Manual de exploración clínica
Agustín Caraballo Carlos Chalbaud Zerpa Fernando Gabaldón
Manual de exploración clínica
Universidad de Los Andes Consejo de Publicaciones
2008
Título de la obra: Manual de exploración cllnica Autores: Agustín Caraballo Carlos Chalbaud Zerpa Fernando Gabaldón Editado por el Consejo de Publicaciones de la Universidad de Los Andes Av. Andrés Bello, antiguo CALA. La Parroquia Mérida, estado Mérida, Venezuela Telefax: (+58274)2711955,2713210, 2712034 e-mail:
[email protected] http://www.ula. ve/cp Colección: Ciencias de la Salud Serie: Medicina 111 edición. 1986 211 edición. 1995 111 reimpresión de la 2• edición. 1997 3• edición. 2004 111 reimpresión de la 3cra edición. 2005 2• reimpresión de la 3cra edición. 2008
Reservados todos los derechos © Universidad de Los Andes Diagramación: Consejo de Publicaciones Diseño de portada: Consejo de Publicaciones Ilustración de carátula: Historia de Cardiología, de Diego Rivera Dibujos: Agustín CaraballoArias, Yohama CaraballoArias, Fabián Caraballo Moreno Impreso en Editorial Venezolana, C.A. Mérida, Venezuela, 2008 Hecho el depósito de ley Depósito legal: lf237200461 02126 ISBN 980-221-048 Impreso en Venezuela
A nuestras esposas: Auxiliadora,
y Carmencira, dedicamos esta obra A.C. y C. Ch. Z.
La critique est aisée, et /'art est difficile. Destouches.
PREFACIO Un médico competente debe poseer las habilidades y el arte necesarios para elaborar una buena historia clfnica. Esto implica que el facultativo ha de tener bastante destreza para interrogar y examinar al paciente y capacidad de juicio con el fin de formular una hipótesis
diagnóstica, sustentada sobre una cuidadosa observación de los hechos. Este razonamiento es relativamente sencillo cuando el médico es capaz de reunir y asentar los datos clínicos en fonna apropiada. Aunque dichos planteamientos son incuestionables, los mismos no se reflejan convenientemente en nuestro programa de estudios médicos, en el cual las asignaturas que deberían proporcionar al estudiante estas habilidades y destrezas, ocupan un tiempo exiguo dentro de los seis aflos de carrera. El desdén con el cual muchos profesores ven la enseflanza de la semiología, la carencia de catedráticos lo suficientemente calificados en esta rama de la docencia y el alto costo de los libros de texto disponibles en la materia, han relegado el adiestramiento semiológico a un lugar secundario, hasta el punto de convertir al neolaureado en un mero instrumentista. Este Manual de Exploración Clínica, para el uso de los estudiantes de medicina, pretende corregir esta indiferencia despreciativa de manera clara, esquemática y sencilla. Nuestra aspiración es que el mismo sea de utilidad a los alumnos del preclínico de nuestras escuelas de medicinas, odontología y enfermería.
LOS AUTORES
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CAPITULO 1
LA HISTORIA Y EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO
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LA HISTORIA Y EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO La historia clínica es el documento fundamental para el diagnóstico de las enfennedades; sin embargo, su importancia se extiende al terreno jurídico, por su valor legal y médico-forense. Esta circunstancia, poco valorada por el médico en ejercicio, constituye un texto fundamental de evidencia para fines médico legales. La historia clínica se puede definir como: "un documento confidencial que describe la enfennedad de manera secuencial, inteligible y cronológica; de cuya síntesis y análisis puede elaborarse un diagnóstico". La destreza semiológica (arte) es una virtud del buen clínico que, además, requiere la profundidad, extensión y actualidad de los conocimientos médicos (ciencia). El diagnóstico clínico es el producto del razonamiento inductivo, que parte de los datos obtenidos a través del interrogatorio y del examen fisico para llegar a conjeturas generales. Estas conclusiones preliminares no constituyen un producto acabado, porque deben ser objeto de un razonamiento deductivo, que amerita la incorporación de la denominada "paraclfnica" o exámenes complementarios. Para lograr conclusiones iniciales y parciales en el proceso del diagnóstico deben valorarse suficientemente la condición personal del paciente y su carácter "individual", ajustado a la condición del ser humano como un ente bio-psico-social con características propias e "irrepetibles" en otro sujeto. En el proceso del "diagnóstico" se describe una primera etapa de identificación y jerarquización de sfntomas, donde el criterio clínico y la experiencia personal son fundamentales para establecer la mayor o menor importancia de unos síntomas sobre otros. De seguida se realiza la agrupación y ubicación de los síntomas por aparatos y sistemas; este planteamiento responde a la concepción organicista preponderante en la medicina moderna occidental, que conduce a la fonnulación de los síndromes, conocida como etapa sindromática. Una vez cumplida esta fase se debe establecer si existe lesionalidad o evidencia de alteraciones anatómicas, histológicas y bioquímicas, precisándose, en lo posible, su localización y exte.nsión; esta parte constituye la denominada etapa anatómica. En seguida, procuraremos establecer los mecanismos de producción de los sfntomas y signos de enfermedad, o si se quiere, los mecanismos a través de los cuales los agentes patógenos o etiológicos alteran el funcionamiento y la estructura del cuerpo del paciente, es la etapa patogénica; en estas dos últimas etapas generalmente se usa el ténnino de
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"diagnóstico anatómico y fisiopatológico". Finalmente, cabe precisar un diagnóstico etiológico a través de la adecuada consideración de los factores ambientales, epidemiológicos y la infalible paraclínica, ésta es la etapa etiogénica. Las partes de la historia clínica son el interrogatorio o anamnesis, el examen fisico y las exploraciones complementarias. El interrogatorio o anamnesis incluye los datos generales e identificación, motivo de consulta, enfermedad actual, la exploración funcional y los antecedentes. El examen fisico abarca la condición general del paciente, examen de la piel y sus anexos, examen de la cabeza y de la cara, exploración del cuello, exploración del aparato respiratorio, exploración de la glándula mamaria, exploración del aparato cardiovascular, exploración del abdomen, exploración del aparato urogenital, semiología endocrina, exploración de las extremidades, exploración del sistema nervioso y la exploración del aparato osteoarticular. Las exploraciones complementarias más frecuentemente usadas comprenden los exámenes de laboratorio, pruebas funcionales, las exploraciones imagenológicas (ultrasonido, rayos X, TC, RM), los exámenes instrumentales especializados como el electrocardiograma, electroencefalograma, "Doppler", electromiograma, velocidad de conducción nerviosa, gammagrama, oscilometría, broncoscopia, esofagoscopia, gastroscopia, rectosigmoidoscopia y colonoscopia. Estas pruebas no serán motivo de análisis en este "Manual de Exploración Clínica", puesto que no es la finalidad del mismo.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS El interrogatorio o anamnesis (del griego anámnesis, hacer memoria) requiere del médico la capacidad de establecer un ''vínculo de comunicación" con su paciente, que defina una situación de confianza, afecto y sinceridad mutua; en otras palabras, siempre se debe generar una excelente relación médico-paciente. El médico debe ser amable, metódico y ordenado; de él dependerá en gran parte que los datos ofrecidos por su paciente sean lo más preciso posibles. Se debe demostrar interés, seriedad y preocupación al interrogar; no reflejar que estamos de prisa, no sugerir respuestas como ¿Usted tose mucho? sino ¿Usted tiene tos? ¿ El dolor de estómago le disminuye cuando come? sino ¿ Que pasa con el dolor de estómago cuando Ud. come?. El problema de la "anamnesis" está en la subjetividad del paciente, dado que nadie más que él puede dar fe de la veracidad de los datos y, en definitiva aparecerá en la historia lo que el paciente "quiera decir" y como "~l lo quiera contar". Recoger con certeza la información es un arte que depende de la experiencia del médico, del nivel" sociocultural del paciente y de sus
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condiciones mentales. No hay textos ni guía que reemplacen la repetida e interminable exposición a la entrevista de nuestros pacientes y debemos siempre recordar que nos hacemos excelent s profesionales gracias a ellos, quienes con su dolor y sin percatarse nos frecen la sabiduría que tanto necesitamos.
Datos generales y de identificación Incluye: nombres y apellidos del paciente, edad y fecha de nacimiento, sexo, grupo étnico, estado civil, religión, lugar de nacimiento, procedencia, lugares donde ha vivido, profesión u oficios, dirección actual claramente especificada, nombre y apellido del deudo o pariente más cercano, con su dirección actual. Es importante mencionar todos los tipos de profesiones u oficios que el paciente ha desempeñado durante su vida activa. Recordar que muchas enfermedades están relacionadas, son más frecuentes y/o más severas en una determinada persona. Por ej. , el infarto del miocardio predomina en un hombre ejecutivo, casado y de la cuarta a quinta década de la vida y la sífilis en un hombre soltero, obrero, de condición socioeconómica deprimida y de la segunda a tercera década de la vida o que un paciente testigo de Jehova con sangramiento masivo no se puede transfundir sin su debido consentimiento.
Motivo de consulta Se entiende por "motivo de consulta" la razón que llevó al paciente a solicitar atención médica. En forma breve y concisa debe expresarse el "síntoma" o "síntomas" que motivaron la consulta médica. No debe hacerse descripción o explicación alguna. El paciente habitualmente emplea "expresiones naturales" que en el texto deben ser sustituidos por la acepción semiológica correspondiente; por ej. no colocar tiene poca hambre, sino anorexia o, ganas de vomitar sino náuseas. Cuando sean particularmente demostrativas, u ofrezcan dificultad de interpretación, se podrían transcribir textualmente "entre comillas"; por ej. "sensación de peso en la nuca" o "llenura constante del estómago". El motivo de consulta debe ser: breve, enunciativo y no explicativo.
Enfermedad actual Se entiende por "enfermedad actual", la descripción del motivo de consulta y otros síntomas con él relacionados. Esta "descripción" debe ser secuencial y en orden cronológico de aparición de los hechos. Al referir éstos en el tiempo, deben evitarse expresiones tales como: "hace 1 o 2 meses", "aproximadamente 1 afto". Deberá anotarse en la forma más precisa posible,
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el día, semana o mes en que se percibe el síntoma por primera vez y su evolución en el tiempo; se pueden precisar las fechas con acontecimientos trascendentales como la Navidad, carnaval, Semana Santa, etc. Es importante insistir en lo que estaba haciendo el paciente cuando aparecieron los síntomas (durmiendo, caminando o comiendo) y si fue súbito o insidioso. En enfermedades crónicas, de larga evolución, es recomendable elaborar un "esquema de coordenadas" donde el tiempo se define en sentido horizontal y los hechos se anotan en el eje de las ordenadas. La importancia de la "enfermedad actual" es tal, que de hecho constituye la parte más importante de la historia clínica y con la que se puede hacer el diagnóstico de muchas enfermedades en cerca de un 70% de los casos. Por ej., en patología del aparato digestivo, endocrinología, psiquiatría y enfermedades crónicas es prácticamente imposible hacer un buen diagnóstico si no se lleva a cabo una excelente revisión de esta parte de la historia clínica. No debe confundirse "enfermedad actual" con la "exploración funcional", también denominada "otra sintomatología" o "sintomatologfa actual revisada por aparatos". Estos síntomas pueden obtenerse con un interrogatorio activo y, no necesariamente están relacionados con el motivo de consulta o la enfermedad actual. Con frecuencia se utiliza la ''nemotecnia" para recordar las características obligantes a precisar en algunas situaciones clínicas; por ej., es conocida la frase: "ALICIA DR" para el dolor; aplicable al resto de los síntomas. Aparición Localización Intensidad Carácter Concomitantes Irradiación Alivio Agravantes
Desencadenantes Duración Recidiva 1frecuencia
Por ej., Juana.Pérez, maestra de 23 aftos de edad, refiere cefalea de aparición insidiosa desde el 15/06/84 mientras daba clases, localizada en hemicráneo izquierdo, de fuerte intensidad, de carácter pulsátil, irradiada al cuello y la cara, alivia con analgésicos comunes, se agrava con la exposición a la luz, desencadenada por la ''tensión emocional" y el calor, de 8 horas de duración y tiende a recidivar cada 2 meses. Ha presentado como síntomas concomitantes: fosfenos, náuseas y vómitos de aspecto alimentario. Nótese que los concomitantes se dejan al final, porque muchas veces son de gran
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trascendencia y ameritan una descripción aparte y detallada. Es importante mencionar los síntomas negativos pertinentes; por ej. en un paciente que ha convulsionado debería mencionarse que no tuvo relajación de esfmteres o mordedura de la lengua.
Exploración funcional La exploración funcional consiste en un interrogatorio sistemático por aparatos y sistemas, realizado con la misma acuciosidad que la "enfermedad actual". Estos síntomas, que no necesariamente se relacionan con el motivo de consulta, descubren patologías asociadas al "problema fundamental" que, muchas veces, son tan importantes, que se diagnostican enfermedades ignoradas o no tomadas en cuenta por el paciente o el médico. No obstante, debe tenerse muy en cuenta que, para el paciente, "lo primordial" sigue siendo el síntoma o síntomas que originaron la consulta, por lo que el énfasis que pongamos en resolver "la nueva situación" no debe llevamos a descuidar el problema inicial. Debe conocerse que no existen síntomas que sean absolutamente específicos de determinado órgano, aparato o sistema; de hecho, un mismo síntoma puede ser expresión de cualquier órgano enfermo: por ej. , la disnea es un clásico síntoma de patología cardíaca y pulmonar; un sincope pude ser de origen cardiovascular y neurológico.
Enumeración de síntomas por aparatos y sistemas 1. Síntomas constitucionales o generales. Malestar general, debilidad o astenia, mareos, fiebre, escalofríos, aumento o pérdida de peso, sudoración . ~ y pa lr'dez cutáneo-mucosa. 2. Piel y a~exos. Palid~z, ictericia, ciano~is, erupciopes, máculas, úlceras, prurito, caída del cabello y de las uñas, tatuajes, y fotosensibilidad. -
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3. Cabeza y cara. Asimetría, deformidades, tumoraciones, alopecia y movimientos anormales. 4. Visión. Agudeza visual, lagrimeo (epifora), fotofobia, enrojecimiento, secreción, fosfenos, escotomas y diplopía. S. Oídos. Audición, otalgia, secreción y acúfenos (tinnitus). 6. Fosas nasales. Obstrucción, deformidad, rinorrea, prurito, rinorraquia, epistaxis, hiposmia, anosmia, cacosmia y parosmia.
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7. Boca. Alteración del gusto, aftas, úlceras, fisuras, pigmentaciones, prótesis, caries y edéntulas. 8. Cuello. Dolor, movilidad, latidos, bocio, adenopatías y tumoraciones. 9. Mamas. Dolor, tumor y secreciones. 10. Respiratorio. Dolor torácico, estridor, disfonfa, tos (seca, húmeda o productiva), expectoración (mucosa, serosa, hemoptoica o purulenta), hemoptisis<"> y vómica. 11. Cardiovascular. Dolor precordial, disnea<··>, síncope, edema, palpitaciones y cianosis.
12. Digestivo. Intolerancia a los alimentos, halitosis, sialorrea, hemosialemesis, disfagia, odinofagia, regurgitación, vómitos (mucoso, alimentario, borra de café o fecaloideo), hematemesis, pirosis, eructos, plenitud o llenura postprandial, dolor abdominal, distensión, meteorismo, flatos, diarrea, constipación, tenesmo o "pujo" rectal, enterorragia, melena y acolia. 13. Urinario. Edema palpebral, aspecto y coloración de la orina, coluria, hematuria, piuria, anuria, oliguria, disuria, polaquiuria y nicturia, enuresis, dolor lumbar, tenesmo o "pujo" vesical, alteración en la fuerza y calibre del chorro. <"> La hemoptisis (del griego: haima sangre y ptein escupir), va precedida por sensación de ahogo y se acompaña de tos; la sangré es roja rutilante, escasa y espumosa. En la hematemesis (del griego: haima sangre y eme in vomitar) se refiere a la sensación nauseosa previa, con expulsión de sangre oscura, abundante y a través del vómito. La melena (del griego: me/aina negro) tiene el mismo significado que la hematemesis: sangramiento digestivo superior, por arriba del ángulo de Treitz; que se manifiesta por una evacuación de sangre semidigerida de aspecto brillante, abundante, fétida y negra como el petróleo. El término hematoquecia (del griego: haima sangre y chezein defecar) es usado por los anglosajones para definir indistintamente toda defecación de sangre. <"">La disnea (del griego: dys mal y pneln respirar), es un sfntoma respiratorio y cardiovascular. La disnea de origen respiratorio generalmente se acompaña de sfntomas respiratorios (tos con o sin expectoración), generalmente no es progresiva y no se exacerba con el decúbito dorsal. Puede ser indistintamente inspiratoria o espiratoria; en el primer caso generalmente se acompaña de 11 tirajes 11 y "ruidos respiratorios" como ronquidos, estridor o gorgoteo; la disnea espiratoria cursa con "sibilancias11 e indica obstrucción de las vfas aéreas inferiores. La disnea de origen cardiovascular es tipicamente 11 de esfuerzo.. , de curso progresivo, desde grandes a medianos y pequeí\os esfuerzos, se acompaí\a de edema pulmonar y edema de las extremidades; en etapas avanzadas puede llegar a la ortopnea y disnea paroxística nocturna. La disnea cardiaca en lfneas generales es la consecuencia de una insuficiencia ventricular izquierda severa.
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14. Genital. Disfunción eréctil e infertilidad, priapismo, secreción uretral y ulceraciones. Alteraciones del ciclo menstrual: amenorrea, polimenorrea, oligomenorrea, hipomenorrea, hipermenorrea, metrorragia, dismenorrea, flujo genital y dispareunia. · 15. Endocrino. Caracteres sexuales, distribución pilosa, distribución de la grasa corporal, desarrollo muscular, tonalidad de la voz, libido, fogaje, intolerancia a la temperatura (frío o calor), sudoración, poliuria, polidipsia, polifagia, prurito, amenorrea, ginecomastia, galactorrea, exoftalmos, bocio, temblores, taquicardia e insomnio. 16. Extremidades. Mialgias, artralgias, artritis, ostealgia, edema, claudicación intennitente, cambios de temperatura, várices, defonnidad y aumento de volumen y adenopatías inguinales. 17. Neurológico. Conciencia, orientación (persona, tiempo y espacio), síncopes, vértigo, alteraciones de la sensibilidad, paresia, parestesia. parálisis, convulsiones, movimientos anormales, temblores, tics, mioclonías. asterixis, cefalea, marcha y equilibrio. 18. Psíquico. Angustia, depresión, tristeza, euforia, desinterés. desatención, memoria, concentración, juicio, trastornos del sueño (insomnio,hipersomnia, etc.), sensación de vacío interior, sentimientos de culpa, autismo, negativismo, ideas suicidas, alucinaciones, contenido del pensamiento, sueños y su contenido hipoafectividad y delirio.
Antecedentes J. Historiafamiliar
Los denominados "antecedentes familiares" o historia familiar incluyen tres aspectos fundamentales: el estado actual de padres y hennanos, el interrogatorio sobre enfermedades o síntomas similares en parientes y las enfennedades comunes de tendencia hereditaria tales como: diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiovasculares, renales, hematológicas, cáncer, alergia, epilepsia, enfermedades mentales y toxicomanías. Hacer hincapié en patologías infectocontagiosas (tuberculosis, lepra, sífilis y SIDA). Debe indagarse sobre la edad y estado de salud de cada miembro inmediato de la familia, y de haber fallecidos, edad para el momento y causa presumible de la muerte. 2. Historia personal Los denominados "antecedentes personales" incluyen los fisiológicos, enfermedades padecidas, quirúrgicas y traumáticas, antecedentes obstétricos, socioeconómicos y epidemiológicos.
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2.1. Antecedentes fisiológicos. Incluye la evaluación de las etapas del crecimiento y desarrollo, desde la infancia hasta la adolescencia; desarrollo psicosexual: definir menarquia, ciclos menstruales (periodicidad, duración, cuantía y fecha de la última menstruacción), menopausia y climaterio, primeras relaciones sexuales, promiscuidad, número de parejas y homosexualidad. En cuanto a la alimentación debe prestarse interés a los requerimientos calóricos, composición y proporción de nutrientes y ajustados al momento metabólico fisiológico y fisiopatológico. Interrogar sobre hábitos como el consumo de tabaco, alcohol, café o drogas (cantidad y frecuencia); sueño, recreación y hábitos higiénicos. 2.2. Antecedentes patológicos. Con relación a "enfermedades" puede preguntarse por entidades concretas, algunas muy frecuentes y conocidas, como son las eruptivas en la infancia. Interrogar por síntomas frecuentes o característicos, o grupos de enfennedades que correspondan a los distintos aparatos o sistemas; por ej., cardiovascular, renal o digestivo. Definir la fecha de inicio del problema, edad al sufrir la enfermedad, duración, complicaciones y tratamiento. Los problemas pueden considerarse desde un ángulo eminentemente etiopatogénico (CITIFED), tomado del libro "Diagnóstico diferencial en Medicina Interna": Congénitas, Infecciosas, Tumorales o neoplásicas, Inmunoalérgicas, Físicas (traumas, hernias), Endocrino-metabólicas y Degenerativas. En resumen, es prudente indagar sobre las patologías más comunes, por aparatos y sistemas:
*Respiratorio. Exposición a tóxicos (humo de tabaco o leña, fábricas de vidrio o asbesto), asma bronquial, tuberculosis, bronquitis crónica y enfisema.
* Cardiovascular. Fiebre reumática, chagas, hipertensión arterial, sífilis, insuficiencia coronaria (angor pectoris o infarto del miocardio), soplos previos e hiperlipidemias.
*Digestivo. Úlcera péptica, gastritis, litiasis vesicular, cáncer (estómago y colon), alcoholismo, hepatitis viral, cirrosis hepática, pancreatitis y síndrome de malabsorción. * Urinario. Litiasis renal, insuficiencia renal, glomerulonefritis (hipertensión arterial, edema y hematuria). *Ginecológico. Gonorrea, chancros, leucorrea, flujo vaginal, condilomas y sífilis. *Endocrino. Diabetes mellitus, bocio, hiper o hipotiroidismo.
* Neurológicos. Epilepsia, tumores y accidentes cerebrovasculares. * Psiquiátricos. Demencias, homosexualidad, síndromes depresivos y de angustia.
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* Infecciosas. Eruptivas (varicela, sarampión y rubéola), SIDA, tuberculosis, lepra y enfermedades de transmisión sexual. 2.3. Antecedentes quirúrgicos y traumáticos. Precisar la fecha de intervenciones quirúrgicas o admisiones previas, en cuyo caso, debe revisarse cuidadosamente la historia hospitalaria anterior. 2.4. Antecedentes obstétricos. Defmir si han habido abortos y embarazos, y en caso positivo establecer su número, evolución y características de los partos. El embarazo puede ser de evolución normal con parto simple, natural de término (PSNDT) o por cesárea. 2.5. Antecedentes socioeconómicos. Considerar la definición de estrato social sobre la base de las características del trabajo realizado: Proletariado urbano y rural, constituido por trabajadores manuales que obtienen sus medios de subsistencia con el trabajo fisico, retribuido en forma de salario normal diario. La denominada "clase media" que agrupa trabajadores manuales calificados o técnicos, profesionales y empleados de nivel inferior y medio. La "clase media alta" formada por técnicos y profesionales de nivel intermedio y superior, y la "clase alta": empresarios, industriales y funcionarios de alto nivel. En cuanto al nivel de ingreso per cápita puede considerarse una escala tentativa y móvil de salarios al mes; sumamente inestable en los paises en vías de desarrollo. Ingresos bajos: Ingreso medio: Ingreso alto: Ingreso elevado:
Igual o menor que un salario mínimo 3 a 9 salarios mínimos 1O a 15 salarios mínimos · Más de 15 salarios mínimos
2.6. Antecedentes epidemiológicos. Es muy importante el lugar de procedencia y los sitios donde el paciente ha vivido o frecuentado (paseos, excursiones, cuevas y ríos). Contacto con animales domésticos o salvajes, palomares o gallineros. Las diferentes actividades o trabajos que ha desempeftado (mecánico, veterinario o matarife) . Los aspectos de "saneamiento ambiental" involucran las características de la vivienda en cuanto a calidad de la construcción, densidad de población, hacinamiento y servicios (disposición de basuras, aguas blancas y negras). Es necesario indagar lo relativo a ciertas acciones preventivas e inmunizaciones : BCG, polio, triple, (difteria,tosferina y tétanos), BCG, tri val ente viral (sarampión, rubéola y parotiditis) meningitis, fiebre amarilla y hepatitis (Ay B).
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EXAMEN FÍSICO CONDICIÓN GENERAL DEL PACIENTE En el momento mismo de iniciar la entrevista se hace una especie de "inspección general", de la que se deducen algunos detalles importantes del paciente: aparente estado de salud, afección aguda o crónica, facies, actitud o postura, niveles de conciencia, estado de hidratación, nutrición, tipo constitucional y signos vitales. Esta primera etapa del examen es de extraordinaria importancia en la evaluación del paciente grave o "crítico", debido a que permite defmir grosso modo el estado de las funciones respiratoria, cardiovascular, renal e integridad del SNC y mental. l. Facies. (dellatinfacies cara). Desde la antigüedad, la "expresión del rostro" ha sido un elemento de máxima trascendencia en el diagnóstico médico: cólera, sufrimiento, angustia o depresión. De hecho, la enfermedad imprime su huella en el rostro. En algunos casos con características muy específicas; he aquf algunas facies que orientan al diagnóstico:
Abotagada. Se caracteriza por edema palpebral, es cachetudo y la piel es pálida. Se observa en el síndrome nefrótico, hipotiroidismo y la desnutrición Hipocrática. La cara es demacrada, con la nariz afilada, ojos y sienes hundidos, color de la piel grisácea y mirada anhelante. Es común en el cáncer terminal, desnutrición extrema, deshidratación severa y en el "autocanibalismo" de los estados sépticos. Pletórica. La cara es congestiva o rubicunda: fiebre, poliglobulia y alcoholismo Esteroidea. Es una cara de luna llena, con mejillas abultadas y pletóricas, acné, bigote y vellos en los carrillos. Se debe al exceso de corticoesteroides endógenos o exógenos. Leonina. Infiltración de la piel de la frente, arcos superciliares, mejillas y mentón; además, alopecia de las cejas, nariz aplastada y ensanchada por perforación del tabique. Es patognomónica de la lepra lepromatosa. Lúplca. Es un eritema en "alas de mariposa" que abarca el dorso de la nariz y mejillas; frecuentemente respeta los surcos nasogenianos. Es propia del lupus eritematoso sistémico.
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Sardónica. El paciente contrae involuntariamente los músculos faciales, particularmente los risorios, imitando una risa sin emotividad. Es característica del tétanos. Inexpresiva. El paciente carece de mímica, la cara es rígida y no puede expresar las emociones en su rostro. Se observa en la enfermedad de Parkinson y por el uso de fenotiazinas. Anhelante. El paciente tiene una mirada perpleja, ojos exorbitados, aleteo de la nariz y con cianosis peribucal. Se observa en la insuficiencia cardíaca y respiratoria descompensada. 2. Actitud o postura. Se refiere a la posición que adopta el paciente: sentado, al deambular o en el lecho. Algunas de estas posiciones alivian el dolor y en ciertos casos pueden sugerir problemas específicos: semisentada, en la ortopnea de la insuficiencia cardiaca; acurrucada, en la pancreatitis aguda y tetralogía de Fallot; genupectoral, como en "plegaria mahometana", en el derrame pericárdico y, en "gatillo de fusil", en la meningitis. Muslo flexionado sobre el abdomen, en la apendicitis aguda; decúbito lateral, en el derrame pleural (el paciente se acuesta sobre el lado enfermo). En el tétanos se presenta el opistótonos, caracterizado por una contractura generalizada del dorso, que lo coloca en arco. 3. Niveles de conciencia. La definición del "nivel de conciencia" puede incluir algunos ingredientes subjetivos y problemas de nomenclatura, que se prestan a discordias en las revistas hospitalarias. Habitualmente se describen los siguientes "estados de conciencia".
Confusión o somnolencia. Puede haber desorientación en tiempo y/ o espacio, respuesta coherente pero retardada, disminución de la perceptividad y reactividad a estfmulos externos. Es común con el uso de sedantes y en las encefalopatias tóxico-metabólicas (urémica, hepática, hipercápnica y por sepsis en los ancianos). Estupor (del latín stupor, embotamiento). El paciente se encuentra en aparente estado de inconsciencia y desorientación temporoespacial; sin embargo, responde al estimulo verbal "respuesta al llamado". En algunos casos, esta respuesta puede ser menos elaborada y al azuzar o irritar al paciente, respone con un simple gesto, apertura de los ojos o movimiento de alguna extremidad o segmento. Es muy común en pacientes con traumatismo encefalocraneano (TEC), periodo post convulsiones y estados sépticos.
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Coma (del griego koma, sopor). La definición clásica del coma es la de las funciones de la vida de relación con peristencia de la actividad vegetativa"; puede ser una concepción muy fisiológica pero poco útil en la clínica, dado que el elemento fundamental que establece la diferencia entre el estupor y el coma es la ausencia de "respuesta al llamado" en este último. De hecho, existen distintos grados de profundidad del coma, desde el paciente que no responde al llamado pero sí a otros estímulos externos, hasta el sujeto que no sólo muestra pérdida de la motilidad y sensibilidad, sino incluso incapacidad para regular los signos vitales. En esta condición, es sumamente importante el examen periódico del paciente; para tal fin, se propone la escala de G lasgow, que aunque no reporta signos de focalización neurológica ni lesiones específicas del SNC, las cifras que se obtienen son de notable valor pronóstico y terapéutico del paciente en coma.
~'pérdida
ESCALA DE GLASGOW Respuesta verbal
Apertura ocular
Respuesta motora al estimulo doloroso
Total
Orientado y conversa Desorientado y conversa Palabras incoherentes Sonidos incomprensibles Sin respuesta
5 4
3 2 1
Espontánea Por indicación verbal Al dolor Sin respuesta
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Por indicación verbal Localiza áreas del dolor Retirada en flexión al estímulo doloroso Postura de decorticación Postura de descerebración Sin respuesta
6 5
3 2 1
4
3 2
1
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Como es obvio, una evaluación alrededor de 5 involucra un estado de gravedad y de pobre pronóstico. La respuesta motora normal consiste en una retirada o rechazo a un estímulo doloroso; el movimiento de las extremidades confmna la indemnidad de la vía aferente (sensitiva) y eferente (motora). En la postura de decorticación el paciente funciona a nivel del di encéfalo por pérdida de la acción cortical hacia éste; un estimulo nocivo produce una respuesta inapropiada y estereotipada que se caracteriza por flexión de los brazos, muñecas y dedos, con aducción de las extremidades superiores; en los 24
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miembros inferiores: extensión, rotación interna y flexión plantar. En la postura de descerebración, el paciente funciona a nivel del mesencéfalo, protuberancia y bulbo, por destrucción grave, bilateral, de los hemisferios cerebrales; ésta se caracteriza por opistótonos con los dientes apretados, los miembros superiores rígidamente extendidos, aducidos e hiperpronados' y, los miembros inferiores extendidos con flexión plantar. Se entiende por "delirio" a un estado de desorientación temporo- espacial, acompañado de agitación psicomotriz, incoherencia al hablar, verborrea y alucinaciones; se puede observar en los estados de drogadicción. Existe una variedad de coma denominado "vigil, aquinético o estado vegetativo persistente" en el cual el paciente parece estar despierto, pero no responde al llamado y es absolutamente imposible establecer alguna forma de comunicación; es una situación de mal pronóstico que debe ser bien valorada por el médico para no crear expectativas falsas a los familiares ante una aparente mejoría 4. Estado de hidratación. Puede establecerse clínicamente de acuerdo a los siguientes parámetros: humedad de la piel y mucosas, turgencia o elasticidad de la piel, tono ocular, frecuencia y amplitud del pulso arterial, presión arterial y el volumen de la diuresis. En la deshidratación moderada el sujeto ha perdido de un 4 a 6 % de su peso corporal en agua; la lengua es pastosa, los rasgos faciales son acentuados (nariz perfilada y pómulos salientes) y la diuresis disminuida. En la deshidratación grave se ha perdido entre un 8 y un 1O % del peso corporal, la lengua está seca, los ojos hundidos y los globos oculares blandos; en individuos jóvenes tiene valor el denominado "signo del pliegue"; éste se caracteriza por que al plegar la piel permanece arrugada por más de 5 segundos; la diuresis está muy disminuida y hay alteraciones hemodinámicas dadas por disminución de la presión arterial sistólica y el aumento de la frecuencia del pulso hasta hacerse filiforme. En los ancianos se determina por el grado de humedad de la axila. La diuresis normal para un individuo de peso y edad promedio se estima alrededor de 1500 mi diarios y oliguria menos de 500 mi diarios. La determinación de la "diuresis horaria" es muy importante en los pacientes críticos y debería mantenerse por encima de los 30 mi/hora. S. Estado de nutrición. La relación existente entre el peso y la talla constituye un buen índice de evaluación del estado nutricional. El denominado ''peso ideal" puede estimarse en fonna rápida restando 100 a la talla en centímetros
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(al resultado se le reduce 5% al hombre y 1O% a la mujer); por ej., una mujer de 1,60 m debería pesar 54 Kg. No obstante la correspondencia entre peso y talla no significa necesariamente un buen estado nutricional. De hecho, los pacientes graves reciben y retienen cantidades importantes de líquidos en pocas horas, modificando su peso en corto tiempo. Una evaluación más compieta del estado nutricional incluye los índices antropométricos, función muscular, proteínas viscerales (albúmina, prealbúmina y transferrina) y las pruebas cutáneas. El índice de masa corporal es muy útil para precisar el estado nutricional de un paciente, porque toma en cuenta la estatura; se calcula dividiendo el peso en Kg entre el cuadrado de la talla; por ej. un individuo de 70 Kg que tenga una estatura de 1,60 m (70 entre 1,60 x 1,60) tendrá un índice de masa corporal de 27, 34. Se considera normal de 20 a 24, menor de 20 desnutrición, sobrepeso de 25 a 29 y obeso mayor de 30. 6. Tipo constitucional. El hábito constitucional o "tipo" no tiene hoy la relevancia del pasado. Según Kretschmer se distinguen los siguientes biotipos: Tipo pfcnico. Son sujetos de estatura pequeña, cara redondeada, cuello corto, tórax ancho, abdomen voluminoso y miembros relativamente cortos. Su arquetipo es la figura de Sancho Panza. Tipo leptosómico. Son de talla elevada, delgados, de cabeza alargada, nariz perfilada, cuello largo y tórax extrecho; el abdomen plano y las extremidades largas y delgadas. El prototipo es Don Quijote. Tipo atlético. Su estatura es superior a la del individuo promedio, la cabeza relativamente grande, con arcos superciliares acentuados, nariz gruesa y mandíbula fuerte. El tórax ancho y fuerte; hombros y espaldas anchos; manos y pies grandes. El prototipo es Michael Jordan.
Existe relación entre el "tipo constitucional" y el temperamento. En relación con la enfermedad mental, se ha establecido que por regla general el pfcnico es de temperamento ciclotímico y muestra mayor predisposición hacia la enfermedad bipolar. Por el contrario, el leptosómico y el atlético muestran rasgos esquizoides y pueden sufrir con más frecuencia esquizofrenia. 7. Signos vitales. Constituyen elementos fundamentales de evaluación del estado o condición general del paciente. La frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y temperatura corporal, son "marcadores" fundamentales de estado y pronóstico vital, especialmente en situación de enfermedad aguda. 26
Frecuencia cardíaca. La "frecuencia cardíaca central" debe ser determinada por auscultación de la región precordial. En ciertas circunstancias, como en la fibrilación auricular, puede ser mayor la frecuencia central que la "frecuencia periférica" percibida por palpación del pulso humeral. En el adulto los valores normales de la frecuencia cardíaca se cuentan entre 60 y 90 latidos por minuto, en los niños entre 90 y 1OO. Deben percibirse algunas otras características del pulso arterial: amplitud, tensión, ritmo y erotismo (ver capitulo de extremidades). Presión arterial. Este importante parámetro hemodinámico puede medirse por métodos directos o cruentos y, otros indirectos o no invasivos. La medición directa de la presiones "in situ" canulando una arteria periférica por punción percutánea o por arteriotomfa; ésta constituye una práctica habitual en unidades de cuidados intensivos y centros de exploración cardiovascular. En el ejercicio médico general se utilizan dos métodos indirectos: el "palpatorio" y el "auscultatorio". En el primer caso, se comprime la arteria y se toma como presión sistólica aquella que se registra en el manómetro cuando aparece el pulso arterial. El otro método combina palpación con auscultación con la ventaja de medir tanto la presión sistólica como la diastólica. Se requiere un esfigmomanómetro de mercurio o aneroide y un estetoscopio. El ancho del manguito debe corresponder aproximadamente a un 40% del perímetro del brazo (12-14 cm en el adulto promedio). Dado que los ruidos de Korotkoffson de baja frecuencia, se debería usar la campana del estetoscopio (Fig.l ) .
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Fig. l. Brazalete para toma de presión arterial
Se recomienda registrar la tensión arterial en ambos brazos, en diferentes posiciones (acostado, sentado y de pie) y por lo menos en uno de los muslos. Coloque el brazo del paciente a la altura del corazón. Aplique el manguito a 3 cm por encima del pliegue del codo y ajústelo convenientemente, de tal forma que el centro de la bolsa inflable se aplique
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sobre la arteria humeral. En primer término determine la presión sistólica por el método palpatorio. Ahora eleve la presión del esfigmomanómetro a 1O o 20 cm por encima de la presión sistólica determinada por palpación. Previamente coloque la campana del estetoscopio sobre el punto donde se palpa la arteria, reduzca la presión a una velocidad constante de 2-3 mm/ seg. A medida que la presión desciende escuche la aparición de los primeros ruidos Korotkoff (1° fase), ese valor corresponde a la presión sistólica; seguidamente los ruidos se hacen mas intensos (2° fase); luego se hacen secos como un .. tiro de pistola .. {3° fase); en seguida bajan de intensidad bruscamente (4° fase); la desaparición total marca el valor de la presión diastólica. En algunos sujetos con ateroesclerosis severa o con insuficiencia de la válvula aórtica los ruidos nunca desaparecen, razón por lo que se toma la fase 4° para definir la presión diastólica. La .. hipertensión arterial .. es signo, síndrome y enfermedad (enfennedad vascular hipertensiva). El hallazgo de cifras tensionales elevadas debe confrontarse con un examen clínico cuidadoso del aparato cardiovascular, fondo del ojo y algunos exámenes complementarios (electrocardiograma, radiografia del tórax, creatinina, sodio, potasio y examen de orina). La "hipertensión sostenida" implica el comprobar este aumento en tres tomas diferentes no consecutivas, preferiblemente con el paciente en reposo y tranquilo y transcurridos algunos dias entre una y otra detenninación. La consideración de los valores de la presión diastólica permite establecer una escala de valor pronóstico y terapéutico en consideración al compromiso progresivo y/o simultáneo de los denominados "órganos blanco" de la hipertensión: cerebro, corazón y riñón.
Clasificación de la hipertensión arterial para adultos mayores de 18 años (JNC 7 ). Categoría Tensión arterial sistólica Normal < 120 Prehipertenso 120 a 139 Hipertensión arterial Grado 1 140- 159 >160 Grado2
Tensión arterial diastólica
<80 80a89 90-99 > 100
En niños menores de 12 años se utilizan tablas especiales de referencia con valores percentiles.
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La presión arterial media se calcula según la siguiente fórmula: PAM
Presión sistólica + 2 diastólicas
3 La "presión arterial media" es la presión efectiva de perfusión tisular (ideal por encima de 85 mm Hg). Su determinación es útil en situaciones de insuficiencia ventricular izquierda y traumatismo encefalocraneano (presión de perfusión cerebral = PAM - presión intracraneana). Igualmente es muy útil en la preservación del parénquima renal en situaciones de hipovolemia.
8. Frecuencia respiratoria. Una evaluación práctica de la función respiratoria incluye la determinación de la frecuencia respiratoria, normalmente entre 16 y 20 vent/min; signos de "dificultad respiratoria" y el "tipo de respiración" predominante, si es torácica o abdominal. La existencia de dificultad respiratoria puede expresarse por el aumento de la frecuencia, aleteo nasal y el uso de los músculos accesorios de la ventilación expresados por tiraje supraclavicular, supraesternal e intercostal. Uno de los índices de mayor valor pronóstico en la insuficiencia respiratoria aguda es el aumento progresivo de la frecuencia respiratoria, aún en ausencia de otras manifestaciones de insuficiencia ventilatoria. Existen signos característicos de la obstrucción de la vía aérea superior "ruido respiratorio, producido por secreciones orofaríngeas (gorgoteo), caída de la lengua (ronquido) y edema o cuerpo extraño en la laringe (estridor). 9. Temperatura. La aparición de "fiebre" es un elemento de trascendental importancia en el diagnóstico de las enfermedades, ya que de hecho, expresa la existencia de algunos mecanismos patogénicos fundamentales. En primer término, la presencia de algún proceso inflamatorio, ya por agentes biológicos (infección) o agentes fisicos o químicos. Las enfermedades neoplásicas y auto inmunes también pueden producir elevación de la temperatura corporal. Para registrar la temperatura se debe tomar el termómetro por el extremo distal del depósito de mercurio, descender el nivel de la columna de mercurio por debajo de 36 °C, colocarlo en la zona elegida, dejarlo en contacto con el cuerpo por un período de 3 a 5 minutos y hacer la lectura inmediatamente. Se considera una temperatura normal en la axila hasta 36,5° C, en la boca hasta 37° C y en el recto hasta 3 7.5 o C. La curva térmica registrada por semanas y meses no tiene la relevancia del pasado; actualmente, el uso inmediato de medidas antipiréticas y la tecnología han abreviado el tiempo para establecer diagnósticos precoces y tratamientos específicos. Sin embargo, en la práctica clínica es necesario el registro periódico de la temperatura "curva febril" (matutina, vespertina y nocturna) para definir
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la persistencia del proceso morboso o la respuesta terapéutica. A continuación se describen los tradicionales "tipos" de fiebre.
Fiebre continua. Fiebre persistente con oscilaciones mínimas (menores de 1o C), sin volver a valores normales; se observa en la fiebre tifoidea y las neoplasias malignas como la enfermedad de Hodgkin. Fiebre remitente. Presenta remisiones diarias mayores de 1oC, pero tampoco se hacen nonnales; se observa en la tuberculosis y enfennedades virales. Fiebre intermitente. La temperatura asciende por picos diariamente y luego se hace nonnal, como una exageración del ritmo circadiano. Esta fiebre se presenta en el paludismo; cuando aparece los días 1 y 3 se llama terciana (P. vivax) y si son los días 1 y 4 cuartana (P. malarie). Fiebre recurrente. Es una fiebre continua de duración variable con desaparición de días a semanas y luego reaparece. En la brucelosis se le denomina "fiebre ondulante". Fiebre irregular. Presenta variaciones caprichosas no descritas en ninguno de los tipos anteriores; es frecuente en las fiebres ficticias o simuladas (Fig. 2).
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~~ Continua
Intennltente
Recurrente
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38" 37"
Ondulante
Fig. 2. Tipos de fiebre. 30
Semanas
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CAPITULO JI
EXAMEN DE LA PIEL Y SUS ANEXOS
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EXAMEN DE LA PIEL Y SUS ANEXOS Los procedimientos fundamentales para el examen de la piel son la inspección, la palpación y una lente de aumento como un auxiliar valioso. Debe disponerse de buena iluminación natural o también una luz blanca y difusa fluorescente; la temperatura del ambiente donde se va a realizar el examen no debe ser muy fría. El médico debe actuar con delicadeza, tranquilidad, comodidad y consideración con el pudor del examinado; el paciente debe quitarse parcialmente las prendas de vestir. La observación se hará por regiones; primero, las partes expuestas, como cuero cabelludo, cara, boca, cuello, brazos, manos y uftas; después la porción anterior del tórax, espalda, abdomen, muslos, piernas y pies. Los médicos que en lugar de un examen sistemático realizan una evaluación fragmentaria o desordenada, recogen datos incompletos o impropios. En el examen de la piel se buscan alteraciones generales como el color, textura, humedad, movilidad y turgencia o elasticidad. Color. Depende nonnalmente de factores tales como el grupo étnico, nacionalidad y la frecuencia o grado de exposición a los rayos solares. También influyen en el color de la piel, el espesor, grado de vasodilatación y el depósito de pigmentos. La piel puede ser pálida por diferentes factores: anemia, cáncer, desnutrición, insuficiencia renal, espesamiento patológico de la piel (hipotiroidismo), vasoconstricción, lipotimia, síncope y shock; rubicunda o rojiza por vasodilatación periférica, aumento de la hemoglobina (poliglobulia de las grandes alturas y policitemia) o por dilatación de pequeftos vasos de la cara como en los alcohólicos, fogoneros y cocineros expuestos a altas temperaturas; cianótica o azul violácea como ocurre en las enfennedades cardiopulmonares crónicas; ictérica o amarillenta por aumento de la bilirrubinemia (ictericia hemolftica, hepatitis, obstrucción de las vías biliares por cálculos o tumores del páncreas y la colangitis ascendente) o, hipercarotinemia (por el consumo exagerado de alimentos amarillos como zanahoria o lechosa); melanodérmlca o tinte oscuro observado en la insuficiencia corticosuprarrenal, cloasma gravfdico, hemocromatosis y la argiria; fmalemente, hipopigmentada como en el albinismo, vitiligo, carate y la lepra. Insistiremos en alguna de las alteraciones del color de la piel. Ictericia (del griego ílcteros, amarillez). Es la coloración amarillenta de la piel y de las mucosas teftidas por aumento de la bilirrubinemia (mayor de 1 mg %). Debe buscarse a la luz del dfa y donde mejor resalta es en el fondo blanco de la esclerótica. Puede ser prehepática como ocurre en las anemias 33
hemolfticas (esferocitosis y drepanocitosis); en estos casos la bilirrubina generalmente no sobrepasa de 4 a 5 mg % y el paciente luce más pálido que ictérico (ictericia flavínica). Hepática como en la necrosis hepática de las hepatitis; el color de la piel es anaranjado (ictericia rubfnica). Posthepática u obstructiva debida a obstrucción de las vías biliares por cálculos o compresiones por tumores de la cabeza del páncreas; ésta puede acompañarse de orinas oscuras (coluria), heces blancas (acolia), hipercolesterolemia, y el color de la piel es verde aceituna (ictericia biliverdínica). Cianosis (del griego kyanos, azul). Es la coloración azulada de la piel y mucosas; se observa mejor a la luz del dfa y puede ser central, periférica y mixta. Las formas raras de cianosis se deben a la presencia de derivados anormales de la hemoglobina (metahemoglobinemia y sulfahemoglobinemia).
La cianosis central es generalizada y se observa una coloración azulada en la región peribucal, lengua, labios, mejillas, nariz y pabellones de las orejas. Se debe a un aumento de la hemoglobina reducida mayor de 5 g %; coincide con una desaturación de oxígeno de la sangre arterial por debajo de 85 %y una Pa 0 2 menor de 40 mm Hg. Ocurre en varias circunstancias, tales como la hipoventilación alveolar (asfixia por obstrucción-mecánica de las vías aéreas, uso de narcóticos, grandes alturas, ambientes enrarecidos y enfermedad pulmonar obstructiva crónica), trastornos de la membrana alveolo-capilar (neumonías y atelectasias severas) y los cortos circuitos de derecha a izquierda como las cardiopatías congénitas cianógenas y el embolismo pulmonar. La cianosis periférica es localizada y predomina en los segmentos acrales (dedos y lechos ungueales) de las extremidades comprometidas. Se debe a un enlentecimiento local de la circulación periférica por los capilares, con una mayor extracción del oxigeno arterial; sin embargo, se mantiene normal la saturación del oxígeno arterial. Se observa en la vasoconstricción arteriolar, exposición al frío, fenómeno de Raynaud, crioglobulinemia, obstrucción arterial o trombosis venosa, la congestión venosa de la insuficiencia cardíaca congestiva y los estados de shock. Melanodermia (del griego me/anos, negro; der ma, piel). Es la aparición de un tinte negruzco en la piel debido al aumento del pigmento melánico. Es variable según los grupos étnicos y la exposición al sol. Hay regiones del cuerpo, como los pezones, la linea media abdominal, las partes genitales y el contorno de los orificios naturales que son más pigmentados. La melanodermia difusa más intensa y que afecta también las mucosas, es la observada en la insuficiencia corticosuprarrenal crónica o enfermedad de
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Addison. La hemocromatosis o diabetes bronceada se caracteriza por una pigmentación oscura debida a depósitos de hemosiderina en la piel. Textura. La textura varía según la edad, sexo y región de la piel que se examine; puede ser blanda, dura, suave o áspera. Es fría, tibia o caliente, según la cantidad de células adiposas de la porción más profunda de la dermis, la circulación de la sangre y la cantidad de queratina. Humedad. Puede ser seca (deshidratación e hipotiroidismo); húmeda por difusión de agua a través de la piel (sudor) y oleaginosa por la mayor lubricación dependiente de las glándulas sebáceas (aumentada en el acné). Movilidad. Mayor o menor según la facilidad que tenga para moverse sobre el plano profundo (disminuida en la esclerodermia). Turgencia o elasticidad. Esta se refiere a la rapidez con la cual la piel vuelve a su lugar al tratar de estirarla (disminuida en la deshidratación y la senilidad). Existen dos criterios importantes en la exploración de la piel: el topográfico y el morfológico.
Criterio topográfico. Se refiere al número y distribución de las lesiones. Deben anotarse las siguientes características: ubicación de las lesiones en zonas o regiones, el predominio en alguna área y precisar simetría o asimetría; por ej., las lesiones eritematopapulares se ubican en la región del tórax, a predominio submamario y son bilaterales. Pueden ser localizadas (aisladas), regionales (tórax o abdomen), generalizadas (en varias regiones) y universales (incluye uñas, cuero cabelludo y mucosas). Criterio morfológico. Se fundamenta en el conocimiento de las lesiones elementales y su descripción. Deben anotarse la forma, tamatlo, color, características de los bordes, límites y fondo. La palpación puede ofrecer datos interesantes sobre la superficie, consistencia y sensibiliadad. Las enfermedades de la piel ofrecen un aspecto muy variado y polimorfo según el estado de evolución. No es frecuente observar lesiones típicas debido a la aparición de elementos secundarios por la cronicidad de ciertos procesos y a las modificaciones que le ocasionan los medicamentos tópicos no bien indicados. El diagnóstico depende más de la experiencia del clfnico que del conocimiento teórico. Las lesiones elementales se clasifican en primarias y secundarias. Las primarias son las alteraciones primitivas de una piel previamente sana y
aparecen en la fase inicial o aguda de la enfermedad; las más importantes son
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las manchas o máculas, pápulas, vesículas, pústulas, tumores y nódulos. Las secundarias son secuelas evolutivas de las primeras y surgen en la fase crónica o avanzada como consecuencia de la misma enfermedad, traumatismos o efecto de medicamentos tópicos; las más frecuentes son las fisuras, úlceras, costras, escaras, cicatrices, atrofias, erosiones, esclerosis, escamas, liquenificación y queratodennia.
LESIONES PRIMARIAS DE lA PIEL (Fig. 3). 1.- Máculas (del latín, maculae, mancha). Son alteraciones de la coloración de la piel; planas, limitadas y sin modificaciones de sus otras características. Pueden ser vásculo-sanguíneas (roséola, eritema, púrpuras y telangiectasias), pigmentarias y artificiales que son pennanentes, como los tatuajes. Roséola (del latín roseus, rosado). Se caracteriza por una congestión localizada de los vasos de la piel en fonna redondeada u ovalada y que desaparece a la presión; se observa en personas exageradamente timidas sometidas a estrés y en la roséola sifilítica. Eritema (del griego erythema, rubicundez). Se debe a a una congestión genera_lizada de los vasos cutáneos, sin limites definidos y también desaparece a la presión, como ocurre con la exposición al sol. El eritema de la piel se denomina con mayor precisión exantema y el de las mucosas enantema. El eritema generalizado, puede adoptar dos formas fundamentales: el escarlatiniforme (cuando dentro de la lesión eritematosa no hay áreas de piel sana), se observa en la escarlatina, y el morbiliforme (de morbillo, sarampión) cuando en la lesión existen áreas sanas o no eritematosas, como en el sarampión y la rubéola. El eritema también puede ser tóxico, de origen interno o autotóxico o externo por medicamentos; de origen neurovegetativo como el eritema púdico y, el de origen traumático y ténnico. Púrpuras. Son manchas hemorrágicas que no desaparecen a la presión, se deben a extravasación sanguínea y se denominan equimosis (del griego ekchmosis extravasarse, la sangre) cuando son de fonna y extensión variables; petequias (del latín pestechia, peste) cuando son puntifonnes, y vlbices (del latín vibix, latigazo) cuando son lineales. Telangiectasias (del griego té/os, lejos; angeion, vaso y ektasis, dilatación). Es la dilatación pennanente de los capilares superficiales, que puede ser puntifonne, lineal y de coloración rojiza o azulada; se observa en la nariz de los alcohólicos y cirróticos.
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Máculas pigmentarias. Pueden ser debidas a la acumulación del pigmento normal o melanina como sucede en Jos lunares o nevos y las pecas o efélides. La melanodermia localizada se observa en la neurofibromatosis de von Recklinghausen (manchas café con leche) y el cloasma, que es una melanodermia de las mejillas asociada al embarazo, anticonceptivos orales y medicamentos. La ausencia o desplazamiento del pigmento se observa en la leucodermia y el vitiligo y, la disminución del mismo o hipocromía, en la pitiriasis alba.
Fig. 3. Representación esquemática de las lesiones primarias de la piel.
2.- Pápulas (dellatínpapula). Son pequeñas elevaciones sólidas y bien limitadas sobre la superficie de la piel, menores de 1 cm. de diámetro, debidas a una exudación o proliferación de algunos de los elementos constituyentes de la piel y se resuelven espontáneamente sin dejar cicatriz, tal como sucede con las picaduras de mosquitos. Cuando la pápula mide más de 1 cm. se denomina placa, como ocurre en la lepra y la psoriasis. Las ronchas o habones son pápulas congestivas por edema dérmico, aplanadas, extensas, pálidas o eritematosas, que pueden desaparecer en minutos u horas, tal como sucede en la urticaria. 3.- Tubérculo (dellatin tuberculuin, tumor tuberosidad). En el sentido dermatológico es una pápula, pero está situada más profundamente, afectando toda la epidermis y dermis; un ejemplo son los tubérculos de Morgagni de la areola mamaria; cuando es patológico puede dejar cicatriz por comprometer la capa germinativa de la piel. El nódulo (del latín nodulus, nudo pequeño) es una elevación bien limitada, mayor de 1 cm., sólida, situada por debajo de la dermoepidermis, en la profundidad del tejido celular subcutáneo; es más palpable que visible y obviamente la piel se puede deslizar sobre él y no deja cicatriz, características éstas que lo diferencian del tubérculo; son ejemplos, los nódulos reumáticos, los lipomas y las adenopatías por linfomas o tuberculosis ganglionar. El tumor es una neo formación celular infiltrativa de la dermo-epidermis, sólida, exuberante, bien limitada y elevada, que generalmente es de origen neoplásico como los carcinomas (epidermoide y espinocelular) de la piel y las verrugas vulgaris; al describirlos se debe insistir en algunas características como: localización, forma, dimensiones, superficie, consistencia, sensibilidad y movilidad.
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4.- Furúnculo. Es la inflamación del folfculo pilosebáceo por el Staphy/ococcus aureus y provoca supuración y necrosis. El ántrax es una
acumulación de furúnculos. 5.- Vesfculas (del latín vesicula, vejiga). Son pequeftas elevaciones circunscritas de la epidermis con un contenido liquido, claro, no purulento y por regla general son multiloculares; son menores de 0,5 cm como las del herpes labial. Las ampollas son vesículas mayores de 0,5 cm. como las observadas en las quemaduras. Las jlictenas se deben a la confluencia de varias ampollas y miden más de 2 cm. 6.- Pústula. (del griego pyon, pus). Es una vesícula cuyo contenido se ha convertido en pus; al resolverse deja cicatriz por comprometer la dermis, como sucede en la lechina o varicela.
