Manual de Terapia Cognitiva Conductual de los trastornos de ansiedad Ricardo Rodríguez Biglieri Giselle Vetere
Capítulo 1: Conceptos básicos de la Terapia Cognitiva de los trastornos de ansiedad Bases filosóficas y epistemológicas epistemológicas de la TCC Las bases filosóficas de la terapia cognitiva pueden rastrearse hasta los orígenes tanto de la filosofía occidental como oriental. Tanto Beck como Ellis han reconocido la influencia del estoicismo griego en sus conceptualizaciones, especialmente especialmente las provenientes de Zenón de Citio, Crisipo, Cicerón, Epicteto y Marco Aurelio. Epicteto proclamaba que no eran los hechos objetivos los que perturbaban la dinámica del alma, sino la interpretación que cada hombre hacía de éstos. Siguiendo este principio, el postulado central de la terapia cognitiva es que los hombres hacemos una lectura activa y singular de los estímulos internos y externos, la cual influirá en el modo que nos sentimos y comportamos, comportamos, destacando la noción de que no existiría una realidad única, verdadera, objetiva, sino que ésta sería una construcción de cada ser humano y por ende con características diferentes para cada uno de nosotros. La segunda noción implícita en el postulado central de la TCC se relaciona con el hecho de que, si el hombre construye construye su realidad, debe hacerlo mediante el interjuego de una serie de procesos y estructuras que le permitan significar y dar sentido a su experiencia.
El proceso terapéutico El proceso terapéutico no se centrará centrará en el “ajuste del sujeto a la realidad”, ya que ésta no se entiende como algo externo al sujeto que la significa. El terapeuta no puede funcionar como garante garante de la realidad, ya que no es poseedor de ninguna visión “correcta o incorrecta” de ella. El foco El foco se centrará en la manera particular, única e irrepetible que tiene cada sujeto de significar y construir su su propia realidad, lo que podemos denominar el paradigma del del paciente. Es completamente inadecuado calificar de ilógicos o irracionales los pensamientos e interpretaciones de los pacientes, los términos disfuncional o o dasadaptativo son más propicios para describir las l as consecuencias de ciertos tipos de procesamiento de la información. información. Otra forma de entender el proceso terapéutico en TCC es mediante los conceptos de praxi de praxis s y poiesi y poiesis. s. La poiesis se dirige al logro de un producto, es la producción de una obra exterior al sujeto que la realiza, la psicoterapia como poiesis implica la deshumanización deshumanización del hombre, ya que significa la imposición desde el exterior de acciones que tienden a la modificación de éste. La psicoterapia cognitiva se corresponde con la praxis, como actuar libre, responsable y subjetivo. La meta, el objetivo, es planteado desde quien consulta, no es impuesto. No se busca un producto sino un resultado. El terapeuta se erige como motivador, como guía, que procura que el consultante consultante
busque dentro y fuera de sí, las respuestas que le permitan avanzar hacia la superación de las dificultades que le aquejan, fomentando de este modo el desarrollo del pensamiento crítico.
Conceptos básicos: Esquemas: A la hora de conceptualizar el proceso por el cual las personas generamos y adscribimos significados, la TCC recurre al concepto de esquema. Los esquemas serían estructuras de procesamiento de la información que participan en la generación y adscripción de significado, permitiendo construir de esta manera una visión estable de sí mismo y el mundo. Los esquemas pueden conceptualizarse como principios organizativos cuya función es darles sentido a las experiencias vitales. Los mismo se desarrollan desde el nacimiento a partir de protoesquemas, respuestas innatas o reflejos que se van modificando al interactuar con el entorno, incorporando nueva información y dando lugar a estructuras de asignación de significados cada vez más complejas. Los esquemas tienen diversas cualidades, pudiendo ser flexibles o rígidos, globales o discretos, tempranos o tardíos. Otra característica esencial de los esquemas se relaciona con su densidad y valencia, la primera hace referencia a su grado de prominencia dentro del sistema de procesamiento de la información y la segunda se relaciona con su nivel de activación. Además, también pueden clasificarse diferentes tipos de esquemas según sus funciones: los esquemas cognitivos conceptuales, los afectivos, los motivacionales y los instrumentales. A su vez los esquemas se organizan en estructuras mayores denominadas modos. Un modo, por lo tanto, se encuentra integrado por un grupo de esquemas que procesan información relacionada. Un cambio en cualquier tipo de esquema trae aparejado una modificación en los demás, ya que constituyen sistemas interdependientes. La división de esquemas por funciones es de suma relevancia para tener en cuenta que la información procesada por algunos esquemas no es necesariamente de tipo verbal. Creencias nucleares e intermedias: El principal componente de los esquemas son las creencias nucleares. Las mismas consisten en enunciados absolutos y globales respecto de uno mismo, las personas y el mundo. Son afirmaciones incondicionales referidas a la propia identidad y el entorno que se caracterizan por su tendencia a ser muy estable. En esquemas disfuncionales, tienden a ser rígidas e inflexibles y, por lo tanto, poco susceptibles a modificación. Las creencias nucleares disfuncionales favorecen el procesamiento de la información congruente con su contenido, propiciando sesgos atencionales y de memoria. De esta manera, funcionan como paradigmas que filtran la información circundante y tienden a autoperpetuarse y mantenerse aún en presencia de datos contradictorios. De las creencias nucleares se desprenden otro tipo de creencias denominadas creencias intermedias o supuestos implícitos. Estas son proposiciones condicionales, actitudes o reglas en donde la temática expresada en las creencias nucleares se presenta aplicada a situaciones concretas. Constituyen, por lo tanto, una forma de operacionalización de las creencias nucleares en donde se establecen normas interpretativas sobre la base de las contingencias situacionales. Estas creencias brindan la información respecto de cómo el paciente considera que deberían ser las cosas o su propio
comportamiento y establecen reglas sobre cómo interpretar determinados acontecimientos.
