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DE NEURODESARROLLO Y ESTIMULACIÓN TEMPRANA EN PEDIATRÍA
ÍNDICE PRÓLOGO. Dr. Ricardo Enrique Ruíz Ramírez AUTOR. Dr. Juan Márquez Márquez Jiménez Jiménez COAUTORES Maestro en Psicomotricidad Rafael Velázquez Díaz Dr. Gerardo Gerardo Alberto Alberto Alvarado Alvarado Ruíz MRN. R. Ivone Martínez Vázquez Dr. Oscar Gabriel Rolón Lacarriere Lacarriere Dra. Mónica Margarita Monroy Cortés Dra. Claudia Adriana Hurtado Hurtado Ochoterena Ochoterena Dr. Marco Antonio Ayala Romero Dra. Rosa María Vázquez Cázares Licenciada en Terapia Física Rosa Elena Márquez Vázquez Dra. Mercedes Érica Rendón Castro Psicóloga Michelle Palomo Olvera Tapia Licenciada en Pedagogía María Guadalupe Rojas Rodríguez
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ÍNDICE
odesarrollo………………………………………. Capítulo 1. Neur odesarrollo………………………………………. 1.1 Antecedentes históricos……………………………………… 1.2 Fundamentos del neurodesarrollo…………………………… 1.3 Conceptos básicos del neurodesarrollo……………………… 1.4 Factores de riesgo n eurológico……………………………….
Capítulo 2. Valoraciones…………………………………………… iesgo………………………………………. 2.1 Historia clínica de r iesgo………………………………………. 2.1.1 Sistema de evaluación de riesgo perinatal PREVIGEN …… 2.2 Prueba de t amizaje……………………………………………… 2.2.1 Valoración neuroconductual del desarrollo del l actante…… 2.2.2 Prueba de detección del desarrollo de Denver ……………… 2.3 Pruebas de valoración n eurológica…………………………… 2.3.1 Examen neuromotor c línico de Amiel Tisson……………….. 2.3.2 Reflejos arcaicos o p rimarios…………...……………………. 2.4 Pruebas de evaluación de d esarrollo…………………………… 2.4.1 Examen evolutivo de la conducta c onducta de Arnold Gesell y Catherin e Amatruda…… Capítulo 3. La estimulación temprana………………………………… 3.1 Antecedentes h istóricos…………………………………………… 3.2. Fundamentos l egales……………………………………………….. 3.3 Situación actual de la estimulación est imulación t emprana en México…… Capítulo 4. Técnicas de n eurodesarrollo……………………………. 4.1 Método de Bobath…………………………………………………… 4.2 Método de Vojta……………………………………………………… 4.3 Método de potencialización del m ovimiento…………………... 4.4 Técnica de estimulación estimulación neuromuscular r efleja……………….. 4.5 Técnica de estimulación del prematuro en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales UCIN…………… 4.5.1 Masajes……………………………………………………………… Capítulo 5. Psicomotricidad…………………………………………….. 5.1 Antecedentes h istóricos……………………………………………. 5.2 Áreas y procesos de d esarrollo…………………………………… 5.3 Patrones de m ovimiento……………………………………………. 5.4 Conductas m adurativas…………………………………………….. sicomotricidad en México………………. México………………. 5.5 Estado actual de la p sicomotricidad Capítulo 6. Crianza……………………………………………………….. 6.1 Creciendo j untos……………………………………………………. amilia……………………………………………………………… 6.2 La f amilia……………………………………………………………… Anexos………………………………………………………… ……………………… Capítulo 7. Anexos…………………………………
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ÍNDICE
odesarrollo………………………………………. Capítulo 1. Neur odesarrollo………………………………………. 1.1 Antecedentes históricos……………………………………… 1.2 Fundamentos del neurodesarrollo…………………………… 1.3 Conceptos básicos del neurodesarrollo……………………… 1.4 Factores de riesgo n eurológico……………………………….
Capítulo 2. Valoraciones…………………………………………… iesgo………………………………………. 2.1 Historia clínica de r iesgo………………………………………. 2.1.1 Sistema de evaluación de riesgo perinatal PREVIGEN …… 2.2 Prueba de t amizaje……………………………………………… 2.2.1 Valoración neuroconductual del desarrollo del l actante…… 2.2.2 Prueba de detección del desarrollo de Denver ……………… 2.3 Pruebas de valoración n eurológica…………………………… 2.3.1 Examen neuromotor c línico de Amiel Tisson……………….. 2.3.2 Reflejos arcaicos o p rimarios…………...……………………. 2.4 Pruebas de evaluación de d esarrollo…………………………… 2.4.1 Examen evolutivo de la conducta c onducta de Arnold Gesell y Catherin e Amatruda…… Capítulo 3. La estimulación temprana………………………………… 3.1 Antecedentes h istóricos…………………………………………… 3.2. Fundamentos l egales……………………………………………….. 3.3 Situación actual de la estimulación est imulación t emprana en México…… Capítulo 4. Técnicas de n eurodesarrollo……………………………. 4.1 Método de Bobath…………………………………………………… 4.2 Método de Vojta……………………………………………………… 4.3 Método de potencialización del m ovimiento…………………... 4.4 Técnica de estimulación estimulación neuromuscular r efleja……………….. 4.5 Técnica de estimulación del prematuro en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales UCIN…………… 4.5.1 Masajes……………………………………………………………… Capítulo 5. Psicomotricidad…………………………………………….. 5.1 Antecedentes h istóricos……………………………………………. 5.2 Áreas y procesos de d esarrollo…………………………………… 5.3 Patrones de m ovimiento……………………………………………. 5.4 Conductas m adurativas…………………………………………….. sicomotricidad en México………………. México………………. 5.5 Estado actual de la p sicomotricidad Capítulo 6. Crianza……………………………………………………….. 6.1 Creciendo j untos……………………………………………………. amilia……………………………………………………………… 6.2 La f amilia……………………………………………………………… Anexos………………………………………………………… ……………………… Capítulo 7. Anexos…………………………………
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PRÓLOGO. Existe una vasta información histórica sobre lo complejo que ha sido obtener los conceptos que actualmente forman el sustento básico del neurodesarrollo, neurodesarrollo, aún cuando las circunstancias sociales, culturales, religiosas y políticas intervenían de manera divergente, incluso llegando a detener el avance de éstos conocimientos conocimientos en diferentes épocas de la historia. Nos podemos preguntar ¿Por qué nos debe interesar el neurodesarrollo y la estimulación temprana? La probable respuesta está vinculada con la calidad de vida anhelada en todo niño: alcanzar el bienestar bienestar biológico, social y espiritual, espiritual, con amor y dignidad, como ser humano, lo cual es una tarea compleja multidimensional, relativa y dinámica que compete a toda la sociedad, incluyendo de forma muy importante al médico pediatra, quien debe conocer y detectar oportunamente los factores de riesgo neurológico, para lo lo cual necesita identificar las pruebas pruebas de tamizaje que existen existen para llevar a cabo una oportuna, oportuna, adecuada y ordenada ordenada estimulación estimulación temprana. te mprana. La estimulación temprana ha existido desde que nace el primer niño sobre la Tierra. En los albores de la civilización se llamaba crianza, que era el cuidado del niño por la madre o por las nodrizas o nanas en otras civilizaciones, como las de Egipto, Grecia, Babilonia, Roma, las de América Latina, etc. Eventos tan importantes como la Convención de los derechos de los niños (1989), la Cumbre a favor de la infancia (1990), así como numerosos simposios y eventos regionales reconocen la necesidad de que los estados emprendan medidas encaminadas a la atención de la infancia. Desde la Segunda Segunda Guerra Mundial, la mujer se incluyó incluyó de forma activa y participativa participativa en los procesos económicos, laborales, laborales, industriales y en la actualidad en los políticos y empresariales; por lo que se ha visto en la necesidad de delegar el cuidado de los niños a instituciones, tales como guarderías y centros de desarrollo infantil o a familiares o cuidadores domésticos. Fue entonces cuando la estimulación temprana cobró mayor relevancia, como un conjunto de acciones tendientes a proporcionar al niño las experiencias que éste necesita desde su nacimiento para desarrollar al máximo su potencial biopsicosocial, logrando logrando optimizar su desarrollo o en su defecto la minimización de las secuelas por algún daño subyacente, las cuales deben realizarse en una forma sistematizada sistematizada y ordenada. El presente manual contiene la ardua labor de un grupo multidisciplinario de profesionistas, miembros distinguidos de la Confederación Nacional de Pediatría de México, A.C., comprometidos con la niñez mexicana. En un esfuerzo para proporcionar a los pediatras, los conocimientos y herramientas necesarios para observar, observar , detectar, orientar y guiar oportunamente oportunament e a los padres acerca del neurodesarrollo y estimulación temprana de sus hijos. Recordando que es vital la detección y el tratamiento adecuado sobre todo en los primeros años de vida, tomando en cuenta la premisa de la plasticidad cerebral, que es la capacidad del cerebro para adaptarse al medio y por lo tanto si a más temprana edad se inicia la estimulación, mejor pronóstico tendrá la recuperación del sistema nervioso y de esa manera favorecer la calidad de vida del del individuo. individuo. Dr. Ricardo Enrique Ruiz Ramírez Presidente de la Confederación Nacional de Pediatría de México, A. C.
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Capítulo 1. NEURODESARROLLO DR. OSCAR GABRIEL ROLÓN LACARRIERE LIC. EN TERAPIA FÍSICA ROSA ELENE MÁRQUEZ VÁZQUEZ 1.1 ANTECEDENTES A partir de mediados del siglo XIX se iniciaron estudios neurofisiológicos con una visión más científica sobre el neurodesarrollo infantil, entre los que podemos citar los que realizaron, Tiede-mann con sus estudios sobre el desarrollo infantil (1787); Catherine Amatruda y Arnold Gesell sobre las medidas antropométricas; Charlotte Bühler, Piaget y André Thomas con la neurología del recién nacido y lactante; Dargassies con el neurodesarrollo del pretérmino, término y lactante; Brazelton acerca del comportamiento neonatal y la actividad intra y extrauterina; Litle, Freud, Pain, Amiel-Tisson con su análisis sobre el tono muscular; Bertha Bobath y Karel sobre el neurodesarrollo normal y anormal; entre muchos otros. Cada uno de ellos ha sido pilar para el análisis y comprensión del desarrollo de esta especialidad. Las últimas décadas se han caracterizado, entre otras cosas, por avances importantes en la medicina, donde la tecnología permite a pediatras, neonatólogos, genetistas, neurosiquiatras, psicólogos etc., incluso a nivel antenatal, anticiparse en el pronóstico del desarrollo físico y mental. Debido a ello se ha requerido contar con un grupo inter, multi y transdiciplinario que anteponiéndose a sus intereses individuales, han trabajado en conjunto para poder ofrecer una mejor calidad de vida al recién nacido. Estos avances científicos dirigidos al neonato, han permitido la sobrevivencia de recién nacidos con edades gestacionales muy por debajo de lo que hace unas décadas no era posible imaginar. Y no es con ello donde termina el logro, sino al contrario, se inician un sin fin de evaluaciones del desarrollo que permitirán identificar de forma oportuna alguna desviación del neurodesarrollo, en lo biológico, psicológico y social. A la par de estos crecientes avances se han estrechado disciplinas como la neurología, las ciencias biológicas, la psicología y las ciencias compartamentales en el conocimiento de la organización cerebral de los procesos cognoscitivoscompartamentales y de sus alteraciones, a lo que hoy llamamos neuropsicología.
DEFINICIÓN DE NEURODESARROLLO Disciplina que estudia el proceso evolutivo del sistema nervioso, sus alteraciones y sus relaciones extrínsecas e intrínsecas, desde las conductas innatas (actividad refleja primaria) hasta el inicio de sus estructuras mentales. Analiza junto con otras disciplinas, las enfermedades y los procesos interactivos entre cada sujeto y su medio, y en cada caso, promover reacciones de carácter preventivo y terapéutico para tratarlas. (Dr. Gerardo Alvarado Ruiz / Ivon Martínez Vázquez)
El crecimiento y desarrollo del humano es dividido por períodos: Período prenatal, que se caracteriza por una acelerada velocidad de crecimiento y la constante diferenciación celular, factores intra y extrauterinos determinarán la composición corporal y el grado de madurez al nacimiento. Durante este período se adquieren entre otros aspectos, del 25 al 35% de la longitud total del ser humano, del
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3 al 6% del peso total, del 50 al 60% del índice de masa corporal y entre el 40 y 80% de la diferenciación funcional. Esta etapa se subdivide en período embrionario (desde la concepción a las 8 semanas de gestación) y fetal (8 semanas hasta el nacimiento). La talla promedio al nacimiento es aproximadament e de 52 a 54 cm con un peso entre 2,500 a 3,750grs, el perímetro cefálico se encuentra entre 34 y 36 cm. Período posnatal , con una menor velocidad al período previo el crecimiento y desarrollo son aún muy importantes. En este período el niño sano logrará dentro del primer año de vida aumentar un 50% su talla y hasta un 300% su peso. Este período se subdivide en recién nacido (hasta los 28 días posgestacional) y lactante. Período del Lactante, después de los 28 días de vida extrauterina hasta los 2 años de edad. Durante los primeros tres meses de vida posnatal la velocidad de crecimiento equivale a 45 cm/año y el incremento de peso a 10kg/año; ambos valores disminuyen a 15cm/año y 3kg/año de los 9 a los 12 meses de vida. Aquí la velocidad y ritmo del crecimiento no dependen por completo de los factores determinantes genéticos del individuo; durante esta etapa y cada vez en menor grado a partir del nacimiento, los ajustes se realizan conforme el estado nutricional mediante una regulación que evoca mucho a la fetal, ya que puede ser independiente de las características genotípicas heredadas de los padres. Este período del lactante también se subdivide en lactante menor (hasta el año de edad) y lactante mayor (de 1 a 2 años de edad). Es muy importante tener en cuenta estos sub-períodos, debido a que las alteraciones del neurodesarrollo pueden tener una etiología completamente diferente si se presentan en cualquiera de estas dos etapas. El lactante menor triplica su peso de los 0 a 12 meses de edad y la talla incrementa un 50% y en el lactante mayor incrementa sólo 2.5 kg, mientras que la talla únicamente incrementa un 25%. El perímetro cefálico incrementa aproximadamente de 10 a 12 cm en el primer año de vida e incrementa 2 cm de los 12 a los 24 meses. Período pre-escolar , de los 2 a los 5 años de vida, se estabiliza el gradiente de maduración, principalmente entre los 2 y 4 años de edad, en donde aquellos niños que poseen un determinante genotípico de maduración lenta, evidencian una reducción en la velocidad de crecimiento con detención en la maduración biológica, pudiendo encontrarse las medidas somatométricas en límites inferiores para la población general. Posterior a los 4 años de edad las velocidades de crecimiento y de maduración biológica coinciden de nuevo con las informadas para la población general. De los 2 a los 3 años de edad la talla incrementa 9 cm y de los 3 a 5 años es de 6-8 cm/año. En este período el peso incrementa 2 kg/año. El perímetro cefálico incrementa de 2 a 3 cm. Período Escolar , de 6 a 10 años en mujeres y 12 años en hombres. En donde su peso aumenta 2-3 kg/año y la talla 5-6 cm/año. Este período se caracteriza por cambios psicosociales de gran importancia que marcan posteriormente la vida del individuo. Período puberal , se caracteriza por un rápido aumento del crecimiento que se adelanta en el género femenino, pero será de menor intensidad y duración comparativamente al género masculino. Existiendo cambios importantes en la composición corporal, estableciéndose diferencias significativas entre las niñas, en quienes aumenta la masa grasa, frente a los niños, que incrementa la masa grasa a expensas de la masa muscular. También se observa una maduración psicointelectual, emocional, social y sexual, más precoz en el género femenino.
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Es importante referir que, en ausencia de factores modificadores (desnutrición) el crecimiento en la prepuberal se debe en esencia a un control predominantemente neuroendócrino hipofisiario y tiroideo con una base genotípica, mientras que el crecimiento puberal es debido al efecto de las hormonas gonadales sobre la secreción de la hormona de crecimiento. En el siguiente segmento ahondaremos en los aspectos neurológicos y psicológicos más importantes del neurodesarrollo.
ENFOQUE PSICOLÓGICO DEL NEURODESARROLLO El conocimiento sobre el desarrollo psicológico del niño es imprescindible, no sólo para el pediatra, sino también para todos los involucrados en la atención de la salud del niño. Conocer una conducta adaptativa evita tratamientos inadecuados y más aún diagnósticos erróneos que pueden impactar de forma negativa a todo el círculo familiar. Por ello, intentaremos ser concretos en las diferentes definiciones, leyes teorías etc., que pueda facilitar el entendimiento del desarrollo biopsicosocial. Debemos conocer las leyes que rigen el desarrollo:
Sucesión: El desarrollo mantiene un orden determinado, donde una etapa debe preparar al individuo para la siguiente, es de característica inmutable y determinada genéticamente. Discontinuidad en el ritmo del crecimiento: Debemos reconocer que existen cambios en la velocidad del proceso y desarrollo biológico, psicológico y social, en los que el desarrollo es más acelerado en las primeras etapas de la vida. Crecimiento asincrónico o ley de alternancia: Se refiere a la discontinuidad del ritmo de crecimiento que existe para todos los sistemas y subsistemas dentro del mismo individuo, por ejemplo el lenguaje se mantiene estacionario en el período cuando el progreso de la motricidad es más rápido. Diferenciación: Al inicio de la vida el organismo mantiene una configuración sencilla e inarticulada cuyas partes son semejantes entre sí, y posteriormente en el estado final existe una configuración con partes diferenciadas, siendo esto de igual manera aplicable al plano psicológico. Integración Posterior a una adecuada diferenciación, el organismo funcionará de forma integral tanto corporal como psicológicamente. Otro principio es la dirección que rige al neurodesarrollo: cefalocaudal y próximo distal. El desarrollo mental del niño ha sido descrito por Piaget (1971) integrando aspectos cognoscitivos, afectivos y sociales, quien los divide en cuatro grandes períodos que describiremos a continuación. 1) Período de la inteligencia sensorio motora (de 0 a 24 meses). Al nacer el proceso cognoscitivo se reduce a mecanismos reflejos, es decir, coordenadas sensoriales y motrices con tendencias instintivas como el deseo de alimentarse. Estos reflejos se van afinando cada vez más con la finalidad de poder obtener un resultado satisfactorio para el bebé y finalmente los reproduce con mayor facilidad, a lo que llama Piaget una “reacción circular”.
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El niño entonces forma nuevos esquemas mediante movimientos y percepciones que lo “conectan” con el mundo exterior. Aunque, aún no existe
la diferenciación entre el propio cuerpo y el mundo exterior. Mediante esta etapa el niño construye categorías de objeto, espacio, tiempo y causalidad, permitiéndole objetivar el mundo exterior con su propio cuerpo, un ejemplo sería cuando el niño a los 6 meses meses de edad edad busca un objeto que ha desaparecido de su vista y al finalizar el año de edad utiliza el objeto como instrumento para conseguir conseguir sus objetivos. objetivos. 2) Período preoperatorio preoperatorio (de los 24 meses a los 6 años de edad) En donde el aspecto afectivo e intelectual se ven influidos por la aparición del lenguaje. Logra reconstruir acciones pasadas logrando incluso anticiparse a sus acciones futuras mediante la representación verbal. De este proceso se derivan tres consecuencias esenciales para el desarrollo mental: el intercambio entre individuos, socializa. socializa. Se inicia la interiorización interiorización de la palabra, palabra, lenguaje interior y el sistema de signos. Y finalmente tenemos la interiorización de la acción que de ser puramente perceptiva y motriz ahora se da en un plano intuitivo de las imágenes y las experiencias mentales. A este periodo Piaget lo refiere como como de irreversibilidad, irreversibilidad, en donde el niño sigue una sola dirección, es decir, sólo prestará atención a lo que ve y oye a medida que se efectúa la acción o se suceden las percepciones sin poder dar marcha atrás. 3) Período de las operaciones concretas (de concretas (de los 6 a los 12 años). En este punto, el niño es capaz de cooperar, puesto que ya no confunde su propio punto de vista con el de los demás. Puede discutir, busca justificaciones etc. Inicia a liberarse de su egocentrismo social e intelectual permitiéndole crecer en lo afectivo y su intelecto. Obtiene nociones del tiempo y espacio más allá de una simple causalidad causalidad y las nociones de conservación, como esquemas de acción o intuición. Este período Piaget lo refiere como ser reversible ya que da paso de la intuición a la lógica. Las operaciones matemáticas matemáticas y la lógica se dan en un marco organizado en las cuales todos los elementos son solidarios y se equilibran entre sí. 4) Período de las operaciones formales (la adolescencia), donde inicia el pensamiento formal, ya que el adolescente es capaz de deducir conclusiones de hipótesis formuladas, permitiéndole expresar reflexiones y teorías. El adolescente expresa un egocentrismo intelectual, intelectual, en donde la reflexión es la base para él. La solución a todos los problemas, empero el equilibrio, se alcanza cuando la reflexión comprende que su función característica no es contradecir, sino preceder e interpretar la experiencia. Para poder entrar en la sociedad adulta lo realiza mediante proyectos, programas de vida o sistemas que a menudo son teóricos y finaliza cuando es capaz de llevar ese papel reformador al de realizador. realizador. Dentro de otras teorías teorías además de la cognitiva de de Piaget, existe la la teoría del del vínculo (o del apego), de acuerdo a esta teoría la necesidad de afecto y vinculación aparece como una tendencia primaria del bebé, en donde la retroalimentación a este afecto es primordial ya que de caso contrario desembocará en apatía y depresión. Estudios en humanos en los que dio una separación prematura madre-hijo, confirman la existencia existencia de de un período sensible contrariamente a una relación positiva entre el contacto precoz, lactancia materna y desarrollo ulterior. Diferentes países cuentan ya con un programa de apego inmediato entre la madre y el recién nacido.
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Ainsworth ha descrito descrito tres etapas en la la formación del vínculo: vínculo: a) Etapa de sensibilidad social indiferenciada la interacción del bebé con la madre se da mediante patrones polisensoriales orientándose mediante la voz y rostro materno inclusive inclusive reconociendo reconociendo el olor olor materno en la la primera semana de vida. Comienza a utilizar señales aferentes a su estado de satisfacción para desarrollar conductas de anticipación como la sonrisa. b) Búsqueda activa de proximidad , se presenta entre los 8 a 24 meses de edad, que focaliza su atención atención a un objeto y a pesar de salir éste de su campo visual inicia su búsqueda y conforme avanza su edad (entre los 12 y 18 meses) el niños es capaz de buscar el objeto considerando los desplazamientos del mismo. Este período también se caracteriza por la preparación a la separación, que se puede ejercitar mediante juegos donde la madre desaparece y aparece, obteniendo una risa del bebé, quien llega a anticipar el regreso de la madre. Por lo que la madre debe entender que influir de forma positiva ante la reacción del niño ante la separación y sustituir por un evento evento placentero placentero que logrará logrará llevar a una adecuada autonomía del bebé. c) Y finalmente, la conducta de reciprocidad: reciprocidad : se presenta desde los 24 meses en adelante, donde el niño llega a consolidar mediante el apego y desapego exitoso una homeostasis ambiental. Y si bien el apego tiende a disminuir conforme a la edad, éste persiste durante toda la vida. Otra teoría es la del desarrollo desarrollo psicosexual, Freud consideraba consideraba la energía energía sexual sexual como el motor que impulsa el desarrollo. Estimaba que determinadas zonas del cuerpo tienen un significado erógeno, de las que se deriva la actividad de cada fase (oral, anal, fálica y latencia). El fin básico es la satisfacción inmediata y las frustraciones progresivas, se organiza organiza el Yo que se gobierna gobierna por el principio principio de la realidad dando paso posteriormente al Superyó que equivale a la conciencia del deber y la moral. Todo ello tiene la finalidad finalidad primordial de dar un diagnóstico diagnóstico de salud mental mental del niño dentro de su núcleo familiar y cultural específico. Lo que conlleva un temprano diagnóstico de alguna desviación de los sistemas referidos.
ENFOQUE NEUROLÓGICO DEL NEURODESARROLLO El pediatra necesita siempre tener en cuenta las etapas del desarrollo neurológico que se suceden cronológicamente durante la vida de un niño, a continuación nos referiremos a las características que destacan en ellas. RECIÉN NACIDO El mejor estado de comportamiento comportamiento (Prechtl y Beitema) del del recién nacido nacido es el estado 3 y 4, donde el niño con ojos abiertos en estado de quietud o movimientos activos pero sin llanto, le permiten al explorador obtener más certeramente los registros del estado neurológico que mantiene el bebé. Para ello habrá que observar el estado de vigilancia, su forma de responder o no responder ante ciertos ciertos estímulos (A. Thomas), Thomas), a los que St. Anne se ha referido como los reflejos nociceptivos, de deslumbramiento, deslumbramiento, orientación orientación a la luz suave, etc. et c.
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La postura que toma el bebé deberá ser en flexión, observándose cuidadosamente la actitud que toma cada parte del cuerpo, lo que nos permita detectar algún cambio del tono diferente a lo n ormal. Con respecto a la motilidad espontánea, es escasa a nivel de tronco y limitada limitada en las extremidades, la cabeza logra girar de un lado a otro. Es importante conocer ciertos movimientos movimientos que se han considerado considerado como anormales anormales (movimientos rítmicos rítmicos estereotipados, movimientos lentos y durables así como las extensiones bruscas del cuello) que orientan más a una patología que a una actividad vigorosa del recién nacido. La motilidad provocada, en ella buscamos zonas donde la sensibilidad a las excitaciones táctiles logra provocar una respuesta, que casi siempre es de breve duración e intensidad y cuyos movimientos son incompletos y fraccionados. Las reacciones oculares aquí presentamos la reacción de deslumbramiento deslumbramient o que inicia a las 24 semanas de vida, presentando un cierre de párpados forzado al proyectarse una luz hacia sus ojos. El reflejo ciliar se obtiene al rozar las pestañas obteniendo un cierre bilateral de los parpados; el reflejo de ojos de muñeca se obtiene al girar la cabeza del del bebé, sus ojos se moverán en sentido contra lateral y finalmente a la línea media, se evoca sólo en la primera semana de vida. Tono muscular Para el análisis del tono muscular muscular es muy importante que que su evaluación se realice realice tanto en forma activa (actitud, motilidad espontánea, espontánea, reacciones primarias, primarias, etc.) como en forma pasiva, en este último el bebé no interviene activamente, obteniéndose lo que se llama el tono de base o en reposo. Para ello deberá realizarse realizarse en párpado, cuello, extremidades superiores e inferiores y el tronco. Tono pasivo palpebral, se realiza mediante la apertura ocular con los dedos del explorador, obteniéndose una resistencia indicando la actividad del VII nervio craneal. El tono pasivo del cuello se explora en decúbito dorsal con giros lentos y suaves de la cabeza observando y sintiendo la simetría de este movimiento. Para la valoración de las extremidades superiores tenemos el signo del muelle del codo, al realizar una extensión de ambos codos mediante la tracción de las manos, al soltarlas nuevamente nuevamente los brazo quedarán quedarán en posición flexionada de forma simétrica. simétrica. La maniobra de la bufanda, se notará la colocación del codo con respecto a las líneas medias claviculares y esternal, de igual manera debe ser simétrica. Otras maniobras como la caída de la extremidad superior, el ángulo de flexión de mano muñeca, la maniobra de bamboleo de la mano y extremidad conforman parte de esta exploración de miembro superior. El tono pasivo en miembros inferiores se busca en los ángulos aductores, mediante la separación de ambas extremidades con las rodillas extendidas, en promedio se obtiene un ángulo de 90 grados. El ángulo poplíteo se obtiene flexionando flexionand o el muslo sobre la pelvis, de forma simétrica, posteriormente se extiende la rodilla obteniéndose un ángulo promedio de 90 grados. Y al llevar las extremidades extremidad es inferiores extendidas (manteniendo la pelvis fija a la mesa del explorador) explorador) se intenta tocar tocar la oreja oreja con el talón - maniobra maniobra talón-orejatalón-oreja- el ángulo promedio es de 90 grados. grados. En la flexión dorsal dorsal del pie se obtiene obtiene un ángulo ángulo de cero. cero. El tono pasivo del tronco, tronco, entre otras maniobras, maniobras, se puede realizar realizar una flexión de la pelvis sobre el tronco, normalmente normalmente es escasa escasa la movilidad. También se intentará
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hacerlo teniendo al bebé en decúbito lateral y tratar de desplazar la pelvis hacia atrás, con similar resultado a la maniobra previa. Las reacciones primarias o también llamados reflejos arcaicos, sinergias y automatismos (Lamote 1981).
se clasifican en
Las sinergias se presentan como consecuencia a circuitos neuronales polisinápticos sin un control a nivel superior. Su persistencia indicará un proceso patológico. Así tenemos el reflejo tónico flexor del cuello de Magnus y Klejin, el tónico flexor de la mano, tónico flexor del pie y la respuesta de Moro. Mientras que los automatismos ya son sistemas funcionales organizados, cuya finalidad es la supervivencia del recién nacido. St Anne describe estas reacciones: El reflejo de puntos cardinales, donde se obtiene un reflejo de búsqueda al estimular un punto específico, ejemplo los labios o mejillas. El reflejo de succión, presente desde las 33 semanas de gestación. El reflejo nocirreactivo, la zona corporal estimulada nocivamente se aleja. El reflejo tónico asimétrico del cuello, al girar la cabeza del bebé la extremidad cercana a la cara se extiende y la contra lateral se flexiona. El reflejo tónico flexor de la mano, este fenómeno se presenta por presión de la mano sin alguna intención real (lo que lo diferencia del reflejo de prensión que aparece posteriormente), se provoca al colocar algún objeto sobre los metacarpianos y en el caso del reflejo tónico flexor del pie en los metatarsianos. El reflejo de enderezamiento de las extremidades inferiores, éste se obtiene con el recién nacido en decúbito dorsal con las piernas flexionadas y los muslos sin abducir, el examinador presiona con sus pulgares la planta de ambos pies, la respuesta es una extensión de las extremidades. Reflejo extensor cruzado, al estimular una planta del pie estando la extremidad extendida, la pierna contra lateral se flexiona y luego pasa a una extensión y aducción. Otros reflejos como la respuesta de Moro son ampliamente conocidos por el médico.
NEUROLOGÍA DEL LACTANTE En esta etapa son muy importantes los logros que se van alcanzando y la sucesión de cada uno de los niveles madurativos orgánicos, así como los esquemas de comportamiento, Fiorentino los divide en 4 niveles: 1. Nivel espinal Reflejo de huida (retracción flexora), que está presente hasta los 2 meses de edad. Reflejo de extensión (extensión refleja), positivo hasta los 2 meses. Reflejo de extensión cruzada, positivo hasta los 2 meses. 2. Nivel bulbar Reflejo de Magnus y Klejin (reflejo tónico asimétrico de cuello), positivo hasta 4 meses de edad. Reflejo tónico simétrico de cuello, positivo hasta los 4 meses de edad. Reflejo tónico laberíntico (en decúbito y prono), positivo hasta los 4 meses. Reacción de apoyo positiva, positivo hasta los 6 meses. 3. Nivel mesencefálico Reflejo de enderezamiento del cuello, positivo hasta los 6 meses. Reflejo de enderezamiento del cuerpo, positivo de 6 a 18 meses.
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Reflejo de enderezamiento laberíntico actuando sobre la cabeza, positivo de 1 a 2 meses. Reflejo de enderezamiento óptico, positivo desde los 6 meses. Reacciones de movimiento automático: Reflejo de Moro, positivo hasta los 4 meses. Reflejo de Landau, desde los 6 a 36 meses. 4. Nivel Cortical Reacción de equilibrio en decúbito prono, positivo desde los 6 meses. Reacción de equilibrio en decúbito supino, positivo desde los 6 meses. Reacción de equilibrio en cuatro puntos, desde los 8 meses. Reacción de equilibrio sentado, desde los 10 meses. Reacción de equilibrio hincado, desde los 12 a 15 meses. Reacción de equilibrio de pie, desde los 15 a 18 meses.
REACCIONES POSTURALES Se pueden emplear desde el período neonatal y la respuesta dependerá de la edad de desarrollo, entre las que tenemos: Reacción de Vojta Posición de partida: el niño es mantenido verticalmente por el tronco con la espalda hacia el examinador. Desencadenamiento: giro repentino del niño a la posición horizontal. Reacción de Tracción Posición de partida: se le coloca en decúbito dorsal con la cabeza en la línea media. Desencadenamiento: se tracciona al niño despacio llevándolo a la sedestación hasta alcanzar los 45 grados. Reacción a la suspensión vertical de Peiper Posición de partida: en los primeros 4 o 5 meses en decúbito dorsal después en ventral, la cabeza en la línea media con las manos abiertas. Desencadenamiento: se toma al niño de las rodillas y se levanta rápidamente a la vertical con la cabeza hacia abajo. Reacción a la suspensión vertical de Collis. Posición de partida: en decúbito dorsal. Desencadenamiento: se toma al niño por una rodilla y se levanta rápidamente a la vertical con la cabeza hacia abajo. Reacción de Landau Posición de partida: decúbito ventral suspendido. Desencadenamiento: se sujeta al niño por una rodilla y se levanta rápidamente a la vertical con la cabeza hacia abajo.
1.2 FUNDAMENTOS DEL NEURODESARROLLO DRA. MÓNICA MONROY CORTÉS Nos preguntamos por qué nos interesa el neurodesarrollo, la probable respuesta está vinculada con la calidad de vida anhelada en todo niño. Alcanzar el bienestar biológico, psicológico, social y espiritual con amor, respeto y dignidad como ser humano es una tarea compleja, multidimensional, relativa y dinámica, que compete a toda la sociedad.
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El desarrollo de un sistema tan complejo como el sistema nervioso no es un problema resuelto, pero sí sabemos que el desarrollo desde el momento de la fecundación hasta la organización del individuo maduro, es la consecuencia de un conjunto de procesos que se regulan genéticamente y que ocurren en un estricto orden cronológico y espacial, y que la actividad de los genes varía en tiempo y en lugar. El conjunto de acontecimientos para llegar a un organismo maduro con todas sus funciones y potencialidades se denomina ontogenia y a la forma natural como funciona este organismo se le denomina fisiología. Cada una de las etapas ocurren como consecuencia de una secuencia ordenada de los genes, cada uno de los cuales genera productos funcionales (proteínas), que dirigen los procesos de maduración y diferenciación, ya sea por un efecto directo o comportándose como señales para orientar la actividad de otras proteínas. Cada uno de nosotros es consecuencia de la actividad de los genes contenidos en el DNA. Existen genes vinculados al desarrollo: -
Genes de segmentación, que son los responsables de determinar la aparición de ciertos segmentos corporales que darán origen a estructuras específicas dependiendo de su posición.
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Genes Paired-Box , son genes que producen proteínas en la capacidad de unirse a regiones específicas de material genético, controlando la expresión de los genes.
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Genes de Homebox , tienen la función de asignar identidad a las estructuras de los diferentes segmentos, actúan definiendo con precisión los distintos finales de distintos tipos de células.
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Genes T- Box , son responsables de la diferenciación de las primeras células de cierta porción del tejido nervioso, actúan en sitios específicos y en etapas particulares del desarrollo.
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Genes de dedos de Zinc, son los que regulan la expresión del material genético.
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Genes de transducción de señales, que producen moléculas que participan en la regulación del crecimiento y la diferenciación de las células, mediante una serie de etapas que se controlan genéticamente.