LESIONES SECUNDARIAS DE LA PIEL (Fig. 4). 1.- Fisura (dellatínfissura, hendidura). Es una solución de continuidad lineal de la epidermis, con exposición de la dermis pero sin pérdida de tejido. Se produce en una piel ya alterada por un proceso patológico como el que ocurre en los pliegues digitales afectados de "pie de atleta" y las "boqueras". 2.- Úlcera (del latín ulcus, llaga). Es una pérdida de sustancia de los tegumentos que comprenden la epidermis y una parte o la totalidad de la capa germinal o papilar (corion) de la dermis, por lo que deja cicatriz. Son ejemplos el chancro sifilítico y las úlceras de decúbito. 3.- Costra (del latín crusta). Es una concreción que resulta de la desecación del suero, sangre o pus que se producen en ciertas lesiones exudativas. El color depende de la naturaleza de la secreción: de color miel (melicéricas) cuando es suero; rojo oscuro si se trata de sangre y amarillo verdoso en el caso del pus. 4.- Exulceración o erosión (dellatin ex, fuera; ulceratio, úlcera). Es una pérdida de sustancia muy superficial que sólo interesa la epidermis, razón por la que cura dejando una mancha pigmentada, pero sin cicatriz. Puede ser secundaria a una pústula, vesícula o flictena superficial. 5.- Excoriación (dellatin ex, fuera; corion, piel). Es un enrojecimiento de la piel, generalmente provocado por el rascado, con pequeflas hemorragias puntifonnes o lineales. Es la clásica lesión del rasgufto con las uftas o el eczema.
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6.- Escara o úlcera de decúbito. Resulta de la necrosis del tejido por efecto de la presión sobre las superficies óseas. En pacientes parapléjicos es frecuente que alcance grandes dimensiones y con exposición del hueso (sacro y trocánter mayor). Por lo general se observa una costra negra o parduzca que cubre la úlcera. 7.- Cicatriz (dellatin cicatrix). Es una neoformación tisular para reparar una pérdida de sustancia o de un proceso inflamatorio. Las cicatrices pueden ser viciosas o queloides; esta última es una cicatriz exuberante, gomosa, lisa y brillante. 8.- Atrofia. Es un adelgazamiento de la piel con desaparición de los surcos cutáneos. La piel se ve brillante y traslúcida. Se debe a una disminución del número y volumen de los elementos dérmicos. Se observa en las estrías nacaradas del embarazo o los obesos y en los ancianos. 9.- Esclerosis o esclerodermia (del griego sk/eros, duro; derma, piel). Es el espesamiento y endurecimiento de la piel por desarrollo de tejido fibroso, algunas veces adherida al tejido celular subcutáneo. La piel se hace más firme, acartonada, lisa, nacarada, con aumento de la consistencia, más dificil de plegar y con notable disminución de su elasticidad. Se ve en la esclerodermia. 10.- Queratodermia (del griego keratos, cuerno; derma, piel). Es un aumento del espesor de la capa córnea de la piel. Las formas localizadas más frecuentes son los callos. En los ancianos, las placas de queratosis senil pueden ocultar un carcinoma de células basales. 11.- Escamas o descamación (del latín squama). Son lesiones laminadas, secas o grasosas que provienen del proceso de queratinización del estrato córneo de la epidermis; se pueden observar en la tifta y dermatitis seborreica. 12.- Liquenificación (del griego fichen, liquen). Es una modificación crónica del aspecto y de la estructura de la piel por el roce o el rascado. Consiste en un engrosamiento de todas las capas de la piel, con exageración del cuadriculado y los surcos cutáneos. Se observa en la dermatitis atópica y es común en la piel del campesino. 13.- Mixedema. (del griego myxa, mucus; oidema, tumefacción). Es un endurecimiento, sequedad y engrosamiento de la piel por infiltración de una sustancia mucoide, observada en el hipotiroidismo. La piel se presenta de color amarillenta y la compresión digital no deja fóvea.
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14.- Estrías. Consisten en lineas deprimidas de piel fina y enrojecida, que luego se hacen blancas, lisas y brillantes. Se deben al rompimiento y retracción de las fibras elásticas. Son ejemplo las estrías nacaradas del embarazo.
Fisura
Ulcera
Cicatriz
Escama
Costra
Uquenificación
Fig. 4. Representación esquemática de las lesiones secundarias más comunes de la piel
EXPLORACIÓN DE LOS ANEXOS Uftas. Normalmente las uftas de los dedos de las manos deben ser lisas y transparentes y deben estar insertadas uniformemente en el lecho ungueál subyacente. No debe descuidarse el examen de su color, aspecto, forma, tamafto, espesor y resistencia. Las uftas deben ser observadas detalladamente y con buena luz. A veces son asiento de enfermedades primarias, tales como la onicomicosis y paroniquia o, ser el reflejo de enfermedades sistémicas como la psoriasis, la endocarditis infecciosa (hemorragias en astiiia); las uftas en cuchara o coiloniquia (aplanadas y quebradizas) de las anemias ferroprivas; uftas en vidrio de reloj y dedos en palillo de tambor de ciertas cardiopatías cianógenas y neumopatfas. 40
Pelo. El pelo del cuero cabelludo, facial, axilar, pubiano y corporal debe ser objeto de la atención del examinador. Está muy relacionado con la acción de las hormonas sexuales y por consiguiente con la edad y sexo del paciente. La falta patológica de pelo se llama alopecia; y su blanqueo canicie. La disposición del pelo del pubis en el hombre adopta una forma romboidal y en la mujer triangular. La exageración normal del desarrollo piloso se denomina hipertricosis y la exageración y distribución patológica, hirsutismo. - Hipertricosis. Consiste en un gran desarrollo piloso de las áreas donde normalmente existen pelos en la mujer pero sin signos de virilismo; generalmente es heredo familiar y es frecuente en la ancianidad. - Hirsutismo. Consiste en el desarrollo patológico exagerado del pelo y en sitios no habituales de la mujer (barba, tórax y abdomen); cursa con virilismo (acné, cambios de la voz, desarrollo muscular, crecimiento del clítoris y alopecia de regiones temporales). Se ve en patologías endocrinas como los tumores suprarrenales, de ovario e hipófisis o al uso de medicamentos como la testosterona y los esteroides anabólicos.
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CAPITULO 111
EXAMEN DE LA CABEZA YDELACARA
EXAMEN DE LA CABEZA Y DE LA CARA Este capítulo incluye la exploración externa y superficial del cráneo y de la cara, el examen ocular, estudio de la nariz y las fosas nasales, el examen de los oídos, la exploración de la boca, los maxilares y la garganta. 1.- Examen del cráneo. La posición de la cabeza puede sugerir algunas situaciones concretas: desviada hacia un lado (tortícolis), hacia atrás (tétanos y meningitis), o más bien inclinada hacia adelante y hundida entre los hombros (enfermedad de Parkinson y depresión). Algunos movimientos anormales son particularmente evidentes: signo de Musset en la insuficiencia aórtica (sacudidas rítmicas de la cabeza con los latidos cardíacos; se precisa mejor viendo al paciente en posición sentada y de perfil), tics y movimientos extrapiramidales. El tamaño y forma del cráneo determina algunas anormalidades con nombres específicos: macrocefalia (cráneo grande: como en la hidrocefalia y acromegalia); microcefalia (cráneo pequeño: como en la sífilis congénita y encefalitis); acrocefalia (aumento de altura: como en la esferocitosis hereditaria); braquicefalia (cráneo casi redondo) y dolicocefalia (más largo en el plano longitudinal). La inspección del cuero cabelludo debe ir seguida de una palpación cuidadosa en búsqueda de puntos dolorosos, depresiones o prominencias anormales. Detalles importantes se relacionan con el color, grosor, cantidad y forma de implantación del cabello. En los hombres muestra una curva de convexidad anterior con entradas frontoparietales. En las mujeres dibuja sobre el cráneo una curva de concavidad anterior. En los sujetos desnutridos el pelo se aprecia delgado y frágil, frecuentemente decolorado en forma desigual con aspecto franjeado muy característico (signo de la bandera) y en el hipotiroidismo es áspero, seco y quebradizo. Cabe apreciar igualmente cicatrices, secreción o escamas, zonas de alopecia que pueden ser circunscritas descamativas o eritematosas (tiña, alopecia areata y lupus discoide), difusas (radioterapia, antineoplásicos, intoxicación con talio y sífilis secundaria). El hallazgo de prominencias o depresiones anormales y puntos dolorosos es importante en el traumatismo encefalocraneano. 2.- Examen de la cara. Incluye la exploración de los puntos dolorosos y el examen de las cavidades naturales y sus contenidos: ojos, fosas nasales, oídos, boca y garganta.
2.1. Puntos dolorosos. La compresión de los sitios de emergencia de los nervios supraorbitario, infraorbitario y dentario inferior por los agujeros 45
correspondientes puede provocar dolor cuando existe inflamación del V par craneal (neuralgia del trigémino). Estas zonas se denominan "puntos de Valleix" de la cara y pueden confundirse con la proyección de los senos paranasales frontales, etmoidales y maxilares cuando se desarrolla un estado inflamatorio-infeccioso (sinusitis). En la sinusitis frontal se despierta dolor a la presión en el ángulo superointemo de la órbita; en la etmoidal, en la raíz de la nariz, y en la maxilar, en la fosa canina. El antecedente de afección gripal previa con rinorrea o secreción purulenta, obstrucción nasal y fiebre, y la técnica de la diafanoscopia facilitan el diagnóstico. Para realizar la diafanoscopia, el paciente debe ubicarse en un cuarto oscuro y aplicarse una fuente de luz en forma apropiada sobre el ángulo interno de la orbita para observar la transiluminación de los senos frontales por encima del arco superciliar. Para visualizar los senos maxilares la fuente de luz se introduce dentro de la boca, exigiendo al paciente cerrar los labios sin morder, luego se desplaza dentro de la boca aproximándose a la pared interna del maxilar; puede verse una zona iluminada por debajo de la órbita y en óptimas condiciones se delimita la cavidad completa del seno. Si existe sinusitis el seno afectado se ve opaco y no hay transiluminación. Es importante destacar que para el diagnóstico de ocupación de los senos paranasales, hoy día se prefiere la radiografía y la tomo grafía computarizada. 2.2. Examen ocular. El examen ocular incluye las estructuras externas como las cejas, párpados, conjuntivas, limbo esclerocorneal, córnea y las reacciones pupilares. La medición de la agudeza visual, la evaluación del fondo del ojo, el estudio de los movimientos oculares y la estimación de la presión intraocular se revisan en el capítulo de exploración de pares craneales (examen neurológico).
Normalmente el párpado superior cubre un tercio del iris. Los xantelasmas son pequeftas placas amarillentas, localizadas en los párpados, indoloras, de diferentes tamaftos y formas, debidas a la acumulación de colesterol; pueden ser expresión de hipercolesterolemia o no tener significado clfnico. Algunas enfennedades como la lepra, el mixedema, el síndrome de Sheehan, la dermatitis seborreica y la psoriasis pueden producir alopecia y/o descamación de las cejas. El. examen de los párpados incluye su cara anterior, borde libre y cara posterior. En el borde libre se encuentran las glándulas sebáceas de Zeiss o Mol/, en el cuerpo del tarso palpebral las glándulas de Meibomio y en el ángulo interno la carúncula lagrimal y el conducto lacrimonasal. Son frecuentes las lesiones inflamatorias difusas (blefaritis) o localizadas como el orzuelo, que es un furúnculo de las glándulas sebáceas, ubicado en el borde libre de
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la pestaña, y el chalazión: lesión quística, alejada del borde libre de la pestaña, generalmente indolora, debida a obstrucción de las glándulas de Meibomio por secreciones retenidas. En los párpados se pueden observar anormalidades anatómicas como el ectropión (eversión hacia afuera del párpado inferior), o entropión (inversión hacia adentro), común en los ancianos. Podemos observar blefaroptosis que es la caída del párpado superior (por parálisis del nervio motor ocular común o lesión del simpático cervical). La maniobra de "eversión del párpado superior" es muy útil para explorar la conjuntiva palpebral en la cara posterior y el fondo de saco del párpado superior, en busca de cuerpos extraños, infecciones y tumores. Para realizar esta sencilla maniobra debe disponerse de un aplicador de algodón que se pone sobre la cara anterior del párpado mientras con los otros dedos tomamos el borde libre de las pestañas y lo replegamos hacia arriba sobre el aplicador. La conjuntiva bulbar cubre la esclerótica en su porción anterior y llega hasta el limbo corneal. Esta porción del ojo es rica en elementos semiológicos. Puede observarse tinte ictérico (ictericia), palidez (anemia), congestión (conjuntivitis); pterigión, que es una proliferación de la conjuntiva que da el aspecto de una "carnosidad" de forma triangular con el vértice hacia el iris y generalmente nasal; pinguécula, degeneración blanco-amarillenta de la conjuntiva bulbar, frecuente en la edad avanzada; fmalmente, hemorragias y excoriaciones. Debe apreciarse el grado de protrusión de los globos oculares y el tono ocular. El examen de los medios transparentes comienza con la iluminación frontal y oblicua de la córnea, en busca de opacidades, abrasiones, úlceras (queratitis) y el arco cornea) (halo blanquecino alrededor de la córnea, compuesto de lípidos). La cámara anterior contiene el humor acuoso y está limitada por la córnea, el iris y la porción anterior del cristalino; en su interior puede haber sangre (hipema) o pus (hipopión). Esta cámara mide 2,5 mm y su profundidad se estima con una luz tangencial y vista de lado; aunque la verdadera dimensión se precisa con la lámpara de hendidura; esta medida es un buen índice clínico de la funcionalidad del ángulo iridocorneal que permite sospechar y prevenir un ataque por glaucoma crónico, especialmente en personas mayores de 50 años o cuando se quiera instilar un dilatador pupilar (tropicamida o atropina). Recordar que el glaucoma es una causa frecuente de ceguera por lesión irreversible del nervio óptico y generalmente evoluciona en forma asintomática. El humor acuoso mantiene una presión intraocular de alrededor de 15,5 mm de Hg, que se puede elevar en caso de glaucoma, razón por la que debe ser evaluada periódicamente con el tonómetro por el oftalmólogo.
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El cristalino es un lente que sirve para enfocar objetos cercanos (acomodación); puede estar opaco (catarata) lo cual se relaciona con la disminución de la agudeza visual y la disminución de la agudeza visual está en relación con la opacidad; el hecho de que se vean detalles del fondo de ojo con el oftalmoscopio descarta que la merma de la visión sea por catarata. Cuando se realiza el examen de fondo del ojo no sólo se examina la retina; el hecho de que sus elementos puedan distinguirse claramente y no se observen opacidades o manchas define la normalidad de las estructuras intermedias: córnea, humor acuoso, vítreo y cristalino. Cuando se hace la oftalmoscopia es posible, incluso, hacer un diagnóstico aproximado y cuantificar trastornos de refracción con base en la lentilla usada; por ej., la miopfa amerita el uso de lentillas convergentes (rojas en el oftalmoscopio) para enfocar el fondo de ojo. El examen de la pupila abarca: situación, forma y tamafto; normalmente las pupilas son céntricas e isocóricas, de contorno perfectamente circular y uniforme. Su diámetro normal oscila entre 2 y 4 mm (miosis< 2 mm, midriasis > 4 mm). Se define como anisocoria a la desigualdad del diámetro pupilar. Se entiende por discoria a la irregularidad del borde pupilar; esta anormalidad sugiere procesos inflamatorios y traumáticos previos que pueden haber comprometido la funcionalidad del iris, el asunto es importante porque puede simular una falsa anisocoria o incitar a acciones de omisión en la reanimación cardiopulmonar ante la suposición de muerte cerebral, por una falsa midriasis. (Fig. 5).
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MIOSIS: El diámetro de las pupilas es de dos milimetros o menos.
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MIDRIASIS: El diámetro de las pupilas es de cuatro milimetros o mas.
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ANISOCORIA: Las pupilas son de diámetro diferente.
Fig. 5. Alteraciones de las pupilas
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Alteraciones de las pupilas. El reflejofotomotorse produce en respuesta a la estimulación luminosa directa. El reflejo consensual es la misma respuesta (miosis) en el ojo opuesto al estimulado. El reflejo de acomodación y convergencia es la doble respuesta de miosis bilateral y convergencia de los globos oculares cuando el sujeto cambia bruscamente su acomodación de foco, de un objeto lejano a uno próximo. La importancia de estos reflejos reside en el hecho de poder explorar las conexiones neurológicas centrales que unen el nervio óptico, el cuerpo geniculado externo, la corteza occipital, el tallo encefálico (núcleos pretectal y de Edinger- Westphal) y los nervios ciliares cortos (parasimpático), que van a través del nervio motor ocular común, a inervar el músculo constrictor de la pupila. Por su parte, la dilatación pupilar depende de la vía simpática; su primera neurona se halla en el hipotálamo, las fibras eferentes descienden por el tallo cerebral y hacen sinapsis con la segunda neurona en el centro cilioespinal medular (C8, D1y 02). Por la raiz anterior de 02 parten las fibras que se incorporan al tronco simpático cervical para hacer sinapsis con la tercera neurona ubicada en el ganglio cervical superior. De allí emerge un grupo de fibras que viajan alrededor de la arteria carótida interna y, como nervios ciliares largos inervan el músculo dilatador de la pupila y el músculo liso de Müller, que colabora en la elevación del párpado superior; otro grupo de fibras a través de la carótida externa inerva las glándulas sudoríparas de la cara. Por esta razón, la lesión de la via simpática, en cualquier parte de su trayecto, produce el clásico síndrome de Bernard-Horner (ptosis palpebral, miosis y anhidrosis) de la hemicara comprometida.
2.3 Fosas nasales. Incluye el examen externo de las fosas nasales y la rinoscopia anterior. El examen externo de las fosas nasales consiste en la inspección y palpación del puente de la nariz. Una "nariz grande" puede verse en la acromegalia, rinofuna, lepra o tumores; la "nariz congestiva" en el alcoholismo, acné, rosácea y lupus eritematoso. La desviación del tabique y los traumatismos externos pueden producir deformidades, y la inspección de los orificios externos puede revelar epistaxis, tumores, cuerpos extraftos, rinorrea o rinorraquia. Para realizar la rinoscopia anterior debe disponerse de un espéculo nasal con una excelente luz central, o en su defecto un otoscopio y espéculo corto y ancho; inicialmente éste debe orientarse en línea recta hacia atrás para observar el vestíbulo, la zona de Kiesselbach, piso, parte del tabique y pared externa. Posteriormente se dirige hacia arriba para apreciar la parte superior del tabique y los cornetes inferiores y medios. En el meato inferior (debajo del cornete inferior) drena el conducto naso lacrimal y en el meato
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medio se abren los senos maxilares, frontales y etmoidales. Las anonnalidades del tabique son causa frecuente de obstrucción nasal y factor predisponente de infecciones; observar desviaciones, espolones, ulceraciones y secreciones. Las perforaciones del tabique son frecuentes en la lepra, leishmaniasis, paracoccidioidomicosis, sffilis y en los inhaladores de cocafna. (Fig. 6). La rinoscopia posterior es un procedimiento realizado por especialistas en otorrinolaringología; consiste en colocar un espejo detrás del velo del paladar mientras se deprime la lengua; esto pennite ver las coanas, el cawm y los rodetes tubáricos; se pueden diagnosticar adenoides, secreciones, quistes y tumores de la rinofaringe.
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Fig. 6. Nariz y fosas nasales.
2.4 0/dos. Incluye el examen de la superficie externa e interna del pabellón y la mastoide, área periauricqlar, conducto auditivo externo y la membrana timpánica. Con el objeto de obtener una visión apropiada del conducto y la membrana, debe tirarse del pabellón hacia afuera, arriba y atrás. En los lactantes y niflos pequeftos se tracciona directamente hacia abajo. Los principales elementos anatómicos del pabellón auricular son el hélix, antihélix, lóbulo, trago y la concha. El tercio externo del conducto contiene folfculos
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pilosos, glándulas sebáceas y su estructura es cartilaginosa. La membrana timpánica se encuentra en un plano inclinado lo cual produce reflexión del haz de luz hacia el cuadrante anateroinferior llamado triángulo luminoso (Figs 7, 8 y 9) La membrana se ve normalmente excavada en su centro y es de color perlado; sus puntos de referencia más importantes son la apófisis corta del martillo que se continúa con el denominado mango del martillo y el "ombligo" en la parte central. Alteraciones frecuentes en el conducto son la presencia de obstrucción, eritema, edema, otorrea, otorragia o secreción (se debe anotar: cantidad, color, olor y consistencia). La pérdida del triángulo luminoso sugiere prominencia hacia el conducto por probable colección en el oído medio como la otitis media serosa o el hemotímpano que se produce en las fracturas de la fosa media del cráneo; también las perforaciones timpánicas y formaciones sólidas como los colesteatomas y quemodectomas. En la otitis externa hay dolor al mover el pabellón auricular, cosa explicable si se recuerda que el tercio externo del conducto es cartilaginoso y es una prolongación del pabellón auricular.
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Fig. 7. Cara externa del pabellón auricular. Principales puntos de referencia.
Fig. 8. Otoscopia convencional y mediante un espéculo . ·-REPUroue ANTERIOR . ·-APÓfiSIS CXliiTA DELHARTlUO
POROÓN TENSA
Fig. 9. Membrana timpánica.
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2.5 Cavidad oral. Debe averiguarse la existencia de halitosis, exceso de salivacion (sialorrea), disminución de la saliva que orienta a una xerostomía (sequedad de la boca). Las patologías inflamatorias y tumorales pueden producir dolor en áreas específicas de la cavidad bucal. El examen incluye los labios, dentadura, encías, surcos yugales o gingivolabiales (entre la encía y los labios), orificios de las glándulas salivales, piso de la boca y la lengua. La apertura de la arcada dentaria normalmente debe ser mayor de 3 cm entre ambas arcadas dentarias. Las afecciones más frecuentes en los labios son las estomatitis carenciales y micóticas, las lesiones ulceradas luéticas, el herpes labial, aftas y el carcinoma espinocelular. Hay que examinar el estado de la dentadura y el número de dientes, presencia de caries o abscesos, dientes movibles, edéntulas y prótesis. En el adulto se identifican 32 dientes: 4 incisivos medios, 4 incisivos laterales, 4 caninos, 8 premolares, 4 primeros molares (a los 6 años), 4 segundos molares (12 años), 4 muelas del juicio (mayores de 20 años). Una cuidadosa observación de la mucosa gingival, carrillos y surcos gingivolabiales puede detectar signos de inflamación (gingivitis), gingivorragia (sangramientos), supuración (paradentosis), ulceración, aftas, hipertrofia (leucemia y uso de difenilhidantofna), pigmentación (enfermedad de Addison y síndrome de Peutz Jhegers) y a nivel del segundo molar superior, unas papilas que demarcan la salida de los conductos de Stenon de las glándulas parótidas. Se debe observar el tamaño de la lengua (hipertrofia o macroglosia en el mixedema). Especial interés tiene la observación de su superficie (depapilada, saburral, geográfica, escrotal, tumores y úlceras), presencia de varicosidades, alteraciones de la movilidad (fasciculaciones y movimientos involuntarios) y atrofia por lesión del XII par craneal. Finalmente, con la ayuda de un bajalengua se debe observar el paladar duro y blando (velo del paladar), pilares anteriores y posteriores, entre los cuales están las amigdalas palatinas, la orofaringe en busca de tumores, abscesos y secreciones (purulentas o hemáticas) provenientes de la nasofaringe. (Fig. 10). Al explorar el piso de la boca hay que pedirle al paciente que se toque el paladar con la punta de la lengua, se deben observar dos eminencias longitudinales que corresponden a las glándulas sublinguales, los orificios de los conductos de Wharton de las glándulas submaxilares que desembocan a los lados del frenillo de la lengua. Palpar, preferiblemente con guantes y de manera bimanual, las glándulas submaxilares y sublinguales, los ganglios submentonianos y submaxilares y, la presencia de tumores y ulceraciones en la cavidad bucal, labios, carrillos y en la lengua.
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El examen no debe concluir sin una palpación cuidadosa de las glándulas parótidas, ubicadas por delante del pabellón auricular; agrandada unilateralmente en los tumores, obstrucción del conducto de Stenon y bilateralmente en la cirrosis, parotiditis viral y síndrome de Sjogren. Las glándulas submaxilares se confunden con los ganglios de esa región y se agrandan en procesos infecciosos, tumorales y obstrucciones del conducto de Wharton. Se debe evaluar la movilidad del maxilar inferior (movimientos de ascenso, descenso, diducción y propulsión) y dolor o crujidos con la masticación, propios de las alteraciones de la articulación temporomaxilar y problemas de mala oclusión dentaria. La laringoscopia indirecta es un examen especializado, para explorar el surco glosoepiglótico, la epiglotis, los senos piriformes, la vallécula, las cuerdas vocales y el cartílago aritenoides; estas áreas son asiento de carcinomas, úlceras, cuerpos extraños (huesos o espinas), procesos inflamatorios e infecciosos crónicos.
.-· Surco gingivolablal Dientes incisivos Dientes caninos
.. Frenillo del labio superior ·· ··- Mucosa gingival Glándulas mucosas en el techo de la boca
Dientes premolares ., .'~· Paladar blando
Pilar anterior .
\ úvula
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.' · Istmo de las fauces
Amrgdala palatina
Mucosa de la lengua Pilar posterior y papilas caliciformes
Fig. 1O. Cavidad bucal. (Tomado de Crafts RC).
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CAPITULO IV
EXPLORACIÓN DEL CUELLO
EXPLORACIÓN DEL CUELLO El examen del cuello debe ser hecho con meticulosidad debido a los extraordinarios datos semiológicos que puede suministrar. Se deben indagar síntomas específicos. La inspección del cuello debe realizarse de frente, de perfil y por la parte posterior; preferiblemente con el paciente sentado. Apreciar su volumen, forma, posición, acortamiento, rigidez, fijeza, movilidad, características de la piel, presencia de tumores y latidos arteriales y venosos.
SÍNTOMAS ESPECÍFICOS J.- Dolor con el acto de la deglución (odinofagia). Se observa básicamente en la inflamación orofaríngea, cuerpos extraños (espinas y huesos), en las tiroiditis agudas y subagudas y en la calcificación del ligamento estilohioideo. 2.- Dolor al masticar. Se debe a luxación o artritis de la articulación témpora-maxilar; también en la mala oclusión dentaria y en la parotiditis aguda. 3.- Limitación de los movimientos del cuello. Se puede ver en el tortícolis (congénito o espasmódico agudo), en la artrosis cervical, hernias discales, fracturas de cuerpos vertebrales, irritación meníngea, costillas cervicales, síndrome del escaleno, lesiones osteolíticas vertebrales y espondilitis. 4.- Rigidez de la nuca. En la meningitis, hemorragia subaracnoidea, hipertensión endocraneana, tétanos y traumatismos cervicales.
INSPECCIÓN DEL CUELLO Es necesario mover o hacer mover el cuello en diferentes direcciones y ángulos para poner en evidencia algunas lesiones que pudiesen pasar inadvertidas y las características de las venas yugulares. En la inspección se debe comprobar la presencia de una asimetría, como en el caso de tortícolis; tirajes supraestemales o supraclaviculares presentes en la insuficiencia cardiorrespiratoria y el cuello en "esfinge" o "palmeado" propio del síndrome de Turner. Vena yugular. Normalmente la vena yugular externa no se debe ver a un ángulo mayor de 30° entre el tórax y la horizontal de la cama. Una ingurgitación yugular a un ángulo de 45° refleja un aumento de la presión del circuito derecho que puede ser debida a una insuficiencia cardiaca izquierda y/o derecha, lesiones que obstruyan el flujo sanguíneo como tumores
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mediastinales o pulmonares (síndrome de vena cava superior) o por trombosis de esta vena. Signo de Kussmaul. Generalmente la ingurgitación yugular en la insuficiencia cardíaca derecha disminuye con la inspiración por aumento del retomo venoso a las cavidades derechas. El signo de Kussmaul consiste en un aumento patológico de la ingurgitación yugular durante la inspiración, por la dificultad en la distensión de las cámaras ventriculares a la mayor llegada de sangre, observada en el taponamiento cardíaco; sin embargo, no es raro encontrarlo en cualquier enfermedad que aumente exageradamente la presión venosa en las cavidades derechas como la insuficiencia cardiaca derecha severa y el infarto del ventrículo derecho. Reflujo hepatoyugular. Es el aumento de la ingurgitación yugular al hacer presión suave sobre la zona hepática, por un lapso no mayor de 30 segundos. Se debe evitar ocasionar dolor en el hígado congestivo e impedir que el paciente haga la maniobra de Valsalva (inspirar profundamente y luego tratar de espirar con la glotis cerrada). Pulso arterial. Está aumentado en la insuficiencia de la válvula sigmoidea aórtica por incremento de la presión arterial diferencial; también se observa, en la anemia, hipertiroidismo, aterosclerosis, aneurismas de la aorta y carótidas. Pulso venoso. El pulso venoso de la yugular interna refleja los acontecimientos hemodinámicos del corazón derecho, por no existir válvulas venosas que· la separen de la aurfcula derecha. El pulso venoso se estudia de acuerdo a la siguiente metodologfa:
1.- Colocar el tórax del enfenno a 45° de la horizontal, de manera que la columna de sangre alcance a ser visible en la yugular interna, situada en el ángulo fonnado por el esternocleidomastoideo y la clavícula. 2.- Observar con buena luz, preferiblemente tangencial. 3.- Se debe relacionar con los ruidos cardiacos o con el pulso carotfdeo del lado opuesto. 4.- Se percibe como un movimiento ondulante, no es saltón ni único como el arterial. Al ser una onda de volumen no se palpa, sólo se ve. 5.- Aumenta ligeramente con la inspiración y al comprimir la vena yugular interna del lado opuesto, y disminuye con la espiración.
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Morfologfa. Esencialmente existen tres ondas positivas: "a" "e" y "v"; y dos senos: "x" e "y".
Onda "a". Se debe a la contracción auricular al final de la diástole ventricular. Precede al primer ruido y aumenta durante la inspiración. Onda "e". Se debe al levantamiento de la válvula tricúspide durante la contracción isovolumétrica del ventrículo derecho y al impacto de la arteria carótida adyacente sobre la vena yugular. Es poco visible clfnicamente. Onda "v". Resulta del llenado auricular con la válvula tricúspide cerrada (onda de estasis). Ocurre después del segundo ruido. Seno "x". Ocurre por la relajación auricular y el descenso de la válvula tricúspide durante la contracción ventricular. Corresponde al colapso sistólico ventricular y el segundo ruido coincide con la parte más profunda del seno "x". Seno "y". Corresponde al vaciamiento auricular en la fase de llenado ventricular rápido. Corresponde al colapso diastólico ventricular.
Anormalidades del pulso venoso 1. Desaparición de la onda "a". Se debe a la falta de la contracción auricular, como sucede en la fibrilación auricular. 2. Ondas "a" gigantes. Ocurren cuando existe un aumento de la intensidad de la contracción auricular por haber una mayor resistencia del flujo sanguíneo de las cavidades derechas, tal como se puede apreciar en la estenosis tricuspfdea, estenosis de la arteria pulmonar, hipertensión pulmonar, embolismo pulmonar y "cor pulmonale". 3. Ondas "caftón". Se presentan cuando la contracción auricular coincide con la válvula tricúspide cerrada, como ocurre en el bloqueo auriculoventricular completo, extrasfstoles auriculares y ventriculares. 4. Ondas "v" gigantes. Se deben al reflujo de sangre a la aurícula derecha durante la sístole ventricular, tal como sucede en la insuficiencia tricuspfdea y en la enfermedad de Ebstein. Se le denomina "ventricularización de la onda v". 5. Seno ''y" prominente. Denominado colapso diastólico prominente; expresa una presión exagerada intraauricular con un vaciamiento de la aurícula derecha fácil y brusco. Se observa en la pericarditis
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constrictiva. miocardiopatías severas e insuficiencia cardíaca congestiva avanzada (Fig. 11 ). OllS
ELECTROCARDIOGRAMA~ RUIDOS CARDIACOS
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A~ ~~~~ ~
Aurícula en contracción. Válvula tricúspide abierta
Aurícula distendida y llena. Válvula tricüspide cerrada
Aurfcula en reta1ación y llenado. Válvula tricúspide cerrnda
Aurícula vaciándose. Válvula tricúspide abierta
FIGRILACION AURICULAR DESAPARICIÓN DE LA ONDA 'A'
HIPERTENSIÓN PULMONAR ONDAS 'A' GIGANTES
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INSUFICIENCIA TRICUSPiOEA ONDAS ·v· GIGANTES
BLOOUEO A·V COMPLETO ONDAS DE CAÑÓN
Fig. JI Anormalidades del pulso venoso
PALPACIÓN DEL CUELLO Mediante la palpación, con movimientos suaves, en todas direcciones y con el cuello relajado se comprueban lesiones, muchas no descubiertas por la inspección. Se puede comenzar por cualquier área pero siguiendo siempre el mismo orden. Debe explorarse la glándula tiroides, la tráquea, las arterias carótidas, los cartflagos tiroides y cricoides, la fosa supraesternal y la presencia de ganglios o tumores.
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Palpación de la glándula tiroides. La glándula tiroides asciende con los movimientos deglutorios, cosa que ayuda a identificarla. porque está adherida a la laringe y la tráquea. Existen tumores que por su localización y por estar adheridos a las estructuras laringo-traqueales, pueden confundirse con un bocio como son los glanglios tuberculosos, los quistes del espacio tiroideo, los quistes del conducto tirogloso y los abscesos tiroideos. La palpación puede hacerse con una sola mano, colocándose el médico a un lado del paciente o bimanualmente por detrás del individuo, tratando de abarcar la glándula con ambas manos y los pulgares colocados en la nuca. Ambas maniobras se complementan. Por lo general, la tiroides normal no se ve ni se palpa. Para apreciarla se invita al paciente a deglutir un sorbo de agua. El agrandamiento de la glándula se aprecia como un cuerpo blando que asciende al deglutir. Deben examinarse los dos lóbulos y el istmo, y anotar el tamaño, la consistencia, superficie, movilidad, presencia o no de nódulos o quistes y la sensibilidad a la palpación. Cualquier crecimiento de la glándula tiroides se denomina bocio. (fig. 12).
Fig. 12. Palpación de la glándula tiroides.
Clasificación de acuerdo al tamaño de la glándula tiroides, en grados: Grado 0: Tiroides ni palpable ni visible. Grado la: Tiroides palpable (sólo con la deglución), pero no visible . Grado lb: Tiroides palpable y visible con la hiperextensión del cuello. Grado 11: Tiroides visible desde cualquier ángulo. Grado 111: Bocio deformante. La medición de la circunferencia del cuello con una cinta métrica, permite controlar periódicamente el tamaño de la glándula tiroides. La cinta debe pasar por detrás, sobre la 7" vértebra cervical y, por delante, por la parte más prominente de la glándula.
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La consistencia de la glándula puede ser normal o parenquimatosa (tiroides normal, bocio simple e hipertiroidismo), firme (bocios de larga evolución), gran u losa (tiroiditis de Hashimoto), leñosa o pétrea (tiroiditis de Riedel y carcinoma). La superficie puede ser lisa, nodular o quística.
•
Ocasionalmente el aumento de tamafio de la tiroides ocurre hacia el interior del tórax y no se palpan los polos inferiores de los lóbulos de la glándula. Es el bocio retroestemaJ o endotorácico que puede delimitarse por la matidez que se obtiene con la percus ión sobre la región anterosuperior del tórax. Tráquea. Se palpa por encima de la horquilla estemaL Se moviliza con la respiración y la deglución. Se encuentra desviada en casos de aneurisma aórtico, tumores del med iastino, bocio intratorácico y retracciones por adherencias pleuropulmonares.
•
Ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos, en líneas generales, aumentan de tamaño ( linfadenopatías) en procesos inflamatorios, infecciosos y neoplásicos. Los inflamatorios son gomosos, móviles y dolorosos; los neoplásicos, tuberculosos y micóticos son pétreos, adheddos a los planos profundos y no dolorosos. (Fig. 13 y 13a)
Fig. 13. Notables adenopatías cervicales en 1mapacientejoven enferma de /infama y que simulan un bocio.
F(g. 13a. Bocio coloidoquístico de notables proporciones que d~forma el cuello.
En un cuadro aparte señalamos los ganglios linfáticos del cuello y sus zonas de avenamiento o drenaje: preauriculares o parotldeos, mastoideos, submentonianos, submaxilares, suboccjpitales, Iaterocervicales (cadena yugular ubicada p.o r debajo del esternocleidomastoideo y la espinal por detrás de éste) (Fig. 14).
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Fig. 14. Localización de Jos ganglios del cuello.
Otros tumores del cuello. Además de los tumores tiroideos y las linfadenopatías pueden también presentarse en el cuello otros procesos inflamatorios y tumorales. 1.- Tumores de la nuca:
Quistes sebáceos, quistes dermoides, foliculitis, furúnculos, ántrax y lipomas.
2.- Tumores de la cara anterior del cuello:
a. Quiste tirogloso:
Se encuentra en la línea media entre la glándula tiroides y la base de la lengua. Se mueve al sacar la lengua y a la par de los movimientos deglutorios.
b. Quiste de la hendidura branquial:
Por delante y parte superior del músculo esternocleidomastoideo.
c. Glándula submaxilar:
Situada por debajo del maxilar inferior, tiene un tamafto de 1 a 2 cm.
d. Glándulas sublinguales. No se palpan normalmente. Están en la curvatura anterior del maxilar inferior. Rigidez de la nuca. Es la resistencia y dolor que ofrece el cuello al intentar la flexión de la cabeza. Es un signo de gran valor semiológíco para el diagnóstico de irritación meníngea (meningitis y hemorragia subaracnoidea).
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AUSCULTACIÓN DEL CUELLO Se pueden encontrar soplos de diferentes estructuras, a saber:: Soplos de la glándula tiroides: en el hipertiroidismo Soplos arteriales: en la estenosis de las arterias carótidas primitivas Soplos irradiados: de lesiones valvulares aórticas. Soplos venosos: por aumento de la velocidad circulatoria.
GANGLIOS LINFÁTICOS DEL CUELLO Y ZONAS DE DRENAJE GRUPO GANGLIONAR
LOCALIZACION
PREAURICULARES
Delante del pabellón auricular
MASTOIDEOS
Detrás de la mastoides
SUBMENTONIANOS
Debajo del mentón
SUBMAXILARES
Debajo del hueso maxilar inferior
LATEROCERVICALES (Cadena yugular y espinal)
Borde anterior y posterior del músculo esternocleidomastoideo
SUPRACLAVICULARES
En el hueco supraclavicular
SUBOCCIPITALES
Región suboccipital
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AREA DE DRENAJE Frente, región temporal, conducto auditivo externo, procesos parotfdeos, oido medio, trompa de Eustaquio, seno maxilar y rinofaringe. Encima de la oreja Labio inferior, mentón _y len_gua. Labio superior, nariz, carrillos, párpados y frente. Regiones vecinas y procesos sistémicos: micosis, tuberculosis, sífilis, virosis, Kala-azar, linfoma y leucemias. Pulmón, estómago, páncreas y mama; por ej. Cáncer de esos órganos. Patologia de la reglón occipital y sistémica, como la rubéola.
CAPÍTULO V
EXPLORACIÓN DEL APARATO RESPIRATORIO
EXPLORACIÓN DEL APARATO RESPIRATORIO Para el diagnóstico de las enfermedades del aparato respiratorio es imprescindible dirigir el interrogatorio hacia los síntomas especfficos pulmonares, los antecedentes patológicos y epidemiológicos. El examen del aparato respiratorio se basa prácticamente en la exploración del tórax, éste se divide en cuatro etapas sucesivas: inspección, auscultación, palpación y percusión. Sin embargo, es importante destacar el valor trascendental de los estudios no invasivos del tórax, como la radiogratla, radioscopia (para explorar los movimientos del tórax), tomogratla computarizada y la resonancia magnética. Estos exámenes contribuyen y muchas veces descubren enfermedades con escasas o nulas manifestaciones clínicas y no captados por el examen tlsico, generalmente, debido al pequeño tamaño de las lesiones o a estar localizadas en áreas profundas del parénquima pulmonar o del mediastino como ocurre con ciertas neumonías, abscesos, cavernas, derrames, neumotórax, enfisema, atelectasias, tumores (mediastino o pulmón). metástasis y aneurismas de la aorta torácica. El examen fisico de rutina del aparato respiratorio permite hacer una buena evaluación de la función ventilatoria, estimar el volumen de gas que se intercambia y la celeridad y distribución del flujo de aire. El enfermo debe desvestirse hasta la cintura y sentarse en una silla. El médico obtendrá primero una percepción de conjunto al observar el paciente desde una distancia de 1 metro y a partir de todos los ángulos. En caso de que el enfermo no pueda sentarse, se le debe observar desde sus pies en posición supina, con las piernas horizontales y el tronco a 30°.
INSPECCIÓN DEL TÓRAX En condiciones normales existe relación entre la forma del tórax y el tipo constitucional. En el sujeto bien proporcionado, normosómico, el diámetro transverso excede en 1/4 de diámetro al anteroposterior; en tanto que en el asténico predomina el diámetro vertical y, en el pícnico, el transverso. Un primer aspecto a considerar es la forma del tórax y las alteraciones en su conformación anatómica. Estas anormalidades pueden relacionarse con la columna vertebral o con los arcos costales. Así vemos como las desviaciones de la columna pueden dars~ en el plano sagital (cifosis y lordosis) o en el
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frontal (escoliosis). Se entiende por cifosis (del griego kyphos, jorobado) aquella desviación en el plano sagital con curva de concavidad anterior; en la lordosis (del griego /ordos, curvo}, la curva es de concavidad posterior. En el denominado tórax cifótico hay una exageración de la cifosis anatómica, con acentuación de la curva normal. En el tórax cifoescoliótico se combina la desviación en el plano sagital con la escoliosis en el frontal (del griego skoliós, torcido). En el tórax enfisematoso predomina el diámetro anteroposterior sobre el transverso. En el tórax excavado existe una depresión simétrica en la mitad inferior del esternón, mientras que en el denominado tórax en carina o "pecho de paloma" se aprecia una protuberancia estema) mediana, que sobresale como la quilla de un buque. (Fig. 15).
CIFOSIS
NORMAL
LORDOSIS
ESCOUOSIS
ENFISEMATOSO
CJCI ESCAVADO
QUILLA
Fig. 15 Inspección de/tórax
PUNTOS Y LÍNEAS DE REFERENCIA Ángulo de Louis o ángulo esternaL Es el reborde óseo que separa el manubrio del cuerpo estemal y corresponde a la unión del segundo cartflago costal. El espacio intercostal que se encuentra inmediatamente por debajo es el segundo; a partir de éste, se pueden contar los restantes espacios intercostales, siempre dirigiéndose hacia el pezón. Corrientemente se hace
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una división topográfica del tórax para la exploración clínica por medio de líneas imaginarias; así tenemos: Medioesternal: vertical que pasa por el centro del esternón. Esternal: vertical que pasa por el borde del esternón. Paraesterna/: vertical que pasa equidistantemente entre las líneas estema! y medioclavicular Medioclavicu/ar: vertical que pasa por el punto medio de la clavícula. Axilar anterior: vertical que pasa por el borde anterior de la axila. Axilar media: vertical que parte del vértice de la axila. Axilar posterior: vertical que pasa por el borde posterior de la axila. Vertebral: vertical que pasa por las apófisis espinosas. Escapular: vertical que pasa por el ángulo inferior del omóplato.
REGIONES TOPOGRÁFICAS Escapular: corresponde a los omóplatos, se divide en supra e
infraespinosa. Supraclavicular: por encima de las clavículas. lnfrac/avicular: por debajo de las clavículas. Submamarias: bases pulmonares. Axilar: entre las líneas axilar anterior y posterior. lnterescapulovertebral: entre el borde interno de la escápula y la columna
vertebral. Infraescapular: por debajo de una linea horizontal que une el ángulo inferior de ambos omóplatos (Hnea biescapular). Supraescapular: por encima de la espina del omóplato. Séptima vértebra cervical. Es la más prominente al flexionar el cuello. Séptima costilla. Corresponde al ángulo inferior de la escápula.
(Figs. 16, 17 y 18).
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Fig. 16 Pared anterior del tórax. Lineasy regiones más importantes. SegúnRenge/-Sánchez
Fig. 17 Relieve lateral del tórax. Líneas axilares. Según Rengei-Sánchez
Fig. 18 Cara posterior del tórax. Líneas de referencia y regiones más importantes. Según Rengei-Sánchez
Durante la inspección debe observarse la capacidad de expansión pulmonar en inspiración forzada y la simetrfa en los movimientos. Buscar abombamientos, asimetrfa, depresiones, respiración paradójica en caso de fracturas costales (el hemitórax se retrae en inspiración), igualmente, "araflas vasculares", circulación venosa colateral y ginecomastia. Pueden verse movimientos anormales por un aumento de la actividad de los músculos
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accesorios de la respiracion (estemocleidomastoideo y trapecio), lo que indica un cuadro de insuficiencia respiratoria, particularmente si se acompafta de aleteo nasal, cianosis y tirajes (supraclavicular, supraestemal, intercostal y subcostal).
Tipo respiratorio. En los dos sexos la ventilación es de tipo mixto (tóracoabdominal). En los hombres predomina el tipo abdominal y en las mujeres el torácico. La inversión del tipo ventilatorio es de mucha importancia diagnóstica en medicina; por ej., un paciente del sexo masculino con una peritonitis, mostrará una ventilación de tipo predominantemente torácica y, en una mujer con neumonía la respiración será de tipo abdominal. Frecuencia ventilatoria. Normalmente sus valores se encuentran entre 14 y 20 ventilaciones por minuto. Al examen podemos encontrar: Bradipnea disminución de la frecuencia respiratoria. Taquipnea respiración rápida y superficial, es un signo muy importante de insuficiencia respiratoria aguda (IRA). La hiperpnea se refiere al aumento de la profundidad y la frecuencia, observada en la acidosis metabólica, de múltiples etiologías. Tipos patológicos de ventilación. La respiración de Kussmaul se observa en la cetoacidosis diabética, es una clásica hiperpnea con una frecuencia ventilatoria normal o ligeramente aumentada. En la respiración de Cheyne-Stokes hay un aumento gradual en la frecuencia y amplitud de los movimientos ventilatorios, para luego disminuir hasta la apnea; este tipo de ventilación sugiere sufrimiento del tallo cerebral por isquemia, traumatismos craneoencefálicos o intoxicaciones con edema cerebral. La respiración de Biot es un tipo de ventilación entrecortada, irregular, de amplitud variable, y con discretos periodos de apnea; se observa en pacientes graves, en estados terminales, con dafto cerebral muy severo e irreversible (Fig. 19).
NORMAL
CHEYNE-STOKES
MM KUSSMAUL
BIOT
Fig. 19. Diferentes tipos de respiración
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PALPACIÓN DEL TÓRAX Por este medio podemos apreciar el espesor del panículo adiposo, el tono muscular, los movimientos respiratorios activos y las vibraciones vocales. Constituye el método óptimo para evaluar el grado y simetría de la expansión respiratoria y, la transmisión de las vibraciones de la voz. Debe hacerse en forma comparativa y simétrica en los vértices, bases y regiones infraclaviculares. Para observar la expansión de tos vértices pulmonares, el examinador se coloca detrás del enfermo y apoya ambos pulgares, algo separados, sobre la séptima apófisis espinosa cervical y los otros cuatro dedos sobre las fosas supraclaviculares; cuando la expansión es similar en ambos vértices se observa que los pulgares se separan simétricamente. El estado de expansibilidad de las regiones infraclaviculares se explora colocando ambas manos aplicadas sobre sus caras palmares paralelamente al esternón y de manera que la extremidad de los dedos quede inmediatamente por debajo de las clavfculas. Los movimientos de expansión inspiratoria son así percibidos simultáneamente en ambos lados. La expansibilidad de las zonas pulmonares basales se explora en la parte anterior y posterior de ambos hemitórax. Por detrás las manos abrazan uno y otro hemitórax, de manera que los dedos pulgares quedan por fuera en la línea media posterior y a la altura del ángulo de la escápula; la cara palmar de cada mano abarca la parte posterolateral de cada hemitórax. Durante la inspiración puede percibirse fácilmente la separación de los pulgares. Maniobra similar se hace por la parte anterior, de forma tal que ambos pulgares se junten a nivel de la apéndice xifoides, y la cara palmar de las dos manos se apoye sobre la parte lateral de cada hemitórax. (Fig. 20).
Fig. 20. Exploración de la expansión respiratoria en las bases pulmo 1ares. Según Martlnez y Berconsky.
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Vibraciones vocales. La palpación de la pared torácica permite registrar las vibraciones que normalmente se producen en la laringe y luego se transmiten a través del tejido pulmonar. Las características acústicas de la voz misma, la homogeneidad de los medios que van desde el órgano efector a la superficie, el calibre y permeabilidad de las vías aéreas, y el propio espesor de la pared torácica influyen en la percepción de los elementos semiológicos. Así, vemos como en un "pulmón denso" la estructura se hace más homogénea y se percibe un aumento de las vibraciones. La exploración debe hacerse en forma comparativa y simétrica, especialmente en las regiones infraclaviculares, bases, regiones axilares e interescapulovertebrales. En general, se apreciarán disminuidas o ausentes, cuando el espacio pleural esté ocupado por líquido, aire o masas tumorales, y aumentadas, en presencia de "condensación pulmonar". (Fig. 21 ).
Fig. 2 J. Palpación de las vibraciones vocales en las bases pulmonares. Según Martínez y Berconsky.
PERCUSIÓN DEL TÓRAX Constituye un procedimiento de gran valor para estimar la cantidad relativa de aire o de componentes sólidos en el pulmón y defmir los limites de órganos o segmentos pulmonares que difieren en su densidad. Es una técnica depurada que requiere aplicación, perseverancia y práctica. Para hacerla se apoyan firmemente las dos falanges distales del dedo medio de la mano izquierda o dedo plexfmetro (del griego pléssein, golpear y metrón, medida) en los espacios intercostales de la pared torácica, y en forma paralela a las costillas. Se golpea en forma rápida y breve con la punta del dedo medio o dedo plexor, de la mano derecha. El antebrazo debe mantenerse inmóvil y el 73
movimiento realizarse con la muf\eca de manera que el golpe se produzca en la porción distal de la segunda falange del plexímetro (Fig 22).
Fig 22 Maniobra para la percusión
Percutir primero en un lado y después en el otro, siempre comparando regiones simétricas del tórax. La matidez se produce cuando disminuye el contenido aéreo del tejido subyacente; se aprecia normalmente sobre el corazón. Sobre los omóplatos o regiones de musculatura gruesa puede percibirse una condición de sonoridad disminuida o "submatidez". La "hipersonoridad" se siente como un aumento de la resonancia, particularmente en la inspiración profunda, enfisema y, en la sobredistensión compensadora del pulmón, por patología del pulmón contralateral. El "timpanismo" es un sonido definitivamente hueco y distante, comparable al que se obtiene al percutir sobre el estómago o el carrillo inflado y sugiere la existencia de neumotórax.
AUSCULTACIÓN DEL TÓRAX Es el procedimiento más preciso para descubrir alteraciones del árbol broncopulmonar. Debe hacerse comparando el estado de las vfas aéreas de diversas zonas del tórax y apreciar las características de los ruidos respiratorios normales y patológicos. Se hace con el auxilio de un estetoscopio, hay que pedirle al paciente que respire profunda y repetidamente por la boca auscultando en forma sistemática todas las regiones pulmonares y, comparándolas con el lado opuesto. En la auscultación pulmonar se consiguen ruidos fisiológicos y patológicos.
RUIDOS FISIOLÓGICOS l. Ruido respiratorio pulmonar o murmullo vesicular. 2. Ruido glótico o laringotraqueal. 3. Ruido broncovesicular. 3. Voz.
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RUIDOS PATOLÓGICOS Por modificación de los ruidos fisiológicos A. Modificaciones del murmullo vesicular l. Aumento: respiración supletoria 2. Disminución: obesidad, enfisema, derrame pleural y tumores 3. Abolición: derrame y neumotórax B. Modificaciones del ruido laringotraqueal (soplos pulmonares) l. Tubárico: condensación pulmonar. 2. Pleural: condensación pulmonar+ derrame. 3. Anfórico: condensación pulmonar+ neumotórax. 4. Cavernoso: condensación pulmonar+ caverna. C. Modificaciones de la auscultación de la voz l. Broncofonía: aumento de la resonancia. 2. Pectoriloquia: con voz articulada. 3. Pectoriloquia áfona: con voz cuchicheada. 4. Egofonía: condensación+ derrame. 5. Voz anfórica: condensación+ neumotórax.
Ruidos agregados o adventicios Alveolares (crepitantes) A. Estertores ·
{
{ bu1osos (b urbUJas . ) Bronquiales roncus sibilantes
B. Frotes pleurales El murmullo vesicular es un ruido inspiratorio, de tonalidad intermedia y timbre suave, producido por la vibración y repleción del aire en los bronquios terminales y sacos alveolares durante la inspiración; se oye con más intensidad en las regiones axilares, subclaviculares, laterales y posteriores del tórax. La causa más importante de aumento del ruido alveolar es la sobredistensión compensadora en un pulmón cuando su homónimo se encuentra afectado por alguna condición que disminuye su expansibilidad, a esto se le denomina respiración supletoria. El murmullo vesicular se aprecia disminuido en los obesos, en el enfisema pulmonar y en los engrosamientos pleurales (paquipleuritis) y abolido en el neumotórax y los grandes derrames.