Pensamientos automáticos: A medida que interactuamos con nuestro medio ambiente se produce la activación de los esquemas encargados de procesar la información entrante. En cuanto a la activación de los esquemas cognitivos, los datos recabados serán interpretados sobre la base de las reglas establecidas por las creencias, dando lugar a un resultado o producto de dicho procesamiento. A este producto se lo denomina pensamiento automático y representa una lectura singular de los hechos. Los pensamientos automáticos pueden tener formato verbal o en imagen y representan la interpretación de una situación particular. Este tipo de pensamiento es involuntario y aparece sin esfuerzo, por lo que no es fruto de un esfuerzo valorativo intencional. Además, suelen ser muy fugaces, pasando rápidamente por nuestra atención consciente, lo cual implica que muchas veces no sean foco de un análisis pormenorizado. Este tipo de pensamientos son vivenciados como un fiel reflejo de la realidad y se les otorga un alto grado de credibilidad. Por eso se asocian a respuestas emocionales intensas, congruentes con el tono de la interpretación. Usualmente, los pacientes suelen presentar una multiplicidad de pensamientos automáticos. Sin embargo, éstos suelen girar en torno a una temática común, permitiendo de esa manera inferir el contenido de las creencias que lo determinan. De esta manera se convierten en una vía regia para acceder a las creencias de los pacientes. Procesamiento disfuncional de la información : La activación de esquemas y modos disfuncionales promueve que el procesamiento de la información se direccione en un sentido determinado por dichos e squemas. Algunos autores entienden a este direccionamiento como implicando el desarrollo de un sesgo. El procesamiento que la información recibe por parte de los esquemas disfuncionales se encuentra sesgado hacia la amenaza y por ello sus productos, los pensamientos automáticos, adquieren sistemáticamente características recurrentes. Es por esto que no sólo se debe tener en cuenta qué piensa un paciente, es decir, el contenido de la cognición, sino también cómo piensa, es decir, el procesamiento que realiza de los datos. Se han identificado y clasificado alguno de los tipos de procesamiento más frecuentes, algunos autores los denominan “errores lógicos” en el procesamiento de la información (Para ejemplos ver tabla 1 del texto, pág. 36) Procesamiento automático vs elaborativo: El procesamiento automático de la información tiene como principal objetivo maximizar la seguridad y evitar toda situación que represente una amenaza inmediata. Por ello, requiere de un procesamiento veloz y que brinde una respuesta rápida en aras de preservar nuestra integridad. El procesamiento elaborativo, por el contrario, implica el manejo y elaboración consciente de la información, lo cual consume energía atencional y es, por lo tanto, mantenido voluntariamente. Su finalidad es la de regular la respuesta inicial automática, brindando mayor flexibilidad a la hora de responder ante un posible peligro. Ambos sistemas se complementan e influyen y no se relacionan necesariamente de manera lineal, ya que ambos se encuentran activos durante toda la experiencia de ansiedad.