Después de esta descripción podemos identificar genes específicos que controlan el desarrollo, genes que poralizan, genes que segmentan y genes que dorsalizan, a este grupo de genes se le conoce como organizadores. Se conocen otros tipos de genes que modulan la expresión de los anteriores, garantizando la sincronización y armonía en la expresión para el desarrollo, a estos genes se les conoce como reguladores. Los genes vinculados al desarrollo son muy importantes ya que en las primeras etapas del desarrollo son responsables de la existencia y diferenciación de todas las partes del organismo. Se aclara, cada vez, la interdependencia que la expresión de los genes tiene con el gran contexto sistémico y de las células en diferenciación. La actividad celular, las condiciones físicas, eléctricas, magnéticas, mecánicas,
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bioquímicas del micro ambiente de desarrollo; disponibilidad de sustratos metabólicos; el medio ambiente extracelular; entre otras muchas condiciones, han sido reconocidas como elementos vinculados al desarrollo. También tenemos que los elementos intrínsecos del embrión como los factores de crecimiento y los neurotransmisores que integran las poblaciones neuronales y gliales desde etapas tempranas, los receptores de membrana, los vinculados al registro celular de los cambios ambientales, los vinculados al manejo interno de la información y a la regulación de la expresión genética y de los eventos del ciclo celular, los iones relacionados con los potenciales de membrana, los elementos extrínsecos del embrión, como la experiencia sensorial, el aporte nutricional, las condiciones ambientales no registradas por el sistema nervioso de manera directa (infecciones, radiaciones); todos estos elementos que garantizan la función madura del organismo son los mismos que guían y posibilitan la organización embriológica. Los tres pilares del proceso de desarrollo embriológico son: La aparición de líneas celulares. La segmentación. La especialización regional. Este desarrollo ocurre predominantemente en el útero y se divide en tres etapas: Pre-embrionario: Desde la concepción hasta los 19 días. Embrionario: Desde la cuarta semana hasta la semana 15. Fetal: Desde la semana 16 hasta el término. En el periodo pre-embrionario se preparan las estructuras primitivas a partir de las cuales en el embrión se formarán los órganos y tejidos que crecerán y madurarán en el feto. Nuestro sistema nervioso cambia constantemente, desde las células precursoras de nuestro cerebro, aún indiferenciadas hasta las de la etapa adulta que ya han asumido roles funcionales específicos. Son cambios estructurales que se ven anatómicamente y celulares que se observan microscópicamente y cambios moleculares. Así podemos ver como el embrión sufre cambios y se diferencia. La multiplicación celular lleva desde las primeras divisiones a la formación de grupos celulares morfológica y funcionalmente diferentes, sin esta diferenciación la masa celular crecería formando una esfera uniforme sin variabilidad funcional. El embrión humano, desde la etapa de mórula, ya presenta evidencias de diferenciación y los estudios electrofisiológicos permiten reconocer diferencias de potenciales de membrana en estas células. De esta etapa primaria de organización embrionaria destaca la formación de tres láminas celulares: Ectodermo.- Lámina más superficial que forma el dorso del embrión y de la cual se origina el sistema nervioso, junto con la piel y otras estructuras asociadas. Mesodermo.- Capa media, resultado de la diferenciación adicional de células del ectodermo que han migrado para ubicarse en el ectodermo y la
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capa más interna, dando origen a estructuras musculares y óseas, así como a otros elementos del tejido conectivo. Endodermo.- Grupo de celular interno que forma el área ventral del embrión y del cual se forman total o parcialmente las vísceras, paredes de revestimiento y órganos internos. Posteriormente el embrión se poraliza. Hace referencia a la forma como se definen embriológicamente la simetría radial o bilateral y cómo se organiza un polo cefálico y otro caudal, un dorso y un vientre, esto ocurre entre la segunda y tercera semana. A partir de este proceso de dorsalización se determina el concepto de inducción dorsal para la formación desde el ectodermo, del surco neural como esbozo temprano del sistema nervioso. Una vez que se poraliza, el siguiente paso en el embrión es la segmentación en la que a partir de un plano corporal temprano, aparecen subdivisiones resultado de las interacciones de los diferentes grupos celulares, dando origen al embrión somítico, en el cual se reconocen microscópicamente límites físicos a la interacción celular de los diferentes segmentos. También durante el desarrollo embriológico se establece la interacción entre neuronas y célula gliales, a partir de las cual se garantiza al sistema nervioso el ambiente apropiado para su intercomunicación. Una vez que se ha completado el cierre del tubo neural, la células madres o células precursoras del neuroectodermo, que se encuentran revistiendo el conducto ependimario y en el diencéfalo, proliferan dando lugar a los neuroblastos y células gliales cuyas prolongaciones se disponen en manera perpendicular a la superficie y participan en los procesos de migración neuronal en la corteza cerebral. Tras dividirse repetidamente las células precursoras dan lugar a diferentes poblaciones neuronales que se disponen a ocupar su lugar definido en la corteza cerebral en desarrollo. La regulación de estos procesos proliferativos está dada por la expresión de la información genética, codeterminada por influencias del microambiente celular. A medida que se generan poblaciones neuronales a partir de células precursoras, las neuronas migran hacía la periferia, de modo que las primeras neuronas se disponen cerca de la superficie ventricular y las generadas posteriormente alcanzan niveles cada vez más cercanos a la superficie externa del tubo neural. Una vez que las neuronas han logrado ocupar su lugar en la formación cortical, están dispuestas para el desarrollo de conexiones sinápticas con neuronas que hayan alcanzado estadio similar de diferenciación. En las etapas tempranas del desarrollo a partir de la gran cantidad de neuronas resultado de la proliferación neuronal, se genera una sobreproducción sináptica que podemos decir que es de prueba. A partir de esta sobreinervación neuronal, se llevará a cabo un proceso de selección dependiente de la actividad funcional de la red neuronal. El flujo de sustancias extracelulares, la propagación de potenciales a lo largo de las membranas, el intercambio de iones y las fluctuaciones del micro ambiente citoplasmático; todos estos factores son responsables de la selección sináptica del desarrollo. Por lo tanto durante el desarrollo la consolidación de los contactos sinápticos y la supervivencia celular, se convierten en una competencia de funcionalidad, Progresivamente, la eliminación de contactos sinápticos y la muerte de neuronas que
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no son requeridas en un ambiente particular, garantiza el moldeamiento de redes neuronales constituidas por menos elementos, comunicados por medio de relaciones sinápticas particularmente eficientes para la adaptación e integración del medio ambiente del desarrollo. A través de cada una de las etapas descritas, son múltiples las condiciones genéticas y/o ambientales que se pueden asociar, dando origen a la diversidad de alteraciones en el desarrollo del sistema nervioso. Es importante considerar el carácter multifactorial, que determina la confluencia de factores de riesgo genéticos y ambientales, codeterminantes en el tiempo y desde los cuales se continúa cumpliendo el proceso de desarrollo. El desarrollo del sistema nervioso en general está determinado por factores internos programados (genéticos) y por factores externos no programados (epigenéticos), que durante los procesos de determinación y diferenciación neuronales ejercen amplias interacciones en el tejido cerebral en desarrollo, contribuyendo así a su organización citoarquitectónica. Entre los factores ambientales no programados que más comúnmente participan en el desarrollo cerebral se encuentran las condiciones nutricionales y culturales, así como las oportunidades de educación. Es por lo anterior, que todas las posibles influencias capaces de modificar el desarrollo normal del sistema nervioso constituyan un tema de interés y sean origen de múltiples investigaciones. Los procesos de desarrollo y organización ocurren a lo largo de la gestación, o durante el período neonatal; éstos se encuentran demarcados por períodos de máxima vulnerabilidad. En estas etapas existe una elevada susceptibilidad a la influencia de los genes exógenos, la cual puede provocar retraso en la maduración celular y en el establecimiento de los circuitos normales. Dubbing define como periodos críticos del desarrollo aquellos intervalos en los cuales, a partir de los procesos fisiológicos subyacentes, el organismo en general y sus diferentes subsistemas en particular, son más susceptibles de ser afectados o modificados en su desarrollo por las condiciones medioambientales. De acuerdo a esta definición, nuestro sistema nervioso abre ventanas de susceptibilidad durante el desarrollo temprano, que podemos relacionar con los procesos de organización embriológica ya descritos, incluyendo los periodos de competencia de los diversos genes y los diferentes reguladores de su expresión, más o menos sensibles a los cambios ambientales. En los periodos críticos ocurre un crecimiento cerebral rápido, con una máxima proliferación, migración y diferenciación celular. Durante el periodo perinatal los procesos de desarrollo cerebral incluyen una serie de regulaciones y cambios celulares secuenciales, como la división celular (neurogénesis y gliogénesis) así como la migración y diferenciación neuronal. Posteriormente ocurre el crecimiento dendrítico, las extensiones axónicas y la formación de circuitos. Finalmente se presentan la mielinización, la sinaptogénesis, la síntesis y liberación de neurotransmisores, así como la muerte celular genéticamente programada conocida como apoptosis. En el hombre el desarrollo de las estructuras del sistema nervioso y los sistemas sensoriales empiezan desde la gestación y continúan después del nacimiento en donde la heterocronía da como resultado una distribución temporal de vulnerabilidad a los diferentes factores ambientales como desnutrición, fármacos, alcohol, drogas, etc. Entendiendo como heterocronía la formación de las estructuras cerebrales en diferentes momentos de la ontogenia, es compresible que el desarrollo cerebral pueda
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ser afectado selectivamente en periodos prenatales y/o postnatales, quedando en directa dependencia del tiempo y duración en el que se presente el daño. La influencia nociva de algún agente capaz de alterar el desarrollo normal puede originar diferencias cualitativas irreversibles a largo plazo que afecten la estructura y función del sistema nervioso en el adulto. La identificación oportuna de los niños con alteraciones en su neurodesarrollo es crucial para dar solución a distintos objetivos clínicos, educativos y sociales. En ellos se incluye la necesidad de identificar la etiología de las diversas clases de discapacidad en el desarrollo, algunas causas son conocidas pero una gran cantidad de ellas son desconocidas; debemos trabajar para mejorar la atención de la mujer en edad reproductiva, de su embarazo, del parto y del cuidado neonatal de infantes en riesgo de presentar problemas en su neurodesarrollo; para utilizar instrumentos de evaluación que valoren completamente la compleja interacción entre el estado biológico de la organización del cerebro y el impacto de las influencias ambientales durante el curso del desarrollo temprano; para instruir una intervención temprana en niños que presenten desviaciones en su neurodesarrollo; con métodos más específicos y efectivos, basados en una mejor compresión de la disfunción del neurocomportamiento, para dirigir y movilizar mayores recursos humanos, físicos y materiales hacia la prevención primaria y secundaria de la discapacidad del neurodesarrollo.
1.3.- CONCEPTOS BÁSICOS DEL NEURODESARROLLO DR. OSCAR GABRIEL ROLÓN LACARRIERE NEURULACION PRIMARIA Y FORMACION DEL TUBO NEURAL CAUDAL La neurulación se refiere a los eventos inductivos que ocurren en el aspecto dorsal del embrión dando por resultado la formación del cerebro y medula espinal. Esos eventos se han dividido en: neurulación primaria, formación del cerebro y la porción medular de la zona lumbar y en la neurulación secundaria, la formación más baja del sacro.
Neurulación primaria Ocurre en las 3 a 4 semanas de gestación, presentando en la región dorsal del embrión una placa de tejido diferenciado en la zona media del ectodermo. El mesodermo cordal y la notocorda subyacente realizan una inducción formando la placa neural en el décimo octavo día (Fig. 1). Bajo la influencia del cordón mesodérmico continúa la inducción, los márgenes laterales de la placa neural se invaginan y se cierran para formar el tubo neural (Fig. 2). Durante este cierre las células de la cresta neural están formadas, Fig. 1 dando lugar a los ganglios de la raíz dorsal, los ganglios sensitivos de los nervios craneales, los ganglios autonómicos, las células de Schwann y las células de la piamadre y aracnoides (también se forman los melanocitos, células adrenales, y
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algunos elementos de los cara y la cabeza). Fig. 2
El tubo neural da lugar a la formación del sistema nervioso central. La primera fusión de los pliegues neurales ocurre en la región más baja de la médula lumbar, la región cervical romboencefálica, llevándose a cabo a los 22 días de gestación (Fig. 3).
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Fig. 3
Fig. 4
El cierre se ha considerado que continúa de forma bidireccional pero probablemente el cierre se lleva a cabo en varios lugares del canal. (Fig. 4). El cierre del canal neural anterior se realiza a los 24 días y el posterior a los 26 días. Este último se lleva a cabo en la región lumbosacra. La interacción del tubo neural con el mesodermo que lo rodea da origen a la dura, el esqueleto axial y los músculos para espinales. El tubo neural caudal se forma durante la neurulación secundaria, aproximadamente (28 y 32 días), a partir de la masa de células caudales que es un grupo de células pluripotenciales formados por los restos de la notocorda caudal del nódulo de Hensen. A partir de este rodete caudal del embrión se forma un cordón sólido de células ectoblásticas que, tras sufrir un proceso de vacuolización conecta con el canalis centralis de la médula suprayacente. La parte cefálica de este rodete caudal origina la punta del cono medular, a cuyo nivel se observa una dilatación del canalis centralis llamada ventriculis terminales, mientras que la porción distal formal el filum terminale, que es un cordón fibroso que une el cono medular al vértice del cóccix. La circunstancia de que la masa de células caudales no sólo origine el mesénquima , precursor del sacro y del cóccix, sino que se localice adyacente a las partes más distales en desarrollo del intestino y mesonefros, explica el porqué son tan frecuentes las malformaciones que asocian anomalías tanto del cono medular, filum terminale y sacro, como de las regiones ano-rectal, renal y genital.
INDUCCIÓN VENTRAL: DESARROLLO PROSENCEFÁLICO El desarrollo prosencefálico ocurre por interaccion inductiva bajo la influencia primaria del mesodermo precordal. Esto sucede entre el segundo y tercer mes de gestación. El principal evento es la formación del telencéfalo. (Fig. 5) La interacción inductiva influye en la formación también de la cara, por lo que alteraciones en este proceso se presentan con anomalías en esta región. El desarrollo del prosencéfalo presenta tres eventos secuenciales: formación prosencefálica, hendidura prosencefálica, y la formación del prosencéfalo medial. La formación del prosencéfalo inicia con el cierre del tubo neural rostral al final del primer mes e iniciando el segundo mes. Fig. 5
La hendidura prosencefálica inicia en la quinta y sexta semana hendiduras básicas del prosencéfalo:
e incluye tres
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1) Horizontalmente de forma paralela las vesículas ópticas, los bulbos y tractos olfatorios. 2) Transversalmente para separar el telencéfalo del diencéfalo. 3) De manera sagital, que divide el telencéfalo en dos hemisferios, los ventrículos laterales y los ganglios basales. El tercer evento, el desarrollo prosencefálico medial, ocurre en la mitad del segundo mes y casi en el tercero, cuando aparecen tres abultamientos o placas de tejido. De dorsal a ventral, encontramos las comisuras, el quiasma y la placa hipotalámica. Posteriormente vendrán el cuerpo calloso, el cuerpo pelúcido, el nervio y el quiasma óptico y las estructuras hipotalámicas. Un gen importante en el proceso de desarrollo prosencefálico es el Sonic Hedgehog SHH, el cual se expresa en el mesodermo precordal. La proteína SHH parece interactuar con el colesterol en la superficie celular para transducir una señal intracelular involucrada en la regulación de una variedad de factores de transcripción. La disrupción del gen SHH se ha relacionado con la forma autosómica dominante de la holoprosencefalia.
PROLIFERACION NEURONAL Los principales eventos proliferativos ocurren dentro del segundo y cuarto mes de gestación. Todas las neuronas y la glia son derivadas de las zonas ventriculares y subventricular; en la zona subependimaria a cada nivel del desarrollo del sistema nervioso. (Fig. 6) Se divide en dos fases a saber: la primera ocurre entre los dos y cuatro meses de gestación, asociada a la proliferación neuronal y generación de la glia radial. La segunda ocurre del quinto mes de gestación hasta el año de vida o más, asociado a la multiplicación glial. Aunque la proliferación neuronal domina en la primera fase de la deposición del DNA en el cerebro humano, algunas formaciones gliales ocurren dentro de este período. La proliferación glial precursora da paso a células gliales radiales, que se encuentran Fig. 6 involucradas posteriormente con la migración neuronal. También ocurren algunas formaciones neuronales después de los cuatro meses de gestación, como las células granulares externas cerebelosas. También se lleva a cabo la proliferación del árbol vascular, las arterias antes que las venas. Las células en la periferia de la zona ventricular replican su ADN, migran hacia la superficie luminal y se dividen (Fig. 7); las dos células hermanas migran de regreso nuevamente a la zona ventricular. Cuando las células cesan la actividad mitótica y proliferativa migran hacia la zona intermedia formando la placa cortical Fig. 7
MIGRACIÓN NEURONAL
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La migración neuronal se refiere a las series importantes de eventos donde millones de células nerviosas se mueven de su sitio de origen, en las zonas ventricular y subventricular, a una zona específica del sistema nervioso donde residirán de por vida, ello sucede del tercer al quinto mes de gestación. Esta migración neuronal tiene dos variedades básicas: radial y tangencial (Fig.8). La migración de tipo radial es el mecanismo primario de formación de la corteza y de las estructuras profundas del cerebro, originando las células de Purkinje, del núcleo dentado y otras. En la migración tangencial, las neuronas parten desde las zonas germinales en la región del labio rómbico hacia la superficie del cerebelo, la capa granular externa; estas células migran radialmente hacia la corteza cerebelosa. Existen también movimientos laterales de las neuronas en su migración radial, como las que se observan en el tallo cerebral y el cordón espinal. Las células gliales radiales sirven como “guías” para la migración de las células neuronales jóvenes, desde su sitio de origen en la zona ventricular, y más tarde, hasta las zonas subventriculares, viajan a distancia. Importantes determinantes moleculares de esta migración de la glia radial incluyen a la laminina y los receptores erbB4. En la migración neuronal se encuentra la neuregulina, entre otros. Fig. 8
Fig. 9. La glia radial mediante integrinas está anclada a la lámina basal de la pia (BL) y de la zona subventricular (VZ). Oleadas sucesivas de progenitores neurales migran sobre esta glia radial para formar la placa cortical (CP) y las capas de la corteza cerebral. (Colognato y cols. 2005)
ORGANIZACIÓN NEURONAL La Organización Neuronal se presenta en el quinto mes de gestación a varios años después del nacimiento. Las características principales de esta fase del desarrollo cerebral incluyen: a) Diferenciación y establecimiento de las subplacas neuronales. b) Alineación, orientación y ordenamiento de las neuronas corticales. c) Elaboración de ramificaciones dendríticas y axonales. d) Establecer sinapsis. e) Muerte celular y eliminación selectiva de las sinapsis y procesos neuronales. f) Proliferación y diferenciación de la glia.
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LAS NEURONAS DE LA SUBPLACA Las células destinadas a ser neuronas de la subplaca son generadas en las zonas germinativas y migran a la zona marginal primitiva a la séptima semana de gestación, antes que se generen y migren las neuronas la placa cortical. Inicialmente estas células son parte de la zona de la preplaca. Las neuronas de la subplaca elaboran el árbol dendrítico con espinas (figuras 10-12), reciben señales sinápticas de sitios corticales distantes y del tálamo, y extienden colaterales axonales sobre la corteza cerebral y otras regiones corticales y sitios subcorticales. Figura 10
Figura11
Figura 12 Sus funciones principales son: 1) Sitio de contacto sináptico de “espera” tálamo – cortical y córtico-cortical antes de que la información llegue a la placa cortical. 2) Una conexión funcional de “espera” entre la información aferente y objetivos corticales. 3) De guía axonal hacia la corteza cerebral para aferentes ascendentes. 4) En la organización de la corteza cerebral. 5) Guía axonal para las proyecciones de la corteza hacia la subcorteza.
LAMINACIÓN Y CRECIMIENTO NEURÍTICO
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La laminación ocurre cuando cesa la migración neuronal, es el evento más temprano de la organización cortical. El crecimiento neurítico, la elaboración de ramificaciones dendríticas y axonales preparan el desarrollo dominante de la actividad en la corteza cerebral. También se inician elementos sinápticos, el desarrollo de neurofibrillas, y el incremento del tamaño del retículo endoplásmico dentro del citoplasma de la célula, un incremento del contenido de RNA y proteínas relacionadas al DNA. Hay una variedad de neurotransmisores (NMDA, GABA etc.). Existen cambios madurativos en el hipocampo y un gran desarrollo dendrítico en el tálamo y tallo cerebral, cambios importantes en la corteza de la visión y diferenciación neuronal para la acción de hormonas, citocinas, factores de crecimiento etc.
DESARROLLO DE SINAPSIS Estas difieren en las diferentes regiones cerebrales. El número de espinas dendríticas, los sitios de contacto de las sinapsis, con un pico entre las 34 a 36 semanas de gestación a nivel de la formación reticular medular declina posterior al nacimiento ( Fig. 13). En el cerebro se observan primero en la subplaca y en la zona marginal, en la región del hipocampo existen tan tempranamente como a las 15 a 16 semanas de gestación. Y se observan presentes en la corteza cerebral a partir del quinto mes de gestación.
Fig. 13 En la corteza visual se observa tempranamente en el segundo al cuarto mes de nacimiento, con una máxima actividad a los ocho meses. También a los 11 meses ya se inicia la eliminación sináptica y el 40% de ellas se han perdido, pero en la región prefrontal sucede hasta la mitad de la edad de la adolescencia. La mayor densidad sináptica se encuentra a los 15 a 24 meses de edad posnatal . (Fig. 14) Los factores que estimulan el desarrollo y formación sináptica incluyen eventos de actividad-independiente, la actividad de receptores excitatorios. Fig. 14
MUERTE CELULAR PROGRAMADA Posterior a existir una formación de colecciones neuronales por el proceso progresivo de proliferación y migración, la muerte celular ocurre incluso antes de la maduración final. La muerte celular inicia y es un fenómeno sostenido, mediante la expresión de genes específicos y los productos de su transcripción. El término “muerte celular programada” se usa para enfatizar que es un proceso activo del neurodesarrollo,
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también llamado apoptosis celular. Los factores asociados a la apoptosis, son factores tróficos programados o asociados a glia. El objetivo es evitar la sobre población neuronal y las sinapsis aberrantes. Además de lo anterior, también existe un segundo evento regresivo, la eliminación selectiva de sinapsis y procesos neuronales, al inicio con la remoción de terminaciones axonales y sus sinapsis. La activación del receptor NMDA para glutamato es un paso crucial para la eliminación sináptica durante el neurodesarrollo. La apoptosis y la eliminación de los procesos y las sinapsis neuronal son fenómenos que ocurren dentro del periodo de la organización neuronal y la plasticidad cerebral , disminuyen cuando este proceso se ha completado. El fenómeno “regresivo” se afecta cuando el cerebro sufre algún daño y el proceso de eliminación de procesos y sinapsis neuronal se detiene para preservar la función. En la apoptosis se permite la muerte celular sin inflamación, lo que no provoca daño a las células adyacentes debido a que no existe liberación de los contenidos celulares al espacio extracelular. (Fig . 15)
Fig. 15 Los procesos celulares y moleculares subyacentes a la apoptosis parecen abarcar muchos de los mismos mecanismos que gobiernan la diferenciación celular y el control del ciclo celular. Por lo tanto, la muerte celular por apoptosis es un estado de diferenciación celular determinado activamente. Al principio se creía que los factores neurotróficos, las neurotrofinas: factor de crecimiento nervioso, factor neurotrófico derivado del cerebro, neurotrofina 3 y neurotrofina 4/5, favorecían la supervivencia de las células neuronales mediante la estimulación de su metabolismo de forma positiva. Sin embargo, en la actualidad parece evidente que estos factores actúan, sobre todo, suprimiendo una vía bioquímica latente presente en todas las células del organismo. Esta vía bioquímica, es un programa suicida, una vez activado mata las células en este fenómeno llamado apoptosis; proceso caracterizado por cuatro elementos: 1) encogimiento de la célula, 2) condensación de la cromatina, 3) fragmentación celular y finalmente 4) fagocitosis de los restos celulares. (Fig. 16)
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Fig. 16
MIELINIZACIÓN La mielinización se caracteriza por la adquisición de una membrana altamente especializada que rodea al axón (Fig. 17). Se inicia en el segundo trimestre del embarazo y se continúa hasta la vida adulta. La mielinización dentro de sistema nervioso central, particularmente el encéfalo, generalmente progresa más rápidamente hasta después del nacimiento.
Fig. 17
El proceso inicia con la proliferación de la oligodendroglia, que se alinea a todo lo largo del axón, y sus membranas plasmáticas van a conformar la membrana mielínica del sistema nervioso central. Existen dos fases principales en la mielinización: a) diferenciación y proliferación oligodendroglial, b) depósito de mielina alrededor del axón.
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DESARROLLO OLIGODENDROGLIAL Se inicia con un progenitor oligodendroglial, posteriormente se continúa con el preoligodendrocito hasta el oligodendrocito maduro. El progenitor proviene de la zona proliferativa ventricular y subventricular, es una célula bipolar mitóticamente activa con gran potencial de migración, su presencia se encuentra en los últimos meses de gestación y el período posnatal temprano. Posteriormente se diferencia en preoligodendrocito migrando hacia la sustancia blanca, es una célula multipolar que tiene capacidad proliferativa. Posteriormente este preoligodendrocito se diferencia a un oligodendrocito inmaduro, quienes inician sus extensiones hacia el axón rodeándolo, período previo a la mielinización, finalmente la diferenciación hacia oligodendrocito maduro inicia la mielinización del axón. (Fig. 18) Los determinantes moleculares de este proceso incluyen una variedad de factores de crecimiento, hormonas y probablemente citocinas. Como son el factor de crecimiento fibroblástico, neurotrofina 3, factor derivado de plaquetas, factor de crecimiento tipo insulínico, neurregulina, miembros de la familia interleucina 6 y la hormona tiroidea. Mediante técnicas de tinción para mielina (Método de Loyez) ha sido posible conocer el proceso de mielinización en sus etapas más tempranas y las características particulares regionales en el sistema nervioso. La mielinización se inicia en el sistema nervioso periférico, primero las raíces nerviosas motoras y después las sensitivas; a partir de entonces, y poco antes del nacimiento, la mielina aparece en el sistema nervioso central en el tallo y cerebelo, en áreas de gran importancia sensorial (lemnisco medio, lemnisco lateral, cuerpo trapezoide, colículo inferior) y para las áreas motoras (tracto cortico espinal a nivel del talle encefálico y el pedúnculo cerebeloso superior).
Fig. 18 La mielinización dentro de los hemisferios cerebrales, particularmente las áreas asociativas y de discriminación sensorial suceden posterior al nacimiento manteniéndose por décadas. Los principales cambios de mielinización ocurren dentro de los primeros ocho meses de vida posnatal. Debido a que la condición normal del impulso nervioso depende de las propiedades aislantes de la vaina de mielina que rodea el axón, la mielina defectuosa puede causar graves alteraciones de la función motora y sensitiva. La mielina del sistema nervioso central y periférico contiene una clase importante de proteínas, la proteína básica de mielina MBP (cromosoma 17), que desempeña un papel fundamental en la formación de mielina compacta. Otras proteínas, principalmente del sistema nervioso periférico son: la glicoproteína asociada a la mielina MAG (cromosoma 1), proteína cero P0, proteína mielínica periférica PMP22. El estudio de Yakovlev y Lecours refieren cinco circunstancias importantes dentro del proceso de mielinización: 1) las vías proximales se mielinizan antes que las distales, 2)
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las vías sensitivas se mielinizan antes que las vías motoras, 3) las vías de proyección se mielinizan antes que las vías de asociación 4) la región central del encéfalo se mieliniza antes que sus polos.
1.4 FACTORES DE RIESGO NEUROLÓGICO DRA. CLAUDIA ADRIANA HURTADO OCHOTERENA Antecedentes y definición Siendo el desarrollo del niño el resultado de una interacción entre las características biológicas y las experiencias ofrecidas por el medio ambiente, factores adversos en ambas áreas pueden alterar el ritmo normal. A la probabilidad de que esto ocurra se le denomina “riesgo para el desarrollo”; e l riesgo puede ser variado según sean las condiciones del niño y del ambiente en que vive. El concepto de recién nacido de riesgo neurológico nace en Inglaterra en 1960, siendo definido, como aquel niño que por sus antecedentes pre, peri o postnatales, tiene más probabilidades de presentar en los primeros años de la vida problemas de desarrollo, ya sean cognitivos, motores, sensoriales o de comportamiento ya sean de permanencia transitoria o definitiva. Se ha llamado de “alto riesgo” a la presencia de características o condiciones del niño
o del ambiente dentro del cual crece, las cuales implican una alta posibilidad de producir efectos negativos sobre su proceso de crecimiento y desarrollo físico y cognitivo, así como para determinar un retardo de menor o mayor magnitud. Según la Organización Mundial de la Salud, entre un 3 y un 5% de todos los embarazos se consideran de alto riesgo y aproximadamente el 12% son de riesgo moderado. Entre un 10-12% de los recién nacidos requieren ingreso a la Unidad de Terapia Neonatal y entre un 3-5% son de riesgo neurológico. Con la persistente caída de la mortalidad, especialmente notoria, de los nacidos pretérmino, sobreviven muchos neonatos inmaduros, los cuales tienen mayor riesgo de presentar secuelas psico-neurosensoriales, que oscilan entre un 25-40%.
CLASIFICACIÓN En las últimas décadas han sido implementados muchos estudios destinados a la identificación de factores de riesgo para el desarrollo infantil, su clasificación se ha utilizado para resaltar la urgencia de las intervenciones que se deben realizar con el niño de manera preventiva, especialmente al que se encuentra identificado como de alto riesgo; también esta denominación permite identificar los periodos óptimos de intervención en estos niños. La clasificación de alto riesgo más aceptada es la propuesta por Tjossem y de Lorenzo la cual considera tres tipos de riesgo: establecido, biológico y ambiental o sociocultural.
Riesgo establecido: comprende aquellos casos con problemas de tipo biológico o patología médica plenamente identificados, que implican necesariamente la presencia de grados variables de retardo en el desarrollo. En esta clasificación entran una serie de alteraciones biológicas, congénitas o adquiridas, que ejercen un impacto nocivo sobre la estructura y el desarrollo del sistema nervioso central.
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En este grupo, la condición biológica determina por sí misma la presencia de retardo que con frecuencia es un componente importante en el diagnóstico del síndrome. Recientemente se ha sugerido, que este grupo no se puede considerar realmente de alto riesgo, toda vez que el riesgo se define como la probabilidad de que ocurra el daño al sujeto y en este caso se presenta un daño real y no simplemente existe la probabilidad de que ocurra. Esta categoría se distribuye uniformemente en los distintos estratos de la población, aparentemente sin presentar marcadas diferencias por el nivel socioeconómico y representa una proporción relativamente baja de los casos de retardo en Latinoamérica.
Alto riesgo biológico: se presenta como consecuencia de condiciones prenatales, perinatales, postnatales e incluso preconcepcionales, que originan una alta posibilidad o riesgo de retardo a corto o largo plazo. El concepto de riesgo implica una probabilidad más alta que el de la población general. En esta categoría se encuentran ciertas características biológicas de la madre, tales como peso, talla, edad, paridad, antecedentes de embarazo o partos anormales y antecedentes de ciertas enfermedades crónicas y severas o propias de la evolución del embarazo o con factores adversos durante el mismo, como morbilidad, atención prenatal, desnutrición materna, aumento de peso durante el embarazo, así como condiciones del parto como: tipo de parto, presencia de complicaciones, duración, sufrimiento fetal, tipo de atención en el parto. El alto riesgo también puede ser determinado por condiciones biológicas del mismo niño como: el peso al nacimiento, malformaciones congénitas y el estado nutricional. Alto riesgo ambiental o sociocultural: son las condiciones de vida ligadas a la familia, al medio ambiente y a la comunidad. En comunidades en condiciones inadecuadas para la evolución del embarazo y el parto, los niños están expuestos a riesgos variados como: la desnutrición, la enfermedad y la privación de estímulos ambientales y culturales. Este grupo representa la gran mayoría de los casos de retardo. Ejemplos factores de riesgo: Biológicos Prematurez Hiperbilirrubinemia Retardo en el crecimiento intrauterino Encefalopatía hipóxico isquémica Anormalidades cerebrales Microcefalia Malformaciones congénitas Infecciones congénitas y perinatales Neumopatía Hemorragia intracraneal
Ambientales Falta de recursos sociales y educacionales Falta de asistencia médica Alteración o enfermedad mental de padre o cuidadores Maltrato o violencia intrafamiliar Escasa habilidad para la crianza Falta de cuidado prenatal Disfunción familiar Separación de los padres Deprivación socio-afectiva Alcoholismo o drogadicción materna Prácticas inadecuadas de cuidado y educación
Es importante señalar que los factores ambientales están determinados por la influencia del medio, por la cantidad y la calidad de oportunidades y limitantes durante los procesos del desarrollo, que reprimen la manifestación de las capacidades de la información filogenética y ontogenética. Esto provoca alteraciones o trastornos} de
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movimiento y como consecuencia problemas cognitivos, de desarrollo del lenguaje y emocional.
Alteraciones provocadas por factores ambientales: -Límites de espacio -Sobreprotección -Sobre estimulación -Deprivación de la estimulación -Carencia de roles y límites -Déficit en oportunidad, cantidad, calidad de experiencias -Relaciones disfuncionales en la familia -Baja autoestima -Maltrato infantil -Ausencia de conciencia corporal -Uso de instrumentos que inhiben las conductas madurativas y que promueven la presencia precoz de conductas motoras fuera de fase, no respaldadas por el desarrollo de los niveles y sistemas funcionales del sistema nervioso ni por la filogenia y ontogenia del movimiento. (andadera, columpio, saltarín)
Los factores ambientales a diferencia de algunos biológicos se pueden prevenir con una adecuada información y orientación, haciendo a un lado las corrientes “de moda” y las competencias sociales, teniendo presente el respeto al derecho del desarrollo filogenético y ontogenético.
Recién nacido de riesgo neurológico Los factores de riesgo neurológico en el recién nacido son variables para cada servicio de neonatología y para cada unidad de seguimiento, en función de las condiciones intrínsecas de los mismos y pueden ir cambiando a lo largo de los años. Algunos factores conllevan un riesgo más elevado de ocasionar una afectación del desarrollo neurológico y del comportamiento que otros. El recién nacido de riesgo neurológico va a precisar un seguimiento neuroevolutivo desde el nacimiento hasta la edad escolar, con el fin de detectar precozmente alteraciones en su desarrollo e iniciar una atención pertinente. El seguimiento y la atención integral del recién nacido de riesgo neurológico, forma parte esencial de los programas de atención temprana. Es por ello que se han identificado algunos criterios para considerar a un recién nacido de riesgo neurológico:
Criterios para considerar a un recién nacido de riesgo neurológico R.N. con peso ‹P10 para su edad gestacional o con peso ‹ 1500grs o edad gestacional ‹ 32 semanas. APGAR ‹ 3 al minuto o ‹ 7 a los 5 minutos.
RN con ventilación mecánica durante más de 24 hrs. Hiperbilirrubinemia que precise exsanguineotransfusión. Convulsiones neonatales. Sepsis, meningitis o encefalitis neonatal. Disfunción neurológica persistente. (más de siete días)
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Daño cerebral evidenciado por ECO o TAC. Malformaciones del sistema nervioso central. Neuro-metabolopatías. Cromosomopatías y otros síndromes dismórficos. Hijo de madre con patología mental y/o infecciones y/o drogas que pueden afectar al feto. RN con hermano con patología neurológica no definida o con riesgo de recurrencia. Gemelo, si el hermano presenta riesgo neurológico. Siempre que el pediatra lo considere oportuno.
Criterios para considerar a un recién nacido de riesgo sensorial: visual Criterios para considerar a un recién nacido de riesgo sensorial: auditivo Hiperbilirrubinemia que precisa exsanguineotransfusión. Prematurez extrema. R.N. con peso ‹ 1500grs.
Infecciones congénitas del sistema nervioso central. Ingesta de aminoglucósidos durante un periodo prolongado o con niveles plasmáticos elevados durante el embarazo. Síndromes malformativos con compromiso de la audición. Antecedentes familiares de hipoacusia. Infecciones postnatales del sistema nervioso central. Asfixia severa. El riesgo socio-familiar también hay que valorarlo siempre en el recién nacido, ya que es quizá la variable de riesgo que más afecta a la mortalidad perinatal aguda y también a la morbilidad perinatal a largo plazo. Aquellos niños con factores de riesgo socio-familiar presentan a la edad escolar, más alteraciones del desarrollo somático, del desarrollo cognitivo, trastornos de la coordinación motora, de la organización psicomotriz y de la escolarización.
Criterios de riesgo socio-familiar Deprivación económica. Convivencia conflictiva en el núcleo familiar. Padres de bajo coeficiente intelectual, entorno no estimulante. Enfermedades graves. Alcoholismo /drogadicción. Prostitución. Delincuencia/encarcelamiento. Madres adolescentes. Sospecha de maltrato. Niños que viven en hogares infantiles. Familias que no cumplen las visitas al médico de control periódicamente. Embarazo accidental traumatizante.
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Familias desintegradas.
Conclusión El tipo de intervención realizada en los niños con riesgo de retraso en el desarrollo, ya sea intervención de prevención primaria o de rehabilitación, tiene como sustento para efectuarse la vulnerabilidad del organismo, especialmente en etapa temprana, la posibilidad de hacer reversible el retardo que padece el individuo de manera total o parcial, la posibilidad de variar el medio ambiente y el enriquecimiento de un ambiente que permita una calidad de vida mejor. Por estos motivos se justifican ampliamente los programas dirigidos a la protección del niño, con procesos educativos orientados a cambiar las aptitudes de los integrantes de la familia, para enriquecer las prácticas de crianza y la protección de salud, nutrición, para que el niño viva en un ambiente rico de posibilidades que le garanticen tanto sus condiciones físicas y de salud como su desarrollo psicológico. Tanto el médico como el pediatra son piezas clave en la detección precoz y diagnóstico del niño con riesgo neurológico, ya que en gran medida de esto también depende la detección oportuna de alteraciones del desarrollo en los primeros años de vida del niño. Es por ello importante desarrollar programas de seguimiento protocolizados de los niños de riesgo psico-neuro-sensorial. Se debe actuar precozmente en los niños con factores de riesgo neurológico para evitar complicaciones secundarias, individuales, familiares y sociales, conseguir el más completo desarrollo de las capacidades interpersonales de cada niño, primordialmente su independencia, incluso dentro de un contexto de limitaciones importantes, y provocar una adecuada integración familiar, social, escolar y laboral.
Capitulo 2. VALORACIONES 2.1 HISTORIA CLÍNICA DE RIESGO. 2.1.1 SISTEMA DE EVALUACIÓN DE RIESGO PERINATAL PREVIGEN DR. JUAN MÁRQUEZ JIMÉNEZ Es un programa elaborado por el Gen (Grupo de Estudios al Nacimiento) y el CIMIGen (Centro de Investigación Materno Infantil Asociación Hispano Mexicana, I .A. P.) Fundados en 1987 por el Lic. Antonio L. Silanes y Ma. Eugenia Espinosa de L. Silanes y los Dres. Eduardo García Jurado y Carlos Vargas García. Siendo su Objetivo General: el de “Contribuir en la lucha contra los defectos al nacimiento” y con la misión de lograr el “Nacimiento de niños sanos”.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1.- Detectar tempranamente los factores de riesgo en cualquier etapa de la vida reproductiva. 2.- Especificar la atención materno- infantil de acuerdo con el riesgo calificado.