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El ruido laringotraqueal, glótico o respiración brónquica es un sonido audible en las dos fases respiratorias, de alta tonalidad y timbre rudo que normalmente puede auscultarse cerca de la glotis y la laringe. El ruido broncovesicular es la superposición del ruido laringotraqueal y el murmuilo vesicular y se oye mejor en las regiones supraescapular e interescapulovertebrales superiores (nivel de bifurcación de la tráquea). Al producirse una zona de condensación, el ruido laringotraqueal se transmite a la superficie de la pared del tórax y sustituye al murmullo vesicular dando origen a los llamados "soplos pulmonares". Hay que recordar que los sólidos transmiten mejor el sonido. El soplo tubárico es el más común de todos y es de tono alto e intenso; su presencia sugiere la existencia de "condensación pulmonar pura", la causa más frecuente, es la neumonía. Es necesario resaltar que para que se transmita el ruido laringotraqueal a la superficie del tórax es condición sine qua non la permeabilidad de los bronquios, pues este ruido se transmite sólo por la luz del mismo. Cuando la zona de condensación coexiste con líquido, aire o cavitación, cambia de tono y se manifiestan las distintas variedades de soplos pulmonares: pleural o pleurítico, anfórico y cavernoso, respectivamente. El soplo pleural se oye por encima del derrame, es de tono más bajo que el tubárico y se debe a la atelectasia compresiva que ocasiona el derrame al desplazar el pulmón, comportándose como una condensación que nada sobre el liquido. El soplo anfórico es característico del neumotórax y de las grandes cavernas pulmonares, éstas colapsan al pulmón, transformándolo igualmente en una condensación atelectásica adosada a una cavidad que actúa como una cámara de resonancia, por esta razón es metálico y musical; se simula al soplar suavemente una botella de cuello estrecho. El soplo cavernoso se oye en las cavernas y se produce por el mismo mecanismo del anfórico, pero es menos metálico. Se denomina broncofonfa al aumento de resonancia de la voz auscultada. Las palabras se oyen con mejor claridad como si el oído estuviera dentro del tórax; normalmente este fenómeno se ausculta en la tráquea alrededor de los grandes bronquios, en fas regiones interescapulares, pero, su presencia en la periferia del tórax expresa cierto grado de infiltración y condensación pulmonar. La pectoriloquia expresa un mayor grado de condensación pulmonar, la voz articulada se ausculta claramente, hasta el punto de que puede entenderse en detalle lo que el paciente dice. En la pectoriloquia áfona la palabra se percibe claramente, pero con la voz cuchicheada. Cuando existe condensación en presencia de líquido o aire en el espacio pleural, la voz cambia su timbre en forma muy particular; asf, se tiene que en la egofonfa o voz pleurftica (condensación +derrame) la voz se modifica de
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forma tal, que si el paciente pronuncia la letra "e" se oye como "a" . En la "voz an fórica" (condensación +neumotórax o caverna), la voz se oye más aguda, como un eco metálico de la voz o "balido de cabra". Los estertores se producen como un efecto de la circulación del aire a través de estructuras pulmonares que tienen contenidos anormales, pueden ser alveolares y bronquiales. Los estertores alveolares o crepitantes sugieren la existencia de líquido en los sacos alveolares; son ruidos de tonalidad alta, timbre suave, húmedos y se oyen predominantemente al final de la inspiración; las causas más frecuentes son la neumonía y el edema pulmonar. El crepitante esclerofónico o estertor cicatricial es causado por la distensión y retracción del tejido fibrótico, propio de la neumonitis intersticial o fibrosis pulmonar. Se diferencia del crepitante de origen alveolar en que en la fibrosis pulmonar es más agudo, se oye en las dos fases respiratorias, son secos e intensos, como crujidos, y abarcan zonas extensas del pulmón. Los estertores bronquiales se clasifican en bulosos o de burbuja, roncus y sibilantes. Los estertores bulosos se deben a mucosidades o secreciones fluidas en los bronquios de mediano calibre que se movilizan fácilmente; por esta razón se auscultan en ambas fases respiratorias y disminuyen o desaparecen con la tos o masajes percutorios del tórax; mientras más delgado es el bronquio más fino es el buloso y son característicos de la bronquitis. Estas dos condiciones son importantes para diferenciar la existencia de los denominados bu/osos finos de un crepitante, dado que estos últimos se oyen mejor al final de la inspiración y no se modifican con la tos. Los roncos se originan en los bronquios pequeftos por la presencia de secreciones desecadas que obstruyen parcialmente las vías y vibran al paso del aire. Son intensos de tonalidad grave, se oyen en las dos fases respiratorias y semejan el ronquido de una persona cuando duerme. Los sibilantes se debe al edema, espasmo y/o secreción de los bronquios pequeftos; son secos, finos, de tonalidad aguda y predominan en la espiración. La causa más frecuente de obstrucción bronquial con estertores roncus y sibilantes generalizados es el "broncoespasmo", muy característico de la crisis asmática. El frote pleural es un ruido que se origina por el roce de la pleura inflamada. Es raspante, intenso, rechinante como el chirrido del "mecate en la alcayata" o al frotar un cuero nuevo. Es superficial, no se modifica con la tos, se oye en Jos dos tiempos respiratorios y con la membrana del estetoscopio fuertemente aplicada. Es frecuente que se acompafte de dolor p/euritico caracterizado por exacerbarse con la inspiración y la tos.
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SÍNDROMES CLÍNICOS PLEUROPULMONARES (Fig. 23) Síndrome de derrame pleural. Está dado por la existencia de líquido seroso, hemático o purulento en la cavidad pleural. Apreciamos en el hemitórax afectado asimetría y disminución de movimientos activos, las vibraciones vocales están abolidas y se comprueba matidez a la percusión con disminución o abolición del murmullo vesicular. Síndrome de neumotórax. Está dado por la presencia del aire libre en la cavidad pleural. El hemitórax afectado se ve inmóvil y abombado. La disminución de la expansión se comprueba por palpación, las vibraciones vocales están abolidas, hay "timpanismo" a la percusión y el murmullo vesicular está ausente. Síndrome de condensación pulmonar. Define la existencia de un aumento de la densidad del tejido pulmonar por la presencia de una sustancia liquida, semilfquida o sólida de localización intraalveolar. Una causa frecuente de condensación pulmonar es la neumonía. En el examen se comprueba asimetría y disminución de la expansión del tórax en la zona afectada. Las vibraciones vocales están aumentadas, hay matidez a la percusión y disminución o abolición del murmullo vesicular. En su lugar, se percibe un "soplo tubárico". La auscultación de la voz demostrará la existencia de broncofonía o pectoriloquia, de acuerdo a la intensidad y extensión de la condensación. Si la "condensación" es por neumonía se oirán crepitantes. Síndrome de distensión alveolar. En este caso existe un aumento del aire intralveolar sin que se comprometa la integridad del espacio pleural; el ejemplo más elocuente es el enfisema pulmonar. Clínicamente se observa el aumento del diámetro anteroposterior del tórax, la expansibilidad está disminuida y la fase espiratoria es más prolongada que la inspiratoria. Las vibraciones vocales están disminuidas, hay marcada hipersonoridad a la percusión y el murmullo vesicular está presente aunque disminuido de intensidad. Sin embargo, en la sobredistensión compensadora (respiración supletoria de un pulmón, por dafto del otro) el munnullo vesicular está aumentado de intensidad. Si el paciente tiene "enfisema pulmonar", generalmente se auscultan estertores bronquiales. Atelectasia obstructiva. Ocurre cuando la luz de un bronquio segmentario o lobar se obstruye por un tumor, tubos endotraqueales, secreciones 78
bronquiales o cuerpo extraño; de esta manera el pulmón se colapsa, pierde el contenido aéreo y deja de ventilar. Los hallazgos semiológicos son muy similares al derrame pleural, excepto que no se oye el soplo pleural. Atelectasia compresiva. Se observa cuando el pulmón no puede expandirse por estar comprometida la expansión de la caja torácica (cirugía o traumatismos) o poca movilidad diafragmática por cirugía abdominal, peritonitis o ascitis, ocasionando un cierto grado de condensación pulmonar. En estos casos, al no comprometerse la luz del bronquio, los hallazgos son muy similares a un síndrome de condensación; sólo que no se oyen los crepitantes alveolares.
DERRAME Plf\JRAL
NE\SMOTÓRAX
PUlMONAR
OBSTRUCIVA
ATElECTASIA COMPRENSIVA
Fig. 23. Slndromes Pleuropulmonares DERRAME PLEURAL MOVNENTOS Dismiruidos ReSPIRATORIOS
NEUMOTÓRAX
CONDENSACIÓN PULMONAR
DISTENSIÓN PULMONAR
ATELECTASIA OBSTRUCTIVA
ATELECTASIA COMPRESIVA
hnóvil
Dismiruidos
Dismiruidos y contiraje
Dismin.idos
Dismin.idos
VBRACIONES VOCALES
Abolidas
Abofldas
A~.mertadas
Dismirudas
Dismin.idas
A~.mertadas
PERCUSION
Matidez
limpanismo
Matidez
Hipersonoridad
Matidez
Matidez
MURMULLO VESCULAR
Auserte
Auserte
Dismii'Udo
Dismii'Udo
Abofido
Abo5do
Soplo y voz artórica
Soplo tlbárico, aepitartes, broncofonia y pectoriloquia.
Estertores bronql.iales
Ausencia de otros halazgos
Soplo hbáricoy aepitartes
OTROS
HAl1.AZGOS
Soplo pleU'BI
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CAPÍTULO VI
EXPLORACIÓN DE LA GLÁNDULA MAMARIA
EXPLORACIÓN DE LA GLÁNDULA MAMARIA El examen cuidadoso de la mama debe formar parte de todo examen fisico completo. En la mujer, el cáncer de la mama es el tumor maligno más común y sus posibilidades de curación son espectaculares si se logra un diagnóstico precoz. El interrogatorio sobre esta glándula incluye cambios en el volumen de las mamas, presencia de dolores (mastodinia), masas, secreciones por el pezón, modificaciones de la piel y cambios con el ciclo menstrual. Es importante realizar el examen después de la menstruación y averiguar sobre el uso de medicamentos (anticonceptivos, fenotiazinas, reserpina, sulpiride o metildopa). La exploración requiere una buena exposición de la región pectoral, la aplicación de una técnica cuidadosa, buena luz, manos tibias y una excelente relación con la paciente. La inspección se realiza primero con la paciente sentada, luego inclinada hacia adelante y finalmente en posición de decúbito dorsal. La palpación complementa el examen y se extiende hasta la axila y regiones supra e infraclaviculares (Fig. 24). Es importante destacar que la mamografia convencional o la tomografia computarizada hoy dia, constituyen procedimientos indispensables para la detección precoz de las lesiones malignas de la mama, con las que se logran precisar masas hasta de 3 mm. La mama, para más facilidad, debe ser dividida en cuadrantes para obtener mayor exactitud en la exploración. La paciente debe adoptar ciertas posiciones para mejor comodidad del examinador.
Fig. 24. Exploración de la glándula mamaria.
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INSPECCIÓN. Una vez sentada la paciente en una silla o taburete, con buena luz, observaremos la fonna y volumen, simetrfa, morfologfa del pezón y de la areola, aspecto y coloración de la piel. Inicialmente la paciente colocará sus manos sobre el regazo, luego sobre las caderas y finalmente subirá los brazos en extensión forzada con las manos sujetadas detrás de la nuca. Se pueden observar diferencias en el tamafto de las mamas, circulación venosa, signos de inflamación y abultamientos. En el cáncer de mama es muy característico el aumento localizado de la mama, la retracción del pezón y la presencia de hoyuelos y estrías sobre la piel que lo recubre "piel de naranja". Indicarle a la paciente que haga presión con las manos sobre las crestas ilíacas; cuando hay fijación de un tumor al músculo pectoral, se observa un desplazamiento anonnal de la mama hacia arriba y del pezón hacia el tumor. PALPACIÓN. La paciente se acuesta en decúbito supino, palpamos la mama en fonna rotatoria sobre la parrilla costal, a "mano llena" y dedos juntos y nunca con la punta de los dedos. Se procura cubrir todos y cada uno de los cuadrantes en que convencionalmente se divide la glándula; para tal fin se trazan dos lfneas, horizontal y vertical, que se cruzan en ángulo recto sobre el pezón, definiéndose dos cuadrantes superiores y dos inferiores. No debe olvidarse la prolongación axilar de la glándula y el examen cuidadoso de la axila; con la mano derecha se explora la axila izquierda y viceversa.
Los ganglios torácicos o mamarios internos nonnalmente no se palpan porque están ubicados entre la pleura y los músculos intercostales en el borde interno de la mama; éstos se pueden comunicar con los ganglios ipsilaterales de la mama opuesta. Los ganglios torácicos laterales o mamarios externos se localizan en la cara interna de la axila, sobre la parrilla costal. Los escapulares en la parte posterior, entre el vértice de la axila hasta la punta del omóplato. Los ganglios centrales en el hueco axilar y los del grupo braquial en la cara interna del brazo. Inmediatamente por debajo de la clavícula el grupo de ganglios infraclaviculares y por arriba los supraclaviculares. Fig. 25
Fig. 25. Ganglios linfáticos de la mama
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El examinador debe percibir la textura de la piel y la consistencia y elasticidad del tejido mamario. Un aumento de su finneza puede sugerir infiltración o neoplasia. El dolor a la palpación suele indicar inflamac ión. Cuando se palpa una turnoración, debe describirse su localización precisa, forma, tamafio, superficie, consistencia, sensibilidad y mov.ilidad. Una tumoración única, redondeada y móvil, no dolorosa, de superficie lisa y consistencia elástica, en una mujer joven, será probablemente un simple fibroadenoma. Dos o más tumoraciones de superficie ligeramente irregular, en ambas mamas que se modifican durante el ciclo menstrual corresponderán seguramente a una displasia qufstica. En tanto que una masa solitaria de superficie irregular y consistencia "pétrea o leñosa'' y ad herida a los planos profundo, es muy probable que sea un adenocarcinoma. Por :lo común los tumores benignos son movibles y las afecciones inflamatorias suelen ser moderadamente fijas. Las lesiones malignas se fijan a otras estructuras a medida que el proceso se hace invasivo y sus limites son más di ficHes de definir. En el hombre, un nódulo irregular, de consitencia fl1111e, subyacente a la areola y adherido a la pared torácica debe hacer sospechar de un carcinoma. La presencia de secreción láctea fuera del embarazo y lactancia sugiere hiperprolactinemia por tumores o microadenomas de la hipófisis; mientras que, las secreciones amarillentas o sanguinolentas (telorragia) por el pezón son altamente sospechosas de carcinoma intraductaJ. El aumento de las mamas en el varón se llama ginecomastia. (Fig. 26) y el aumento notable de las mamas en las jovencitas se llama macromastia o b]perplasia mamaria virginal. (Fig. 27).
•
Fig. 26. Lc1 ginecomastía o aumento de/tamaño de las mamas en el mrón, por desarrollo anormal de las glándu/(.Ls mamarias debe diferenciarse de la gras a retromamaria queftecuell/emente se observa en adolescentes obesos
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Fig. 2 7. Macromastia esencial virginal en jovencita de 14 años.
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CAPÍTULO VII
EXPLORACIÓN DEL APARATO
CARDIOVASCULAR
EXPLORACIÓN DEL APARATO CARDIOVASCULAR En este capitulo se estudiarán básicamente, el pulso arterial, el corazón y algunos aspectos fisiológicos y fisiopatológicos de ciertas entidades clínicas bien definidas. Si en el pasado la evaluación clínica exhaustiva del corazón y vasos era imprescindible y casi definitiva para concluir un diagnóstico, actualmente es necesario destacar el papel trascendental de los procedimientos invasivos y no invasivos en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, como son la ecocardiografia, el test de esfuerzo, los estudios con radioisotópos y la angiografla por cateterismo convencional o por resonancia magnética.
PULSO ARTERIAL El pulso arterial refleja básicamente los acontecimientos hemodinámicos del ventriculo izquierdo; su característica depende del volumen sistólico, de la velocidad de eyección sanguínea, de la elasticidad y capacidad del árbol arterial y, de la onda de presión que resulta del flujo sanguíneo anterógrado. Se palpa como una expansión de las arterias y sincrónica con el primer ruido cardiaco; por esta razón, se recomienda auscultar el corazón para definir mejor las características del pulso. La palpación del pulso permite conocer las condiciones de la pared arterial, tales como la superficie (lisa o irregular) y la consistencia (elástica o dura); así como la frecuencia, el ritmo, la forma y la amplitud. Se deben examinar sistemáticamente las arterias radiales, humerales, carótidas, femorales, poplfteas, tibiales posteriores y pedias. Siempre es conveniente comparar la amplitud del pulso de la arteria derecha con su homóloga izquierda para determinar diferencias en el flujo arterial. Se debe buscar la presencia, disminución o ausencia del pulso y anotar con cruces: ++(normal),+ (disminuido) y O(ausente) respectivamente. Frecuencia. La frecuencia normal en el adulto es de 60 a 90 pulsaciones por minuto. Por encima de 90 se le denomina taquitigmia o taquicardia y por debajo de 60 braditigmia o bradicardia. Ritmo. El pulso arterial normalmente es regular; sin embargo, en algunos casos es completamente irregular como en la fibrilación auricular. En otros
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es irregular pero puede mantener cierta armonía tal como ocurre en las extrasístoles auriculares y ventriculares; cuando éstas son frecuentes, constantes y se alternan con un latido normal, originan el llamado pulso bigeminado; en éste se palpa una onda normal, le sigue una débil y prematura y, luego, una pausa antes de ocurrir el siguiente latido normal. Tipo o forma del pulso. Se define como el tipo de onda que sienten los dedos que palpan y depende de la rapidez con la que cambia la presión del pulso. Normalmente se percibe como una onda de ascenso abrupto, de cúspide redondeada y con un descenso relativamente rápido. Para su análisis preferimos grandes arterias como la carótida y humeral. La forma del pulso está estrechamente relacionada con su amplitud . Amplitud. Se llama amplitud a la elevación de la onda del pulso. Esta depende del grado de llenado de las arterias por el volumen del latido ventricular y del vaciamiento de las mismas durante la diástole. La forma y la amplitud del pulso se estudiarán conjuntamente. A continuación se describirán algunos pulsos que se encuentran en la práctica diaria (Fig. 28).
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PULSO NORMAL
PULSO BISFERIENS
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PULSO BIGEMINADO
~ PULSO ANACRÓTICO O PARVUS. ET TARDUS
PULSO SALTÓN
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PULSO FILIFROME
Fig. 28 Representación esquemática de las ondas del pulso arterial.
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Disminución de la amplitud. Esta alteración refleja un signo de volumen sistólico reducido, aquí se incluyen los siguientes pulsos:
Pulso pequeño o ''parvus". Es un pulso pequeño pero deforma normal; se encuentra en la estenosis mitra) y en el infarto del miocardio complicado con bajo gasto cardíaco. Pulso ''parvus et tardus" (dellatin parvus, pequeño y tardus, lento). Es un pulso pequefio, de ascenso y descenso lento y de duradón prolongada. Se palpa como un pulso sostenido y en meseta. Es característico de la estenosis aórtica y se aprecia mejor en la carótida. Pulso pequeño ce/er. Es un pulso con onda de percusión abrupta, seguido de colapso rápido, es como un pulso saltón, pero pequeño. Se palpa en la insuficiencia mitral. Pulso filiforme o decapitado. Es casi impalpable y muy rápido; se percibe en los estados de shock. Pulsobisferiens(dellatin bis, dos yferiere, latido). Se palpa como un latido sistólico doble; ocurre en presencia de estenosis e insuficiencia aórtica combinada, con predominio de esta última. Se detecta mejor en la carótida. Aumento de la amplitud. Es un signo de volumen latido incrementado; a continuación, algunos ejemplos.
Pulso saltón. Es un pulso amplio de ascenso y descenso rápido, de forma normal. Se encuentra en estados hiperdinámicos (hipertiroidismo, fiebre y anemia) y en la ateroesclerosis. Pulso gran celer, de Corrigan o martillo de agua. En realidad es un pulso saltón, pero de mayor amplitud. Presenta una onda de percusión súbita y vertical, seguida de un colapso rápido. Se percibe mejor en las arterias humeral y femoral; refuerza su presencia cuando el pulso se percibe al apretar el antebrazo del paciente. Es característico de la insuficiencia aórtica. Otros tipos de pulso arterial
Pulso alternante. Se palpa como una onda fuerte seguida de otra débil; se percibe mejor en las arterias humeral o femoral y en apnea. Se debe a la alternancia de la fuerza contráctil del ventrículo izquierdo. Es signo de insuficiencia cardiaca izquierda severa y frecuentemente se acompaila de ritmo de galope.
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Pulso bigemillado. Consiste en una secuencia regular de un latido normal, luego uno débil, seguido de una pausa ligeramente prolongada. El latido pequeño se debe a la incompleta recuperación de las fibras miocárdicas por la contracción ventricular prematur_a. Es característico del bigeminismo auricular o ventricular (un latido normal es seguido de una extrasistole). Doble soplo femoral de Duroziez. Al colocar la membrana del estetoscopio sobre la arteria femoral se oye un soplo sistólico y al comprimirla gradualmente aparece un soplo diastólico. Este fenómeno sugiere una insuficiencia de la válvula aórtica. Retardo entre el impulso apical y el pulso carotídeo o braquiorradial. Cualquier retardo al palpar simultáneamente el ápex y el pulso carotldeo o braquiorradial sugiere la existencia de una estenosis de la válvula aórtica.
Pulso paradójico arterial. En condiciones normales, durante la inspiración, disminuye la presión intratorácica, fenómeno que favorece el flujo sanguíneo a las cavidades derechas del corazón; por otro lado, aum'enta la capacidad de sangre en los pulmones, hecho que hace disminuir el flujo sanguíneo hacia las cavidades izquierdas. Estos cambios hemodinámicos durante la inspiración hacen desplazar el tabique interventricular hacia la cavidad del ventrfculo izquierdo, reduciendo así el volumen latido y por consiguiente la amplitud del pulso y la presión arterial. Durante la espiración ocurre el fenómeno contrario. En condiciones patológicas como sucede en el taponamiento cardíaco, la reducción de la capacidad de llenado del ventriculo derecho para recibir más sangre durante la inspiración, exagera el desplazamiento del tabique interventricular a la izquierda, con una disminución obligatoria del volumen sistólico, por consiguiente, la amplitud del pulso y la presión arterial (en más de 10 mm de Hg); este fenómeno se conoce a::m o pulso paradójico. A continuación la técnica usada para descubrir este fenómeno. El tensiómetro permite cuantificar este fenómeno. La columna de mercurio debe llevarse hasta un valor de 1O a 15 mm Hg por .encima de la presión sistólica del paciente en estudio. Se hace descender lentamente la columna de mercurio hasta que se oigan por primera vez los ruidos de Korotkoffy se anota este número en mm Hg. Los ruidos en esta primera aparición son intermitentes y se oyen solamente en la espiración. Al descender más la columna se observa que los ruidos en un momento dado se hacen constantes, es decir que se oyen tanto en la inspiración como en la espiración; esta cifra también debe anotarse. La diferencia entre estos dos valores tiene un límite normal que debe ser menor de 1Omm de Hg; cifras mayores se consideran 92
como criterio diagnóstico para pulso paradójico. Este fenómeno, además del taponamiento cardíaco agudo, puede observarse en las crisis severas de asma bronquial y la insuficiencia respiratoria aguda de otra etiología (Fig. 29). INSPIRACIÓN
RESPIRACIÓN~-......._ ESPIRACIÓN PULSO NORMA
PULSO PARADÓJICO
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Fig. 29. Pulso paradójico. Nótense las variaciones importantes del pulso en relación con los movimientos respiratorios.
CORAZÓN El corazón se halla situado dentro del tórax, detrás del esternón, entre los pulmones, encima del diafragma y delante de la columna vertebral. Sus dos terceras partes se encuentran en el lado izquierdo y hacia delante en la caja torácica, razón por lo que la mayoría de los hallazgos de este órgano se encuentran en la llamada área cardíaca o región precordial, ubicada en la pared anterior e izquierda del tórax. Por consiguiente la exploración de la región precordial incluye el corazón y sus grandes vasos. Se evaluará en el siguiente orden: inspección, palpación y auscultación. La percusión realmente es de poca utilidad cHnica; sin embargo, mediante este procedimiento se puede determinar el borde izquierdo del corazón, cuando el latido apexiano no se precisa por palpación.
INSPECCIÓN DEL ÁREA PRECORDIAL Para observar y hacer resaltar las alteraciones del área precordial (abombamientos, pulsaciones y latidos) es recomendable inspeccionar el tórax y el área precordial en dos posiciones: desde los pies con el paciente en posición semisentada a 30° y, luego, desde la derecha y en posición de decúbito dorsal; observarlo tangencialmente y enseguida, voltearlo
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ligeramente hacia la izquierda (decúbito de Pachón). Es muy útil usar una luz oblicua para evidenciar movimientos anormales poco perceptibles; una vez ubicados éstos, se le puede colocar un bajalengua en la zona de máximo impulso y ver su extremo libre, éste a manera de báscula amplifica los movimientos patológicos del precordio. Los movimientos de depresión o hundimiento son más visibles y los de abombamiento más palpables. Por medio de la inspección podemos describir las siguientes alteraciones: Los abombamientos son deformidades de la región precordial, generalmente asociadas a afecciones cardiovasculares congénitas y adquiridas. Las pulsaciones son movimientos cardíacos visibles; pueden ser del latido apexiano u otros. Latido del apex o choque de la punta. Es el empuje del tabique interventricular contra la pared torácica en la sístole ventricu1ar; normalmente puede verse en personas delgadas en el 5° espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular y en posición supina. Es muy dificil observarlo en pacientes obesos y enfisematosos. El latido apexiano puede presentar alteraciones en su localización, extensión y carácter. El desplazamiento del latido apexiano hacia abajo y afuera ocurre en el crecimiento ventricular izquierdo o por empuje del mediastino hacia la izquierda como se observa en el derrame pleural y en el neumotórax a tensión del lado derecho, o por grandes atelectasias del pulmón izquierdo. La extensión del ápex, normalmente es dell ó 2 centímetros; cuando es mayor de 3 centímetros y en decúbito lateral izquierdo sugiere crecimiento del ventrículo izquierdo. El carácter del ápex se refiere a la amplitud y forma; su descripción se logra fundamentalmente por palpación. Otros latidos. La presencia de latidos en otros sitios del área precordial, casi siempre expresa patología subyacente; asf tenemos que pulsaciones en la escotadura supraestemal y en el segundo espacio intercostal derecho se ven en el aneurisma de la aorta ascendente. Pulsaciones en el segundo espacio intercostal izquierdo pueden apreciarse en la dilatación de la arteria pulmonar, las comunicaciones interauriculares e interventriculares. Finalmente, pulsaciones en la linea paraestemal izquierda, en su tercio inferior, reflejan crecimiento del ventrículo derecho. Un crecimiento muy marcado del ventriculo derecho hace rotar el corazón sobre su eje longitudinal, el tabique interventricular se coloca paralelo al plano frontal y se produce una expansión lateral, a veces, por fuera de la linea medioclavicular, dando la impresión de un crecimiento del ventriculo izquierdo. Por otra parte, un gran crecimiento 4e1 ventriculo izquierdo origina
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una rotacion del corazón hacia la derecha, el tabique interventricular queda perpendicular al plano frontal, el ventrículo izquierdo ocupa la región anterior y paraesternal izquierda simulando un crecimiento del ventrículo derecho.
PALPACIÓN DEL ÁREA PRECORDIAL La palpación del área precordial es una de las maniobras más útiles en la exploración cardíaca; sirve para confirmar ciertos hallazgos de la inspección y para buscar frémitos. El latido apexiano o "choque de la punta", debe percibirse en el quinto espacio intercostal izquierdo sobre la línea medioclavicular. Para localizarlo se debe colocar el paciente en decúbito supino, poner la palma de la mano derecha en la región precordial, y con las yemas de los dedos precisarlo con exactitud. Para percibir mejor sus características, se coloca el paciente en decúbito lateral izquierdo (Fig. 30).
Fig. 30 Manera de palpar el choque de la punta.
Se describirá el carácter del latido apexiano con algunos ejemplos. Un latido fuerte y sostenido sugiere sobrecarga de presión del ventrículo izquierdo como en la estenosis aórtica y la hipertensión arterial sistémica. Un latido amplio y breve (hipercinético) expresa sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo por insuficiencia aórtica, estados hiperdinámicos o insuficiencia mitral. El latido por aneurisma ventricular izquierdo (impulso ventricular paradójico) se observa en la enfermedad de Chagas o en la discinesia ventricular por infarto del ventrículo izquierdo; generalmente se ubica por arriba y dentro del apex (cara anterolateral del corazón); es un abombamiento sistólico tardío que ocurre durante la contracción isométrica del corazón; es un impulso débil, blando y se acompafla de una retracción del área vecina dando un efecto de "balancín" o "latido en báscula" Rutinariamente debe realizarse una palpación cuidadosa en el tercio inferior del borde estema! izquierdo y en la región subxifoidea con la finalidad de
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valorar los cambios hemodinámicos del ventrículo derecho; la presencia de un latido sistólico en esta región es generalmente un signo de crecimiento ventricular derecho por hipertensión pulmonar primaria o secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Debemos palpar los focos de la base para comprobar pulsaciones por dilatación de las arterias aorta y pulmonar. El aumento de intensidad del segundo ruido puede ser indicio de hipertensión pulmonar (área pulmonar) o hipertensión arterial sistémica (área aórtica). Los chasquidos de apertura se palpan mejor con la mano fuertemente aplicada sobre el precordio, mientras que los ruidos de baja frecuencia (3° y 4°) se perciben mejor con una palpación ligera y con la yema de los dedos. El frémito o thri/1 (del latín fremitus, bramido. En inglés thrill, estremecimiento). Es la sensación táctil de un soplo; se palpa como un estremecimiento fino, que impresiona como la vibración de la pared del tórax. Se compara a la sensación de "ronroneo" que produce el gato cuando lo acariciamos con la palma de la mano. Para su exploración debemos usar la zona central de la mano, especialmente con la superficie palmar de la base de los dedos, que son más sensibles a las vibraciones. Puede ocurrir durante la sístole o diástole. El frémito sugiere la existencia de un soplo de origen valvular y de naturaleza orgánica; sin embargo, muy ocasionalmente puede estar presente cuando existe aumento del gasto cardíaco.
AUSCULTACIÓN DEL CORAZÓN Se hará un análisis de las condiciones generales de la auscultación, los focos de auscultación, los ruidos cardiacos, los soplos y el frote pericárdico.
CONSIDERACIONES GENERALES La auscultación cardíaca consiste en escuchar los sonidos que se producen en el área precordial y sus vecindades. En los albores de esta exploración, se usó el ofdo aplicado directamente sobre las zonas a explorar; hoy día se ha perfeccionado esta técnica a través de estetoscopios altamente sofistica~os. Para obtener experiencia en la auscultación es importante tener en cuenta los siguientes factores: adaptarse a un solo tipo de estetoscopio; que las piezas auriculares se acoplen perfectamente al oído, de manera que exista pn sistema hermético desde el tórax hasta el tímpano; que su longitud total no sobrepase los 50 cm y que la pieza torácica, preferiblemente tenga la membrana y la campana incorporadas.
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La membrana identifica mejor los sonidos de tonalidad alta, como el primero y segundo ruidos; debe hacerse una presión variable para precisar el tono y el timbre del sonido. La campana se usa para sonidos de tonalidad baja como el tercero y cuarto ruidos; ésta debe colocarse muy suavemente sobre la piel, no firme, ya que puede producir un "efecto membrana" (una presión fuerte hace que la piel se comporte como una membrana). Los ruidos de tono muy bajo son muchas veces más palpables que audibles.
Para interpretar los ruidos cardíacos normales y patológicos, es necesario conocer algunas características importantes de los sonidos.
Intensidad. Se refiere a la amplitud de la vibración; refleja la fuerza que lo produjo. La transmisión del sonido está gobernada por la ley de la "razón inversa de los cuadrados", es decir, la intensidad de un sonido disminuye en razón directa del cuadrado de la distancia que lo separa de la fuente. Un sonido será menos intenso cuando la fuente esté más lejos del oído. Frecuencia o to(Jo. Es el número de vibraciones por segundo. Puede ser de tono agudo o alta frecuencia o de tonalidad grave o baja frecuencia. El oído humano es capaz de captar sonidos entre las frecuencias de 16 y 16.000 ciclos/segundo o Hertz (Hz); pero percibe mejor las frecuencias ubicadas entre 500 y 5.000 Hz. La mayor parte de los ruidos y soplos cardíacos tienen una mezcla de varias frecuencias y están cerca dellfmite inferior de la gama de audición humana (30 a 1000 Hz). El primero y segundo ruidos cardíacos tienen una frecuencia menor de 70Hz; el tercero y cuarto ruidos menor de 30Hz. Timbre o cardcter. El sonido, además de la vibración fundamental, posee otras ondas de diferente frecuencia llamadas "armónicos"; éstos le dan ciertas características muy propias a un sonido, de tal manera que permite diferenciarlo de otros. Por ejemplo, dos notas de igual tono, en un violín y un clarinete, tienen diferentes armónicos; incluso la cuerda prima de un cuatro suena diferente a la prima de la guitarra; de manera que facilita diferenciar asombrosamente, su origen. El carácter de un ruido es tan importante en la auscultación cardiaca, que muchas veces permite definir su origen, inclusive, más que la localización o irradiación de un fenómeno auscultatorio.
FOCOS O ÁREAS DE AUSCULTACIÓN CARDÍACA La auscultación del corazón se hace normalmente en decúbito dorsal. Si los ruidos cardíacos son poco audibles, se realiza en decúbito lateral izquierdo. Básicamente existen cinco focos o áreas de auscultación, a saber (Fig. 31).
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Foco mitra/. Situado en el quinto espacio intercostal izquierdo sobre la línea medioclavicular. Foco tricuspídeo. En la unión del cuerpo del esternón con el apéndice xifoides o 4° y 5° espacio intercostal izquierdo aliado del esternón. Foco pulmonar. En el segundo espacio intercostal izquierdo aliado del
esternón. Foco aórtico. En el segundo espacio intercostal derecho al lado del
esternón. Foco aórtico accesorio. En el tercer espacio intercostal izquierdo aliado
del esternón.
:AÓRTICO ACCESORIO
Fig. 31. Principales focos de auscultación del corazón.
Se debe recordar que estos focos no corresponden a la localización anatómica de las válvulas sino que más bien representan los sitios de mayor irradiación. Los focos pulmonar y aórtico se denominan genéricamente como "focos de la base" y el mitral como "de la punta".
RUIDOS CARDÍACOS Por efecto de la actividad cardíaca se oyen normalmente los ruidos cardíacos: el primero y segundo ruidos. Bajo ciertas condiciones fisiológicas y fisiopatológicas, pueden oírse otros como el tercero y cuarto ruidos y los chasquidos o "clicks" (Fig. 3 2). El espacio situado entre los ruidos cardiacos primero y segundo se denomina "pequefto silencio" y corresponde a la sístole ventricular; el localizado entre el segundo y el primer ruido, "gran silencio", y corresponde a la diástole ventricular.
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PRIMER RUIDO CARDÍACO. Se debe a la desaceleración súbita del flujo sanguíneo inmediatamente después del cierre de las válvulas aurlculoventriculares, al comienzo de la sístole ventricular. Esta desaceleración causa una vibración de las estructuras cardíacas vecinas originando el primer ruido, que coincide casi exactamente con la onda ascendente del pulso arterial; por esta razón, se le debe palpar (preferiblemente el carotldeo) para identificarlo. Normalmente existe un discreto desdoblamiento del primer ruido, debido al asincronismo de la sístole ventricular (la contracción del ventrículo izquierdo precede al derecho), este desdoblamiento se percibe mejor en el foco tricuspfdeo. A continuación se mencionarán algunas alteraciones del primer ruido.
Aumento de la intensidad. Puede deberse al aumento de la fuerza contráctil del corazón como en el hipertiroidismo, la anemia y el ejercicio fisico .. También a cambios estructurales del aparato valvular como en la estenosis mitral.
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del primer ruido
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Clwquido diaslolico
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Fig. 32. Representación esquemática de los ruidos cardíacos.
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Disminución de la intensidad. Puede ser debida a causas cardiacas como la insuficiencia mitral, el bloqueo auriculoventricular de primer grado y las miocardiopatías. También a causas extracardíacas como en el derrame pericárdico, la obesidad y el enfisema pulmonar. Desdoblamiento. Un desdoblamiento amplio del primer ruido se produce cuando existe un bloqueo completo de la rama derecha de la haz de His (BCRDHH); éste se produce por el mayor retardo en el cierre de la válvula tricúspide. Tal desdoblamiento puede confundir al principiante en medicina con un cuarto ruido o un chasquido de eyección o apertura. Recordar que el cuarto ruido es dificil de oir por ser de tono muy bajo; mientras que, es más fácil identificar los chasquidos por ser de tono muy alto y timbre metálico. SEGUNDO RUIDO CARDÍACO. Se produce básicamente por la desaceleración brusca de la columna sanguínea de los grandes troncos aórtico y pulmonar. Este fenómeno coincide con el cierre de las válvulas sigmoideas aórtica y pulmonar, por lo que se ausculta mejor en los focos de la base. En condiciones normales existe un desdoblamiento moderado del segundo ruido por el cierre precoz del componente aórtico. A este fenómeno se le llama desdoblamiento fisiológico del segundo ruido; se oye con más nitidez en el área pulmonar, en inspiración y en posición semisentada. A continuación, se describirán algunas alteraciones del segundo ruido.
Aumento de la intensidad. Se produce por aumento de la presión en los circuitos arteriales sistémico o pulmonar, como ocurre en la hipertensión arterial sistémica o pulmonar. Disminución de la intensidad. Se debe a la alteración en la movilidad de las válvulas sigmoideas, como ocurre en la estenosis o insuficiencia de las válvulas pulmonar o aórtica. También se aprecia en casos de shock, insuficiencia cardiaca, obesidad y enfisema pulmonar. Desdoblamiento. Un desdoblamiento amplio puede oírse en el bloqueo completo de la rama derecha del haz de His, debido al t:etardo en la contracción del ventriculo derecho. Un desdoblamiento fzjo se capta en la comunicación interauricular por aumento constante del volumen sanguíneo hacia el ventrículo derecho proveniente de la aurícula izquierda. Un desdoblamiento paradójico o inverso se oye en el bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His o en la insuficiencia ventricular izquierd~evera; en estos casos, el retardo en el vaciamiento del ventrículo izquierdo hace que el componente pulmonar del segundo ruido preceda al aórtico, de tal manera que la mayor separación de sus componentes ocurre en espiración. 100
TERCER RUIDO CARDÍACO. Es un ruido de tonalidad baja que está de O, 12 a 0,20 segundos después del segundo ruido. Se produce por la vibración de la pared ventricular debido a la distensión súbita durante el período de llenado rápido del ventrículo al comienzo de la diástole. Se oye normalmente en niños y adultos jóvenes; sin embargo, en el adulto mayor de 40 años y asociado a otros signos, es expresión de insuficiencia ventricular "lamento del corazón que pide ayuda". Cuando hay taquicardia produce el galope protodiastólico. En caso de insuficiencia ventricular izquierda se oye mejor en el foco mitra), en decúbito lateral izquierdo, con el ejercicio isométrico y en espiración, y si es derecha, en el foco tricuspídeo, en decúbito dorsal y en inspiración; ambos se acentúan al levantar pasivamente las piernas. Para diagnosticar un tercer ruido se requiere de un excelente entrenamiento ya que puede ser confundido con el desdoblamiento amplio del segundo ruido y con el chasquido de apertura de la estenosis mitral. CUARTO RUIDO CARDÍACO. Es un ruido de tonalidad baja, que se produce por la súbita desaceleración del flujo sanguíneo contra un ventrículo hipertrofiado, con pobre distensibilidad "compliance" y que ofrece mayor resistencia a la contracción auricular, al final de la diástole ventricular. Esta pobre distensibilidad se observa en la hipertrofia ventricular (por hipertensión arterial sistémica, estenosis aórtica y miocardiopatía hipertrófica obstructiva), en la cardiopatía isquémica y otras miocardiopatfas. Sin embargo, puede oirse en personas sanas mayores de 50 años.
El tercero y cuarto ruidos pueden unirse por efecto de la taquicardia y producir asf un "galope de suma". CHASQUIDOS O "CLICKS". Pueden ser de dos tipos: sistólico o diastólico.
Chasquido sistólico o de eyección. Es un ruido de tono alto, parecido al que se produce cuando se hacen sonar las uñas cerca del oído; se debe a la dilatación brusca de las arterias aorta y pulmonar o por cambios estructurales de las válvulas sigmoideas. Se percibe al principio de la sístole, en los focos de la base, no se modifica con la respiración y es confundido con un desdoblamiento del primer ruido cardiaco. Se ausculta frecuentemente en la hipertensión arterial (sistémica y pulmonar) y en la estenosis de las válvulas sigmoideas (aórtica y puhñonar). En la dilatación post-estenótica de las arterias aorta o pulmonar por estenosis valvular o aneurismas primarios de estas arterias el chasquido de eyección se debe a la tensión de la válvula estenosada al comienzo de la sístole o a las vibraciones de la pared arterial dilatada al recibir el chorro de sangre a alta velocidad a través del orificio valvular estenosado. 101
Chasquido dlast6llco o de apertura. Es un ruido con las mismas caracteristicas del chasquido sistólico. Se debe a cambios estructurales de las válvulas mitral y tricúspide; se ausculta al principio de la diástole, en el tercio inferior del borde estemal izquierdo o en el mesocardio y se puede confundir con un desdoblamiento del segundo ruido cardíaco. El más común es el que se oye en la estenosis mitral.
SOPLOS CARDÍACOS Los soplos son ruidos producidos por la turbulencia de la corriente sanguínea en el aparato cardiovascular. Las válvulas del corazón tienen dos funciones: evitar el flujo sanguíneo retrógrado y no ofrecer impedimento al libre flujo anterógrado. Se analizarán la patogenia de los soplos cardíacos, sus características semiológicas, las lesiones valvulares especificas y los soplos funcionales.
Patogenia de los soplos cardiacos (Fi~. 33 y 34). Los soplos se pueden originar por lesiones de estrechez, de insuficiencia o ser funcionales o anorgánicos. J. Lesiones de estrechez o estenosis. Un orificio valvular cardiaco puede estar estrecho de por sf, o tener una reducción aparente cuando las cavidades que lo limitan se dilatan. Así se pueden encontrar dos tipos de estrecheces, las absolutas y las relativas. Absolutas u orgánicas: cuando existe una lesión valvular que impida la apertura total en ciertas fases del ciclo cardíaco, como en la estenosis aórtica. Relativas ofuncionales: por dilatación anormal de las estructuras cardiovasculares, como en el aneurisma de la aorta ascendente; o por disminución de la viscocidad sanguínea o aumento del flujo sanguíneo a través de la válvula, frecuentes en la anemia o en el hipertiroidismo respectivamente.
Normal
Estenosis
Dilatación post-valvular
Funcional Flujo aumentado
Fig. 33. Representaci6n esquemática de los soplos de estrechez o estenosis (SegúnJudge-Zuidema).
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Normal
Insuficiencia absoluta
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Fig. 34. Representación esquemática de los soplos de incompetencia o insuficiencia. (Según Judge-Zuidema).
2. Lesiones de incompetencia o insuficiencia. Un orificio valvular puede permitir el reflujo o regurgitación sangufnea por lesión de las válvulas en sí, o porque la base de implantación valvular se amplie e impida que las válvulas se coapten bien en el momento del cierre. Así se pueden encontrar las incompetencias absolutas y las relativas. Absolutas u orgánicas: en estos casos el dafto valvular permite un regreso anómalo de la sangre, como en la insuficiencia mitral. Relativa ofuncional: por una alteración en la orientación espacial de los músculos papilares que provoca incompetencia del aparato valvular como ocurre en la insuficiencia mitral y/o tricuspídea por dilatación ventricular de una cardiopatía en fase dilatada o por disfunción isquémica de los músculos papilares.
CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS DE LOS SOPLOS En todo soplo se deben precisar su localización, ubicación en el ciclo cardíaco, intensidad, tono, timbre, irradiación y las maniobras que los modifican. J. Localización. Se refiere al sitio donde un soplo se percibe con su máxima intensidad en la región precordial (foco de auscultación).
2. Ubicación en el ciclo cardiaco. Se refiere al lugar que los soplos ocupan en el ciclo cardíaco; pueden ser sistólicos o diastólicos. Unos y otros pueden ocupar la totalidad del ciclo cardíaco (holosistólicos u holodiastólicos) y, según se sitúen al principio, en el medio o al final del período, se denominan proto, meso o tele (sistólicos o diastólicos). La nomenclatura anglosajona clasifica los soplos en sistólicos de regurgitación (insuficiencia mitral, insuficiencia tricuspfdea y prolapso de la válvula mitral); sistólicos eyectivos (estenosis aórtica, estenosis pulmonar y miocardiopatfa hipertrófica obstructiva); diastólicos de llenado o "retumbos" (estenosis 103
mitral y estenosis tricuspidea y diastólicos de regurgitación (insuficiencia aórtica y pulmonar); de acuerdo a la ubicación en el ciclo cardiaco, en tempranos (proto), medios (meso)ytardfos (tele). 3. Intensidad. Se refiere a la amplitud de la onda vibratoria del soplo. La intensidad de un soplo aumenta cuando disminuye la viscocidad de la sangre (anemia), al incrementarse la turbulencia circulatoria (hipertiroidismo) y cuando se eleva la velocidad del flujo sanguíneo (fistulas arteriovenosas). Interviene también la distancia entre el origen de la vibración y el estetoscopio, por ej., disminuye en el enfisema y la obesidad. Los soplos se clasifican en grados de acuerdo a escalas convencionales. En nuestro medio la más usada y práctica es la de cuatro grados (simplificada de Freeman y Levine).
Grado I (débil). No se oye en el primer intento; se debe concentrar la audición para poder detectarlo. Es poco ofdo por los neolaureados de la medicina. Grado 11 (moderado). Se oye sin dificultad desde el primer momento. Grado 111 (fuerte). Se ausculta intensamente al colocar el estetoscopio, inclusive con el borde de su receptor, pero deja de oirse al retirarlo. Grado IV (muy fuerte). Se puede percibir con el estetoscopio ligeramente separado de la piel. Se irradia a gran distancia, como al hemitórax derecho o la espalda. Los grados 111 y IV tienen frémito. La intensidad puede ser uniforme, "in crescendo, "in decrescendo" o "crescendo-decrescendo". 4. Irradiación. Los soplos son mejor transmitidos en la dirección del flujo de la corriente sanguínea que ellos siguen. Pueden ser útiles algunas observaciones: los soplos valvulares de insuficiencia aórtica se propagan al borde estemal izquierdo y al apéndice xifoides y los de estenosis aórtica al cuello. Los soplos que se originan por insuficiencia de la válvula tricúspide, lo hacen al borde estemal izquierdo y los de insuficiencia mitral hacia la axila. Los soplos de insuficiencia valvular pulmonar se irradian al apéndice xifoides y los de estenosis a la región supraclavicular izquierda.
5. Tono. El tono de un soplo depende del número de vibraciones por segundo (Hz). Este puede ser grave o agudo. Grave: cuando la frecuencia vibratoria es menor de 200 Hz y se oye mejor con la campana del estetoscopio y, agudo: cuando la frecuencia oscila entre 200 y 400 Hz y se percibe mejor con la membrana. 104
6. Timbre, carácter o cualidad. Está detenninado por la causa productora del sonido, la velocidad sanguínea y la resonancia de las cavidades vecinas. Se le da el nombre al parecido con algún sonido en particular: "chorro de vapor", "aspirativo", "suave", "rudo o rasposo" y "musical o piante". 7. Maniobras que modijica11 la intensidad de los soplos. Se deben precisar los cambios que experimentan los soplos con el ejercicio isométrico, las diferentes fases de la respiración, con los cambios de posición del paciente (decúbito lateral izquierdo, la posición en cuclillas, la elevación pasiva de ambas piernas y los cambios de posición de supino a sentado), la maniobra de Valsa! va y con el empleo de vasodilatadores. Antes de describir los soplos cardíaco, se hará una descripción hemodinámica breve de las maniobras que modifican los fenómenos auscultatorios en el área precordial, muy importantes para orientar la génesis del soplo.
Ejercicio isométrico. Este se logra haciendo que el paciente apriete los dedos del examinador, lo más fuerte posible por 30 segundos (esta maniobra debe evitarse en los pacientes con insuficiencia coronaria). La respuesta será elevación de la resistencia periférica, incremento de la tensión arterial y taquicardia, con el consiguiente aumento del gasto cardíaco. Por este mecanismo se exacerban los soplos de insuficiencia y estenosis mitra!, la insuficiencia aórtica y la comunicación interventricular. Por el contrario, disminuyen los soplos de estenosis aórtica y la miocardiopatía hipertrófica obstructiva. (Fig. 35).
INSUFICIENCIA MITRAL ESTENOSIS MITRAL INSUFIOENCIA AÓRTICA COMUNICAOÓN INTERVENTRICUI.AR
Fases de la respiración. Durante la inspiración espontánea se produce una disminución de la presión intratorácica, un aumento del retomo venoso al corazón derecho y del flujo a través de la arteria pulmonar; mientras que, en la espiración se genera un aumento de la corriente sanguínea al corazón izquierdo. Estos cambios explican el aumento de intensidad de los fenómenos auscultatorios en las válvulas triscúspide y pulmonar durante la inspiración
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(maniobra de Rivero-Carvallo positiva) y de las válvulas mitral y aórtica durante la espiración (Fig. 36).
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VARIACIONES RESPIRATORIAS INSPIRACIÓ!II
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Fig. 36 Variación de los soplos cardíacos en relación con las fases de la respiración
Decúbito lateral izquierdo (decúbito de Pachón). Se produce un acercamiento del área mitral a la pared del tórax, razón por lo que aumentan los soplos de la insuficiencia y estenosis mitral, el prolapso de la válvula mitra) y el soplo de Austin Flint. Al reclinar al paciente hacia delante, en posición sentada, aumentan los fenómenos auscultatorios de los focos de la base, particularmente los de insuficiencia aórtica y pulmonar. Posición en cuclillas. Hace aumentar el retorno venoso de las extremidades y consecuentemente el volumen latido. De igual manera se incrementa la resistencia periférica por compresión de las arterias de los miembros inferiores, aumenta la tensión arterial y hay bradicardia refleja. Estos cambios hemodinámicos hacen que en cuclillas aumenten los soplos del lado derecho del corazón, los de insuficiencia mitra) de origen reumático y la insuficiencia aórtica. Por el contrario, los soplos de insuficiencia mitra) por "prolapso de la válvula mitral" y el de la miocardiopatfa hipertrófica obstructiva disminuyen debido a la dilatación que se produce en el ventriculo izquierdo (Fig. 37). Elevación pasiva de ambas piernas. Al elevar las piernas a 45° con el paciente en posición supina, se producen cambios hemodinámicos semejantes a la posición en cuclillas; se incrementa el retorno venoso, el volumen latido y el volumen ventricular al final de la diástole. Con esta maniobra aumentan los soplos de estenosis aórtica y pulmonar, insuficiencia mitral y tricuspfdea. Obviamente se reduce el soplo de la miocardiopatfa hipertrófica obstructiva.
106
Cambio de posición de supino a sentado. Disminuye el retomo venoso, por lo tanto, el volumen latido; inmediatamente aparece taquicardia aumento de la resistencia periférica. Los cambios son semejantes a la maniobra de Valsalva. A esto se debe que con esta maniobra aumenten los soplos asociados a la miocardiopatía hipertrófica obstructiva y el soplo de insuficiencia mitral por prolapso.
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Fig. 37. Variación de los soplos en relación con los cambios postura/es
Maniobra de Valsa/va. Se le indica al paciente inspirar profundamente (fase 1); luego, tratar de espirar con la glotis cerrada (fases 11 y 111); en la fase 111 se acentúan los cambios de la fase 11; finalmente, al soltar la maniobra aparece la fase IV. Para fmes de exploración clfnica sólo se toma en cuenta la fase 11; durante esta se produce un aumento sostenido de la presión intratorácica que comprime las venas cavas, disminuye el retomo venoso al corazón derecho y al izquierdo, se reduce el tracto de salida del ventrículo izquierdo, disminuye el volumen latido sistólico, la tensión arterial y se produce taquicardia. En la fase 1aumenta la tensión arterial discretamente y es poco perceptible y en la fase IV también aumenta la tensión arterial y además se desencadena una bradicardia refleja.
La maniobra de Valsalva es importante porque hace disminuir la intensidad de los soplos por insuficiencia mitra) reumática y estenosis aórtica. Aumentan los soplos del prolapso de la válvula mitral y de la miocardiopatfa hipertrófica obstructiva, debido a la disminución del volumen del ventriculo izquierdo (Fig. 38). 107
MANIOBRA DE VALSALVA
DISMINUCION DEL LLENADO VENTRICULAR
Fíg.
38. Maniobra de Va/salva
8. Empleo de vasodilatadores inllalados (nitrito de amilo). Se produce disminución de la resistencia periférica y de la tensión arterial, además taquicardia y aumento del gasto cardíaco. Por esta razón aumentan los soplos de insuficiencia tricuspídea, estenosis mitral y estenosis aórtica y disminuyen los soplos de insuficiencia mitral y por comunicación interventricular. (Fig. 39)
DISMINUYE
AUMENTA
RESISTENaA PER!ffRICA TENSIÓN ARTERIAL MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓACA OBSTRtJCTIVA
ESTENOSIS MITRAl
ESTENOSIS AORTICA
Fig. 39. Variación de los soplos cardiacos en relación con la administración del nitrito de ami/o.
LESIONES VALVULARES ESPECÍFICAS Consideramos que por la frecuencia de algunas valvulopatías, sobre todo en adultos, el estudiante de semiologfa deberá empezar a familiarizarse con ellas, ya que no hay mejor enseftanza que insistir obsesivamente en la
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audición de los fenómenos auscultatorios, particularmente de los pacientes hospitalizados. Se analizarán las lesiones en el orden siguiente: insuficiencia y estenosis mitral y tricuspídea; insuficiencia y estenosis aórtica y pulmonar y los defectos del tabique interventricular e interauricular. No serán descritas las lesiones de las válvulas tricúspide ni de la pulmonar, ya que son muy parecidas a las alteraciones equivalentes de las válvulas mítral y aórtica; las diferencias radican en su localización, irradiación y los cambios de intensidad que surgen con algunas maniobras. A pesar de estas diferencias, a veces resulta dificil concluir si el soplo es de insuficiencia mitral o tricuspfdea, dada la similitud de ambos fenómenos auscultatorios. (Fig. 40).
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1 Defecto del tabique intemtJric:ular
(Fig. 40). Representación esquemática de los soplos cardiacos (Según Judge y Zuidema).
INSUFICIENCIA MITRAL. En esta lesión, la válvula mitral se halla incompetente durante la sístole ventricular, permitiendo asf el reflujo de la corriente sanguínea a la aurícula izquierda. Las etiologías más frecuentes son la fiebre reumática, endocarditis, dilatación del ventriculo izquierdo y el
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prolapso de la válvula mitra l. El soplo de la insuficiencia mitral se caracteriza por: Localización. Foco mitral. Ubicación en el ciclo cardíaco. Generalmente holosistólico. Intensidad. Usualmente intenso y alcanza los grados 11 a 111. Tono. Alto. Timbre. Soplante, a veces musical. /irradiación. A la axila izquierda. Maniobras que lo modifican. Aumenta con la espiración, el decúbito
lateral izquierdo, la posición en cuclillas y el ejercicio isométrico. El soplo de la insuficiencia mitral se diferencia de la insuficiencia tricuspídea en que este último se localiza en el foco tricuspídeo, se irradia al borde estema! izquierdo, aumenta con la inspiración y al elevar pasivamente las piernas; sus causas más frecuentes son la dilatación del ventriculo derecho y la endocarditis bacteriana. El soplo debido al prolapso de la válvula mitral ocurre al final de la diástole y puede estar precedido de un chasquido; aumenta con la maniobra de Valsalva y con la posición de pie. ESTENOSIS MITRAL En esta alteración el orificio valvular está reducido, de manera que al pasar la sangre de la aurícula al ventriculo izquierdo durante la diástole, se hace con dificultad dando origen a un soplo. Las etiologias más frecuentes son la fiebre reumática y los trombos o tumores de la auricula izquierda que obstruyen el paso de sangre. Características del soplo: Localización. Foco mitral. Ubicación en el ciclo cardíaco. Tiene un componente mesodiastólico que corresponde al periodo de llenado rápido del ventriculo izquierdo y un reforzamiento presistólico complementado por la contracción auricular. Intensidad Generalmente es poco intenso y alcanza los grados 1 o 11 y disminuye notablemente cuando hay un bajo gasto cardiaco o la estensosis es muy severa. Tono. Bajo. Timbre. Retumbante y áspero. Irradiación. Usualmente no se irradia.
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Maniobras que lo modifican. Aumenta en espiración, en decúbito lateral
izquierdo, con el ejercicio isométrico y con el uso de vasodilatadores. El soplo diastólico de la estenosis mitral está precedido de un chasquido de apertura de la válvula mitra/, que ocurre de 0,05 a O, 1O segundos después del segundo ruido cardíaco, es de tono alto y de carácter metálico; se describe como el martillo que después de caer sobre el yunque, rebota y vuelve a caer, ya sin movimiento. El chasquido se oye más intensamente entre la porción inferior del borde esternal izquierdo y el ápex; se confunde con un desdoblamiento del segundo ruido cardíaco; el intervalo entre el segundo ruido y el chasquido aumenta con la posición de pie. Cuanto más corto es el intervalo entre el segundo ruido y el chasquido de apertura, más severa es la estenosis y por consiguiente mayor la presión de la aurícula izquierda; inclusive este chasquido puede desaparecer cuando la válvula está muy calcificada e inmóvil. Los pacientes con estenosis mitral pueden desarrollar hipertensión pulmonar, con dilatación del tronco de esta arteria, originando un soplo diastólico de insuficiencia de la válvula pulmonar (soplo de Graham Steell). Este se oye mejor a lo largo del borde estemal izquierdo, es protodiastólico, de tono alto, aspirativo y se confunde frecuentemente con el soplo de insuficiencia de la válvula aórtica. En la estenosis mitral, además, aumenta la intensidad del segundo ruido pulmonar y se produce un crecimiento del ventrículo derecho. INSUFICIENCIA AÓRTICA En esta lesión la válvula sigmoidea aórtica se encuentra incompetente durante la diástole ventricular, permitiendo de esta manera el reflujo de sangre de la aorta al ventriculo izquierdo. La causa más frecuente es la fiebre reumática; también se puede observar en la ateroesclerosis, la aortitis sifilftica, el síndrome de Marfan y la espondilitis anquilosante. Es frecuente la insuficiencia aguda de la válvula aórtica por endocarditis infecciosa, la disección del cayado de la aorta, traumatismo torácico y la dehiscencia de una prótesis valvular. El soplo se caracteriza por: Localización. Foco aórtico o foco aórtico accesorio. Ubicación en el ciclo cardiaco. Es protomesodiastólico "in decrescendo". Intensidad. Usualmente poco intenso y alcanza los grados 1 a 11. Tono. Alto. Timbre. Musical, aspirativo (se oye como al pronunciar la sflaba "off" aspirando).