El rol de las emociones: Las emociones tienen un rol central en la TCC, las respuestas cognitivas, emocionales y conductuales se hallan interrelacionadas de tal manera que se influyen mutuamente. Nuestras emociones y sentimientos son una fuente de información que influye considerablemente en nuestra interpretación de los hechos, motivaciones, respuestas de afrontamiento y toma de decisiones. Una vez generadas, las emociones actúan como un medio primitivo que promueve un plan de acción, motivándonos a implementar diversas estrategias de afrontamiento. Toda activación emocional es resultante de un procesamiento de la información, sea este primariamente automático o e laborativo. Ello implica que la posibilidad de que en algunas circunstancias no podamos dar cuenta del porqué de su surgimiento, ya que su activación se relacionaría con procesos automáticos que se basan en conocimientos procedurales y no de tipo verbal o declarativo. Articulación de conceptos básicos: La TCC sostiene un modelo de diátesis- estrés en lo que respecta al modo de desarrollo de ciertas formas de psicopatología. La predisposición biológica y las experiencias tempranas interactuarían conformando un nivel de vulnerabilidad a desarrollar determinadas afecciones. Estas variables también son denominadas en muchas ocasiones como factores predisponentes . Sin embargo, se necesita de ciertos factores precipitantes o activantes específicos para que se desencadene la enfermedad. Cuanto mayor sea el nivel de vulnerabilidad, menor influjo de los factores precipitantes será necesario, y la inversa, cuanto menor sea el nivel de vulnerabilidad se necesitará de un mayor nivel de estrés para el inicio de los trastornos. La interacción entre factores biológicos y ambientales promueve la construcción de esquemas y modos que son activados por circunstancias específicas. Dicha activación direcciona el procesamiento de la información en un sentido congruente con el de los esquemas, los que generan pensamientos automáticos y respuestas emocionales, fisiológicas y conductuales como producto de su funcionamiento. En el caso de los trastornos de ansiedad, los pensamientos catastróficos, las emociones, la activación fisiológica y las conductas disfuncionales interactúan entre sí favoreciendo el desarrollo de círculos viciosos. Perspectiva cognitiva conductual de la respuesta de ansiedad El miedo y la ansiedad: El miedo es una respuesta primitiva y adaptativa del organismo frente a la percepción del peligro y consiste en una serie de cambios a distintos niveles que tienen por objeto proteger al individuo de la amenaza detectada. Debe destacarse que lo crucial para que se desencadene la respuesta de temor no es la presencia de un peligro real, sino la percepción subjetiva del mismo. Esta respuesta es inmediata y automática, y se encuentra mediada por un procesamiento automático de la información, por lo que no participa en él ningún tipo de elaboración consciente. La reacción de miedo es inmediata e innata para algunos estímulos tales como los ruidos fuertes o la perdida de la base de sustentación. No obstante, con las experiencias de la vida se producen aprendizajes que derivan en un aumento de los estímulos que desencadenan dicha reacción. Para que la misma tenga lugar, debe darse una percepción de amenaza, que luego será reevaluada y la luz de los recursos con que crea contar el sujeto y las probabilidades que crea que tiene de materializarse la misma, dando lugar a un estado emocional más duradero que el miedo denominado ansiedad.
La ansiedad, entonces, es una respuesta subjetiva más estable frente a la activación del miedo. Implica un complejo patrón de respuestas fisiológicas, afectivas, conductuales y cognitivas que se pone en marcha cuando algunos hechos son interpretados como amenazantes para nuestros intereses vitales. Por lo tanto, más allá de que el miedo sea la emoción subyacente en todos los trastornos de ansiedad, es el fenómeno de la ansiedad persistente el que le confiere su naturaleza patológica. Así, cabe resaltar que no toda reacción de ansiedad es patológica per se, sino aquellas que interfieren con os objetivos vitales del paciente. Una vez identificada la amenaza, se desencadenan cuatro tipos de respuestas involucradas en la reacción de miedo: La respuesta fisiológica, la respuesta comportamental, la respuesta cognitiva y los síntomas afectivos. (Para complementar ver tabla 3 pág. 46)
Activación del modo de amenaza y procesamiento dirigido hacia la certeza: La activación de los esquemas direcciona el sentido del procesamiento de la información. En los trastornos de ansiedad, una de las consecuencias directas de la activación del modo de amenaza es que la información circundante recibe un mismo estilo de procesamiento, el cual podríamos denominar procesamiento dirigido a la certeza. Se trata de un patrón de procesamiento por el cual los pacientes buscan contrarrestar su temor mediante la búsqueda de señales irrefutables de seguridad, las cuales son definidas por cada paciente de forma idiosincrásica. Mediante este procesamiento se opera una inversión de la carga de la prueba, por la cual la situación temida será tomada como peligrosa a menos de que se tenga certeza de lo contrario. Esta lógica opera en todos los trastornos de ansiedad, más allá de que existen diferencias respecto de los métodos por los que se intenta arribar a dicha certidumbre. De aquí se desprende que uno de los objetivos terapéuticos con estos pacientes sea operar una inversión de esta lógica a