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3.- Facilitar el funcionamiento del Sistema Perinatal por niveles progresivos de acuerdo al riesgo NIVEL I
RIESGO BAJO
VERDE
NIVEL II
RIESGO MÉDICO
AMARILLO
NIVEL III
RIESGO ALTO
ROJO
4.- Propiciar la referencia y contra referencia oportuna y justificada. 5.- Utilizar un sistema codificado integral que permite evaluar la operatividad y eficacia del sistema de atención. El sistema consta de 9 guías para detectar y calificar riesgos PREVIGEN I Evaluación de riesgo reproductivo a mujeres en edad fértil no embarazadas. 1.- Nivel socioeconómico 2.- Escolaridad 3.- Edad 4.- Adicciones 5.- Estado civil 6.- Paridad 7.- Muertes neonatales 8.- Farmacodependencias 9.- Herpes 10- Etc. PREVIGEN II Evaluación inicial de riesgo perinatal en la primera consulta del embarazo. A.- Datos generales: 1.- Edad. 2.- Estado civil 3.- Actitud 4.- Edad 5.- Estatura 6.- Etc. B.- Antecedentes: 1.- Paridad. 2.- Abortos. 3.- Preeclampsia 4.- Producto de bajo peso 5.- Hijos con malformaciones 6.- Etc. C.- Embarazo actual: 1.- Consanguinidad 2.- Adicciones
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3.- Cardiopatías 4.- Diabetes 5.- r.p.m. 6.- Nefropatías. 7.- Preeclampsia 8.- Etc. PREVIGEN III Evaluación de riesgo perinatal en cada consulta durante la evolución del embarazo. 1.- Presión arterial sistólica 2.- Presión arterial diastólica 3.- Aumento de peso 4.- Aumento de fondo uterino 5.- Movimientos fetales. 6.- Líquido amniótico 7.- Infecciones de vías urinarias 8.- Aborto 9.- Etc. PREVIGEN IV Evaluación de riesgo perinatal en el inicio del trabajo de parto. 1.- Riesgo en el embarazo. 2.- Emotividad, estado psicológico 3.- Actividad uterina: frecuencia, intensidad, duración, dilatación de cérvix., etc. 4.- Frecuencia cardiaca fetal: Basal ritmo, pelvis, presentación cefálica, etc. 5.-Líquido amniótico: Cantidad, color, calidad, cordón, malformaciones (maternas, fetales) 6.- Inserción placentaria 7.- Malformaciones 8.- Etc. PREVIGEN V Evaluación de riesgo perinatal en la evolución del trabajo de parto. 1.- Riesgo en Previgen IV 2.- Frecuencia cardiaca fetal 3.- Tono uterino 4.- Frecuencia de contracciones 5.- Lugar de atención del parto 6.- Episiotomía 7.- Uso de fórceps 8.- Tensión arterial 9.- Etc. PREVIGEN VI Evaluación de riesgo perinatal al nacimiento en el recién nacido (se aplica en los primeros 15 minutos): A.- Antecedentes: Riesgo en el embarazo, en el parto. B.- Trabajo de parto y parto.: duración de la dilatación de cérvix. Periodo expulsivo, r. p. m., características de placenta previa, características de líquido amniótico, nacimiento C.- Neonato: peso al nacer, edad gestacional, APGAR, reanimación, sufrimiento fetal, Silverman, malformaciones, etc. PREVIGEN VII Evaluación de riesgo perinatal en el recién nacido de 0 a 6 días.
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1.- Riesgos PREVIGEN VI 2.- Pérdida de peso, ictericia, onfalitis, llanto, convulsiones, opistótonos, asimetrías, reflejos arcaicos, etc. PREVIGEN VIII Evaluación de riesgo perinatal en el puerperio. A.-.- Inmediato hasta 24 horas B.- Mediato: 25 a 72 horas C.- Tardío: 4 a 42 días 1.- Riesgo en el parto PREVIGEN V 2.- Hemorragia, hipertensión, hipotensión, lactancia, etc. 3.- Involución uterina 4.- Lactancia 5.- Etc. PREVIGEN IX Evaluación de riesgo en cada consulta al niño de 7 días a 1 año. 1.- Riesgo PREVIGEN VI 2.- Riesgo PREVIGEN VII 3.- Peso, talla, PC, inmunizaciones, deshidratación, tono muscular, deglución, desarrollo motor, de lenguaje, fontanelas, etc. 4.- Esquema de vacunación. 5.- Desarrollo Psicomotriz 6.- Etc.
2.2 PRUEBAS DE TAMIZAJE. 2.2.1 VALORACIÓN NEUROCONDUCTUAL DEL DESARROLLO DEL LACTANTE. ALVARADO RUIZ, G.A.1,2,3; MARTÍNEZ VÁZQUEZ R. IVONE 1 1
LSN Instituto Nacional de Pediatría Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco 3 CMF Tlalpan ISSSTE 2
En medio de grandes confrontaciones políticas, bélicas, ideológicas, desequilibrios económicos y ante el desafío de desórdenes naturales en el mundo, el umbral del nuevo siglo anunció la llegada de tecnología cada vez más compleja y avanzada en diferentes campos del desarrollo científico. Necesidades económicas, sociales, culturales, de educación y salud serán satisfechas, países de todo el mundo requerirán de esa nueva tecnología, pero en muchas ocasiones también de instrumentos menos sofisticados, económicos y accesibles para resolver los problemas que enfrentan cotidianamente. En el campo de la salud, más de once millones de niños mueren anualmente en el mundo por diversas enfermedades infecciosas y desnutrición. En algunos países uno de cada cinco de estos sobrevivientes muere antes de cumplir 50 años y muchos no logran crecer y desarrollar todo su potencial i. Para el año 2000 se pronosticaron 140 millones de niños con diferentes tipos de alteraciones del desarrollo; y tan sólo en Latinoamérica 15 millones entre los 5 y 9 años de edad con diferentes minusvalías ii. La SSA reporta que las afecciones originadas en el periodo perinatal siguen siendo la causa principal de mortalidad infantil iii.
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Junto a estas cifras existe un aumento de sobrevida en niños de alto riesgo prematuros y de bajo peso, gracias a los adelantos tecnológicos en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). Con un aumento de las tasas de natalidad en países en desarrollo a pesar de la difusión de programas de planificación familiar, ambos factores incrementando el número de niños con consecuencias de alteraciones en el neurodesarrollo. Se afirma que el 41% de estas afecciones perinatales presentarán secuelas en el futuro 1, y que el 2% de los niños que nacen independientemente de sus riesgos tienen algún tipo de desorden motor no progresivo2.iv. Lo mejor es que estas alteraciones, en su mayoría, pueden detectarse tempranamente, con grandes ventajas para prevenir, estimular, intervenir o rehabilitar al infante, si el clínico cuenta con el instrumento apropiado y se encuentra preparado para ello. Desafortunadamente este supuesto no siempre se cumple por diversas razones, entre otras, la falta de recursos humanos especializados en el campo y el alto costo de los instrumentos y de los procedimientos diagnósticos utilizados, factores que limitan la aplicación de estos recursos a grandes sectores de la población, dejando descubierto un alto porcentaje de niños en riesgo de alteraciones. Aún más grave, es la dificultad que tienen algunos países para la obtención del conocimiento especializado, el mantenimiento y la actualización de tecnología de punta. Los equipos de salud en cualquier parte del mundo, deben contar con personal preparado que cuente con información general del desarrollo infantil e instrumentos de medición accesibles v, con diferentes fines dentro de los programas de atención. Unos tendrán la función de detección, para aplicarse a la mayor parte de la población e identificar a los niños en riesgo o aquellos sospechosos que manifiestan problemas en su desarrollo; mientras otros, los denominados instrumentos diagnósticos, se aplicarán a la población seleccionada para una descripción amplia y precisa del nivel de desarrollo alcanzado en distintas áreas, y serán aplicados por personal experto al ser identificado el problema vi. En el campo de la salud se han utilizado ambas estrategias para poder prevenir, ampliar la cobertura de atención y tratar desde sus manifestaciones tempranas, enfermedades de alta prevalencia o padecimientos de distinta etiología con una expresión común, pero de aparición frecuente, entre las estrategias de detección o tamizaje de enfermedades en el lactante algunas de las más conocidas, son el Tamiz Neonatalvii,viii , aplicado a recién nacidos con el fin de detectar enfermedades metabólicas como el hipotiroidismo congénito o la fenilcetonuria; la valoración de Apgar que evalúa la condición de vitalidad al nacimiento ix,x ; o las cartillas de crecimiento que permiten evaluar el estado nutricional y de salud del niño bajo condiciones normales xi. Pero es a partir del incremento en el número de niños con secuelas neurológicas motoras, sensoriales, cognoscitivas, de lenguaje y del aprendizaje durante las etapas más tempranas del desarrollo y al diagnostico y atención tardía de estas lesiones, como de la necesidad de economizar recursos no disponibles para toda la población,
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que se han propuesto instrumentos de detección y tamizaje con criterios explícitos para la vigilancia del desarrollo. Algunos de los instrumentos más reconocidos a nivel mundial son el Test de Denver en sus dos versiones I y II xii,xiii,xiv,xv, el perfil de conductas del desarrollo PCD xvi, la exploración de detección del neurodesarrollo diseñada por Milani Comparetti xvii, el examen de detección neurológica diseñado por Heinz Prechtl xviii, la valoración del neurodesarrollo infantil Cat-Clams xix o el instrumento de detección de Amiel Tisson xx,xxi . En general, los procedimientos de detección requieren que los instrumentos tengan características apropiadas para el uso al que se destinan, deben ser breves, oportunas y sencillas para que puedan ser aplicadas en corto tiempo y al mayor número de niños, cuando el examen detallado no es posible o no está indicado, seleccionando con exactitud a los niños en riesgo, que necesitaran una prueba en extenso. La prueba debe aplicarse en un espacio de confort donde participan la madre o el padre; para que los padres no pierdan el interés y el niño se sienta seguro y no se canse; es decir replicable en lugar cotidianos, con un mínimo de materiales que permitan evaluarlo con facilidad. Son también cualidades deseables, que diversos profesionales no especializados, o no profesionales, como serían médicos generales, pasantes de medicina, enfermeras, promotores comunitarios, etc., puedan aplicarla en un primer nivel de atención con un mínimo de entrenamiento y a grandes grupos de población infantil. Las pruebas de detección de alteraciones del neurodesarrollo, deben contar con descripciones o definiciones claras a partir de parámetros normales ya descritos bajo condiciones óptimas, y seleccionar conductas de presentación universal más representativas por su constancia y regularidad de aparición para evaluar la secuencia de adquisición al servir de referente en determinadas áreas del desarrollo, con criterios para la interpretación de expresiones funcionales desfasadas (retrasos) o alteradas (signos neurológicos), comúnmente asociadas con alteraciones del funcionamiento del SNC adjudicándoles un carácter sospechoso (signos de alarma) xxii,xxiii. Durante la interpretación, las pruebas de detección de alteraciones del neurodesarrollo, deben considerar además de la condición neurológica y las habilidades esperadas para la edad de cada niño evaluado, las posibilidades de interacción con su entorno y los estilos de crianza, que le permiten poner en juego sus esquemas de acción en el área que se pretende evaluar, por ejemplo alimentación, coordinación, lenguaje, emociones, percepción auditiva, visual, tono, etc. El niño es un todo y todas sus áreas se encuentran interrelacionadas, conductas, signos de alarma y reacciones del desarrollo o reflejos complejos, condicionando en forma sucesiva, patrones de postura y movimiento al conformar los comportamientos simples y arcaicos las bases neurofisiológicas del comportamiento voluntario humano, todo se construye en un proceso continuo, progresivo y ordenado, donde cada uno de los comportamientos se convierte a medida que se progresa, en substrato del otro, y a la vez, todos en substrato de un nuevo nivel o estadio de desarrollo. Proceso biopsicosocial integrador, implicando crecimiento, diferenciación y especialización funcional de estructuras existentes, e integrando nuevas estructuras en niveles de organización cada vez más complejos, garantizando la estabilidad interna del organismo y su estabilidad ante las variaciones del medio. En un instrumento de detección de alteraciones del neurodesarrollo, se deben seleccionar conductas y reacciones del desarrollo, que permitan observar su progresión en el tiempo, dar cuenta de la secuencia y transformación que van teniendo, contar con indicadores validados para la población, país o región a la que se
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somete al estudio, sea si considera una edad o varias edades de corte, con márgenes o límites de tiempo que garanticen que el 100% de las actividades o características se deben dar. En el caso de contar con indicadores obtenidos por interrogatorio, las preguntas deben ser concretas y fáciles de entender; previamente piloteadas para saber que son efectivas, que su diseño permita que se aplique en su totalidad, en ocasiones con representación gráfica que facilite su aplicación, e incluya criterios de canalización y formas de orientación oportuna y dirigida a la madre o cuidador, sobre los cuidados generales a observar xxiv. Los instrumentos de detección juegan un papel importante en la promoción del desarrollo infantil, porque permiten identificar niños que presentan riesgo para alteraciones en el desarrollo o secuelas xxv. Por ello los instrumentos deben ser sometidos a prueba, con el interés de conocer su potencia al identificar en un grupo aquellos que están a riesgo y discriminar a los que no lo presenten. Si consiguen pasar la prueba, entonces se posibilita la atención oportuna de los niños que requieren de acciones de intervención, al diferenciarlos de aquellos, que solo necesitan vigilancia, evitando la saturación de los servicios asistenciales. Parte importante de estas pruebas a las que se someten los instrumentos de detección o tamizaje, son los procedimientos de estandarización previa en la población en la que se llevarán a cabo las estrategias de vigilancia y atención, evaluando su validez, confiabilidad y exactitud xxvi. Esta condición de criterios y parámetros de validación y confiabilidad para instrumentos de detección, dio origen, a la propuesta del instrumento de detección “Valoración Neuroconductual del Desarrollo del Lactante” (VANEDELA) xxvii, diseñado para la población mexicana (niños de 1 a 24 meses), estratégicamente sistematizado. Con el objetivo general de prevenir la discapacidad, a través de objetivos específicos como detectar casos en riesgo de alteraciones del neurodesarrollo o de estructurar una secuela; proporcionar su manejo asistencial y oportuno; así como economizar recursos de diagnóstico y seguimiento. La valoración, ofrece la posibilidad de explorar áreas relacionadas con el crecimiento físico (somatometría) , conductas del desarrollo (CD), reacciones del desarrollo (RD), y signos de alarma (SA), analizando cada área, como los comportamientos que los organismos ejercen sobre el medio exterior para modificar sus estados o alterar su propia situación en relación a él. La importancia del instrumento radica en que distingue comportamientos involuntarios del desarrollo normal de los niños (RD), de involuntarios patológicos (SA), y a su vez estos de comportamientos voluntarios (CD), expresiones más complejas cuyo substrato subyace en los primeros, bajo un enfoque constructivista del desarrollo, revisando conductas de alimentación, coordinación, manipulación, perceptual auditiva, perceptual visual, postura antigravitatoria, deambulación, emocional social, cognoscitiva y lenguaje. Plantea entonces el desarrollo como un proceso de cambio biopsicosocial epigenético, que implica crecimiento, diferenciación y especialización funcional de estructuras existentes e integración de nuevas estructuras. Identifica una variabilidad normal con parámetros de edad definidos, en indicadores prácticamente universales que pueden ser utilizados como referente de normalidad, y evalúa la secuencia ontogénica del niño bajo dos perspectivas: una sincrónica integrando y sistematizando áreas del desarrollo representativas del modelo jerárquico funcional del sistema nervioso central de cada edad y otra diacrónica seleccionando conductas complejas con capacidades de acción que pueden analizarse en forma retrospectiva y prospectiva.
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Para facilitar el trabajo del clínico proporciona hojas de registro CD,RD,SA (ver anexos); con apoyos iconográficos y preguntas que deben observarse de las conductas del desarrollo (CD), explorando una o varias áreas específicas en cada pregunta; describe el procedimiento a seguir para cada respuesta y registro (CD,RD,SA); proporciona consideraciones de técnica y aplicación de maniobras; da criterios para la interpretación de alteraciones en CD, RD y SA; e incluye un apartado final complementario con sugerencias de intervención. Su estrategia se basa en detectar lactantes sospechosos que no cumplen con un grupo de comportamientos esperados (ausencias o retrasos), o que presentan signos sospechosos de alteración en el neurodesarrollo (signos de alarma). Durante el proceso de validación de este instrumento se cuenta con reportes como el de Benavides y col. xxviii quienes utilizaron como estándar, la valoración neurológica de Amiel Tisson 1981 xxix, obteniendo en una población de mediano y alto riesgo una sensibilidad de 1:00 y especificidad de .73, y el de Martínez Vázquez RI xxx que utilizó como estándar la prueba de de sarrollo “examen evolutivo de la conducta” de A . Gesell, reportando una sensibilidad general del .90 y una especificidad general del .70, con alta sensibilidad para VANEDELA en cada una de las edades de corte y una especificidad adecuada en poblaciones de bajo y mediano riesgo. Con los resultados alcanzados hasta el momento y los aportes de los nuevos autores VANEDELAxxxi hoy es una alternativa de tamizaje para alteraciones del neurodesarrollo en poblaciones mexicanas.
2.2.2 PRUEBA DE DETECCIÓN DEL DESARROLLO DENVER DR. JUAN MÁRQUEZ JIMÉNEZ La prueba de detección selectiva del desarrollo más utilizada es la prueba de Denver. Originalmente publicada en 1969, la prueba de Denver ofrece categorías limitadoras de prueba en cuatro aspectos (personal –social, adaptación motriz fina, lenguaje y motricidad grosera) para niños desde el nacimiento hasta los 6 años. Se puede efectuar en 20 a 30 minutos sin una preparación amplia ni un equipo costoso. La prueba de Denver ha sido criticada por no identificar bien a los niños con discapacidades del desarrollo, particularmente en el área de lenguaje. El valor predictivo o la capacidad de la prueba para predecir los retrasos cognitivos a una edad posterior, es escaso, salvo para los niños en los que se detectan retrasos graves. Se diseñó con el propósito de detectar (nunca predecir) el rendimiento por debajo de lo normal en comparación con los niños de la misma edad. La prueba fue reformada y reeditada como el Denver II, con una sección de lenguaje muy ampliada, la eliminación de los ítems difícil de aplicar y la reestandarización de una gran muestra normal. El Denver II tiene una mayor sensibilidad sobre todo para los retrasos de lenguaje. No es una prueba diagnóstico de retardo psicomotor o mental (8, 11). Los elementos de la prueba están dispuestos en uno de los cuatro sectores correspondientes a las áreas de desarrollo. Las escalas de edad aparecen a lo largo de la parte superior en inferior. Cada elemento está representado por una barra que abarca las edades en las cuales 25, 50, 75 y 90% de una muestra estandarizada acredita la prueba. Algunos elementos contienen notas que se refieren a las indicaciones que se encuentran en el reverso de la forma. Los elementos que pueden aprobarse mediante el informe del cuidador se indican con la letra “R”. Se necesita calcular la edad del niño en forma precisa. Para los niños que
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nacieron más de dos semanas antes de la fecha esperada del parto y que son menores de dos años de edad, el cálculo de la edad debe ajustarse restando a la edad cronológica el número de días de prematureidad (con base en meses de cuatro semanas o treinta días y semanas de siete días). Una vez que el niño prematuro alcanza los dos años de edad ya no es necesario dicho ajuste. Se dibuja una línea de edad de arriba hacia debajo de la forma conectando las marcas apropiadas a la edad del niño. Deben valorarse los elementos que cruzan la línea de edad, así como los que se encuentran adyacentes a ésta. Dichos elementos se marcan con una “P” para aprobado, “F” para reprobados, “No” para no valorados o “R” para aquellos en que el
niño se rehusó a cooperar o a intentar. Cada elemento debe calificarse como una de las siguientes: a) Avanzado: El niño aprueba un elemento que se encuentra por completo a la derecha de la línea de edad. b) Normal: El niño aprueba, reprueba o se rehúsa a elementos para los cuales la línea de edad cae entre los percentiles 25 y 75. c) Precaución: El niño reprueba o se rehúsa a elementos para los cuales la línea de edad se encuentra entre los percentiles 75 y 90. d) Retraso: El niño reprueba o se rehúsa a elementos que quedan por completo a la izquierda de la línea de edad. Cuando se observan dos o más “retrasos”, se considera que el niño reprobó la prueba
y por tanto está indicada la referencia con el especialista. Se requiere una nueva valoración del niño a los tres meses si hay un “retraso”, dos o más “precauciones” o ambos. El niño es normal cuando no se observan “retrasos” y como inestables si hay un número significativo de electos con “rechazo” o no “valorados”; a estos niños se les
debe realizar otra prueba en dos a tres semanas. Si se obtienen los mismos resultados, entonces está indicada la referencia al especialista.
Consultar anexos 4 y 5 2.3.- PRUEBAS DE VALORACIÓN NEUROLÓGICA. 2.3.1.- EXAMEN NEUROLÓGICO CLÍNICO DE AMIEL TISSON DR. MARCO ANTONIO ROMERO ANAYA La exploración neurológica neonatal es una evaluación de la función neurológica del recién nacido, cuyo papel es dar la unión de la construcción y contenido del sistema nervioso central. La evaluación es una abstracción teórica de la integridad y función del sistema nervioso central, que no puede ser directamente observada y puede ser manifestada por los compartimientos observables (reflejos, movimientos activos, pasivos, respuestas a estímulos sensoriales) y estos comportamientos pueden ser medidos. El principio preponderante es evaluar primariamente la integridad de las estructuras subcorticales, comportamiento automático voluntario del recién nacido y determinar la fuerza del neonato para responder al estímulo externo.
Examen clínico del cráneo: 1) Perímetro craneal: Se medirá cada vez y se llevará sobre una curva de perímetro cefálico. Desde los primeros meses, la pendiente de la curva con la
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relación a la normal proveerá una información fundamental acerca de una recuperación o normalización progresiva o, por el contrario, acerca de la organización de lesiones hacia una hidrocefalia o una microcefalia. 2) Fontanela anterior y suturas: Se indica su carácter tenso o deprimido. La fontanela se palpa con el niño semisentado, sin llorar. La amplitud de las suturas debe interpretarse según la sutura considerada y la fecha de examen. Las suturas sagital y parietooccipital tienen, a menudo, 4 o 5mm de ancho, sin ninguna significación durante las primeras semanas de vida. Con la misma ausencia de significación se pueden encontrar 4 o 5 mm de separación en los primeros centímetros de las suturas metópica o coronal (primeros centímetros a partir de los ángulos de la fontanela anterior). Por el contrario, una separación de la sutura escamosa (parietotemporal) de 2 a 3 mm tiene ya el valor de un signo de alerta a favor de una hipertensión endocraneal.
Fig. 1 Suturas craneanas.- A) Suturas craneanas en situación normal. B) Distensión de las suturas. C) Acabalgamiento de las suturas. Tomado de Neurología Perinatal de Claudine Amiel-Tisson. Ed. Masson. 2001
Elementos recogidos por el interrogatorio de la madre 1) Ritmo habitual de la vigilia y el sueño: se interroga a la madre. La interpretación es aproximada; según la edad y en ausencia de problemas nutricionales pueden esquematizarse tres situaciones anormales que son bastante especificas de una edad dada: a. El niño duerme durante periodos muy cortos durante el día, está muy agitado y llora cuando está despierto. No se obtiene nunca un estado de vigilia en calma y la ansiedad y la incomodidad parecen permanentes. Este aspecto es particular de los primeros meses de vida. b. El niño esta calmado durante el día, pero le cuesta dormirse mucho por la noche, precedido de un estado de somnolencia prolongado. Este estado puede verse especialmente a lo largo del tercer y cuarto trimestre.
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c. El niño duerme durante periodos extraordinariamente largos y muchas veces durante las 24 horas. Esta constantemente somnoliento y es difícil o imposible despertarle correctamente o solo permanece despierto durante muy cortos periodos de tiempo. 2) Calidad del llanto: anotar si el llanto es normal o anormal, agudo, monótono, quejumbroso, discontinuo, débil, comportando cianosis o trastornos vasomotores. 3) Succión-deglución: anotar si la succión es normal, con una buena coordinación de la succión y la deglución. Anotar si la alimentación con biberón no es posible más que parcialmente o completamente imposible, haciendo imprescindible la alimentación por sonda. Anotar si hay accidentes de atragantamientos repetidos o muy frecuentes, con cianosis o si el niño presenta sofocación mientras duerme. 4) Convulsiones durante el mes precedente al examen: generalizadas o localizadas, febriles o no. Espasmos en flexión (hipsarritmia).
Signos oculares: 1) Hipertonía de los elevadores del parpado superior: Cuando los músculos están hipertónicos, hay una retracción del parpado superior que deja visible la parte superior de la esclerótica. En este caso, contrariamente al signo de los ojos del sol naciente, toda la pupila es visible. El globo ocular se encuentra en posición normal. La hipertonía de los elevadores del parpado superior no es, habitualmente, un signo aislado, sino que forma parte de un estado de hiperexcitabilidad. 2) Signo de los ojos de sol naciente: este signo se produce por un giro hacia debajo de los globos oculares, con los que el iris queda recubierto en parte por el parpado inferior y la esclerótica visible por encima del iris. Este signo puede ser permanente o ponerse en evidencia de forma intermitente a lo largo del examen clínico. 3) Estrabismo importante: convergente o divergente; unilateral o bilateral; una desviación ocular constante que se prolonga más allá del quinto mes, deberá ser objeto de una exploración especializada. 4) Nistagmo permanente: un nistagmo pendular pone de manifiesto un defecto de visión, de origen central o periférico; los globos no están fijos sobre un objeto, sino que están animados con movimientos pendulares: es el fallo sensorial lo que provoca la no-fijación del objeto. Evidentemente son indispensables exámenes especializados.
Desarrollo sensorial: En las escalas mentales se exploran la visión y la audición. Sin embargo durante el periodo neonatal, se realizan sistemáticamente dos test simples durante el examen neurológico: 1) Seguimiento ocular: el niño debe estar despierto y tranquilo. La sinergia habitual entre la succión y la abertura de los ojos puede facilitar la observación. En el periodo neonatal, el seguimiento ocular es más fácil de explorar con una
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fuente luminosa que con un objeto. La fuente luminosa puede ser una pequeña lámpara eléctrica o una ventana con luz moderada. El niño gira la cabeza hacia la fuente de luz. Cuando se obtiene esta fijación, si el cuerpo del niño se gira de un lado a otro, los globos oculares quedan fijos sobre la fuente luminosa. 2) Reflejo cocleopalpebral: puesto en evidencia al hacer un ruido (palmada) a unos 30cms de la oreja del niño. La respuesta es positiva si los parpados se cierran.
Fig. 2 Fijación y seguimiento de la mirada. Se indica la posición del niño, cabeza ligeramente sostenida sobre una mano plana. Tomado de Neurología Perinatal de Claudine Amiel-Tison. Ed. Masson. 2001
Postura y actividad motora espontánea: a) Reflejo tónico asimétrico del cuello espontáneo (o postural).- Estando el niño echado sobre su espalda, con la cabeza girada hacia un lado, puede haber una actitud particular de los miembros: los brazos están en la llamada postura de espadachín, con el brazo occipital flexionado y el brazo facial extendido, mientras que los miembros inferiores están en extensión cruzada. Esta postura se considera presente aunque la actitud sólo sea visible en los miembros superiores, o sólo en los inferiores. Se observa en el niño normal durante los primeros 3 meses de vida y es inconstante entre los 3 y 6 meses de edad. Ausente más allá de los 6 meses de vida en el niño normal.
Fig. 3 Reflejo tónico asimétrico del cuello. Observado en decúbito supino con rotación de la cabeza; la posición del esgrimidor (brazo occipital flexionado, brazo facial extendido). Tomado de Neurología Perinatal de Claudine Amiel-Tisson. Ed. Masson. 2001
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b) Hipertonía anormal de los extensores del cuello.-En todas las fases de la maduración, cuando el niño está echado sobre su espalda y en reposo, el cuello permanece normalmente plano, con los músculos relajados y no existe o es mínimo el espacio entre la columna vertebral y el plano de la cama. Si en reposo hay una hipertonía permanente de los extensores del cuello, el niño no puede permanecer acostado plano sobre su espalda y hay un espacio libre entre el cuello y la cama. En este caso, la posición habitual en reposo será en decúbito lateral, con la cabeza hacia atrás respecto al eje del tronco c) Opistótonos.- La hipertonía permanente de los músculos extensores del raquis mantiene el tronco arqueado. El niño no puede permanecer plano sobre la espalda y su posición de reposo en decúbito lateral es de hiperextensión. d) Cierre permanente de las manos.- Los recién nacidos tienen, generalmente, los puños cerrados. Sin embargo, si duermen o están tranquilos, sus manos se abren y cierran espontáneamente. A partir de los dos meses, las manos permanecen generalmente abiertas. Anotar si el pulgar está constantemente en aducción, inactivo y replegado en el puño cerrado. e) Asimetría en la postura de los miembros.- manteniendo cuidadosamente la cabeza en el eje del troco, verificar que la actitud de los miembros es simétrica. Una diferencia permanente de actitud puede indicar una asimetría del tono pasivo que se confirmará por maniobras específicas en el curso ulterior del examen. f) Parálisis facial.- es más visible cuando el niño llora: el lado afecto permanece fijado, la boca se ve atraída al lado opuesto y el ojo queda entreabierto mientras se cierra en el lado normal. g) Motilidad espontánea.- MOVIMIENTOS NORMALES: se observa la velocidad, intensidad y cantidad de movimientos con el niño echado sobre la espalda en la mesa de exploración. Esta apreciación es subjetiva. No puede valorarse más que de una manera un tanto burda, y en consecuencia no se anotaran más que las desviaciones importantes de la normalidad. Una movilidad normal se caracteriza por movimientos de velocidad, frecuencia e intensidad medios. La motilidad puede ser pobre: velocidad lenta, débil intensidad, escasos movimientos muy intensos y en cantidad excesiva La motilidad puede ser excesiva: velocidad elevada, movimientos muy intensos y en cantidad excesiva. La motilidad puede ser asimétrica: si los movimientos espontáneos de un miembro son escasos ausentes en relación con el lado opuesto. Algunas estereotipias pueden resumir la motilidad espontanea: movimientos de los miembros que se repiten incansablemente de manera idéntica, estereotipada, como brazos de molino o pedaleos. ALGUNOS MOVIMIENTOS ANORMALES pueden aparecer de forma transitoria o permanente: Temblores continuos (gran frecuencia-baja amplitud) Se observan con frecuencia temblores en los primeros días de vida en los niños a término, que se ven aumentados por el hambre y el llanto. Se aprecian fácilmente a nivel de las extremidades y del maxilar inferior. Se anotaran si son permanentes, si el niño no llora y si se producen en ausencia de toda manipulación. Salvas de movimientos clónicos (baja frecuencia-gran amplitud) En los recién nacidos se observan frecuentemente algunos movimientos clónicos, al realizar el reflejo de Moro especialmente. Son también frecuentes durante la actividad motora espontánea de las primeras horas de vida. Se anotarán cuando se observen de manera muy repetitiva durante el examen. OTROS MOVIMIENTOS ANORMALES: masticación incesante, movimientos anormales de los brazos con extensión de los codos y pronación de los puños (movimiento dicho de enroscar) sobresaltos frecuentes.
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h) Rigideces lábiles observadas en el curso del examen de los miembros.La palabra lábil, que en sí puede ser criticable, de hecho describe bien lo que se observa, tanto en reposo, en el curso de un movimiento activo o en una movilización pasiva. Estas rigideces son variables en su topografía, pasando de un grupo muscular a otros; variables en su intensidad y duración (algunas decenas de segundos). En los miembros inferiores provocan generalmente una hiperextensión en la pierna y el pie. En los miembros superiores, una pronación de antebrazo. Estas rigideces pueden entorpecer la apreciación del tono pasivo, en particular el ángulo de dorsiflexión del pie; las maniobras lentas y rápidas deben buscarse entre dos accesos de rigideces lábiles.
El tono pasivo La valoración del tono pasivo, como se ha visto antes, se basa en la búsqueda de la extensibilidad de diferentes segmentos y de forma más accesoria con el balanceo de las extremidades. El estado de vigilia en el momento del examen es muy importante, si el niño está demasiado dormido o demasiado despierto, o por el contrario, demasiado excitado a lo largo del examen, sus resultados deberán desecharse. La fuerza utilizada por el examinador durante las maniobras buscando la extensibilidad deberá ser comedida y detenerla al llegar a un nivel de incomodidad para el niño. Se trata de apreciar una extensibilidad que es reflejo de una función neurológica y no un análisis de una articulación o de un juego articular.
Tono pasivo de los miembros 1) ÁNGULO DE LOS ADUCTORES: el niño echado sobre su espalda; se extienden las piernas y se separan lenta y lateralmente lo más lejos posible; el ángulo formado por ambas piernas es el de los aductores. Apreciar si es una asimetría evidente
Fig. 4 Ángulo de los aductores. Los dedos índices del observador, colocados paralelamente a las diáfisis femorales facilitan la valoración visual del ángulo de apertura máximo (alrededor de 100º en el caso representado. Tomado de Neurología Perinatal de Claudine Amiel-Tisson. Ed. Masson. 2001 2) TALÓN-OREJA: El niño echado sobre su espalda; se levantan los miembros inferiores, unidos sobre la línea media, tan lejos como sea posible, intentando llegar con ellos hasta la oreja; el espacio recorrido representa el ángulo a valorar. La cadera no debe levantarse del plano de la mesa de examen; volver atrás si esto ocurre. Existe una asimetría si hay mayor resistencia en un lado
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en comparación con el otro, si bien es difícil aplicar una misma presión en ambos lados. 3) Puede verse UNA PÓSTURA DE LOS MUSLOS FIJADOS EN HIPEREXTENSIÓN. La extensión de los miembros inferiores resulta entonces dolorosa, incluso imposible. Este es un signo anormal pasadas las primeras semanas de vida. 4) ÁNGULO POPÍTLEO: Se mantiene la cadera sobre el plano de la mesa, y se flexionan lateralmente los dos muslos sobre la cadera a cada lado del abdomen; manteniendo esta posición de los muslos, se extienden al máximo la pierna sobre el muslo, siendo el ángulo formado por el muslo y la pierna el ángulo poplíteo. Los dos ángulos se valoran simultáneamente.
Fig. 5 Ángulo popítleo. Con las rodillas fijadas a cada lado del abdomen, apertura de la pierna sobre el muslo, evaluación final del ángulo así formado. (90º a la derecha y a la izquierda del caso mostrado) Tomado de Neurología Perinatal de Claudine Amiel-Tisson. Ed. Masson. 2001 5) ÁNGULO DE DORSIFLEXIÓN DEL PIE: El examinador flexiona el pie sobre la pierna por presión del pulgar sobre la planta del pie, manteniendo la pierna y el talón con los otros dedos; el ángulo formado por el dorso del pie y la cara anterior de la pierna es el ángulo de dorsiflexión. La maniobra se hace sucesivamente en ambos lados, con la pierna mantenida en extensión por la presión de la otra mano sobre la rodilla. El ángulo lento es el ángulo mínimo por una presión suave y lenta. El ángulo rápido es el ángulo mínimo obtenido por el mismo movimiento pero realizado de forma brusca. Los dos ángulos son normalmente idénticos; si el ángulo rápido es por lo menos 10º superior al lento, indica un reflejo miotático exagerado.
Fig.6 Ángulo de dorsiflexión del pie, maniobra lenta. La pierna se mantiene en extensión y se ejerce una presión suave sobre la cara anterior del pie. (Ángulo de 50º en el ejemplo elegido). Tomado de Neurología Perinatal de Claudine Amiel-Tison. Ed. Masson. 2001
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6) MANIOBRA DE LA BUFANDA: Sostener con una mano al niño en posición semisentado, tomando apoyo el codo del examinador sobre la mesa de exploración. Asir una mano del niño y llevar su brazo hacia el hombro opuesto pasando por delante del pecho; llevarlo tan lejos como sea posible. Observar la posición del codo del niño con respecto al ombligo. Son posibles tres posiciones: a) el codo no alcanza la línea media b) el codo sobrepasa la línea media c) movimiento muy amplio, el brazo rodea al cuello, percibiendo muy poca resistencia en los músculos de la cintura escapular.
Fig. 7 Maniobra de la bufanda.- Forma de mantener al niño durante la maniobra y análisis de las posiciones. Tomado de Neurología Perinatal de Claudine Amiel-Tisson. Ed. Masson. 2001
7) BALANCEO DEL PIE: La búsqueda se realiza simultáneamente en los dos lados. Se sacuden rápidamente los píes asiéndolos por los tobillos. Se aprecia si la amplitud del movimiento imprimido al pie es idéntica en los dos lados o no. 8) FLEXIÓN DE LA MANO SOBRE EL ANTEBRAZO: Se flexiona la mano sobre el antebrazo tan lejos como sea posible. Se mide el ángulo formado por la palma de la mano y la parte anterior del antebrazo. Solo se anotará la asimetría y no el valor absoluto del ángulo formado. 9) BALANCEO DE LA MANO: La búsqueda se hace simultáneamente en ambos lados. Se sacuden las manos asiéndolas de los puños. Se aprecia la amplitud del movimiento impreso a la mano y si es simétrico en ambos lados o no. 10) ROTACIÓN LATERAL DE LA CABEZA: Girar la cabeza hacia cada lado. La cabeza se detiene por la resistencia de los músculos contralaterales. Solo se anotará una asimetría eventual y no el valor absoluto del recorrido realizado por el mentón hacia el hombro.
b) Tono pasivo del eje corporal 1.-FLEXIÓN REPETIDA DE LA CABEZA: Cuando se flexiona varias veces la cabeza hacia delante, la resistencia de los antagonistas permanece casi idéntica. Si, por el contrario, la resistencia aumenta con cada repetición del movimiento, esta maniobra revela una hipertonía de los extensores,
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alcanzando el máximo tras cuatro o cinco ensayos: puede observarse un bloqueo completo. 2.-FLEXIÓN VENTRAL DEL TRONCO: Asir con las dos manos las piernas flexionadas y la cadera para intentar acercarlas a la cabeza, obteniendo una incurvación máxima del tronco. Normalmente, la flexión pasiva del tronco es posible, pero poco amplia. Además, el volumen del abdomen limita a menudo el movimiento. Es exagerada si la amplitud del movimiento permite a las rodillas tocar el mentón. Imposible si no se obtiene ninguna flexión del tronco, levantándose todo él como una plancha hasta los hombros. 3.-EXTENSIÓN DEL TRONCO: Técnica- se acuesta al niño sobre un lado y se mantiene la columna lumbar con una mano, tirando de los pies hacia atrás con la otra. La amplitud del movimiento es normalmente muy limitada (cerca de cero). Exagerada, si se obtiene una verdadera curvatura dorsal y si ésta es superior a la obtenida por flexión ventral. La ausencia de curvatura no es patológica sino normal a todas las edades.