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Irradiación. A lo largo del borde estema) izquierdo. Cuando la patología de base afecta la porción ascendente de la aorta (aneurisma o disección de la arteria aorta), el soplo se irradia mejor a Jo largo del borde estema) derecho. Maniobras que lo modifican. Aumenta en espiración, inclinando al paciente sentado hacia delante y con las maniobras que aumentan la resistencia periférica como el ejercicio isométrico, la posición de cuclillas, colocando brazaletes de tensiómetros en ambos brazos y elevando la tensión 20 a 40 mm de Hg por encima de la presión sistólica. Como los cuerpos sólidos transmiten mejor el sonido, puede oírse mejor aplicando firmemente la membrana del estetoscopio sobre el esternón. El soplo de insuficiencia aórtica de larga evolución generalmente se acompaña de un soplo sistólico de flujo por aumento del volumen sanguíneo sistólico, hecho que simula una estenosis aórtica asociada; sin embargo una tensión sistólica mayor de 140 mm de Hg y un ápex no sostenido, descartarían la estenosis aórtica. Igualmente, se puede oir el soplo de Austin Flint, que se confunde frecuentemente con una estenosis mitral; se debe a que el chorro de regurgitación diastólica aórtica choca con la válvula mitral e impide su normal apertura; se ubica en el área mitral, es de tono bajo, protodiastólico y se oye mejor en el decúbito lateral izquierdo.
El soplo de insuficiencia de la válvula pulmonar se oye mejor en el foco pulmonar, no es de tono tan alto como la insuficiencia aórtica, se irradia al borde estemal izquierdo y aumenta con la inspiración. ESTENOSIS AÓRTICA. En esta lesión el orificio valvular aórtico está reducido, de tal manera que al pasar la sangre del ventrículo izquierdo a la aorta durante la sístole ventricular, lo realiza con dificultad, dando origen a un soplo sistólico. La causa más frecuente es la fiebre reumática; además se puede oir en una válvula aórtica bicúspide (congénita) fibrosada y calcificada por la edad y en la calcificación de la válvula aórtica normal por la edad avanzada (ateroesclerosis). El soplo se caracteriza por:
Localización. Foco aórtico y en el foco aórtico accesorio. Ubicación en el ciclo cardiaco. Es mesosistólico "in crescendo-decrescendo". Intensidad. Generalmente grado 11 a 111 y puede alcanzar el grado IV. Tono. Bajo. Timbre. Rudo, como el pronunciar "rrr" en forma cuchicheada. Irradiación. A las arterias carótidas y al ápex.
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Maniobras que lo modifican: Aumenta en espiración, al levantar pasivamente las piernas, en posición de cuclillas, después de una extrasístole (si existe) y con el uso de vasodilatadores.
El soplo de la estenosis aórtica se acompaña de una disminución marcada o desparición del segundo ruido cardiaco y, a veces, presenta un chasquido sistólico. Una variedad de estenosis aórtica es la debida a la miocardiopatía hipertrófica obstructiva; el soplo aumenta con la maniobra de Valsalva, ejercicio isométrico y con el cambio de posición de supino a sentado y disminuye con la posición en cuclillas. DEFECTO DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR. En esta lesión se encuentra una comunicación anómala entre los dos ventrículos, de manera que se produce un flujo de sangre del ventriculo izquierdo al derecho durante la sístole, por la mayor presión que se genera en el ventriculo izquierdo. La causa más frecuente es la congénita, sin embargo, se puede encontrar en casos de ruptura traumática por contusiones del tórax y como complicación del infarto del miocardio. El soplo tiene las siguientes características: Localización. En el borde esternal izquierdo y espacios intercostales cuarto y quinto. Ubicación en el ciclo cardíaco. Holosistólico. Intensidad Por lo general muy intenso, puede alcanzar los grados 111 y IV. Tono. Alto. Timbre. Rudo. Irradiación. Se irradia hacia el precordio, en barra transversal a la derecha y a la pared posterior del tórax. Maniobras que lo modifican. Aumenta con el ejercicio isométrico.
DEFECTO DELTABIQUEINTERAURICULAR Enestalesiónseproduce un flujo de sangre desde la aurícula izquierda a la derecha; como consecuencia, aumenta el volumen sanguíneo al corazón derecho, produciéndose un soplo de flujo en la arteria pulmonar. La causa más frecuente es la congénita y más raramente la traumática. Este soplo es de: Localización. Foco pulmonar. Ubicación en el ciclo cardíaco. Es un soplo mesosistólico. Intensidad Generalmente es poco intenso y alcanza grados de 1 a 11.
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Tono. Alto. Timbre. Suave. Irradiación. Generalmente no se irradia Maniobras que lo modifican. Aumenta con la inspiración. Se acompaña de un desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido.
SOPLOS FUNCIONALES O ANORGÁNICOS Son debidos a una turbulencia de la corriente sanguínea sin que existan cambios estructurales de las válvulas cardiacas. Se oyen en enfermedades extracardíacas tales como la anemia, por disminución de la viscosidad sanguínea; en el hipertiroidismo y las fistulas arteriovenosas por aumento de la velocidad circulatoria y del gasto cardiaco y por último, en situaciones particulares como el embarazo, personas jóvenes y la ateroesclerosis de los troncos principales aórtico y pulmonar. Estos soplos se oyen en los focos de la base y a lo largo del borde estemal izquierdo; son protomesosistólicos, poco intensos, de tono bajo, timbre suave y por lo general no se irradian. No se acompañan de chasquidos y el componente P2 es normal
FROTE PERICÁRDICO Es un ruido semejante al frote pleural; se parece al sonido que produce el "mecate en la alcayata de la hamaca"; es sincrónico con los latidos cardiacos y puede tener uno o varios componentes. Es de alta tonalidad y raspante. Se modifica con los movimientos respiratorios y no se irradia. Se oye mejor en el borde esternal izquierdo en su tercio inferior y con la membrana del estetoscopio fuertemente aplicada. Aumenta de intensidad en la posición sentada, en apnea postespiratoria, el decúbito lateral izquierdo y colocando al paciente boca abajo en codos y rodillas.
ZUMBIDO VENOSO Son soplos continuos que se oyen mejor en la fosa supraclavicular y la base del cuello, a veces, por detrás del esternocleidomastoideo. Son generalmente de grado 1o 11, de tono alto y se irradian a los focos de la base. Aumentan en la posición sentada y desparecen al comprimir la vena yugular
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interna, con los cambios de posición de la cabeza o al extender el hombro ipsilateral. Se observan en estados circulatorios hiperdinámicos como en el hipertiroidismo y el embarazo. Para finalizar este capítulo, es conveniente que se desarrolle una metodologfa en la auscultación del músculo corazón. Generalmente se comienza en el foco mitral, luego, el foco tricuspídeo, región paraestemal inferior y finalmente, los focos de la base (aórtico, aórtico accesorio y pulmonar). Debe seguirse el siguiente orden en la exploración: frecuencia y ritmo; características del primero y segundo ruido en los diferentes focos de auscultación (intensidad, desdoblamientos y variación con los movimientos repiratorios); seguidamente poner atención al pequeño y gran silencio (chasquidos, tercero y cuarto ruidos) y por último, concentrar la atención en los soplos y frotes pericárdicos. Para concluir, es el estudiante preocupado, consciente y perseverante, quien dirá la última palabra para el entrenamiento de su oído; es él y nadie más, quien con la auscutación pertinaz de cada paciente, acumulará el adiestramiento que tantos años requiere para convertirse en un experto de la auscultación cardiaca.
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,
CAPITULO VIII
EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN
EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN En el diagnóstico de las enfermedades de los aparatos respiratorio y cardiovascular son fundamentales los hallazgos fisicos (signos). Por el contrario, en el caso del aparato digestivo y genitourinario, son extraordinariamente importantes los síntomas funcionales ( anamnesis ). La metodología a seguir en el examen del abdomen es la siguiente: inspección, auscultación, palpación y percusión. Se advierte que la auscultación debe preceder a la palpación y percusión, porque en caso contrario se modifican los hallazgos auscultatorios y se puede perder la colaboración del paciente.
INSPECCIÓN DEL ABDOMEN Conformación y volumen del abdomen La conformación del abdomen varía de acuerdo al tipo constitucional del individuo y de su estado nutricional. Es excavado en elleptosómico y en el caquéctico y, abultado en el pícnico y en el obeso. El abdomen debe ser dividido convencionalmente en regiones topográficas, trazando imaginariamente dos líneas verticales que bajan desde la parte media del reborde costal de cada lado a un punto equidistante entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis (arcada crural); y dos líneas horizontales que van, la primera, de uno a otro lado del reborde costal (décima costilla) y la otra de una a otra cresta ilíaca. Queda así el abdomen dividido en nueve regiones que son: dos hipocondrios (izquierdo y derecho) separados por el epigastrio; dos flancos (izquierdo y derecho) separados por la región umbilical o mesogastrio; y dos fosas ilíacas (izquierda y derecha) separadas por el hipogastrio. (Fig. 41 ). El abdomen voluminoso se observa como consecuencia de una colección de liquido en la cavidad peritoneal "abdomen batracoide de la ascitis" (del griego bátrachos, rana; eidos, aspecto), por su semejanza con el de los batracios; "abdomen en alforja" de los obesos y abdomen prominente en los casos de tumores de la cavidad abdominal. Sin embargo, los tumores abdominales, al acompaftarse de ascitis, pueden estar disimulados por el liquido. El abdomen prominente también puede ser debido a tumores de la pared abdominal (abscesos, hernias y eventraciones) o anormalidades en la
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cavidad abdominal propiamente dicha como ocurre en la distensión de las asas intestinales por gases (meteorismo), los tumores intrabdominales y las visceromegalias. El ombligo protruido y desplegado orienta a distensión ó ascitis; mientras que en la obesidad es hondo y estrecho. La simple inspección del abdomen no pennite establecer la diferencia de la naturaleza del contenido abdominal, por ello es necesario valerse de la palpación y la percusión.
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Fig. 4 J. División topográfica del abdomen. (Modificado de Rengel Sánchez)
Circulación venosa colateral Aunque las venas abdominales superficiales pueden verse en personas delgadas, blancas o ancianos, por lo general, cuando están notablemente dilatadas y sinuosas son consecuencia de la obstrucción de la circulación venosa de retomo de las venas porta o la cava inferior. En la hipertensión portal, generalmente debida a una cirrosis hepática, las venas pueden evidenciarse alrededor del ombligo "cabeza de medusa" como consecuencia del reflujo a través de las venas colaterales dentro del ligamento falcifonne; en estos casos, el flujo sanguíneo se dirige hacia afuera, arriba y abajo del ombligo. En la obstrucción de la cava inferior la circulación se dirige todo el tiempo desde la región inguinal hacia arriba con predominio de las dilataciones venosas en la raíz del muslo y en los flancos. (Fig. 42, 43A, 43B).
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Fig. 42. Ascuis y red venosa colateral en paciente enfermo con hipertensión portal.
Fig. 43 A . Red venosa colateral por obstrucción de la vena cava injerio1:
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•
Fig. 43 B Red venosa colateral por obstrucción de la vena porta.
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Alteraciones de la piel Cualquier entidad dennatológica puede afectar la piel del abdomen. Debe señalarse la existencia y localización topográfica de cicatrices quirúrgicas, postraumáticas y queloides. En las mujeres multíparas, en pacientes con ascitis y en los obesos se observan con frecuencia estrías nacaradas que denotan la ruptura de fibras elásticas de la piel del abdomen. En el hipercortisolismo (como en la enfennedad de Cushing) las estrías son de color rojo-violáceo.
Vello pubiano Es importante anotar la cantidad y distribución. En los varones es de distribución romboidal con cierta tendencia a prolongarse hacia el ombligo. En el sexo femenino es característica su fonna triangular. La disminución o pérdida del vello pubiano es un elemento importante en el diagnóstico de los estados de hipogonadismo.
Puertas herniarias Las más importantes están localizadas en las regiones inguinal, crural, umbilical y epigástrica. Las hernias abdominales poseen un saco revestido por el peritoneo que se proyecta a través de un defecto o debilidad de la pared del abdomen. Dentro del saco herniario puede existir epiplón, intestino delgado o grueso y/o vejiga.
Movimientos abdominales Pueden verse los siguientes tipos: respiratorios, circulatorios, intestinales y fetales. Los movimientos respiratorios están disminuidos en la peritonitis y las pulsaciones vasculares se observan en el aneurisma de la aorta abdominal. El hiperperistaltismo gástrico debido a la obstrucción pilórica es visible en el epigastrio y, el intestinal que ocurre en la etapa inicial de la obstrucción del tubo digestivo, se observa en el resto del abdomen.
AUSCULTACIÓN DEL ABDOMEN Para auscultar el abdomen es conveniente usar la membrana del estetoscopio, evitar que esté demasiado fria y dejarla en los diferentes sitios del abdomen un tiempo prudencial. La auscultación se limita al estudio de bs nri::::bs htiroaélB")S htest:bal:s o l::olb:>ri;Jn o t:talgri:go borborygmos, hacer ruido) y a la auscultación de soplos vasculares. Los soplos ocasionados
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por aneurismas de la aorta se oyen en el epigastrio y mesogastrio y, por estenosis de las arterias renales, debajo del reborde costal. Los ruidos hidroaéreos pueden estar aumentados en la gastroenteritis y obstrucción intestinal en su comienzo, disminuidos (íleo en evolución) o abolidos (íleo paralítico) en la peritonitis o en el postoperatorio. Para confirmar la abolición de los ruidos intestinales deben auscultarse por lo menos dos minutos. Los frotes se oyen en los tumores hepáticos e infarto esplénico.
PALPACIÓN DEL ABDOMEN Exploración superficial El paciente debe estar relajado con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo, la cabeza preferiblemente en posición horizontal y, si es posible, las piernas flexionadas. Se debe precisar sensibilidad, espesor de la grasa subcutánea y el tono muscular. Con el objeto de disminuir la angustia del enfermo y la tensión de la pared abdominal, la palpación en su inicio debe ser superficial, ligera y suave. No se deben colocar los dedos de punta, ni usar las uñas largas, ni las manos frías, porque todo esto incomoda al paciente e impide la cooperación. Se debe empezar por áreas de menor sensibilidad y dolor. Precisar masas superficiales y la defensa no voluntaria de la pared abdominal (el vientre rígido o en "tabla" es un signo cardinal de irritación peritoneal). Es muy útil hacer preguntas mientras se va haciendo la palpación más profunda, para distraer la atención del paciente y, asf precisar el sitio exacto del dolor o la presencia de masas profundas. Siempre es conveniente mirar la expresión de la cara y correlacionarla con la severidad del dolor que el paciente dice tener. La maniobra de descompresión o "rebote" consiste en soltar súbitamente la mano, después de una palpación profunda y sostenida por unos segundos; la aparición de un dolor intenso en el sitio explorado "grito de la peritonitis", habla a favor de irritación peritoneal. Dado que esta maniobra es muy molesta se debe hacer al final de la exploración abdominal.
Exploración profunda Los puntos dolorosos explorados con la palpación profunda son los siguientes: cístico, apendicular, anexiales y ureterales (superiores y medios). También se exploran las vísceras y hernias abdominales (Fig. 44).
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Punto cfstico. Es el sitio donde se corta, en el reborde costal inferior derecho, una bisectriz que viene del ángulo formado por una vertical que pasa por el ombligo con su horizontal. El signo de Murphy consiste en el dolor intenso que se despierta y el cese de la respiración al intentar una inspiración profunda al mismo tiempo que se hace presión sobre el punto cístico. Tiene significación en casos de inflamación de la vesícula biliar. El signo de Courvoisier consiste en una vesícula palpable y no dolorosa por una obstrucción prolongada de las vías biliares extrahepáticas, como ocurre con el cáncer de la cabeza del páncreas. Una vesícula palpable y ligeramente dolorosa (hidrocolecisto) se debe generalmente a una obstrucción aguda por cálculos enclavados en el conducto cístico. Cuando la vesícula es palpable, pero muy dolorosa y con fiebre, hay que pensar en un piocolecisto. Punto apendicular de Me Bunrey. Se localiza en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de una línea que va desde el ombligo a la espina ilíaca anterosuperior. Es doloroso en la apendicitis; aunque muchas veces se confunde con los mismos procesos que son positivos en el punto anexial. Punto anexial. Corresponde a la unión del tercio medio con los tercios externos de una linea que une ambas espinas ilfacas anterosuperiores. Es doloroso en los procesos inflamatorios de los anexos uterinos (ovarios, trompas y ligamentos).
Fig. 44. Puntos dolorosos del abdomen. (Modificado de Rengel- Sánchez).
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Vlsceras abdomi11ales. Los órganos abordables por palpación son el hígado, el bazo, el colon y el riñón. Órganos como el estómago, páncreas y vejiga urinaria normalmente no se palpan, a menos que estén llenos, distendidos o presenten tumores. Aumento del volumen del abdomen. La palpación nos orienta sobre la naturaleza del contenido patológico del abdomen: sólido (tumor), líquido (ascitis) y gaseoso (meteorismo y neumoperitoneo). Para diferenciar si un tumor se encuentra en la pared del abdomen o en su cavidad, se manda al paciente a contraer los músculos abdominales o levantar la cabeza; si el tumor desaparece es intrabdominal y si aumenta de volumen orienta hacia una localización parietal.
PALPACIÓN DEL HÍGADO Existen varias maniobras para palpar el hígado. Es preferible que el estudiante se familiarice con dos de ellas. Palpación ascendente en "gancho" (Maniobra de Mathieu). Colocamos al paciente en posición de decúbito dorsal y el examinador se pone por su lado derecho. Con las dos manos y los dedos en semi flexión, desde el flanco se intenta localizar el borde anterior del hígado. Se ordena al paciente inspirar profundamente. Esta maniobra es útil en hígados firmes como los cirróticos o tumorales (Fig. 45).
Fig. 45 Palpación del hígado por la "técnica de enganchar" o maniobra del gancho.
Palpación bimanual (Maniobra de Chauffard). Nos colocamos con el enfermo en la misma posición que en la maniobra de Mathieu. Se sitúa la
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mano izquierda detrás del flanco derecho (región lumbar) del paciente y con presiones suaves se procura proyectar el hígado hacia adelante. Con el borde radial del índice y/o la yema de los dedos de la mano derecha se realizan movimientos suaves ascendentes, desde el flanco hacia el reborde costal y se hace inspirar profundamente al enfermo. Esta maniobra es útil para palpar hígados blandos como ocurre en la insuficiencia cardiaca. Con ambas maniobras debemos describir las características del órgano: sensibilidad, superficie, consistencia y características del borde anteriorinferior (normal, romo o cortante).(Fig. 46).
Fig. 46. Técnica bimanual para palpar el hígado ''palpación bimanuar
Normalmente el hígado apenas sobresale por debajo del reborde costal y se puede palpar en personas muy delgadas. El criterio de hepatomegalia por palpación consiste en encontrar su borde anteroinferior a más de 1 cm por debajo de dicho reborde, siempre y cuando ellfmite superior de la matidez hepática, obtenido por percusión, se encuentre a nivel del 5° espacio intercostal; ver la hepatometrfa en percusión del abdomen. Normalmente el borde del hígado es romo, se hace agudo en la cirrosis y nodular en las neoplasias. Las causas principales de agrandamiento hepático son la congestión sanguínea (insuficiencia cardíaca congestiva, pericarditis constrictiva y síndrome de Budd-Chiari), la cirrosis, la neoplasia y la hepatitis. La sensibilidad y el dolor son más frecuentes en la congestión e inflamación; la presencia de nódulos irregulares y pétreos es propia de las neoplasias; mientras que el hígado duro o firme es característico de la cirrosis. Debe advertirse que ocasionalmente puede conseguirse un hígado que se extiende hasta 4 ó 5 cm. por debajo del reborde costal derecho, sin que
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exista agrandamiento del órgano; se trata de la ptosis o descenso hepático, generalmente por patología intratorácica que empuja el diafragma hacia abajo.
PALPACIÓN DEL BAZO Maniobra bimanual. El bazo se ubica en el hemitórax izquierdo, abarca desde la IX a la XI costilla y sigue el eje de la X; nonnalmente no es palpable y no sobrepasa la línea axilar media; para que esto sea posible es necesario que adquiera un tamaño 2 ó 3 veces mayor que el nonnal. Para palpar el bazo debe intentarse primero con el paciente en posición de decúbito dorsal y el examinador a la derecha; la mano izquierda procura atraer el hemitórax izquierdo hacia adelante y la mano derecha se insinúa por debajo del reborde costal izquierdo; en esplenomegalias gigantes, es prudente comenzar desde el ombligo. En caso de que el paciente tenga esplenomegalia, al hac~rlo inspirar el diafragma hace descender el bazo y se logra tropezar con su polo anterior (Fig. 47). Si en esta fonna no es posible palparlo, deberá intentarse la exploración en posición de decúbito lateral derecho, con la pierna izquierda flexionada sobre la derecha que pennanece extendida y su brazo izquierdo reclinado sobre la cabeza. El examinador se sitúa a la izquierda y procura insinuar sus manos por debajo del reborde costal izquierdo. Algunas veces es dificil defmir si la masa que se palpa es el bazo, riñón, colon, lóbulo izquierdo del hígado u otra masa retroperitoneal; orientan a la esplenomegalia la presencia de las escotaduras del borde anterior, su dirección hacia el ombligo y el notable descenso durante la inspiración.
Fig. 47. Técnica empleada para palpar el bazo.
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Hernias abdonzinales Deben explorarse cuidadosamente las regiones inguinal, crural, umbilical y epigástrica. (preferiblemente de pie). En presencia de cualquier tumor de la pared abdominal deberán precisarse cuidadosamente las siguientes características: localización, tamafto, forma, impulsión con la tos y el esfuerzo, pulsación, aparición y desaparición con los cambios de posición, superficie, soplos, consistencia, sensibilidad, reductibilidad y movilidad. Los abombamientos de origen herniario se distinguen por su localización (puertas herniarias), tendencia a hacer impulsión con la tos y el esfuerzo, aparición cuando el paciente se pone de pie y desaparición cuando se acuesta en decúbito dorsal, la consistencia es blanda, con relativa movilidad y la posible reducción manual. La pared abdominal tiene sitios de menor resistencia que pueden ceder y dar lugar a las hernias; también suelen aparecer en zonas de incisiones quirúrgicas, donde toman el nombre de eventraciones. Las hernias más frecuentes en el hombre son la inguinal (indirecta y directa), crural, umbilical, epigástrica, lumbares y la de Spiegel. Cuando a una hernia no se le puede reducir o introducir su contenido dentro del abdomen, se le llama encarcelada y si, además, compromete la irrigación sanguínea, se hace muy dolorosa y hay signos de obstrucción (distensión abdominal y vómitos), se le denomina estrangulada.
Exploración del anillo y conducto inguinaL La exploración debe hacerse con el paciente acostado y de pie; en reposo (relajado) y bajo condición de esfuerzo (haciéndole levantar la cabeza o contrayendo los músculos abdominales con el acto de pujar). El examen del conducto inguinal se practica introduciendo el dedo explorador en la parte inferior del escroto, tratando de invertir la propia bolsa escrotal para que el dedo se deslice hasta palpar el anillo inguinal superficial (explorar el tamafto y la salida del contenido herniario); normalmente el anillo inguinal superficial se palpa como una pequefta hendidura y no permite el paso del dedo. En los adultos debe emplearse el dedo índice de la mano derecha para examinar el conducto derecho y viceversa; en los niftos es preferible emplear el meftique. La palpación debe hacerse lenta y cuidadosamente porque es molesta y se debe identificar el cordón espermático y el triángulo de Hesselbach (Fig. 48).
Fig. 48 Técnica para examinar el conducto inguinal (Imitado de Judge y Zuidema).
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Hernia inguinal indirecta Es la hernia inguinal más frecuente; muchos autores la consideran congénita y es posible que se deba a una falta de obliteración del proceso vaginal. Esta hernia es frecuente en los niftos y jóvenes, mientras que la directa se observa en personas mayores de 40 aftos. En el hombre el saco de la hernia inguinal indirecta pasa a través del anillo inguinal profundo o externo, atraviesa el conducto inguinal al lado del cordón espermático y aparece como una punta en el anillo superficial o interno (amplio y distensible). La hernia inguinal indirecta limitada al conducto inguinal se llama incompleta; cuando emerge por el anillo superficial se denomina completa y si es voluminosa puede extenderse hasta el escroto, originando la hernia inguinoescrotal. En las mujeres también se puede presentar la hernia inguinal indirecta e inclusive puede llegar al labio mayor dando lugar a la llamada hernia inguinolabial. (Fig. 49). Arteria epigástrica Anillo inguinal profundo
Hernia - - - - t - - - 1 inguinal indirecta
Hernia inguinal directa
~~n----~---1--
Hernia crural
Anillo inguinal superficial
Conducto Inguinal
Fig. 49. Relaciones anatómicas de las regiones inguinal y crural.
Hernia inguinal directa Se presentan como una tumoración redondeada, más pequefta que la indirecta, reducible, rara vez ingresa al escroto y no establece una relación estrecha con el cordón espermático. Se proyecta a través de la pared posterior del conducto inguinal y no emerge por el anillo inguinal superficial. Se debe a una debilidad de la pared posterior del conducto inguinal en el sitio ocupado por el músculo transverso del abdomen (fascia transversalis), con protrusión a través del triángulo de Hesselbach, que tiene los siguientes limites: por dentro, el borde lateral del músculo recto del abdomen, por fuera los vasos epigástricos inferiores y, por abajo el arco crural.
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Hernia crural Es de pequefto tamafto, aparece en el anillo crural y por lo general contiene en su interior tejido adiposo preperitoneal. Se debe a un defecto de la pared abdominal a nivel del anillo crural; el saco herniario está en situación profunda con respecto al ligamento inguinal y por dentro de los vasos femorales; clfnicamente se observa como un pequeño abultamiento por debajo del arco crural y por dentro de los vasos femorales (una buena guia es ubicarla por dentro del pulso arterial). Es la hernia más común en la mujer y la incidencia de estrangulación es elevada, por consiguiente se debe insistir en el tratamiento quirúrgico preventivo.
Hernia umbilical Esta hernia hace protrusión a través del ani11o umbilical. Es frecuente en los recién nacidos como consecuencia del cierre incompleto de la pared abdominal. Se observa también en ef primer año de vida y en el adulto predomina en la mujer, particularmente durante el embarazo y la obesidad. Puede albergar epiplón, intestino y otras vísceras. Se asocia a veces a la diastasis o separación de los músculos rectos del abdomen y con poca frecuencia se estrangula.
Hernia epigástrica Son debidas a una debilidad de la línea alba, ubicada entre el apéndice xifoides y el ombligo, por un defecto de su desarrollo. Por lo general son pequeftas y contienen epiplón en el saco herniario. Pueden hacerse evidentes en situaciones como el embarazo, obesidad, traumatismos y estreftimiento crónico. Son comunes en jóvenes del sexo masculino y la estrangulación es rara. Otras hernias más raras son las incisiona/es o eventraciones; éstas por lo general alcanzan gran tamafto y se deben a incisiones quirúrgicas complicadas con infección, defectos de cicatrización, mal cierre de los bordes, disrupción parcial de la herida, vómitos, fleo o tos en el postoperatorio y en pacientes obesos. La hernia de Spiege/ se observa en el borde lateral del músculo recto, por lo general en la parte inferior del abdomen a nivel de la lfnea semicircular, donde la vaina posterior del músculo recto no existe. Las hernias diafragmáticas se proyectan a través de un defecto en el diafragma, que facilita la protrusión de las vísceras abdominales hacia el tórax; tienen bastantes variedades, a saber: congénitas en las cuales puede faltar una parte del diafragma, traumáticas y adquiridas. Las más comunes son las hiatales (por deslizamiento), Bochda/ek (posterolateral), Morgagni (subcostoesternal) y las paraesofágicas.
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Hay otras hernias mucho más raras, como la ciática, que emerge a través de los agujeros sacrociáticos mayores y menores; éstas hacen protrusión en la región infraglútea y molestan al ponerse de pie. Las perinea/es o isquiorrecta/es, que emergen entre los músculos o la fascia que forman el piso de la pelvis; las lumbares, que emergen a través del triángulo lumbar inferior de Petit (formado por el músculo dorsal ancho, oblícuo mayor del abdomen y la cresta ilfaca); las del agujero obturador y, finalmente, las internas, dentro de la cavidad peritoneal.
MANIOBRAS DE INTERÉS EN LOS PROCESOS INFLAMATORIOS INTRABDOMINALES Maniobras apendiculares En la apendicitis aguda pueden encontrarse signos de irritación parietal como consecuencia de un proceso infeccioso vecino: l. Descompresión brusca en el punto de Me Burney. Provoca un dolor intenso en la fosa ilíaca derecha. 2. Compresión contralateral sobre la fosa ilfaca izquierda. Despierta dolor en la fosa ilfaca derecha. Es el signo de Rovsing. 3. Elevación pasiva en extensión forzada del miembro inferior derecho y la mano izquierda del examinador debe presionar suavemente la fosa ilíaca derecha. Esto provoca dolor en la fosa ilíaca del mismo lado
Signo del músculo psoas. Se coloca al enfermo sobre el lado izquierdo, luego se intenta extender el muslo. El estiramiento del músculo psoas es doloroso en caso de su irritación por infecciones, hematomas o tumores; el paciente localiza el dolor en la fosa ilfaca y raíz del muslo. Signo del músculo obturador. Se obtiene haciendo una rotación interna del muslo flexionado con el paciente en decúbito dorsal. El enfermo no lo tolera por el dolor intenso en la region inguinal y la raíz del muslo.
PERCUSIÓN DEL ABDOMEN Este método de exploración tiene valor en el examen de algunas vfsceras abdominales; además, permite precisar mejor la naturaleza de algún contenido abdominal patológico. Debe hacerse con delicadeza, percutir todos los
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1/
cuadrantes del abdomen en sentido de las agujas del reloj y nunca iniciarlo en donde el paciente refiera el dolor, molestia o una tumoración. Hepatometrfa. Consiste en determinar, mediante la percusión, la zona de matidez hepática. Debe hacerse en forma descendente, siguiendo tres lineas imaginarias convencionales: paraestemal, medioclavicular y axilar anterior. Los valores normales son: de 8, 1Oy 12 cm respectivamente. Es fundamental determinar el limite superior de la matidez hepática, localizado normalmente a nivel del 5° espacio intercostal y ellfmite inferior mediante la palpación del borde anterior (Fig. 50). LINEA AXILAR ANTERIOR (12 cm)
!
j
pi(EA MEOIOCUVICUL.AR (10 cm)
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¡LINEA fWfAESTEIWA1. (8 cm)
Fig. 50 Hepatometría.
Bazo Para percutirlo, el paciente debe colocarse en decúbito lateral derecho, con su pierna izquierda flexionada y la derecha extendida. Se le invitará a tocarse la parte posterior del cuello con su mano izquierda. En esta forma el costado izquierdo se hace más accesible. Se percute de dentro afuera y de arriba abajo. El espacio de Traube, de forma triangular, está limitado por el6° espacio intercostal izquierdo, la linea axilar anterior y el reborde costal; normalmente es timpánico debido al sonido claro pulmonar, la cámara gástrica y el colon; la matidez o un sonido apagado o amortiguado de este espacio habla a favor de una esplenomegalia percutible (Fig. 51).
Fig. 51 Limites del espacio de Traube
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Contenido abdominal patológico Si el abdomen está distendido por gases (meteorismo o neumoperitoneo), obtendremos a la percusión un sonido timpánico a lo largo de la línea medioclavicular. El signo de Chilaiditi consiste en la percusión timpánica de la zona hepática, por interposición de una asa intestinal entre el diafragma y el hígado. La existencia de una tumoración sólida intraabdominal intraabdominal se descubre fácilmente al comprobar una zona de matidez central con claridad en los flancos. En la ascitis observamos lo contrario, matidez en los flancos con claridad central por las asas intestinales que sobrenadan; además de que el nivel de matidez en los flancos se modifica al percutir con los cambios de posición, moviendo el paciente del decúbito dorsal al lateral (matidez cambiante). En las grandes ascitis se encuentra el signo de la oleada y cuando existe hepatomegalia o hay tumores, se consigue el signo del témpano. El"signo de la oleada" consiste en la transmisión, ·a través de la pared del abdomen, de la onda liquida que se genera en el hemiabdomen opuesto al percutir suavemente sobre uno de los flancos (Fig. 52). Para darle mayor sensibilidad a esta maniobra, una tercera persona coloca el borde de su mano, a lo largo de la Hnea umbflico-púbica. El "signo del témpano" es simplemente la percepción del hígado o tumor que flota, como un "témpano de hielo" en el seno del liquido ascítico.
Fig.52 Signo de la o/eda.
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CAPITULO IX
EXPLORACIÓN DEL APARATO UROGENITAL
EXPLORACIÓN DEL APARATO UROGENITAL La exploración del aparato urogenital comprende el interrogatorio, el examen de la región abdómino-lumbar, del aparato urogenital masculino (características del chorro, examen del pene, escroto, testículos, recto, próstata y uretra) y del aparato urogenital femenino (trastornos de la micción, examen de la vulva y exploración de la vagina).
INTERROGATORIO Es conveniente averiguar acerca de síntomas altamente sugestivos de la patología uro lógica como disuria, polaquiuria, poliuria, oliguria, incontinencia urinaria, nicturia, tenesmo vesical y alteraciones de la orina como la hematuria y coluria. En la evaluacion de la orina es importante determinar la cantidad emitida en las 24 horas; sus caracteres organolépticos: aspecto (turbio o transparente), color (amarillo claro, ámbar, rojizo o pardo) y olor (amoniacal, fétido o a manzana). Se debe indagar la densidad, el pH y la presencia de elementos anormales como eritrocitos, leucocitos, piocitos, cilindros, albúmina, glucosa, cuerpos cetónicos, hemoglobina, pigmentos biliares y porfirinas. Es importante saber cómo están inervados los riñones y los uréteres. Los nervios autónomos aferentes que conducen las sensaciones dolorosas de los riñones llegan a la médula por intermedio de los nervios X, XI y XII torácicos, lo que es muy útil para interpretar un dolor referido de otra zona fuera del riflón. De igual manera, las fibras nerviosas que inervan al uréter ingresan a la médula espinal desde el XII nervio torácico y los 1, 11 y 111 lumbares; por lo tanto, de acuerdo al segmento del uréter que se encuentre afectado, podremos tener dolores referidos en las regiones subcostales, iliohipogástricas, ilioinguinales y genitofemorales; por ej., en los cólicos ureterales el dolor se irradia, a menudo, a los testículos, escrotos y labios mayores. Disuria (del griego dys, dificultad; ouron, orina). Se refiere a la dificultad en la micción acompañada o no de ardor; puede ser por infección del tracto urinario, litiasis vesical, estrecheces uretrales, hiperplasia prostática, tumores pelvianos en la mujer y de naturaleza psíquica. La presencia de ardor al comienzo de la micción sugiere una uretritis anterior, al final, uretritis posterior y, continua, cistitis.
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Po/aquiuria (del griego pol/akis, frecuente; ouron, orina). Es un aumento de la frecuencia de las micciones, pero con poca cantidad de orina en cada micción; se debe al incremento de la excitabilidad del reflejo miccional. Se observa en infecciones del tracto urinario, hiperplasia prostática, tumores o cálculos vesicales, tuberculosis urogenital, compresiones vesicales por el embarazo o tumores pélvicos, alteraciones neurológicas y psiquiátricas. La triada de la cistitis aguda incluye disuria, polaquiuria y tenesmo vesical. Poliuria. Se refiere a la emisión de una cantidad de orina superior a 2500 mi. en 24 horas; es ti pica de la diabetes mellitus, diabetes insípida y la fase poliúrica de la insuficiencia renal aguda. Las causas obvias son el uso de diuréticos, sobrehidratación y la potomanía (ingesta excesiva de agua, de origen psicógeno ). Oliguria. Se refiere a una diuresis inferior a 500 mi en 24 horas; generalmente es consecuencia de una disminución de la volemia (deshidratación, hemorragias o shock), por falla renal aguda o insuficiencia cardiaca congestiva. En la anuria hay una ausencia total de la diuresis; generalmente se debe a las mismas causas de la oliguria cuando no son corregidas; sin embargo, en ausencia de ellas se debe sospechar obstrucción del aparato pielo-ureteral por tumores (linfomas y sarcomas), litiasis o traumatismos (accidentes o cirugía). Incontinencia y retención urinaria (vejiga neurogénica). La vejiga urinaria es el único músculo liso que tiene control voluntario de la corteza cerebral; para su adecuado funcionamiento requiere la coordinación sensitivo-motora del sistema nervioso autónomo y somático. El músculo liso de la vejiga, llamado detrusor es inervado por el parasimpático, su prolongación hacia el cuello vesical lo convierte en el esfinter interno del órgano, que a su vez tiene una inervación simpática. Por otra parte, existe un esfinter externo estriado somático voluntario, inervado por los nervios pudendos, como un mecanismo importante de la continencia conciente de la micción y que a su vez es ayudado por los músculos del piso pélvico, particularmente por el elevador del ano. La estimulación del simpático ocasiona la relajación del detrusor y contracción del esfinter interno (retención fisiológica de la orina), y la estimulación del parasimpático, a través del plexo pélvico, provoca la contracción del músculo detrusor y relajación del esfinter interno con la consiguiente emisión de orina. El arco reflejo de la micción lo forman la vfa aferente, los centros medulares de la micción, ubicados en el cono medular sacro (S2 a S4) y la vfa eferente. Este arco reflejo puede sufrir alteraciones dependiendo del sitio afectado, asf tenemos la vejiga neurogénica hipertónica, debida a lesiones por encima de
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los centros medulares de la micción y, la hipotónica, por alteración de cualquier segmento del arco reflejo en si. l. Vejiga neurogénica hipertónica o hiperrefléxica. Es la clásica vejiga anárquica: capacidad reducida, polaquiuria, retención e incontinencia urinaria. El paciente orina frecuente e inadvertidamente; aunque con un vaciamiento incompleto. Se puede provocar la micción estimulando o frotando áreas vecinas al área genital como la cara interna del muslo; sin embargo, estos pacientes generalemente ameritan sondeo vesical intermitentemente, o en su defecto, manteniendo una sonda vesical permanente. Se observa en lesiones por encima del arco reflejo sacro (traumatismos raquimedulares, accidentes cerebrovasculares, lesiones ocupantes de espacio cerebral, encefalitis, esclerosis múltiple y demencias). Estas enfermedades desconectan el control voluntario de la micción, comandados por el centro de la micción en la protuberancia y la actividad cortical consciente. Obviamente este tipo de vejiga cursa con parálisis (paraplejía en las lesiones medulares y hemiplejía en los compromisos por encima del tallo cerebral).
2. Vejiga neurogénica hipotónica. Se observa la clásica retención urinaria "globo vesical", que generalmente pasa inadvertidamente, debido a que el enfermo no siente el deseo para orinar. La micción se produce parcial e inconscientemente por rebosamiento. Es frecuente en la raquianestesia, hernias discales (que pueden producir compresión de las raíces, del cono medular o de la cola de caballo), neuropatfa periférica de los diabéticos, lesiones del plexo pélvico (parasimpático) o de los nervios pudendos (somáticos) por tumores, traumatismos o cirugía. 3. Falsa incontinencia. No es una verdadera vejiga neurogénica; la pérdida de orina es consciente y se debe al rebosamiento. Se observa en estrecheces uretrales o tumores prostáticos.
Enuresis. Significa orinarse en la cama durante el suefto nocturno. Es normal en los primeros tres aftos de vida; luego se debe a trastornos anatómicos genitourinarios (estenosis de la uretra distal y válvulas uretrales posteriores en nifios), o por ansiedad en la infancia. Nicturia. Es el aumento voluntario de la frecuencia urinaria durante la noche. Se observa en la hiperplasia prostática y en los estados edematosos, particularmente en la insuficiencia cardiaca congestiva. La posición supina ayuda a la reabsorción del edema y su eliminación por vía renal.
Retención urinaria. Se refiere a la retención consciente de orina en la vejiga, por incapacidad para vaciarla (globo vesical). Se debe a procesos 139
obstructivos bajos (hiperplasia o cáncer de la próstata y estrechez uretral) o por mecanismos reflejos observados en la cirugfa abdómino-pélvica, traumatismos abdominales y el uso de medicamentos anticolinérgicos. Incontinencia urinaria. Consiste en la pérdida consciente de orina, generalmente por el esfuerzo, tos o estornudo. Se debe a alteraciones del piso de la pelvis por prolapso genital, cirugfa de la próstata o traumatismos abdómino-pélvicos. Tenesmo. Es el deseo continuo, doloroso e ineficaz de orinar, por irritación del cuello vesical. Hematuria. Se refiere a la expulsión de sangre por la uretra; puede ser microscópica o franca. Cuando es al inicio de la micción sugiere una lesión de la uretra anterior (uretritis, estrecheces o estenosis uretral en niftos); terminal: se origina de la uretra posterior, cuello vesical o trígono (uretritis posterior, tumores y pólipos del cuello) y total: proviene de la vejiga o más arriba (cálculos, tumores, TBC o glomerulonefritis). Cuando la hematuria es indolora y oligosintomática se debe sospechar en neoplasias del árbol urinario. Las hematurias con gran sintomatologfa (fiebre, disuria y compromiso del estado general) orientan a una patologfa infecciosa, litiásica u obstructiva. Piuria (del griego pyon, pus; ouron, orina). Es la presencia de pus en la orina; puede ser macroscópica o purulenta propiamente dicha o, microscópica dada por la presencia de 2 o más piocitos por campo (leucocitos deformados). Generalmente indica infección del árbol urinario (pielonefirtis, cistitis, prostatitis, abscesos prostáticos y uretritis), por bacterias piógenas (E. co/i, Enterobacter spp.) o por el bacilo tuberculoso. Coluria (del griego cho/e, bilis; ouron, orina). La orina posee un color como "jugo de cafta de azúcar", con una espuma verdosa y amarillenta. Se debe a la presencia de pigmentos biliares (bilirrubina directa o conjugada); se observa en las ictericias obstructivas y hepatocelulares.
EXPLORACIÓN DE LA REGIÓN ABDÓMINO-LUMBAR Inspección. Deben observarse cambios en la coloración de la piel (eritema), tumoraciones, abombamientos y desviaciones de la columna lumbar, tales
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como la escoliosis. La exploración de la región lumbar masculina es también valedera en la mujer. Es importante observar las características del vello pubiano; cantidad (escaso o abundante) y distribución, que normalmente es romboidal en el hombre y triangular en la mujer. Palpación. Mediante la palpación se puede explorar la vfa urinaria tanto en su proyección abdominal como lumbar. Se inicia con los puntos ureterales anteriores, luego los posteriores y se concluye con la palpación bimanual.
Puntos uretera/es superiores. Están situados en el borde externo del músculo recto anterior del abdomen, a la altura del ombligo y corresponden al nacimiento de los uréteres. Puntos ureterales medios. Se encuentran en el borde externo del músculo recto anterior del abdomen a la altura de las espinas ilfacas anterosuperiores (bisiliaca) y corresponden al punto donde el uréter cruza los vasos ilfacos, antes de penetrar en la pelvis.
Puntos uretera/es inferiores. Se evalúan mediante el tacto vaginal o rectal (en el hombre), y corresponden a la desembocadura de los uréteres en la vejiga. Puntos reno-ureterales posteriores. El examinador debe indagar la presencia de dolor en los riftones y zonas circundantes. Puede provocarse dolor al presionar los puntos costomusculares situados en la unión de la XII costilla y los músculos paravertebrales, a 8 cm. por fuera de la linea media o donde se corta con la XII costilla una linea que va del ángulo inferior de la escápula a la cresta ilíaca; a este nivel, el riftón es más superficial. Los puntos costovertebrales formados por la conjunción de la ya referida última costilla con la columna vertebral, corresponden a las pelvis renales. Palpación bimanuaL Los tumores renales, riftones poliqufsticos y masas retroperitoneales (sarcomas, tumores suprarrenales, linfomas e hid.ronefrosis) ofrecen tres características muy especiales que permiten su diagnóstico: el contacto lumbar, el peloteo y la movilización en dirección vertical. El método más útil es la palpación bimanual (método de Guyon); el paciente debe estar en posición supina con las rodillas ligeramente flexionadas, se coloca una mano por delante, a nivel del flanco y la otra en la fosa lumbar; luego, con suavidad se hunde repetidamente la mano colocada sobre el abdomen y se intenta percibir una sensación de contacto en la fosa lumbar, y con un movimiento simultáneo de ambas manos se percibe la sensación de un "peloteo" en la región lumbar y flanco. La presencia de estos signos son casi seguros de crecimiento de estructuras retroperitoneales; sin embargo, recordar que las esplenomegalias gigantes y los tumores voluminosos de 141
estructuras intraperitoneales (colon, páncreas o epiplón) pueden ofrecer las mismas características semiológicas de los tumores retroperitoneales, propiamente dichos (Fig. 53). Recordar que con la palpación bimanual en forma sostenida y mandando a inspirar al enfermo, en personas muy delgadas · normalmente se puede percibir el polo inferior del riñón.
Fig. 53 Palpación del riñón derecho.
Percusión. La puño-percusión (maniobra de Murphy), se practica percutiendo con el puño o borde radial de la mano a uno y otro lado de la lfnea media, desde el ángulo inferior de la escápula hasta la cresta ilfaca.
EXPLORACIÓN DEL APARATO UROGENITAL MASCULINO Caracterlstlcas del chorro. Es importante valorar la fuerza y el calibre del chorro. En los pacientes portadores de un síndrome obstructivo bajo por hiperplasia prostática, observamos un esfuerzo previo a la micción, el chorro es pequefto, de poco calibre y sin fuerza; algunos pacientes realizan un esfuerzo notable para terminar de vaciar la vejiga, que se manifiesta por pujo. De igual manera, el chorro pequeño, de poco calibre y fuerza, pero retorcido, habla a favor de estrechez de la uretra. En casos de vejiga neurogénica hipotónica, el paciente necesita presionar fuertemente la parte inferior del abdomen para lograr completar la micción (maniobra de Credé). Examen del pene. Deben anotarse las características del prepucio, surco balano-prepucial, glande, meato urinario, uretra peneana y los cuerpos 142
cavernosos. Las anomalías más frecuentes son la fimosis, el epispadias y el hipospadias. El examen del prepucio y del glande deben ser hechos con cuidado y meticulosidad, para comprobar la presencia de ulceraciones, exulceraciones, chancros, fisuras, verrugas (VPH) y cicatrices. En casos de ulceraciones y chancros es necesario practicar exámenes microscópicos del contenido, para identificar treponemas y bacilos Ducrey. El chancro sifilítico es duro e indoloro y el Ducrey blando y doloroso. Averiguar las características de las secreciones uretrales (cantidad, color, olor y la presencia de ardor o dolor); éstas también deben ser objeto de frotis, exámenes microscópicos y cultivos. El prepucio también puede ser asiento de erupciones herpéticas y escabiosis.
Fimosis. Es la estrechez del prepucio que impide la salida del glande. Epispadias. Es la abertura del meato urinario en la cara dorsal del pene. Hipospadias. Malformación congénita frecuente, caracterizada por la abertura anormal del meato uretral en la parte ventral del pene y que puede ser balánico, peneano, penoescrotal, perineal o escrotal. Balanitis (del griego ha/anos, glande; itis, inflamación). Es la inflamación del glande.
Ba/anopostitis. Es la inflamación del glande y el prepucio. Tumores. El tumor maligno más frecuente de los órganos genitales masculinos es el cáncer del pene; y entre los benignos se encuentran los condilomas o papilomas denominados por el vulgo "crestas de gallo". Examen del escroto. La piel del escroto está expuesta a la transpiración y al roce. Son frecuentes lesiones como el intertrigo, eczema, tifta y erisipela. El edema del escroto es frecuente en la anacarca. La obstrución linfática del escroto, de tipo crónico, como en la filariasis, ocasiona la elefantiasis y el engrosamiento del escroto. Examen del testículo. Se debe explorar mediante la inspección, la palpación y eventualmente por la transiluminación o diafanoscopia; ésta se debe realizar en un cuarto oscuro, un rayo de luz intenso se incide en sentido posteroanterior; el líquido deja pasar la luz (transiluminación positiva), pero no los sólidos, como los tumores. Son frecuentes las siguientes lesiones:
Anorquia o anorquidia. Es la ausencia completa de testículos. Criptorquidia. Es la falta del descenso de los testículos, ésta debe diferenciarse de la ectopia testicular, que es cuando la glándula sigue un
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camino distinto al normal y que su ubicación puede ser crural, escrotofemoral, inguinal superficial o perineal. Hidroceles del testlculo. Son derrames serosos en la túnica vaginal testicular debidos generalmente a inflamaciones y traumatismos; son del tamaño de una mandarina o mayores, renitentes, frecuentemente fluctuantes, (aumenta al transcurrir el día) poco dolorosos y con transiluminación positiva. Hematoceles. Son derrames sangufneos, de consistencia más dura y poco transparentes a la luz. Varicoceles. Son dilataciones varicosas de las venas del cordón espemtático; se palpan como un "saco de gusanos" en la parte superior del escroto y generalmente son poco dolorosos. Epididimitis, orquitis, orquiepididimitis y torsi6n del tesdculo. Se caracterizan por dolores intensos y agrandamiento rápido del testfculo, acompaftados de fiebre y compromiso del estado general. Tumores. Se desarrollan con rapidez, sin dolor, pétreos, respetan el epi didimo y tienen una transiluminación negativa. Exploración uretral. Es necesario disponer de un instrumental mfnimo (exploradores uretrales). Corrientemente, esta parte del examen es practicada por el urólogo. Se trata fundamentalmente de estudiar la permeabilidad y calibre de la uretra. Si existen estrecheces, debe precisarse su número, calibre y distancia del meato uretral. Exploracion rectal. Incluye la inspección de la región anal, el tacto rectal y la exploración de la próstata. Regi6n anaL Debe precisarse si existe eritema, erupción, secreciones, dilataciones venosas· (hemorroides), prolapso rectal, excoriaciones, fisuras, fistulas y tumoraciones. l. Esflnter externo. Tono y reflejo bulbo-cavernoso (contracción del esfmter externo que se produce al percutir el glande). 2. AmpoUa rectaL Paredes: superficie (lisa o irregular), consistencia de su contenido (blando o duro) y contenido (llena o vacfa). Una lesión tumoral en la pared rectal es más facil de detectar en el camino de salida del dedo. Las heces impactadas pueden remedar tumores pero éstas se pueden comprimir con el dedo. Exploraci6n de la pr6stata. Es importante hacer hincapié sobre los sfntomas relacionados con la hiperplasia prostática, conocidos como
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prostatismo (obstructivos e irritativos). Los obstructivos son disminución del calibre y fuerza del chorro urinario, interrupción o intermitencia del chorro y goteo post miccional y los irritativos son nicturia, disuria, urgencia miccional y aumento de la frecuencia. El examen de la próstata se hace por la palpación a través del recto. Explicarle al paciente sobre el procedimiento antes de iniciarlo; que es algo incómodo, pero sumamente necesario en personas mayores de SO aftos para el despistaje del cáncer e hiperplasia prostática, aun sin manifestaciones clínicas de prostatismo. Se puede colocar el paciente en varias posiciones de acuerdo a la comodidad del enfermo, el médico y el ambiente: en decúbito lateral con los muslos flexionados; en decúbito dorsal, con los muslos separados; con el paciente de pie, inclinado sobre la camilla o en posición genupectoral. El médico necesita colocarse unos guantes y un poco de vaselina como lubricante; con la yema del dedo índice tratar de dilatar lentamente el esfinter externo del ano e introducir el dedo con delicadeza y lentamente. Hacia la pared anterior del recto se puede palpar la próstata que tiene un tamafto aproximado de 2,5 cm. de diámetro, normalmente piriforme, de límites poco precisos, de consistencia elástica (parecida a la eminencia tenar, estando unido el pulgar y el meñique). de superficie lisa, ligeramente sensible, normalmente inmóvil y con un surco medio vertical. Las vesículas seminales normalmente no se palpan; pero cuando están inflamadas o hipertrofiadas, se les percibe como empastamientos de tamafto variable, en los polos superiores y externos de la glándula prostática. La palpación bimanual, con la mano izquierda en el hipogastrio y el dedo derecho rectal permite evaluar presencia de tumores de la vejiga y región pélvica. (Fig. SS). Las enfermedades más frecuentes de la próstata se describen a continuación.
Fig. 54. Examen digital de la glándula prostática. El paciente debe inclinarse en una camilla alta, sobre el pecho. (Imitación de Judge y Zuidema).
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Fig. 55. Palpación bimanual de la vejiga urinaria. (Imitación de Judge y Zuidema).
Prostatitis aguda. Se acompafta de fiebre y secreción uretral y, el examen del recto evidencia una próstata muy dolorosa y, grande. La prostatitis crónica suele ser asintomática. Hiperplasia benigna de la pr6stata. Es muy frecuente en hombres mayores de 50 aftos de edad; es de tamiúio variable, simétrica, de consistencia suave y elástica y en sus comienzos es posible identificar el surco medio y los bordes laterales. Existe un criterio algo subjetivo para definir el aumento del tamafto de la glándula:
GRADO 1:
sus límites pueden circunscribirse con facilidad y el surco medio se palpa bien.
GRADO II: es dificil alcanzar su borde superior y el surco medio se borra parcialmente (50%). GRADO 111: es imposible alcanzar su borde superior y el surco se borra totalmente. Carcinoma de la pr6stata. Pueden ocurrir hasta en un 20% de los hombres mayores de 60 aftos de edad. La lesión inicial afecta generalmente al lóbulo posterior y se palpa con facilidad en el examen rectal como una nodulación pequefta. Las lesiones malignas más avanzadas dan a la próstata una consistencia pétrea, irregular y no es dolorosa a la palpación.
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EXPLORACIÓN DEL APARATO UROGENITAL FEMENINO En este examen se recomienda la presencia de una enfennera, que infunda tranquilidad y confianza a la paciente y a la vez que resguarde al médico sobre aspectos médico-legales. Son importantes la amabilidad, delicadeza y pericia del galeno. El interrogatorio debe versar sobre el ciclo menstrual, fecha de la última mestruación, relaciones sexuales, flujos vaginales, leucorrea, metrorragias, dismenorrea, prurito vulvar, dolores genitales, frigidez, dispareunia (coitos dolorosos), trastornos de la micción vesículas y chancros. El examen ginecológico más especializado debe ser aprendido por el alumno con mayor profundiadad en la cátedras de ginecología, obstetricia y endocrinología. La paciente se debe colocar en posición ginecológica (litotomía dorsal), cubrirla hasta donde sea posible y sólo dejar descubierta el área a examinar. Se deben evaluar los trastornos de la micción, la inspección y la exploración vaginal. Trastornos de la micción en la mujer. Es necesario averiguar la presencia de disuria, caracterizada por una sensación urente o de quemadura al orinar, frecuentemente debido a una uretritis no gonocócica. La estranguria que es la emisión de orina gota a gota, con dolor a nivel de la salida de la vejiga y tenesmo vesical, por cistitis de diversa índole. La urgencia miccional que es el deseo imperioso de orinar debido a la compresión o irritabilidad de la vejiga por el útero (embarazo, tumores o prolapso genital) y, finalmente la incontinencia urinaria por el esfuerzo, como levantar un peso, estornudo, tos o risa; se produce la emisión involuntaria de orina por distensión o relajación de los mecanismos esfinterianos del cuello de la vejiga, ocasionados por la multiparidad, la edad avanzada o las cirugías de prolapso genital. Inspección. Esta precede a la palpación; debe ser breve para no causar inquietudes innecesarias en la paciente y por lo general se hace simultáneamente mientras se procede al examen con instrumentos. Evaluar las características del vello pubiano, como cantidad (escaso o abundante) y distribución (nonnalmente triangular). Deben buscarse lesiones cutáneas superficiales (úlceras, erosiones, tumoraciones, fisuras, verrugas y vesículas) en el monte de Venus, en las ingles y el periné. No olvidar la exploración de la región lumbar y anal. 147
Examen de la vulva. Aspecto de los labios mayores y menores, clftoris, meato uretral e introito vaginal. El meato urinario debe ser cuidadosamente observado; notar su posición, la protrusión de la mucosa, secreciones, erosiones y la presencia de tumores como los papilomas, cáncer epidermoide, pólipos, condilomas y vesículas. Es importante ordenar a la paciente que puje o tosa para investigar la procidencia de la uretra (uretrocele), de la vejiga (cistocele), de las paredes vaginales (colpocele) o si existe pérdida de la orina (incontinencia urinaria por el esfuerzo). Si la pérdida de orina es constante se deben sospechar trastornos neurológicos como la vejiga neurogénica o la presencia de fistulas (vésico-vaginal o uretro-vaginal). Se debe observar la salida de secreciones (color, aspecto, olor y cantidad), úlceras, neoplasias, condilomas, vesículas y secreciones por las desembocaduras de las glándulas de Bartholin (Fig. 56).