través de intervenciones que promuevan la tolerancia de la incertidumbre. El rol de las estrategias de afrontamiento disfuncionales: Tradicionalmente, las conductas de afrontamiento asociadas a los trastornos de ansiedad se han englobado bajo el término conductas de seguridad. Una conducta de seguridad es una acción puesta en marcha con el objetivo de sentirse seguro y protegido ante una situación percibida como peligrosa. Por lo tanto, las mismas tienen un efecto reductor de la ansiedad, lo cual incentiva su uso por parte de los pacientes. Estas estrategias de afrontamiento han sido divididas tradicionalmente en tres grandes categorías: conductas evitativas, de huida y de reaseguro. Puede sostenerse que las conductas puestas en marcha por los pacientes en respuesta a sus temores, si bien reducen la ansiedad en lo inmediato, ayudan a mantener la misma en niveles elevados en el largo plazo gracias a que impiden la desconfirmación de las creencias que participan en el desarrollo del problema. También existen estrategias de afrontamiento de tipo cognitivo que colaboran con el mantenimiento y exacerbación de los niveles de ansiedad, entre ellas podemos mencionar la rumiación, la preocupación y la hipervigilancia y control de los contenidos mentales. Principios técnicos básicos de la TCC Empirismo colaborativo: Hace referencia a la relación que se establece entre el paciente y el terapeuta, que se posicionan como miembros de un equipo y en la cual no hay posicionamientos de superioridad o saber, incrementando la
capacidad de autonomía y afrontamiento del paciente. Este principio técnico propone un modo de vinculación en el cual tanto los pensamientos e interpretaciones del paciente como las opiniones o reflexiones del terapeuta serán tomados como hipótesis a evaluar, es decir, no como verdades absolutas inmodificables. Estas hipótesis deberán ser sometidas a prueba, por lo que se necesitará que el paciente colabore activamente en la determinación de cómo podría llevarse a cabo dicho proceso. Dado que nuestros esquemas se desarrollan en interacción con el ambiente, la TCC propone que es por esa misma vía que pueden ser modificados, de allí que se proponga un acercamiento empírico para la puesta a prueba de las distintas hipótesis generadas durante el tratamiento.
Descubrimiento guiado: El descubrimiento guiado es una estrategia que describe cómo conceptualiza la TCC el proceso de aprendizaje en terapia. Es un método que promueve que el nuevo conocimiento sea construido por el propio paciente, descubriendo nuevas formas de interpretar lo que sucede, nuevas estrategias de afrontamiento. Implica un aprendizaje constructivista, en donde todo conocimiento se da en base a uno previo. Desde esta óptica el terapeuta no funcionaría como un educador que transmitiría su conocimiento al paciente, quien debería incorporarlo pasivamente para corregir sus interpretaciones. Diálogo socrático: El diálogo socrático o mayéutica socrática, es un método de indagación que persigue diversos objetivos. Por un lado, permite explorar la interpretación que el paciente otorga a sus distintas experiencias. Por otro lado, el método también puede utilizarse con la finalidad de examinar la flexibilidad cognitiva del paciente, desarrollar explicaciones alternativas. Siguiendo el proceso de la mayéutica, es el paciente mismo quien genera por su cuenta una forma alternativa de ver lo que le sucede, convirtiéndose de esta manera el método en una estrategia de reatribución verbal. Durante el transcurso del diálogo socrático generalmente se combinan distintos tipos de intervenciones, como preguntas generales, preguntas de prueba y momentos de síntesis Relación entre los principios técnicos: los distintos principios técnicos se articulan entre sí y son solidarios de una visión constructivista del aprendizaje ocurrido en el proceso terapéutico. Cualquier violación de estos principios implica vulnerar los restantes, rebajando la terapia a un mero proceso de adoctrinamiento. Conceptualización o formulación de casos: Por conceptualización o formulación de casos se entiende el conjunto de hipótesis que el terapeuta elabora, fruto del trabajo con el paciente, respecto de las variables intervinientes en la aparición, desarrollo y mantenimiento de las problemáticas objeto de atención. Los eventos que pudieron actuar como disparadores, las variables interpersonales, las respuestas cognitivo-emocionales, las conductas de afrontamiento del paciente y su entorno son algunos de los datos a incluirse en dicha conceptualización. La misma servirá como marco orientador de la práctica, pero, a su vez, no dejará de ser un conjunto de hipótesis, no una realidad en sí misma. Es decir que el devenir mismo de la terapia puede hacer que dicha conceptualización cambie. De hecho, no es negativo que sea modificada conforme el progreso de l a terapia suele develar nueva información. De lo contrario se convertiría en un
dogmatismo, una sentencia sobre la supuesta veracidad de nuestra visión de la situación. Con la finalidad de que estas hipótesis sean construidas conjuntamente con el paciente, es necesaria su participación activa en el proceso de evaluación. Además, la socialización del modelo es un componente clave en este proceso, en donde el terapeuta comparte con el paciente las principales hipótesis que baraja, así como la información que las sustenta. A su vez, también solicita al paciente que exprese sus propias hipótesis e ideas, para llegar así a una conceptualización co-construida por ambos.