Fig. 8 Extensión dorsal del eje corporal. Se valora en decúbito lateral, con una mano bloqueando la región lumbar. Puede ser mínima o ausente (arriba), moderada (centro), o muy amplia (abajo). Tomado de Neurología Perinatal de Claudine Amiel-Tisson. Ed. Masson. 2001 4.-FLEXIÓN DEL TRONCO: El niño acostado sobre su espalda, y una mano mantiene el flanco derecho; se tira entonces de los miembros inferiores hacia la derecha con la otra mano y tan lejos como sea posible, intentando obtener una incurvación del tronco. Se hace lo mismo con el lado izquierdo. Este movimiento, que depende de la tonicidad de los músculos contralaterales, se ve normalmente muy limitado. Anotar si es exagerado (incurvación muy acentuada) o asimétrico.
El tono activo Este se investiga a través de maniobras que provocan una respuesta activa del niño, o motricidad provocada, con respuestas antigravitacionales. Permite evaluar el tono de la cabeza y cuello, tronco y extremidades.
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a) La maniobra llamada llevar a la sedestación valora los flexores del cuello.El niño permanece echado sobre la espalda y el observador abraza con sus manos los hombros del niño y lo lleva a la sedestación. El movimiento dado de esta forma al tronco no debe ser ni brusco ni demasiado lento. La posición de la cabeza se observa en el curso de este movimiento que solicita la reacción de los músculos flexores del cuello. La cabeza puede quedar colgando hacia atrás inicialmente, o no. Luego, la contracción de los flexores comporta el paso de la cabeza hacia adelante, paso activo que sobreviene antes de que el tronco haya alcanzado la vertical. En el niño normal a término, el tono de los extensores y de los flexores del cuello se equilibra prácticamente y puede mantener su cabeza algunos segundos en el eje del tronco antes de caer hacia delante. El paso de la cabeza es anormal en los siguientes casos: -si es difícil de poner en evidencia, no mantenido o no puede provocarse varias veces consecutivas es calificado de débil. -si la cabeza pende hacia atrás al inicio del movimiento y pasa pasivamente la línea media por la sola acción de su peso, cayendo inmediatamente hacia delante, el paso es calificado de pasivo. -cuando existe un equilibrio permanente entre los músculos extensores y flexores de la nuca siempre es en beneficio de los extensores. La cabeza permanece muy hacia atrás del eje al inicio del movimiento, no pasa el eje del tronco cuando se lleva a la vertical, se mantiene atrás y no puede caer hacia adelante durante al final del movimiento. La caída mentón hacia delante, con caída hacia delante imposible es el fenómeno más fácil de apreciar.
La maniobra inversa valora los extensores del cuello.- El niño está sentado y dirigido hacia adelante, con la cabeza colgada sobre el pecho; el observador mantiene al niño por los hombros y lo lleva hacia atrás. Se observa el movimiento activo de la cabeza provocada por esta maniobra, que no se hará ni demasiado brusca, ni demasiado lenta. Este movimiento dado al tronco solicita a los extensores de la nuca y provoca el enderezamiento activo de la cabeza. Cuando la reacción es perfecta, si se imprimen al tronco movimientos de delante hacia atrás y de atrás hacia adelante alrededor de la vertical, se observa la contracción alternante de los extensores y flexores, con freno simétrico. Es el aspecto observado normalmente en el recién nacido a termino desde los primeros días de vida. El paso de la cabeza es anormal en los siguientes casos: -si es difícil de evidenciar, no mantenido o no puede ponerse en evidencia varias veces seguidas, se considera como débil o penoso. -si la cabeza inicialmente pendiendo hacia delante, al inicio del movimiento pasa pasivamente a la línea media y luego cae pesadamente hacia atrás por la sola acción de la gravedad, el paso es calificado de pasivo. -cuando existe una hipertonicidad permanente de los músculos extensores de la nuca, la cabeza no está pendiente hacia delante al inicio de la maniobra y pasa inmediatamente hacia atrás desde el momento en que se insinúa el movimiento del tronco, como si la reacción fuera demasiado buena. La dificultad frecuentemente encontrada en el análisis de estas respuestas proviene de la imposibilidad de separar analíticamente los extensores y los flexores. Sin embargo, la caída hacia delante imposible y el paso hacia atrás demasiado bueno afirman el predominio de los extensores sobre los flexores por hipertonía de los primeros (a menudo se asocia una postura anómala, con la cabeza dirigida hacia atrás en opistótonos)
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a) Control de la cabeza.- Cuando se sostiene al niño en sedestación, la cabeza no puede mantenerse recta en el eje más que por unos segundos en el curso de los dos primeros meses de vida, oscila, cae hacia delante o lateralmente. Entre los dos y cuatro meses, aparece el control de la cabeza, y el niño puede mantenerla durante quince segundos o más. El control de la cabeza en el eje puede ser imposible debido a una hipertonía permanente de los extensores de la nuca o, al contrario, por una hipertonía de los flexores del cuello. La cabeza puede balancearse completamente en el caso de una ausencia de reacción de los dos grupos musculares. b) Ayuda para sentarse.- El examinador da su dedo para que se quede aprisionado por la mano del niño en ambos lados y en decúbito dorsal. El niño intenta sentarse por tracción sobre este apoyo. El observador sigue el movimiento sin tirar, hasta la sedestación. c) Mantenerse sentado algunos segundos con apoyo de los brazos hacia delante.- el niño se instala en sedestación sobre la mesa de exploración, los muslos separados unos 90º y los miembros inferiores en extensión. El vientre abocado hacia delante, las manos apoyadas sobre la mesa o sobre los muslos, el niño se mantiene unos segundos. Pueden observarse dos tipos de fracaso: -El fracaso hacia delante: el conjunto del eje se abalanza hacia delante entre las dos piernas, con o sin insinuación de enderezamiento a posición vertical. -El fracaso hacia atrás: que es la caída hacia atrás por insuficiencia del plano muscular anterior, o por exceso del plano muscular posterior. d) Mantenerse sentado treinta segundos o más.- el niño se instala como se citaba anteriormente y se mantiene 30 segundos sin apoyo. e) Enderezamiento global de los miembros inferiores y del tronco.- el niño se mantiene en posición vertical; en el curso de los primeros meses de vida, el observador coloca su mano en la región torácica superior con el pulgar y el dedo mayor en cada axila y el índice manteniendo el mentón. Se observa la reacción de enderezamiento de los miembros inferiores, luego la contracción de los músculos espinales de tal manera que el niño se sostiene, durante unos segundos, gran parte de su peso. En los primeros meses, este enderezamiento se considera presente aunque las rodillas permanezcan en semiflexion por la hipertonía de los flexores. Luego desaparece, y durante algunos meses, la bipedestación es imposible, ni automática, ni voluntaria. A los siete-ocho meses, el niño se mantiene firmemente con una sola mano bajo cada brazo; la respuesta normal es una sucesión rápida de extensión y luego de flexión, como si la extensión no pudiera ser duradera y mantenida; es el estadio del saltador. Hacia los ocho-nueve meses el niño soporta durante un rato el peso de su propio cuerpo. En caso de hipertonía muy marcada de los músculos del plano posterior y esto alguna vez desde el periodo neonatal, cada tentativa de llevar al niño a sedestación durante el examen comporta un movimiento invencible de enderezamiento global en opistótonos.
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Fig. 9 Enderezamiento global de las extremidades inferiores (EI) y del tronco. El recién nacido se mantiene con una mano, ligeramente inclinado hacia adelante. A) Las EI se enderezan y el niño mantiene el peso de su cuerpo. B) Ausencia de enderezamiento. C) Enderezamiento excesivo, con exceso de contracción de los extensores, lo que lleva al niño hacia atrás. Tomado de Neurología Perinatal de Claudine Amiel-Tison. Ed. Masson. 2001
Búsqueda de los reflejos arcaicos, de los reflejos osteotendinosos y de las reacciones posturales Los reflejos arcaicos se encuentran presentes durante los primeros meses de vida. Su desaparición sobreviene en una fecha ampliamente variable. Su persistencia solo t iene alguna significación más allá del quinto o sexto mes.
Reflejos osteotendinosos 1) Reflejo osteotendinoso bicipital: Con el niño en decúbito dorsal, se mantiene el codo en posición semiflexionada. El examinador coloca su dedo índice sobre el tendón del bíceps, manteniendo el antebrazo con los otros dedos y percute sobre su índice. La respuesta es una contracción del bíceps con flexión del antebrazo sobre el brazo. Puede estar ausente o exagerado. 2) Reflejo osteotendinoso rotuliano: Con el niño sobre la espalda, se mantiene la rodilla en posición semiflexionada, buscándose el reflejo con el índice por percusión sobre el tendón rotuliano. Un golpe seco comporta una contracción del músculo. El reflejo pueda estar ausente o ser exagerado. 3) Clonus del pie: La cadera y la rodilla en flexión; se imprime un movimiento rápido pero suave de dorsiflexión del pie (con el niño en reposo y relajado). El clonus del pie consiste en una sucesión rítmica de flexiones- extensiones. Un clonus persistente más allá de 10 movimientos se considera anormal y calificado de inagotable. Algunas sacudidas rápidas y fácilmente agotables se consideran como banales en el recién nacido.
a) Respuestas posturales 1) Reacción a la propulsión lateral del tronco: Con el niño en sedestación independiente, el observador imprime un brusco empujón lateral a la altura del hombro; el niño extiende el brazo del lado opuesto para parar la caída. Este reflejo se busca cuando la sedestación se ha adquirido sólidamente; está presente, generalmente, entre los 6 y 8 meses. Anotar si está ausente o asimétrica. 2) El paracaídas: El observador toma al niño y lo hace contra sí mismo en suspensión ventral; luego lo proyecta bruscamente, con la cabeza hacia
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delante, sobre la mesa de exploración. Se observa entonces un movimiento brusco de extensión de los miembros superiores con abertura de las manos como si el niño quisiera protegerse de una caída. Este reflejo aparece entre los siete y nueve meses. Anotar si está presente o es asimétrico. La aparición de esta reacción está retardada en los niños con dificultad motora de origen cerebral. La asimetría en estas dos últimas maniobras puede ser un punto de apoyo muy apreciable o diagnóstico de una hemiplejía asociada.
NERVIOS CRANEALES: La exploración de los nervios craneales en el recién nacido debe de investigarse de manera sistemática; estos son funcionales desde el nacimiento. Su exploración en el RN debe de investigarse de manera sistemática; estos son funcionales desde el nacimiento. Su exploración en el RN es difícil, pero deben explorarse en detalle cuando hay razones específicas. En los lactantes, su exploración debe realizarse de modo ordenado del I al XII, si es posible. En el lactante menor se puede modificar la secuencia e improvisar según la capacidad de interacción por parte del niño. I (Olfatorio). Se explora pocas veces en el recién nacido; en el lactante se hace con sustancias agradables, aromáticas como la canela, el clavo, el café. En el lactante menor se manifiesta con una detención de la actividad, excitación o movimientos de succión. Para el olfatorio se obtienen respuestas prácticamente después de las 32 semanas de edad gestacional y puede encontrarse alterado o ausente en niños con defectos de desarrollo como la holoprosencefalia. II, III, IV, VI (Óptico, motor ocular común, patético, motor ocular externo) Para su evaluación, el RN se coloca en posición supina sobre el brazo del examinador para estimular la apertura ocular espontanea. La visión está presente a partir de las 28 semanas de edad gestacional; para entonces, la agudeza visual es de aproximadamente 20/150. Se investigará el tamaño de las pupilas, su respuesta a la luz o reflejo fotomotor y la heterocromía del iris. En los parpados se descarta ptosis (caída palpebral) y abertura ocular simétrica. Con la abertura ocular se examina el campo visual, estimulando la fijación visual con un objeto brillante o co n el “ojo de buey”, que consiste en un objeto en forma de círculos blancos o negros a los que se
les moverá de forma horizontal y vertical, comparando la movilidad ocular de manera simétrica. Los movimientos oculares espontáneos se investigan a través del reflejo de los “ojos de muñeca” cuando se gira la cabeza hacia ambos lados y los ojos se
desvían normalmente hacia el lado opuesto, observando la simetría de los movimientos. Si no hay abducción ocular, se puede relacionar con la afección del VI par. La dificultad para el movimiento interno de los ojos implica una alteración del III par. El examen del fondo de ojo puede ser difícil y requerir medicamentos para dilatar la pupila e investigar alteraciones de la retina, nervio óptico, papila o hemorragia retinianas.
V (Trigémino) Tiene funciones motoras y sensitivas e inerva los músculos de la masticación, masetero, pterigoideo y temporal. El reflejo maseterino se provoca por la acción de los músculos de la masticación, se busca colocando el dedo del examinador en el mentón del paciente con la boca ligeramente abierta y golpeándolo con el dedo, la respuesta es una rápida contracción muscular con cierre de la boca. Está ausente cuando hay lesión o afección del núcleo motor y puede estar hiperactivo cuando hay lesiones supranucleares. La parte sensitiva corresponde a la cara y mitad anterior de la piel del cráneo. El reflejo corneal pertenece a la rama sensitiva del trigémino y
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puede estar alterado cuando hay enfermedad en el tronco cerebral o el ángulo pontocerebeloso.
VII (Facial) Tiene funciones motoras y sensitivas. Las sensaciones corresponden a las gustativas del tercio anterior de la lengua; las fibras secretoras (parasimpáticas) que inervan las glándulas salivales y lagrimales, así como las motoras corresponden a todos los músculos faciales; por ello, se les considera como el nervio de la expresión facial. Su afección en el recién nacido dificulta la succión y se manifiesta durante el llanto con desviación de la comisura bucal hacia el lado sano. El nervio puede lesionarse por una posición prolongada sobre la pelvis materna en el parto o por la compresión en la extracción de fórceps; también puede ser como parte de algún síndrome genético por la agenesia del núcleo motor (síndrome de Moebius). Puede confundirse con la agenesia o hipoplasia del musculo triangular del labio inferior que corresponde a una anomalía congénita y no la lesión del VII par craneal. También puede asociarse con anomalías vertebrales y costales o con disgenesia renal. VIII (Auditivo y vestibular) En el recién nacido, la audición se explora a través de la maniobra de efectuar un sonido como una palmada cercana a cada oído manteniendo la cabeza en posición central; la respuesta es el cierre ocular o la desviación ocular hacia el lado del estímulo, o bien por aumento de la actividad motora.La alteración en este nervio provocará ausencia o deficiencia en el desarrollo del lenguaje. Para la evaluación de la función vestibular, puede recurrirse a las pruebas térmicas, las cuales se efectúan introduciendo de manera brusca agua fría o caliente al conducto auditivo externo; en este caso, la respuesta es presentar movimientos oculares hacia el lado del estímulo. Para complementar los estudios clínicos en el niño con factores de riesgo, se realiza el estudio de potenciales evocados auditivos de tallo encefálico. IX y X (Glosofaríngeo y Vago) En este caso se valoran las funciones motoras de la laringe, faringe y paladar. Su afección altera en parte los movimientos de la deglución, descenso del paladar, reflejo nauseoso y la presencia de estridor laríngeo o disfonía. XI (Espinal o accesorio) Inerva los músculos espinal y esternocleidomastoideo, también contiene fibras de C1y C2 y núcleo motor del tronco del encéfalo; con ellos se explora la simetría y fuerza al elevar los hombros y la fuerza para desviar la cabeza hacia ambos lados por acción de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo. Su lesión puede producir descenso del hombro o desviaciones forzadas de la cabeza. XII (Hipogloso mayor) Principal de la troficidad de la lengua, protrusión y movimientos laterales. Su disfunción puede ser consecuencia de una parálisis bulbar supranuclear por afección del haz corticoespinal; dificulta la deglución.
2.3.2 REFLEJOS ARCÁICOS O PRIMITIVOS O PRIMARIOS. DR. JUAN MÁRQUEZ JIMÉNEZ ¿QUÉ ES UN REFLEJO? Los reflejos son reacciones automáticas desencadenadas por estímulos que impactan sobre diversos receptores favoreciendo la adecuación del hombre al medio.
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¿Reflejos arcáicos? Son la expresión más primitiva de la postura y de la actividad. Se modifican en el transcurso de la maduración, integrándose en actividades más complejas. Los reflejos arcaicos son modelos de movimientos que se producen durante la vida fetal y son decisivos en la supervivencia del recién nacido
CLASIFICACIÓN DE LOS REFLEJOS ARCÁICOS O PRIMITIVOS • • •
Reflejos de sobrevivencia Reflejos posturales Reacciones posturales
REFLEJOS DE SOBREVIVENCIA 1. REFLEJO DE BÚSQUEDA: Reflejo de búsqueda o de orientación: consiste en estimular la mejilla o la zona peri bucal del bebé, el cual responde volviendo la cabeza hacia el lado en que se aplica el estímulo, como si buscara el pezón de la madre. 2. REFLEJO DE SUCCIÓN: Es el movimiento rítmico y coordinado de la lengua y de la boca del bebé que aparece al colocar el pezón o cualquier otro objeto dentro de ella. Se acompaña de los reflejos de búsqueda y deglución. Desaparece hacia el cuarto mes. 3. REFLEJO DE DEGLUCIÓN: Se presenta de manera secuencial a la succión ante la presencia de la saliva o algún líquido, se promueve el tragar provocando la deglución. 4. REFLEJO NAUSEOSO: Se provoca introduciendo un estímulo en zonas profundas de la cavidad oral ocasionando una contracción de los músculos de la garganta y extensión de la lengua. 5. REFLEJO DE LIBERACIÓN: Se presenta colocando al recién nacido en posición de decúbito ventral, y ante la sensación de presión de la nariz y boca, gira la cabeza dejando así libres las vías respiratorias.
REFLEJOS DE CONSERVACION REFLEJO
APARECE
BUSQUEDA
R. N.
SUCCION
28 - 32 SEMANAS DE GESTACION
DEGLUCION
28 - 32 SEMANAS DE GESTACION
NAUSEOSO
R. N.
LIBERACION
R. N.
TRANSFOR MACION 3 -6 MESES 4 -6 MESES
3 MESES
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REFLEJOS POSTURALES 1. REFLEJO DE MARCHA AUTOMÁTICA: Con el niño en posición vertical, cogido por las axilas, con los pies en contacto en una superficie lisa y dura, se inclina ligeramente hacia delante, el bebé adelanta alternativamente los pies, como si caminase. 2. REFLEJO DE GALANT: (REFLEJO DE CURVATURA DEL TRONCO): Tener al bebé tendido boca abajo y pasar los dedos sobre la mitad de la espalda (en el lugar de los riñones y en paralelo a la columna vertebral), debe reaccionar arqueando el cuerpo ligeramente. Puede permanecer en el niño hasta los dos años de vida. 3. REFLEJO DE MORO (DEL ABRAZO O DE LOS BRAZOS EN CRUZ): Tiene tres componentes, extensión/abducción; flexión/aducción y llanto. También llamado del abrazo o de los brazos en cruz. Consiste en la reacción de los bebés ante un ruido o movimiento. Su reacción es abrir y cerrar los brazos como si quisiera coger alguna cosa, también hay movimiento de las piernas (se flexionan) y puede estar acompañado de llanto. Este reflejo es de carácter defensivo y es un indicador clave a la hora de evaluar el desarrollo neurológico del bebé. 4. REFLEJO DE REPTACIÓN: Consiste en la extensión sucesiva y sincronizada de los miembros inferiores, desencadenada al apoyar la planta de los pies del niño contra un plano firme en posición de decúbito prono. 5. REFLEJO DE PRENSIÓN PALMAR (TÓNICO FLEXOR DE LA MANO): Al colocar cualquier objeto pequeño en la mano, se provoca una fuerte reacción de prensión en los dedos (Graspin). 6. REFLEJO DE PRENSIÓN PLANTAR (TÓNICO FLEXOR DEL PIE): Al rozar la parte posterior del quinto dedo del pie, los dedos se flexionan, llegando incluso a retener el objeto. 7. REFLEJO DE BABINSKI: Dorsiflexión del primer dedo del pie, con extensión y separación en abanico de los demás, provocada por un estímulo a lo largo de la parte lateral externa de la planta del pie. 8. REFLEJO BABKIN: Al apretar al niño las manos abre la boca. 9. REFLEJO ACÚSTICO FACIAL: Parpadeo al hacer un ruido brusco. 10. REFLEJO ÓPTICO FACIAL: Parpadeo ante un haz de luz.
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Presencia de reflejos REFLEJO
APARECE
TRANSFORMACION
MARCHA AUTOMATICA
34 SEMANAS DE GESTA.
3 MESES DE VIDA E. U.
GALANT
DESDE NACIMIENTO
3 MESES
MORO
24 SEMANAS DE GESTA.
4 A 6 MESES DE VIDA E. U.
REPTACION
DESDE NACIMIENTO
3 MESES DE VIDA E. U.
TONO LABERINTICO
R. N.
4 MESES
PRENSION PALMAR
24 SEMANAS DE GESTA.
4 – 6 MES DE VIDA E. U.
PRENSION PLANTAR
RECIEN NACIDO
9 -10 MESES
DESDE NACIMIENTO
6 MESES A 2 AÑOS
BABKIN (MANO-BOCA)
DESDE NACIMIENTO
6 SEMANAS
ACUSTICO Y OPTICO FACIAL
1 MES DE VIDA
4 A 6 MES
BABINSKI
REACCIONES POSTURALES 1. REFLEJO DE ENDEREZAMIENTO CERVICAL: Al volver la cabeza a un lado, su cuerpo comienza a rodar en bloque hacia el mismo lado. 2. REFLEJO DE RESPUESTA A LA TRACCIÓN: Cuando se obtiene la prensión de los dedos de ambas manos sobre los dedos índices del explorador o una barra del mismo grosor, el niño es capaz de mantenerse suspendido en todo o en parte de su cuerpo. 3. REFLEJO TÓNICO-ASIMÉTRICO DEL CUELLO (RTAC): En estado de reposo el bebé tiende a poner la cabeza de lado en relación con el tronco. Al rotar la cabeza para un lado, el bebé extiende el brazo y la pierna de ese mismo lado y flexiona las extremidades opuestas. Este reflejo tiene relación con la capacidad de orientación en el espacio. Es un reflejo que los padres pueden percibir fácilmente, especialmente en los primeros tres meses. También es un indicador fuerte de daño cerebral, por lo cual los padres deben estar atentos a los 6 o 7 meses porque este reflejo debe desaparecer a esa edad; de lo contrario, es necesario consultar con el médico pediatra a cargo de la salud del pequeño, porque puede ser un indicador de Incapacidad Motora de Origen Central (IMOC). 4. REFLEJO COCLEOPALPEBRAL: Consiste en que el bebé parpadea al escuchar un sonido cerca de él. Este reflejo es muy importante porque evalúa la audición. Para la doctora Doris Valencia Valencia, es un reflejo que pueden percibir los padres fácilmente para consultar al médico de manera oportuna y no esperar al examen médico que en muchas ocasiones se prolonga hasta que el bebé tiene 12 meses de edad.
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5. REFLEJO OJO DE MUÑECA: Cuando se desplaza la cabeza del bebé hacia un lado, los ojos parecen moverse hacia el lado contrario. 6. ENDEREZAMIENTO (AMIEL TISSON): Haciendo presión sobre la planta de los pies del niño se produce un enderezamiento progresivo desde la zona caudal a la apical . 7. REFLEJO DE PARACAÍDAS: Teniendo al bebé en suspensión ventral, sujeto de los costados, y se le inclina bruscamente hacia delante. Como respuesta realiza un movimiento brusco para protegerse de la caída, con extensión de los brazos y abertura de las manos. 8. REFLEJO DE LANDAU: Cuando se le sostiene en decúbito prono presenta un arco convexo con la cabeza levantada y las piernas ligeramente flexionadas.
REACCIONES POSTURALES REACCIÓN
APARECE
ENDEREZAMIENTO CERVICAL R.N. REFLEJO TÓNICO ASIMÉTRICO DEL R.N. CUELLO
SE TRANSFORMA 6 MESES 6 MESES
REFLEJO DE TRACCIÓN
R.N.
ENDEREZAMIENTO AMIEL TISSON
R.N.
3 A 4 MESES
REFLEJO DE PARACAÍDAS REFLEJO DE LANDAU
6 MESES 6 MESES
PERSISTE 2 AÑOS
2.4 PRUEBAS DE EVALUACIÓN DE DESARROLLO 2.4.1 EXAMEN EVOLUTIVO DE LA CONDUCTA DE ARNOLD GESELL Y CATHERINE AMATRUDA R. IVONE MARTÍNEZ VÁZQUEZ Y GERARDO A. ALVARADO RUIZ INTRODUCCIÓN El presente escrito tiene el interés de retomar algunos aspectos teóricos que sustentan el procedimiento de Examen Evolutivo de la Conducta, elaborado por Arnold Gesell y posteriormente su aplicación a la población normal y anormal por Catherine Amatruda. El examen evolutivo de la conducta provee al médico familiar y a la pediatría de elementos necesarios para la evaluación del nivel de desarrollo por el que cursa el infante y le permiten determinar las manifestaciones clínicas normales y anormales, para diseñar los procedimientos de orientación y manejo adecuados desde una
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perspectiva preventiva. Considerando a la prevención como "la adopción de acciones encaminadas a impedir que se produzcan deficiencias físicas, mentales y sensoriales o a impedir que las deficiencias cuando se han producido, tengan consecuencias físicas, psicológicas y sociales negativas" (Real Patronato de Prevención y de Atención a las Personas con Minusvalía, 1999). Aunque la Norma Oficial Mexicana NOM-031.SSA2-1999 para la atención del niño, da el mandato del seguimiento del desarrollo y un 97% de los pediatras consideran que debe realizarse rutinariamente, solamente del 10-13%, de acuerdo a lo reportado por Smith (1978), practicaban evaluaciones estándar del desarrollo. Actualmente sólo se reportan y registran aquellos casos en que la secuela está claramente establecida, sin dar importancia a los signos tempranos de alteración o las conductas que muestran un retardo en su adquisición, esperando demasiado tiempo para canalizar a los niños para su diagnóstico y atención. Los defectos y enfermedades en la primera infancia y la niñez no son lesiones localizadas en un SNC maduro, por lo que se dificulta su detección por los medios utilizados para los adultos, siendo la evaluación conductual el método más eficaz para determinar los defectos, distorsiones y retrasos en la organización del sistema nerviosos en desarrollo. En un principio se planteará la base teórica que sustenta el examen evolutivo de la conducta, posteriormente, las investigaciones realizadas sobre las normas de la conducta, la descripción de la escala, su forma de calificación y algunos usos en México.
BASE TEÓRICA DEL EXAMEN EVOLUTIVO DE LA CONDUCTA El psicólogo y médico estadounidense Arnold Gesell, establece que la estructuración de la conducta humana es un proceso continuo que se inicia con la concepción y se sucede ordenadamente en etapas, las cuales representan niveles de madurez y organización del sistema nervioso central (SNC), así el sistema de acción (corpus de la conducta) se desarrolla como un todo unitario, que va entretejiéndose en conductas cada vez más complejas. Al irse conformando el soma, también la psique se configura, encontrándose una morfología evolutiva única en el proceso de desarrollo. Cada especie tiene sus rasgos de conductas distintivos y a su vez cada miembro de la especie exhibe variaciones individuales dentro de las fundamentales de su especie, el complejo crecimiento humano representa una significativa mezcla de estabilidad y cambio, dado que es un proceso de progresiva diferenciación y organización que establece un cuerpo de conducta que determina los rasgos de conducta del individuo como miembro de la especie, la cual se rige por siete principios o leyes (Gesell, 1972): 1. El desarrollo es un proceso en que progresivamente se da una adaptación mutua entre el organismo y ambiente. En donde el sistema de acción se desarrolla como un todo unitario y las individuaciones anticipan posteriores adaptaciones al ambiente, por medio de dispositivos preparatorios y provisionales. 2. La maduración tiende a progresar en dirección céfalo caudal y próximo distal. 3. El principio de orientación se manifiesta tanto para el ciclo total como para los brotes del desarrollo que afectan al individuo entero, para algunos complejos de conducta, la tendencia orientativa se repite en niveles de organización más elevada, que imparte una dirección en espiral al desarrollo. 4. La organización ontogénica no avanza de forma uniforme, se producen en las funciones fluctuaciones que se equilibran, se da una organización funcional de las
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relaciones recíprocas entre conjuntos opuestos o antagónicos. Neurológicamente implica un progresivo entrelazamiento de las estructuras subyacentes. 5. A pesar de tener el hombre una arquitectura bilateral, desarrolla preferencias unilaterales en las destrezas. 6. El sistema de acción en crecimiento se encuentra en estado de inestabilidad formativa con tendencia a la estabilidad, así la variabilidad y estabilidad coexisten como complementos, la tensión entre las dos tendencias conduce a fluctuaciones en vaivén, en donde los sucesivos avances son comparables a tanteos de búsqueda de un camino. 7. El crecimiento de la conducta tiende siempre a su máxima realización en donde las potencialidades del crecimiento están aseguradas, en cierto grado, por mecanismos de reserva que entran en juego cuando dichas potencialidades son dañadas o anuladas. Gesell plantea que los comportamientos o conductas son todas las reacciones del niño ya sean reflejas, voluntarias, espontáneas o aprendidas y éstas tienen su raíz en el cerebro y en los sistemas sensorial y motor. Conforme el sistema nervioso se modifica bajo la acción del crecimiento, la conducta se diferencia y cambia, así la diferenciación neural conduce a la especialización de la función y a nuevos modos de conducta. El sistema de acción del infante se halla determinado por fuerzas que están regidas por leyes y es lo que permite su diagnóstico.
INVESTIGACIONES SOBRE LAS NORMAS DEL DESARROLLO DE LA CONDUCTA Gesell estableció en el Instituto de Investigación de la Universidad de Yale, un protocolo de investigación del seguimiento longitudinal del desarrollo infantil utilizando el método histórico – naturalista, para la observación de las conductas espontáneas del infante y niños, así como sus acciones ante estímulos del ambiente ya sean objetos o personas. Las conductas fueron filmadas en cámaras de película de 33mm, para los niños normales se filmaban las conductas motrices espontáneas y las conductas favorecidas por los materiales dados por el examinador, para la evaluación de los infantes prematuros se hicieron tomas continuas, se cambiaba el tipo de cámara cuando recibían los cuidados de puericultura. A partir de 1927 se evaluaron longitudinalmente 107 infantes normales desde la cuarta semana hasta los 5 años. Los resultados reunidos ofrecieron información sobre los esquemas y claves del desarrollo evolutivo. Se utilizaron métodos de observación tanto espontánea como experimental, estudiándose a 50 niños para cada corte de edad, que se examinaron en todas las posiciones dorsal, ventral, sentado, parado y ambulatoria, además en condiciones uniformes se colocaron ante sí, sobre la mesa de examen, objetos de prueba para provocar la mirada atenta, la prensión, la manipulación y el manejo, así como respuestas a la imitación, demostración y a las órdenes (Gesell, 1997). Posteriormente entre 1939 y 1940 se realizaron observaciones sistemáticas a 22 infantes prematuros (15 niñas y 7 niños) de 6 a 8 meses de edad gestacional de 800 a 2100 gramos de peso, para verificar las tendencias evolutivas, las cuales se continuaron después de su alta. Esto sirvió para reconstruir las etapas intrauterinas del desarrollo de la conducta, la mayoría de las observaciones fueron espontáneas con un mínimo de manipulación, se incluyeron situaciones de prueba visuales, auditivas, táctiles y motrices, ambas se registraron cinematográficamente, se analizaron en las fases precoz (28-32 SG), media (32-36 SG) y avanzada o madura (36-40SG) de la infancia fetal y luego se correlacionaron con la edad. Lo que permitió
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precisar la naturaleza de las continuidades del desarrollo, así como las relaciones de edad y nacimiento (Gesell, 1972). Se seleccionaron tres pares de gemelos para determinar la estabilidad de las semejanzas de comportamiento y las diferencias a través del método de co-gemelos, a un par de gemelas se les dio seguimiento hasta la adolescencia (Gesell, 1948). Para el estudio del periodo de la adolescencia, se evaluaron a niños de 10 a 16 años, de los cuales 115 (83 niños y 82 niñas) fueron el grupo central. De estos cuatro fueron seguidos desde las 4 semanas (Gesell, 1972b). La aplicación de los resultados de las investigaciones del desarrollo normal a población infantil anormal estuvo a cargo de Catherine Amatruda, dando como resultado una nueva especialidad “La pediatría del desarrollo”, en la que se reúnen diversos conceptos como el desarrollo, neuroanatomía, neurofisiología, síndromes, patologías del SNC, psicología, psiquiatría, sociología y antropología, con el f in de ver al niño como un organismo unitario, en donde el ciclo de crecimiento es el que otorga unidad integrando lo anatómico, fisiológico y conductual, así este nuevo enfoque considera que las variables genéticas, fisiológicas y sociales están interrelacionadas (Gesell, 1997).
Investigaciones de confiabilidad y validez Gesell considera que de acuerdo a su base teórica del desarrollo madurativo de los modos de comportamiento, no se pueden desarrollar ítems dobles por cada edad, para realizar el test-retest una semana después ya que es de esperar cambios dado que el crecimiento es un proceso gradual, presentando variación. Se realizó la correlación de resultados independientes obtenidos por uno y más observadores en relación a un único examen. En la aplicación de 100 exámenes, se obtuvo una correlación del 0.95. Posteriormente (Knoblch, 1961), aplicaron dos exámenes independientes al mismo sujeto, uno inmediatamente después del otro o después de 2 o 3 días entre ambos, la correlación obtenida fue de 0.82. Considerándose que los métodos son suficientemente precisos En cuanto la validez, se trató de determinar la validez predictiva, comparando el CD obtenido en la primera infancia con el CI a nivel preescolar y escolar a los 7 años. Se tomó en cuenta el CD del campo adaptativo, se encontró que los niños con CD normales en la primera infancia de nivel socioeconómicamente bajo perdieron 15 puntos al ser evaluados a nivel escolar. A los niños de nivel socioeconómico alto mantenían o ascendían sus puntajes. De los 30 niños que fueron detectados como impedidos en la primera infancia, que obtuvieron puntajes de 75 o menos y los 48 infantes que obtuvieron un CD 106 o más, éste se mantuvo. Gesell realizó estudios con gemelos homocigóticos, para determinar la variabilidad de las conductas, en un seguimiento de la primera infancia a la adolescencia, lo que le permitió reafirmar los postulados teóricos del proceso de desarrollo. A uno de los gemelos se le enseñó el manejo de cubos y subir escaleras gateando, por lo que ésta conducta la realizó más temprano que su co-gemelo, pero se observó una consistencia en las adquisiciones.
EXAMEN EVOLUTIVO DE LA CONDUCTA El examen evolutivo de la conducta evalúa cuatro modos de conducta, entendiéndose por modo de conducta a las formas de conductas indicativas de cierta etapa de
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madurez. Los modos de conducta resultan del proceso del desarrollo integral que se realiza en una progresión ordenada a través de etapas sucesivas. Considerando las conductas transversalmente, los modos de conducta pueden agruparse en cinco campos de conducta representativos de los diferentes aspectos del crecimiento, que normalmente muestran desarrollos paralelos y discrepantes en casos atípicos, estos son (Gesell, 1997; 1972b): 1.Conducta adaptativa
Es el campo de mayor importancia para Gesell, dado que es el precursor de la inteligencia, al utilizar la experiencia previa en la solución de problemas de la vida diaria. Se trata de la organización de los estímulos, percepción de relaciones, adaptaciones motrices ante los objetos y situaciones, así como descomponer totalidades y reintegrarlas de modo coherente.
2.Conducta motriz gruesa
Las capacidades motrices permiten establecer la madurez, comprende las reacciones posturales, de equilibrio, verticalización y movimiento.
3.Conducta motriz fina
Es el uso de las manos y dedos para la aproximación, prensión y manipulación de los objetos.
4.Conducta de lenguaje
Abarca toda forma de comunicación visible y audible, como la imitación y la comprensión de lo que expresan otras personas. La fase preverbal prepara a la verbal. El lenguaje articulado es una función socializada que requiere del medio social y de las estructuras corticales y sensoriomotrices que permite conocer la organización del SNC.
5.Conducta personal-social
Comprende las reacciones personales del niño ante la cultura social en que vive, el moldeamiento de la conducta va estar determinado fundamentalmente por factores intrínsecos del crecimiento dependiendo de su madurez neuromotriz.
Para su aplicación diagnóstica el instrumento considera la edad clave y los dos niveles cronológicos inmediatamente adyacentes (el que precede y sigue). En sentido horizontal, las características se agrupan de conformidad con los cinco campos principales de conducta, permitiendo una comparación transversal tanto en función de tipos de conducta y de los niveles de madurez.
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Figura 1. Se muestra el formato del Examen Evolutivo de la conducta la edad a explorar, marcada con la flecha (16s), la antecedente (12s) y la precedente (20s) Los modos conductuales dispuestos transversalmente, deben considerarse en su conjunto ya que se encuentran en estrecha correlación y se les debe tomar como una caracterización orgánica de comportamiento típico de su edad. Estas conductas se manifiestan en dos categorías (Gesell, 1972). Permanentes:
Son modos de conducta que persisten o aumentan. Por ejemplo el niño de 15 meses construye una torre de 2 cubos, a los 18 meses una torre de 3 cubos y así sucesivamente, así el modo de conducta poner cubos arriba para confeccionar una torre es permanente.