------..~L
__ MONTE DE VENUS
PERINÉ
11' ------~----
-""-
ANO
Fig. 56. Genitales externos femeninos.
Tacto vaginal con palpación abdominal combinada. Previamente, se debe ordenar a la paciente evacuar la orina. La mano que palpa el hipogastrio presiona lenta y suavemente en contraposición de los dedos que están en la vagina. Esta maniobra permite palpar el útero, su forma, tamafio, posición (anteflexión, retroflexión o retroversión y lateral), superficie y consistencia; igualmente, es posible reconocer los anexos (ovarios, trompas y tejidos de sostén). Mediante esta palpación se deben examinar los fondos de saco vaginales para buscar distensibilidad, profundidad, sensibilidad, si están libres u ocupados y la presencia de tumores sólidos. o qufsticos. También se puede percibir la existencia de cuerpos extrafios, lesiones ocupantes de
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espacio intravesical, infiltración o fijación de los órganos (generalmente por invasión tumoral), dolor (enfermedad inflamatoria pélvica). Dejando correr los dedos a lo largo de la pared anterior de la vagina, de atrás hacia adelante se puede palpar el cuello vesical y alteraciones uretrales. La compresión de la uretra hacia adelante "ordeñar la uretra", permite determinar la salida de secreciones por el meato en caso de uretritis o inflamación de las glándulas de Skene, o bien la existencia de irregularidades por lo general debidas a tumores o divertículos (Figs. 57 y 58).
Fig. 57. Tacto vaginal con palpación abdominal.
Fig. 58 Tacto vaginal combinado. Exploración de anexos.
Examen de la vagina. Se observa el aspecto, coloración, amplitud y eventual presencia de secreciones (clara, amarillenta, blanquecina o sanguinolenta). Examinar los fondos de sacos vaginales, particularmente el rectouterino (saco de Douglas). Cuello uterino. Tanto la vagina superior como el cuello ameritan la colocación del espéculo vaginal. La forma del cuello puede ser cónica o 149
redondeada, el orificio cervical externo es puntifonne en la nulfpara y rasgado transversalmente en la multípara. Observar color, ulceraciones, secreciones y nódulos del cuello. Se deben tomar muestras para citología, bacteriología y biopsias de lesiones. Tacto vaginal. Explora la temperatura y los fondos de saco. El tacto del cuello permite apreciar su forma, consistencia (blanda, elástica o dura) y la permeabilidad del orificio cervical externo. La movilización del cuello es sumamente dolorosa en la enfermedad inflamatoria pélvica. Extendido de Papanicolau para citologfa cervicaL Permite identificar las células epiteliales de las estructuras cervicales (conducto y pared) y de la pared vaginal posterior.
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CAPITULO X
SEMIOLOGÍA ENDOCRINA
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SEMIOLOGÍA ENDOCRINA Siendo inaccesibles a la exploración clínica las glándulas endocrinas, a excepción de la tiroides y las gónadas, el médico debe interrogar muy bien al paciente y realizar un minucioso examen físico. El interrogatorio debe abarcar la anamnesis familiar, la personal remota (nacimiento, niñez, crisis puberal, adolescencia, menstruación y madurez sexual) y la personal reciente que hará una justa valoración de los síntomas, relacionándolos con los elementos ft siopatológicos necesarios para llegar a la patogénesis glandular y hormonal, entendida en su más vasta acepción. En este capítulo se estudiarán los trastomos del crecimiento y del peso (obesidad y delgadez), alteraciones de la piel y sus anexos, protrusión de los ojos, aumento del tamafio de la glándula tiroides, manifestaciones musculares, alteraciones óseas, manifestaciones neurológicas, alteraciones del aparato digestivo, polidipsia y poliuria, alteraciones del aparato circulatorio, trastornos menstruales y las anomalías de diferenciación sexual.
TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO Abarcan a los niños que no crecen o enanismos y los que crecen demasiado o gigantismos (Figs. 59 y 60).
Figs. 59 y 60. Los niños hipotiroideos y los que sufren de particulares alteraciones numéricas de los cromosomas, presentan trastornos del crecimiento y oligofrenia. La niña de la izquierda padece de una agenesia congénita de la glándula tiroides, mientras que la de la derecha sufre de un síndrome de Down, denominado corrientemente "mongolismo".
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Enanismos En este grupo se incluyen los enanismos infantiles, los prepuberales y las tallas bajas puberales. Enanismos infantiles. Abarcan hasta los siete aftos de edad y comprenden una variada gama de entidades clínicas, a saber:
l. Enfermedades genéticas o primordiales. Por ej., los pigmeos. 2. Enfermedades crónicas. En este grupo se incluyen las patologías crónicas del hígado y el riftón, infecciones crónicas, asma, bronquiectasias y cardiopatías congénitas cianógenas (tetralogía de Fallot y grandes duetos arteriosos). 3. Enfermedades metabólicas. Fibrosis quística del páncreas, enfermedad celiaca, alcalosis hipokalémica y la tesaurismosis glicogénica. 4. Enfermedades óseas. Enanismo acondroplásico, raquitismo acentuado, osteogénesis imperfecta, síndrome de Down, condrodistrofias, disostosis múltiple del gargoilismo, enfermedad de Morquio, progeria y senilidad precoz. 5. Endocrinas: hipotiroidismo infantil.
Enanismos prepuberales. Aparecen entre los 7 y 14 aftos; además de las causas anteriormente nombradas se incluyen la carencia de hormona somatotropa por lesiones diencefálicas (traumatismos durante el parto, tumores o encefalitis) o hipofisarias como el craneofaringioma.
El craneofaringioma es un tumor derivado de los vestigios de la bolsa de Rathke. Además del retardo en el crecimiento se acompafta de cefalea, hemianopsia bitemporal, infantilismo por déficit de las gonadotropinas, crisis de hipoglicemia, astenia y fatigabilidad muscular. Enanismos puberales. Es la detención del crecimiento entre los 14 y 17 aftos debido a múltiples causas: pubertad precoz genuina diencefálica, pseudopubertad precoz, sfndrome de Turner (disgenesia gonadal con fenotipo femenino y patrón cromosómico XO), tumor ovárico hiperfuncionante con pseudopubertad precoz, tumor testicular androgénico, tumor virilizante suprarrenal y el pseudohipoparatiroidismo; en este último hay una resistencia periférica a la acción de la hormona paratiroidea que normalmente se produce y los pacientes son de talla baja, aspecto rechoncho y con braquidactilia.
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Gigantismos Descartando las tallas altas, por razones étnicas (s uecos o tribus watussi) o heredofam iliares, se considera un gigantismo (exageración patológica de la estatura) cuando la talla sobrepasa en el varón 1.98 m y en la hembra 1.88 m. Puede comenzar en la niñez y prolongarse en la pubertad y adolescencia; pero cuando progresa o aparece después de los 17 años, se desarrolla la acromegalia, caracterizada por un maxilar inferior prom inente con prognatismo, agrandamiento de la nariz, labios y orejas. El gigantismo se puede presentar en el hipogonadismo, el hipertiroidismo que estimula el crecimiento prepuberal y Jos más frecuentes por tumores o hiperplasia del lóbulo anterior de la hipófisis; esta última se confirma por la elevación de la hormona de crecimiento y las imágenes por RM. (Figs. 61, 62, 63 y 64 ). Cuando ex iste un hipogonadismo, por hipofunción de los testículos u ovari os, se produce un retraso de la soldadura de los cartílagos de crecimiento o conjunción y la persona sigue creciendo; sumado a esto, la hipófisis no solamente produce mayor cantidad de hormona del crecimiento sino de gonadotropinas. Este gigante hipogonadal es de proporciones disarmónicas, predomina la longitud de las extremidades sobre la del tronco, la medición de la brazada es mayor que la de la talla y la medida del pubis al suelo es mayor que la del pub is al vértex.
Fig. 6 1. Aspecto típico de la cara de un acromegál ico.
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Fig. 62.
Mano de un gigante acromegálico comparada con la de un sujeto normal.
Figs. 63 y 64. Hipogonadismos.. El paciente de la izquierda, de 20 años de edad, presentó en la niñez un craneofaringioma que le impidió el crecimiento y la crisis puberal; el de la derecha de 42 años de edad, presentó un hipogonadismo primario prepuberal que no le impidió el crecimiento pero sí el desarrollo, de los caracteres sexuales secundarios extra?enilales. 1
ALTERACIONES DE PESO CORPORAL Obesidad. La mayor parte de Jos pacientes con trastornos de obesidad o delgadez no lo son por razones endocrinas sino exógenas; por consiguiente, la obesidad, se debe basicamente a sobrealimentación y poca actividad fiSica y, por el contrario, el adelgazamiento, a la pobre ingestacalórica y/o a una actividad ffsica exagerada. Las pocas veces que la obesidad se debe a razones endocrinas
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se incriminan al hiperinsuJinismo, insulinomas, hipercorticosuprarrenalismo, hipotiroidismo, hipogonadismo, menopausia y ovarios poliquísticos. La obesidad excesiva contribuye a la aparición y deterioro de enfermedades crónicas como la diabetes me.llitus, hipertensión arterial, ateroesclerosis, dislipidem ias, afecciones cutáneas (intertrigo), artrosis de las rodillas y várices en los miembros inferiores. Para definir el grado de obes.idad, actualmente se usa el índice de masa corporal (peso/talla al cuadrado); se considera normal de 20 a 24, sobrepeso por encima de 24 y obesidad sobre 30. Delgadez. Las causas endocrinas que cursan con adelgazamiento extremo y aumento del apetito se observan en el hipertiroidismo y la diabetes mellitus; mientras que la asociación con anorexia orienta a una insuficiencia suprarrenal crónica (enfermedad de Addison). (Fig. 65 y 7 1). Las causas no endocrinas son de una gran variedad que va desde la desnutrición a factores de origen psic.ógeno (anorexia nerviosa, angustia y depresión); siempre se debe sospechar en neoplasias e infecciones crónicas (SIDA, tuberculosis) .
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Fig. 65. Exoflalmos y caque.xia, con marcados relieves óseos en un paciente con tirotoxicosis severa.
ALTERACIONES DE LA PIEL Y SUS ANEXOS Pueden también involucrar las mucosas de ciertos enfermos con afecciones endocrinas. 157
Piel gruesa. La piel gruesa, rugosa y dura se observa en el gigantismo y la acromegalia. En el hipotiroidismo la piel es gruesa, adherida al subcutáneo, seca, fría y amarillenta por infiltración de material mucoide. (Figs. 66, 67 y 68). Piel fina. La piel fina, húmeda, caliente, con sudoración y fácil dermografismo debe hacemos pensar en un hipertiroidismo; sobre todo, si estas características están asociadas a enflaquecimiento, insomnio, fácil agotamiento fisico y excitabilidad nerviosa. Estrfas violáceas. Se presentan en los síndromes corticosuprarrenales con aumento de los niveles sanguíneos de cortisol. Estas estrías se ven en la piel, especialmente en la región anterolateral e inferior del abdomen, nalgas, sobre las mamas y en la parte superior de los muslos y los brazos. (figs. 69 y 70). Acné. Es frecuente en los jóvenes sanos de uno y otro sexo en edad puberal. La presencia de acné y aumento del vello facial en una mujer de edad madura debe hacemos pensar en una hiperfunción corticosuprarrenal o un tumor ovárico productor de andrógenos. Hipertricosis e hirsutismo. La hipertricosis es un aumento normal exagerado del vello en la mujer, sobre todo en áreas donde éstos existen (piernas y antebrazos) y es de origen heredo familiar. El hirsutismo se refiere al aumento del vello facial y corporal (tronco y abdomen) en las mujeres y está ligado a una mayor producción de andrógenos. Cambios de coloración de la piel. Pueden relacionarse con ciertas endocrinopatias y enfermedades metabólicas. En la insuficiencia suprarrenal crónica (enfermedad de Addison) se observa una coloración oscura de la piel; se acompafta de astenia, perdida de peso e hipotensión arterial; esta melanodermia, que también invade las mucosas, es debida a la ausencia de cortisol, que provoca una secreción exagerada del factor melanotrópico hipofisiario. (Fig. 71 y 72). En las mujeres que toman periódicamente anticonceptivos hormonales, con frecuencia se presenta en la cara una mancha extensa de color oscuro (melanodermia), parecida al cloasma del embarazo. En la diabetes bronceada, y en la hemocromatosis pueden presentarse pigmentaciones semejantes a las de la enfermedad de Addison. Alteraciones del cabello. Es abundante, largo, fino y sedoso en la insuficiencia gonadal masculina; mientras que cuando la mujer se viriliza suele aparecer calvicie o por lo menos se acentúan las entradas frontales en la implantación capilar. En la acromegalia el cabello es abundante, espeso,
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con aspecto de cerdas y las cejas son pobladas. En el hipotiroidismo el cabe llo es seco, quebradizo, grueso y áspero; mientras que en el hipertiroidismo es frágil, brillante y con tendencia a la caída. Uñas. En el h.ipotiroidismo, en los estados hipertiroideos y en la hipofunción paratiroidea las uñas se encuentran frecuentemente distróficas y quebradizas.
Fig. 66. Notable mixedema en paciente enferma de hipoliroidismo.
Figs. 67 y 68. El abotagamiento del rostro con edema palpebral de esta paciente, se desvanece so1prendentemente al recibir tratamiento hormonal sustitutivo para su hipotiroidismo.
Fig. 69. Paciente joven con el tipico aspecto de la enfermedad de Cushing, debida a un hipercorticosuprarrenalismo. Obsérvese la obesidad troncular, el hirsutismo, y la ''joroba de búfalo" en la espalda.
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Fig. 70. Evidentísimas estrias violáceas abdominales en paciente con enfermedad de Cushing
Fíg. 71. Melanodermia característica de unapaciente que sufre de inSuficiencia corticosuprarrenal crónica. (Enfermedad de Addison).
Fig. 72. Mano de un paciente addisoniano junto a la de una persona.sana.
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ALTERACIONES DE LOS OJOS Exoftalmos. Se observa en el hipertiroidismo tipo Graves-Basedow;
consiste en la protrusión de los globos oculares fuera de la cavidad orbitaria a consecuencia del aumento del tejjdo retro-orbitario y generalmente es bilateral; además, hay un aumento de la apertura palpebral y la mirada es fija. Otras alteraciones oculares. Las cataratas u opacidades del cristalino se describen en la diabetes meHitus y en el hipoparatiroidismo. La retinopatia
conformada por microaneurismas, hemorragias y exudados retinianos es frecuente en la diabetes mellitus. La hemianopsia puede ser ocasionada por la compresión del quiasma óptico debido a un tumor hipofisario. (Figs. 73 y 74).
Fig. 73. Aumento de las hendiduras palpebrales, mirada fija y exoflalmos en una paciente afectada de hipertiroidismo.
Fig. 74. Edema palpebral marcado en un paciente hiperliroideo con exofla/mos grave.
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AUMENTO DE
-O DE LA GLÁNDULA TIROIDES
Todo au mento de tamaño de la glándula tiroides se denomina bocio. Es una de las manifestaciones clinjcas más frecuentes que inducen al paciente a consultar al médico. Puede estar ya presente en el nacimiento (bocio congénito) y causar cianosis, disnea y ataques asmatiformes a los recién nacidos. No es raro que el bocio también se acompañe de transtomos de la deglución, de la fonación o de molestias en la región anterolateral del cuello, pero generalmente cursasin.ningunasintomatologfa especial, local o general. El bocio puede ser simple o eu:funcionante o acompañarse de hiperfunción (bocio tóxico) o de hi pofunción tiroidea. Puede ser de consistencia parenquimatosa y superficie lisa o difusa como el bocio de la enfermedad de Graves-Basedow o a[bergar en su seno uno o más nódulos de naturaleza benigna (bocio multinodular) o maligna. (Figs. 75 y 76). Los procesos inflamatorios jostaurados en un bocio se denominan estrumitis; mientras que ciertas inflamaciones que tienen por sede la tiroides normal reciben el nombre de tiroidilis y, según la evolución, pueden ser agudas, subagudas y crónicas. La gJándula tiroides puede ser también asiento de una neoplas ia benigna (adenomas) o de un tumor maligno (adenocarcinomas papi lares y foliculares o, carcinomas medulares y anaplásicos). Los tumores malignosmesenquimatosos y mixtos incluyen los linfosarcomas y linfomas malignos.
Fig. 75. Paciente portador de bocio qulstico.
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Fig. 76. Bocio multinodular deforman/e que cuelga en forma de cencerro.
MANIFESTACIONES MUSC En las endocrinopatías pueden ser de tipo atrófico, hipertrófico, miopático • • y astentco. Atrofia muscular. Se puede ver sin alteraciones de la sensibi lidad, sin fibrilación y sin reacción degenerativa como ocurre en la diabetes mellitus descompensada de larga duración, en las fases terminales de la acromegalia, enfermedad de Cushing, insuficiencia corticosuprarrenal y en el hipogonadismo masculino por eunucoidismo o castración. Se trata, en todos estos casos, de una reducción del volumen de la masa muscular a veces de dificil apreciación, especialmente cuando es difusa y no existen síntomas orientadores. Hipertrofia muscular. En el hipotiroidismo o mixedema marcado, son evidentes y con bastante frecuencia, verdaderas miopatías hipotiroideas expresadas por alteraciones morfológicas y funcionales de la musculatura esquelética; hay dolor de las masas musculares y aumento del volumen y consistencia de los músculos de la cintura escapu lar y pélvica, de los músculos paravertebrales, de la cara anterior del antebrazo y del tríceps sural. Hay lentitud y dificultad de los movimientos con pronta fatigabilidad y contracciones idiomusculares provocadas.
La hipertrofia muscular también puede ser vista en la pubertad precoz, en los primeros estados de la acromegalia y en los síndromes adrenogenitales, donde se encuentra, a veces, un gran desarro11o de la musculatura " tipo atlético".
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Miopatia crónica. En el hipertiroidismo es frecuente y se caracteriza por astenia, cansancio fácil, atrofia muscular progresiva y síntomas propios de hipertiroidismo; los grupos musculares más afectados son los de la cintura pélvica y escapular y los de la motilidad extrínseca ocular.
En la menopausia se ha descrito una astenia muscular progresiva, erróneamente confundida con el debilitamiento por la edad; afecta también las cinturas pélvica y escapular lo que lleva a la dificultad para levantarse, subir escaleras y levantar los brazos sobre la cabeza; a veces las pacientes se caen sin motivo. Las extremidades inferiores son más afectadas que otras partes del organismo. La palpación cuidadosa de los músculos revela una atrofia evidente. Hipotonia muscular. En la mistenia grave aparece una hipotonía muscular que interesa inicialmente los músculos de la cara, de la masticación y de la deglución, asociada a una ptosis de los párpados superiores. Esta se asocia a hipertrofia del timo por infiltración excesiva de células linfoides y se ha relacionado con procesos autoinmunes
ALTERACIONES ÓSEAS Pueden fonnar parte de las enfermedades endocrinas y metabólicas. Osteoporosis. Se observa en aquellas afecciones que interfieren con el recambio de las proteínas o de los hidratos de carbono a nivel óseo como ocurre en el síndrome de Cushing y en el hipertiroidismo. Osteomalacia. Es debida a trastornos de la absorción, utilización o carencia de la vitaminaDo del calcio; asf como también, a pérdidas exageradas de calcio y fosfato, por vía renal. En el período de crecimiento se denomina raquitismo. OsteodistrojúL Es típica del hiperparatiroidismo secundario, también llamada osteítis fibroquística de von Recklinghausen, que ocurre en la insuficiencia renal crónica; se produce atrofia ósea con gran actividad osteoclástica y sustitución del hueso por tejido fibroso. Se caracteriza por signos radiológicos semejantes al hiperparatiroidismo primario, tales como resorción subperiosteal de las falanges, quistes óseos, pérdida de la lámina dura de los dientes; metástasis cálcica en partes blandas y vísceras, y queratitis en banda por depósitos de calcio en la córnea.
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Retardo de la maduración ósea. Se observa en el hipotiroidismo congénito e infantil.
Osteodistrofla renaL En el niño se debe a una disfunción tubular y a veces mixta (tubular y glomerular) con acidosis renal; se acompaña de raquitismo y enanismo. En el adulto se observa en el hiperparatiroidismo secundario de origen nefrógeno.
MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS Los hallazgos neurológicos de las endocrinopatfas son las parestesias, temblores, modificaciones de los reflejos osteotendinosos, convulsiones y coma.
Parestesias. Pueden observarse en la neuropatfa diabética y en el hipotiroidismo.
Temblores. En el hipertiroideo son finos y se perciben en las manos. En el feocromocitoma, la secreción excesiva de catecolaminas, desencadena crisis de temblor, hipertensión arterial paroxística o sostenida, taquicardia, sudoración y ansiedad. Modificaciones de los reflejos. En el hipertiroidismo se observa una hiperreflexia osteotendinosa y en el hipotiroidismo los reflejos son lentos con una fase de recuperación retardada . Convulsiones. Se presentan en las crisis hipoglicémicas y en las hipocalcémicas (tetania paratiropriva, generalmente por ablación accidental quirúrgica de las glándulas paratiroides). Coma. Puede ser debido a una descompensación metabólica severa en un paciente diabético por un déficit extremo de insulina (coma hiperosmolar y/o cetoacidosis diabética) o, a un descenso brusco de la glicemia por ayuno, hepatopatfas, sobredosificación de insulina o hipoglicemiantes orales (coma hipoglicémico ). El coma se puede observar en la insuficiencia renal (coma urémico ), por nefropatía diabética; en el hiperparatiroidismo severo por deshidratación, hemoconcentración, nefrolitiasis y nefrocalcinosis; en complicaciones ateroescleróticas renales por la hipertensión arterial de la enfennedad de Cushing y del hiperaldosteronismo primario. La insuficiencia corticosuprarrenal aguda (síndrome de Waterhouse-Friderichsen) y la descompensación de la insuficiencia corticosuprarrenal crónica; esta última
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se caracteriza por vómitos, deshidratación, postración y shock (coma addisoniano). El estado de conciencia también se altera en los pacientes con hipofunción tiroidea acentuada y mal tratada, última etapa de la encefalopatfa mixedematosa (coma hipotiroideo); en la etapa fmal de una crisis hipertiroidea (coma tirotóxico) y en el hiperparatiroidismo agudo con exagerado aumento del calcio(> de 15 mg%) y fósforo plasmático (comahiperparatiroideo).
ALTERACIONES DEL APARATO DIGESTIVO En las enfermedades de las glándulas de secreción interna se engloban dolor abdominal, náuseas y vómitos, disfagia, diarrea, estreftimiento y flatulencia.
Dolor abdominal. Se puede observar en la acidosis diabética, las crisis de hipoglicemia, el hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo, hipocorticosuprarrenalismo agudo, síndrome de Cushing y en los disturbios ováricos y menstruales. El dolor puede ser tan agudo que haga pensar al médico en un cuadro quirúrgico. Se relatan pacientes con hipotiroidismo o enfermedad de Addison que han sido llevados al quirófano, con el diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico, sin que existiesen procesos inflamatorios abdominales. Disfagia. Puede observarse en los bocios retroestemales, más cuando se acompañan de hiperfunción, así como también en las estrumitis y tiroiditis. Diarrea. Generalmente es indolora y cursa con distensión abdominal; puede observarse en los hipertiroideos y en los diabéticos con enteropatías y neuropatfas. Estrellimiento y flatulencia: hiperparatiroidismo.
POLIURIA Y POLIDIPSIA Pueden acompañar a algunas endocrinopatfas.
Diabetes mellitus. Se debe a una diuresis osmótica ocasionada por la hiperglicemia. La presencia de cantidades elevadas de glucosa en el filtrado glomerular se traduce en poliuria y, ésta, al promover la deshidratación, se manifiesta en polidipsia. 166
Diabetes insfpida. En esta enfermedad la diuresis emitida alcanza fácilmente los 3 y 4 litros, pudiendo llegar a los 20 litros en las 24 horas. La diabetes insípida se caracteriza porque la poliuria siempre precede a la polidipsia (la sed es irresistible). La orina es de baja densidad, muy clara y en ella no se comprueba la presencia de glucosa, albúmina u otros elementos anormales. Hipertiroidismo. Existe frecuentemente una moderada poliuria debida a la acción excesiva de la hormona tiroidea sobre la función del riñón y a la disminución de la hidrofilia de los tejidos. Hipocorticosuprarrenalismo. Existe, al principio, una poliuria con la consiguiente deshidratación, que más tarde lleva a la oliguria. Hiperparatiroidismo. Puede presentarse también poliuria con hiperfosfaturia e hipercalciuria. Trastornos emocionales. Se produce una poliuria por sobrehidratación como consecuencia de una potomanía (impulsión obsesiva de ingerir líquidos). Hiperaldosteronismo. Se acompaña de poliuria, debida a las alteraciones que se producen en el recambio hidrosalino a nivel tubular.
ALTERACIONES DEL APARATO CIRCULATORIO En muchas endocrinopatías puede ser la causa que obligue al enfermo a visitar al facultativo; aun sin manifestaciones clínicas evidentes de disfunción glandular primitiva. Taquicardia. Siempre está presente en el hipertiroidismo y puede acompañarse de soplos cardíacos, palpitaciones, pulso saltón y arritmias cardíacas. También es frecuente en la tetania paratiropriva, las hipoglicemias y las crisis del feocromocitoma. Modificaciones de la tensión arterial. Se observan en el hipertiroidismo (alteración de la tensión arterial diferencial con aumento de la máxima y reducción de la mínima). Existen elevaciones de las cifras tensionales en el síndrome de Cushing, la acromegalia, el hiperaldosteronismo primario, la diabetes mellitus y en el hiperparatiroidismo cuando se complica con lesiones renales. Las elevaciones de la tensión arterial son importantes en el
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feocromocitoma. Es frecuente observar hipotensión arterial en los estados hipofuncionantes de la hipófisis, asi como en las insuficiencias tiroidea, corticosuprarrenal y gonadal.
TRASTORNOS MENSTRUALES En mujeres en edad fértil son comunes la amenorrea, hipermenorrea, hipomenorrea, oligomenorrea y polimenorrea.
Amenorrea. La amenorrea o ausencia de periodos menstruales es lo que más llama la atención a la paciente y puede producirse por muchas causas. La amenorrea se llama primaria cuando la paciente no ha menstruado después de los 16 ·afios, y secundaria cuando salta tres periodos consecutivos; en uno u otro caso la investigación del problema se impone. Recordar que la amenorrea puede ser fisiológica (prepuberal, embarazo, lactancia y menopausia) y patológica de origen multifactorial; a saber: Anormalidades nutricionales. Tales como la inanición, anorexia nerviosa, enfermedades crónicas debilitantes y anemias severas. Hipotalámicas. Debido a trastornos emocionales, cambios ambientales, psicosis, lesiones orgánicas diencefálicas como quistes, tumores e inflamaciones. Hipofzsarias. Como la necrosis pituitaria post-partum (síndrome de Sheehan), el hipogonadotropismo de diversa etiología, acromegalia, enfermedad de Cushing, adenomas, carcinomas y lesiones metastásicas. Suprarrenales. Como la enfermedad deAddison, hiperplasias, el síndrome adrenogenital, adenomas y carcinomas. Ováricas. Incluyen las disgenesias gonadales, ooforectomfa bilateral, ovarios resistentes a las gonadotropinas, existencia de quistes, tumores, inflamaciones e irradiación del ovario y presencia de ovarios poliqufsticos. Útero-cérvico-vaginales. Se deben a la aplasia o displasia del conducto mülleriano con ausencia congénita de útero y vagina, himen imperforado, destrucción del endometrio (por legrados, tuberculosis e irradiación) e histerectomfa quirúrgica. Tiroideas: hipotiroidismo e hipertiroidismo.
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lntersexualidad: pseudohennafroditismo masculino y hennafroditismo verdadero.
ANOMALÍAS DE DIFERENCIACIÓN SEXUAL Comprenden el hipospadias o desembocadura externa anormal del conducto uretral que puede ser balánico, peneano o perineal. La virilización y pseudohermafroditismo femenino cuando los genitales externos de la niña o la mujer se parecen a los del hombre por exceso de andrógenos. El pseudoherma.froditismo masculino en personas con genitales externos y fenotipo femenino pero con testículos y cromosomas XY. El hermafroditismo verdadero donde las características somáticas y los genitales externos del paciente pueden corresponder indistintamente a un varón o a una hembra. Las disgenesias gonadales como el síndrome de Klinefelter, el síndrome de Turner, la disgenesia gonadal mixta y la disgenesia gonadal pura. El sexo cromatínico, el recuento y clasificación de los cromosomas son de notable valor en los trastornos de diferenciación sexual.
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CAPÍTULO XI
EXPLORACIÓN DE LAS EXTREMIDADES
EXPLORACIÓN DE LAS EXTREMIDADES En esta~tapa de la exploración clínica nos valemos fundamentalmente de la inspección y palpación como métodos exploratorios; sin embargo, la auscultación ofrece interesantes posibilidades en el examen vascular periférico. A diferencia de otros aparatos y sistemas podemos practicar simultáneamente la inspección y palpación de las extremidades y sus segmentos. El examen de las extremidades incluye los siguientes pasos: exploración osteoarticular, aparato muscular, exploración vascular (arterial y venosa) y el sistema nervioso periférico.
Examen de las articulaciones La inspección de las articulaciones permite observar cualquier deformidad o tumefacción existente. Una "tumefacción" articular puede significar colección de líquido o engrosamiento de los elementos de revestimiento. La presencia de lfquido intraarticular se puede sospechar por la renitencia, el hallazgo de una "onda líquida" y las "maniobras de oleaje"; mientras que, en el engrosamiento articular el tejido es firme y algo depresible. El examen de la región periarticular mostrará la existencia de tumoraciones o puntos dolorosos (ruptura de ligamentos, osteoartritis o sinovitis). Es fundamental establecer el límite de movilidad de la articulación, buscar "crepitación" y probar los ligamentos y los músculos involucrados en el movimiento (ver capítulo Exploración del aparato locomotor).
Huesos y músculos La integridad del sistema músculo-esquelético es fundamental para el mantenimiento de la postura y la deambulación. Agentes vulnerantes externos, al actuar en forma mecánica rompen esa integridad provocando deformidad y pérdida de la solución de continuidad; los signos más importantes de las fracturas óseas son: deformidad e impotencia funciona/. El hallazgo de sensibilidad en un hueso sugiere tumor, inflamación o secuela de un traumatismo. Una lesión en los miembros inferiores impedirá la adopción de la postura erecta y la deambulación. Se debe explorar la movilidad pasiva y activa de las distintas extremidades y segmentos. La presencia de rubor,
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ca/01; tumor y dolor sugiere la existencia de un proceso inflamatorio (Fig. 77 y 78). En el examen muscular debe establecerse el estado de las fibras musculares, así como sus respecti vos nervios. Buscar hipertrofia, atrofia o fasciculaciones. Las fasciculaciones están presentes en la atrofia muscular secundaria a lesión neuronal o mielopática y ausentes en la atrofia miopática por enfennedad primaria de la fibra muscular. La fuerza muscular se evalúa de acuerdo con una escala de graduación de fuerza (ver capítulo exploración del sistema nervioso). La consistencia muscular se aprecia mediante la palpación que puede revelar zonas dolorosas tanto en el músculo como en sus tendones.
Fig. 77. Rodilla de uno paciente que sufre de artritis reumatoide.
•
Fig. 78. Manos de un paciente que sufre de artrilis reumatoide.
Exploración arterial periférica La exploración arterial comienza con la inspección de la piel: color (eritema
o palidez), temperatura (calor o frialdad), sensibilidad (dolor, hiperestesia, hipoestesia o anestesia) y alteraciones tróficas (ulceración o gangrena). Se deben examinar cuidadosamente las siguientes arterias periféricas: carótida (rotar la cabeza hacia el examinador y por delante del múscu lo estemocleidomastoideo palpar la arteria hacia abajo para evitar la compresión del seno carotJdeo); humeral (borde interno del bíceps, cerca del pliegue del codo); radial en el canal radial (espacio entre el tendón del palmar mayor y el 174
radio); femoral (en la parte media del arco crural); poplítea (en la 1ínea media del hueco poplíteo, preferiblemente con la rodilla flexionada); pedia (por fuera del extensor largo del dedo gordo) y tibial posterior (por detrás del maléolo interno). Deben definirse las siguientes características: superficie (lisa o nudosa), consistencia (dura o elástica), y adicionalmente la frecuencia, amplitud, tensión del pulso arterial y comparación con la arteria homóloga. (Fig. 79). Una escala convencional sobre la presencia del pulso es la siguiente: O= ausente; 1+=disminuido; 2+= normal y 3+= saltón.
ARTERIA HUMERAL
ARTERIA CARÓTIDA
ARTERIA RADIAL
"·.,
ARTERIA FEMORAL
ARTERIA PEOIA
ARTERIA POPLITEA
ARTERIA TIBIAL POSTERIOR
Fig. 79. Exploración de los pulsos arteriales
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La obstrucción arterial crónica de los miembros inferiores generalmente afecta tres segmentos: aortoilíaco, femoropoplíteo y peroneotibial. El síntoma resaltante es la claudicación intermitente, caracterizado por dolor en la pierna con el ej ercicio y que disminuye o desaparece con el reposo; en estados muy avanzados el dolor se presenta en reposo y disminuye al colgar el miembro. Cuando la obstrucción es aortoilíaca el dolor se presenta en la nalga, muslo o pantorrilla; si es femoropoplítea, en la pantorrilla (la más común) y si es peroneotibial en el pie. La obstrucción arterial causada por la diabetes mellitus es una causa frecuen te de gangrena seca de los pies (Fig. 80). Existen varios hallazgos físicos que expresan una arteriopatía obstructiva, a saber: l . Scpbsvas:ü'EnES ~peld:enm e:Prcon.Bcan p:n3ci=>lffietos:xp:b) ; éd3n ás, tral:3a:l.ci=>un::u:~xt:en ±:lcd, ú1:erasyabo:5ace.Bp:ie1, es=as:::> crec: i,t.i31to ~y gaf'qlB"laS. 2 . Testde B t:ege:t::. En p::>si::::On dedoo.Jb:ito cbts31s= .Evan-ta .:ap.iema a
9Cf por dos minutos; en caso de insuficiencia circuJatoria arterial se
produce paLidez de la pierna. Una prueba confirmatoria consiste en colgar la pierna por dos minutos; la _aparición de un enrojecimiento del pie (eritromielia) habla en favor de obstrucción arterial. 3. Existen pacientes que presentan claudicación intermitente con pulso pedio palpable. En caso de una obstrucción importante, el pulso disminuye o desaparece con el ejercicio debido a queJa sangre se desvfa hacia los múscuJos mejor irrigados (tales como correr sobre el mismo sitio, caminar con la punta de los dedos o flexionar el pie repetidas veces contra la resistencia ejercida por el médico). 4. Indice de la presión sistólica tobillo-brazo. Se torna la presión sistólica del tobiJlo sobre la arteria pedía y tibia) posterior (preferiblemente con Doppler) y se' divide entre la presión sistólica del brazo; este índice normalmente es mayor de 0.97. En la actualidad la existencia de alteraciones arteriales (aneurismas, disecciones, estenosis y oclusiones) se confirman con técnicas avanzadas como el'rBco-Doppler", TC, angiorresonancia y la angiografia convencional con medio de contraste.
Fig 80. Gangrena seca por arteriopatla obstructiva
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Sistema venoso Se deben observar algunas manifestaciones de insuficiencia venosa en la piel: cianosis, frialdad, tumefacción (edema), ulceración (úlcera varicosa) y dilataciones venosas (várices). Para la exploración de las venas periféricas es importante recordar algunos hechos anatómicos. En los miembros inferiores existe un "sistema profundo" formado por las venas tibiales, poplíteas y femorales; y otro "sistema superficial" constituido por las safenas interna y externa. Los vasos superficiales se conectan con los profundos a través de un sistema de venas comunicantes, que permiten el libre flujo de la superficie a las venas profundas. Por su lado la vena safena interna desemboca directamente en la vena femoral a nivel del triángulo de Scarpa.
Prueba de Trendelemburg - Brodie (Fig. 81 ). Evalúa el grado de suficiencia de las válvulas de la safena interna. Para explorarla, el paciente se coloca en decúbito dorsal y el miembro inferior se eleva en un ángulo de 70° con relación al tronco. Una vez que se han vaciado las venas superficiales, se aplica un torniquete en la raíz del muslo, a 8 cm de la arcada crural, por debajo de la desembocadura de la vena safena interna en la vena femoral profunda. En el momento que el paciente se pone de pie, se suelta el torniquete rápidamente; si las dilataciones venosas se reproducen bruscamente se sospecha de insuficiencia de la válvula de la unión safena interna con la vena femoral profunda. Si esta válvula fuera suficiente, el llenado se efectuaría lentamente. El procedimiento para explorar las venas comunicantes es similar, salvo que el torniquete se mantiene durante 30 segundos con el sujeto de pie. Si no ocurre el llenado venoso en los 30 segundos, las válvulas se consideran nonnales; si a pesar del torniquete la safena se llena antes de los 30 segundos, se considera insuficiencia de las comunicantes.
Exploración del sistema venoso profundo. Se aplica una venda elástica desde el pie hasta el tercio superior del muslo. La presión externa colapsará las venas superficiales sin comprimir excesivamente las profundas. Si después de caminar 15 a 30 minutos con la venda, el paciente no refiere molestias en el miembro, suponemos que las venas profundas están permeables y, por lo tanto las superficiales no son indispensables para que la circulación de retorno se realice nonnalmente. Si por el contrario manifestase dolor y parestesia, se define la existencia de obstrucción del sistema venoso profundo. Prueba de Perthes. Refuerza el diagnóstico de una obstrucción del sistema venoso profundo; para ello se hace como en la prueba de Trendelemburg- Brodie; luego se solicita al paciente que camine en la sala 177
con el torniquete aplicado; en caso de trombosis del sistema profundo, las venas varicosas se hacen prominentes y dolorosas. En Ja actualidad Ja permeabilidad del sistema venoso debe demostrarse mediante el "Eco-Doppler".
Fig. 81. Exploración del sistema venoso.
Nervios periféricos La inervación de Jos miembros superiores está dada por el plexo braquiaJ. Este se origina de las rafees cervicales IV, V, VI, VII, VIII y de la 1dorsal. Sus ramas principales son los nervios circunflejo, musculocutáneo, radial, mediano y cubital. Las lesiones de Jos nervios periféricos se deben generalmente a traumatismos, diabetes mellitus y alcoholismo.
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La inervación de los miembros inferiores viene dada por los plexos lumbar y sacro. El primero se origina en las rafees lumbares 1, 11, 111 y IV y el segundo en las raíces lumbar V y sacras 1, 11,111 y IV. Las ramas terminales del plexo
lumbar forman los nervios abdominogenitales, femorocutáneo, genitocrural, obturador y crural. El obturador inerva los músculos aproximadores del muslo y, el crural, el cuádriceps. La rama más importante del plexo sacro es el nervio ciático mayor y sus ramas terminales: los nervios ciático poplfteos externo e interno.
Nervio circunflejo Es un nervio mixto, sus fibras motoras activan el músculo deltoides, y las sensitivas inervan la piel de la región superior y externa del hombro. Su lesión imposibilita los movimientos de separación del brazo y produce anestesia del hombro (Fig. 82).
Nervio musculocutáneo Activa el bíceps braquial, e inerva la piel de la mitad externa de la cara anterior del antebrazo. Su lesión dificulta notablemente los movimientos de flexión del antebrazo, y provoca anestesia en la región cutánea correspondiente. (Fig. 82).
Fig. 82. Distribución sensitiva del nervio circunflejo y muscu/ocutáneo.
Nervio radial Sus fibras motoras activan los siguientes músculos: tríceps braquial, supinador largo y extensores de los dedos. Sus fibras sensitivas inervan la piel de la cara posterior del brazo, antebrazo, dorso de la mano y dorso de los
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dedos (pulgar, indice, medio y la mitad externa del anular, con excepción de las dos últimas falanges). Su lesión imposibilita los movimientos de extensión y supinación del antebrazo; abducción y extensión de la mano y extensión de los dedos. Clásicamente cuando el paciente levanta el brazo la mano permanece caida, "mano caída o en gota", con dificultad para levantarla y extender los dedos (Fig. 83). Hay anestesia en la zona cutánea correspondiente. (Fig. 84).
Fig. 83 La lesión del nervio radial ocasiona la parálisis de los músculos extensores del antebrazo y de la mano y ésta adopta la característica actitud de muñeca "en gota" o de mano caída. Los dedos están semidob/ados y es imposible levantar la mano o lograr la extensión de las falanges.
Fig. 84 Distribución sensitiva del nervio radial.
Nervio mediano Sus fibras motoras activan los músculos pronadores del antebrazo y los flexores de la mano y los dedos. Las sensitivas inervan la piel de la región externa de la palma de la mano, desde la mitad externa del dedo anular hasta la
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región tenar y el pulgar y, el dorso las dos últimas falanges de los dedos índice, medio y mitad externa del anular. Su lesión impide los movimientos de pronación del antebrazo, la flexión de la mano y de los dedos índice y medio. La parálisis de los músculos de la eminencia tenar dificulta el movimiento de oposición del pulgar con los demás dedos (propio de la especie humana) y atrofia de la eminencia tenar. Estos elementos le dan a la mano un aspecto que recuerda la de los simios "mano simiesca". Además, hay anestesia en la zona correspondiente; una regla útil de recordar es la anestesia del pulpejo del pulgar. (Fig. 85).
Fig. 85. Nervio mediano. Demostración esquemática de su alteración motora, "mano simiesca", y distribución sensitiva.
Nervio cubital Las fibras motoras ínervan los músculos aductores y flexores de la mano, los músculos de la eminencia hipotenar, los músculos del meñique y todos los interóseos. Sus fibras sensitivas inervan la piel de la región palmar y dorsal de la mano y los dedos meñique y la mitad interna del anular. Su lesión dificulta la flexión y aducción de la mano, parálisis del dedo meñique, anular y, dificultad para abrir y cerrar los dedos en abanico. La mano puede tomar una actitud viciosa denominada "mano en garra", con hiperextensión de los dedos en las articulaciones metacarpofalángicas y flexión de las interfalángicas. El compromiso sensitivo se produce en la cara interna de la mano. (Fig. 86).
Fig. 86. Nervio Cubital. Su lesión dificulta la flexión del dedo meñique y anular, "mano en garra", y anestesia de la zona correspondiente.
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Nervio ciático mayor Es el nervio más largo del cuerpo, sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor, desciende a la región glútea y corre a lo largo de la región posterior del muslo. En el hueco poplfteo se divide en sus dos ramas terminales. Activa todos los músculos de los miembros inferiores con excepción del psoas, el cuadrfceps y los aproximadores del muslo. Es un nervio esencial para la flexión de la pierna sobre el muslo. Maniobras de elongación del ciático. Al flexionar el muslo sobre la pelvis con la pierna en extensión, se produce dolor a lo largo de la cara posterior del muslo y región lumbar (Lasegue). Dolor provocado al flexionar el muslo sobre la pelvis en aducción (Bonnet). Dolor provocado en la cabeza del peroné al efectuar la flexión plantar forzada del pié (Sicard).
Nervio ciático poplíteo externo Este nervio es una de las ramas tenninales del ciático mayor e inerva los músculos extensores del pie; la porción sensitiva inerva la cara externa de la pierna y el dorso del pie. (Fig. 87). Su lesión produce la caída del pie, una marcha con dificultad para ejecutarla, y el paciente eleva exageradamente la rodilla; ésta recibe el nombre de "estepage". Además hay anestesia de la zona correspondiente. (Fig. 88A)
Fig. 87. La lesión del nervio ciático popllteo externo ocasiona la caída del pie en posición varo equina. El paciente no puede extenderlo y al caminar debe levantar muy arriba la rodilla.
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Nervio ciático poplíteo interno Inerva los músculos flexores y proporciona la sensibilidad de la planta del pie y dedos. Su lesión imposibilita flexionar el pie y pararse sobre su punta. Además hay anestesia de la zona correspondiente. (Fig. 88 B).
8 Fig. 88. Trastornos sensitivos ocasionados por lesión del nervio ciático poplíteo externo (A) y del ciático poplíteo interno (B).
ANOMALíAs FRECUENTES DE LOS PIES (Fig. 89). Pie plano No existe el arco plantar nonnal. La variedad más frecuente es el pie plano longitudinal.
Pie cavo El arco plantar está exagerado. Se acompafta de contractura de las articulaciones metatarso-falángicas.
Pie varo Es desviado hacia adentro. El cuerpo se apoya sobre el borde externo.
Pie valgo Está desviado hacia afuera. El peso del cuerpo cae sobre su borde interno.
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Pie talo o calcáneo Pie en flexión dorsal. El cuerpo se apoya sobre el talón. En la variedad "'calcáneo-varo", a la deformidad básica se agrega la desviación hacia adentro. En la variedad "calcáneo-valgo", el pie se desvia hacia afuera.
Pie equino Pie en flexión plantar muy acentuada. Se apoya: sobre la punta de los dedos. En la variedad "equinovaro" el pie se desvía hacia adentro y en el "'equino-valgo", hacia afuera.
\ Pie plano
Pie valgo
Pie cavo
Pie talo
Fig. 89. Deformaciones de los pies.
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Pie varo
Pie equino
CAPÍTULO XII
EXPLORACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO
EXPLORACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO Los objetivos de la exploración neurológica son, en primer término, determinar la presencia o ausencia de una lesión orgánica o funcional del sistema nervioso; en segundo lugar, precisar su localización y extensión y, finalmente, hallar la etiología del proceso morboso. A diferencia de otros órganos, cada región del sistema nervioso posee funciones muy propias y definidas; un daño de cualquier área producirá un déficit especifico, razón por lo que se insistirá en una breve descripción anatómica en cada sección de este capítulo. La exploración debe hacerse por etapas, desde los niveles más altos de integración cortical hasta los más bajos. El diagnóstico final no debe fundamentarse en los hallazgos del examen neurológico, sino que debe integrarse a los datos obtenidos en el interrogatorio, el resto de la exploración fisica y los exámenes paraclfnicos, como el estudio del líquido cefalorraquídeo, el electroencefalograma, la tomografla computarizada, la resonancia magnética y la tomografia por emisión de positrones. El examen neurológico comprende seis etapas que a continuación se estudiarán: exploración de las funciones cerebrales, el examen de los nervios craneales, las funciones cerebelosas, las funciones motoras, la sensib~lidad y los reflejos. Esta secuencia la consideramos lógica, sin embargo, lajerarqufa del examen neurológico depende de la afección del sistema nervioso, del propio plan del médico y de que siempre se debe comenzar por las maniobras más simples, dejando para el final las más complejas y dolorosas.
FUNCIONES CEREBRALES Esta exploración comprende las funciones cerebrales superiores y las funciones cerebrales específicas.
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES O COGNICIÓN Estas funciones evalúan los niveles más altos de integración cortical, particularmente, los lóbulos frontales y temporales, el tálamo y el hipotálamo. Las alteraciones de las funciones cerebrales superiores se pueden encontrar tanto en los trastornos psicóticos como en lesiones orgánicas del sistema nervioso central: tumores, traumatismos craneoencefálicos, enfermedades
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metabólicas y los procesos infecciosos. En esta sección se estudian la conducta o porte, el estado de conciencia, la capacidad intelectual, el estado afectivo, el pensamiento y el juicio. Conducta o porte. Se refiere a la fonna cómo el paciente actúa, se comporta y coopera; cómo se viste, si es descuidado en su aspecto personal, si su actitud es natural, o por el contrario fingida; si existen manerismos y gesticulaciones. Estado de conciencia. Se define como el estado de alerta y el sentido de orientación temporoespacial. El paciente puede encontrarse desde un estado hipervigil hasta la obnubilación y el coma (ver niveles de conciencia). La orientación puede ser espacial (noción de lugar); el paciente debe saber el lugar donde se encuentra. La orientación en el tiempo se precisa preguntándole el afto, el mes y el día y, para la orientación en persona se le averiguan el nombre y la edad. En la hiprosexia hay una disminución de la atención. · Capacidad intelectual. Es la capacidad de un individuo para desenvolverse, aprovechar experiencias, adquirir nuevos conocimientos, obtener conclusiones y solucionar problemas. Para su evaluación debemos tener en cuenta el nivel educacional y socioeconómico del paciente. Ella incluye los siguientes aspectos: memoria, capacidad de cálculo y razonamiento abstracto. 1. Memoria. En esta función intervienen diferentes estructuras como el
lóbulo temporal, el hipocampo, los cuerpos mamilares y el núcleo medio dorsal del tálamo. Las patologías que frecuentemente cursan con trastornos de la memoria son la enfermedad de Alzheimer, la demencia alcohólica y las lesiones isquémicas y tumorales que afectan estas estructuras. Existen dos tipos de memoria: para los . acontecimientos lejanos (remota o retrógrada) y para los hechos actuales (reciente o anterógrada). La memoria remota se explora durante la elaboración de la historia clínica, al interrogar fechas, lugares y nombres; y la reciente con la prueba de retención de números, por ej., se le manda a repetir algunos números o flores nombrados minutos antes. 2. Capacidad de cálculo. Se le pide al paciente que efectúe operaciones
aritméticas elementales, tales como sumar, restar o multiplicar; ajustándolo al grado de instrucción del individuo. Una regla práctica es restar 7 de 100 sucesivamente. 188
3. Razonamiento abstracto. Pedir al paciente que interprete el significado
de proverbios conocidos, por ej., "quien a hierro mata a hierro muere", "camarón que se duerme se lo lleva la corriente", o semejanzas y diferencias , como "en qué se parece un pájaro a un avión" o "en que se diferencia un pato de un gallo". Estado afectivo. Se relaciona con el humor psíquico del individuo, tanto placentero como desagradable. Aquí se explora el estado de ánimo, la depresión, euforia, ideas suicidas, estados de angustia, miedo e irritabilidad. Estos aspectos se evalúan a través del interrogatorio dirigido. Pensamiento. Se refiere a la unión de una idea con otra y a la fonnación de nuevas ideas; interesa conocer el c~rso y el contenido del pensamiento. El curso puede ser lento e bradipsíquico y rápido o taquipsfquico; además pueden encontrarse estereotipias verbales, perseveración, prolijidad, bloqueos y neologismos. El contenido del pensamiento puede mostrar alteraciones como las observadas en los trastornos de ansiedad, por ej., compulsiones, obsesiones, fobias y angustia. También se observan otras alteraciones en los trastornos psicóticos como sensación de irrealidad, despersonalización, persecusión, delirios, ilusiones y alucinaciones. Juicio. Se explora exponiéndole al paciente una situación o problema detenninado; debe analizarlo y establecer una conducta. ¿Qué haría Ud. si aquí hubiera un incendio o un terremoto? En todo caso, siempre debe hacerse un examen mental, antes de definir y catalogar a un individuo como "demente". Existen múltiples tests o pruebas; una práctica y relativamente fácil de hacer, es el M/n/examen del estado
mental de Folstein "Mini-mental state exam/nat/on ". Preguntas (cada acierto, 1 punto)
Puntos
Orientación Lugar: nación, estado, ciudad, hospital y piso. - - - - - - - - - - - - - - - - - - 5 Fecha: afto, mes, día, dfa de la semana y hora aproximada. -- ------- 5
Memoria Memoria inmediata
Repetir 3 objetos, dichos 3 minutos antes: rosa, margarita y cayena. -- 3 Cálculo y atención
Restar 7 de 100 cinco veces. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- 5
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Memoria reciente (recuerdo) Repetir los 3 objetos empleados en la memoria inmediata. - ----- -- - -- 3 Lenguaje Nominación. Enséftele un reloj y un lapicero ¿Cómo se llama ésto?--- 2 Repetición. Diga ''trescientos treinta y tres". -------------------- 1 Comprensión. Coja un papel, dóblelo por la mitad y póngaloenelsuelo 3 Lectura. Haga lo que dice una escritura, por ej. cierre los ojos. ------- 1 Escritura. Escriba una frase, por ej., "yo estoy bien". ------------- 1 Pida al paciente que copie un dibujo, por ej., (2 triángulos que se corten entre sf) - -------------- - - -- -- --- --- 1 En personas analfabetas, de escasa capacidad intelectual o nivel cultural muy bajo, la prueba resulta insatisfactoria y debería aplicarse e interpretarse con cautela. La puntuación normal es de 27 a 30 puntos; entre 24 y 26 se considera "tolerable" y debe analizarse y seguir estudiando exhaustivamente al paciente y, por debajo de 23, sugiere una enfermedad mental.
FUNCIONES CEREBRALES ESPECÍFICAS Estas incluyen la interpretación cortical sensorial o gnosia (del griego, gnosis: conocimiento), la interpretación cortical motora (del giego prassein, hacer) y el lenguaje. Dichas funciones se localizan en áreas corticales especificas.
Interpretación cortical sensorial. Es la capacidad para reconocer los estímulos a través de los órganos de los sentidos y explora la actividad de asociación de la corteza cerebral. La pérdida de esta función se denomina agnosia, siempre y cuando exista normalidad de los órganos de los sentidos. La gnosia visual explora la integridad de la corteza parieto-occipital; se verifica pidiéndole al paciente que reconozca cosas comunes, como un lapicero o un reloj. La gnosia auditiva analiza la indemnidad de la corteza parieto-occipi~l, se comprueba cuando la persona es capaz de identificar sonidos sencillos como el sonido de un llavero. La gnosia táctil depende fundamentalmente del lóbulo parietal derecho; se evalúa pidiéndole al paciente que localice un estimulo con los ojos cerrados (topognosia) o que reconozca un peine o unas llaves con los ojos cerrados (estereognosia); la dificultad de esta última se llama astereognosia. Una forma de gnosia táctil es la somatognosia o noción de imagen corporal; por ej., en la anosognosia, el paciente ignora la existencia de su parte hemiparética y no puede diferenciar el hido· izquierdo del derecho; en la autotopagnosia se pierde la capacidad para identificar alguna parte del cuerpo, por ej., no reconoce el brazo parético.
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Integración cortical motora. Es la posibilidad de efectuar un acto útil, en forma hábil y con una finalidad expresa, por ej., quitarse la camisa, servirse un vaso de agua de una jarra y beberlo. La apraxia es la pérdida de esta función en ausencia de parálisis. En la apraxia ideomotora, por lesión de la circunvolución supramarginal del lóbulo parietal dominante, el paciente es incapaz de ejecutar actos motores ordenados por el médico, por ej., abrir la boca, aunque si puede hacerlo involuntariamente, como bostezar. Lenguaje. Es la expresión del pensamiento a través de signos convencionales hablados, aunque pueden ser escritos o expresados mediante la mímica. Realmente los sonidos se producen en la laringe y cavidad orofarfngea, pero se habla con el cerebro. El lenguaje se procesa en una forma simplista de la siguiente manera: el sonido de la palabra es captado por el área auditiva primaria (áreas 41 y 42 de Brodmann) y luego es transportado al área de Wernicke (área 22 de Brodmann) donde es comprendido; si la palabra va a ser contestada, el mensaje se transmite al área de Broca (área 44 de Brodmann) por intermedio del fascículo arqueado. Cuando la palabra se lee es captada por la corteza visual y nevada a la circunvolución angular (área 39 de Brodmann), de aquí al área de Wernicke y I!Jeg~ a la de Broca. A continuación se describirá una gama de trastornos del lenguaje que se ven con más frecuencia· en la práctica clínica. Afasias. (del griego phasis, palabra). Es una pérdida de la memoria para los signos por medio de los cuales el hombre intercambia ideas. Se debe diferenciar de un mutismo por trastornos mentales o de una lesión grave del aparato de la fonación, como una laringitis severa. En líneas generales las afasias se clasifican en tres grandes grupos, según el modelo neoasociacionista de Boston: no fluidas (afasias de Broca y motora transcortical); fluidas (afasias de Wernicke, conducción, sensorial transcortical y la subcortical tal árnica) y las globales o mixtas (el paciente no entiende ni se puede expresar).Otros componentes de las afasias son: la aca/culia o pérdida del sfmbolo de los números e incapacidad para realizar operaciones matemáticas; la agrafia o incapacidad para expresarse a través de la escritura y la a/exia, ceguera verbal o imposibilidad para leer. (Fig.90) Afasia de Broca. Es la clásica afasia no fluida, se le denomina expresiva, verbal o motora; se debe a lesiones del área de Broca, ubicada en el pie de la
circunvolución frontal inferior del hemisferio dominante. Como su nombre lo indica, el paciente no puede expresarse con fluidez mediante la palabra oral, "mudez central". Responde con menos de 4 palabras, entrecortadas, inapropiadas y desordenadas y, no puede construir oraciones coherentes (agramatismo). Puede leer, pero no escribe ni repite palabras y se angustia
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porque está consciente de su limitación. Se acompaña de hemiparesia y apraxia ideomotora bucofaríngea o incapacidad para realizar órdenes que involucran la musculatura orofaríngea y facial; por ej. no puede masticar, soplar o mostrar los dientes, aunque si lo hace espontáneamente.
Afasia motora transcortical. Es parecida a la de Broca, pero leve, debida a lesiones frontales, en una parcela de corteza asociativa anterior y superior al área de Broca. El paciente entiende, pero el habla está restringida, con gran incapacidad para iniciar y mantener la conversación, lo hace con frases cortas. Puede repetir palabras porque la conexión con el área de Wemicke está intacta. Afasia de conduccción. La comprensión y el habla están menos afectadas que en la afasia de Broca y Wemicke. Se debe a una lesión del fascículo arqueado, éste se ubica en la sustancia blanca, por debajo del opérculo parietal y conecta el área de Wemicke con la de Broca en el hemisferio dominante. El paciente entiende el lenguaje hablado y escrito y habla fluidamente. No puede repetir frases, se le dificulta denominar objetos (afasia anómica) o escribir; sabe para que son las cosas, pero responde con parafasias. Afasia de Wernicke. Es la clásica afasia fluida, se le denomina receptiva o sensorial. Se debe a una lesión del área de Wemicke (área 22 de Brodmann), ubicadas en el tercio posterior de la circunvolución temporal superior dominante; razón por la que no cursa con hemiparesia. El paciente habla con fluidez pero no entiende y no repite el lenguaje hablado o escrito, "sordera verbal". Generalmente contesta con una jerga de palabras inadecuadas, gestos y expresiones estereotipadas. El enfermo no luce preocupado como en la afasia de Broca, pero está consciente de su limitación. Sabe para qué son las cosas, pero responde con parafasias semánticas o verbales "dice lapiz en vez de bolfgrafo", "jefe por presidente" o parafasias fonéticas "dice maca en vez de cama" o a veces recurre a neologismos, que son palabras nuevas, sin sentido y significado; por ej., "en vez de cama dice tete". Afasia sensorial transcortical. Se debe a una lesión de la circunvolución temporal media (área 39 y 40 de Brodmann) y de la circunvolución angular, ubicados en la unión parieto-occipito-temporal del hemisferio dominante. Es parecida a la de Wemicke, hay pobre comprensión, repiten y escriben normalmente, pero tienen dificultad para encontrar la palabra correcta, denominar objetos y responden con parafasias; sabe para qué es el peine pero no puede decir peine. Afasia subcortical talámica. Se debe a lesión del núcleo anterolateral del tálamo. Puede haber un lenguaje logorreico y con buena repetición. Resaltan los problemas de memoria y atención. No cursan con hemiparesia.
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ÁREA MOTORA TRANSCORTICAL
ÁREA SENSORIAL TRANSCORTICAL
CISURA DE SILVIO
FASC{CULO ARQUEADO
Fig. 90. Afasias según el área comprometida (según el grupo de Boston): 1) Afasia de Broca, 2) Afasia motora transcortical, 3) Afasia de conducción, 4) Afasia de Wernicke. 5) Afasia sensorial transcortical y 6) Afasia subcortical.
DISARTRIA (del griego artron, articular palabras; dis, dificultad). En este caso, el paciente habla con pausas y reinicia la voz con explosión; existe una disarmonfa en la fluidez del lenguaje. Su habla es monótona y descompuesta en sílabas, como en el estado de embriaguez. El individuo puede leer y escribir correctamente, comprender y ejecutar las órdenes más complejas. Esta alteración se debe a una incoordinación de los movimientos musculares de los órganos de la fonación por lesiones de las vfas neurológicas que intervienen en la articulación de las palabras. Puede ser central o periférica. La disartria central se debe a lesiones de las vías nerviosas que hacen sinapsis con los núcleos motores de los pares craneales (VII, IX, XII). Es frecuente en los tumores del sistema nervioso central, accidentes cerebrovasculares, lesiones cerebelosas y en la enfermedad de Parkinson. La disartria periférica ocurre por lesiones que afectan los núcleos de los pares craneales o a sus prolongaciones periféricas como ocurre en la esclerosis múltiple. La disartria se explora haciendo que el enfermo pronuncie las frases "que rápido ruedan los carros" o "tres tristes tigres". DISFONÍA,AFONÍA o RONQUERA. (afonia: del griego phone, voz; a, sin). Es una dificultad para hablar por alteración intrínseca de los órganos de la fonación, como en la laringitis; o por compromiso local de su inervación como ocurre en la lesión del nervio laríngeo recurrente por la cirugfa de la glándula tiroides (tiroidectomfa).
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DISFEMIA O TARTAMUDEZ. (del griego phemí, yo hablo). Es un trastorno del ritmo del lenguaje de origen psíquico; las palabras salen con rapidez, tropiezos, espasmos, repeticiones y supresiones, como ocurre en el pselismo o tartamudez. DISLOGIA. (del griego logos, lenguaje). El lenguaje es incorrecto, no se meditan las respuestas y responden con neologismos; es común en la esquizofrenia y la epilepsia. ECOLALIA O PALILALIA. Repetición de las palabras, generalmente cuando el médico le dirige una frase. Es un síntoma frecuente en la enfermedad de Parkinson y en pacientes con accidentes cerebrovasculares.
LOS NERVIOS CRANEALES Los nervios intracraneales se originan, en su mayor parte, en el tallo cerebral. La exploración cuidadosa de estos nervios es fundamental para el estudio. de ese importante segmento anatómico. Existen doce pares de nervios intracraneanos los cuales se denominan pares craneales. Ellos son, los nervios olfatorio, óptico, motor ocular común, patético, trigémino, motor ocular externo, facial, auditivo o estato-acústico, glosofarfngeo, neumogástrico o vago, espinal e hipogloso mayor; se identifican del 1al XII respectivamente. Los nervios óptico y olfatorio son prolongaciones del sistema nervioso central. En el mesen céfalo se originan el motor ocular común y el patético; en la protuberancia o puente el motor ocular externo, trigémino y el facial (núcleo motor); en el bulbo los nervios estato acústico, glosofaringeo, vago, espinal e hipogloso mayor.
EL NERVIO OLFATORIO (1 PAR) Vla olfatorla (Fig. 91 ). La primera neurona de la via olfatoria es la célula ciliada de Schultze, ésta es una célula bipolar con una prolongación periférica, que se pone en contacto con la mucosa nasal que recubre el comete superior y el tabique nasal; su cilindro axial asciende, atraviesa la lámina cribosa del etmoides y termina en el bulbo olfatorio. La segunda neurona llamada mitral, se encuentra en el bulbo olfatorio, su prolongación central forma la cintilla 194
olfatoria, de allí van a los diferentes centros que median la percepción consciente de los olores y la discriminación olfatoria como son el lóbulo del hipocampo la corteza piriforme, núcleo olfatorio anterior y la corteza entorrinal e insular. Célula mitra!
Cintilla olfatoria
111Temporal 211 Temporal 3°Temporal
Fig. 91. Esquema de la vía olfatorio.
EXPLORACIÓN. La exploración del primer par craneal debe ser precedida de un examen cuidadoso de las fosas nasales. Es necesario cerciorarse de que no exista una lesión local que pueda cuestionar los resultados de la exploración neurológica, como ocurre en la rinitis, hipertrofia de los cornetes y en los inhaladores de cocaína. Se ordena al paciente cerrar los ojos y se le pide que identifique olores comunes tales como café, naranja, tabaco o especias. La exploración de cada fosa nasal debe hacerse por separado. Las alteraciones que pueden conseguirse son las siguientes: Anosmia (del griego osme, olor). Es la pérdida completa de la función
olfatoria; puede ser por causas locales como en el deterioro de la mucosa olfatoria por rinitis; o centrales por enfermedades del sistema nervioso central. Usualmente la anosmia central es unilateral debido a la lesión de la cintilla olfatoria por tumores de la hipófisis o del lóbulo frontal y fracturas de la fosa anterior del cráneo que seccionan el nervio. Hiposmia. Es la disminución de la capacidad olfatoria. Parosmia. Es la percepción de olores distintos a los reales. Cacosmia (del griego kakos, malo). Es una variedad de parosmia; el individuo percibe olores desagradables, en ausencia de estrmulo.
La parosmia y cacosmia se pueden encontrar en los estados psicóticos, aunque también son comunes en los tumores del lóbulo temporal y la epilepsia del mismo, "crisis uncinadas". ·
195
NERVIO ÓPTICO (II PAR) Vfa óptica (Fig. 92). La vía óptica se inicia en las células bipolares de la retina; su prolongación periférica recoge los estímulos luminosos captados por los conos y bastones y, la prolongación central hace sinapsis con las células ganglionares de la retina. El nervio óptico, formado por los axones de las células ganglionares, penetra en la fosa craneana media por el agujero óptico; estos axones se unen para formar el quiasma óptico. De la porción posterior del quiasma emergen las cintil/as ópticas que hacen conexiones con el cuerpo geniculado externo, tubérculos cuadrigéminos superiores y el pulvinar. Del cuerpo geniculado externo se originan las radiaciones ópticas de Gratiolet, que se dirigen en forma de abanico hacia atrás y terminan en los labios de la cisura calcarina del lóbulo occipital o centro cortical de la visión (corteza estriada o 17, 18 y 19 de Brodmann).
CAMPO VISUAL IZQUIERDO
CAMPO VISUAL DERECHO
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AMAUROSIS IZQUIERDA
et)~ ~~~~~~BITEMPORAL HEMIANOPSIA HOMÓNIMA DERECHA CUADRANTANOPSIA SUP.
CUADRANTANOPSIA INF.
LÓBULOS OCCIPITALES
Fig.92 Lesiones de las vlas visuales (Imitado de Homans)
198
La cintilla izquierda está fonnada por las fibras provenientes de la mitad temporal de la retina izquierda y la mitad nasal de la retina derecha y, la cintilla derecha está constituida por las fibras temporales de la retina derecha y las nasales de la izquierda. Las fibras localizadas en la parte superior de las radiaciones ópticas y el labio superior de la cisura calcarina recogen los estímulos del cuadrante inferior de la retina y viceversa. EXPLORACIÓN. La exploración de la vía óptica incluye, el examen de la agudeza visual, de los campos visuales, la percepción de los colores y el fondo de ojo. Agudeza visual. La agudeza visual es la facultad que tenemos para detallar las características de un objeto colocado en frente de nosotros; es una función de la mácula, razón por lo que se le denomina "visión macular". La agudeza visual requiere la integridad de la vía óptica y del aparato dióptrico o sea la refracción del rayo de luz a través de los medios transparentes: córnea, cristalino y los humores acuoso y vítreo. Para su exploración se deben realizar, básicamente, dos pruebas: la del agujero estenopeico y la lectura de tablas o cartillas que penniten definir numéricamente la agudeza visual.
Prueba del agujero estenopeico. Es sumamente útil para definir si la disminución de la agudeza visual se debe a una alteración del aparato dióptrico (miopía, hipennetropfa o astigmatismo) o a una lesión orgánica de la vía óptica. Para ello, se hace mirar al paciente a través de un agujero que coincida exactamente con el centro de la pupila; si la visión mejora se trata de una alteración dióptrica o vicio de refracción; de lo contrario se debe a daños orgánicos, como opacidades de los medios transparentes, retinopatías o lesiones de la vía óptica en cualquier parte de su trayecto. Tablas. Existen múltiples cartillas, pero las más populares son la de Snellen para la visión lejana y las de Rosenbaum y Jaeger para la cercana. La agudeza visual se explora en fonna alterna, con uno de los ojos cubierto con una tarjeta sostenida por el paciente. Si la persona usa lentes para mejorar la visión a distancia, debería colocárselos. La tabla de Snellen (Fig. 93) se usa para explorar la agudeza visual lejana; se expresa de acuerdo a un número colocado en las márgenes de la tabla; una visión ideal o nonnal es 20/20, donde el numerador indica la distancia (20 pies, aproximadamente 6 metros) a la que se coloca el paciente de la tabla y el denominador la distancia a la que se puede leer completamente la línea de
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optotipos (letras o figuras); de manera que, cuanto más grande sea el denominador, peor será la visión; por ej. una visión 20/40 quiere decir que el paciente a 20 pies de la tabla lee los optotipos que deberian ser vistos nonnalmente a una distancia de 40 pies.
La tabla de Rosenbaum (Fig. 94) ha sido confeccionada para explorar la agudeza visual en la cama del paciente o el consultorio, a una distancia de 35 cm. En la práctica si no se dispone de esta tabla, una persona nonnal puede leer un escrito con letra ordinaria a 40 cm. Es importante insistir que nunca se debe intentar corregir una disminución de la agudeza visual, sin antes realizar un excelente examen oftalmológico.
Tabla para precisar el grado de afectación de la agudeza visual Metros Pies
6/6 6/9 6/12 6/18 6/24 6/60
20/20 20/30 20/40 20/60 2080 20/200
Decimal
1,0 0,7 0,5 0,3 0,2 0,1
Eficiencia visual(%) 100 91,4 83,6 69,9 58,5 20,0
Pérdida visual (%) 0,0 8,6 16,4 30,1 41,5 80,0
La exploración de la agudeza visual grosso modo se realiza de la siguiente manera: Visión cuenta dedos. El paciente distingue claramente la mano y sus partes; puede contar los dedos. Debe colocarse la distancia a la que cuenta los dedos o sólo movimientos de las manos, por ej., visión cuenta dedos/30 cm. Visión bultos. El individuo ve una masa amorfa y es incapaz de distinguir
detalles. Proyección luminosa. El paciente no distingue los objetos, pero percibe un estimulo luminoso y el lugar de donde proviene. Percepción luminosa. Se percibe el estimulo luminoso, pero no se puede precisar el sitio de donde proviene. Amaurosis. Es la ceguera total; generalmente es por lesión del nervio
óptico.
198
Presbicia o presbiopía (del griego presbys, viejo). Es la disminución de la acomodación para la visión cercana con dificultad para leer. Se ve corrientemente en las personas de edad por pérdida de la elasticidad del cristalino.
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Fig.93 Tabla de Sne//en para explorar la agudeza visual a 6 m. de distancia.
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Fig. 94. Tabla de Rosenbaum para explorar la agudeza visual cercana a 35 cm.
Campos visuales. Es el campo que abarca la visión cuando se fija la mirada en un punto; éste explora el funcionamiento de la vía óptica. El clínico puede examinar grosso modo el campo visual y descubrir grandes defectos como hemianopsias y escotomas grandes. Los defectos menores pueden pasar inadvertidos, razón por la cual, en caso de sospecharse alguna alteración, debe hacerse una perimetrfa por un oftalmólogo. La técnica que usan los clínicos, es la campimetrfa por confrontación. El observador debe colocarse al frente del enfermo a una distancia de 70 cm; el paciente se cubre un ojo con la palma de la mano y mira fijamente la nariz del médico, igual lo hace éste pero cierra el ojo contrario. El examinador moverá un dedo o un bolígrafo, de la periferia al centro, en cada uno de los cuadrantes de la mirada por separado. El paciente debe notificar sobre la incursión del objeto,
200
sin mover sus ojos, comparando el campo visual del enfermo con el del médico que se supone normal. La prueba se realiza en cada ojo por separado (Fig. 95).
Fig. 95. Maniobra para realizar la campimetria por confrontación.
Las alteraciones más frecuentes del campo visual son las siguientes: pérdida total de la visión por un ojo o amaurosis que es debida a una lesión del nervio óptico (prequiasmática), las hemianopsias debidas a lesiones que pueden estar en el quiasma o detrás de él (quiasmáticas y retroquiasmáticas); las cuadrantanopsias por lesiones de las radiaciones ópticas y los escotomas por lesiones de la retina. HEMIANOPSIAS. Se refieren a la pérdida de la mitad del campo visual; ocurren siempre en forma bilateral. Pueden ser heterónimas y homónimas. (Fig. 92).
Hemianopsia heterónima. En estos casos se produce una pérdida de los campos visuales, bien sea bitemporal o binasal. Cuando la hemianopsia es bitemporal, la lesión se encuentra en el quiasma, como ocurre en las compresiones por un tumor de la hipófisis, craneofaringioma o tumor del tercer ventrículo; y cuando es binasal, la lesión es periquiasmática, como en las rarísimas compresiones por calcificaciones de la arteria carótida interna. Hemianopsia homónima. En estos pacientes se produce pérdida del campo visual en la mitad derecha o izquierda de cada ojo. En ellos la lesión es retroquiasmática bien sea en la cintilla óptica, lóbulo temporal o lóbulo occipital por accidentes cerebrovasculares o tumores. Recordar que el campo visual externo o temporal es proporcionado por la retina interna o nasal y viceversa, por ej., si la hemianopsia es homónima izquierda la lesión es retroquiasmática derecha. Cuadrantanopsias. Son defectos en cuadrantes del campo visual; obviamente son homónimos y pueden ser superiores o inferiores.
201
Escotomas. Son defectos, como "manchas" dentro del campo visual, por falta de percepción de una porción de la retina o coroides lesionadas; así como también, por cualquier dafto de la vía óptica. Percepción de los colores. Los colores son captados por los conos. La exploración debe hacerse con tres colores fundamentales como el rojo, verde y azul. La ceguera a uno o varios de estos colores se llama discromatopsia. La más notoria de las cegueras a los colores es el daltonismo, discromatopsia para el rojo y el verde. Para la exploración de los colores se usan las tablas de lshihara. Fondo de ojo: (Fig. 96). Se refiere a la observación de algunas estructuras intraoculares a través de la pupila. Para su mejor apreciación se debe dilatar la pupila con un parasimpaticolftico, como la tropicamida al 1 %(no debe usarse cuando se sospecha de glaucoma de ángulo estrecho). Hacer el examen en un cuarto oscuro; el paciente debe fijar la mirada en un punto de la pared o del techo.
Fig. 96. Posición para examinar elfondo del ojo con el oftalmoscopio.
El ojo del enfenno se examina con la mano y el ojo ipsilateral del examinador, por ej. , el ojo derecho del paciente se explora tomando el oftalmoscopio con la mano derecha y usando el ojo derecho. Inicialmente se usan las lentillas + 1Oó + 12 para observar los medios transparentes del ojo (cristalino y humor vftreo), asi se pueden apreciar opacidades de estas estructuras. Para enfocar un ojo normal, (emétrope) se usa un lente de "O" dioptrias. En un ojo miope (eje ocular más largo) se usan lentillas con menos dioptrfas (lentes divergentes, color rojo en el oftalmoscopio). Cuando hay hipermetropía (eje ocular más pequeño) o en
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caso de extracción del cristalino por catarata, se usan lentes con más dioptrías (convergentes, color negro). Una vez enfocado el fondo del ojo, se estudia en forma ordenada la papila o disco óptico, la mácula, los vasos retinianos y la retina. La papila o disco óptico representa la cabeza del nervio óptico, su localización está un poco por dentro y hacia arriba del polo posterior del globo ocular. Es de color amarillo-rojizo, ovalada, de bordes netos, aunque algo difuminada en el borde nasal; posee una depresión en su interior de color blanco amarillento, llamada excavación fisiológica, donde se puede visualizar la lámina cribosa, esta excavación puede aumentar en el glaucoma crónico. La mácula ocupa exactamente el polo posterior del globo ocular; resalta cuando se le ordena al paciente que concentre la mirada en la luz del oftalmoscopio, es de color amarillenta y en su centro tiene una depresión llamada Jos ita o f óvea central. La mácula representa el sitio de mayor concentración de conos, es esencial para la visión central y es muy desarrollada en el humano. (Fig. 97).
Fig. 97. Fondo del ojo normal. Cátedra de Oftalmología. Universidad de Los Andes.
Se describirán dos anormalidades observadas frecuentemente en la papila o disco óptico: el edema y La atrofia papilar.
Edema de la papila. Se observa congestiva, de bordes levantados y borrosos. Se llama edema de papila cuando se acompaña de pérdida de la agudeza visual y compromiso uni o bilateral, como ocurre en la papilitis; sin embargo, si la inflamación afecta el nervio óptico, por detrás de la papila, neuritis óptica retrobulbar, no se produce edema papilar, razón por lo que se dice que "ni el paci.ente ni el médico ven nada". Otra causa de edema de 203
la papi la es la hipertensión arterial maligna y la encefa lopatra hipertensiva. El papi/edema o estasis papilar se observa en la hipertensión endocraneana, en la que no existen trastornos de la visión y es bi lateral (Fig. 98); el borramiento es muy notable, con hemorragias peripapilares en "llama", incurvación de los vasos sanguíneos al remontar el rodete edematoso, engrosamiento y tortuosidad venosa y preservación de la excavación fi siológica. Rec·o rdar que el signo precoz de la hipe·rtensión endocraneana es la a usencia del pulso de las grandes venas ubicadas en la papila; no se concibe una hipertensión endocraneana con pulsos venosos presentes. A trofia de la p apila. Se aprecia pálida, de bordes netos, con disminución
de Jos capilares y se acampaRa de pérdida de la agudeza visual. Se debe a una degeneración del nervio óptico. (Fig. 99).
Fig. 98. Fondo del ojo con edema de papila y hemorragias relinümas en "llama de vela". Cátedra de Oflalmologla. Universidad de Los Andes.
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Fig. 99. Atrofia de la papila. Cátedra de Ojlalmologia. Universidad de Los Andes.
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Vasos retinianos. Se deben diferenciar las arterias de las venas. En el centro de la papila se ubican los vasos sangu!neos; allí se puede observar normalmente el pu lso venoso el cual desaparece en la hipertensión endocraneana; aunque su ausencia no expresa necesariamente patología. ARTERiAS VENAS Color Rojo claro Rojo vinoso Reflejo luminoso Brillante Poco notable Diámetro Relación 2:3 con la vena La vena es > 1/3_que la arteria Cruce arteriovenoso Lo hacen en ángulo agudo so_Q_re la vena
En la hipertensión arterial y ateroesclerosis las arterias se ven con aumento del brillo como "h ilo de cobre" o "alambre de plata", disminución del calibre (relación 1:3 con la vena), con cruces arteriovenosos en ángulo recto. En ambas patologías la arteria puede comprimir la vena dando el aspecto de descontinuidad de ella (signo de Gunn). La intensidad de estos hallazgos depende de la severidad y antigüedad de estas enfermedades. (Fig. 100).
Fig. 1OO. Fondo ojo en paciente con hipertensión arterial. Nótese la compresión de la vena por la arteria.
Retina. Las lesiones en la retina se indican mediante las agujas del reloj y a tantos diámetros del disco óptico; por ej ., una hemorragia en el ojo derecho está ubicada a las 4 y a un disco óptico. Las lesiones retinianas que a nuestro juicio deben ser recordadas por el estudiante de Semiología son las hemorragias, los exudados y ciertas lesiones de la retina, como la coriorretinitis.
205
Hemorragias (Fig. 1O1). Las hemorragias prerretinianas son frecuentes
en la hipertensión arterial, diabetes meJiitus y discrasias sanguíneas; se ven de color rojo vivo, con un nivellfquido móvil, se localizan delante de los vasos retinianos, a los que ocultan y tienen forma de "quilla de barco". Las hemorragias retinianas superficiales se ven en la hipertensión arterial y endocraneana, endocarditis, discrasias sanguíneas; son en forma de "llama de vela", no ocultan los vasos y son de color rojo brillante. Las hemorragias profundas son puntiformes, redondeadas, muy numerosas, rojo oscuro, tampoco ocultan los vasos y las observamos en la diabetes mellitus. Los microaneurismas se ven como puntos hemorrágicos muy tenues y son propios de la diabetes mellitus. ·
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Fig. 1O1. Fondo de ojo con hemorragias retinianas y exudados algodonosos.
Exudados. Pueden ser algodonosos y duros; se ven la hipertensión
arterial, diabetes meUitus y en Jas enfermedades del tejido conectivo. Los exudados algodonosos se deben a micro infartos y edema en la capa de fibras nerviosas; son como nubes blanco-grisáceas, de aspecto mate, bordes mal. definidos y grandes, pero más pequef'ias que la papila. Los exudados duros son depósitos lipfclicos por cambios degenerativos de la retina; aparecen como. puntos redondeados, múltiples, cremoso-amarillentos, brillantes, pequeftos y bien definidos. (Figs. 102 y 103).
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Fig. 102. Fondo de ojo con hemorragias puntiformes y exudados duros. Cátedra de Oftalmología. Universidad de Los Andes.
Fig. 103. Fondo de ojo con exudados duros y algodonosos. Cátedra de Oftalmología. Universidad de Los Andes.
Coriorreti11itis. Son lesiones como parches blanco-amarilJentos, de aspecto algodonoso, de márgenes borrosas, delineadas por pigmentos irregulares y de fondo blanco grisáceo; al envejecer estas lesiones se tornan de color blanco, bordes bien definidos, con vasos coroideos en su interior y manchas negras dentro del pigmento retiniano. Se ven en la coriorretinitis toxoplasmótica (Fig. 104).
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Fig. 104. Coriorretinitis por lesiones causadas por Toxoplasma gondii. Cátedra de Oftalmologla. Universidad de Los Andes.
NERVIO MOTOR O
COMÚN (liT PAR)
El MOC se origina en el mesencéfalo, en dos tipos de núcleos; el motor y el visceral o de Edinger-WestphaJ. El MOC ofrece la inervación motora para la mayorla de los músculos motores del ojo, y el visceral (parasimpático), a través del ganglio ciliar, para la contracción del músculo circular del iris y para la acomodación del cristalino por el músculo ciliar. El nervio entra a la órbita por la hendidura esfenoidal. Inerva los músculos elevador del párpado superior, recto superior, recto interno, recto inferior, oblicuo menor, las fibras circulares del iris y los cuerpos ciliares (Fig 105). El IJI par dirige los movimientos del ojo por medio de los músculos extraoculares: hacia arriba (recto superior), adentro (recto interno}, abajo (recto inferior), arriba y adentro (obHcuo menor) y mantiene elevado el párpado superior (elevador del párpado superior). Produce la acomodación del cristalino para la visión de objetos cercanos y la miosis cuando se estimula la retina con un rayo de luz.
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Fig. 105. Esquema de los músculos oculomotores y su respectiva Inervación del ojo izquierdo, segzln el esquema de Chus/d.
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1
EXPLORACIÓN. El médico se coloca a la altura del enfermo "cara a cara", se le pide que siga el índice con la mirada a distintas direcciones, sin mover la cabeza. (Observar los movimientos conjugados normales).
Las fibras circulares del iris se exploran mediante los reflejos fotomotor, consensual y la acomodación. Reflejo fotomotor. La pupila normalmente tiene un diámetro de 3 a 4 mm. Al colocar una luz brillante oblicuamente al ojo se produce una miosis inmediata. Se debe estudiar cada ojo por separado. La respuesta del ojo contralateral se denomina reflejo consensual (fotomotor indirecto). El estímulo luminoso sigue la vía óptica hasta el cuerpo geniculado externo; de allí es llevado por el brazo conjuntiva) anterior al núcleo pretectal, ubicado en el mesencéfalo. Las neuronas del núcleo pretectal se proyectan a ambos núcleos parasimpáticos de Edinger-Westphal, hecho que explica el reflejo consensual; de estos núcleos emergen axones que van al ganglio ciliar y de aquí surgen las fibras postganglionares que inervan el músculo liso circular del iris, para la contracción de la pupila. Los reflejos fotomotor directo y consensual son importantes para estudiar la indemnidad de la vía óptica, las conexiones intemucleares del mesencéfalo y la vía parasimpática a través del 111 par. Por ej., un reflejo fotomotor ausente del lado derecho y consensual presente hablan en favor de una lesión del 111 par derecho. Un reflejo foto motor presente del lado derecho y consensual ausente orienta a una lesión del 111 par izquierdo, desde su origen en el núcleo de Edinger-Westphal, hasta la periferia. La ausencia de ambos reflejos al estimular el lado derecho es indicativo de lesión del nervio óptico derecho. Acomodación. Pedir al paciente que mire el dedo índice del examinador a 50 cm de distancia, luego acercárselo a 1Ocm. Una respuesta normal es una miosis y convergencia de la mirada (ésta última puede faltar en el hipertiroidismo). Lesión del MOC. Clásicamente se describe como un estrabismo divergente, ptosis palpebral y midriasis. En las lesiones leves puede descubrirse una diplopía al mirar forzadamente hacia los lados. La lesión de los nervios oculomotores es frecuente en la mononeuropatfa del diabético, la migrafla oftalmopléjica, los aneurismas de la comunicante posterior y las lesiones ocupantes de espacio que comprimen el nervio en su trayecto intracraneano (Fig. 106).
Normalmente al insistir con la mirada hacia los lados se puede producir un nistagmo horizontal (oscilación rítmica y/o pendular de los ojos).
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Fig. 106. Parálisis del nervio motor ocular común derecho. Existe un estrabismo divergente, ptosis palpebral corregida por el dedo del examinador y midriasis.
NERVIO PATÉTICO (IV PAR) El núcleo motor del IV par está situado en el mesencéfalo; en su trayecto intracraneano atraviesa el seno cavernoso y entra a la órbita por la hendidura esfenoidal. lnerva el músculo oblfcuo mayor, el cual mueve el ojo hacia abajo y adentro (mira la punta de la nariz y lo usamos para bajar escaleras). Se explora junto con el motor ocular común; su lesión produce un ojo con la mirada hacia arriba y afuera.
NERVIO MOTOR OCUlAR EXTERNO (VI PAR) Su núcleo de origen se halla en la protuberancia (suelo del cuarto ventrículo). Sigue el mismo trayecto del patético e inerva el músculo recto externo del ojo. Produce los movimientos del ojo hacia afuera. Se explora junto con los otros nervios oculomotores. Su lesión causa un estrabismo convergente. (Fig. 107).
Fig. 107. Parálisis del nervio motor ocular externo derecho. Existe estrabismo convergente.
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NERVIO TRIGÉMINO (V PAR) El nervio trigémino se origina básicamente en la protuberancia; consta de dos tipos de núcleos: el motor (masticador) y el sensitivo (núcleos gelatinoso, medios y locus ceruleus). El nervio emerge por la protuberancia y se dirige al peñasco. Las fibras motoras originan el nervio masticatorio, el cual junto con el nervio maxilar inferior atraviesa el cráneo por el agujero oval e inerva los músculos masticadores (masetero, temporal, pterigoideo y milohioideo). Las fibras sensitivas provienen del ganglio de Gasser en donde convergen las tres ramas sensitivas del V par (oftálmico, maxilar superior y maxilar inferior).
La rama oftálmica atraviesa la hendidura esfenoida/ y recibe la sensibilidad de los globos oculares, glándulas lagrimales, conjuntivas, la frente, el cuero cabelludo, el párpado superior, la nariz y la parte superior de la cavidad nasal. El nervio maxilar superior pasa por el agujero redondo mayor; inerva la piel del labio superior, ala de la nariz, la mejilla, el párpado inferior, una parte de las sienes, las encfas y los dientes superiores. El nervio maxilar inferior atraviesa el agujero oval, cubre la sensibilidad del labio inferior, el mentón, las encfas y los dientes inferiores, los dos tercios anteriores de la lengua y el piso de la boca.
B
Fig. 108. Exploración del nervio trigémino. A: Músculos maseteros. B: Distribución sensitiva (1: Nervio oftálmico, Il· Nervio maxilar superior, y 1/l· Nervio maxilar inforior).
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EXPLORACIÓN. En la exploración del nervio trigémino se estudian la sensibilidad, su función motora y los reflejos específicos. (Fig. 109). Sensibilidad. Se exploran las áreas inervadas por el trigémino: al dolor con un objeto agudo, al tacto con un algodón y a la temperatura por medio de tubos de ensayo con agua frfa y caliente. El paciente debe cerrar los ojos al realizar las pruebas y siempre comparando puntos simétricos. Motor. Se ordena al paciente que apriete las arcadas dentarias y se palpa el endurecimiento de los músculos maseteros. También se le manda a que mueva la mandíbula en diferentes direcciones: movimientos de elevación (maseteros, temporales y pterigoideos internos); descenso (milohioideo y vientre anterior del digástrico); laterales o diducción (pterigoideos externos) y propulsión de la mandíbula (acción combinada de diferentes grupos musculares).
Reflejo cornea/. Al estimular la córnea con un algodón se produce el cierre inmediato de los párpados; se deben comparar ambos ojos (el centro reflejo está en la protuberancia). Reflejo estornutatorio. Al estimular la fosa nasal con un algodón se produce el estornudo o lagrimeo. Reflejo mentoniano o maseterlno. Explora la rama motora del trigémino. La percusión del mentón con la boca entreabierta, produce elevación de la mandíbula. La hiperreflexia y clonus de la mandíbula se encuentran en la lesión de la vfa piramidal por encima de la protuberancia (síndrome pseudobulbar). Neuralgia del trigémino. Se caracteriza por dolores lancinantes, súbitos, de corta duración, en los sitios de distribución del nervio y son desencadenados por la masticación. El nervio trigémino puede ser lesionado por tumores de la fosa media y del ángulo pontocerebeloso.
NERVIO FACIAL (VII PAR) El nervio facial se origina en la protuberancia En su trayecto intracraneano Jlega al hueso temporal, se introduce por el conducto auditivo interno, sigue por el acueducto de Falopio y emerge del cráneo por el agujero
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estilomastoideo. Tiene cuatro grandes funciones (motora o de expresión facial, sensorial o gustativa, secretoria y sensitiva). Función motora. Posee un núcleo motor; de éste se originan dos ramos: el ramo denominado "facial superior" para el músculo orbicular de los párpados y el frontal, y el "inferior", para el resto de la hemicara. El facial superior recibe información de ambos hemisferios y el inferior sólo del lado contralateral (recordar la decusación de los haces piramidales corticonucleares). El nervio emerge del cráneo por el agujero estilomastoideo. Interviene en los movimientos de los músculos de la cara (mímica) y el músculo del estribo, con excepción del elevador del párpado superior y los músculos del cuello. Función sensorial o gustativa. Vla gustativa (Fig. 109). Sus receptores se encuentran en la mucosa del dorso de la lengua, en los corpúsculos gustativos de las papilas linguales. Las fibras que provienen de los dos tercios anteriores del dorso de la lengua, por medio de la cuerda del tímpano, van al ganglio geniculado (cuerpo de la primera neurona); sus axones centrales viajan a través del nervio intermediario de Wrisberg para establecer conexión con el núcleo del fascículo solitario en la unión bulboprotuberancial (segunda neurona). De allf las fibras cruzan la línea media y a través del lemnisco medio se dirigen al núcleo postero-ventral-medial del tálamo (tercera neurona), para fmalizar en la corteza gustativa primaria ubicada en el pie de la corteza somatosensorial (área 36 de Brodmann), en el opérculo y la corteza insular (cuarta neurona).
NERVIO FACIAL CUERDA DEL TfMPANO
Fig. 109. &quema de la vía gustativa. Nótese la inervación del nervio facial para los dos tercios anteriores de la lengua y del glosofaríngeo para el tercio posterior. (Según diagramas del laboratorio Roussel).
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Función secretoria o vegetativa. A través de los núcleos saJival superior y lagrimal, ejercen una acción parasimpática para las glándulas salivaJes, lagrimales, nasales y palatinas. Función sensitiva. Interviene en la inervación del conducto auditivo externo y parte del pabellón auricular. Se describirá la exploración de las funciones motora y sensorial. Función motora. A la inspección observamos si hay asimetría facial, tics o contracturas musculares. Se le pide al paciente que imite los movimientos del explorador: mirar hacia arriba, arrugar la frente (músculo frontal), cerrar los ojos (orbicular de los párpados), silbar, mover los labios y mostrar los dientes. Al tratar de cerrar los ojos el párpado afectado dej a ver el globo ocular incursionando hacia arriba (signo de Be/1). (Fig. 110).
Fig. 11O. "Signo de Be//" en la parálisis facial periférica derecha. Al tratar la paciente de cerrar los párpados, el ojo de/lado paralizado se dirige hacia arriba y adentro.
Para probar la fuerza de los músculos del párpado, se le pide al enfermo que cierre fuertemente los ojos, mientras que el explorador intenta abrirlos contra su voluntad. En la práctica encontramos dos tipos de parálisis facial, la central y la periférica. Cuando es cent ral la lesión está en el fascículo córticonuclear de un hemisferio cerebral y la parálisis es básicamente de la hemicara inferior contralateral. Los movimientos de la hemicara superior se conservan por la ayuda del hemisferio sano del mismo lado. Por otra parte, cuando es periférica , la lesión es nuclear o en el trayecto post-protuberancia( del nervio y el compromiso es unifonne en toda la hemicara ipsilateral. (Fig. 11 1). 214
•
Fig. 111. Parálisisfacial periférica derecha. Esta paciente no puede realizar muecas con el lado de la cara paralizado.
Función sensorial o gustativa. Se le pide al paciente que identifique, con los oj os cerrados, los cuatro sabores fundamentales, salado, dulce, amargo y ácido. Esto puede lograrse utilizando sustancias comunes, solubles en agua, como la sal común, el azúcar, el sulfato de magnesia (sal de Epsom) y el vi nagre. La solución se coloca con un hisopo de algodón sobre e l dorso de la lengua en cada lado por separado; la lengua debe permanecer fuera de la boca, hasta que el paciente identifique el sabor. Antes de comenzar, se instruye al enfenno para que señale el sabor que percibe ~ s.i no sabe leer, deberá asentir o negar cuando se le pregunte. Si retrae la lengua o pretende hablar, el material se disem ina y los resultados pierden valor diagnóstico. Después de probar con uno de los sabores, debe enjuagarse la boca antes de proseguir co n el s iguiente. Recordar que hay áreas de captación preferencial : la punta el dulce, por detrás salado, enseguida ácido y en la región posterior el amargo. Los posibles hallazgos son ageusia o hipogeusia (pérdida completa o parcial del gusto), que puede ser unilateral o bilateral. Estas alteraciones se observan en los accidentes cerebrovasculares, los traumatismos craneoencefálicos y la siringobulbia. Laparageusia se refiere a la captación de un sabor distinto al real y la disgeusia a la percepción de sabores s in estímulo, como el sabor metálico que ,se experimenta con el uso del metronidazol.
215 •
NERVIO AUDITIVO O ESTATO-ACÚSTICO (VIII PAR) Este nervio comprende las vfas auditiva o coclear y vestibular. Vla auditiva. (Fig. 112). La primera neurona se encuentra en el ganglio de Corti, situado en el conducto auditivo interno; sus receptores periféricos se localizan en el órgano de Corti y sus axones centrales constituyen la rama coclear del VIII par craneal. La segunda neurona está en los núcleos cocleares en la unión bulboprotuberancial en el piso del IV ventriculo; ésta hace conexiones internucleares con la oliva superior (protuberancia) y, otro conjunto de axones se agrupan en la parte lateral de la protuberancia formando el lemnisco lateral. Algunas de estas fibras van a los tubérculos cuadrigéminos inferiores en el mesencéfalo (tercera neurona), de allí se dirigen al cuerpo geniculado interno del tálamo (cuarta neurona), de donde parten las radiaciones acústicas que conducen los estímulos a la corteza auditiva primaria, en la primera circunvolución temporal superior (áreas 41 y 42 de Brodmann).
NÚCLEOS COCLEARES
Fig. 112. Vía auditiva (según Piñeros Carpas)
Vla vestibular. Forma parte del sistema arquicerebeloso, que interviene en la regulación del equilibrio. Los receptores de esta vfa se encuentran también en el ofdo interno (células epiteliales diferenciadas en las crestas de los conductos semicirculares y las máculas del utrfculo y sáculo). La primera neurona se encuentra en el ganglio de Scarpa; los axones de esas neuronas ganglionares constituyen la rama vestibular del VIII par, que hace conexión
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con los núcleos vestibulares (segunda neurona) en el límite bulbo protuberancia!. De estos núcleos se originan tres tipos de fibras: vestíbulo-espinales, vestíbulo-cerebelosas y el fascículo longitudinal medio. Las fibras vestíbulo-espinales ponen en comunicación los núcleos vestibulares con la neurona periférica, haciendo posible las contracciones musculares antigravitatorias, necesarias para el mantenimiento del tono postura! en la bipedestación. Las fibras vestíbulo-cerebelosas son aferentes del sistema arquicerebeloso, terminan en la corteza del lóbulo flóculo-nodular, para ayudar al control del equilibrio. El fascículo longitudinal medio está constituido por fibras ascendentes, las cuales unen los núcleos vestibulares con los de los nervios óculo-motores para el control de los movimientos conjugados de los ojos, asociados con la rotación de la cabeza, y fibras corticales que se dirigen a los núcleos ventrales del tálamo y de aquí a la corteza somatosensorial (2v y 3e), donde se utiliza la información del aparato vestibular para generar la sensación subjetiva del automovimiento, la sensación de vértigo y la percepción del mundo exterior. (Fig. 113). RECTO EXTERNO RECTO INTERNO
JNÚCLEO MOTOR
CEREBELO
OCULAR COMÚN
.
~
NÚCLEOS
GAN:~::I:CARA
VErU~ES
HAZ VESTfBULO ESPINAL_,
. y.,___
FASCfCULO LONGITUDINAL MEDIO
-~
SUSTANCIA GRIS MEDULAR
Fig. 113 Diagrama de la vía vestibular y sus conexiones centrales. (Según Dassen y Fustinoni).
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Los trastornos de la audición o sordera pueden ser: aérea o conductiva por daño del conducto auditivo externo o la caja timpánica y, sensorineura/ por lesión del órgano de Corti o de cualquier región de la vía auditiva. Para su exploración se debe usar un ambiente silencioso; colocamos un reloj cerca del oído del paciente y se le retira lentamente hasta que deje de escucharlo; hacerlo por separado en cada oído. Los mismos resultados se obtienen haciendo chasquear los dedos índice y pulgar de ambas manos, a un mismo tiempo y a igual distancia de los oídos, o hablándole con voz cuchicheada (¿cómo se llama?, ¿qué fecha es?) en cada oído por separado; una persona con audición relativamente normal debe oir la voz del médico sin dificultad. En la exploración del octavo par se harán las descripciones de algunas pruebas de la rama coclear. Es útil recordar que antes de empezar esta evaluación es conveniente hacer un examen cuidadoso del conducto auditivo externo para descartar lesiones que interfieran con las pruebas. Audición aérea. Las vibraciones del sonido llegan a través del aire, se transmiten por el tímpano, la cadena de huesecillos y de aquí al caracol, ubicado en el oído interno. Las vibraciones del diapasón colocado en los huesos del cráneo (vértex) evitan el oído externo y medio y pasan directamente al oído interno para estimular el órgano de Corti. Audición ósea. (Prueba de Weber). Se utiliza un diapasón de frecuencia alta (mayor de 512 c/seg.); se hace vibrar y se coloca por su base en la parte superior de la cabeza del paciente y se le pregunta si el sonido lo percibe igual en ambos lados o más en uno que en el otro. Normalmente el ruido se oye en la linea media; si el sonido se capta más en un lado se le denomina Weber lateralizado; por ej., un paciente con sordera aérea derecha por obstrucción del conducto auditivo externo, cerumen, otitis media u otoesclerosis lo oirá mejor de ese lado, entonces se dice que el Weber se lateraliza a la derecha porque la vibración salta el obstáculo del conducto auditivo externo y medio y estimula directamente el órgano de Corti (sordera de conducción). Si la lesión se encuentra en el oído interno derecho por lesión de los receptores o del propio nervio coclear por tumores del ángulo pontocerebeloso o isquemia por obstrucción de la arteria laberíntica, obviamente el Weber se lateraliza al oído sano izquierdo (sordera sensorineural). (Fig. 114) La prueba de Schwabach consiste en colocar el diapasón vibrando en la mastoides del paciente, al dejarlo de o ir se lo coloca el mismo médico en igual sitio; si lo sigue oyendo se sospecha en una sordera de origen sensorineural.
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Fi'g. 114. Proeba de Weber. Representación esquemática de la sordera aérea y sensorineural.
Percepción aérea y ósea. (Prueba de Rinne). Colocamos la base del diapasón en vibración sobre la apófisis mastoides del hueso temporal. En el momento que el paciente deja de escucharlo, retiramos el instrumento y lo llevamos frente al conducto auditivo externo. Normalmente el sonido se percibe de nuevo, ya que la audición aérea es mejor que la ósea; este resultado normal se describe como Rinne positivo. Si en cambio, no se percibe más el sonido, el Rinne es negativo, hecho que expresa un trastorno de la audición aérea. Exploración de la rama vestibular. En ésta tomamos en cuenta síntomas como el vértigo, tinnitus o acúfenos y los trastornos del equilibrio. Además, signos como el nistagmo que son movimientos clónicos del globo ocular, involuntarios, en sentido horizontal, vertical o rotatorio. Recordar que el nistagmo tiene dos componentes, el movimiento lento que es el patológico y el rápido compensatorio; debido a que la sacudida rápida es la más visible, el nistagmo se le asigna la dirección por el componente rápido. Las pruebas vestibulares (calórica, rotatoria y galvánica) no se usan en la práctica diaria del médico general, ya que son del dominio del especialista. Prueba calórica (reflejo de Barany). Se describirá ésta por su sencillez y la importancia que tiene en los pacientes comatosos, para valorar la integridad del tallo cerebral. Se coloca la cabeza del paciente a 30° de la horizontal; mediante una otoscopia se debe comprobar la indemnidad de la membrana timpánica. Con una cánula se instilan 50 mi de agua fría en el oído (28°C), durante 30 segundos. La respuesta normal es una desviación de la mirada hacia el mismo lado y nistagmo con el componente de la fase rápida hacia el lado contralateral, por la acción compensadora de la corteza cerebral. Cuando el agua es tibia (44°C), la desviaciónde los globos oculares se produce hacia el lado contrario y el nistagmo con el componente rápido hacia el lado estimulado. (Fig. 115). 219
ESTIMULACION CON AGUA FRIA
ESTIMULACIÓN CON AGUA TIBIA
Fig. 115. Prueba de estimulación calórica
Las afecciones más frecuentes del aparato vestibular se pueden limitar a la hipoexcitabilidad del laberinto (destrucción por laberintitis crónica o esclerosis del mismo) o hiperexcitabilidad (laberintitis aguda). Por ejemplo, en la hipoexcitabilidad del laberinto derecho se produce un vértigo constante, desviación de la mirada hacia la derecha, nistagmo hacia la izquierda, caída hacia la derecha y la estimulación calórica del lado afectado no desencadena respuesta. En la hiperexcltabllldad del laberinto derecho se produce desviación de la mirada hacia la izquierda, nistagmo horizontal hacia la derecha, cafda hacia la izquierda y la estimulación calórica exagera la respuesta. En el compromiso de los núcleos vestibulares, el vértigo no se relaciona con la dirección.de la mirada, los brazos se desvían a un lado y el cuerpo al otro, el nistagmo es vertical y exagerado y, las pruebas calóricas no son concluyentes, por lo tanto no se usan.
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NERVIO GLOSO FARÍNGEO (IX PAR) El nervio glosofaríngeo se origina de tres núcleos que se encuentran en la parte superior del bulbo, a saber: el núcleo del fascículo solitario (sensitivo-sensorial para el gusto y es común para el nervio intermediario de Wrisberg y el vago), ambiguo (motor), que también origina filetes motores para el vago y espinal y, el salival inferior (vegetativo parasimpático o secretorio) para la glándula parótida. El gloso faríngeo, junto con el vago y espinal emergen del cráneo por el agujero rasgado posterior. El glosofaríngeo interviene en la sensación gustativa del tercio posterior de la lengua a través de su rama lingual; además, recibe la sensibilidad táctil, térmica y dolorosa de esta porción de la lengua (por detrás de la "v" lingual}, de la mucosa de la faringe, amígdalas, paladar blando y laringe. El glosofaríngeo junto con el neumogástrico y el espinal forman el plexo faríngeo para la inervación de los músculos del paladar y de la faringe: constrictor superior, estilofarfngeo y estilogloso, esenciales para el acto de la deglución. Las fibras secretoras parasimpáticas están destinadas a la glándula parótida. EXPLORACIÓN. En el nervio glosofarfngeo se estudian básicamente dos funciones: la gustativa y el reflejo nauseoso.
Función sensorial gustativa. (Explorada junto con el nervio facial). Reflejo nauseoso. Este consiste en producir náuseas y contraccciones de los músculos faríngeos, al excitar el velo del paladar y la pared farfngea con un bajalengua o un hisopo. La vfa aferente sensitiva va por el nervio glosofarfngeo y la eferente motora por el neumogástrico. ALTERACIONES. Las manifestaciones que podemos encontrar de este nervio son ocasionadas fundamentalmente por accidentes cerebrovasculares o tumores del bulbo, la esclerosis múltiple y la esclerosis lateral amiotrótica.
Anormalidades del gusto. (Estudiada en el nervio facial). Disfagia farlngea. Al darle de tomar agua al paciente, hay salida de liquido por las fosas nasales con tos y sofocación. Neuralgia del glosofarlngeo. Es un dolor paroxístico, unilateral, transitorio, que se produce al deglutir y se irradia hacia la parte posterior de la faringe, lengua, amígdala y a veces al oído.
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NERVIO VAGO O NEUMOGÁSTRICO (X PAR) Este nervio tiene su origen en tres núcleos bulbares: el núcleo del fascículo solitario (sensitivo), el núcleo ambiguo (motor) y el núcleo dorsal del neumogástrico (vfsceromotor o parasimpático). El nervio vago sale del cráneo por el agujero rasgado posterior. Origina fibras con tres tipos de funciones: Sensitivas. Estas recogen la información sensitiva de la laringe, glotis, pulmones, esófago, estómago, intestinos y diafragma. Motoras. El nervio vago junto al glosofaríngeo emiten fibras motoras para el velo del paladar y los músculos de la faringe. Por intermedio del nervio laríngeo recurrente inerva casi todos los músculos de la laringe. Durante la fonación o deglución, el velo del paladar se eleva para evitar el pasaje de aire o alimentos a la nasofarfnge; es obvio que un cierre incompleto producirá una voz nasal o un reflujo de alimentos por la nariz. La disfonía se presenta por lesión del nervio laríngeo recurrente que inerva las cuerdas vocales (voz bitonal). Parasimpáticas. Se localizan básicamente en el tórax y abdomen e inervan el corazón, bronquios, esófago, estómago, hígado, plexo solar y el ganglio semilunar. Se analizarán la exploración y algunas lesiones de este nervio. EXPLORACIÓN. Debido al origen común con el glosofarfngeo y el espinal estos nervios se estudian conjuntamente. Los síntomas cardinales que se deben tomar en cuenta son la disfagia, voz nasal y la disfonía. Los signos se deben explorar mediante las siguientes pruebas: l. Observar la simetría del velo del paladar. 2. Hacer presión sobre la lengua con la ayuda de una bajalengua y una excelente luz; se le pide al paciente que pronuncie la silaba "aaa"; normalmente se debe elevar el velo del paladar en forma simétrica y la úvula se mantiene en el centro. 3. Mandar a deglutir al paciente, quien puede ayudarse con un sorbo de agua, se observa el movimiento de ascenso y descenso de la laringe. ALTERAOONES
Hemlestajlloplejfa o signo de la cortina. Es la caída del velo del paladar y la úvula hacia el lado afectado (signo de la cortina). Al realizar la maniobra
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con el bajalengua y pronunciar la sílaba "aaa" el paladar se eleva hacia el lado contralateral (sano). (Fig. 116)
Fig. 116. La hemiestafiloplejía izquierda consiste en caída del velo del paladar de ese lado; además, la úvula se desvía hacia el lado sano (en este caso el derecho) al pronunciar la silaba "aaa". Es sugestiva de lesión del nervio vago o neumogástrico. Signo de la manzana de Adán. La ausencia de la deglución o un
movimiento incompleto y dificultuoso con tos y sofocación sugieren una alteración del nervio.
NERVIO ESPINAL (XI PAR) El nervio espinal posee los siguientes núcleos de origen: ambiguo (motor), dorsal del neumogástrico (visceromotor) y el núcleo medular del nervio espinal, localizado en los primeros cinco segmentos cervicales, (motor de los músculos trapecio y estemocleidomastoideo). Es un nervio motor que básicamente inerva los músculos trapecio y estemocleidomastoideo. EXPLORACIÓN (Fig. 117 Ay B). Para examinar las funciones del nervio espinal, el médico debe palpar e inspeccionar el músculo trapecio en busca de atrofia o fasciculaciones; observar la fuerza de este músculo, mientras los hombros se elevan en contra de la resistencia del explorador; la debilidad en el lado afectado se nota inmediatamente. El músculo estemocleidomastoideo interviene en casi todos los movimientos de la cabeza; para explorar su fuerza, la maniobra que se describe nos parece muy útil: por ej. para explorar
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el nervio espinal izquierdo, invitamos al paciente a volver la cabeza con fuerza hacia el lado derecho, en contra de la mano del examinador; en condiciones nonnales se marca el relieve del músculo estemocleidomastoideo del lado izquierdo; si existe debilidad de ese lado no soporta la resistencia y no se realza el músculo. Las lesiones de este nervio se pueden ver en la siringobulbia, la esclerosis lateral amiotrófica y la poliomielitis.
Fig. 117. A. Exploración del nervio espinal.
B. Lesión del nervio espinal derecho. Imitación de Van Al/en.
NERVIO HIPOGLOSO MAYOR (XII PAR) Su arigen es bulbar, en el núcleo del hipogloso; recordar que estos núcleos reciben la mayor acción de la corteza motora contralateral; de manera que una lesión supranuclear de la vía piramidal izquierda afectará el núcleo del 224
hipogloso mayor derecho. Es el nervio motor de la lengua y sale del cráneo por el agujero condfleo anterior. EXPLORACIÓN. Para probar las funciones de este nervio, examínese la lengua. La inspección muestra su superficie y grosor, atrofia, motilidad y fasciculaciones; estas últimas son propias de lesiones nucleares del nervio. Véase si se desvía hacia un lado, cuando el paciente la saca de la boca. La lengua se desvía hacia el lado de la lesión, por la fuerza del músculo geniogloso contralateral normal, que la empuja hacia el lado enfermo. (Fig. 118)
Fig. 118. En la lesión del nervio hipogloso mayor derecho, cuando el paciente saca la lengua se desvía a la derecha.
Pedirle al paciente que mueva la lengua en todas direcciones; hacia arriba, abajo y a los lados. Su fuerza puede apreciarse a través del carrillo o al oponerse con una espátula a estos movimientos. Cuando la lesión es bilateral, se puede producir disartria y trastornos de la deglución. El compromiso de este nervio se ve en la esclerosis lateral amiotrófica, la esclerosis múltiple, la siringobulbia y la poliomielitis.