Temporarios:
Son modos de conducta que ceden o se transforman en formas distintas y más refinadas que las anteriores, generando un modo más maduro de la misma índole. Por ejemplo el infante a las 4 semanas (1 mes) al sentarlo la cabeza pierde estabilidad (*16s), a las 8 semanas (2 meses) la cabeza predominantemente erecta, aunque bamboleante (*16s), a las 12 semanas (3 meses) cabeza dirigida adelante, bamboleo (*16s) y a las 16 semanas (4 meses) al sentarlo la cabeza se mantiene firme, así la estabilidad remplaza el desequilibrio temporario que va consiguiendo de las 4 a las 12 semanas y se hace permanente al conseguir la estabilidad. En la escala se indican éstos con un asterisco entre paréntesis con la edad en que se modifica (*16s).
Gesell determinó edades claves como puntos de referencia a los fines diagnósticos. Se delimitaron ocho niveles básicos en la maduración del desarrollo. Las primeras cuatro edades claves se presentan a intervalos trimestrales, los tres siguientes con intervalos de 6 meses y el último con un intervalo de un año. Edades Clave 4 semanas (1 mes)
Zona de Madurez Supina
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16 semanas (4 meses)
28 semanas (7 meses) 40 semanas (10 meses) 52 semanas (13 meses)
Sentada con soporte
1 año 6 meses (18 meses) 2 años (24 meses) 3 años (36 meses)
Locomotriz Mesa y silla de niño
Sentado sin soporte
Fig.2. Se muestran las edades claves de evaluación y las figuras las posiciones adecuadas para su evaluación de acuerdo a sus habilidades neuromotrices. Gesell plantea, como un elemento importante en la evaluación del desarrollo del infante, observar el gradiente de crecimiento, el cual se refiere a las etapas o grados de madurez por el cual el niño progresa hacia el nivel de mayor complejidad, ya sea modos temporarios o permanentes. 4s 8s Su: Cabeza predominantemente a un lado TAC (16s)
12s 16s Su: Cabeza menos Predomina posición predominante a un lado mediana de la cabeza. (16s)
APLICACIÓN Y CALIFICACIÓN El ambiente de exploración debe ser sencillo, a fin de reducir las distracciones del niño, de preferencia deben evitarse cuadros, dibujos y juguetes. El examen puede realizarse en una superficie plana y lisa que permita al infante desplegar sus capacidades posturales y motoras; una mesa de examen en la cual se colocan los materiales estimuladores. Para los niños que ya caminan se utiliza la mesa y silla infantil, para la evaluación de los niños con incapacidad una silla alta con brazos y mesita. El niño reacciona a los materiales (objetos de prueba) como si fueran materiales de juego, pero funcionan como excitantes del sistema nervioso, disparando respuestas sintomáticas de la estructura dinámica y de la organización neuromotriz del niño. Para llevar a cabo el examen evolutivo de la conducta se deben seguir los siguientes pasos:
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Elección del grupo de pruebas a aplicar, de los ocho grupos de pruebas para cada edad clave, se debe elegir el grupo que corresponda a la edad de madurez del niño. La conducta espontánea del niño y su control postural nos dará provisoriamente el nivel de desarrollo para determinar las pruebas a utilizar. Mediante un interrogatorio previo al cuidador sobre los cuatro campos de conducta partiendo de la edad cronológica y la edad superior, para establecer cuál es el límite máximo del infante, con esta información se está en condiciones de determinar en qué edad clave se encuentra el niño. Se aplica el grupo de pruebas elegidas a partir de que el infante realiza todos las conductas (edad base) y se sigue a los grupos superiores hasta encontrar el límite máximo y se termina la aplicación cuando el niño no realiza las conductas de una edad clave. Dado que el objetivo del examen evolutivo de la conducta es establecer el más alto nivel de habilidad del niño (máximo rendimiento), el examinador debe manejar la situación para mantener o incrementar el interés del niño a lo largo del examen. El examinador al inicio debe reconocer si el niño está listo para la relación de trabajo, se le puede entregar un juguete introductor, si el niño lo acepta puede empezarse, si el niño no lo acepta se requiere esperar hasta conquistar su confianza. Si en el momento de iniciar el examen el niño está entretenido con el juguete se le puede dejar, al presentarle los cubos, si no lo suelta debe quitárselo con delicadeza al mismo tiempo que le da los cubos. La madre tiene un papel activo en la introducción al examen. El examinador se mantiene a distancia sin tocarlo hasta ganar su confianza. Las pruebas posturales se dejan por lo regular al último para reducir al mínimo cualquier efecto perturbador. Las pruebas en lo posible se aplicarán en el orden establecido, sin embargo se puede modificar el orden para adaptarse a las exigencias del niño. No se aplican los reactivos que definidamente sean insuperables para el niño a causa de incapacidades específicas. Se deben aplicar de forma estándar los reactivos de acuerdo a las instrucciones del manual. Los objetos se ofrecen en la mesa de trabajo, bastante próximos al niño para que los pueda alcanzar y manipular con facilidad, sólo algunos objetos se presentan en posición supina o de pie. La presentación se realiza en forma silenciosa y tranquila, con intervalos para atraer la atención del niño y su exploración. De las 12 a las 56 semanas los objetos se presentan en el borde alejado de la mesa y se atrae la atención del niño sacudiendo el objeto contra el borde, una vez provocada la atención del niño se aproxima el objeto y se deposita en la mesa delante del niño, dentro de su zona de alcance. Se debe de cuidar que el objeto destaque más que la mando del examinador, se debe de trabajar en la zona central con el fin de favorecer la libre elección de la mano durante la prensión. De los 15 a 36 meses se presentan los objetos a la izquierda y se colocan a un alcance cómodo delante del niño sobre la mesa. El tiempo de la prueba es aproximadamente de 10 a 20 minutos dependiendo de las características del sistema nervioso del niño y los factores emocionales. A los niños con discapacidades específicas conviene darles períodos de descanso a fin de reiniciar el examen con mayor interés.
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Fig. 3 Se muestran los puntos de posicionamiento de los objetos en el espacio de la mesa. Modificado de la ilustración en The psychology of early grewth.
Formas de registro, durante la evaluación reténgase en la memoria el rendimiento del niño y eventos característicos de sus modos de conducta y una vez concluido el examen regístrese la presencia o ausencia de modos de conductas verificados. Cada protocolo contiene el esquema evolutivo, con los modos de conducta característicos, organizados en campos y niveles correspondientes a la zona de edad. Se discriminan los dos tipos de modos de conducta los permanentes que subsisten y aumentan y los temporarios se distinguen por un (*) seguido de la edad en que son remplazados. El protocolo tiene dos columnas (Gesell, 1997), en la primera columna denominada nivel de desarrollo (N), se registran los diferentes signos que dan información sobre el nivel de madurez exhibido por el niño en cada modo de conducta de acuerdo a la presencia o ausencia de la conducta significativa. Se anota (+) el modo conductual que está bien establecido como parte orgánica del equipo funcional del niño ó (±) para un modo incidental o incipiente que aun no está totalmente integrado. Se utiliza (++) cuando la conducta forma parte de una secuencia obligatoria ó (N) no necesario ya, cuando el niño no exhibe un modo temporario dado que en su lugar mostró un modo más maduro. En todas las ocasiones que el modo conductual referido se presente en estas modalidades se considera positivo. Se anota (-) cuando un modo permanente no está presente o un modo temporario aún no ha sido remplazado por otro más maduro. En la segunda columna de observación (O), se anotan características observadas, por ejemplo la letra “A” (anormal) para denotar que un modo de conducta está presente o es incipiente, pero su expresión es anormal. “inc.” (i ncapacidad) cuando algún reactivo
de conducta no puede cumplirse por causa de un impedimento sensorial, este no se utilizará para los modos conductuales motrices, dado que su no existencia constituye una incapac idad. “R” (rechazo) cuando el niño rech aza una situación determinada, éste no debe sustituirse por el signo (-) cuando la conducta del niño indique que es una reacción característica para las tareas que percibe demasiado difíciles. “X” indica
que no se dispone de información respecto de un campo en particular por que el examinador lo emitió inadvertidamente o por falta de datos históricos. “?” cuando el examinador no concuerda o no interpreta lo expuesto por el niño.
Nivel de madurez La madurez se evalúa al determinar en qué medida la conducta del niño encuadra en un nivel de edad determinado, se establece el punto cuando los signos positivos
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(conductas presentes) cambian en un conjunto de signos negativos (conductas ausentes). Cuando los signos positivos y negativos están distribuidos de manera irregular para una determinada esfera de conducta el punto de cambio se convierte en una banda o zona de cambio, no se puede determinar un nivel único de edad, pudiéndose indicar de dos formas, se anota la banda de dispersión pero si está concentrada cerca del extremo superior de la gama de edades por ejemplo 35(26-38) o cuando se encuentra en el extremo inferior 27 (26-38), en algunos casos la dispersión es tal que solo se anota la banda (26-38). El coeficiente de desarrollo (CD) es un recurso para expresar el ritmo de desarrollo y se refleja por la relación entre edad de madurez obtenida por el niño y la edad que tiene el día de la aplicación del examen (edad cronológica). CD=
X100
El infante del ejemplo tiene una edad cronológica de 4 meses y 2 días y obtiene una edad de madurez, para cada campo de las conductas, como sigue: Adaptativa Motor grueso Motor fino Lenguaje Personal social Coeficiente general de desarrollo
4/4 x 100= 3/4 x 100= 4/4 x 100= 4/4 x 100= 3/4 x 100= 4/4 x 100=
100 75 100 100 75 100
El diagnóstico diferencial del desarrollo tiene como objetivo la prevención, tratamiento y manejo de las consecuencias adversas que acarrea la desviación evolutiva. El CD registra el cambio en el proceso complejo del comportamiento, las fluctuaciones significativas tanto para el coeficiente de desarrollo general (CDG) y coeficientes de desarrollo específicos muestran factores internos o externos que requieren interpretación.
65 12 semanas
ADAPTATIVA
10
Arcg: Mirada rápida a la línea media, dirige mirada
16 Semanas N
+
a línea media cuando aro va de pies -pecho 11
Arcg/su: Sigue 180°
12
Son/Su: La mira manteniendola en la mano
13
Cu,Ta: Los mira más que momentáneamente
O
14 15
+ ++ +
Arcg/Son: Mira inmed. cuando se ubica en sus pies Arcg/Son,Cu,Ta: provocan actividad en miembros sup.(*24s)
16
Arcg/Son: Mira, sosteniéndolo en la mano
17
Arcg: Lleva a la boca
18
Arcg: Mano libre a línea media (*28s)
19
Mes: Baja la mirada a la mesa o a las manos
20
Cu/Ta: Mirada de la mano a los objetos (*20s)
21
Bol: Observa repetidamente
MOTRIZ GRUESO
14
Su: Cabeza menos predominantemente a un lado (r.t.n ) (*16s)
15
Su: Cabeza en posición mediana, posición simétrica moment.
16
Sent: Cabeza dirigida adelante, bamboleo (*16s)
17
Pa: Brevemente, pequeña fracción del peso corporal
18
Pa: Levanta el pie (*28s)
19
Pro: Cabeza sostenida en Zona II
20
Pro: Sobre antebrazos (*20s)
21
Pro: Cadera baja (piernas flexionadas) (*40s)
3
Su: Manos abiertas, los dedos se pliegan, prensión activa
4
Son: Sostiene activ amente
5
Ta: La t oca
ADAPTATIVA
+ + + + + + + +
15
Su: Predomina posición mediana de la cabeza
16
Su: Predomina postura simétrica
17
Su: Las manos se encuentran (*24s)
18
Sent: Cabeza firme diriguida adelante (*20s)
19
Pro: Cabeza sostenida en Z III
20
Pro: Piernas extendidas o semiextendidas (*40s)
21
Pro: Tendencia a rodar (*20s)
Voz: Murmullo (*36s) Voz: Cloqueo (Expresión incipiente de risa)
10
Soc: Respuesta vocal-social
8
Soc: respuesta vocal - social
9
Su: Observa predominantemente al examinador
10
Jue: Observa sus manos (*16s)
11
Jue: Tira de la ropa (*24s)
+ + ± + + + -
ADAPTATIVA
22
Son/Camp: Aproximación bimanual (*28s)
23
Son/Arcg: Lo ase sólo si está próximo a la mano (*24s)
24
Son: Sigue con la vista sonajero caído
25
Cu: Mantiene el primero y mira el segundo
26
CCu: Al tocarlos, agarra uno (*24s)
6
A rc g: L o r et ie ne
7
Su: Araña, rasca, ase (*24s)
± ± ± -
22
Tentativa a sentar: Cabeza no péndula
23
Sent: Cabeza erecta, firme
HIP24
Pro: Brazos extendidos
11
Expr: Se entusiasma, respira fuertemente (*32s)
12
Voz: Ríe fuertemente
12
Soc: Sonríe espontáneamente
13
Soc: Al intentar sentarlo vocaliza ó sonríe (*24s)
14
Ali: Anticipación a la vista de alimentos
15
Jue: Con ayuda permanece sentado 10 a 15 min.(*40s)
16
Jue:Juego manual, dedos entre sí (*24s)
17
Jue: Tira la ropa sobre la cara (*24s)
PERSONAL-SOCIAL
8
Pro/Mes: Araña la superficie de la mesa o la superficie (*28s)
9
Cu: Prensión precaria (*24s)
± -
13
Voz: Chillidos (*36s)
18
Soc: Sonríe a la imagen del espejo
19
Ali: Acaricia la botella (*36s)
PERSONAL-SOCIAL
± ± -
X
La interpretación del funcionamiento intelectual tomando en cuenta el coeficiente de desarrollo, principalmente en el modo de conducta adaptativo (Gesell, 1997), es la siguiente: NIVEL DESARROLLO Normal Variabilidad normal
85-68
Fronterizo subnormalidad
-
X
Fig. 4. Se muestra en el formato la forma de calificación en la columna de nivel y la de observaciones
CD 90+ 90-86
-
LENGUAJE
PERSONAL-SOCIAL
+ + + +
-
MOTRIZ FINO
+ +
LENGUAJE
+ + +
N
-
MOTRIZ GRUESO
MOTRIZ FINO
+ + +
LENGUAJE
9
O
MOTRIZ GRUESO
MOTRIZ FINO
8
20 semanas
N
CARACTERISTICAS El promedio teórico perfecto es cuando coincide la edad de madurez con la cronológica, esto es 100, se puede considerar una variabilidad normal una diferencia de 10 a 14 puntos, sin embargo debe evaluarse el comportamiento de acuerdo a la impresión clínica para determinar su calidad e integridad. o Se define como un funcionamiento general inferior a lo normal en el periodo evolutivo ya sea asociado a impedimentos para el aprendizaje y ajuste social, debido a ambientes deficientes o a un mal orgánico que afecte su SNC. El torpe que presenta una reducción general del rendimiento adaptativo por reacciones lentas, limitadas o inadecuadas con calidad de movimiento normal.
-
O
66
67-52 51-36 35-20 20 -
Deficiencia leve Deficiencia moderada Deficiencia grave Deficiencia profunda
El defectuoso su rendimiento se encuentra cerca de la deficiencia leve, su conducta está bien organizada y equilibrada, pero a menudo es excéntrica e inestable de calidad defectuosa. Resulta por una condición patológica del cerebro que impide el desarrollo normal
El comportamiento motor. Sirve para evaluar la integridad neuromotriz, pero no constituye la base primaria para el potencial intelectual. Es el comportamiento adaptativo, el precursor intelectual en la primera infancia. El comportamiento lingüístico alrededor de los 2 años, se considera como criterio de aptitud intelectual. La deficiencia mental puede ser causa de retardo lingüístico significativo, sin embargo un retardo del lenguaje no equivale a defecto intelectual. La producción del habla puede demorarse, pero la comprensión y comunicación por gestos estarán de acuerdo a la edad. Como el lenguaje es socialmente determinado, si el ambiente es favorable el lenguaje crece en detalles y facilita el desarrollo y expresión de las capacidades cognitivas, si el ambiente es restringido puede limitar la comunicación. El comportamiento personal social, está sujeto a variación por deficiencias en el medio cultural, pero también depende de la integridad neuromotriz e intelectual. El coeficiente de desarrollo general (CDG) representa la predicción completa del potencial intelectual, éste no es el promedio de los cuatro campos. CDG nuca es menor al nivel adaptativo. La interpretación del ejemplo es como sigue: El coeficiente de desarrollo general (CDG), se encuentra de acuerdo a la edad cronológica con el 100%, la interpretación del nivel del desarrollo intelectual se evalúa con la escala adaptativa, en la que obtiene 100%, teniendo un desarrollo normal, en la escala motriz gruesa obtiene el 75%, lo que lo coloca en retardo motor con signo de menor grado como es el hipertono, en el modo de conducta de lenguaje a las 16s el niño obtiene una conducta en proceso de integración, que se considera para determinar el nivel de desarrollo y la otra conducta no se puede calificarse por carecerse de información por lo que no se toma en cuenta este reactivo, colocándose en un nivel de 16s con un coeficiente de 100%, en cuanto al modo de conducta personal social está siendo influenciada por la integridad motriz gruesa, al obtener 75%. Se deben de llevar acabo estrategias de cuidado y manejo para disminuir el hipertono y facilitar que las manos puedan ser llevadas al pecho y posibilitar estrategias de juego que permitan el despliegue de las conductas madurativas de acuerdo a la edad cronológica y posibilitar el avance. En México el procedimiento de evaluación Examen Evolutivo de la Conducta, se tradujo al español, en esta presentación se condensaron el campo motor grueso y fino en uno, y se cambia el orden poniendo primero éste y a continuación el modo de conducta adaptativo. Su uso se extendió en México, a partir de los años 50, utilizado principalmente por los psicólogos para la evaluación del desarrollo infantil, con el interés de tener en etapa temprana un coeficiente similar al de CI, algo en que estaba en desacuerdo Gesell, ya
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que para él es un modo de exploración neuropsicológico no una prueba psicométrica como los tests. En esta misma fecha el Dr. Joaquín Cravioto, la utiliza en su proyecto de investigación sobre el impacto de la desnutrición infantil sobre la inteligencia. Realiza algunas adaptaciones al instrumento y genera una tabla de calificación en días ponderados, con el fin de que cada adquisición fuera computada, para obtener el coeficiente general de desarrollo y por cada campo de conducta. En la actualidad se sigue utilizando en el Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo del Instituto Nacional de Pediatría, dadas sus ventajas de poder tener un panorama del gradiente del desarrollo que permite determinar con precisión el máximo logro alcanzado y mediante la columna de observación conocer las dificultades a las que se enfrenta el infante para adquirirlas, lo que orienta al programa de intervención.
CAPÍTULO 3.- ESTIMULACIÓN TEMPRANA 3.1.- ANTECEDENTES HISTÓRICOS DR. JUAN MÁRQUEZ JIMÉNEZ La estimulación temprana aparece en el mundo desde que nace un niño en la tierra. La estimulación temprana debe iniciarse de manera espontánea en casa. Desde que el niño nace ya nos encontramos con sus respuestas y aunque éstas sean de una manera automática a los estímulos exteriores, son los reflejos con los que viene dotado todo ser humano. Estos reflejos irán integrándose en reacciones en la medida que el sistema nervioso vaya madurando, por ello, es bueno darle masaje a nuestro bebé, acunarlo desnudo volteándolo para un lado y luego para el otro; platicándoles a la hora del baño, irle nombrando las partes de su cuerpo; acariciarlo, hacer movimientos ligeros de piernas y brazos; trabajar su sentido visual estimulando primeramente la fijación de un objeto y posteriormente el seguimiento del mismo, por ejemplo con móviles; su sentido olfativo se estimula con diferentes aromas; su sentido auditivo se estimula favoreciendo la capacidad de atención a los sonidos. Vamos a iniciar ayudando a los niños a establecer contacto con el mundo que les rodea, a pesar de que el niño en esta época no tiene mucho movimiento, viene dotado con una gran capacidad de aprendizaje, se debe ofrecer al niño mayor espacio en sus momentos de vigilia, no se debe limitar a su moisés o bambineto, ni a su silla del coche, mientras más espacio se le de al bebé mayor será su capacidad de movimiento. Iremos viendo grandes progresos en el segundo y el tercer mes, pues se logra mayor tono muscular y con esto más control de los movimientos, mostrará mayor actividad, empezará a manifestarnos su temperamento, ya se ha adaptado a su primer ambiente, a su casa, a sus padres, a sus hermanos, abuelos y tíos, si los tiene, en resumen, a su entorno inmediato. En este momento podemos pensar en proseguir la estimulación temprana fuera de casa, en un lugar donde se ofrezcan objetivos claros de acuerdo al nivel de madurez del pequeño, donde existan actividades reguladas y tomando en cuenta las áreas de
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desarrollo que conforman al individuo o, por el contrario, seguir en casa pero con un plan más estructurado para despertar en el bebé todo su potencial. A los tres meses el bebé ha pasado su período de ajuste a su medio nuevo e inmediato y es entonces cuando podemos ofrecerle experiencias nuevas y hacer más amplio su ambiente y, por lo tanto, su capacidad de adaptación. No debemos olvidar que los niños pasan por períodos sensitivos para el aprendizaje. Por lo tanto, entre más se enriquezca el ambiente del bebé es seguro que se aprovecharán más los períodos sensitivos de su desarrollo. Es muy conocido en la bibliografía especializada la historia de Kamala y Amala, niñas que fueron raptadas a edades muy tempranas por lobos en la India en las primeras décadas de este siglo, y cuyo caso fue difundido por el psicólogo indio Rid Singh, y que tuvo la oportunidad de estar en contacto con ellas. Este caso es un reflejo de lo anteriormente planteado, y que tuvo una reedición en 1986, cuando el mundo conoció la muerte de Ramu, niño que igualmente que aquellas niñas, vivió una experiencia similar. Por eso Kamala y Amala, al igual que Ramu, aunque fueron integrados a un medio social que le podía proporcionar la estimulación, no pudieron realmente completar su proceso de humanización, pues su mundo, cuando su cerebro estaba sensible para asimilar la experiencia humana, no era un mundo humano sino un medio de lobos, un medio animal. Por ello, no es condición suficiente para convertirse en un ser humano el hecho de poseer un cerebro humano, se requieren condiciones humanas de vida para que el proceso de humanización se lleve a cabo, y que tiene que considerar no solamente que existan las condiciones, sino también que las mismas actúen en el momento preciso. El término de estimulación temprana aparece reflejado en sus inicios básicamente en el documento de la Declaración de los Derechos del Niño, en 1959, enfocado como una forma especializada de atención a los niños y niñas que nacen en condiciones de alto riesgo biológico y social, y en el que se privilegia a aquellos que provienen de familias marginales, carenciadas o necesitadas. Es decir, como una forma de estimulación a los niños y niñas discapacitados, disminuidos o minusválidos. Así, en la reunión de la CEPAL – UNICEF, celebrada en Santiago de Chile en 1981, se plantea a la intervención como acciones deliberadas e intencionales dirigidas hacia grupos específicos de población, identificados por sus cond iciones de riesgo, con el fin de prevenir un problema específico, lo que lo ubica en la prevención primaria, tratarlo para evitar un daño potencial, o sea a nivel de prevención secundaria, o buscar la rehabilitación del individuo afectado, lo que implica la prevención terciaria. La concepción de estimulación temprana no surgió como algo necesario para todos los niños y niñas, sino para aquellos carenciados, con limitaciones físicas o sensoriales, con déficits ambientales, familiares y sociales (alteraciones que involucran funciones del sistema nervioso central, entre ellos los infantes prematuros y postmaduros; los menores con lesión directa en este sistema, tales como daños encefálicos, las disfunciones cerebrales y los daños sensoriales; los que tuvieran alteraciones genéticas, como los Síndromes de Down, las cardiopatías, las leucosis; y finalmente, los niños y niñas con trastornos de inadaptación precoz, bien fueran menores perturbados emocionalmente por fallo de las relaciones familiares y ambientales, o por las limitaciones en la comunicación, los casos de hospitalismo, los autistas, los psicóticos. Eventos tan importantes como la Declaración de los Derechos Humanos de la ONU (l948), la Convención de los Derechos del Niño (l989), la Cumbre en Favor de la
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Infancia (l990), así como numerosos simposios y eventos regionales reconocen la necesidad de que los estados emprendan medidas encaminadas a la atención de la infancia.
LA CRIANZA DE LOS BEBÉS A LO LARGO DE LA HISTORIA 3.2. FUNDAMENTOS LEGALES MAESTRO EN PSICOMOTRICIDAD RAFAEL VELÁZQUEZ DÍAZ En este segmento pretendemos rescatar y recopilar todos los fundamentos legales que respaldan la atención temprana y el ejercicio de la estimulación temprana para lo cual haremos una revisión de decretos, artículos y leyes internacionales y nacionales que dan a la estimulación temprana ese sustento formal y profesional que es necesario para su difusión y promoción. Haremos por lo tanto primero una revisión a nivel internacional.
DERECHOS INTERNACIONALES DE NIÑO Los derechos de los niños han sido incorporados en los últimos años a los textos constitucionales y a los tratados internacionales de los derechos humanos. Anteriormente el hablar de menores de edad se encontraba dentro del derecho privado, ya que su regulación está incluido en las disposiciones de derecho civil, en términos históricos se puede decir que los derechos de los menores comienzan a ser reconocidos cuando la infancia como parte de desarrollo adquiere importancia.
CONVENCIÓN SOBRE LOS DERECHOS DEL NIÑO (Publicada en el DOF el 25 de enero de 1991) Proclamados por la Carta de las Naciones Unidas, la libertad, la justicia y la paz en el mundo se basan en el reconocimiento de la verdad intrínseca de los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia humana. Reconociendo que las Naciones Unidas han proclamado y acordado en la Declaración Universal de los Derechos Humanos y en los pactos internacionales de Derechos Humanos que toda persona tiene todos los derechos y libertades enunciados en ellos. Recordando que en la Declaración de los Derechos Humanos y las Naciones Unidas proclamaron que la infancia tiene derecho a cuidados y asistencia especiales. Convenidos de que la familia como grupo fundamental de la sociedad y medio natural para el crecimiento y bienestar de todos sus miembros y en particular de los niños debe recibir la protección y asistencia necesaria para poder asumir plenamente sus responsabilidades dentro de la comunidad. Reconociendo que el niño para el pleno y armonioso desarrollo de su personalidad debe crecer en el seno de la familia en un ambiente de felicidad, amor y comprensión, considerando que el niño debe de estar plenamente preparado para una vida independiente en sociedad. Teniendo presente que la necesidad de proporcionar al niño una protección especial ha sido enunciada en la Declaración de Ginebra de 1924 sobre los Derechos del Niño y en la Declaración de los Derechos de Niño adoptada por la asamblea general el 20 noviembre de 1959 y reconocida en la Declaración Universal de los Derechos Humanos, en el pacto internacional de derechos civiles y políticos (en particular en los Art. 23 y 24), en el pacto internacional de derechos económicos sociales y culturales (en particular en el Art. 10) y en los estatutos e instrumentos pertinentes de los organismos especializados y de las organizaciones internacionales que se interesan en el bienestar del niño, teniendo presente que, como se indica en la Declaración de los Derechos del Niño ”el niño por falta de inmadurez
física y mental necesita protección y cuidado especiales, incluso la debida protección
70 legal tanto antes como después del nacimiento”. Recordando lo dispuesto en la
declaración sobre los principios sociales y jurídicos relativos a la protección y cuidados de los niños con particular referencia a la adopción y la colocación en hogares de guarda en los planos nacional e internacional; las reglas mínimas de las naciones unidas para la administración de la justicia de menores (reglas de Beijing); y la declaración sobre la protección de la mujer y el niño en estados de emergencia o de conflicto armado. Reconociendo que en todos los países del mundo hay niños que viven en condiciones excepcionalmente difíciles y que esos niños necesitan especial consideración. Tendiendo debidamente en cuenta la importancia de las tradiciones y los valores culturales de cada pueblo para la protección y desarrollo armonioso del niño reconociendo la importancia de cooperación internacional para mejoramiento de las condiciones de vida de los niños en todos los países, en particular en los países en desarrollo han convenido en lo siguiente: Un acuerdo dividido en tres partes con 54 artículos en donde resaltan en su primer parte los artículos:
Art. 2 Segundo inciso.- Los estados partes tomarán las medidas apropiadas para garantizar que el niño sea protegido contra toda forma de discriminación o castigo por causa de la condición, las actividades, las opiniones expresadas o las creencias de sus padres o sus tutores o de sus familiares.
Art. 3 1.- Todas las medidas concernientes a los niños que tomen las instituciones públicas o privadas de bienestar social, los tribunales, las autoridades administrativas o los órganos legislativos, una consideración primordial a que se atenderá será el interés superior del niño. 2.- Los Estados Partes se comprometen a asegurar al niño la protección y el cuidado que sean necesarios para su bienestar, teniendo en cuenta los derechos y deberes de sus padres, tutores u otras personas responsables de él ante la ley, y con ese fin tomarán las medidas legislativas y administrativas adecuadas.
Art. 6 1.- Los Estados Partes reconocen que todo niño tiene el derecho intrínseco a la vi da. 2.- Los Estados Partes garantizarán en la máxima medida posible la supervivencia y el desarrollo del niño.
Art. 7 1.- El niño será inscripto inmediatamente después de su nacimiento y tendrá derecho desde que nace a un nombre, a adquirir una nacionalidad y, en la medida de lo posible, a conocer a sus padres y a ser cuidado por ellos. 2.- Los Estados Partes velarán por la aplicación de estos derechos de conformidad con su legislación nacional y las obligaciones que hayan contraído en virtud de los instrumentos internacionales pertinentes en esta esfera, sobre todo cuando el niño resulta de otro modo apátrida.
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Art. 17 Los Estados Partes reconocen la importante función que desempeñan los medios de comunicación y velarán por que el niño tenga acceso a información y material procedentes de diversas fuentes nacionales e internacionales, en especial la información y el material que tengan por finalidad promover su bienestar social, espiritual y moral y su salud física y mental. Con tal objeto, los Estados Partes : a) Alentarán a los medios de comunicación a difundir información y materiales de interés social y cultural para el niño, de conformidad con el espíritu del artículo 29. b) Promoverán la cooperación internacional en la producción, el intercambio y la difusión de esa información y esos materiales procedentes de diversas fuentes culturales, nacionales e internacionales. c) Alentarán la producción y difusión de libros para niños. d) Alentarán a los medios de comunicación a que tengan particularmente en cuenta las necesidades lingüísticas del niño perteneciente de diversas fuentes culturales, nacionales e internacionales. e) Promoverán la elaboración de directrices apropiadas para proteger al niño contra toda la información y material perjudicial para su bienestar, teniendo en cuenta las disposiciones de los artículos 13 y 18.
Artículo 18 1.- Los Estados Partes pondrán el máximo empeño en garantizar el reconocimiento del principio de que ambos padres tienen obligaciones comunes en lo que respecta a la crianza y el desarrollo del niño. Incumbirá a los padres o, en su caso, a los representantes legales la responsabilidad primordial de la crianza y el desarrollo del niño. Su preocupación fundamental será el interés superior del niño. 2.- A los efectos de garantizar y promover los derechos enunciados en la presente Convención, los Estados Partes prestarán la asistencia apropiada a los padres y a los representantes legales para el desempeño de sus funciones en lo que respecta a la crianza del niño y velarán por la creación de instituciones, instalaciones y servicios para el cuidado de los niños. 3.- Los Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas para que los niños cuyos padres trabajan tengan derecho a beneficiarse de los servicios e instalaciones de guarda de niños para los que reúnan las condiciones requeridas.
Artículo 19 1.- Los Estados Partes adoptarán todas las medidas legislativas, administrativas, sociales y educativas apropiadas para proteger al niño contra toda forma de perjuicio o abuso físico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotación, incluido el abuso sexual, mientras el niño se encuentre bajo la custodia de los padres, de un representante legal o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo. 2.- Esas medidas de protección deberían comprender, según corresponda, procedimientos eficaces para el establecimiento de programas sociales con objeto de proporcionar la asistencia necesaria al niño y a quienes cuidan de él, así como para otras formas de prevención y para la identificación, notificación, remisión a una institución, investigación, tratamiento y observación ulterior de los casos antes descritos de malos tratos al niño y, según corresponda, la intervención judicial.
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Artículo 23 1.- Los Estados Partes reconocen que el niño mental o físicamente impedido deberá disfrutar de una vida plena y decente en condiciones que aseguren su dignidad, le permitan llegar a bastarse a sí mismo y faciliten la participación activa del niño en la comunidad. 2.- Los Estados Partes reconocen el derecho del niño impedido a recibir cuidados especiales y alentarán y asegurarán, con sujeción a los recursos disponibles, la prestación al niño que reúna las condiciones requeridas y a los responsables de su cuidado de la asistencia que se solicite y que sea adecuada al estado del niño y a las circunstancias de sus padres o de otras personas que cuiden de él. 3.- En atención a las necesidades especiales del niño impedido, la asistencia que se preste conforme al párrafo 2 del presente artículo será gratuita siempre que sea posible, habida cuenta de la situación económica de los padres o de las otras personas que cuiden del niño, y estará destinada a asegurar que el niño impedido tenga un acceso efectivo a la educación, la capacitación, los servicios sanitarios, los servicios de rehabilitación, la preparación para el empleo y las oportunidades de esparcimiento y reciba tales servicios con el objeto de que el niño logre la integración social y el desarrollo individual, incluido su desarrollo cultural y espiritual, en la máxima medida posible. 4.- Los Estados Partes promoverán, con espíritu de cooperación internacional, el intercambio de información adecuada en la esfera de la atención sanitaria preventiva y del tratamiento médico, psicológico y funcional de los niños impedidos, incluida la difusión de información sobre los métodos de rehabilitación y los servicios de enseñanza y formación profesional, así como el acceso a esa información a fin de que los Estados Partes puedan mejorar su capacidad y conocimientos y ampliar su experiencia en estas esferas. A este respecto, se tendrán especialmente en cuenta las necesidades de los países en desarrollo.
Artículo 24 1.- Los Estados Partes reconocen el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud. Los Estados Partes se esforzarán por asegurar que ningún niño sea privado de su derecho al disfrute de esos servicios sanitarios. 2.- Los Estados Partes asegurarán la plena aplicación de este derecho y, en particular, adoptarán las medidas apropiadas para: a) Reducir la mortalidad infantil y en la niñez; b) Asegurar la prestación de la asistencia médica y la atención sanitaria que sean necesarias a todos los niños haciendo hincapié en el desarrollo de la atención primaria de la salud c) Combatir las enfermedades y la mala nutrición en el marco de la atención primaria de la salud mediante, entre otras cosas la aplicación de la tecnología disponible y el suministro del elementos nutritivos adecuados y agua potable salubre, teniendo en cuenta los peligros y riesgos de contaminación del medio ambiente d) Asegurar atención sanitaria y postnatal apropiada a las madres e) Asegurar que todos los sectores de la sociedad y en particular los padres y los niños conozcan los principios básicos de la salud y la nutrición de los niños, las ventajas de la lactancia materna, la higiene y el saneamiento ambiental y las
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medidas de prevención de accidentes, tengan acceso a la educación pertinente a recibir apoyo en la ap0licacion de esos conocimientos f) Desarrollar la atención sanitaria preventiva, la orientación a los padres y la educación y servicios en materia de planificación de la familia. 3.- Los Estados Partes adoptarán todas las medidas eficaces y apropiadas posibles para abolir las prácticas tradicionales que sean perjudiciales para la salud de los n iños. 4.- Los Estados Partes se comprometen a promover y alentar la cooperación internacional con miras a lograr progresivamente la plena realización del derecho reconocido en el presente artículo. A este respecto, se tendrá plenamente en cuenta las necesidades de los países en desarrollo.
Artículo 25 Los Estados Partes reconocen el derecho del niño que ha sido internado en un establecimiento por las autoridades competentes para los fines de atención, protección o tratamiento de su salud física o mental a un examen periódico del tratamiento a que esté sometido y de todas las demás circunstancias propias de su internación.
Artículo 26 Los Estados Partes reconocerán a todos los niños el derecho a beneficiarse de la seguridad social, incluso del seguro social, y adoptarán las medidas necesarias para lograr la plena realización de este derecho de conformidad con su legislación nacional. 2.- Las prestaciones deberían concederse, cuando corresponda, teniendo en cuenta los recursos y la situación del niño y de las personas que sean responsables del mantenimiento del niño, así como cualquier otra consideración pertinente a una solicitud de prestaciones hecha por el niño o en su nombre.
Artículo 27 1.- Los Estados Partes reconocen el derecho de todo niño a un nivel de vida adecuado para su desarrollo físico, mental, espiritual, moral y social. 2.- A los padres u otras personas encargadas del niño les incumbe la responsabilidad primordial de proporcionar, dentro de sus posibilidades y medios económicos, las condiciones de vida que sean necesarias para el desarrollo del niño. 3.- Los Estados Partes, de acuerdo con las condiciones nacionales y con arreglo a sus medios, adoptarán medidas apropiadas para ayudar a los padres y a otras personas responsables por el niño a dar efectividad a este derecho y, en caso necesario, proporcionarán asistencia material y programas de apoyo, particularmente con respecto a la nutrición, el vestuario y la vivienda.