FUNCIONESCEREBELOSAS El cerebelo (Fig. 119) es un órgano situado en la cara posterior del tallo cerebral y dentro de la fosa posterior de la cavidad craneana. Está constituido por un segmento impar, el vermis, dos hemisferios laterales y los núcleos centrales (dentado u oliva cerebelosa, fastigial o núcleo del techo, globoso y emboliforme). Está unido al bulbo raquídeo por los pedúnculos cerebelosos inferiores, a la protuberancia por los pedúnculos medios y al mesencéfalo por los superiores. Para entender las manifestaciones clínicas del cerebelo es útil conocer su división filogenética.
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NÚCLEOS VESTIBULARES
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FASCICULO ESPINOCEREBELOSO GOWERS Y FLECHSIG
Fig. 119. Diagrama de las principales conexiones cerebelosas. (Según Chusid J. G).
Arquicerebelo. En términos filogenéticos es la parte más antigua del cerebelo. Está fonnado por el sistema floculonodular (flóculos y la porción anterior del vennis o nódulo). Recibe y emite fibras a los núcleos vestibulares (conexiones vestíbulocerebelosas). Interviene en la regulación del equilibrio para la estática y la marcha y, para el movimiento de los ojos. Su destrucción produce una amplia base de sustentación, marcha atáxica y tendencia a caerse hacia el lado de la lesión; además vértigo y nistagmo con el componente rápido hacia el lado lesionado. Una regla útil es que el nistagrno mira la lesión. Paleocerebelo. Está fonnado por las amígdalas cerebelosas y diferentes porciones del vennis (língula, lóbulo central, culmen y pirámide). Recibe fibras provenientes de la médula espinal, a través de los fascículos espinocerebelosos de Gowers y Flechsig. Las fibras aferentes tenninan en el núcleo rojo y las eferentes parten de éste y van a la médula (fascfculo rubroespinal). El paleocerebelo también tiene conexiones con la corteza cerebral. Ejerce el control del tono postura) de los músculos agonistas y antagonistas que contrarrestan los efectos de la gravedad para mantener la
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postura de pie. Su destrucción produce dificultad para mantenerse en
posición erecta por la hipotonía muscular (ataxia troncal) y aumento de los reflejos osteotendinosos y pendulares (el miembro oscila 6 a 8 veces antes de quedarse quieto). Como el control de la musculatura facial y la voz son modulados por el vermis, el habla de estos pacientes se hace lenta e imprecisa, es una disartria conocida como "voz escandida". Neocerebelo. Es el más reciente desde el punto de vista filogenético. Está constituido por los hemisferios cerebelosos. Recibe aferencias de la corteza cerebral (áreas 5, 6, 7 y 21 ). Las fibras eferentes se proyectan nuevamente sobre la corteza cerebral haciendo estación previa en el tálamo óptico. Interactúa con la corteza motora para la ejecución y coordinación de los movimientos voluntarios complejos, finos y precisos (sinergia). Su destrucción produce discronometría, dismetría, adiadococinesia y disinergia (temblor intencional).
Es de hacer notar, que las funciones cerebelosas se llevan a cabo, siempre que exista integridad en las conexiones del cerebelo con otros centros importantes para la actividad motora voluntaria. En resumen, el cerebelo cumple tres funciones primordiales: regulación del equilibrio (estática y marcha), regulación del tono postura} y coordinación de la actividad motora voluntaria. Las lesiones producen alteraciones clínicas del mismo lado de la lesión, afortunadamente éstas mejoran gradualmente a medida que se produce la compensación de otras áreas del sistema nervioso central.
PRUEBAS DE REGULACIÓN DEL EQUILIBRIO Entre ellas tenemos la coordinación estática y la marcha. Coordinación estática. Para su exploración se coloca al paciente en posición erecta, con los pies juntos y los ojos abiertos. El paciente con un dafto del cerebelo o del aparato vestibular es incapaz de mantener la posición de pie y tiende a caerse hacia el lado de la lesión, aún con los ojos abiertos. Marcha. Aunque la marcha en el hombre parece un acto sencillo, no sólo sirve para explorar el cerebelo (equilibrio) sino también permite evaluar la integridad del sistema nervioso central y periférico.
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Se manda a deambular al paciente con los ojos abiertos y luego cerrados; hacia adelante y atrás; con el talón y la punta de los dedos. Finalmente lo hará tocándose la punta de los dedos de un pie con el talón del otro (marcha en punta y talón). Debe observarse si el paciente calcula bien las distancias y si el balanceo de los brazos es normal. Por razones didácticas se describirán en esta sección del capitulo algunos tipos de marcha, no necesariamente por afección del cerebelo, que comúnmente vemos en la práctica diaria.
Marcha atáxica (del griego a, sin; taxis, orden). Es como la marcha de un individuo ebrio; camina con las piernas separadas, tambalea, diflcilmente se mantiene de pie y tiende a caerse hacia un lado. Se observa en lesiones del cerebelo, aparato vestibular y los cordones posteriores de la médula espinal. Marc/1a parkinsoniana. El paciente camina con el cuerpo rígido, el tronco y la cabeza inclinados hacia adelante; las caderas, antebrazos y rodillas ligeramente flexionadas, los pasos son cortos y con tropiezos; en momentos se aceleran bruscamente. El balanceo automático de los brazos está disminuido. Esta marcha se observa en la enfermedad de Parkinson y en el parkinsonismo. Marcha hemiparética espdstica. La pierna afectada hace una oscilación hacia afuera, en extensión y generalmente arrastrando el pie (marcha en hoz); además fija en flexión el brazo contra la pared torácica. Se debe a lesión de la motoneurona superior. Estepage. Se asocia al pie caldo; el paciente levanta la pierna en forma exagerada y con dificultad, luego golpea el suelo, como si estuviera subiendo escaleras. Se observa en lesiones de la motoneurona inferior y del nervio ciaticopopliteo externo.
PRUEBAS DE REGULACIÓN DEL TONO POSTURAL Normalmente existe una regulación inconsciente del cerebelo para el tono muscular, necesaria para el mantenimiento de la postura. Se ordena al paciente inclinarse hacia atrás o adoptar cualquier postura forzada. El paciente cerebeloso, al carecer del mecanismo regulador del tono muscular, el plano de sustentación corporal se reduce, faltando la flexión compensadora de las piernas y los muslos, con tendencia a la cafda. 228
PRUEBAS DE COORDINACIÓN MOTORA VOLUNTARIA Consiste en realizar movimientos voluntarios con precisión, movilidad y sin temblor. Cualquier alteración de esta actividad se le denomina asinergia. Siempre empezar con los ojos abiertos y luego cerrados. Prueba fndice-nariz. El paciente se toca la nariz con su dedo índice. Se le ordena que alterne el índice de ambas manos. Se entrena con los ojos abiertos y luego cerrados. (Fig. 120).
Fig. 120. Prueba índice-nariz para la exploración de la coordinación motora voluntaria.
Prueba fndice-nariz-dedo. Debe tocar su nariz y luego el dedo del explorador. Este último, debe cambiar rápida y continuamente la posición del dedo. El ejercicio se debe hacer cada vez más rápido. Se exploran ambos miembros. Prueba talón-rodilla-espinilla. El paciente toca su rodilla con el talón contralateral y lo hace resbalar sobre el borde anterior de la tibia hacia el pie. (Fig. 121).
Fig. 121. Prueba talón-rodilla para la exploración de la coordinación motora voluntaria.
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Prueba talón-rodilla-dedo. Después de tocar la rodilla levantar el pie y tocar el dedo del explorador. Este debe cambiar continuamente de posición. ALTERACIONFS Debe observarse la forma cómo se efectúan estos movimientos; las alteraciones más frecuentes son: Discronometria. Es el retardo en la iniciación o detención del movimiento. Dismetrfa o hipermetrfa. Es la dificultad para tocar un punto preciso en un primer intento; conserva su dirección pero sobrepasa el objetivo; por ej., tocarse la nariz con el dedo. Adiadococinesia. Es la imposibilidad para efectuar movimientos en forma rápida y alterna, como golpearse las rodillas con la palma y dorso de la mano, o tocarse el pulgar de la mano con el pulpejo de los otros dedos en rápida sucesión. Temblor intencional o disinergia. Es una descomposición del movimiento, como una sacudida temblorosa, no uniforme para alcanzar un objeto. El intento de tomar algo con la mano ocasiona movimientos amplios, hacia adelante y atrás y que obviamente sólo aparecen al intentar un movimiento voluntario.
FUNCIONES MOTORAS El hombre realiza sus actividades motoras voluntarias gracias al área motora, y los movimientos de planificación avanzada, destreza, complejos y secuenciales, por intermedio del área premotora Gusto por delante del área motora). Otro elemento que interviene en la motilidad, es el componente extrapiramidal (cerebelo, cuerpo estriado, núcleo subtalámico, sustancia negra, núcleo rojo y formación reticular) y sus respectivas vías descendentes a la médula espinal, que ayudan a conservar el tono muscular, la coordinación de los movimientos y la ejecución de actividades automáticas como la marcha. Es obvio que la lesión del área motora ocasiona como secuela: parálisis, atrofia, hipertonfa muscular, reflejos osteotendinosos exaltados y reflejos patológicos y el compromiso del área premotora produce apraxia La alteración del componente extrapiramidal origina una gama de manifestaciones clínicas que dependen del sitio afectado y se caracterizan por ataxia, disinergia, hipotonfa, rigidez muscular o movimientos involuntarios (mioclonfas, temblores, corea, atetosis, balismo, asterixis y distonfas).
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La actividad motora se lleva a cabo a través de la vfa corticoespinal, ésta se origina fundamentalmente de las células piramidales, ubicadas en la V capa de la corteza cerebral. Un 60 % del haz corticoespinal proviene de la circunvolución frontal ascendente o área motora primaria (área 4 de Brodmann); un 30% del área premotora, (área 6 de Brodmann) y un 1O% del lóbulo parietal (área postrolándica o somatosensorial). La mayoría de los axones de las áreas premotora y somatosensorial se proyectan inicialmente a la corteza motora primaria y el resto va directamente a la médula. Las múltiples fibras que constituyen el haz corticoespinal se agrupan y descienden de la corteza, atraviesan la cápsula interna, el pie del mesencéfalo, la protuberancia y las pirámides bulbares, de donde deriva el nombre de vfa piramidal. Esta vía abandona un contingente de fibras hacia el lado opuesto a diferentes niveles del tallo cerebral para alcanzar los núcleos motores de los nervios craneales (vía corticobulbar); sin embargo, la mayor parte de las fibras cruza la línea media a nivel de la parte inferior del bulbo (pirámides) y desciende por el cordón lateral de la médula para terminar en las neuronas del asta anterior (vía córticoespinal cruzada). Las pocas fibras que no se cruzan en el bulbo, descienden directamente por el cordón anterior y se decusan en la médula (vía corticoespinal directa). (Fig. 122).
Fig. 122. El sistema piramidal. (adaptado de The Ciba Collection ofMedica/ Jllustrations, by Frank H. Netter, MD. CJBA)
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La exploración de las funciones motoras comprende cuatro aspectos fundamentales: trofismo muscular, tono muscular, fuerza muscular y movimientos involuntarios.
TROFISMO O DESARROLLO MUSCULAR Mediante la inspección se observa el volumen de los músculos. El uso de una cinta métrica es de gran utilidad para obtener una apreciación más exacta de su volumen. Las mediciones deben efectuarse en partes simétricas de las extremidades; es necesario obtener puntos de referencia como las eminencias óseas. La percusión de los músculos con los dedos permite resaltar la existencia de fasciculaciones. La atrofia o hipotrofia muscular se refiere a la pérdida del volumen muscular; ésta puede ser: Atrofia mielopática. Se debe a una lesión de la motoneurona inferior; se asocia a parálisis, hipotonfa y fasciculaciones ipsilateral, como en la poliomielitis. Atrofia miopática. Las lesiones musculares primarias o miopatfas, como la polimiositis, miopatía hipertiroidea, por desuso del músculo (inmovilidad y reposo prolongado) y la distrofia muscular progresiva cursan con debilidad proximal simétrica (cintura escapular y pélvica), sin fasciculaciones ni manifestaciones sensitivas. El paciente no puede levantar los brazos en actitud de peinarse o no puede ponerse de pie desde la posición de cuclillas. En la mi astenia grave existe compromiso de la unión neuromuscular; aunque la debilidad también puede ser proximal y simétrica, predomina en la cara (párpados y mandíbula), empeora con el ejercicio y mejora con el reposo.
TONO MUSCULAR Se palpan las masas musculares en reposo para apreciar su consistencia. Luego, mediante movimientos pasivos de las extremidades (ejecutados por el examinador) se aprecia la mayor o menor resistencia involuntaria. Esta maniobra permite evaluar aumento, disminución o abolición del tono muscular. En condiciones normales es imposible anteponer totalmente el antebrazo sobre el brazo, igual cosa ocurre cuando se flexiona la pierna sobre el muslo; el talón del pie nunca se pondrá en contacto con la cara 232
posterior del muslo, a no ser que exista una hipotonía. Las alteraciones del tono muscular pueden ser:
Hiper1011la muscular. Puede encontrarse en lesiones de las vías piramidal y extrapiramidal. La espasticidad es la hipertonía que se observa en el síndrome piramidal, predomina en los segmentos distales de las extremidades, en los músculos flexores del brazo y extensores de la pierna; al tratar de extender pasivamente el brazo se observa inicialmente una resistencia involuntaria, pero súbitamente cede "signo de la navaja"; seguidamente, se puede flexionar y extender el miembro con menos dificultad, aunque no es uniforme en toda su extensión. La rigidez es la hipertonía del síndrome extrapiramidal; predomina en los segmentos proximales y compromete por igual flexores y extensores; la resistencia al estiramiento muscular es igual en la flexión y extensión pasiva del miembro, dando la sensación de un "tubo de plomo"; además, esta resistencia es intermitente, con pequeños saltos o sacudidas, por lo que se le denomina "signo de la rueda dentada". Hipotonla muscular. En estos casos la palpación de las masas musculares revela una consistencia disminuida y al tratar de flexionar el antebrazo sobre el brazo o la pierna sobre el muslo, se pueden poner casi en contacto ambos segmentos sin ninguna resistencia. La hipotonía muscular se encuentra en la lesión de la motoneurona inferior (poliomielitis), las lesiones cerebelosas y como consecuencia del desuso muscular.
FUERZA MUSCULAR La apreciación de la fuerza muscular se debe realizar en ciertos segmentos del cuerpo. Inicialmente se observan los movimientos activos y posteriormente se ordena al paciente ejecutar movimientos en contra de la resistencia del examinador. La fuerza muscular se examina fundamentalmente en las extremidades. Miembros superiores. Se trata de ofrecer resistencia a los movimientos activos en el orden siguiente: hombro (abducción y aducción); codo (flexión y extensión) y muñeca (flexión y extensión). La dificultad aislada para la extensión de la muñeca se encuentra en la lesión del nervio radial. En la exploración de la mano le pedimos al paciente que nos apriete los dedos índice y medio; normalmente es dificil soltarse del paciente. Finalmente, abrir los dedos en abanico en contra de nuestra resistencia, la debilidad aislada de este movimiento
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se produce en lesiones del nervio cubital. (Fig. Fig. 123 y 124). La maniobra de Barré para los miembros superiores se usa para descubrir paresias leves: se le ordena al paciente que extienda los brazos con las palmas hacia arriba y los ojos cerrados, durante 20 segundos; una respuesta patológica es la pronación del antebrazo o la cafda del brazo con flexión del codo.
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Fig. 123. Diversas maniobras para explorar /a fuerza muscular de los miembros superiores.
Fig. 124. Maniobras para explorar la fuerza muscular de las manos.
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Fig. 125. Maniobras para explorar la fuerza muscular de los miembros inferiores.
Miembros inferiores. Pedirle al paciente que ofrezca resistencia a los movimientos activos en el orden siguiente: cadera (abducción, aducción, flexión y extensión); rodilla y tobillo (flexión y extensión) (Fig. 125). En posición de decúbito dorsal, se le manda a levantar la pierna a unos 30° de la horizontal por 20 segundos; los pacientes con paresia no soportan mantener el miembro elevado. La maniobra de Barré para los miembros inferiores se hace con el paciente en decúbito ventral, se le ordena flexionar la pierna hasta hacer un ángulo recto con el muslo; si existe paresia la pierna afectada cae progresivamente. Para evaluar la fuerza muscular usamos la escala inglesa, que pennite expresar en números convencionales el grado de afectación de la función motora. Grado O: Parálisis total del segmento corporal explorado. Grado 1: El paciente ejecuta movimientos mínimos como mover los dedos. Grado 2: Puede efectuar movimientos activos como pronación o
supinacion del antebrazo (no puede levantar el brazo en contra de la gravedad)
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Grado 3: Puede realizar movimientos activos contra la gravedad, levanta
los brazos o las piernas. Grado 4: Puede ejecutar movimientos contra la gravedad y ofrece cierta
resistencia, pero con cierta limitación. Grado 5: Normal. La fuerza muscular puede estar alterada básicamente en dos formas: parálisis: pérdida total de los movimientos musculares y paresia: pérdida
parcial de la fuerza muscular. Para denominarlos de acuerdo al número y disposición de los segmentos afectados se usa la siguiente terminología: Monoplejía: Hemiplejía: Diplejía: Paraplejía: Cuadriplejía:
parálisis de una sola extremidad. parálisis de la mitad simétrica del cuerpo (miembro superior e inferior). parálisis de los miembros superiores. parálisis de los miembros inferiores. parálisis de los cuatro miembros.
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS Por razones prácticas, en este aparte se analizarán movimientos y contracturas musculares de diferentes regiones y etiologías, no necesariamente de origen extrapiramidal. Fibrilaciones. Son contracciones musculares espontáneas de fibras aisladas y no visibles a simple vista. Expresan denervación y se detectan sólo con el electromiograma. Fasciculaciones. Son contracciones de fascículos musculares, breves e irregulares, visibles a simple vista; pueden provocarse percutiendo el músculo con un martillo de reflejos o los dedos. Cuando se asocian con atrofia muscular es un signo de compromiso de la motoneurona inferior (denervación}, como en la esclerosis lateral amiotrófica y la siringomielia. Además, pueden verse en las neuropatías periféricas y en personas normales con estados de ansiedad. Tics. Son contracciones musculares espasmódicas, compulsivas, rftmicas y estereotipadas de cualquier segmento del cuerpo; pueden suprimirse
voluntariamente y desaparecen con el suefto. Se ven generalmente en la cara y el cuello como arrugar la nariz, parpadear o contraer los músculos del cuello.
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Manerismos. Son movimientos estereotipados, complejos, más elaborados y lentos; son más controlables que los tics. El paciente se hala el cabello, mueve el hombro, se toca el cuello de la camisa. Los tics y manerismos se observan en personas con estados de ansiedad. Mioclonlas. Son sacudidas musculares involuntarias y violentas de una extremidad o varios segmentos corporales; se ven durante el sueño normal, en la uremia y la mioclonía epiléptica. El hipo es una contracción mioclónica del diafragma, en el que interviene el centro respiratorio ubicado en la sustancia reticular del bulbo. Temblores. El temblor se define como un trastorno del movimiento, caracterizado por contracciones musculares involuntarias que se expresan clínicamente por oscilaciones rítmicas, regulares y repetidas de uno o varios segmentos corporales; variables en distribución, amplitud, frecuencia y circunstancias de aparición. Predominan en los segmentos distales de las extremidades y pueden ser generalizados o focalizados. Desde el punto de vista clínico se describen tres tipos de temblores: el temblor postura/ (temblor esencial, familiar y senil); el temblor de acción o intencional (por afecciones del cerebelo) y el temblor en reposo o temblor parkinsoniano. Existen otros temblores en reposo observados en afecciones orgánicas o funcionales fuera del sistema nervioso central, en particular, por endocrinopatias (hipertiroidismo), tóxicos (alcoholismo crónico), los escalofríos de la fiebre y finalmente los emocionales (fatiga y nerviosismo). Temblor postura/ Incluye el temblor esencial propiamente dicho, el familiar y el senil. Al comienzo sólo se pone de manifiesto en situaciones de estrés o ansiedad. Este temblor es rítmico, usualmente asimétrico, predomina en las manos, es de oscilaciones rápidas (4 a 8 ciclos/seg.), muy frecuente en la cabeza (como si el paciente estuviera aprobando o negando algo) y rara vez ocurre en los miembros inferiores. Es de menor amplitud que el parkinsoniano y no se acompafla de rigidez ni bradicinesia. Se calma al rélajar los miembros y colgar los brazos y curiosamente se alivia con la ingesta de alcohol, por lo que este recurso es útil para establecer diferencias con otros temblores. Se exacerba con el reposo y al colocar el paciente en cierta postura, como extender los brazos y no aumenta al dirigir un movimiento voluntario hacia un objeto. El examen neurológico no debe estar alterado.
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Temblor de acción o intencional En realidad es una fragmentación del movimiento y no un temblor propiamente dicho, aparece sólo al intentar alcanzar un objeto con la mano, ésta oscila hacia adelante y atrás, dando la apariencia de un temblor grueso y amplio. Ocurre en lesiones de los hemisferios cerebelosos por neoplasias, ACV, esclerosis múltiple, en la parálisis general progresiva y en el síndrome de degeneración hepatolenticular de Wilson. Se puede acompaftar de otras manifestaciones cerebelosas como dismetría y ataxia. El temblor intencional se explora en el paciente con el análisis de la coordinación motora: prueba índice-nariz, índice-lóbulo de la oreja o haciéndolo tomar un vaso de agua. Temblor de reposo El temblor de la enfermedad de Parkinson se debe a trastornos de la sustancia negra y representa el clásico temblor en reposo. Disminuye o desparece momentáneamente cuando el paciente ejecuta un movimiento y con el suefto; es de mediana frecuencia (3 a 7 ciclos/seg), se observa especialmente en la parte distal de los miembros. En las manos, es notablemente acentuado entre los dedos índice y pulgar como "haciendo píldoras", con movimientos alternos de pronación y supinación; flexión y extensión de las manos. Afecta con menos frecuencia la cabeza, la mandíbula y los labios. Son características la facies inexpresiva, bradicinesia, voz monótona, la marcha torpe y la rigidez muscular. Temblor por endocrinopadas Son clásicos los del hipertiroidismo, en las crisis hipoglicémicas y en el feocromocitoma. El control de estas afecciones resuelve el temblor. En la tirotoxicosis el temblor es fmo, rápido y regular; por lo general se localiza en las manos, es bilateral, simétrico y se agrava con las emociones y el ejercicio; suele acompaflarse de nerviosismo, insomnio, taquicardia, bocio y exoftalmos. La manera más simple de investigar el temblor del hipertiroidismo es invitando al paciente que extienda los brazos y manos, y al colocarle una hoja de papel sobre el dorso de éstas, resaltan las oscilaciones, dificilmente percibidas por el observador. En la hipoglicemia ocurren temblores que se acompaflan de mareos, taquicardia y sudoración. En elfeocromocitoma también se puede producir temblor asociado a otros síntomas de descarga adrenérgica (sudoración, taquicardia y fogaje facial). Temblor por intoxicaciones Se observa con el uso de múltiples sustancias. En el alcoholismo crónico se produce un temblor fino, irregular, rápido(> de 8 ciclos/seg.), mucho más 238
manifiesto en las mañanas, se exacerba con el movimiento y desaparece o disminuye notablemente con la ingesta de un trago de alcohol. Existen temblores en las intoxicaciones con nicotina, cafeína, cocaína y metales pesados (mercurio, plomo, antimonio, manganeso, oro y bismuto). Igualmente con sobredosis de difenilhidantoína, barbitúricos, antidepresivos, tranquilizantes, hormona tiroidea, adrenalina, teofilina y anfetaminas. En los pacientes que sobreviven a la intoxicación con el monóxido de carbono se observan lesiones cerebrales irreversibles, que se manifiestan por la pérdida de la capacidad intelectual y un temblor tipo parkinsoniano. Convulsiones. Son contracciones musculares bruscas y de gran intensidad, localizadas o generalizadas, con o sin alteración del estado de conciencia. Pueden ser tónicas, cuando la convulsión es sostenida, como en el tétanos o clónicas cuando las contracciones se alternan con relajación, como en la epilepsia generalizada; aunque en esta enfermedad usualmente son tpnico-clónicas. Corea (del latin choreia, danza). Son movimientos bruscos y desordenados, sin propósito, irregulares, groseros, involuntarios que desaparecen con el sueño; afectan primordialmente las extremidades y la cara. El tono muscular está disminuido, al paciente se le dificulta dejar la lengua afuera o mantener apretado los dedos del médico. Se ve en la corea de Sydenham y de Huntington por lesiones del núcleo caudado. Atetosis (del griego athetos, sin posición o lugar). Son movimientos involuntarios, lentos, continuos y retorcidos, con predominio de los segmentos distales; pueden ocurrir durante el reposo y desaparecer con el sueño. Se asocia a un aumento del tono muscular. Se ve en lesiones del putamen. Balismo. Son movimientos involuntarios, bruscos, amplios y más o menos continuos. Son de predominio proximal de los miembros; generalmente afecta un hemilado (hemibalismo ). Se observa en lesiones del núcleo subtalámico de Luys contralateral. Asterixis o ''flapping tremor". Es un temblor amplio que se observa fundamentalmente en las manos. Se obtiene colocando los brazos en extensión, las muñecas en dorsiflexión, con los dedos extendidos y abiertos; de inmediato se desencadenan movimientos de flexión en las articulaciones metacarpofalángicas por relajación de los músculos extensores de la mano. La asterixis se ve en las encefalopatfas severas como: hepática, urémica e hipercápnica.
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Distonlas (del griego dys y tonus, mal tono). Son contracciones musculares sostenidas, ondulantes y sinuosas, localizadas o generalizadas, que llevan a posturas grotescas y extraftas, por compromiso del núcleo caudado y putamen; hay un aumento del tono muscular. Se exacerban con el estrés y desaparecen con el sueño. Se observan con el uso de fenotiazinas, trastornos vasculares, infecciosos, metabólicos y hereditarios. Espasmos o contracturas musculares. Son contracciones musculares involuntarias sostenidas de uno o varios músculos. La lesión puede estar en el músculo o en el sistema nervioso. Así tenemos: Espasmo muscular lumbar. Es una contractura dolorosa de los músculos lumbares, de tal manera que el paciente no puede doblar el tronco; se debe generalmente a desgarros por movimientos forzados, malas posturas o a una compresión radicular debida a protrusión de una hernia discal. Espasmo tetánico. Son contracturas musculares generalizadas, continuas, con trismo y risa sardónica, propias del tétanos. Los estímulos luminosos o sonoros producen espasmos tónicos con flexión de la extremidad superior, extensión de las inferiores y arqueo de la espalda.
Tetania. Afecta fundamentalmente la musculatura distal de las extremidades; se produce una flexión de la muñeca con los dedos y el pulgar en extensión, unidos entre sf. Se encuentra en la hipocalcemia y la alcalosis respiratoria. Existen dos signos para buscar la tetania latente. Signo de Trousseau. Se coloca el manguito del tensiómetro en el brazo y se infla a una presión de 1Omm Hg por encima de la sistólica. Cuando es positivo antes de los tres minutos debe haber una respuesta dada por un espasmo carpal "mano de partero" (flexión de la muñeca con los dedos extendidos); de lo contrario, se debe suspender la prueba. (Fig 126).
Fig. 126. Signo de Trousseau
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Signo de Chvostek. Se produce una contracción de los músculos faciales en el lado donde se percute el nervio facial, a su paso por la región parotídea Sindrome meningeo. Se observan varios signos como la rigidez de nuca, los signos de Kernig y Brudzinski y la posición en gatillo; aunque éstos no
son patognomónicos, se consideran altamente sugestivos de irritación meníngea: Rigidez de la nuca. Se debe a la contractura de los músculos de la nuca y se aprecia cuando se trata de flexionar la cabeza del paciente; se pone en evidenciada una resistencia que impide la flexión pasiva y al mismo tiempo provoca dolor en la nuca; es un signo frecuente de meningitis y hemorragia
subaracnoidea. Sin embargo, se puede confundir con la artrosis cervical, hipertensión endocraneana o tétanos. Signo de Kernig. Cuando la contractura de los músculos flexores del
muslo está latente, puede ponerse de manifiesto con la búsqueda de este signo. Estando el enfermo acostado en decúbito dorsal, al tratar de incorporarlo y hacerlo sentar pasivamente, éste flexiona las rodillas. Por otra parte, si estando también el enfermo acostado, se levanta uno de sus miembros inferiores, extendido y sostenido por el talón, al llegar a una determinada altura, el paciente no puede mantener extendida su pierna que flexiona forzosamente a nivel de la rodilla, por el dolor que experimenta . Esta última maniobra es parecida al Lasegue en la irritación del nervio ciático mayor pero recordar que en el Kernig es bilateral. Signo de Brudzinski. Con el paciente en decúbito dorsal, se le flexiona
con una mano la cabeza y con la otra se le sujeta el pecho; si existe el síndrome de irritación meníngea se observa que las piernas se flexionan a nivel de las caderas y rodillas. Por otra parte, si estando el paciente en decúbito dorsal se le flexiona pasivamente una pierna sobre el muslo y éste sobre la pelvis, el miembro contralateral imita el mismo movimiento. (Fig. 127). Posición o actitud en gatillo. Se debe a la contractura de los músculos
de los miembros inferiores, seflaladamente los músculos flexores del muslo, lo que determina la flexión de los miembros inferiores; ésto unido al decúbito lateral que adopta el paciente origina la posición en gatillo. Es más observada en la edad pediátrica.
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RIGIDEZ DE NUNCA
SIGNO DE BRUDZINSKI
SIGNO DE KERNIG
Fig. 127. Exploración de los sr'gnos de irritación meníngea, en la meningitis y otros procesos que afoctan o invaden el tejido meníngeo.
SENSIBILIDAD Desde el punto de vista práctico y académico existen cuatro tipos de sensibilidad: l. Sensibilidad superficial o exteroceptiva consciente. Esta sensibiliadad se origina fuera del cuerpo, es consciente y percibe el dolor, la temperatura y el tacto ligero o burdo; esta última se llama sensibilidad táctil protopática y es la más primitiva; el individuo percibe cualquier estimulo (frfo, calor, dolor o tacto grosero), pero no puede precisar su naturaleza. 242
2. Sensibilidad profunda o propioceptiva consciente. Se origina dentro del cuerpo; puede ser para la presión (barestesia); vibración (palestesia) y el sentido de posición (batiestesia). Aquí se incluyen las sensaciones combinadas que requieren de la integridad de las vías sensitivas y la corteza parietal, como son la sensibilidad táctil epicrítica para el tacto discriminativo y preciso, la estereognosia (gnosia táctil), la grafestesia y la capacidad de discriminación entre dos puntos. 3. Sensibilidad propioceptiva inconsciente. Es fundamental para la regulación del tono postura); se conduce por los fascículos espinocerebelosos (Gowers y Flechsig), ubicados en la parte más externa de los cordones laterales y transmiten los impulsos propioceptivos del organismo hasta el paleocerebelo 4. Propioceptiva visceral o interoceptiva. Percibe el dolor a la compresión de ciertos órganos: testículos, mamas y globos oculares. Por lo general, ésta no se explora en la práctica clínica. SENSIBILIDAD SUPERFICIAL. Aquí se estudia la sensibilidad al dolor, temperatura y al tacto ligero. Los receptores periféricos del dolor son las terminaciones nerviosas libres, distribuidas a lo largo de la unión dermo-epidérmica; los receptores térmicos (calor y frío) son los nociceptores térmicos. Los receptores para el tacto ligero son los discos de Merkel, ubicados en la base de la epidermis (en el centro de la papila). La sensibilidad termoalgésica es percibida por los receptores específicos y transmitida a través de prolongaciones dendríticas periféricas de las neuronas bipolares, ubicadas en los ganglios de las raíces posteriores de la médula o en los ganglios homólogos de los pares craneales (primera neurona); sus prolongaciones cilindroaxiales entran por la raíz posterior y hacen sinapsis con las neuronas de los cuernos posteriores (segunda neurona). Los axones de éstas cruzan al lado opuesto por la comisura gris anterior de la médula, uno o dos segmentos espinales por encima de su entrada original; estas fibras forman inmediatamente el tracto espinotalámico lateral, el cual va directamente al núcleo ventrolateral del tálamo (tercera neurona) y de éste a la corteza parietal (área somestésica o somatosensorial 1, 2 y 3 de Brodmann), para interpretar la información sensitiva a nivel de la consciencia. En su trayecto por la protuberancia reciben las fibras sensitivas del trigémino, provenientes del núcleo respectivo del lado opuesto (Fig. 128).
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NÚa.EO VENTROLATERAL DEL TÁLAMO
TRACfO ESPINOTALÁMICO LATERAL
Fig. 128. Vla de la sensibilidad al dolor y a la temperatura. (Según Chus id JG)
Las prolongaciones cilindroaxiales de la sensibilidadpara el tacto ligero, junto con las fibras de la sensibilidad táctil epicrltica se dirigen hacia atrás y ascienden conjuntamente por los cordones posteriores y siguen una vfa en común con la sensibilidad profunda o propioceptiva consciente. Para explorar la sensibilidad, en lfneas generales, el médico debe tomar en cuenta los siguientes factores: l. Observar la capacidad del paciente para percibir la naturaleza de las sensaciones probadas (al tocarlo con la mano, algodón u objeto agudo). 2. Comparar los dos lados del cuerpo en las extremidades correspondientes. 3. Comparar las partes distales y proximales de las extremidades. Al realizar las pruebas el paciente debe pennanecer con los ojos cerrados. El resultado de las pruebas depende en gran parte de la forma como el paciente interpreta los estfmulos; por ello es necesario adiestrarlo en los pormenores del examen antes de comenzar la exploración propiamente dicha. Los datos obtenidos son siempre subjetivos y por lo tanto poco confiables. Es bueno recordar que es más frecuente la disminución de la sensibilidad 244
que la anestesia total. La exploración de la sensibilidad superficial se hace al dolor, a la temperatura y al tacto ligero. Sensibilidad dolorosa. Se produce el estímulo con un objeto agudo, como un alfiler de gancho; se aplica suavemente sobre la superficie de la piel, sin lastimar al paciente ni producir heridas. Deben explorarse las manos, antebrazos, brazos, tronco, piernas y pies en forma comparativa y alterando la parte aguda y roma del gancho. El paciente debe diferenciar estos dos estímulos. Sensibilidad térmica. Se realiza cuando haya una alteración de la sensibilidad dolorosa. Usar tubos de ensayo que contengan agua caliente y fría. Sensibilidad táctil ligera. Se utiliza un algodón o un pincel suave; sigue la misma secuencia que la exploración al dolor.
SENSIBILIDAD PROFUNDA Y T ÁCfiL EPICRÍTICA. El sentido de presión o barestesia es captado por los corpúsculos de Pacini, que son propioceptores periféricos para la presión fuerte y se hallan en el tejido celular subcutáneo o hipodermis. La sensibilidad vibratoria o palestesia también es captada por los corpúsculos de Pacini. Los receptores para precisar la batiestesia o el sentido de posición de un segmento corporal y la orientación de los movimientos musculares son los receptores cinestésicos o propioceptores (husos musculares y los órganos tendinosos de Golgi) situados en el músculo y que se estimulan con el estiramiento músculotendinoso. El compromiso clásico de los cordones posteriores ocurre con la tabes dorsal (dificil de verla actualemente), en la neuropatía carcinomatosa, la ataxia de Friedreich y la degeneración combinada subaguda de la médula espinal. Además de las alteraciones de la sensibilidad profunda presenta el signo de Romberg positivo. Sensibiliad epicrítica o del tacto discriminativo. Es la sensibilidad de la discriminación más fma, la presión suave, la localización precisa y la que permite defmir las características de un objeto. Para su percepción intervienen los receptores de Ruffini situados en la cresta papilar de la dermis y los corpúsculos de Meissner que son mecanorreceptores de adaptación rápida y proporcionan información para el tacto suave o caricia; están ubicados en la dermis superficial e inmediatamente por debajo de la epidermis; son abundantes en el pulpejo de los dedos por lo que están muy desarrollados en los ciegos.
245
Las fibras que conducen la sensibilidad profunda penetran en la médula a través de las raíces posteriores y ascienden directamente por los cordones posteriores, formando así los fascículos de Goll y Burdach (Gracilis y Cuneatus); éstos terminan en los núcleos del mismo nombre, situados en el bulbo raquídeo. De allf parten las fibras a través de la cinta de Reil media o lemnisco medial, la cual se decusa inmediatamente al lado opuesto para ascender al núcleo ventral del tálamo. Desde aquí suben fibras tálamocorticales a la circunvolución parietal ascendente (área somatosensorial). La incapacidad para reconocer los objetos (astereognosia) y agrafestesia se observa en la lesión del lóbulo parietal contralateral (Fig. 129).
CÉLULA GANGUONAR _. ESPINAL RECEPTOR
Fig. 129. Vía de la sensibilidad propioceptiva y táctil epicrítica. {Según Chus id J. G)
La exploración de la sensibilidad profunda consciente comprende: Sensibilidad a la presión o barestesia. Se aprietan los músculos como los de la pantorrilla o el antebrazo o, el tendón de Aquiles. El paciente debe sentir y localizar exactamente el apretón y/o dolor Sensibilidad a la vibración o palestesia. Se utiliza un diapasón de baja frecuencia ( 128 ciclos por segundo). Este se hace vibrar y se coloca firmemente sobre las prominencias óseas de las extremidades: en los miembros superiores, muftecas, codos y hombros y en los inferiores, cadera, rodillas, tibias y maleólos. El paciente define el estímulo como una "vibración o sonido". (Fig. 130A). 246
Sentido de posición y movimientos o batiestesia. Se pueden usar los dedos de la mano o el dedo gordo del pie. Se toma el dedo por los lados evitando apretar demasiado o rozar el dedo vecino; se mueve pasivamente y se deja en una posición (flexión o extensión). El paciente debe reconocer el movimiento y la posición final del dedo. (Fig. 1308).
130A
1308
Fig. 130 A Y B. Exploración de la sensibilidad vibratoria por medio del diapasón y del sentido de posición.
B
A
Fig. 131. Maniobras especiales para evaluar la capacidad de discriminación entre dos puntos (A yB) y determinar la estereognosia (C).
247
Capacidad de discriminacion entre dos puntos. Con dos alfileres se estimula la piel; el paciente normalmente debe discernir la distancia de los dos estímulos; es muy extensa en los muslos y espalda (6 cm), pero muy reducida en las yemas de los dedos (2 a 3 mm). (Fig. 131 ).
Fig. 131. Distribución radicular de las dermatomas. (Chusid JG). Estereognosia. (del griego: stereos, sólido; gnosis, conocimiento). Se le pide al paciente que trate de reconocer con los dedos de la mano un objeto común (peine o moneda). El individuo normal, con los ojos cerrados, identifica rápidamente las cosas. Grafestesia (del griego: graphos, escritura; aisthesis, sensibilidad). Es la capacidad de identificar números o letras dibujados en la mano con un
248
aplicador de punta roma; una persona nonnal identifica la mayoría de estos números. Es útil para evaluar la estereognosia en caso de existir deterioro motor. Fenómeno de extinción. Con un objeto agudo se estimulan simultáneamente dos puntos en partes simétricas y opuestas del cuerpo. Normalmente el paciente es capaz de percibir los dos estímulos. En lesiones del lóbulo parietal, el individuo es incapaz de percibir el estímulo del lado opuesto al lóbulo lesionado, "fenómeno de extinción". Una de las maneras de detenninar la localización de una lesión en el sistema nervioso es a través de la exploración de la sensibilidad y motilidad. En lineas generales, el compromiso de una región (nervio periférico, raíces y médula espinal) da un patrón de déficit sensitivo diferente, como a continuación se describe. NERVIO PERIFÉRICO. En las mononeuropatfas el déficit sensitivomotor se localiza en el área de distribución de ese nervio (ver nervios periféricos). En las polineuropatías periféricas (diabetes mellitus, alcoholismo crónico y lepra), es frecuente la pérdida de la sensibilidad cutánea en manos y pies (guantes y botas), acompaftada de dolor y parestesias; además, en las polineuropatias puede haber debilidad muscular, hiporreflexia osteotendinosa y fasciculaciones. RADICULAR. La alteración de la sensibilidad (parestesias, anestesia o dolores lancinantes) está distribuida en forma de bandas bien definidas llamadas "dermatomas", representadas en las extremidades por bandas paralelas al eje mayor del miembro, y en el tronco por bandas transversales (Fig. 132). En las radiculopatfas el compromiso es asimétrico y existe debilidad muscular e hiporreflexia osteotendinosa de los segmentos correspondientes; se debe generalmente a hernias discales o tumores intrarraquídeos. En las polirradiculoneuropatfas el compromiso motor es más severo y puede abarcar las cuatro extremidades como ocurre en el Guillain-Barré y en los fenómenos paraneoplásicos. MEDULAR. Las lesiones medulares ocasionan manifestaciones sensitivomotoras que dependen del área medular afectada. J. Compromiso de las motoneuronas inferiores y/o las raíces motoras. Se produce paresia, atrofia, fasciculaciones y arreflexia osteotendinosa ipsilateral; como ocurre en la poliomielitis o "parálisis infantil".
2. Compromiso del cordón anterior con lesión de la vía descendente motora (compresión, lesión o sección). Como secuela se observa por debajo
249
del segmento medular afectado: paresia o parálisis, hiperreflexia osteotendinosa y espasticidad ipsilateral.
3. Cordón posterior. Se produce una anestesia propioceptiva de posición y vibración. Se observa en la neuropatía carcinomatosa (fenómeno paraneoplásico ), degeneración subaguda de la médula y en la tabes dorsal. 4. Hemisección medular (síndrome de Brown-Séquard). Se observa afectación de las siguientes vías: - Haz corticoespinal. Ocasiona debilidad muscular homolateral y espasticidad en ciertos grupos musculares. - Cordón posterior. Pérdida homolateral de la sensibilidad táctil discriminativa, de presión, sentido de posición y vibratoria. - Haz espinotalámico anterolateral. Pérdida contralateral de la sensibilidad termoalgésica.
5. Sección medular completa. Se produce un nivel con pérdida de la sensibilidad (nivel sensitivo) y motilidad uno o dos segmentos por debajo de la sección; además del descontrol de los esflnteres (rectal y vesical). La parálisis es espástica, simétrica y hay signos de liberación piramidal (hiperreflexia osteotendinosa, signo de Babinski, clonus, y ausencia de reflejos cutáneo-abdominales). 6. Lesiones intramedulares. Afectan inicialmente los haces espinotalámicos que cruzan la comisura gris anterior, produciendo anestesia en los segmentos corporales afectados. Si se extiende hacia atrás comprime los cordones posteriores alterando la sensibilidad profunda. Se observa en la siringomielia y los tumores intramedulares. En la siringomielia se produce una expansión qufstica de la médula que afecta inicialmente las astas anteriores y la comisura gris anterior por donde cruzan las fibras que llevan la sensibilidad termoalgésica aliado opuesto. Esto causa una pérdida de la sensibilidad termoalgésica bilateralmente, en los segmentos afectados, con normalidad de la sensibilidad táctil epi crítica, el tacto ligero y profundo; por esta razón se le llama ''pérdida sensitiva disociada".
250
REFLEJOS Se definen los reflejos como las respuestas motoras a estímulos sensitivos. Desde el punto de vista práctico nos interesan los reflejos osteotendinosos o de estiramiento muscular (miotáticos), los cutáneos abdominales y los patológicos. Los reflejos en general tienen tres componentes neuronales: la neurona aferente, receptora o sensitiva, el centro del reflejo y la neurona eferente, efectora o motora; ellos constituyen el "arco reflejo". El cuerpo celular de la neurona aferente se encuentra en los ganglios de las raíces dorsales y, el centro del reflejo junto con el cuerpo celular de la eferente en la sustancia gris (cuerno anterior de la médula y núcleos de los pares craneales). Los axones de la neurona eferente viajan por los nervios raquídeos, o por el nervio motor craneal, para accionar el músculo (órgano efector).
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS. Estos reflejos resultan del estiramiento rápido de los músculos. Para la obtención de éstos utilizamos el martillo de reflejos; éste debe ser relativamente blando, debe ser sujetado con el índice y pulgar a manera de báscula (Fig. 132). La percusión con el martillo debe ser uniforme y estar seguro de golpear el tendón del músculo explorado; muchas veces para precisarlo, percutimos el dedo pulgar o índice aplicado firmemente sobre el tendón. El miembro o región que se va a examinar debe estar relajado y con una tensión muscular mínima.
Fig. 132. Manera de sujetar el martillo de reflejos.
La rapidez de la respuesta y la contracción muscular siempre se deben comparar con el mismo reflejo del miembro opuesto. Para obtener una buena respuesta es necesario muchas veces distraer al paciente con preguntas.Puede lograrse, también, haciendo que apriete los puftos o que trate de extender los dedos entre sí semi flexionados, juntando las rodillas con fuerza o apretando los dientes. Los reflejos osteotendinosos y sus centros medulares que corrientemente se exploran son: el bicipital, el tricipital, el estilorradial, el patelar y el aquiliano (Fig 13 3).
251
• __ Cutáneos abdominales superiores Tricipital.
Fig. 133.. Reflejos más usados en la práctica clínica
Reflejo bicipital. Con el brazo semi flexionado del paciente, se percute el tendón del bíceps en su inserción distal (parte interna del pliegue del codo); también se facilita la respuesta al percutir el dedo índice del examinador presionando sobre el tendón del bfceps. La respuesta esperada es la contracción del bíceps y la flexión del antebrazo. El centro nervioso del arco reflejo se encuentra en las metámeras medulares cervicales 5 y 6 (Fig. 134). flexión del antebrazo. Reflejo tricipital. Con el brazo en abducción y el antebrazo flexionado, se percute el tendón del tríceps en su inserción distal, inmediatamente por encima del olécranon. Como efecto de su contracción se produce la extensión del antebrazo. El centro reflejo se encuentra en las metámeras cervicales 7 y 8 (Fig.l35) Reflejo estilorradiaL Con el antebrazo extendido y las palmas hacia abajo percutir sobre la apófisis estiloides del radio; la respuesta es flexión y supinación del antebrazo. El centro se encuentra en las metámeras cervicales 5 y 6 (Fig. 136).
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Fig. 134, 135 y 136. Manera de obtener los reflejos osteotendinosos en los miembros superiores.
Reflejo patelar o rotuliano. Con la rodilla en semiflexión se percute el tendón del cuadrfceps. La respuesta es la extensión de la pierna. El centro reflejo se encuentra en las metámeras lumbares 2, 3 y 4. (Fig. 137). Reflejo aquiliano. Colocar el pie en una dorsiflexión ligera y percutir el ntendón de Aquiles. La respuesta es flexión plantar del pie. Los segmentos medulares correspondientes son los sacros 1 y 2. (Fig. 138).
(l_4.14..1 . ~. REFLEJO PATELAR (SENTADO)
REFLEJO PATELAR (ACOSTADO)
REFLEJO AQUIUANO (ACOSTADO)
REFLEJO AQUIUANO (ARRODILLADO)
Fig. 13 7 y 138. Manera de obtener los reflejos osteotendinosos de rodilla y tal6n.
253
Fig. 139. Exploración de los reflejos cutáneos abdominales superiores e inferiores con la ayuda de un palillo mondadientes.
Los reflejos osteotendinosos, para fines prácticos, se dividen de acuerdo a la intensidad de la respuesta en una escala de O a 4 cruces. O Ausentes
1 Disminuidos 2Normales 3 Aumentados 4 Hiperreflexia Los reflejos ausentes indican dafto del arco reflejo en cualquiera de sus neuronas. La hiperrejlexia osteotendinosa expresa un daño o liberación de la motoneurona superior (vfa piramidal); ésta normalmente tiene una acción inhibitoria sobre la motoneurona inferior y por lo tanto del arco reflejo. La respuesta es exagerada y se obtiene con la percusión de zonas distantes usuales para la obtención del reflejo. REFLEJOS CUTÁNEOS: Se obtienen rascando la piel con un objeto de punta roma. En la práctica se exploran los cutáneos abdominales superiores e inferiores, el cremasteriano y el plantar superficial. Reflejos abdominales superiores. Se desliza suavemente sobre la pared del abdomen, en su mitad superior un objeto de punta roma. Este debe desplazarse de afuera adentro y de arriba abajo. Normalmente se contraen los músculos abdominales, el ombligo se mueve hacia arriba y al lado estimulado. El centro del reflejo está en las metámeras dorsales 8, 9 y 10. Reflejos abdominales inferiores. Se desliza en la mitad inferior del abdomen de afuera a dentro y de arriba abajo el objeto usado. La respuesta
254
normal es contracción de los músculos abdominales y desviación del ombligo hacia el lado estimulado. El centro del reflejo está en las dorsales 11 y 12. A veces resulta dificil obtener respuesta de los reflejos cutáneoabdominales, sobre todo en pacientes obesos o en abdómenes distendidos. (Fig. 139).
Reflejo cremasteriano. Se estimula la cara interna de la parte superior del muslo con un objeto de punta roma. El escroto en el lado estimulado se eleva por contracción del músculo cremáster. Si no se obtiene respuesta apriete la región supero-interna del muslo. El centro del reflejo está ubicado en las lumbares 1 y 2. Reflejo plantar superficial. Se rasca con el objeto usado la planta del pie. Procurar hacerlo en el borde externo, desde el talón hasta el arco plantar transverso. Normalmente se produce la flexión plantar de los dedos. Su centro está en la lumbar 5 y sacras 1 y 2. (Fig. 140). Los reflejos cutáneos abdominales y cremasterianos están ausentes en las lesiones de la motoneurona superior (lesión piramidal); debido a que ésta normalmente tiene una acción facilitadora sobre el arco reflejo. Recordar que estos reflejos también están ausentes en las lesiones de la motoneurona inferior.
REFLEJOS PATOLÓGICOS. Son respuestas anormales que expresan liberación del arco reflejo de la acción inhibitoria de los centros superiores (motoneurona superior). La lesión de la vía piramidal puede encontrarse en cualquiera de las siguientes zonas: corteza cerebral, cápsula interna, tallo cerebral o médula espinal. Nos limitaremos a describir sólo algunos de los reflejos patológicos por su frecuencia e importancia clínica y frecuencia.
A
8
Fig. 140. Técnica para obtener el reflejo plantar superficial normal (A). y el signo de Babinski (B)
255
Signo de BabinskL Al rascar la pared externa de la planta del pie, se observa dorsitlexión del dedo gordo y separación en abanico de los demás dedos. La misma respuesta puede obtenerse con las siguientes maniobras, llamadas sucedáneos del Babinski. (Fig. 140 y 141 ). Signo de Oppenheim. Se desliza el pulgar con presión sobre la cara anterior de la tibia, desde arriba hacia abajo. Signo de Schafer. Se comprime el tendón de Aquiles. Signo de Gordon. Se comprimen las masas musculares de la pantorrilla. Signo de Chaddock. Se rasca el área externa del dorso del pie, por debajo
del maleo lo externo. Reflejo de Hoffmann. Al pellizcar y traccionar el extremo ungueal de los dedos fndice o medio de la mano, se produce la flexión involuntaria del pulgar y del meftique. (Fig. 142).
Clonus. Son contracciones involuntarias y repetidas que se producen cuando se trata de estirar un grupo muscular en forma continua. Se obtiene haciendo una dorsiflexión brusca del pie, o de la mano, o también tratando de descender bruscamente la rótula (Figs. 143 y 144). Reflejo de succión. Se debe a una liberación del reflejo primitivo del recién nacido por lesión del lóbulo frontal. El acto de succión se logra estimulando los labios con un objeto romo. Reflejo de prensión. Tiene la misma explicación que el de succión. Al estimular la mano del paciente se produce el cierre de la misma.
Fig. 141. Reflejos sucedáneos del signo de Babinski.
258
Fig. 142. Reflejo de Hoffmann.
Fig. 143. Clonus de la mano.
-
.. Clonus de la rótula
Clonus de el pie
Fig. 144. Clonus de la rótula y del pie.
257
,
CAPITULO XIII
EXPLORACIÓN DEL APARATO OSTEOARTICULAR
EXPLORACIÓN DEL APARATO OSTEOARTICULAR ALBERTO NOGUERA Profesor Titular de la Universidad de Los Andes
INTRODUCCIÓN El presente capítulo incluye los aspectos básicos de la exploración clínica de las articulaciones diartrodiales, columna vertebral y articulaciones sacroilíacas. Las articulaciones diartrodiales se caracterizan funcionalmente por estar dotadas de movilidad. Las uniones diartrodiales participan activamente en la dinámica locomotora de las diferentes partes del organismo y traslada el cuerpo de un lugar a otro. La alteración diartrodial trastorna la realización de las actividades habituales de la vida diaria, tales como el cuidado personal, las tareas laborales y el esparcimiento. La disminución de la movilidad articular es una de las causas más frecuentes de discapacidad funcional locomotora en el enfermo reumático. El riesgo de quedar incapacitado y el dolor crónico inducen temor y angustia en el paciente con enfermedad articular. Las articulaciones diartrodiales están formadas por superficies óseas opuestas recubiertas de cartílago hialino incluidas dentro de una cápsula articular que está reforzada por fuera con ligamentos que mantienen la cohesión y estabilidad de la articulación. La superficie interior de la cápsula articular se encuentra tapizada por la membrana sinovial, formada por un tejido conjuntivo abundante en vasos sanguíneos y de superficie anfractuosa que hace aumentar su amplitud. La capa superficial de células sinoviales mesoteliales, llamadas sinoviocitos, secreta líquido sinovial dentro de la cavidad articular. El cartílago hialino carece de vasos sanguíneos y se nutre a partir del líquido sinovial. Algunas articulaciones diatrodiales, como la femorotibial, radiocarpiana y temporomaxilar, contienen meniscos tibrocartilaginosos adheridos a la cápsula que divide parcial o totalmente en dos a la cavidad articular. Los métodos semiológicos tradicionales como el interrogatorio y examen fisico permiten detectar la existencia y características particulares de los síntomas y signos locales de cualquier enfermedad articular. Los patrones más frecuentes de reacción patológica articular, de naturaleza reumática, son la inflamación de la membrana sinovial (sinovitis) y la degeneración y pérdida 261
del cartílago hialino (artrosis). La sinovitis se expresa clínicamente por un síndrome artrítico, dado por dolor, calor, rubor, tumefacción y disminución de la movilidad articular. La artrosis, cuando es sintomática, se manifiesta por dolor y/o aumento de volumen articular, es de consistencia dura, puede deformar la articulación y hacer disminuir sus movimientos.
ANAMNESIS Los síntomas articulares, al igual que los de cualquier aparato o sistema, son apreciaciones subjetivas que el paciente percibe según su criterio personal al captar las sensaciones y las expresa de acuerdo con su inteligencia, educación, cultura, pensamiento mágico, manejo del lenguaje, facetas de su personalidad y forma de ser. Interrogatorio del dolor articular. El estudiante debe comenzar por aprender a interrogar acerca de las características generales del dolor articular. La nemotecnia "ALICIA DR" ayuda a recordar las características del dolor de cualquier articulación. Luego, y a medida que el estudiante avanza en el aprendizaje de la teoría y la práctica clínica, debe perfeccionar el interrogatorio de las características especificas del dolor articular, sus particularidades y asociaciones que, a saber, son las siguientes:
Hechos coincidentes con el Inicio y exacerbaci6n del dolor articular: traumatismos, esfuerzos excesivos como alzar o empujar objetos pesados, posturas inadecuadas durante tiempo prolongado, movimiento súbito, infecciones, agotamiento físico, estrés o crisis afectiva. Número de articulaciones dolorosas: dolor monoarticular (una articulación), oligoarticular (dos a cuatro articulaciones) y poliarticular (más de cinco articulaciones). ldentiflcaci6n de las articulaciones dolorosas. Las articulaciones superficiales temporomaxilar, codo, carpo, metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, interfalángicas distales, rodilla, tobillo, mediotarsianas y metatarsofalángicas, proyectan dolor directamente sobre la zona articular correspondiente, por lo que la relación topográfica facilita la identificación de la articulación superficial que origina dolor. Dolor en una zona articular que se origina en una estructura distante no articular. Por ejemplo, el dolor en el hombro que se origina por un absceso subfrénico.