Artículo 28 1.- Los Estados Partes reconocen el derecho del niño a la educación y, a fin de que se pueda ejercer progresivamente y en condiciones de igualdad de oportunidades de este derecho, deberán en particular: a) Implantar la enseñanza primaria obligatoria y gratuita para todos. b) Fomentar el desarrollo, en sus distintas formas, de la enseñanza secundaria, incluida la enseñanza general y profesional, hacer que todos los niños
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dispongan de ella y tengan acceso a ella y adoptar medidas apropiadas tales como la implantación de la enseñanza gratuita y la concesión de asistencia financiera en caso de necesidad. necesidad. c) Hacer la enseñanza superior accesible a todos, sobre la base de la capacidad, por cuantos medios sean apropiados. d) Hacer que todos los niños dispongan de información y orientación en cuestiones educacionales educacionales y profesionales profesionales y tengan acceso a ellas; e) Adoptar medidas para fomentar la asistencia asistencia regular a las escuelas y reducir reducir las tasas de deserción escolar. escolar. 2.- Los Estados Partes adoptarán cuantas medidas sean adecuadas para velar por que la disciplina escolar se administre de modo compatible con la dignidad humana del niño y de conformidad con la presente Convención. 3.- Los Estados Partes fomentarán y alentarán la cooperación internacional en cuestiones de educación, en particular a fin de contribuir a eliminar la ignorancia y el analfabetismo en todo todo el mundo y de facilitar el acceso a los conocimientos conocimientos técnicos y a los métodos modernos de enseñanza. A este respecto, se tendrán especialmente en cuenta las necesidades de los países en desarrollo.
Artículo 29 1.- Los Estados Partes convienen en que la educación del niño deberá estar encaminada a: a) Desarrollar la personalidad personalidad,, las aptitudes y la capacidad capacidad mental mental y física del niño niño hasta el máximo de sus posibilidades; posibilidades; b) Inculcar al niño el respeto de los derechos humanos y las libertades fundamentales y de los principios consagrados en la Carta de las Naciones Unidas; c) Inculcar al niño el respeto de sus sus padres, de su propia propia identidad identidad cultural, de su idioma y sus valores, de los valores nacionales del país en que vive, del país de que sea originario y de las civilizaciones civilizaciones distintas de la suya; d) Preparar al niño para para asumir una vida vida responsable responsable en una sociedad sociedad libre, con espíritu de comprensión, paz, tolerancia, igualdad de los sexos y amistad entre todos los pueblos, grupos étnicos, nacionales y religiosos y personas de origen indígena; e) Inculcar al niño niño el respeto respeto del medio medio ambiente ambiente natural. 2.- Nada de lo dispuesto en el presente artículo o en el artículo 28 se interpretará como una restricción de la libertad de los particulares particula res y de las entidades entidade s para establecer y dirigir instituciones de enseñanza, a condición de que se respeten los principios enunciados en el párrafo 1 del presente artículo y de que la educación impartida en tales instituciones se ajuste a las normas mínimas que prescriba el Estado.
Artículo 38 Los Estados Partes se comprometen a respetar y velar por que se respeten las normas del derecho internacional humanitario humanitario que les sean a plicables en los conflictos armados y que sean pertinentes para el niño. n iño. 2.- Los Estados Partes adoptarán todas las medidas posibles para asegurar que las personas que aún no hayan cumplido cumplido los 15 años de edad no participen participen directamente directamente en las hostilidades. hostilidades.
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3.- Los Estados Partes se se abstendrán abstendrán de reclutar reclutar en las las fuerzas armadas a las las personas persona s que no hayan cumplido los 15 años de edad. Si reclutan personas que hayan cumplido 15 años, pero que que sean menores de 18, los Estados Estados Partes procurarán dar prioridad a los de más edad. 4.- De conformidad con las obligaciones dimanadas del derecho internacional humanitario de proteger a la población civil durante los conflictos armados, los Estados Partes adoptarán todas las medidas posibles para asegurar la protección y el cuidado de los niños n iños afectados por un conflicto armado.
Artículo 39 Los Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas para promover la recuperación física y psicológica y la reintegración social de todo niño víctima de: cualquier forma de abandono, explotación o abuso; tortura u otra forma de tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes; o conflictos armados. Esa recuperación y reintegración se llevará a cabo en un ambiente que fomente la salud, el respeto de sí mismo y la dignidad del niño.
Artículo 42 Los Estados Partes se comprometen a dar a conocer ampliamente los principios y disposiciones de la Convención por medios eficaces y apropiados, tanto a los adultos como a los niños.
Artículo 45 Con objeto de fomentar la aplicación efectiva de la Convención y de estimular la cooperación internacional internacional en la esfera regulada por la Convención: Convención: a) Los organismos especializados, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia y demás órganos de las Naciones Unidas tendrán derecho a estar representados en el examen de la aplicación de aquellas disposiciones de la presente Convención comprometidas en el ámbito de su mandato. El Comité podrá invitar a los organismos especializados, especializados, al Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia y demás órganos de las Naciones Unidas a que presenten informes sobre la aplicación de aquellas disposiciones de la presente Convención comprometidas en el ámbito de sus actividades.
PARTE III Artículo 46 La presente Convención estará abierta a la firma de todos los Estados. La Ley de Protección, de los Derechos de las niñas, niños y adolescentes. Publicada y promulgada en el diario oficial de la Federación Federación el 29 de Mayo del 2000. La primera declaración de derechos del niño, de carácter sistemática, fue la Declaración de Ginebra de 1924, redactada por Eglantyne Jebb fundadora de la organización internacional internacional Save the Children, Children , que fue aprobada por la Sociedad de Naciones el 26 de diciembre de 1924. Las Naciones Unidas aprobaron en 1948 la Declaración Universal de los Derechos Humanos que, implícitamente, incluía los derechos del niño, sin embargo,
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posteriormente se llegó al convencimiento que las particulares necesidades de los niños debían estar especialmente enunciadas y protegidas. Por ello, la Asamblea General de la ONU, aprueba en 1959 una Declaración de los Derechos del Niño, que constaba de diez principios, concretando para los niños los derechos contemplados en la Declaración Universal de Derechos Humanos. Seis años antes había decidido que el Fondo Internacional de Emergencia de las Naciones Unidas para los niños (UNICEF) continuara sus labores como organismo especializado y permanente para la protección de la infancia (denominándolo oficialmente oficialmente Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia). A partir de 1979, con ocasión del Año Internacional Internacional del Niño, se comenzó a discutir una nueva declaración de derechos del niño, fundada en nuevos principios. A consecuencias de este debate, en 1989 se firmó en la ONU la Convención sobre los Derechos del Niño, vigente hasta hoy.
DERECHOS INTERNACIONALES DEL NIÑO
Todos los niños y niñas deben deben tener los mismos derechos derechos sin distinción de sexo, color, religión o condición económica. Los niños y niñas deben disponer disponer de todos los medios necesarios para crecer crecer física, mental y espiritualmente, espiritualmente, en condiciones condiciones de libertad y dignidad. Los niños y niñas tienen derecho a un nombre nombre y una nacionalidad nacionalidad desde el momento de su nacimiento. Los niños y niñas y sus madres tienen derecho a disfrutar de una buena alimentación, de una vivienda digna y de una u na atención sanitaria especial. Los niños y niñas niñas con con enfermedades enfermedades físicas y psíquicas deben recibir atención atención especial y la educación adecuada a sus condiciones. condiciones. Los niños y niñas han de recibir el amor y la comprensión comprensión de sus padres y crecer bajo su responsabilidad. La sociedad debe preocuparse de los niños y niñas sin familia. Los niños niños y niñas tienen tienen derecho derecho a la educación, educación, a la la cultura cultura y al juego. juego. Los niños y niñas deben ser los primeros primeros en recibir recibir protección protección en caso de de peligro o accidente. Los niños y las las niñas deben estar protegidos contra cualquier cualquier forma de explotación y abandono que perjudique su salud y educación. Los niños y niñas niñas han de ser educados en un espíritu de comprensión, comprensión, paz paz y amistad y han de estar protegidos contra el racismo y la intol erancia.
Todo lo anterior crea y proyecta una atención a nivel nacional el cual se identifica en ampliaciones complementos y especificaciones en relación a la atención temprana como por ejemplo en orden jerárquico, es decir de importancia mencionaremos a la Constitución Política de los Estados Unidos Mexican Mexicanos. os.
LEGISLACIÒN NACIONAL Artículo 3º Constitucional Primer párrafo.- Todo individuo tiene derecho a recibir educación. El Estado – federación, estados, Distrito Federal y municipios-, impartirá educación preescolar, primaria y secundaria. secundaria. Fracción V.- Además de impartir la educación preescolar, primaria y secundaria señaladas en el primer párrafo, el Estado promoverá y atenderá todos los tipos y modalidades educativas –incluyendo la educación inicial y a la educación superior-
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necesarias para el desarrollo de la nación, apoyará la investigación científica y tecnológica, y alentará el fortalecimiento y difusión de nuestra cultura.
Artículo 4º Constitucional Cuarto párrafo.- Toda persona tiene derecho a un medio ambiente adecuado para su desarrollo y bienestar. Sexto párrafo.- Los niños y niñas tienen derecho a la satisfacción de sus necesidades de alimentación, salud, educación y sano esparcimiento para su desarrollo integral. Séptimo párrafo.-Los ascendientes, tutores y custodios tienen el deber de preservar estos derechos. El Estado proveerá lo necesario para propiciar el respeto a la dignidad de la niñez y el ejercicio pleno de sus derechos. Octavo párrafo.- El estado otorgará facilidades a los particulares para que coadyuven al cumplimiento de los derechos de la niñez. De estos artículos emana la formación de la Dirección General de Educación Inicial que comprende una modalidad educativa respaldada por el Estado que compete al periodo, a las etapas de desarrollo y a los objetivos de la estimulación temprana tomando aquí el nombre de EDUCACIÓN INICIAL. Actualmente la Educación Inicial está organizada y supervisada por la Secretaría de Educación Pública en sus dos modalidades escolarizada y no escolarizada, con un programa propio, actualizaciones y capacitación en toda la República dando un respaldo y un sustento firme a la Educación Inicial (Estimulación Temprana) desde un enfoque educativo. Por su parte la Ley General de Salud que también emana de nuestra Constitución ha dedicado espacios en su legislación para la atención temprana, prevención y detección de alteraciones en el desarrollo, dando atención al niño sano, al niño de alto riesgo neurológico, al niño con retraso psicomotor y/o con daño neurológico y/o alguna otra alteración en el desarrollo.
LEY GENERAL DE SALUD CAPÍTULO II ATENCIÓN MÉDICA Artículo 33. Las actividades de atención médica son: i. preventivas, que incluyen las de promoción general y las de protección específica; ii. curativas, que tienen como fin efectuar un diagnóstico temprano y proporcionar tratamiento oportuno; iii. de rehabilitación, que incluyen acciones tendientes a corregir las invalideces físicas o mentales, y iv. paliativas, que incluyen el cuidado integral para preservar la calidad de vida del paciente, a través de la prevención, tratamiento y control del dolor, y otros síntomas físicos y emocionales por parte de un equipo profesional multidisciplinario.
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CAPÍTULO V ATENCIÓN MATERNO-INFANTIL
Artículo 61. La atención materno-infantil tiene carácter prioritario ii. la atención del niño y la vigilancia de su crecimiento y desarrollo, incluyendo la promoción de la vacunación oportuna y su salud visual; iv. la detección temprana de la sordera y su tratamiento, en todos sus grados, desde los primeros días del nacimiento, y v. acciones para diagnosticar y ayudar a resolver el problema de salud visual y auditiva de los niños en las escuelas públicas y privadas
Artículo 62. En los servicios de salud se promoverá la organización institucional de comités de prevención de la mortalidad materna e infantil, a efecto de conocer, sistematizar y evaluar el problema y adoptar las medidas conducentes. Artículo 63. La protección de la salud física y mental de los menores es una responsabilidad que comparten los padres, tutores o quienes ejerzan la patria potestad sobre ellos, el estado y la sociedad en general. Artículo 64. En la organización y operación de los servicios de salud destinados a la atención materno-infantil, las autoridades sanitarias competentes establecerán: i. procedimientos que permitan la participación activa de la familia en la prevención y atención oportuna de los padecimientos de los usuarios; ii. acciones de orientación y vigilancia institucional, fomento a la lactancia materna y, en su caso, la ayuda alimentaria directa tendiente a mejorar el estado nutricional del grupo materno infantil, y iii. acciones para controlar las enfermedades prevenibles por vacunación, los procesos diarreicos y las infecciones respiratorias agudas de los menores de 5 años.
Artículo 65. Las autoridades sanitarias, educativas y laborales, en sus respectivos ámbitos de competencia, apoyarán y fomentarán: i. los programas para padres destinados a promover la atención maternoinfantil; ii. las actividades recreativas, de esparcimiento y culturales destinadas a fortalecer el núcleo familiar y promover la salud física y mental de sus integrantes; iii. la vigilancia de actividades ocupacionales que puedan poner en peligro la salud física y mental de los menores y de las mujeres embarazadas
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Artículo 66. En materia de higiene escolar, corresponde a las autoridades sanitarias establecer las normas técnicas para proteger la salud del educando y de la comunidad escolar. Las autoridades educativas y sanitarias se coordinarán para la aplicación de las mismas. La prestación de servicios de salud a los escolares se efectuará de conformidad con las bases de coordinación que se establezcan entre las autoridades sanitarias y educativas competentes.
CAPÍTULO VII SALUD MENTAL Artículo 72. La prevención de las enfermedades mentales tiene carácter prioritario. Se basará en el conocimiento de los factores que afectan la salud mental, las causas de las alteraciones de la conducta, los métodos de prevención y control de las enfermedades mentales, así como otros aspectos relacionados con la salud mental. Artículo 73. Para la promoción de la salud mental, la Secretaría de Salud, las instituciones de salud y los gobiernos de las entidades federativas, en coordinación con las autoridades competentes en cada materia, fomentarán y apoyarán: i. el desarrollo de actividades educativas, socioculturales y recreativas que contribuyan a la salud mental, preferentemente de la infancia y de la juventud
Artículo 74. La atención de las enfermedades mentales comprende: i. la atención de personas con padecimientos mentales, la rehabilitación psiquiátrica de enfermos mentales crónicos, deficientes mentales, alcohólicos y personas que usen habitualmente estupefacientes o substancias psicotrópicas, y ii. la organización, operación y supervisión de instituciones dedicadas al estudio, tratamiento y rehabilitación de enfermos mentales.
Artículo 77. Los padres, tutores o quienes ejerzan la patria potestad de menores, los responsables de su guarda, las autoridades educativas y cualquier persona que esté en contacto con los mismos, procurarán la atención inmediata de los menores que presenten alteraciones de conducta que permitan suponer la existencia de enfermedades mentales. Para tal efecto, podrán obtener orientación y asesoramiento en las instituciones públicas dedicadas a la atención de enfermos mentales.
TITULO SÉPTIMO PROMOCIÓN DE LA SALUD Artículo 112. La educación para la salud tiene por objeto: iii. orientar y capacitar a la población preferentemente en materia de nutrición, salud mental, salud bucal, educación sexual, planificación familiar, cuidados paliativos, riesgos de automedicación, prevención de farmacodependencia,
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salud ocupacional, salud visual, salud auditiva, uso adecuado de los servicios de salud, prevención de accidentes, prevención y rehabilitación de la invalidez y detección oportuna de enfermedades.
Artículo 113. La Secretaría de Salud, en coordinación con la Secretaria de Educación pública y los gobiernos de las entidades federativas, y con la colaboración de las dependencias y entidades del sector salud, formulará, propondrá y desarrollará programas de educación para la salud, procurando optimizar los recursos y alcanzar una cobertura total de la población. Titulo séptimo promoción de la salud Artículo 114. Para la atención y mejoramiento de la nutrición de la población, la Secretaría de Salud participará, de manera permanente, en los programas de alimentación del gobierno federal. La Secretaria de Salud, las entidades del sector salud y los gobiernos de las entidades federativas, en sus respectivos ámbitos de competencia, formularán y desarrollarán programas de nutrición, promoviendo la participación en los mismos de los organismos nacionales e internacionales cuyas actividades se relacionen con la nutrición, alimentos, y su disponibilidad, así como de los sectores sociales y privado.
Artículo 115. La Secretaría de Salud tendrá a su cargo: i. establecer un sistema permanente de vigilancia epidemiológica de la nutrición; ii. normar el desarrollo de los programas y actividades de educación en materia de nutrición, prevención, tratamiento y control de la desnutrición y obesidad, encaminados a promover hábitos alimentarios adecuados, preferentemente en los grupos sociales más vulnerables.
NORMA OFICIAL MEXICANA DE SALUD
Norma – 007 – 1993 – Atención de la mujer durante el embarazo, parto, puerperio y recién nacido. Norma - 031 - 1999 - Para la atención y control del niño sano. Norma – 034 – 2002 – Para la prevención y control de los defectos del nacimiento.
LEGISLACIÓN EN MATERIA DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD Ley para la protección de los derechos de niñas, niños y adolescentes.
CAPÍTULO TERCERO. Del derecho a la no discriminación
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Artículo 16. Niñas, niños y adolescentes tienen reconocidos sus derechos y no deberá hacerse ningún tipo de discriminación en razón de raza, color, sexo, idioma o lengua, religión: opinión política; origen étnico, nacional o social; posición económica; discapacidad física, circunstancias de nacimiento o cualquier otra condición no prevista en este artículo. Es deber de las autoridades adoptar las medidas apropiadas para garantizar el goce de su derecho a la igualdad en todas sus formas.
CAPÍTULO NOVENO. Derechos de niñas, niños y adolescentes con discapacidad. Artículo 29. Para efectos de esta ley, se considera persona con discapacidad a quien padezca una alteración funcional o física, intelectual o sensorial, que le impida realizar una actividad propia de su edad y medio social, y que implique desventajas para su integración familiar, social, educacional o laboral. Artículo 30. Niñas, niños y adolescentes con discapacidad física, intelectual o sensorial, no podrán ser discriminados por ningún motivo. Independientemente de los demás derechos que reconoce y otorga esta ley, tienen derecho a desarrollar plenamente sus aptitudes y a gozar de una vida digna que les permita integrarse a la sociedad, participando en la medida de sus posibilidades, en los ámbitos escolar, laboral, cultural, recreativo y económico. Artículo 31. La Federación, el Distrito Federal, estados y municipios en el ámbito de sus respectivas competencias, establecerán normas tendientes a: A. Reconocer y aceptar la existencia de la discapacidad. B. Ofrecer apoyos educativos y formativos para padres y familiares de niñas, niños y adolescentes con discapacidad, a fin de aportarles los medios necesarios para que puedan fomentar su desarrollo y vida digna. C. Promover acciones interdisciplinarias para el estudio, diagnóstico temprano, tratamiento y rehabilitación de las discapacidades de niñas, niños y adolescentes que en cada caso se necesiten, asegurando que sean accesibles a las posibilidades económicas de sus familiares. D. Fomentar centros educativos especiales y proyectos de educación especial que permitan a niñas, niños y adolescentes con discapacidad, integrarse en la medida de su capacidad a los sistemas educativos regulares. Dispondrán de cuidados elementales gratuitos, acceso a programas de estimulación temprana, servicios de salud, rehabilitación, esparcimiento, actividades ocupacionales, así como a la capacitación para el trabajo, para lo cual se promoverá, de no contarse con estos servicios, a su creación. E. Adaptar el medio que rodea a niñas, niños y adolescentes con discapacidad a sus necesidades particulares. A su vez la Secretaría de Salud en el año 2004 como programa nacional establece el llamado “ARRANQUE PAREJO EN LA VIDA” el cual sigue vigente hasta este 2009, en el cual se promueve la evaluación del desarrollo, la detección temprana de alteraciones, la atención temprana preventiva y la estimulación temprana del niño sano.
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Protocolos. Programas. Programa Nacional a favor de la Infancia. Programa de Arranque parejo en la Vida. Estimulación Temprana Lineamientos Técnicos. Programa de desarrollo Educativo. Programa de Integración Educativa. Programa de Educación Inicial.
Derechos internacionales de los niños y de las niñas
Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
Secretaría de Educación Pública
Secretaría de Salud
“Educación Inicial”
“Arranque Parejo”
ESTIMULACIÓN TEMPRANA
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1.- CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS. ART. 3° Y 4° LEY FEDERAL DE SALUD 2.- CONVENCIÓN SOBRE LOS DERECHOS DEL NIÑO (Publicada en el DOF el 25 de enero de 1991) 3.- NORMA OFICIAL MEXICANA DE SALUD 4.- LEGISLACIÓN EN MATERIA DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD 5.- LEY PARA LA PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS DE NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES Secretaría de Salud 2004 progra ma nacional “ARRANQUE PAREJO EN LA VIDA”
3.3.SITUACIÓN ACTUAL DE LA ESTIMULACIÓN TEMPRANA EN LA REPÚBLICA MEXICANA DRA. CLAUDIA ADRIANA HURTADO OCHOTERENA Antecedentes de la estimulación temprana en América Latina Los inicios de la estimulación temprana se remontan a principios del siglo XIX, cuando se admite la incidencia que el medio ambiente tiene sobre el desarrollo. Esto crea un espacio para hablar de programas, moldeamiento del entorno y acciones que espontánea y deliberadamente afectarán el desarrollo. Así mismo, como respuesta al proceso de transformación de la economía que produjo la incorporación de la mujer al trabajo remunerado fuera del hogar, situación que lleva a las empresas y al sector de la salud a crear guarderías, surgen los programas de atención del niño preescolar en América Latina a finales del siglo XIX y principios del siglo XX. Posteriormente, en la década de los cincuenta y sesenta, con influencias europeas, comienzan a crearse jardines infantiles de tres a seis años de edad, para niños de estrato económico alto. El término de estimulación temprana aparece reflejado en sus inicios básicamente en el documento de la Declaración de los Derechos del Niño, en 1959, enfocado como una forma especializada de atención a los niños y niñas que nacen en condiciones de alto riesgo biológico y social, y en el que se privilegia a aquellos que provienen de familias marginales, carenciadas o necesitadas, es decir, como una forma de estimulación a los niños y niñas discapacitados. Este principio de niños en riesgo fundamentó en un principio la necesidad de la estimulación temprana, por lo que no surgió como algo necesario para todos los niños y niñas, sino para aquellos con alguna carencia o limitación, es decir niños en riesgo. Es por ello que se difundió el término intervención temprana, que en cierta medida señalaba el carácter clínico de la estimulación, más que su trasfondo educativo. La terminología “estimulación precoz” se comenzó a utilizar en Inglaterra a partir de
1961, posteriormente se intensifica en Estados Unidos; en Sudamérica se inicia en Uruguay en el año 1963 con niños que presentaban retraso mental y a partir de 1967 se comienza a utilizar con niños de alto riesgo. En 1971, se inicia en Venezuela creándose el Instituto Venezolano para el desarrollo integral del niño; posteriormente se busca crear estrategias de atención integral combinando aspectos de salud, nutrición, desarrollo psicomotor, afectivo, social incorporando a la familia y la comunidad como agentes de estimulación, creándose entidades como el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF).
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Utilizando la concepción de atención integral, se desarrolló bajo la dirección de la Dra. Francia Restrepo G. en el año de 1980 el Programa se Estimulación Temprana del Hospital Infantil Universitario de la ciudad de Manizales. En la reunión de la CEPAL-UNICEF, celebrada en Santiago de Chile en 1981, se plantea la intervención como acciones deliberadas e intencionales dirigidas a grupos específicos de la población, identificados por sus condiciones de riesgo. De forma natural, los resultados de las experiencias e investigaciones de la intervención temprana en los niños de alto riesgo, influyó decididamente en enfocar estos programas de estimulación, no solamente para esta población en particular, sino para todos los niños, estuvieran o no en situación de riesgo. Es así como surgen los programas de estimulación temprana para todos los niños, con múltiples enfoques y proyecciones. Así, en 1985 se constituye la fundación para la estimulación adecuada con proyección comunitaria (FESCO) y en agosto de 1987, el equipo médico de educación para la maternidad (EMESFAO) introduce la estimulación infantil en los programas de atención para la maternidad. En los últimos años, la comunidad internacional ha encaminado sus esfuerzos a convocar a cada uno de los países al desarrollo de programas acerca de la protección de la niñez, a lograr mejorar la calidad de vida de la misma, así como a trabajar para alcanzar niveles cada vez más altos de desarrollo. Eventos tan importantes como la Declaración de los Derechos Humanos de la ONU (1948), la Convención de los Derechos del Niño (1989), la Cumbre a favor de la Infancia (1990), así como numerosos simposios y eventos regionales reconocen la necesidad de que los estados emprendan medidas para la atención de la infancia. La respuesta de los países ante estos esfuerzos mundiales por la protección de la niñez ha comenzado a dar frutos, los cuales se han materializado en la creación de programas y modalidades para la atención de los niños y las niñas en la primera infancia. Los esfuerzos en el área de la salud se han materializado en la disminución de las tasas de mortalidad infantil, que aunque de forma discreta, en muchos países, representa un incremento de la masa poblacional infantil, que en la mayoría de los casos no cuenta con los recursos económicos familiares necesarios para garantizar su salud, higiene, alimentación y educación. En países como Guatemala, Colombia, Venezuela, Perú, Ecuador, Panamá, Chile, Brasil, Uruguay y México se ha abordado con gran fuerza el problema de la estimulación dirigida a los grupos de niños que por las condiciones de vida desfavorables en que se encuentran, situaciones de extrema pobreza, constituyen niños con alto riesgo tanto ambiental como biológico, así como niños que presentan anomalías que los hacen necesitar influencias educativas especiales por no estar comprendidos en la norma. En estos países han surgido diferentes programas piloto que atienden a niños provenientes de poblaciones marginadas desde el nacimiento hasta los 6 años de edad. Algunos de ellos le han dado prioridad a los primeros 36 meses de vida, y otros contemplan hasta la edad preescolar. Las estrategias tanto de prestación de servicios como de educación, son muy variadas en dichos programas y el personal de apoyo utilizado tiene diferentes niveles de preparación, y por lo tanto cumple con diversas funciones al mismo tiempo. Los programas piloto de intervención en estimulación temprana generalmente constituyen un intento de respuesta al problema con base en los hallazgos hechos por proyectos de investigación; sin embargo, el distanciamiento entre la investigación y la
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práctica social en el área de desarrollo infantil continúa siendo un hecho evidente y un tema de gran frustración y preocupación universal.
La Estimulación Temprana en México Sector público Debido a que existía poca difusión y unificación de normas políticas y económicas que apoyaran estrategias de acción en los programas de Estimulación Temprana, los gobiernos de diferentes países se han dado a la tarea de construir un marco jurídico, económico y social que permita la promoción del crecimiento y desarrollo óptimo de su población infantil. Ante esta situación se establecieron los Derechos de los Niños, y en la Convención de los Derechos Humanos, en su artículo 6, se exhorta a los signatarios a “garantizar en la medida de lo posible la supervivencia y desarrollo del niño”, indica además que el Estado debe “ayudar a los padres y fomen tar el desarrollo de instituciones, instalaciones y servicios para la atención de los niños”.
En consecuencia a este panorama internacional, han surgido las bases normativas que actualmente rigen los programas de estimulación temprana de México, tanto a nivel educativo, como en el sector salud.
Secretaría de Salud Ante la necesidad de coadyuvar al establecimiento de programas que prioricen estrategias de atención y promoción de la salud del niño, la Secretaría de Salud ha elaborado una serie de programas que buscan preservar y promover el buen desarrollo y crecimiento infantil. Es por esto que surgieron programas como el Programa de Acción: Atención a la Salud de la Infancia, así como el Programa de Arranque Parejo en la Vida, cuyo objetivo principal es promover la salud de la madre y del niño desde su gestación hasta los dos años de vida. Un componente sustantivo Programa Arranque Parejo en la Vida, es el relacionado a Niñas y Niños Bien Desarrollados que considera dentro de las actividades de Atención Integrada, la Evaluación del Desarrollo del niño, así como la aplicación de actividades específicas de estimulación temprana. Es por esto, que el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia, dependencia encargada de la atención del niño de la Secretaría de Salud, en el año 2002, estableció una estrategia de detección de alteraciones del desarrollo psicomotor del niño sano, elaborando una Guía Técnica de Evaluación Rápida del Desarrollo, así como los Lineamientos Técnicos de Estimulación Temprana, cuyo objetivo principal fue el de implantar el programa en las unidades de salud del primer nivel, con el fin de promover el crecimiento y desarrollo de los niños de 0 a 2 años, mediante la participación activa de la familia y la comunidad, como una parte de la atención integrada de todo niño sano. Otro de los objetivos primordiales de este programa, ha sido el llevar a cabo las actividades de estimulación temprana en cualquier comunidad del país, y que las condiciones de marginalidad o escasez de recursos no fueran impedimento para realizar dichas actividades. En el 2006, se realizó la actualización del programa, publicándose la segunda edición “Lineamientos de Evaluación del Desarrollo y Estimulación Temprana” para ser
utilizado como una guía para la implantación del componente de Evaluación del Desarrollo y Estimulación Temprana del Programa de Atención a la Salud de la Infancia, en el primer nivel de atención.
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Las principales acciones que se realizan a nivel nacional en el Programa de Estimulación Temprana son las siguientes:
Flujo de acciones: I Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la
Adolescencia (CENSIA) Elaboración y actualización de Lineamientos y manuales. Elaboración anual de un Plan Anual de Trabajo de Evaluación del Desarrollo y Estimulación Temprana. Solicitud de información a los estados cada 2 meses. Solicitud de información anual a los estados. Supervisiones del nivel nacional a los estados. Supervisión a distancia dos veces por año.
II RESPONSABLE ESTATAL DEL COMPONENTE Elaborar Plan anual de trabajo. Recabar información del nivel jurisdiccional. Reportar los avances al nivel nacional. Supervisar al nivel jurisdiccional. Capacitar al nivel jurisdiccional. Organizar en coordinación con el responsable del CEC y los responsables jurisdiccionales, los cursos de capacitación y actualización.
III RESPONSABLE JURISDICCIONAL
Adecuar el componente de acuerdo a la región y cultura correspondientes . Supervisar al nivel local. Capacitar al nivel local. Recabar información del nivel local. Informar de las actividades al nivel estatal mensualmente.
V COORDINADOR DEL CENTRO ESTATAL DE CAPACITACIÓN (CEC)
Apoyar a los niveles estatal y jurisdiccional en la capacitación y actualización del personal de salud de 1er nivel.
VI PERSONAL CERTIFICADO EN CAPACITACIÓN
Recibir capacitación y certificación del nivel estatal o central. Capacitar al personal operativo de las unidades de salud del 1 er nivel.
IV RESPONSABLE DE LA UNIDAD DE SALUD
Asegurarse de la capacitación de todo el personal de salud de la unidad. Organizar las actividades de implantación y establecer un rol de personal. Reportar la información mensualmente al nivel jurisdiccional.
VII PERSONAL OPERATIVO DE LAS UNIDADES DE SALUD
Promover las actividades del componente en la comunidad. Programar las citas para Evaluación del Desarrollo y Estimulación Temprana. Asegurarse de que el desarrollo psicomotor de cada niño sano menor de 2 años de edad que asista a la unidad de salud sea valorado mediante la Guía Técnica de Evaluación Rápida del Desarrollo vigente. Participar como facilitador en las sesiones de estimulación temprana de acuerdo al rol establecido para la unidad de salud. Registrar las actividades de Evaluación del Desarrollo y Estimulación Temprana realizadas y reportarlas al nivel jurisdiccional.
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Aunque el programa Arranque Parejo en la Vida, sólo ha contemplado la estimulación temprana en los menores de dos años de edad, la implementación de dichas estrategias ha sido un avance muy importante en la atención integral del niño en nuestro país.
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) A partir del año 2002, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) agrupó los programas de Salud pública en cinco Programas Integrados de Salud, identificándolos con el nombre de PREVENIMSS: 1. Salud del niño 2. Salud del Adolescente 3. Salud de la Mujer 4. Salud del Hombre 5. Salud del Adulto Mayor Dentro del Programa de Salud del Niño, dentro del proceso de Promoción de la salud en su componente de capacitación a la madre, se contempla la estimulación temprana, como parte fundamental de las acciones encaminadas a la vigilancia del crecimiento y desarrollo adecuado del niño. Así mismo, se crearon los Espacios Infantiles de Estimulación temprana, como parte de una estrategia más amplia de IMSSSolidaridad, que tiene como objetivo reforzar la atención integral al menor de cinco años. Un Espacio Infantil de Estimulación Temprana, es un lugar específicamente creado y habilitado para brindar atención al desarrollo de las capacidades motoras, intelectuales, emocionales, sensoriales y sociales de los niños menores de cinco años, sanos y desnutridos y proporcionar educación a los padres de familia respecto a la importancia de la relación materno-infantil, con énfasis en la alimentación, y a diversas técnicas de estimulación del desarrollo de sus hijos. Uno de los ejes fundamentales de esta estrategia es la instalación de los Centros de Recuperación Nutricional (CEREN), lugares en dónde se otorgará tratamiento específico a niños menores de 5 años de edad con algún grado de desnutrición. El objetivo es que en cada CEREN se cuente con un Espacio Infantil de Estimulación Temprana que complemente la labor de recuperación nutricional, brindando una atención especial al desarrollo de las capacidades psicomotoras, emocionales y sociales de los niños sanos y desnutridos. Así mismo se ha buscado que los Espacios Infantiles de Estimulación temprana se instalen también en cada una de las unidades médicas con las que cuenta el programa.
Petróleos Mexicanos (PEMEX) En 1993, se establece el Programa de Estimulación Temprana Neuromotora en el Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos, pero es hasta 1996 cuando en el servicio de rehabilitación del hospital se abre el área de Neurodesarrollo y Psicomotricidad y se organiza la infraestructura para el desarrollo del Programa de Estimulación Temprana. En el año 2007, se inauguró en el Hospital Central Norte, el Módulo de Estimulación Temprana para el Niño Sano, pero es en abril de 2008, cuando iniciaron las actividades del Programa de Estimulación Temprana para el Niño Sano. Desde entonces, el Hospital Central Norte, ha sido un hospital de referencia para la Estimulación Temprana de los derechohabientes de Petróleos Mexicanos. Así mismo, desde el 2007, se inició la capacitación del las unidades de la zona metropolitana del país.
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El Programa de Estimulación Temprana Neuromotora está dirigido hacia: Los niños de alto riesgo neurológico detectado desde las unidades de cuidados intensivos neonatales o desde los embarazos de alto riesgo en las unidades médicas. Los niños con daño neurológico establecido desde el nacimiento hasta los 3 años de edad. Los niños con retraso en el desarrollo psicomotor. Entre las principales patologías que se atienden se encuentran: los transtornos neuromotores (parálisis cerebral), la trisomía 21, las anomalías congénitas como mielomeningocele y agenesia del cuerpo calloso, entre otras.
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) En el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia se aplica el Modelo Educativo Asistencial para niños y niñas menores de 6 años en situación vulnerable. Este Modelo se aplica en los Centros Asistenciales de Desarrollo Infantil (CADI) y en los Centros de Asistencia Infantil Comunitaria (CAIC); estos centros tienen como finalidad acompañar a los infantes de la comunidad en este proceso de desarrollo dentro de un entorno social y cultural que los cuide y los oriente para que alcancen un desarrollo pleno. Los ámbitos de trabajo para el Programa Educativo Asistencial son: en los centros de atención construir las competencias necesarias para el desarrollo de los niños y niñas menores de 6 años; en las familias, conformar un ambiente de seguridad emocional que sirva como sustento e impulso para alcanzar mejores niveles de competencia; y en la comunidad, crear un contexto de comprensión y cuidado para los niños que haga posible un crecimiento y desarrollo más sólido. Este programa se elaboró bajo la guía de la nueva política de la Asistencia Social y en congruencia con las nuevas concepciones acerca de la formación de competencias. En este sentido, se retoma el Programa de Educación Preescolar con su enfoque de competencias para la edad de 3 a 6 años, mientras que para la etapa inicial del nacimiento a los 3 años se adaptó una propuesta de competencias aplicable en este intervalo de edad. Otro marco de referencia lo constituyen los derechos de protección, participación, desarrollo e identidad, establecidos en la Convención sobre los Derechos del Niño.
Sector privado Desde hace algunos años, como resultado de los programas y estudios realizados a nivel mundial acerca del neurodesarrollo y la estimulación temprana, han surgido en México diversos centros de estimulación que tratan de satisfacer dichas necesidades; existen algunos que llevan a cabo programas de estimulación científicos y que se apegan a los lineamientos internacionales y nacionales, pero también existen otras llamadas “escuelas de estimulación temprana” o “babygym” que en muchas ocasiones,
no cuentan con personal capacitado para ofrecerles una estimulación temprana acorde a las necesidades individuales de cada niño; en estos centros, con frecuencia no se discrimina en el tipo de estimulación o intervención temprana que debe proporcionarse al menor, dependiendo si se trata de un niño sano, un niño de alto riesgo neurológico o con alguna enfermedad ya establecida, y aplican el mismo programa de estimulación por igual, sin hacer una evaluación previa adecuada, lo que en algunos casos, puede desencadenar o agravar algunos problemas de salud del menor. Esto ha sucedido debido a que las bases legales que sustentan el ejercicio de la estimulación temprana en el menor, tienen un carácter de modalidad y no de
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obligatoriedad, lo que ha generado que se apliquen distintos criterios de estimulación sin una norma única de carácter obligatorio. Es por ello que damos algunas recomendaciones que se deben tomar en cuenta antes de impartir la Estimulación Temprana en los niños: -Cualquier programa de estimulación temprana verdaderamente científico no solamente debe considerar la acción sobre el componente sensoperceptual, cognoscitivo, afectivo y motor, sino también lo sociomoral, lo estético, la formación de hábitos y organización de la conducta, los motivos, entre otros tantos aspectos, y que tienen su base en etapas tempranas del desarrollo. -Es importante el criterio que plantea que cualquier acción preventiva, favorecida por la atención temprana y progresiva, reclame de una didáctica especial y al conocimiento del por qué de la misma, y no de la aplicación rígida de técnicas inventariadas. Esto nos lleva a considerar que los procedimientos metodológicos a incluir en un programa de estimulación temprana tienen que contemplar la diversidad cultural, las particularidades del grupo especial de niños y niñas a los que se ha de aplicar, y a la aplicación creadora de técnicas, sin moldes y operaciones que no admitan variación del procedimiento. Así tenemos que algunos planes de estimulación temprana pretenden estandarizar pruebas y procedimientos, sin considerar los factores particulares, culturales y sociales. -Las actividades a desarrollar en un programa de estimulación temprana, bien sea para niños y niñas de desarrollo normal, de alto riesgo, o con discapacidad establecida, tienen que tomar en cuenta que la evolución psíquica es una construcción progresiva, en la que cada conducta prepara la siguiente, y las primeras forman la base de las ulteriores, por lo que es fundamental conocer bien el desarrollo del niño, para promover la estimulación en cada momento propicio. -Cualquier actividad de estimulación temprana, para ser efectiva y promover el desarrollo, tiene que tomar en consideración tres factores: el niño o niña al que se le aplica la estimulación, el sujeto o mediador que promueve este desarrollo, y las condiciones bajo las que el tipo de desarrollo que se pretende alcanzar sea funcional desde el punto de vista social. -El niño y la niña deben participar activamente en el proceso de la estimulación, pues solo en la propia acción, y no solamente por la presencia del estímulo, es que se posibilita la formación de las estructuras cognoscitivas y afectivas. No sólo se debe “estimular” por “estimular”.