262
Dolor en una zona no articular que se origina en una articulación profunda distante (dolor articular referido al esclerotoma). Por ejemplo, el dolor que se siente en la cara anterior del brazo puede provenir de la articulación escapulohumeral y el dolor en la rodilla puede tener origen en la articulación coxofemoral. El dolor en el esclerotoma de una articulación profunda es una sensación dolorosa mal definida, sin límites precisos y es parecida al dolor profundo que se experimenta en una masa muscular cuando se le aprieta con fuerza. El dolor en el esclerotoma es diferente y distinto al dolor en el dermatoma de la raíz de un nervio periférico, que origina el llamado dolor neurálgico o neuropático, caracterizado por ser vivo, superficial, bien limitado y acompaftado de parestesias. Relación dolor y reposo. El dolor espontáneo que persiste durante el reposo se asocia a inflamación sinovial. Relación dolor con sobrecarga y movimiento. El dolor que aparece con la sobrecarga y el movimiento y alivia con el reposo sugiere alteración mecánica. Instalación de la poi/artritis. Puede ser simultánea, aditiva o migratoria. Simetrla. Se refiere al dolor en articulaciones del mismo nombre en ambos lados del cuerpo. Dolor y rigidez matinal. Es la sensación de entumecimiento doloroso al despertar por la maftana, que limita la movilidad corporal y mejora a medida que el enfermo entra en actividad flsica. En la artritis reumatoide activa, la rigidez matinal dura más de 1 hora y su disminución por debajo de 15 minutos constituye un criterio de remisión. Dolor puro (artralgia). La artralgia generalizada y difusa, sin ningún otro síntoma o signo de enfermedad inflamatoria articular, puede ser un síntoma constitucional de una enfermedad sistémica o una manifestación clfnica de fibromialgia, depresión mayor o somatización (trastorno somatomorfo). Interrogatorio de la tumefacción localizada en zonas articulares superficiales. El aumento de volumen articular pasa inadvertido y oculto en las articulaciones profundas, pero se percibe en las superficiales. Se debe preguntar al menos por la consistencia de la tumefacción y la relación con dolor. Interrogatorio de la pérdida de movilidad articular. Se debe interrogar acerca de la cantidad de articulaciones que han perdido movilidad y en cada una de ellas se debe diferenciar la disminución total de la movilidad (artritis),
263
de la disminución de un determinado movimiento articular (tendinitis o bursitis). Se debe preguntar también por el grado de repercusión de la pérdida de movilidad articular sobre la función locomotora. Por ejemplo, al enfermo con una patología poliarticular como la artritis reumatoide, se le pregunta por su capacidad para ejecutar actividades habituales de la vida diaria que tienen que ver con el cuidado personal (asearse, vestirse y alimentarse); tareas laborales (trabajo, escuela u oficios domésticos) y entretenimiento (recreo y placer). Las actividades que se van a interrogar se definen con el enfermo, ya que son personales y varían con el sexo, edad, y profesión. Este tipo de interrogatorio permite clasificar el estado funcional del enfermo en cuatro clases: Clase 1: absolutamente capaz de realizar actividades de cuidado personal, laboral y de entretenimiento. Clase 11: incapacitado para realizar actividades de entretenimiento. Clase 111: incapacitado para realizar actividades de entretenimiento y profesionales. Clase IV: incapacitado para realizar actividades de cuidado personal, laborales y de entretenimiento.
EXAMEN FÍSICO Los signos más importantes que se deben confirmar o descartar mediante el examen fisico de las articulaciones diartrodiales, son el dolor objetivo, la tumefacción y la disminución de los movimientos articulares. Dolor objetivo. El dolor objetivo se detecta por movilización de la articulación y por presión sobre la interlfnea articular. Ambas maniobras cobran relevancia para comprobar la existencia de inflamación mínima de la membrana sinovial, sea en la artritis que comienza o en la artritis en vías de desaparición. Se sospecha que existe sinovitis mínima cuando aparecen o se incrementan molestias dolorosas leves al mover la articulación. La maniobra de presión sobre la interlínea articular se utiliza en las articulaciones superficiales. Con la finalidad de aplicar la misma fuerza en todas las articulaciones, la presión se debe ejercer hasta que palidezca la ufta del pulgar explorador. La maniobra de presión pierde valor en pacientes sensibles, que tienen dolor a la presión en múltiples puntos articulares, musculares y óseos. Las maniobras para detectar dolor objetivo se utilizan cuando se necesita calcular el índice articular inflamatorio . En algunos enfermos con inflamación poliarticular, como ocurre en los pacientes con artritis reumatoide activa, se calcula en cada consulta sucesiva el "índice 28". La comparación de los índices 28 de varias 264
consultas sucesivas permite evaluar con exactitud la mejoría de la inflamación y la respuesta terapéutica. El fndice articular 28 se calcula de la siguiente manera: se examinan los 2 hombros, 2 codos, 2 carpos, 2 rodillas, 1Ometacarpofalángicas y 1O interfalángicas proximales (en total, 28 articulaciones, 14 a cada lado del cuerpo) y en cada articulación se busca dolor objetivo y tumefacción. La suma de la cantidad de articulaciones dolorosas y tumefactas se divide entre 28 y la media aritmética representa el índice articular 28. Tumefacción. Por palpación, se debe establecer el origen del aumento de volumen que se detecta en una zona articular superficial. La tumefacción de consistencia blanda localizada en los sitios de exposición de la membrana sinovial, se asocia con edema de la estructura sinoviocapsular o con su abombamiento por acúmulo de líquido dentro de la cavidad articular (derrame). Los nódulos de consistencia dura que se palpan sobre las superficies óseas de las articulaciones interfalángicas, o en sus rebordes (nódulos de Heberden y Bouchard), usualmente indican neoformación de hueso y son la consecuencia de la variación de las fuerzas entre las superficies articulares diartrodiales por disminución del espesor del cartflago. Las estructuras que recubren las articulaciones profundas como la coxofemoral impiden que se pueda palpar el aumento de volumen articular. Disminución de los movimientos articulares. Los movimientos activos (los que realiza el paciente), se examinan por inspección, y los movimientos pasivos, los realiza el médico moviendo los segmentos articulares. La articulación dolorosa se debe mover con suavidad y prudencia. La pérdida de movimientos se expresa en grados. Cada movimiento se compara con el contralateral. Según el método del "cero neutro" de Cave y Roberts (Fig. 145), el 0° de cualquier movimiento corresponde a la posición anatómica en extensión de la articulación. La amplitud máxima de cada movimiento se calcula visualmente; sin embargo, cuando se necesita exactitud, por ejemplo, en la cirugía ortopédica y en la investigación clinica, se utilizan el goniómetro y una tabla de valores promedios máximos.
265
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900
Supinación
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Aexlón
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Extensión
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Aexión
Mano
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Flexión y extensión
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135
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Flexión)~
Aexlón y extensión
Rodilla
Rotación
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Abducción
Aexlón (Rodilla en
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Flexión, Extensl•
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7~ Pié, dedos Extensión MTF
FlexióniF
Flexión MCF
Oposición
Abducción
Pulgar
Fig 145. Rango de los movimientos de algunas articulaciones de las extremidades, a partir de 0°. (lomado de Gómez EP. Rodríguez Va/verde V., Carbonell Abelió J., Gómez Reino Carnota J.)
900
Pronación~
Extensión
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J~
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Extensión
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EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DE ALGUNAS ARTICULACIONES Articulacion temporomaxilar. El dedo índice del explorador se coloca en la entrada del conducto auditivo externo del paciente con la finalidad de sentir el deslizamiento del cóndilo articular hacia adelante cuando se abre la boca. La distancia entre el borde libre de los dientes incisivos superiores e inferiores con la boca abierta debe ser mayor de 4 cm y el desplazamiento lateral de la mandíbula mayor de 1 cm. La alteración del menisco temporomaxilar se manifiesta por disminución de la distancia entre los incisivos y por reducción del desplazamiento lateral de la mandíbula. El daffo de la articulación altera la función oral y masticatoria de la boca, al igual que la mala oclusión bucal afecta la articulación. Hombro. La movilidad activa de los hombros se explora con la ejecución de los tres movimientos sin dificultades ni dolor (Fig. 146 ). l. Elevar las manos por encima de la cabeza enfrentando las palmas de las manos. 2. Entrelazar las manos por detrás de la nuca separando los codos. 3. Unir las manos por detrás de la región dorso lumbar.
Fig 146. Movimientos activos de los hombros
Para explorar la abducción pasiva del hombro (rango 0-170°) el examinador se coloca detrás del enfermo, fija la punta de la escápula con los dedos de una mano y con la otra mano realiza la abducción (Fig. 147)
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A
B
Fig. 147 Abducción normal del hombro: A. El arco acromioc/aviculardetiene el troquiter. B. La rotación externa del brazo lleva eltroquiler hacia atrás y pasa el obstáculo y C. El brazo se eleva y la abducción se completa.
El examen de la rotación externa del hombro con el codo en flexión (rango 0-70°) se realiza según lo ilustra la posición "B" de la figura 147. La normalidad del movimiento de rotación externa sugiere que el dolor del hombro no se origina en la articulación escapulohumeral. El diagnóstico de tendinitis del manguito de los rotadores y/o bursitis subacromial, se basa en la existencia de arco doloroso medio en la abducción activa y aparición de dolor cuando el movimiento de abducción pasiva llega a los 90°. Se entiende por arco doloroso a la parte del movimiento de una articulación donde aparece dolor; es propio de las bursitis y tendinitis; a diferencia de la artritis en la que todo el movimiento es doloroso. Para palpar el manguito de los rotadores y la bolsa subacromial, el examinador se sitúa por detrás del enfermo, realiza la extensión forzada del brazo con una mano y coloca los dedos de la otra mano encima del acromión, los lleva flexionados hacia adelante y abajo hasta tocar con los pulpejos del índice y medio el manguito de los rotadores y la bolsa subacromial (Fig. 148)..
Fig. 148 La extensión forzada del brazo facilita la palpación digital de la bolsa subacromial y manguito de los rotadores del hombro.
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Codo. La bolsa olecraneana se examina por palpación de la cara posterior del codo; esta maniobra permite comprobar los puntos dolorosos a la presión tanto de la epicondilitis como de la epitrocleitis. La parte radiohumeral de la interlínea articular se aprecia al girar la cabeza del radio mediante la pronosupinación de la mano (Fig. 149). El dolor a la presión sobre dicha interlínea es un signo de sinovitis. El epicóndilo se localiza inmediatamente por encima de la interlínea radiohumeral,
Fig. 149. Maniobra para localizar la interlínea radiohumeral, la cabeza del radio y el epicóndilo
Carpo. La mufteca se inspecciona en flexión de 15 grados. Se buscan tumefilcciones alargadas de las vainas tendinosas, teniendo en cuenta lo siguiente;
l. Las tumefacciones tendinosas dorsales se buscan por arriba del carpo debido a que no existen vainas tendinosas en el dorso de la mano. 2. Las tumefacciones tendinosas palmares se sitúan por arriba o por abajo del carpo porque el ligamento anular del carpo cubre las vainas tendinosas de los flexores. 3. La tumefacción de las vainas tendinosas del abductor largo y extensor corto del pulgar se ubican en el lado radial del carpo. En estas tenosinovitis se exacerba el dolor en la tabaquera anatómica cuando el paciente cierra la mano con el pulgar incluido en el pufto y el examinador estabiliza el antebrazo y flexiona suavemente el pufto hacia el lado cubital (Fig. 150).
Fig. 150. Maniobra para diagnosticar la tenosinovitis del abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar.
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El dolor del sfndrome del túnel del carpo se reproduce con el signo de Tinel (percusión con la cabeza ancha del martillo de reflejos sobre el ligamento transverso del carpo con la muñeca en extensión) y la maniobra de Phalen (mantener durante un minuto la mufteca en flexión máxima) (Figs. 151 y 152).
Fig. 151 Signo de Tine/
Fig. 152 Maniobra de Phalen
La aparición de dolor a la presión sobre la interlinea de las articulaciones radiocarpiana y cubitocarpiana es un indicador de sinovitis local. La presencia de dolor local al hacer presión sobre los sitios de proyección de los huesos del carpo se observa en osteonecrosis, fracturas y osteomielitis. Para identificar el sitio del semilunar se sigue el tercer metacarpiano hacia arriba, se cae en un hoyo que corresponde al cuello del hueso grande y entre este hoyo y la epffisis del radio se sitúa el hueso semilunar. La maniobra de juntar las manos en posición de "pedir la bendición" y elevar los codos sin despegar las manos, se usa para detectar diferencias de dorsiflexión o extensión entre los carpos (Fig. 153).
Fig 153 Maniobra de dorsiflexión de las muñecas
Mano. La función global de la mano se evalúa por la habilidad del enfermo para manejar los dedos al oponer rápida y sucesivamente los pulpejos de los dedos contra el pulgar y formar la pinza o la "0" con el pulgar y el índice.
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Las articulaciones metacarpofalángicas se examinan en flexión leve con la palma de la mano hacia abajo. El médico sujeta cada articulación con los pulgares por la cara dorsal y los índices por la cara palmar y palpa la cabeza del metacarpiano, la interlínea articular y el tendón extensor en el medio (Fig.154). Hay que diferenciar por palpación la tumefacción de la sinovitis de los nódulos duros de la artrosis (nódulos de Leri).
Fig 154. Articulaciones metacarpofalángicas.
Las articulaciones interfalángicas proximales se palpan a cuatro dedos (Fig. 155) para buscar la fluctuación del derrame de la sinovitis y, diferenciarla de los nódulos artrósicos (Bouchard), tofos de la gota y otros aumentos de volumen.
Fig 155. Articulaciones interfalángicas proximales
Las articulaciones interfalángicas distales se examinan igual que las proximales en busca de nódulos artrósicos (Heberden),.signos inflamatorios (artritis psoriásica o gotosa) y quistes sinoviales articulares. Las deformaciones de los dedos en "saltamonte", "cuello de cisne", "dedo en martillo", desviación cubital de la mano y "dedo en resorte" se observan en la artritis reumatoide (Fig. 156)
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Dedo en cuello de cisne
Desviación cubital de la mano
Fig 156. Deformidades de la mano y dedos en la artritis reumatoide
Cadera. Por inspección se examinan los movimientos activos de la articulación coxofemoral, así como también, la inclinación de la pelvis, las actitudes viciosas del fémur, la longitud de los miembros inferiores y la evaluación de la marcha. Por palpación se ubican la cresta ilíaca, la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor, que constituyen los puntos de referencia para localizar la articulación coxofemoral (Fig. 157).
Fig. 15 7. Técnica para palpar la cresta i/laca, la tuberosidad isquiática y la articulación coxofomoral.
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La parte más importante de la exploración de la cadera es el examen de los movimientos pasivos, para lo que se requiere buena relajación muscular del paciente. En decúbito dorsal se examina la flexión (0-130°), la abducción (0-50°), la aducción (0-35°) y la flexo-aducción (la rodilla debe alcanzar el plano vertical que pasa por la cadera opuesta). Una mano exploradora desplaza la extremidad y la otra fija la espina ilfaca anterosuperior del lado contrario en la aducción y del mismo lado en la abducción. En decúbito dorsal también se exploran los movimientos pasivos de extensión y rotación. La disminución de amplitud de uno o varios movimientos pasivos con arco doloroso en alguno de ellos, sugiere alteración coxofemoral, en cuyo caso, cobra importancia la maniobra del giro del miembro inferior, que utiliza la articulación coxofemoral como pivote: el miembro inferior extendido se sujeta por el muslo y la espinilla, se imprimen movimientos de giro hacia uno y otro lado; si hay alteración coxofemoral aparece o se exacerba el dolor en la ingle y/o se inhiben la rotación interna o externa (Fig.IS 8). La negatividad de la maniobra del giro obliga a buscar una causa extraarticular, por ejemplo, arco doloroso en la aducción pasiva y maniobra del giro negativa sugiere tendinitis de los músculos aductores, patologfa frecuente en los deportistas, que se comprueba por la positividad de la aducción forzada del muslo.
Fig 158. Maniobra del giro para explorar la articulación coxofemoral La actitud viciosa del miembro inferior en flexión, aducción y rotación interna se asocia con artritis coxofemoral y la actitud de rotación hacia fuera del miembro inferior, seftalada por la rotación lateral del pie e indicativa de rotación externa de la cadera, sugiere artrosis coxofemoral o, fractura del cuello del fémur cuando se acompafta de acortamiento de la extremidad. La actitud de la cadera se explora en decúbito dorsal, con la región lumbar pegada a la cama de examen, las espinas ilfacas anterosuperiores colocadas a la misma altura y la lfnea virtual que las une, ubicada perpendicularmente al plano sagital del cuerpo.
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Rodilla. Por inspección se detecta la rodilla en valgo o en varo (Fig. 159). Normalmente los ejes del muslo y la pierna forman un ángulo de 175° abierto hacia fuera.
Fig. 159. Genuvalgo y genuvaro
El derrame de la rodilla se puede detectar por la maniobra del "oleaje": con el paciente en decúbito dorsal, el explorador coloca sobre la rodilla los dedos extendidos y ligeramente flexionados, el pulpejo del índice derecho entre el centro y la periferia de la tumefacción (dedo detector) yel pulpejo del índice izquierdo en un sitio diametralmente opuesto (dedo pulsor); se ejerce presión rápida e instantánea con el dedo pulsor; el signo del oleaje es positivo si el dedo detector se desplaza por la onda liquida; los dedos pueden cambiar intermitentemente de función y la fluctuación va de un lado a otro (Fig. 160). En derrames abundantes se utiliza la maniobra del ''peloteo rotuliano": con la extremidad extendida se coloca una mano en posición proximal respecto a la rótula y la otra en posición distal, de forma que presionen la articulación a nivel de la bolsa subcuadricipital y de la interlinea femorotibial exprimiendo el líquido hacia la rótula; luego, con los dedos índices de ambas manos se presiona la rótula, la cual desciende y toca el fémur si hay liquido abundante y ésta asciende al dejar de presionar.
Fig 160. Maniobras para detectar derrame de la rodilla
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La lesión de un menisco se sospecha cuando después de un traumatismo persiste dolor o la rodilla se queda fijada en alguna parte de su movimiento de extensión (bloqueo). La maniobra de Apley sirve para explorar ambos meniscos: en decúbito ventral y rodilla en flexión de 90°, el examinador hace presión sobre la planta del talón al mismo tiempo que imprime a la pierna un suave movimiento de flexión sobre el muslo, primero, con el pie en rotación interna y, luego, con el pie en rotación externa; el menisco comprimido es el seftalado por la dirección del talón; la compresión de un menisco lesionado produce dolor en el lado correspondiente de la rodilla (Fig. 161 ).
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Fig 161. Maniobra de Apley para explorar los meniscos
La lesión de los ligamentos cruzados anterior y posterior se sospecha por dolor, impotencia funcional e inestabilidad de la rodilla después de un traumatismo y se explora de la siguiente manera: en decúbito dorsal y con la rodilla en flexión de 90°, se estabiliza el muslo y se trata de introducir la tibia dentro de la rodilla y luego sacarla, varias veces, como si fuera una gaveta. La maniobra es positiva si aparece dolor local exquisito y sub lujación anterior para el ligamento cruzado anterior y sub lujación posterior para el ligamento cruzado posterior (Fig. 162). El diagnóstico y tratamiento defmitivo se logra con la artroscopia.
Fig. 162. Maniobra para explorar los ligamentos cruzado anterior A y cruzado posterior B.
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Los ligamentos medial y lateral de la rodilla se exploran tratando de abducir y aducir la rodilla. Cuando alguno de estos ligamentos está roto se logra producir una separación de la interlínea articular o signo del "bostezo" de la rodilla: separación de la interlínea interna para el ligamento medial y externa para el lateral (Fig.163).
Fig. 163. Signo del "bostezo" de la rodilla.
Los cuadros agudos de bursitis prerotulina y artritis de la rodilla producen dolor y tumefacción aguda en la zona rotuliana y se diferencian entre sf porque en la bursitis la movilidad de la rodilla es normal y, en la artritis, se observa actitud de flexión y existe imposibilidad de extender la articulación por completo. El síndrome de "dolor anterior de la rodilla", sin signos inflamatorios, es relativamente frecuente y, se debe generalmente a la condromalacia de la rótula y al sfndrome de hiperpresión. La condromalacia de la rótula se caracteriza por dolor y sensación de roce cuando la rótula se desplaza con presión en sentido vertical o lateral; la pierna se debe extender lentamente mientras se mantiene la rótula desplazada contra el cóndilo lateral.
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Tobillo y pie.. Por inspección se examina la marcha, el desgaste del calzado, la forma y actitud del pie, la estática global del pie bajo carga y la bóveda plantar. La altura longitudinal del arco plantar aumenta en los pies cavo y talo y, disminuye en el pie plano. El hundimiento del arco transversal formado por las cabezas de los metatarsianos ocasiona el pie plano transversal, que ensancha el antepié .. Por palpación se buscan puntos dolorosos y se exploran los ligamentos y las interlíneas de las diversas articulaciones, incluyendo las mediotarsianas y subastragalina. El edema sinovial de la artritis no deja fóvea y se circunscribe a la interlfnea articular. La maniobra de Thompson se usa para comprobar rotura del tendón de Aquiles: el paciente se arrodilla en una silla con los pies extendidos fuera del asiento y el examinador comprime y empuja la pantorrilla hacia el hueco poplíteo, lo cual produce normalmente dorsiflexión plantar del pie, pero en la rotura del tendón aquiliano el pie no se mueve.
EXAMEN FÍSICO DE LA COLUMNA VERTEBRAL Columna cervicaL La inspección cervical (anterior, posterior y lateral) se realiza con el paciente sentado y permite detectar alteraciones estáticas y actitudes viciosas fijas o temporales; por ej. la inclinación lateral de la cabeza en la contractura muscular dolorosa aguda del esternocleidomastoideo (tortícolis). Los movimientos activos del cuello (Fig. 164) se exploran mediante órdenes simples y la cabeza erguida con la mirada al frente (posición cero grados). "Mire a la derecha" (rotación, 80°); "mire a la izquierda" (rotación, 80°); "mire abajo" (flexión 45°), el mentón toca el tórax; si hay limitación, la distancia esternón-mentón se puede medir con cinta métrica; "mire arriba" (extensión 45°,). "Doble la cabeza hacia el lado derecho, con el o ido hacia su hombro y mirada al frente" (flexión lateral derecha 45°); "doble la cabeza hacia el lado izquierdo, con el o ido hacia su hombro y mirada al frente" (flexión lateral izquierda 45°).
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Fig. 164. Movimientos activos del cuello
La aparición de "choque eléctrico" cuando el paciente flexiona bruscamente la cabeza (signo de Lhermitte) sugiere que en ese momento hubo presión sobre la médula cervical o sus raices. El mecanismo puede ser la reducción del diámetro del canal vertebral cervical "raquiestenosis", debido a artrosis, lesión ocupante de espacio u otras causas Con el paciente sentado, se palpa la nuca, el cuello, la base craneal y la cintura escapular; se buscan puntos dolorosos mediante la presión con el pulgar en la zona occipital, músculos trapecios y apófisis espinosas y se exploran los movimientos pasivos. La maniobra de Spurling (Fig. 165) es útil para detectar compresión de la rafz de un nervio cervical dentro del agujero de conjunción, pero no se debe realizar si la columna cervical es inestable y las rotaciones son anormales. Para ejecutar esta maniobra, el médico ejerce presión uniforme descendente
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sobre el cráneo del paciente, a la vez que flexiona suavemente la cabeza hacia el lado ·donde se sospecha la existencia de la compresión radicular. La maniobra es positiva cuando aparece dolor súbito irradiado en banda al miembro superior, y con frecuencia parestesias en el dermatoma de la rafz comprimida. Las raíces cervicales C5, C6, C7, C8 y D 1 están expuestas a sufrir compresiones dentro del canal raquídeo, particularmente, en el agujero de conjunción, produciendo monorradiculitis y a veces birradiculitis. La raíz nerviosa contiene fibras sensitivas y motoras que tienen distribución cutánea y muscular bien precisas. La radiculitis se expresa por una banda de dolor superficial y parestesias en el dermatoma que le corresponde y disminución o pérdida del reflejo osteotendinoso del área respectiva (ver exploración neurológica).
Fig. 165 Maniobra de Spurling. La distancia occipucio-pared se mide con el paciente de pie, y la cabeza, espalda y talones pegados a la pared; la distancia normal es O cm; entre 15 y 30 cm representa una pérdida moderada, y mayor de 30 cm, es una pérdida severa, que se observa en la espondilitis anquilosante avanzada, en la cual hay, además, disminución de las rotaciones. La artrosis cervical no reduce las rotaciones y es la causa más frecuente de crujidos con los movimientos del cuello. La disminución selectiva de las rotaciones sugiere alteración de la articulación atloidoaxoidea. El cuello inmóvil en una persona mayor, también puede ser la consecuencia de hiperostosis cervical. El dolor crónico del cuello junto con contractura muscular local, puede ser la consecuencia de mala postura, como sucede cuando se ve televisión acostado y con el cuello flexionado.
Columna lumbar. El raquis lumbar normal tiene forma lordótica. El aplanamiento o rectificación de la columna lumbar por disminución de la lordosis sugiere espondilitis o patología discal. Para examinar la flexión activa 279
de la columna lumbar, el médico se coloca de lado, a cierta distancia del paciente y se le pide que trate de tocar el suelo con los dedos sin doblar las rodillas; lo nonnal es la desaparición de la lordosis lumbar y aún su transfonnación en convexidad y, lo anonnal es la persistencia de la lordosis lumbar. La maniobra de Schober se usa en el seguimiento de la pérdida de movilidad lumbar progresiva que se produce en enfennedades como la espondilitis. Con el paciente de pie, se hace una marca en el sitio de intersección de la linea media con la linea que pasa por las espinas ilíacas posterosuperiores y, otra, 1Ocm más arriba, también en la línea media. Se solicita al enfenno que flexione al máximo la columna lumbar, tratando de tocar el suelo con los dedos de la mano, sin doblar las rodillas; nonnalmente la distancia de 1Ocm entre las dos marcas se alarga a 1S cm o más. (Fig 166.)
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Fig. 166 Maniobra de Schober
Para detectar un desnivel pélvico se coloca el paciente de pie y el médico precisa, con los pulgares en oposición, las crestas ilfacas; si los pulgares no coinciden, significa que las crestas ilfacas no se encuentran al mismo nivel. Una causa de desnivel pélvico es el acortamiento de un miembro inferior, en cuyo caso la distancia entre la espina ilfaca anterosuperior y el maléolo interno es menor del lado más corto, pero si la medida es igual en ambos lados se habla de falso acortamiento del miembro inferior y hay que buscar otra patologfa para explicar la causa de la inclinación pélvica (Fig. 167). La medida ombligo-maléolo externo también es menor del lado inclinado.
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Fig. 167. Técnica para medir la longitud de los miembros inferiores.
El dolor en una fosa lumbar, cuando es profundo y de lfmites imprecisos, puede ser dolor visceral o dolor vertebral (esclerotoma) originado en la articulación interapofisaria D 12 - Ll.
EXAMEN FÍSICO DE lAS ARTICUlACIONES SACROILÍACAS Las articulaciones sacroilfacas son anfiartrosis, casi sin movilidad. Se alteran y originan dolor local y/o profundo, mal definido, sin limites precisos, referido a la cara posterior del muslo (esclerotoma); ocurre con frecuencia en enfermedades reumáticas de la familia de las espondiloatritis seronegativas. Sin embargo, el dolor en la cara posterior del muslo también puede ser irradiado, de origen ciático, por compresión de la rafz S1 del nervio ciático a nivel del agujero de conjunción vertebral correspondiente; en este caso, el dolor es vivo, superficial, bien limitado y acompaftado de parestesias.
Punto sacroi/íaco. Se encuentra situado inmediatamente por debajo de la espina ilfaca posterosuperior y se explora haciendo presión con el pulgar hasta que la ufta palidezca, con el paciente acostado sobre el abdomen y colocado transversalmente sobre la camilla o em decubito lateral. La aparición de dolor por la presión en el punto sacroilfaco sugiere la existencia de enfermedad de la articulación sacroilfaca. El punto sacroilfaco es el sitio de elección para la punción de la articulación (Fig. 167).
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Fig. 168. Maniobras para determinar el punto sacroiliaco
Las maniobras para explorar la articulación sacroilfaca se consideran positivas cuando producen dolor en el punto sacro ilíaco, o también, cuando aparece dolor tipo profundo en la cara posterior del muslo (esclerotoma). Maniobra de compresión pélvica. Es otra maniobra útil para explorar las articulaciones sacroilíacas. En decúbito dorsal se hace presión fuerte con ambas manos sobre las crestas iliacas, o en decúbito lateral se hace presión fuerte sobre la cresta ilfaca, primero, sobre un lado y, luego, sobre el otro (Fig 169).
Fig. 169. Maniobra de compresión pé/vica.
Maniobra de Gaenslen. El enfermo deja caer con cuidado y lentitud una pierna por fuera de la camilla mientras permanece acostado en decúbito dorsal y lleva la otra pierna contra el pecho agarrada con ambas manos con la rodilla en flexión; primero, se explora una sacroilfaca y ,luego, la otra. La articulación explorada corresponde aliado de la pierna que cuelga (Fig.170).
Fig. 170. Maniobra de Gaenslen
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287
ÍNDICE GENERAL Página
Prefacio ......................................................................................................... 9 l. LA 1-DSTORIA Y EL DIAGNÓSTICO CLíNICO
Etapas del diagnóstico clínico ............ ...... ...... ....... ............................. ... .... .. 13 Interrogatorio o anamnesis ........................................................................ 14 Exanten fisico ................................................................................................ 22 Niveles de conciencia................................................................................. 23 Facies ............................................................................................................ 22 Actitud o postura ........................................................................................ 23 Estado de hidratación ................................................................................. 24 Estado de nutrición ..................................................................................... 25 Tipo constitucional ..................................................................................... 26 Signos vitales .......................................... ....................... ......... ..... .... .... ... ..... 26 Valores nonnales de la presión arterial .................................................... 28 Respiración ....................................................................................................... 29 Temperatura ................................................................................................... 29 11. EXAMENDELAPIELYSUSANEXOS Examen de la piel y sus anexos .................................................................. Lesiones primarias de la piel ...................................................................... Lesiones secundarias de la piel .................................................................. Exploración de los anexos ...........................................................................
33
36 38 40
111. EXAMEN DE LA CABEZA Y DE LA CARA Exanten del cráneo .......................................................................................... 45 Examen de la cara ......................................................................................... 45 Puntos dolorosos ........................................................................................... 45 Exanten ocular ................................................................................................ 46 Fosas nasales .................................................................................................. 49 Ofdo ................................................................................................................ 50 Cavidad oral ................................................................................................. 52
288
IV. EXPLORACIÓN DEL CUELLO Síntomas específicos ................................................................................... Pulso arterial ................................................................................................ Pulso venoso ............................................................................................... Palpación del cuello .................................................................................... Palpación de la glándula tiroides .............................................................. Otros tumores del cuello ............................................................................ Ganglios linfáticos del cuello .................................................................... V. EXPLORACIÓN DELAPARATO RESPIRATORIO Inspección ................................................................................................... Puntos y líneas de referencia ....... ............ ..... ........... ......................... ........... Regiones topográficas ...................................................................................... Palpación del tórax ...................................................................................... Percusión del tórax ......................................................................................... Auscultación ............................................................................................... Ruidos fisiológicos ......................................................................................... Ruidos patológicos ........................................................................................ Sfndromes pleuropulmonares .......................................................................
57 58 58 60 61
63 64
67 68 69
72 73 74 74
75 78
VI. EXPLORACIÓN DE LA GLÁNDULA MAMARIA ................................. 83 VIL EXPLORACIÓN DELAPARATO CARDIOVASCULAR Pulso arterial .. ...... .......... .... ... ........................ ....... ...... .......... ....... ... ... .. .... .... 89 Corazón ........................................................................................................ 93 Inspección ................................................................................................... 93 Palpación ......................................................................................................... 95 Percusión ...................................................................................................... 93 Auscultación ................................................................................................. 96 Ruidos cardíacos ........................................................................................... 98 Soplos cardiacos ............................................................................................. 102 Lesiones valvulares específicas ............................................................... 108 Frote pericárdico ........................................................................................... 114 Vlll. EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN Inspección ...................................................................................................... 119 Auscultación ................................................................................................ 122 Palpación ..................................................................................................... 123 Exploración profunda ................................................................................ 123 Palpación del hígado ................................................................................... 125 Palpación del bazo ......................................................................................... 127
290
Hernias abdominales .................................................................................... 128 Maniobras en los procesos inflamatorios intraabdominales ............... 131 Percusión del abdomen ............................................................................ 131 Hepatometría ................................................................................................ 132 Contenido abdominal patológico ............................................................. 133 IX. EXPLORACIÓN DELAPARATO UROGENITAL Interrogatorio ............................................................................................ 13 7 Exploración de la región abdómino-lumbar ............................................. 140 Exploración del aparato urogenital masculino ....................................... 142 Exploración del aparato urogenital femenino ........................................ 14 7 X. SEMIOLOGÍAENDOCRINA Trastornos del crecimiento .......................................................................... 153 Alteraciones del peso corporal .. ... .. ...... ................. .... .. .. .. .. ...... .. .. ... ... .... .. 156 Alteraciones de la piel y sus anexos ....................................................... 157 Alteraciones de los ojos ............................................................................... 161 Aumento de tamaño de la glándula tiroides ............................................ 162 Alteraciones musculares .............................................................................. 163 Alteraciones óseas ..... .. .. .. ... .. ... .. ... .. ... ..... .. ... .. .. ..... .... .. .. .. ... .. ..... .. ... .. .. ..... . 164 Alteraciones neurológicas .......................................................................... 165 Alteraciones del aparato digestivo ........................................................... 166 Poliuria y la polidipsia ......................................... .......................... ........ ... ... 166 Alteraciones del aparato circulatorio ........................................................ 167 Trastornos menstruales ........................................................................... 168 Anomalías de diferenciación sexual .......................................................... 169 XI. EXPLORACIÓN DE LAS EXTREMIDADES Examen de las articulaciones ...................................................................... 173 Huesos y músculos ................................................................................... 173 Exploración arterial periférica ................................................................. 174 Sistema venoso ............................................................................................ 177 Nervios periféricos ........................................................................................ 178 Anomalías frecuentes de los pies ............................................................. 183 Xll.EXPLORACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO Funciones cerebrales superiores ............................................................. 187 Funciones cerebrales especificas ............................................................. 190 Los nervios craneales ................................................................................ 194 El nervio olfatorio ....................................................................................... 194 El nervio óptico .......................................................................................... 196
291
El nervio motor ocular común ................................................................... 208 El nervio patético ....................................................................................... 21 O El nervio motor ocular externo ................................................................. 21 O El nervio trigémino .................................................................................... 211 El nervio facial ............................................................................................... 212 El nervio auditivo o estato-acústico ........................................................ 216 El nervio glosofaríngeo ............................................................................... 221 El nervio vago o neumogástrico ............................................................... 222 El nervio espinal .......................................................................................... 223 El nervio hipogloso mayor ....................................................................... 224 Funciones cerebelosas ................................................................................ 225 Pruebas de regulación del equilibrio ........................................................ 227 Marcha ......................................................................................................... 227 Pruebas de regulación del tono postural ................................................ 228 Pruebas de coordinación motora voluntaria o taxia .............................. 229 Funciones motoras ................................................................................... 230 Trofismo o desarrollo muscular .............................................................. 232 Tono muscular ........................................................................................... 232 Fuerza muscular ......................................................................................... 233 Movimientos involuntarios ...................................................................... 236 Exploración de la sensibilidad ................................................................... 242 Sensibilidad superficial ........................................................................ ~ .... 243 Sensibilidad profunda .................................................................................. 245 Lesiones medulares .................................................................................... 249 Reflejos ......................................................................................................... 251 Reflejos osteotendinosos ............................................................................ 251 Reflejos cutáneos ....................................................................................... 254 Reflejos patológicos ................................................................................. 255 Xlll.EXPLORACIÓN DELAPARATO OSTEOARTICULAR AnaJllllesis ................................................................................................... 262 Exmnen fisico articular en general ............................................................. 264 Exmnen flsico de articulaciones por separado ....................................... 267 Examen flsico de la columna vertebral ................................................... 277 Examen flsico de las articulaciones sacroilfacas ................................... 281 BIBUOORAÁA ................................................................................................... 283 ÍNDICEAIFABE11CO ..................................................................................... 293
292
ÍNDICE ALFABÉTICO
A Abdomen alteraciones de la piel, 122 aumento de volumen, 119, 125 auscultación, 122 circulación venosa colateral, 120 conformación, 119 contenido patológico, 119, 133 divisiones topográficas, 119 inspección, 119 movimientos, 122 palpación, 123 percusión, 13 1 puertas herniarias, 122 puntos dolorosos, 123 vello pubiano, 122 vísceras, 125 Acromegalia, 155 Actitud, 23 Adenopatías cuello,64 mama,84 Adiadococinesia, 230 Addison, enfermedad, 158 Afasias, 191 Broca, 191 conducción, 192 mixta, 191 motora transcortical, 192 sensorial transcortical, 192 subcortical talámica, 192 Wemicke, 192
Afectivo, estado, 189 Ageusia, 215 Agrafia, 191 Agudeza visual, 197 alteraciones, 198 exploración, 197 Alexia, 191 Amaurosis, 198 Anamnesis, 14, 262 Ángulo de Louis, 68 Anisocoria, 48 Anosmia, 195 Antecedentes epidemiológicos, 21 fisiológicos, 20 obstétricos,20 patológicos, 20 personales , 19 socioeconómicos, 21 Ántrax,37 Aórtica, válvula estenosis, 112 insuficiencia, 111 Apex, 94 Apraxia, 191 Arco doloroso, 268 Area precordial auscultación, 96 inspección, 93 otros latidos, 94 palpación, 95 percusión, 93 Arquicerebelo, 226 Arteriopatía obstructiva, 176
293
, Articulación (es) cadera, 272 carpo, 269 codo,269 columna, 277 coxofemoral, 273 disminución de los movimientos, 265 dolor objetivo, 264 examen, 173 hombro,267 interfalángicas, 271 mano,270 metacarpofalángicas, 271 rango de los movimientos, 266 rodilla, 274 sacro ilíacas, 281 temporomaxilar, 267 tobillo, 277 tumefacción, 265 Ascitis, 119 · Asma bronquial, 77 Asterixis, 239 Ataxia,228 Atelectasia pulmonar compresiva, 79 obstructiva, 78 Atetosis, 239 Atlético, 26 Atrofia cutánea, 39 muscular mielopática, 232 muscular miopática, 232 papila óptica, 204 Audición, 216 aérea, 218 ósea, 218 Auscultación cardiaca áreas o focos, 97 consideraciones generales, 96 corazón, 96
294
B Balanitis, 143 Balismo, 239 Bazo palpación, 127 percusión, 132 Bell, parálisis, 214 Biot, respiración, 71 Bocio,62 Bradicardia, 89 Bradipnea, 71 Broncoespasmo, 77 Broncofonfa, 76 Bulosos, 77 Bursitis, 268
e Cabeza, exploración, 45 Cacosmia, 195 Cadera, exploración, 272 Cálculo, capacidad, 188 Callos, 39 Campimetrfa, 200 Campo visual, 200 Capacidad disaiminacióndedosp~248
intelectual, 188 Cara, examen, 45 Cardiopatfas congénitas, 113 Catarata, 48 Cavidad oral, 52 Cerebelo, exploración, 227 Cianosis central, 34 periférica, 34
Cicatriz, 39 Cifosis,68 Claudicación intennitente, 176 Clonus,256 Columna cervical, 277 lumbar,279 vertebral, 277 Coluria, 140 Coma,23 Compresión radicular, 249 Conciencia, niveles, 23, 188 Condensación pulmonar, 78 Condición general del paciente, 21 Conducta, 188 Confusión, 23 Conjuntiva bulbar, 47 Convulsiones, 239 Coordinación estática, 227 examen,229 motora,229 Corazón auscultación, 96 focos de auscultación, 97 inspección, 93 otros latidos, 94 ruidos, 98 soplos, 102 Corea,239 Coriorretinitis, 207 Corrigan, pulso, 90 Costra, 38 Courvoisier, signo, 124 Cráneo, examen, 45 Craneofaringioma, 154 Crepitaciones articulares, 173 Crepitantes alveolares, 77 Crisis uncinadas, 195 Cuadrantanopsias, 20 1 Cuello
auscultación, 64 gánglios linfáticos, 62, 64 inspección, 57 limitación de los movimientos, 57 palpación, 60 rigidez, 63 síntomas, 57 tumores, 63 Cuello uterino, 149
CH Chalazión, 47 Chasquidos, cardíacos diastólico, 102 sistólico, 1O1 Cheyne-Stokes, respiración, 71 Choque de la punta, 94 Chorro urinario, características, 142
D Datos generales, 15 Dedo (s) palillo de tambor, 40 plexfmetro, 73 plexor, 73 Defecto del tabique interauricular, 113 interventricular, 113 Delgadez, 157 Dennatomas, 249 Derrame articular, 274 pleural, 78 Desdoblamiento paradójico, 100 Desnivel pélvico, 280
295
, Diafanoscopia, 46 Diferenciación sexual, anomalías, 169 Disartria, 193 Disco óptico, 203 Discoria, 48 Discronometría, 230 Disfemia, 194 Disfonía, 193 Dislogia, 194 Dismetría, 230 Disnea esfuerzo, 18 paroxística nocturna, 18 Distonías, 240 Distensión alveolar, 78 Disuria, 13 7 Dolor articular, 264
E Ecolalia, 194 Edema papi1a,203 pulmonar, 77 Egofonía, 76 Enanismos, 154 Endocrinas, manifestaciones. aparato circulatorio, 167 aparato digestivo, 166 crecimiento, 153 menstruales, 168 muscualres, 163 neurológicas, 165 oculares, 160 óseas, 162 peso corporal, 156 piel y anexos, 157 urinarias, 166
Enfermedad actual, 15 Addison, 158 Graves-Basedow, 160 Enfisema pulmonar, 78 Epicondilitis, 269 Equimosis, 36 Eritema,36 Erosión,38 Escama,39 Escara,38 Esclerosis, 39 Esclerotoma, 218 Escoliosis, 68 Escotomas, 202 Escroto, examen, 143 Espasmo muscular, 240 Espondilitis anquilosante, 280 Estenosis aórtica, 112 mitral, 110 relativa, 102 Estereognosia, 248 Estertores alveolares, 77 bronquiales, 77 Estrías, 39 Estupor,23 Examen (de) articulaciones, 173 columna vertebral, 277 fisico, 21, 264 genital en el hombre, 142 genital en la mujer, 147 juicio, 189 mental, 189 movimientos oculares, 208 ocular,46 párpados, 46 pie~33
pupila,48
296
rectal, 144 Exantema escarlatinifonne,36 morbilifonne, 36 Excoriación, 38 Exoftalmos, 161 Exploración (de) abdomen, 119 abdómino-lumbar, 140 anexos,40 aparato cardiovascular, 89 aparato osteoarticular, 261 aparato respiratorio, 67 aparato urogenital, 137 arterial periférica, 174 conducto inguinal, 128 extremidades, 173 funcional, 17 glándula mamaria, 83 masas intraabdominales, 119 olfatoria, 195 próstata, 144 rama coclear, 219 rama vestibular, 219 sensibilidad profunda, 246, 247 sensibilidad superficial, 245 sistema nervioso, 187 uretral, 144 Extrapiramidal, alteraciones, 230 Extrasfstoles, 92 Exulceración, 38
F Facies, 22 Fasciculaciones, 236 Fenómeno (de) extinción, 249 Raynaud,34
Fibrilación auricular, 59 muscular, 236 Fiebre, tipos, 29 Fisura, 38 Flictena, 38 Focos de auscultación, 97 Fondo de ojo, 202 Fosas nasales, 49 Frecuencia cardiaca, 26 Frecuencia respiratoria, 28, 71 Frémito cardiaco, 96 Frote pericárdico, 114 pleural, 77 Fuerza muscular, 233 grados, 235 miembros inferiores, 235 miembros superiores, 233 Funciones cerebelosas, 225 cerebrales especificas, 187, 190 cerebrales superiores, 187 motoras, 230 Furúnculo, 37
G Galope de suma, 1O1 Gigantismos, 155 Ginecomastia, 85 Glándula tiroides, 61, 162 Glándulas salivares, 63 Glasgow, escala, 24 Gnosias, 190 · Grafestesia, 248
297
H Hematuria, 140 Hemianopsias, 201 Hemiestafiloplejía, 222 Hemiplejía, 236 Hemoptisis, 18 Hepatomegalias, 126 Hepatometría, 132 Hemia(s), 128 abdominales, 128 crural, 130 diafragmática, 130 epigástrica, 130 incisionales, 130 inguinal directa, 129 inguinal indirecta, 129 otras, 130 puertas herniarias, 50, 122 Spige1,130 umbilical, 130 Hidratación, 25 Hígado palpación, 125 percusión, 132 Hipermetría, 230 Hiperpnea, 71 Hiperreflexia osteotendinosa, 254 Hipersonoridad, 78 Hipertensión arterial, 28 arterial, clasificación, 28 portal, 120 Hipertonfa muscular, 233 Hipertricosis, 41 Hipogonadismo, 155 Hiporreflexia osteotendinosa, 254 Hipotonfa muscular, 233 Hirsutismo, 41
298
Historia clínica, 13 familiar, 19 personal, 19 Hombro, exploración, 267
1 Ictericia, 33 Identificación del paciente, 15 lncontinenciaurinaria, 138, 140, 147 lncoordinación motora, 230 Índice de masa corporal, 25 Insuficiencia aórtica, 111 mitral, 109 pulmonar, 112 tricuspfdea, 11 O valvular funcional, 103 Integración cortical motora, 191 Interpretación cortical sensorial, 190 Interrogatorio, 14
L Labios, 52 Latido apexiano, 94 Lengua, 52 Lenguaje, 191 Leptosómico, 26 Lesión ligamentos cruzados, 275 medular, 249 meniscos, 275 motoneurona inferior, 249 nervio periférico, 249 radicular, 249 Lesiones, médula espinal, 249 cordones posteriores, 250
hemsisección, 250 intramodular, 250 transversal completa, 250 Lesiones valvulares específicas, 108 Líneas del tórax, 69 Liquenificación, 39 Lordosis, 68
M Macromastia, 86 Máculas,36 pigmentarias, 36 Mamas examen,84 ganglios, 84 inspección, 84 palpación, 84 tumores, 85 Manerismos, 237 Manguito de los rotadores, 268 Maniobra (de) apendiculares, 131 Apley,275 compresión pélvica, 282 Credé, 142 Chauffard, 125 dorsiflexión de las muftecas, 270 Gaenslen, 282 Guyon, 141 ligamentos cruzados, 275 Mathieu, 125 Murphy, 142 "pedir la bendición", 270 Phalen,270 Schober, 280 Spurling, 278 Thompson, 277 Valsalva, 107
Mano garra,181 simiesca, 181 Marcha, tipos, 228 Matidez, 74 Medular, lesiones, 250 Melanodermia, 34 Membrana timpánica, 51 Memoria, 188 Método clfnico, 13 Micción, trastornos, 138 Mioclonías, 237 Miopatías crónicas, 164 Mixedema, 39 Mononeuropatías, 249 Monoplejia, 236 Motilidad, semiología, 233 Motivo de consulta, 15 Movimientos activos del cuello, 278 columna vertebral, 277 conjugados de los ojos, 217 involuntarios, 236 peristálticos, 123 respiratorios, 72 Murmullo vesicular, 75 Muscular atrofia, 163 espasticidad, 233 fuerza,233 hipertonía, 233 hipertrofia, 163 hipotonfa, 164,233 parálisis, 236 rigidez, 233 tono,232 trofismo, 232
299
N Nariz, alteraciones , 50 Neocerebelo, 227 Nervio auditivo, 2 16 exploración auditiva, 218 exploración vestibular, 220 Nervio facial, 212 alteraciones, 214 exploración, 214, 215 función gustativa, 213 función motora, 213 función secretoria, 214 función sensitiva, 214 Nervio glosofarfngeo, 220 alteraciones, 221 exploración, 220 función gustativa, 220 Nervio motor ocular común, 208 exploración, 209 lesión,209 Nervio óptico, 196 exploración , 209 lesiones, 209 Nervio trigémino, 211 exploración, 212 Nervio ciático mayor, 182 ciático poplfteo externo, 182 ciático poplfteo interno, 183 circunflejo, 179 craneales, 194 cubital, 181 espinal, 223 hipogloso mayor, 224 mediano, 180 motor ocular externo, 21 O musculocutáneo, 179 neumogásbico,222 olfatorio, 194
300
patético. 21 O periférico, 249 radial, 179 Neumonía, 76 Neumoperitoneo, 133 Neumotórax, 78 Neuralgia glosofarfngeo, 221 trigémino, 212 Neuritis óptica, 203 Nicturia, 139 Nistagmo, 219 Nódulo,37 Nuca rigidez, 63, 241 tumores,63 Nutrición, 25
o Obesidad, 156 Oculomotores, 208 Oftalmoscopio, 202 Ofdos, 50 Ojos, alteraciones endocrinas, 161 Oliguria, 138 Opistótonos Orientación, 189 Orzue1o,46 Óseas, alteraciones, 164 Osteodistrofia, 164 Otoscopia, 51
p Paleocerebelo, 226 Papila óptica, 203 atrofia, 204
edema,203 Papi ledema, 203 Papilitis, 203 Pápulas, 37 Paraplejía, 236 Parestesias, 249 Pectoriloquia, 76 Pelo,40 Pene, 142 Pensamiento, 189 Percepción de los colores, 202 Percusión precordial, 93 Petequias, 36 Pfcnico,26 Piel alteraciones endocrinas, 157 atrofia, 39 color,33 criterio morfológico,35 criterio topográfico, 35 examen,33 lesiones primarias, 36 lesiones secundarias, 38 Pies, anomalías, 183 Pinguécula, 47 Piuria, 140 Placa,37 Polaquiuria, 138 Polidipsia, 166 Polineuropatías, 249 Polirradiculoneuropatfas, 249 Poliuria, 138, 166 Posición en gatilJo, 241 Postura, 23 decorticación, 24 descerebración, 25 Presbicia, 199 Presión arterial, 26 Prolapso de la válvula mitra), 11 O Próstata cáncer, 146
hiperplasia, 146 Prostatitis, 146 Prueba (s) de agujero estenopeico, 197 calórica, 279 coordinación motora, 229 dedo-nariz, 229 equilibrio, 227 índice-nariz-dedo, 229 Perthes, 177 Rinne,219 talón-rodilla -dedo, 230 tono postura), 228 Trendelemburg, 177 Weber,218 Pterigión, 47 Pulso arterial, 89, 173 alternante, 91 amplitud, 90 aumento, 91 bigeminado, 92 bisferiens, 9 1 disminución, 91 frecuencia, 89 paradójico, 92 parvus, 91 pequefto,91 ritmo, 89 saltón, 91 tipos, 90 Pulso venoso yugular, 58 anonnalidades, 59 morfología, 59 Punto (s) anexial, 124 cístico, 124 Mac Burney, 124 sacroilfaco, 281 ureterales, 141 Valleix,46 Pupila (s) 301
alteraciones, 49 vía simpática, 49 Púrpuras, 36 Pústula, 38
Q Queratodermio, 39 Quistes tirogloso, 63 de la hondidura bronquial, 63
R Razonamiento abstracto, 189 Reflejo (s), 251 acomodación, 49, 209 aquiliano, 253 Babinski y sucedáneos, 257 bicipital, 252 consensual, 49 convergencia, 49 comeal,212 cremasteriano, 255 cutáneos, 254 cutáneos abdominales, 254 estilorradial, 252 estornutatorio, 212 fotomotor, 209 mentoniano, 212 nauseoso, 220 osteotendinosos, 251 patelar, 253 patológicos, 255 plantar superficial, 255 prehensión, 256 pupilares, 49 302
succión, 256 técnica, 251 tricipital, 252 Reflujo hepatoyugular, 58 Región lumbar, 140 inspección, 140 palpación, 141 percusión, 142 Respiración, tipos, 71 Respiración de Kussmaul, 71 Retención urinaria, 139 Retina,205 exudados, 206 hemorragias, 206 Retinopat[a hipertensiva, 206 Rigidez de nuca, 63 Rinoscopia anterior, 49 Riftón, palpación, 141 Rittnode~tiernpos~opes1101
Roncus, 77 Ronchas, 37 Roséola, 36 Ruido(s) bronquial, 76 broncovesicular, 76 Korotkoff, 27 laringotraqueal, 76 Ruidos cardiacos, normales y patológicos características, 98 cuarto, 101 primer,99 segundo, 100 tercer, 101
S Sensibilidad, 242 epicrftica, 245 examen de la, 244, 246
profllnda,243,245 propioceptiva inconciente, 243 superficial, 243 táctil, 245 térmoalgésica, 243 vibratoria, 246 visceral, 243 Senos paranasales, exploración, 46 Sensibilidad, 242 Sensibilidad, vías epicrítica, 245 profllnda,243,245 termoalgésica, 243 Sibilantes, 77 Signo (de) Babinski y sucedáneos, 256 Bemard-Homer, 49 "bostezo", 276 Brudzinski, 241 Courvoisier, 124 Chilaiditi, 133 Chvostek, 241 Hoffinann, 256 Kemig,241 Kussmaul, 58 Lasegue, 182 Lhermitte, 279 manzana de Adán, 223 Murphy, 124 músculo obturador, 131 músculo psoas, 13 1 oleada, 133 pliegue,25 tempano, 133 Tinel,270 Trousseau, 240 vitales, 26 Síndrome (s) condensación pulmonar, 78 derrame pleural, 78
distensión alveolar, 78 Guillain-Barré, 249 hipertensión portal, 120 meníngeo, 241 neumotórax, 78 pleuropulmonares, 78 Síntomas por aparatos y sistemas, 17 Sistema venoso, examen, 177 Soplo (de) anfórico, 76 Austin Flint, 112 Graham Steell, 111 pleural, 76 tubárico, 76 Soplos cardíacos cambios de posición, 106 características, 103 ejercicio isométrico, 105 fases de la respiración, 105 fUncionales, 114 lesiones de estrechez, 102 lesiones de incompetencia, 103 maniobras que modifican, 105 patogenia, 102 resumen, 115 vasodilatadores, 108 Soplos pulmonares, 76
T Tabla de Rosenbaum, 198 Snellen,l97 Tacto vaginal, 148, 150 Talla,25 Taponamiento cardíaco, 23 Taquipnea, 71 Telangiectasias, 36
303
Temblor(es), 237 endocrinopatfas, 238 esencial, 237 intencional, 230, 238 intoxicaciones, 238 Parkinson, 23 8 postura(, 23 7 reposo, 238 Temperatura, 29 Tenosinovitis del pulgar, 269 Téstfculo, examen, 143 Tetania, 240 Timpanismo, 133 Tipo constitucional, 26 . Téstfculo enfermedades, 144 examen, 143 Tetania, 240 Tics,236 Tirajes, 71 Tórax auscultación, 74 carina, 68 cifoescoliótico, 68 enfisematoso, 68 exploración, 67 inspección, 67 palpación, 72 percusión, 73 puntos y lineas de referencia, 68 regiones topográficas , 69 ruidosnonnalesypatológicos, 74,75 Tráquea,62 Trastorno (s) crecimiento, 153 equilibrio, 227 habla, 193 micción en la mujer, 147 Traube, espacio, 132 Tricuspfdea, insuficiencia, 11 O
304
Tubérculo, 37 Tumor,37
u Úlcera,38 Uftas,40 alteraciones endocrinas, 159 enfermedades, 40 examen,40
V Vagina, examen, 148 Vasos retinianos, 205 Vejiga neurogénica, 138 hipertónica, 139 hipotónica, 139 Vello pubiano, 147 Vena(s) zumbido, 114 yugular, 57 Vértigo, 220 Vesfcula, 38
Vfa auditiva, 216 gustativa, 213 olfatoria, 194 óptica, 196 piramidal, 331 vestibular, 216 Vfbices,36 Vibraciones vocales, 73 Vitales, signos, 26 Vitiligo,33 Voz anfórica, 77 Vulva, examen, 148