-Un profesional capacitado es aquel que debe impartir la estimulación temprana, ya que está entrenado y preparado, para tal función. Este profesional debe dominar las particularidades del desarrollo infantil, las condiciones del proceso de enseñanzaaprendizaje, las implicaciones en el niño y la niña, las expectativas sociales y su propia condición y sabe utilizar los medios para ejercer esta estimulación y cómo evaluar al niño en cada etapa de su desarrollo. -Es muy importante involucrar a los padres en el proceso de estimulación temprana de sus hijos, y aunque el programa de estimulación haya sido diseñado para su ejecución en un centro infantil, se deben contemplar actividades que los padres realicen en el hogar, para hacerlos sentir partícipes de los logros que van alcanzando sus menores. -Los aspectos generales del contenido de los programas de estimulación temprana están en estrecha relación con lo que ha de ser esperable en cada momento del
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desarrollo y han de partir de sus determinantes, no pudiendo consistir en una simple relación de áreas o dimensiones a estimular. -Los programas de estimulación temprana deben de realizarse conociendo los determinantes y líneas directrices del desarrollo en cada momento e volutivo del niño o la niña, ya que de esta forma es como el programa cobra un carácter científico. -Existen programas de estimulación que contemplan actividades estimulatorias en centros infantiles excesivamente prolongadas, que no sólo no alcanzan los resultados previstos sino que someten a los menores a una estimulación que les resulta dañina. Lo importante es la calidad, no la cantidad de estimulación, calidad que implica que el contenido se dirija a lo que realmente se ha de ejercitar en cada momento, y con el tiempo requerido. -La estimulación temprana debe ser adecuada, sistemática, continua, gradual, diferenciada, bien dirigida cualitativamente, y debe incluir todo aquello que es indispensable para el desarrollo del niño, en la esfera sensoperceptual, lo afectivo, lo cognoscitivo, lo motor, la formación de hábitos y organización de la conducta, lo social, lo motivacional, en fin, constituir un verdadero programa de estimulación científicamente concebido, culturalmente adecuado, y en correspondencia con los objetivos de la sociedad. Existen programas de estimulación temprana que han asimilado este enfoque, si bien hay algunos todavía vigentes, que se reducen a la simple ejercitación sensoriomotriz y afectiva, pero como se ha mencionado anteriormente, esta concepción de la estimulación temprana puede ser realmente iatrogénica para el desarrollo del niño, o provocar un desarrollo disarmónico y unilateral, lo que también es perjudicial. Como sugerencia a los padres de familia que deseen llevar a su hijo a un centro de estimulación temprana, se recomienda acudir a aquellos que sean miembros asociados a la Confederación Panamericana de Psicomotricidad.
Conclusiones Brindar al niño oportunidades para un desarrollo adecuado es el legado más importante que se puede ofrecer a la humanidad. Un desarrollo infantil pleno, principalmente durante los primeros años de vida, sentará las bases para la formación de un sujeto con todo su potencial y con posibilidades de volverse un ciudadano con mayor poder de resolución. Él mismo será capaz de enfrentar las adversidades que la vida le presente, contribuyendo a reducir las disparidades sociales y económicas dentro de la sociedad. Es fundamental concientizar a los profesionales de salud de nuestro país, acerca de la importancia de la estimulación temprana del niño desde su nacimiento, ya que son ellos, quienes deben dictar pautas adecuadas de crianza y cuidados infantiles en el seno familiar (estimulación temprana natural). El futuro de la estimulación temprana en México y el mundo debe estar encaminado a lograr un equilibrio entre la estimulación temprana natural y la estimulación temprana sistematizada, es decir, la que ejercen los profesionales de salud. La importancia de la estimulación temprana está justificada hoy en nuestro país, y corresponde a los profesionales que atienden y laboran con los niños y niñas en los primeros años de vida, fundamentalmente el personal médico y el personal educativo, hacer que ésta sea más científica y más humana.
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Capítulo 4 TÉCNICAS DE NEURODESARROLLO 4.1 Método Bobath DRA. MÓNICA MARGARITA MONROY CORTÉS El matrimonio formado por el psiquiatra Dr. Karel Bobath y la fisioterapeuta Berta Bobath, comienza su trabajo en Londres en los años 30. Ella se dedicaba en principio al trabajo con las personas con lesiones neurológicas, y él revisaba la literatura para establecer las bases teóricas de los resultados clínicos de su esposa. Juntos formularon una filosofía innovadora dirigida en principio a mejorar la espasticidad, considerada entonces inalterable. Ambos murieron en 1991. El concepto Bobath es “un enfoque holístico dirigido al adulto y al niño con disfunción
neurológica, en un proceso interactivo entre paciente y terapeuta, tanto en la evaluación como en la atención y en el tratamiento. El tratamiento se basa en la comprensión del movimiento normal, utilizando todos los canales perceptivos para facilitar los movimientos, y las posturas selectivas que aumenten la calidad de la función”.
Como el resto de los métodos anteriormente expuestos, se inicia con las pe rsonas con lesiones cerebrales, para ampliarse luego al resto de la población. Su objetivo es proporcionar una serie de experiencias a través de diversos patrones de movimientos coordinados. En el Centro Bobath de Londres, ante la pregunta de a qué responde este concepto, la respuesta es: “se trata de una técnica que inhibe el tono y los patrones de movimiento
anormales, facilitando el movimiento normal y estimulando en casos de hipotonía o inactividad muscular”.
Principios básicos del Tratamiento El Método Bobath se basa en la plasticidad. No se conoce exactamente el número de células en el cerebro. Tras el nacimiento el número de conexiones e interacciones aumenta y se refuerzan las conexiones con cada una de las acciones que el cerebro aprende; a esta capacidad de modelar el cerebro a través del aprendizaje se le denomina plasticidad. No podemos recuperar las neuronas muertas, pero sí reconstruir nuevas vías de conexión, y la plasticidad dependerá de la cantidad de estímulos que reciba el niño. Debe enseñársele al niño la sensación de movimiento, no los movimientos en si mismos. La sensación normal del movimiento le permitirá realizar movimientos normales; o sea consiste en enseñar a los niños el control de los movimientos en una secuencia correcta para evitar posteriores deformidades. Para ello lo primero sería controlar el tono muscular. El intentar normalizar el tono (inhibir hipertonía, espasticidad) se realiza a través de: Posiciones Inhibitorias de los Reflejos (PIR). Mediante estas PIR se inhiben los reflejos tónico-posturales que son anómalos y permiten detener centralmente la hipertonía, dando lugar a períodos breves de hipotonía, estos periodos con el tiempo van siendo cada vez más amplios. Durante estos periodos de tonicidad normal se van a establecer nuevos esquemas propioceptivos también normales a través de los ejercicios de facilitación.
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La técnica Bobath rompe la actividad refleja anormal por medio de una técnica especial de manipulaciones: estudian y analizan las posturas típicas del niño y lo colocan en la antítesis de estas: en lugar de flexión, extensión y en vez de prono, supinación. Estas PIR no deben ser solo posturas estáticas, sino etapas del movimiento que el niño todavía no sabe ejecutar. Un tono anormal produce una postura inadecuada, y como consecuencia alteraciones o dificultades de movimiento. Por otro lado, una actividad refleja anormal da como resultado dificultades para mantener una postura y el equilibrio. Por tanto, el método inhibe la actividad refleja anormal a través de posturas que inhiben esos reflejos y así se normaliza el tono muscular. Esta postura debe mantenerse un tiempo hasta obtener un relajamiento de los músculos. El terapeuta busca la actividad y los esquemas de coordinación postural y funcional a través de la manipulación del sujeto y de su postura. Este método se basa en que el aprendizaje de los movimientos normales y la corrección de la postura son imposibles en tanto que los reflejos tónicos liberados sean activos y el tono muscular sea anormal. Antes de esperar a que el paciente tenga una coordinación normal de los movimientos voluntarios y de la destreza manual, se les ayudará a inhibir sus reacciones posturales y sus movimientos anormales, estimulando el desarrollo de movimientos automáticos normales como las reacciones de enderezamiento y equilibrio. El paciente que no sabe volverse sobre uno de sus costados de forma normal, no podrá aprender a sentarse o ponerse de pie normalmente, Para dar al paciente una función motora normal previamente habrá que normalizar su tono básico muscular. Se debe reducir la espasticidad en el paciente espástico y estabilizar las fluctuaciones de tono en el enfermo con ataxia o atetósico, Así mismo, se dará a estos pacientes la habilidad para ejecutar movimientos aislados con cada parte del cuerpo independiente de la posición o actividad de las otras partes. El enfermo debe abandonar sus esquemas de postura y movimientos globales estereotipados. Bobath utiliza técnicas especiales de manipulación que inhiben la actividad refleja anormal de la postura. Los esquemas posturales anormales del enfermo se estudian y analizan en diferentes posiciones, siendo colocado a continuación en las posiciones opuestas. Estas últimas se denominan “posic iones inhibidoras de los reflejos. OBJETIVOS: 1.- Inhibir los reflejos anormales 2.- Normalizar el tono 3.- Obtener coordinación normal de los movimientos voluntarios 4.- Independizar los movimientos 5.- Lograr destreza manual. Las bases del tratamiento son: 1.- Valorar el comportamiento motor, que siempre se inicia en el nivel en el que el desarrollo normal está bloqueado. 2.- Lograr la normalización del tono muscular. 3.- Controlar la inhibición, ya que es parte integrante del desarrollo normal.
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4.- Adoptar posturas que inhiben los reflejos (PIR) 5.- Desarrollar la autoinhibición. 6.- Facilitar los movimientos. 7.- Su enfoque es fundamental es el desarrollo filogénico y ontogénico. POSTURAS INHIBIDORAS DE REFLEJOS ANORMALES O PATOLÓGICOS Intentan inhibir los reflejos anormales responsables de la hipertonía por medio de posiciones espaciales que reduzcan e incluso anulen dichas posturas; anulan las reacciones tónicas que dificultan la coordinación; así a partir de ellas se procura el movimiento activo o asistido sin desencadenar patrones. Para evaluar las posturas se propone el método siguiente: 0 1 2 3 4
No se puede colocar en la postura de prueba Puede colocarse en la postura de prueba, pero no puede sostenerla Puede sostener la postura momentáneamente después de ser colocado Puede asumir una postura aproximada a la prueba sin ser ayudado de ninguna manera Puede asumir y sostener la postura de manera casi normal
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Normal
Ejemplos de posturas inhibidoras De flexión o extensión Se llevan a cabo sobre una camilla o un balón grande de 1 metro de diámetro que sirve de soporte, algunas posturas de PIR. Postura inhibidora de reflejos de decúbito lateral con flexión de caderas, rodillas, columna vertebral, hombros y cabeza. Postura inhibidora de reflejo en decúbito supino con flexión de caderas, rodillas, columna vertebral y cabeza. Postura inhibidora de reflejos en decúbito supino con flexión de caderas, rodillas, columna vertebral y cabeza en extensión. Postura inhibidora de reflejos en decúbito dorsal con rodillas flexionadas, cadera y columna extendida, cabeza flexionada el extremo de la camilla. Postura inhibidora de reflejos en decúbito supino con rodillas flexionadas al extremo de la camilla. Postura inhibidora de reflejos en decúbito prono con columna, caderas y rodillas extendidas y codos flexionados.
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Una vez realizadas estas posturas inhibidoras de reflejos se agregan al tratamiento ejercicios que parten de posiciones como pueden ser la flexión de rodillas y caderas, elevación del tronco, abducción de extremidades inferiores, etc. FACILITACIÓN DEL MOVIMIENTO Se logra una vez que se ha controlado la actividad refleja patológica y la hipertonía, practicando movimientos activos a partir de las posiciones iniciales. Facilitación de reacciones de equilibrio: Son movimientos automáticos compensatorios que hacen posible una adaptación postural a los continuos desplazamientos del centro de gravedad del niño. Suelen utilizar el balón, un ejemplo es colocar al niño en decúbito prono con los antebrazos apoyados, el niño al desplazarse sobre el balón adelante y hacia atrás intentará mantenerse en equilibrio por sí mismo. Otro ejercicio es colocar al niño sobre un balancín, tomándolo de las caderas y que trate de conservar el equilibrio. Facilitación de reacciones de protección y defensa: Desde sedestación se puede tomar al niño por la muñeca de un brazo y el otro queda en extensión, se empuja en sentido lateral para que apoye la palma de mano, con el codo en flexión el niño con espasticidad apoya el dorso de la mano. Otro ejemplo es colocar al niño de rodillas, levantarle los brazos y soltárselos para que apoye en una mesa delante de la cual se encuentra. En bipedestación mantenerlo frente a una pared asistido por la cintura escapular, se desplaza hacia la pared para que apoye defensivamente las palmas de las manos sobre ella. Facilitación de sostén cefálico: Por ejemplo, el niño en decúbito supino se le realiza tracción de los brazos para que intente acompañar la elevación del tronco con la de la cabeza. Técnicas especiales para facilitación o inhibición: Las técnicas especiales se emplean para llevar a una postura de inhibición o facilitar el movimiento y son: Percusión inhibidora: Cuando se ha conseguido del paciente una posición inicial de inhibición de reflejos, es necesario liberar algunas porciones del miembro con el fin de que el paciente aprenda a controlar la actitud postural. Percusión estimulante: Se realiza con cierta intensidad y a ritmo relativamente rápido, su finalidad es intensificar el tono en determinados grupos musculares. Se aplica en pacientes atetósicos y atáxicos. Percusión estabilizadora: Se aplica en grupos musculares agonistas y antagonistas; además, para logar la fijación o el reforzamiento de una articulación. Se aplica principalmente en grupos musculares hipotónicos. Compresión estabilizadora: Es el método más intensivo para logar la estabilización de las articulaciones y la tonificación de mayores grupos musculares por vía refleja, al efectuar compresiones repetidas de un miembro apoyado en una superficie.
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Las principales nociones que tenemos para lograr el máximo beneficio son: 1.- Que el sistema nervioso central requiere una información sensorial para provocar respuestas motoras 2.- La corteza cerebral desconoce tanto la existencia como ubicación de los músculos; sólo ordena los movimientos que éstos deben ejecutar. 3.- Una gran parte de nuestros movimientos voluntarios es automática y por ello es ajena a nuestra conciencia, sobre todo las pos turas y el equilibrio 4.- Tono, postura y movimiento son indisociables, ya que constituyen una unidad. El papel del terapeuta es fundamental pero sobre todo es importante el papel de la familia. El apoyo familiar es muy importante, pero básicamente, el de los padres. Lo que hace que los padres han de preocuparse por convertir dicho tratamiento en una actividad básica de la vida del niño. Es por ello que la total cooperación de los padres y demás miembros de la familia. Para este trabajo, todas las personas que cooperen en el manejo y tratamiento del niño deberán conocer algunas cuestiones fundamentales como son: La comprensión de las deficiencias y trastornos del niño, las habilidades para realizar los ejercicios por sí sólo, para lo que requiere del asesoramiento del fisioterapeuta.
4.2.- MÉTODO VOJTA DRA. MÓNICA MARGARITA MONROY CORTÉS El método Vojta es un método para el tratamiento fisioterapéutico de las alteraciones motoras descrito por el Dr. Vojta, un neuropedíatra de origen checoslovaco, quien dirige su atención y sistematización del diagnóstico temprano y terapéutico precoz para los niños con probabilidades de desarrollar parálisis cerebral, basando sus propuestas en tres elementos básicos: la cinesiología, la reflexología y las reacciones posturales. Se conoce también con el nombre de “Terapia de locomoción refleja”, ya que consiste
en desencadenar dos mecanismos automáticos de locomoción, que están programados en el sistema nervioso central de todo ser humano: la reptación y el volteo reflejo. A partir de determinadas posturas (boca arriba, del lado y boca abajo) se provoca un pequeño estímulo de presión en determinados puntos del cuerpo (zonas de estimulación) sin dar al paciente ninguna orden verbal. El cerebro reacciona con una respuesta motora global, pero diferenciada, en todo el cuerpo, que incluye a todos los músculos y articulaciones. Esa respuesta motora tiene un carácter de locomoción Esto significa que en cada una de las extremidades aparece una función diferente. Unas se constituyen en extremidades de apoyo con enderezamiento del cuerpo sobre ellas, y otras realizan un movimiento como de paso. El resultado es el impulso del cuerpo hacia arriba y adelante, como en cualquier locomoción. Poniendo resistencia a ese movimiento, es decir, impidiendo el impulso del cuerpo y el movimiento de las extremidades no apoyadas, se mantiene en el tiempo la respuesta motora global y ésta se hace más intensa porque trabaja contra resistencia. Esta acción muscular global provocada contiene los elementos básicos de la función motora normal: -
El mantenimiento de la columna vertebral alineada y extendida El centrar todas las articulaciones
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-
Los movimientos diferenciados de las extremidades y de la cabeza El despliegue de las manos
Los patrones globales de la locomoción refleja y el volteo reflejo contienen juegos musculares que son patrones parciales de la ontogénesis motora; además son los que permiten las múltiples posibilidades de movimientos del hombre sano. Estos patrones parciales aparecen en diferentes fases del desarrollo motor durante el primer año de vida. El objetivo al aplicar la locomoción refleja, es conseguir un control automático de la postura y la función de apoyo de los miembros así como facilitar una actividad muscular coordinada. Todas estas funciones motoras se encuentran alteradas, en mayor o menor grado, en cualquier lesión central o periférica del sistema nervioso. En la práctica se utilizan dos complejos de coordinación motora de la locomoción refleja: -
El volteo reflejo (decúbito dorsal y lateral) La reptación refleja (decúbito ventral)
Ambos se aplicaron primero en alteraciones motoras ya establecidas. Más tarde fueron probados también en recién nacidos y lactantes sanos, y se constató que aparecían en ellos las mismas respuestas musculares y motoras que en los cuadros patológicos ya establecidos. Al observar que los patrones activados en un principio se iban repitiendo durante el tratamiento, surgió la idea de que se trataba de un complejo de locomoción reflejo innato. Cuanto mayor y más completo aparecía este complejo de locomoción, más claramente se observaba una mejoría en el cuadro clínico. De ahí surgió la cuestión de si, en las alteraciones motoras tempranas, sería posible evitar el desarrollo motor patológico al aplicar la locomoción refleja y también se llegó a la conclusión de que tanto la reptación refleja como el volteo reflejo contienen tres componentes inseparables de cualquier forma de locomoción: -
Control automático de la postura (reflejos posturales) Reacciones de enderezamiento Movilidad física, la cual se manifiesta en los movimientos de alternancia de los miembros, en los movimientos de la cabeza y en la movilidad de las partes distales, de los ojos, etc.
OBJETIVO DE LA TERAPIA VOJTA El objetivo es activar y mejorar los mecanismos motores y posturales automáticos necesarios para la realización de la función motora humana: la locomoción bípeda y la prensión radial manual. -
En las lesiones neurológicas cerebrales: con la terapia Vojta se activan las áreas motoras cerebrales, influyendo sobre el enderezamiento del cuerpo, el equilibrio y los movimientos intencionales. Estos tres elementos siempre están alterados en la patología neuromotora. El grado de mejoría depende de la gravedad de la lesión y de la capacidad de reorganización cerebral.
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-
En las lesiones medulares al activar los patrones de la locomoción refleja de Vojta, se activan también los circuitos sensoriomotores de las vías aferentes de la médula, incluyendo las zonas medulares afectadas, las raíces nerviosas y los grupos musculares dependientes de ellas (siempre que la lesión no sea completa)
-
En las neuropatías periféricas, este mismo estímulo aferente medular puede ser utilizado para el tratamiento de la parálisis braquial obstétrica, las paresias de nervio ciático, etc.
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En las alteraciones musculares o articulares el objetivo es aprovechar la actividad muscular (isotónica e isométrica) que se provoca al desencadenar el patrón de locomoción refleja y su efecto sobre las distintas articulaciones.
¿CUÁNDO SE PUEDE APLICAR? La terapia de la locomoción refleja de Vojta puede aplicarse en niños y adultos de todas las edades, pero en los niños está especialmente indicada en: 1.- Primeras semanas y meses de vida: Para activar el desarrollo motor normal en los niños con riesgo de desarrollo patológicos ( PCI, retraso en el desarrollo, hipotonía, etc.), y como tratamiento precoz de todas las patologías motoras detectadas tempranamente como asimetrías posturales , lesiones medulares o de plexo. En este tiempo la capacidad de reorganización del cerebro y de recuperación funcional de todo el organismo es mayor, y es posible evitar la fijación de posturas o patrones motores anormales. 2.- Edades Preescolar, escolar y juvenil: No solo en el tratamiento de las lesiones neuromotoras sino también en las lesiones ortopédicas (escoliosis, rehabilitación postquirúrgica). En hemiplejia, paraplejía, así como en secuelas de traumatismo craneoencefálico.
¿CÓMO SE APLICA EL TRATAMIENTO? La terapia de la locomoción refleja debe estar siempre prescrita y controlada por un médico en rehabilitación que la conozca. Debe ser dirigido por un fisioterapeuta especializado en la técnica, se deben elegir los ejercicios a aplicar y los objetivos a conseguir de ellos, explicándoselos y enseñándoselos a los padres para que los puedan aplicar ellos diariamente en casa. El ideal es poderlos aplicar 3 o 4 veces al día, en sesiones de 10 a 15 minutos. Son necesarios los controles semanales o quincenales. Los padres reciben en cada momento el apoyo y la información que necesiten sobre la terapia, su aplicación, los resultados que se van consiguiendo, el pronóstico funcional.
Ventajas Metodológicamente se correlaciona la valoración con la propuesta terapéutica Es un método terapéutico sistematizado. No requiere material especial. Lo pueden aplicar los padres con supervisión adecuada y capacitación previa. Hay mayor respuesta en niños con nivel de maduración por debajo del cerebro medio.
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Desventajas La dirección del estímulo puede cambiar, por lo que se requiere conocer la respuesta esperada para regularla. Se aplica más en niños que en adultos. No sistematiza la estimulación a las áreas auditiva, visual y t áctil. Hay mayor énfasis en la estimulación propioceptiva. La terapia Vojta no debe aplicarse en: Infecciones agudas o en inflamaciones Algunas enfermedades especiales, por ejemplo, los huesos de cristal. Determinadas enfermedades cardiacas o musculares. Durante el embarazo.
4.3 MÉTODO DE POTENCIALIZACIÓN FUNCIONAL DEL MOVIMIENTO (MPFM) DR. RAFAEL VELÁZQUEZ DÍAZ ANTECEDENTES EL MÉTODO DE POTENCIALIZACIÓN FUNCIONAL DEL MOVIMIENTO se crea por una necesidad de atender una población infantil de Alto Riesgo Neurológico (ARN), Retraso en el Desarrollo Psicomotor (RDPM) y Daño Neurológico (D N), en el Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos, en el servicio de Rehabilitación. Es en el año de 1992, cuando se crea el MPFM, dando así la metodología para dar inicio al programa de Estimulación Temprana Neuromotora; y como consecuencia se crea el área de Neurodesarrollo y Psicomotricidad, dependiente del servicio de Rehabilitación, siendo el autor de esta metodología y quedando a cargo de dicha área el MSP Rafael Velázquez Díaz. FUNDAMENTOS Se toman como base los principios de la psicomotricidad como una disciplina reciente que estudia el desarrollo, evolución, estructuras y elementos del movimiento humano y su relación con sustratos neuroanátomofisiológicos y psíquicos para la atención de la conducta motriz, por lo que debe considerarse este método con una vertiente plenamente psicomotriz con sustentos en el neurodesarrollo. Como es sabido una metodología no es más que la necesidad de responder, comprobar y desarrollar una teoría en forma específica y este es el caso del Método de Potencialización Funcional del Movimiento, que pretende promover el aprendizaje, es decir, la educación del movimiento, reeducación y terapéutica, de igual forma respaldado en teorías que afirman que el movimiento también es dotado genéticamente por información de cada especie desde un principio filo ontogenético como lo expresan así varios autores (Piaget, Wallon, Ajuriaguerra, Vítor Da Fonseca) entre otros. De esta manera la teoría que se demuestra y se desarrolla es la de la inteligencia psicomotriz.
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INTELIGENCIA. A lo largo de la historia de la humanidad el hombre ha tratado de explicarse las capacidades y las diferencias que lo hacen superior a otras especies animales, para ello existen diferentes tendencias y corrientes que explican la evolución del hombre y de la misma manera sus capacidades superiores. Lo que es un hecho es que existen estudios en diferentes culturas que tratan de explicar el funcionamiento del “cerebro”
humano como los egipcios, con sus históricas trepanaciones, los griegos con el estudio incesante de la anatomía humana o con los famosos esquemas de Leonardo Da Vinci. También tenemos a los investigadores del comportamiento y el desarrollo humano como Spitz, Maslow, Wallon, Freud, Piaget, Gesell y otros, como también a los que estudiaron la neurofisiología siendo uno de los más representativos Sherrington y de los investigadores más importantes de la neuropsicología el profesor Alexander R. Luria, quien dedicó gran parte de su obra a las “funciones corticales superior es del hombre”.
Todos ellos y muchos otros convergen en tratar de explicar cómo funciona y como se hace manifiesta la inteligencia; que por todo lo dicho por esos estudiosos se puede resumir que la inteligencia es una capacidad inherente al hombre, dotado de esta característica que le da superioridad ante cualquier otra especie, pertenece a ella el pensamiento, que le brinda la posibilidad del raciocinio, de análisis, de síntesis, memoria, codificación, decodificación, lenguaje entre otros. Un elemento más de la inteligencia es la emoción que le permite imprimir en su vida de relación los aspectos “humanos” que le ligan y le fortalecen en su convivencia de
pareja, familiar y de sociedad en la cual adquiere rasgos de identidad grupal e individual plasmados con tradición, cultura y moral que le permite la toma de decisiones con la intensión de transformar su medio de influencia. En algunos textos se llega a traducir a la inteligencia como IQ o coeficiente intelectual sin embargo ésta va más allá; es decir, incluye todos los elementos que le determinan como un ser superior, mencionados anteriormente.
INTELIGENCIA PSICOMOTRIZ. A principios del siglo pasado se mencionaba únicamente la inteligencia cognitiva o el coeficiente intelectual, ya a finales del siglo se menciona en diferentes ámbitos del estudio del comportamiento a las múltiples inteligencias. Lo que es una realidad es que el ser humano es un ente bio-psico-social que en todas sus características, funciones y manifestaciones están implícitas sus capacidades inteligentes, probablemente para su estudio se tenga la necesidad de desglosar esta capacidad que lo hace único y diferente a las demás especies. Esta es la inteligencia humana, la cual se hace manifiesta a través de las funciones biológicas del sistema nervioso central a las que dedicó su estudio el maestro Luna, haciendo hincapié en las funciones mentales superiores analizando así las estructuras anatomo-funcionales del sistema nervioso central resaltando las corticales; este es el análisis de la inteligencia cognitiva con características biológicas que se pueden traducir en capacidades relacionadas con las funciones neurológicas. En el aspecto psico-social la capacidad inteligente del comportamiento se denomina por algunos autores, como Goleman (1995) y Lawrence Shapiro (1997), como inteligencia emocional, la cual estudia la manifestación del pensamiento en relación
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con la emoción y la consecuencia de interacción en la sociedad. Sin embargo estas dos inteligencias no podrían ser manifiestas sin la presencia de la inteligencia psicomotriz que es igual de importante que las anteriores ya que ésta las amalgama y se convierte en su medio de expresión, ya que le imprime las características individuales de la personalidad a través del cuerpo y el movimiento; considerando esta reflexión se puede definir que solo existe una inteligencia humana que se hace manifiesta como inteligencia cognitiva, inteligencia emocional e inteligencia psicomotriz. La inteligencia psicomotriz es una capacidad de movi miento propia del ser humano en la que se encuentra impreso el tónico-emocional, la postura-organizada y el movimiento-inteligente, que da como resultado las actitudes y en general el comportamiento. Las funciones del pensamiento que se hacen manifiestas a través de ella, se desarrollan de acuerdo a la información ontogenética, es decir, la ontogénesis motora que determina la información de movimiento por especie, da origen a los patrones de movimiento y caracteriza al ser humano por su postura. La información exteroceptiva es la percepción del medio ambiente, determina la información que se recibe del exterior por medio de los sentidos y caracteriza el aprendizaje del movimiento de acuerdo a su etnia, es decir, que la inteligencia psicomotriz se forma a través de dos principios, la que se trae como información genética y la que se aprende dentro de su grupo social.
SOPORTES TEÓRICO-METODOLÓGICOS TEORÍA DE POTENCIALIDAD CORPORAL El Dr. Julio B. Quiroz un estudioso de la psicomotricidad y su relación neurofisiológica, afirma y explica la existencia de la potencialidad corporal que es la capacidad del hemisferio cerebral izquierdo de mecanizar y automatizar, pasándolo a una función semi inconsciente para precisar al mismo tiempo otra función de ti po superior en forma simultánea; como ejemplo tenemos cuando el niño “aprende” a subir escaleras, posteriormente lo mecaniza para finalmente automatizarlo y es así que el niño sólo necesita tener la intención y desear realizar esa acción con una intención definida para que así pueda ejecutarla sin tener que pensar en forma específica cómo hay que hacerlo, como cuando aprendió a subir escaleras, sino que lo realizará de una manera automática. Otro ejemplo es en el adulto, cuando el adulto aprende a manejar, lo mecaniza y lo automatiza, una vez aprendido, mecanizado y automatizado se potencializa y posteriormente podrá manejar sin tener que pensar en que lo está haciendo o cómo lo está haciendo; a esto se le denomina POTENCIALIZAR. La intención del método es promover el aprendizaje de patrones fundamentales para posteriormente potencializarlos.
SOPORTE METODOLÓGICO FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA Se toman los principios de promover el movimiento por medio de información brindada al sistema propioceptivo, es decir, reproducir y desarrollar movimientos inducidos a través de la facilitación neuromuscular, principal exponente de esta metodología es el Dr. Kabath el cual tiene una técnica especializada para pacientes con alguna alteración de tipo neurológica, sin embargo, en este caso solamente se retoman los
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principios de transmisión de información a través de la propiocepción y de ahí se han desarrollado técnicas propias y especificas para el aprendizaje y los patrones de movimiento.
OBJETIVOS El MPFM tiene como meta el promover el aprendizaje de patrones básicos, maduros y manipulativos, de perfeccionamiento y por último de patrones compuestos y considerando la edad y el proceso del individuo será educación, reeducación o terapéutica psicomotriz. El método pretende que después de este aprendizaje se potencialicen esos patrones y se apliquen de manera funcional en el diario vivir, es decir, que se convierta en una conducta psicomotriz que permita la relación, la integración y el desarrollo con la posibilidad de nuevos aprendizajes.
¿A QUIÉN VA DIRIGIDO? La intención es que se aplique tanto en población sana para promover un aprendizaje adecuado y la prevención de algún desfase para bebés de alto riesgo neurológico, para prevenir la presencia de alteraciones o secuelas en el desarrollo y p ara pequeños con retraso en el desarrollo psicomotor con la intención de enfasar y promover el desarrollo lo más cercano y apegado a la norma. En casos de daño neurológico promoviendo la reeducación y terapéutica adaptando el movimiento hasta donde sus capacidades lo permitan y de alguna forma atenuando o compensando alguna probable secuela.
EL MÉTODO Está compuesto primeramente por la técnica de estimulación muscular refleja (remitirse al capítulo de técnicas de neurodesarrollo apartado 4.6), técnica de estimulación y manejo de la cavidad oral para el recién nacido de alto riesgo neurológico y con alteración o trastorno neuromotor, por las técnicas de facilitación de patrones básicos (cambio de decúbito, cambio de decúbito a sedente, de sedente a decúbito prono, patrón de arrastre, de sedente a cuatro puntos, patrón de gateo, de cuatro puntos a hincado, de hincado a bipedestación y patrón de marcha), facilitación de patrones maduros (marcha, carrera y salto), patrones manipulativos (lanzar, atajar y patear), perfeccionamiento (habilidades motrices) y patrones compuestos (comportamiento).
EVALUACIÓN DE LOS PATRONES Cuenta con una batería de evaluación de análisis del movimiento en relación al patrón desglosado, el cual ubica en qué parte del proceso se encuentra el patrón a evaluar, sin embargo para fines no especializados, sino sólo de detección, recomendamos para la consulta pediátrica el formato simplificado de los primeros 18 meses.
CONDUCTA CONTROL CEFÁLICO CAMBIOS DE DECÚBITO SEDESTACIÓN
LO HACE
NO LO HACE
EN PROCESO
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GATEO BIPEDESTACIÓN MARCHA
CONCLUSIÓN Se menciona y se recomienda el método anterior por los beneficios adquiridos en los programas de estimulación temprana del Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos desde el año 1992 a la fecha, en el cuál dicha unidad cabe mencionar que es sede escuela para diferentes especialidades y donde se enseña esta metodología, como también se han tenido visitas de profesionales del extranjero con la intención de obtener y aprender dicha metodología. Convencidos de los beneficios que brinda al paciente pediátrico con y sin alteraciones en el desarrollo.
4.4 TÉCNICA DE ESTIMULACIÓN NEUROMUSCULAR REFLEJA MAESTRO EN PSICOMOTRICIDAD RAFAEL VELÁZQUEZ DÍAZ 1.- FUNDAMENTOS. La técnica de Estimulación Muscular Refleja es parte del MÉTODO DE POTENCIALIZACIÓN FUNCIONAL DEL MOVIMIENTO ( MPFM), esta técnica, fue creada en forma específica para el recién nacido de alto riesgo neurológico( RN ARN), que ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales ( UCIN ),con el objetivo, de promover la manifestación de los reflejos primarios de sobrevivencia y de organización postural, regulando su función para propiciar su madurez neurológica y su integración, repercutiendo así en la organización del tono, postura y movimiento, influyendo directamente en la estabilidad de signos vitales, específicamente en la mecanización de la respiración, prensión, succión y deglución y el inicio al control cefálico. La atención que se brinde al RN detectado de alto riesgo neurológico, debe ser oportuna y eficaz, realizándola en su primer periodo de vida, pues de no ser así se perdería la oportunidad de intervenir en la etapa de mayor plasticidad neuronal (según estudios Paul Bach y Rita) algunas ocasiones son atendidos después de su primer año de vida, o cuando ya se presentan problemáticas especificas en el desarrollo, de ahí la importancia de realizar acciones preventivas de acuerdo a las valoraciones correspondientes. En la Unidad de Cuidados Intensivos del servicio de pediatría del Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos, se lleva a cabo un programa de estimulación muscular refleja donde se atiende a pacientes detectados de alto riesgo neurológico. El programa de Estimulación Muscular Refleja se basa específicamente en la estimulación de ciertos reflejos primarios como: Reflejo plantar (Tónico flexor de pie) Reflejo palmar (Tónico flexor de mano) Reflejo Galant Reflejo de Moro Reflejo tónico laberíntico Reflejo de succión
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Reflejo magnético Reflejo Glabelar Reflejo de búsqueda
Plasticidad cerebral “Se dice que el Sistema Nervioso demuestra la capacidad para ser modelado por
influencias extremas y que, durante ciertos períodos de crecimiento y diferenciación activos, es particularmente susceptible a los cambios del medio. Parece que las células cerebrales son capaces de adoptar nuevas características cuando se reciben estímulos apropiados (Timiras, 1972).
Eccles (1973) señala que aun subestimamos seriamente el tremendo alcance del rendimiento cerebral .Del mismo modo que crecen los huesos y son modelados por las exigencias del músculo y propio el peso, así también crecen las neuronas y se unen entre sí según las exigencias químicas y eléctricas” . Según Spreen “Plasticidad Cerebral”, se refiere a la capacidad del sistema nervioso central para adaptarse a cambiar ante un estímulo del ambiente. Existe en este sistema la capacidad para modificar sus estructuras y funciones, es una propiedad del sistema nervioso que permite que se realicen cambios pudiendo manifestarse en forma estructural. Existen varias categorías: a) Plasticidad del cerebro en desarrollo en que neurogénesis , morfogénesis y sinaptogénesis ,servirán para cambiar la estructura y función de las partes componentes del todo b) Plasticidad del cerebro envejeciente, que también cambia la estructura y función de las partes que lo componen y a su vez se refleja en todo . c) Plasticidad del cerebro con traumatismo o lesión agudos, cuyo restablecimiento funcional guarda relación intima con la reorganización estructural. d) Plasticidad del cerebro en fase de aprendizaje, con cambios funcionales y quizá posturales relacionados con las experiencias de estímulos que han adquirido importancia reciente. El cerebro con traumatismos, en su etapa inmadura presenta una plasticidad mucho mayor, de modo que se permite reestructuración funcional. La eficacia de la estimulación temprana en niños con probable lesión cerebral o de alto riesgo neurológico es un hecho de gran importancia, ya que los efectos serán más favorables en la prevención de complicaciones: aprovechando la inmadurez del sistema nervioso central y estimulando el desarrollo integralmente Los lactantes sometidos al programa de estimulación reciben tratamiento en sus primeras etapas de sospecha y su recuperación puede ser en el momento o bien presentarse tiempo después; según la magnitud de la lesión conforme a la maduración, previniendo algún retraso o alguna patología en sus fases extremas, se busca la calidad de vida del individuo desde el momento de aplicación de medidas preventivas.
104 “La situación durante la vida fetal y en los primeros años de vida es de especial interés
puesto que en ningún otro momento el Sistema Nervioso Central es tan Plástico .Esto refleja que el cerebro del embrión está preparado con un exceso de neuronas muchas de las cuales morirán antes del nacimiento. El exceso de neuronas prevé acciones que ya no están disponibles posteriormente cuando el Sistema Nervioso Central ha llegado a su definición final de su población celular. Si se destruye un grupo de neuronas durante el periodo en el cual la muerte celular se está llevando a cabo, pudiera haber una disminución en el número total de neuronas en el Sistema nervioso Maduro, pero sin tener efecto profundo en los números en las diferentes regiones es probable que el patrón de muerte cerebral habitualmente sea modificado por un gran número de influencias extremas diferentes a las lesiones francamente destructivas”
Cuando existe una lesión se eliminan o se mueren neuronas de ot ras regiones que no han sido afectadas, realizan y forman más conexiones de las que normalmente hubieran llevado a cabo, es decir, realizan una reorganización funcional
2.- ESTRUCTURA El programa de Estimulación Temprana Neuromotora comprende una etapa primaria que se lleva a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales a los neonatos de alto riesgo neurológico, a esta primera etapa se le llama Estimulación Muscular Refleja, y una segunda etapa se realiza en el área de Neurodesarrollo del servicio de rehabilitación con una continuidad de los niños que estuvieron en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Esta atención se les brinda ya como pacientes externos y se le denomina Estimulación Múltiple Temprana Neuromotora , la cual se lleva a cabo en cuatro fases , de esto último sólo se hace mención ya que el análisis está dirigido a la primera etapa (Estimulación muscular refleja).
PROGRAMA DE ESTIMULACIÓN REFLEJA Está basado en las reacciones reflejas del neonato y busca como obje tivo promover el movimiento reflejo para así establecer o regular reflejos inhibidos o alterados. Este programa debe realizarse de 2 a 3 veces al día durante la estancia hospitalaria. 1.- Estimulación muscular refleja: Manejo de tono, postura y movimiento:
TONO: Es la resistencia de un músculo al estiramiento, se puede hablar de hipertonía cuando ésta se encuentra aumentada; por el contrario es hipotonía cuando está disminuida. POSTURA: Es la contracción muscular que permite a puntos corporales, alcanzar un lugar en el espacio. MOVIMIENTO: La estimulación muscular refleja se da a través de presión digital, en puntos musculares donde se esperan reacciones de movimiento.
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A) Presión en la articulación de la cabeza de los metatarsos con la primera falange RESPUESTA: Flexión de dedos.
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B) Presión en el borde de la planta del pie media (arco) RESPUESTA: desviación interna.
C) Presión en el borde de la planta del pie media (arco) RESPUESTA: desviación interna.
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C) Presión en el borde externo de la planta del pie parte media RESPUESTA: Desviación externa.
D) Presión entre músculos gemelos RESPUESTA: Extensión de las piernas.
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E) Presión del músculo cuadríceps RESPUESTA: flexión-extensión de la pierna.
E) Presión del músculo cuadríceps RESPUESTA: flexión-extensión de la pierna
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F) Presión en abductor de cadera RESPUESTA: Flexión de cadera y rodilla, extensión de pierna.
G) Presión de glúteo en articulación de cadera RESPUESTA: Contracción de glúteos y músculos pélvicos..
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H) Presión de músculos intercostales entre 4-5 y 5-6 (laterales) RESPUESTA: Flexión hacia el lado estimulado.
I) Presión en músculos para-vertebrales a todo lo largo de la columna sin hacer presión en estructura óseas. RESPUESTA:
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J) Presión en palma de manos RESPUESTA: Presión
3. Estimulación multisensorial
Auditiva: música APRA ambientar, sonidos armónicos (cristalinos), hablarle constantemente con voz suave y agradable. Táctil: texturas (peluche, cepillo suave , blando y duro). Mantener comunicación tónico –corporal a través del tacto (arrullo, caricias). Visual: Estimulación con luz artificial indirecta con el propósito de obtener una fijación de mirada y seguimiento. Estimulación con objetos vistosos (sin que sean fosforescentes). Olfativa y gustativa: Promover la lactancia materna estimulará el gusto y el olfato del recién nacido.
4. Estimulación de Cavidad Oral El recién nacido tiene tres reflejos que le ayudan a alimentarse a) Reflejo de deglución
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Desde la 12 semana de gestación se encuentra presente y a partir de la semana 32 y 34, el bebé sano pude digerir bien. El mecanismo se inicia cuando se recibe la sensación del líquido en la porción posterior de la boca. La parte posterior de la lengua se eleva con movimientos hacia atrás, similares a los de un rodillo impulsando el líquido al interior de la faringe. La lengua se desplaza hacia arriba. El paladar blando cierra la comunicación con la nasofaringe formando una pared posterior en la cavidad oral. La epiglotis se mueve hacia abajo ocluyendo. La parte posterior de la lengua cierra la cavidad bucal y los músculos faríngeos impulsan el líquido hacia el esófago. b) Reflejo de Succión. Se inicia a las 28 semanas de gestación. Consiste en movimientos rítmicos y coordinados de la mandíbula y la lengua, tienen como finalidad, la extracción de la leche. La lengua llena el espacio de la boca durante el reposo. La grasa de los músculos maseteros hace que la mucosa bucal forme una curvatura hacia adentro, facilitando su contacto con la lengua. La mandíbula retrocede y las encías inferiores están ligeramente detrás de las superiores. En la parte posterior de la boca se aproximan al paladar blando y la epiglotis. Durante el amamantamiento la lengua se mantiene encima de la encía inferior, y la porción anterior de la lengua cubre la aureola mamaria. Los lados de la lengua rodean el pezón creando un “surco” durante la
alimentación al seno materno. La succión se efectúa mediante comprensiones rítmicas mandibulares, con elevación y depresión de la porción posterior de la lengua. La musculatura de la cintura escapular y cuello también participan durante la succión.
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c) Reflejo de búsqueda. Este reflejo se encuentra presente desde las 32 semanas de gestación, mejorando progresivamente hasta el término de la misma. La estimulación de la cavidad oral consiste en:
Tocar la lengua y mucosa con el dedo.
Presionar sobre el paladar duro
La estimulación de la cavidad oral consiste en:
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Tocar la lengua y mucosa con el dedo.
Presionar sobre el paladar duro
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Efectuar movimientos circulares alrededor de la boca
Efectuar presión o golpeteo en las mejillas.
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Introducir gotas de leche en la lengua.
Estimular la parte posterior y lateral de la lengua
5. Estimulación respiratoria La función del mecanismo de respiración es mecánica y automatizada; y además la principal función del recién para la conservación de la vida.
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El recién nacido de alto riesgo neurológico con alteraciones trans y perinatales puede presentar alteraciones en este mecanismo como:
Periodos apnea Ventilación insuficiente
Y como consecuencia una insuficiencia respiratoria, por lo cual es necesario estimular sensoperceptualmente esta función. En casos extremos el recién nacido es incubado y conectado a un ventilador mecánico. En los casos de insuficiencia respiratoria con periodos ocasionales de apnea, se sugiere estimular táctilmente (cepillado, guante con agua, texturas: rugoso, afelpado, blando, etc.) completando con presión digital en músculos intercostales, con los tres dedos sobre el diafragma, con la intención de ayudar a la automatización de esta función.
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6. Estimulación vestibular a) Se acuesta al recién nacido en el antebrazo con la cabeza en la palma de la mano, se apoya el codo sobre la mesa y se eleva y baja. b) Se mueve de lado a lado. c) Se hacen círculos en un sentido y en el otro. d) Manteado, estando sobre la mesa o el colchón, se coloca al recién nacido sobre una sábana y se balancea (con un vaivén suave).
4.5 TÉCNICA DE ESTIMULACIÓN DEL PREMATURO EN LA UCIN DRA. MERCEDES ÉRICA RENDÓN CASTRO Se utiliza la Técnica de Estimulación Neuromuscular Refleja y Técnicas de Masaje.
4.5.1 MASAJES Durante los primeros meses de vida del bebé, una de las cosas más importantes, es la relación con ellos a través del contacto físico. Los masajes constituyen un complemento de la estimulación temprana, y fortalecen los vínculos con el bebé, al mismo tiempo que estimulan sus sentidos. El masaje aplicado por las madres, perpetúa el proceso de unión y contribuye a la formación de una relación cariñosa y positiva. Un niño que es tocado con cariño, paciencia e inteligencia, será un niño que crecerá con una capacidad infinita para querer a otras personas.
BENEFICIOS: Establece comunicación, intimidad y dulzura. Brinda tranquilidad y calma. Inspira confianza a través del contacto con la piel. Es un magnífico método para dormir.
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Estimula la conciencia y el agrado que el niño está desarrollando sobre su propio cuerpo. Desarrolla el conocimiento del cuerpo. Rompe el ciclo ansiedad-dolor; mejorando la digestión. Corrige la circulación y aumenta la resistencia a las enfermedades. Crea un sentimiento de unidad con los padres. Establece contacto emocional. Proporciona la sensación de bienestar y goce necesarios para tocar y ser tocado. Esto estará presente el resto de la vida. En niños prematuros aumenta notoriamente el ritmo cardiaco, en respuesta al contacto, logrando un mayor progreso. ¿Cuándo empezar? En general se recomienda esperar hasta el mes de nacido; sin embargo se puede comenzar desde el primer día de vida, sobre todo con caricias a lo largo del cuerpo, por 5 a 7 minutos. En el caso del paciente hospitalizado, iniciar una vez que se estabiliza, y fuera de condiciones críticas. En el paciente prematuro, iniciar una vez que se encuentre en crecimiento y desarrollo.
¿En qué consisten los masajes? Comienzan y terminan con caricias suaves en toda la piel. Tiene como propósito ejercitar los músculos. La presión debe ser muy leve, por el grado de sensibilidad y tolerancia de cada paciente; la forma de reconocer la tolerancia es pendiendo atención a sus expresiones.
¿Cómo hacerlo? Se deben hacer siempre de arriba hacia abajo, o sea de cabeza a pies, y de adentro hacia fuera. Comenzar por la cabeza, continuar con la cara, cuello, hombros, brazos, pecho, estómago, piernas y pies. Masajear cada zona de 2 a 3 veces. En zonas pequeñas, usar apenas las yemas de los dedos, y en las amplias usar los dedos y la palma. La cabeza y el cuello, se masajea solo con una mano, y las piernas, brazos y espalda con ambas manos simultáneamente.
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¿Es necesario usar aceite? No es necesario. Se puede recomendar: aceite vegetal de almendras o albaricoque, ya que nutre y humecta la piel.
¿Cómo realizar los masajes? Se debe preparar la habitación o el área destinada previamente; con una buena iluminación, y de ser posible permitir la entrada de los rayos del sol, a través de las ventanas. Evitar interrupciones y/o ruidos, ya que el bebé se encuentra tan relajado, que se puede sobresaltar. No usar joyas y tener las uñas cortas. Posición: a) colocar al bebé en el regazo, con la cabeza en dirección a los pies. b) colocarlo en un tapete de lana suave sobre el piso, y arrodillarse a un lado o frente a él. Desvestir al bebé completamente, y/o cubrir las partes que no van a ser masajeadas. Poner una toalla debajo y un pañal listo; pues una buena uresis, es señal de un buen masaje. Una vez que esté todo listo se puede comenzar. Con el bebé en decúbito dorsal, hacer un masaje largo desde el cuello hasta el pie. Luego colocarlo en decúbito ventral, de forma que quede apoyado sobre la cintura. Comenzar con masaje en la cabeza, cuello, espalda, caderas, piernas y pies. El masaje completo, debe durar en promedio 20 minutos, o el tiempo que se desee. Recordar que se trata de un momento agradable y de relajación. Es importante dar el masaje de ambos lados del cuerpo, ya que si se da de un solo lado, se puede ocasionar un sentimiento de desequilibrio en una pierna o en un brazo. Las zonas masajeadas, pueden sentirse activas y ligeras, mientras que las demás áreas, se sentirán pesadas. Es necesario hablarle suavemente al bebé, acerca de su cabeza, de sus brazos, etc. Se debe escuchar, observar, buscar y sentir el lenguaje corporal del bebé.
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MASAJES PARA LA CABEZA.
Con una mano, masajear la cabeza, con movimientos circulares.
Antes del primer mes, se debe evitar tocar la fontanela anterior.
Luego con las yemas de los dedos de ambas manos, dar masaje en la cabeza hasta los lados de la cara.
MASAJES PARA LA CARA.
Con las puntas de los dedos, dar masaje suavemente la región de la frente desde el centro hacia los lados. Una vez ahí, dar masaje con movimientos circulares.
Deslice suavemente la punta de los dedos desde el centro hacia fuera, a lo largo de las cejas. Luego regresar al centro y repetir el movimiento.
Coloque los pulgares, a cada lado de la nariz, e irlos subiendo hasta que se junten en la frente. Repetir el movimiento
Haga lo mismo, con los pulgares a cada lado de la nariz, pero hacia abajo, hasta llegar a la comisura bucal, estirándola suavemente. Repetir el movimiento.
MASAJES PARA EL CUELLO.
Masajee suavemente de arriba hacia abajo, empezando desde debajo de las orejas y de la barbilla hasta el tórax.
MASAJES PARA LOS HOMBROS.
Masajee en dirección del cuello, hacia el nacimiento de los brazos.
MASAJES PARA LOS BRAZOS. Acostar al bebé en decúbito lateral. Tomarle el hombro con una mano, y la muñeca con la otra. Deslizar la mano por el brazo hasta la muñeca. Repita la acción con la otra mano. Tomar el brazo del bebé, con ambas manos; moverlas suavemente, y al mismo tiempo, cada una para un lado diferente. Empezar a “retorcer” en el hombro, e ir bajando a lo largo del brazo, hasta la
mano. Volver a comenzar arriba. MASAJES PARA LAS MANOS. Masajear las manos usando el pulgar para la palma, y los dedos para el anverso de la mano. Masajear cada dedo, con las puntas de los dedos, mientras se van desdoblando.
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MASAJES PARA EL TORAX. Usando preferiblemente aceite, con ambas manos, masajear el tórax desde el centro, hacia los lados del cuerpo y hacia la espalda. Se debe recordar que las costillas pueden lastimarse, por lo tanto, los masajes deben hacerse siguiendo los espacios intercostales. MASAJES PARA EL ABDOMEN. Utilizando las puntas de los dedos o los dedos, y las palmas, aplicar un masaje circular, alrededor del ombligo, ampliando cada vez más los círculos. Este masaje debe hacerse únicamente, después que el cordón umbilical haya terminado de sanar. Colocar una mano arriba y otra abajo y masajear el abdomen hacia abajo, con las dos manos, una seguida de la otra. Luego, con una mano levantar los pies del bebé y con la otra continuar el masaje anterior, siempre de arriba hacia abajo. MASAJES PARA LAS PIERNAS. Al igual que en los brazos, tomar la pierna-muslo con una mano, e ir bajándola hasta llegar al pie, al ir llegando, comenzar con la otra mano a bajar. Hacerlo varias veces, una mano siguiendo a la otra. Luego hacerlo con la otra pierna. Repitir el masaje de “retorcer” hecho en los brazos, en las piernas. MASAJES PARA LOS PIES. Sostener el tobillo firmemente con una mano, usar el pulgar para masajear el pie con firmeza, desde el talón, hasta el primer ortejo, a lo largo de la planta. Este masaje es muy importante, debido a que estimula los centros que ayudan a mantenerse saludable. Masajear cada dedo, entonando una canción o poema. Estos masajes, corresponden a la parte delantera del cuerpo, para continuar con la parte trasera, rotarlo y colocarlo apoyado en los muslos de la madre o de la persona que realiza el masaje. Si se nota que el bebé no está cómodo, levantarlo y colocarle la cabeza apenas por encima de su hombro. El bebé debe quedar, muy cerca de la persona para darle seguridad. MASAJES PARA LA ESPALDA. Estirar la mano, con los dedos abiertos, de manera que la mano esté en contacto, con toda la espalda. Masajear hacia abajo desde el cuello hasta las nalgas. Luego, con la punta de los dedos de amabas manos, masajear suavemente los músculos de ambos lados de la columna, desde el cuello hasta las nalgas, usando movimientos circulares descendentes. MASAJES PARA LOS GLÚTEOS. Dar pequeños golpes y hacer movimientos circulares sobre las nalgas.
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PARA TERMINAR.
Aplicar un masaje alargado, suave que apenas lo roce. Empezar por la cabeza, bajando por la espalda y terminando por debajo de los dedos de los pies.
Repetir dos veces más; voltearlo, cubrirlo y cargarlo por unos minutos antes de vestirlo.
Inmediatamente después de esta sesión, no hacer ejercicios de estimulación.
Se debe permitir al bebé disfrutar de su relajamiento.
Capítulo 5. PSICOMOTRICIDAD 5.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS MAESTRO EN PSICOMOTRICIDAD RAFAEL VELÁZQUEZ DÍAZ La psicomotricidad, para algunos autores sudamericanos es considerada una disciplina, para los europeos ya es contemplada como una ciencia, la cual apoya a la educación, a la medicina y a la sociedad. En la educación, nos permite conocer con detalle las características de desarrollo del ser humano; comprendiendo los procesos cognitivos (gnosias - praxias) y adaptativos, que a lo largo de la historia de la humanidad han estado presentes por medio de la psicomotricidad. En la medicina, proporciona un apoyo determinante para la psiquiatría, la psicología, la cardiología, la medicina física y rehabilitación, la pediatría, la neonatología, la geriatría, medicina deportiva, entre otros; los cuales coinciden en que el movimiento es determinante para obtener y mantener la salud física y mental, muchas de esas disciplinas no la identifican completamente como psicomotricidad, en ocasiones se le denomina por otras definiciones que pertenecen a ésta o que concluyen en la misma; a veces es mencionada como estimulación temprana, como programas para la enseñanza y reeducación del movimiento, programas de rehabilitación cardiaca, geriátrica, o neurodesarrollo. En todas ellas se imprimen los elementos de la psicomotricidad: pensamiento, emoción y movimiento voluntario. En la sociedad, el ser humano ha dedicado múltiples investigaciones para explicarse el desarrollo del hombre desde que este nace tratando de entender la relación que establece primero con su madre y luego con otros miembros de la familia, comenzando con una relación corporal en la cual se establecen límites y va adoptando características de un círculo familiar y después de una sociedad, en la que en cada una de estas etapas se van haciendo manifiestas las características individuales de personalidad, que le van a dar un rubro de individuo indivisible y único. A partir de estas características estarán determinados los cambios que éste genere en su medio y como consecuencia los que propician los fenómenos sociales; es de aquí de donde frecuentemente se tienen referencias, por diferentes medios de comunicación, de que tal o cual sociedad se caracteriza por: Habilidades deportivas, artísticas o actitudes políticas, que llegan a ser representativas de estos grupos sociales. Lo que es una realidad es que el hombre por medio de estas manifestaciones psicomotrices, ha tratado de manifestar su evolución a través de sublimar el
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pensamiento, la emoción y la capacidad del movimiento; como tal tenemos las actividades deportivas de competencia en las cuales la humanidad se reúne para ser manifiesta esta capacidad, llamadas así las Olimpiadas. De igual forma las manifestaciones artísticas como lo son la música, el canto, la pintura, la danza, la escultura, el teatro, la literatura, la poesía y la cinematografía, sólo buscan establecer y mantener la comunicación entre los grupos humanos teniendo como medio de expresión una de las mayores capacidades del hombre: la psicomotricidad. Por lo tanto la psicomotricidad es el estudio del ser humano a través de sus capacidades mentales como lo son el pensamiento, la emoción y el movimiento evolutivo. Conjugados determinan en el ser humano sus características de desarrollo, integración, adaptación y resolución. El término de psicomotricidad se remonta a principios del siglo XX (1905), en Francia un médico neurólogo lo utilizó por primera vez, (Ernest Dupré, 1905), aplicando este término a personas con trastornos psiquiátricos; posteriormente Henri Wallon contemporáneo de Piaget, da los fundamentos para la psicobiología; en la cual hacen descripciones de desarrollo psicomotor y estructuración del pensamiento y es aquí cuando torna importante el hablar de psicomotricidad en el desarrollo infantil. Posteriormente, un amigo y contemporáneo de los dos anteriores, Julián de Ajuriaguerra, no sólo estudia los aspectos psíquicos corporales, sino también el desarrollo y la atención del lenguaje, y es Ajuriaguerra quién hace la clasificación de los trastornos neuromotores. Posteriormente Mme. Soubiran, discípula de Ajuriaguerra, creó el Instituto Superior de Reeducación Psicomotriz en 1967. Sin olvidar las contribuciones de Zazzo y otros discípulos de Wallon como Lezine, Lurcat, Tran Thong, quienes fueron los continuadores de sus investigaciones. Otro enfoque es el aporte de la psicología humanista de Carl Rogers o de la biogenética de Reich. Surgen también Vayer, Boucher, Jean le Boulch con su metodología derivada de la educación física a la que denominan psicocinética; otro autor, Bernard Acoutourier con su práctica psicomotriz, André Lapierre con la psicomotricidad, llamada relacional primero y análisis corporal ahora. Francoise Desobeau, Jean Bergés con la imitación del gesto, relajación; entre otros autores científicos provenientes de los campos de la educación, reeducación y la terapéutica, quienes crearon y recrearon distintos métodos, técnicas y aplicaciones clínicas y pedagógicas relacionadas con la psicomotricidad. Los precursores antes mencionados a lo largo de su trayectoria también han sido docentes, catedráticos en diferentes instituciones públicas y privadas, lo cual significa que a lo largo de su trayectoria y vida profesional han transmitido su cúmulo de conocimientos a una cantidad innumerable e insospechada de discípulos, a lo largo de diferentes naciones y en muchos casos los discípulos fueron en busca de sus maestros hasta la sede misma, o a través de la autoría de sus libros y demás publicaciones es como ha podido llegar a toda Europa y a América Latina, principalmente, la difusión de la psicomotricidad. México no es la excepción y desde la década de los 80 hubo un grupo de profesionales multidisciplinarios inquietos por la psicomotricidad, y es así como surge la Asociación Mexicana de Psicomotricidad y algunos buenos intentos de cursos de psicomotricidad privados y por algunas instituciones educativas, sin embargo, sin llegar a tener alguna formalidad o reconocimiento oficial; por otro lado, se implementan
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en algunos niveles educativos como son educación inicial, preescolar, educación especial y primaria, en algunos casos como asignatura o como parte de otra, de alguna forma considerando su importancia en el desarrollo educativo y de salud de una manera integral, el cual requiere de mayor atención y organización en dichos ámbitos.
5.2 ÁREAS Y PROCESOS DE DESARROLLO MAESTRO EN PSICOMOTRICIDAD RAFAEL VELÁZQUEZ DÍAZ En el rubro de la estimulación temprana, las áreas de desarrollo no son diferentes a otras sólo se adecuan, es decir, como en otras áreas de estudio del desarrollo humano se consideran las cuatro áreas más importantes que son: la cognitiva, la psicomotriz, la del lenguaje y la social, en la estimulación temprana se denomina a la primera senso perceptual – cognitivo, ya que es en esta etapa donde se activan, se desarrollan las senso-percepciones y se adquieren los primeros conocimientos que serán la base para toda la vida, de ahí la importancia de adquirir una adecuada información senso perceptual que brinda la estimulación temprana. La segunda área de desarrollo se denomina área psicomotriz, ya que es a través del movimiento y del desarrollo del mismo que se vincularán y se relacionarán con las demás áreas, promoviendo un desarrollo simultáneo e integral. La importancia del área del desarrollo psicomotriz, es porque señala los niveles de madurez neurológica en relación con la manifestación motora, y determina las características de esta relación y del desarrollo psicomotriz dando la pauta en cas o necesario de intervenir en qué nivel y en qué proceso debe hacerse. La tercera área de desarrollo originalmente llamada área del lenguaje, le llamaremos comunicación, ya que es aquí donde se estructura el desarrollo del lenguaje, sin estar desarrollado como tal en las primeras etapas, pero indudablemente sí podremos hablar de comunicación, que se establece bajo las características específicas de la relación de la madre y su bebé, es decir, establecen sus propios códigos de comunicación y otros ya establecidos por la misma naturaleza humana (genética).
Cuarta área de desarrollo social: aquí intervienen de manera determinante el desarrollo psíquico de su formación y estructuración del Yo, su relación con la madre y su relación con su medio, es por eso que se le denomina personal por el desarrollo del Yo y la etapa egocéntrica. - y adaptativa, es decir que todo su desarrollo perseguirá como objetivo el adaptarse al medio que la recibe con sus capacidades individuales. PROCESOS PSICOMOTORES Los procesos psicomotores se caracterizan por ser observables e identificables y determinan el nivel de desarrollo y maduración psicomotriz y su influencia neurológica, se clasifican de la siguiente manera:
Procesos psicomotores básicos
Tono emocional, representa la variabilidad y la regulación del tono muscular y su vinculación con los estados de ánimo y directamente con la emoción, es decir, la emoción determina las características tónicas, hipo e hiper en un desarrollo sano.
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Postura organizada, es la capacidad de relacionarse con su espacio y de desarrollar la acomodación de acuerdo al nivel de desarrollo, es decir, de acuerdo a la evolución postural, éste deberá adquirir la capacidad de organizar su cuerpo en relación a su plano de referencia y su base de sustentación para relacionarse perceptualmente con su medio.
Movimiento inteligente, está determinado primeramente por un movimiento voluntario intencionado, que manifiesta la necesidad y los intereses de quien los ejecuta, a su vez la posibilidad de la manifestación y la práctica del movimiento inteligente determina su evolución y perfeccionamiento. Durante el proceso de desarrollo del movimiento inteligente se encuentran inmersas las relaciones emotivas que en un primer momento serán el causal que promueva la intención.
Procesos psicomotores complejos: Los procesos psicomotores complejos son una relación de diferentes funciones neurológicas, psicológicas y corporales, las cuales están inmersas en todos los procesos psicomotores básicos, que conforman la base de los procesos psicomotores complejos, que son:
Esquema corporal.- Determina el conocimiento de sí mismo, sus capacidades y la relación con la imagen y la conciencia corporal, es necesaria para la seguridad y la autoestima. Estructuración témporo espacial.- Es la capacidad de integrar la relación tiempo y espacio con el cuerpo, calcular y organizar el movimiento en relación con otras funciones como lo son la lógica matemática, las secuencias anticipaciones, la ubicación espacial, entre otras, son la base para la lecto-escritura y la abstracción. Lateralidad.- Es la definición hemisférica cerebral proyectada en el hemisferio corporal contrario, ésta define la prevalencia y la preferencia del movimiento y determina la habilidad neurológica y corporal. Equilibrio.- Es la manifestación de la estabilidad corporal y su relación con la percepción y función neurológicas, es decir, se desarrolla desde el nacimiento y en cada una de las etapas para lograr patrones básicos, y destrezas de movimiento, es necesario para mantener una postura estática o dinámica y para obtener una mejor percepción del medio. El equilibrio no solamente es llegar a una postura, sino mantenerla y el equilibrio no sólo se refiere a una capacidad corporal sino también una capacidad psíquica, que cuando se vinculan tenemos como resultado una estabilidad psicomotriz. Coordinación.- Es la capacidad corporal y perceptual de relacionar en forma simultánea los movimientos segmentarios toráxicos y pélvicos en forma hemisférica y paralela y de igual forma su relación con funciones visuales y/o auditivas que determinan la ejecución de patrones básicos de movimiento como lo son el gateo y la marcha, entre otros. Ritmo.- El ritmo corporal está implícito y se manifiesta en la mayoría de las funciones corporales desde fisiológicas, hasta voluntarias, desde el ritmo cardíaco hasta la respiración, el habla y el movimiento., el ritmo nos permite establecer ciclos, etapas y procesos, permite también la forma de la ejecución de la comunicación y del movimiento voluntario, así el ritmo viene a conformar una parte fundamental para una actividad representativa en el niño que se llama “juego”.
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Dentro de la estimulación temprana es importante determinar cuáles son las áreas de desarrollo y los procesos que intervienen en cada una de ellas, la relación que establecen y la necesidad de abarcarlas todas de forma integral para obtener un desarrollo óptimo.
Bibliografía: 1.- FLEHMIG, INGE. Desarrollo normal del lactante y sus desviaciones. Editorial Médica Panamericana. 3ª. Edición. Buenos Aires. 1988. 2.- MACÍAS MERLO L., FAGOGAGA MATA J. Fisioterapia en pediatría. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. Madrid. 2002. 3.- GASSIER. Manual del desarrollo psicomotor. Edit. Massón. España. 1998. 4.- VILLA ELIZAGA. Desarrollo y estimulación de 0 a 3 años. Edit. Eunza. España. 1996. 5.3 PATRONES DE MOVIMIENTO. MAESTRO EN PSICOMOTRICIDAD RAFAEL VELÁZQUEZ DÍAZ PATRONES DE MOVIMIENTO COMO INFORMACION DE LA ESPECIE. Cada especie tiene información determinada para desarrollarla a lo largo de su existencia, eso se da a través de procesos en cada estadio, el movimiento es parte de esta información, cabe mencionar que las especies como por ejemplo, las aves, tienen predeterminado en que etapa del desarrollo deben manifestar la acción de volar como también trasladarse a su hábitat dependiendo de la época del año (migración), los rituales de apareamiento e incluso los lugares para su muerte. El ser humano no es ajeno a esta información ya que está dotado para reproducir los patrones de movimiento acordes a su etapa de desarrollo. Tiene la información de ser capaz de llegar a la bipedestación y marcha, teniendo requisitos previos indispensables para así poder desarrollar patrones maduros y de manipulación que a su vez brindarán la base de las habilidades y destrezas que definirán el desarrollo psicomotor, dando así los fundamentos para las características individuales de movimiento. El pretender o intentar ignorar esta información genética provocará la presencia de alteraciones o trastornos que no necesaria o exclusivamente se manifestarán en el movimiento sino también en procesos mentales, de pensamiento (atención, memoria, análisis, síntesis, abstracción, lenguaje y ubicación té mporo espacial), emotivos (seguridad, autoestima); ya que el desarrollo psicomotor se encuentra estrechamente relacionado con estos. La influencia de los patrones de movimiento en el desarrollo psicomotor.
CLASIFICACIÓN DE PATRONES DE MOVIMIENTO PATRONES PSICOMOTORES CONDUCTUALES Patrones básicos de O a 18 meses Patrones maduros de 18 meses a los 3 años. Patrones manipulativos de los 3 a los 6 años.
PATRONES BÁSICOS DE MOVIMIENTO Es el conjunto de movimientos elementales producto de la madurez de procesos neurológicos de etapas anteriores, como lo son “movimientos reflejos” y reacciones
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posturales; los cuales van a determinar la integridad de los patrones elementales llamados en este texto patrones básicos. Se les denominan patrones básicos por ser las primeras manifestaciones de movimiento que no son ref lejas ni tampoco una mera reacción postural, sino que viene a ser una secuencia tal de movimientos que provocará cambios posturales y nuevas experiencias parciales, esto a través de movimientos “experimentales” que tiene el bebé en sus primeros meses , que posteriormente se convertirán en movimientos voluntarios, es decir, con una intencionalidad ya sea de investigación o reconocimiento de su medio ambiente; para ello al hablar de los movimientos básicos tendremos que clasificarlos de acuerdo a su maduración.
Primer patrón Cambio de decúbito. El cambio de decúbito aparte de ser un patrón es una conducta madurativa que provoca un cambio postural. Este proceso podrá partir de un decúbito prono o de un decúbito supino, el cual llevará la siguiente secuencia a través de una reacción de enderezamiento cefálica, combinada con una reacción de equilibrio laberíntica, partiendo de una referencia de planos, es decir que el niño n iño perciba propioceptivamente propioceptivamente el plano en el que se encuentra para de esa manera man era intentar cambiar de postura. Cuando el pequeño siente la referencia dorsal con su plano de apoyo, entonces realizará con las reacciones antes mencionadas; la primera, la disociación de cinturas escapular y pélvica que provocarán el desplazamiento ya sea primero de las piernas provocando un cruce entre ellas, para después provocar la disociación y rotar la cintura escapular o viceversa; para poder realizar este movimiento se requiere de un punto de apoyo estático y un punto dinámico, a esto se le llama acción de desplazamiento que a su vez provocará las reacciones rotatorias y el desplazamiento en diferentes planos.
Segundo patrón Cambio de decúbito a sedente. En este patrón de decúbito dorsal, se realizará una reacción rotatoria (disociación de cinturas) girando ligeramente la cintura escapular y al mismo tiempo impulsándose hacia enfrente de manera diagonal. Apoyando el hombro, posteriormente el codo y luego la mano participando también el otro hemisferio cerebral, cruzando el brazo la línea media y buscando al mismo plano de apoyo del movimiento anterior ya descrito, presentándose nuevamente la característica de los movimientos continuos que es el punto dinámico, que se manifestará en todos los patrones básicos para lograr con estos movimientos simultáneamente un enderezamiento de tronco y cefálico con una flexión de cadera para lograr la posición sedente o sedestación.
Tercer patrón. De sedente o decúbito prono. De la posición sedente se presenta las primeras reacciones rotatorias en su manifestación madura, ya que para ejercerlas tiene que organizar la estabilidad en movimiento, disociando sus cinturas, pero en el control del equilibrio en sedestación para promover después una reacción de apoyo (equilibrio) hacia su plano referencial, apoyando las dos palmas de la mano para posteriormente girar la cintura pélvica, haciendo un cruce entre los miembros pélvicos (piernas) llegando a la posición de
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decúbito prono en las piernas en extensión y apoyando ya sea las palmas de la mano o los codos, manteniendo manteniendo una reacción de enderezamiento cefálica y tronco.
Cuarto patrón El patrón de arrastre. La posición de decúbito prono ya sea apoyando los codos o sólo la parte interna en flexión un miembro, y el otro en extensión, los alternará con los movimientos de sus miembros inferiores, haciendo simultáneamente simultáneamente una flexión, f lexión, un apoyo con los pies y/o las rodillas y luego una extensión provocando una acción de movimiento de impulso y con los brazos una acción de tracción, creando así el patrón de arrastre que en un primer momento será homólogo es decir, con los dos miembros inferiores y superiores al mismo tiempo “ranita”, y en un segundo momento como una manifestación madura
alternará miembro superior izquierdo en extensión, miembro inferior derecho en flexión, realizando el movimiento de desplazamiento, para posteriormente de manera continua realizarlo en viceversa.
Quinto patrón De sedente a cuatro puntos. De la posición sedente al igual que la anterior el pequeño realizará una reacción rotatoria, primero en la cintura escapular seguido de una rotación de la cintura pélvica para llevar a cabo una reacción de apoyo con las palmas de las manos en su plano referencial, hacia el lado de su preferencia, colocando sus miembros inferiores en decúbito prono pero en esta ocasión en flexión de rodillas, de cadera y con la extensión de los brazos llegando así a la postura de cuatro puntos.
Sexto patrón Patrón de gateo. En este patrón el punto de partida serán los cuatro puntos, pero previamente el pequeño habrá experimentado un “vaivén” hacia el frente y hacia atrás provocando una reacción de apoyo en los brazos en extensión y en las rodillas para partir de ahí con desplazamientos hacia atrás y posteriormente hacia el frente desarrollando así también un patrón de gateo homólogo para después desarrollarlo y ha cerlo heterólogo, llevando así el mismo patrón cruzado del arrastre pero a otro nivel de “suspensión espacial” con un apoyo de cuatro puntos.
Séptimo patrón De cuatro puntos a hincado. El control del tronco t ronco evoluciona evoluciona en tres niveles distintos: superior supe rior que abarca la cintura escapular central que abarca el tercio medio del tronco, e inferior que abarca desde el área lumbar hasta la cintura pélvica. Cuando se llega a este nivel de control (maduración) el pequeño inicia el control de su cadera y de miembros inferiores. Cuando se traslada de la postura de cuatro puntos a la posición de hincado, el niño ejerce el control de la articulación más importante del cuerpo que es la pélvica, la cual determina la posición eréctil que caracteriza al ser humano, esto se da gracias a una reacción de enderezamiento completa en la que además se integra el control muscular de la cintura pélvica y el control del equilibrio, pero desde luego que esta conducta motriz no se pudiera dar sí primero no se diera la maduración del nivel de diencéfalo en coordinación con las primeras manifestaciones manifestaciones corticales en el ámbito corporal.
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Octavo patrón De hincado a bipedestación El desarrollo de la bipedestación se manifiesta por medio del control del tercer plano corporal, que es el de d e la suspensión espacial a través del apoyo de dos puntos o dicho de otra manera, de la manipulación más reducida de la base de sustentación, para esto es importante mencionar que los otros dos planos son en descripción descendente la primera suspensión corporal en el espacio a través de cuatro puntos y del primer plano, que es el referencial por medio del contacto de todo el cuerpo en posición horizontal con el plano anterior, y su manifestación se puede describir de la siguiente manera: el niño en posición de hincado toma una referencia de apoyo a nivel de su cintura escapular tomándose de algún objeto (mueble, pared u otro) para traccionar elevando el cuerpo liberando una rodilla para apoyar la planta del pie con flexión de rodilla del hemisferio descrito, trasladando a este segmento el peso para posteriormente liberar la otra rodilla, impulsándose con la pierna apoyada y traccionándose con los brazos para apoyar la otra planta del pie, quedando así los dos miembros pélvicos en extensión al igual que la cadera y logrando así la posición eréctil.
Noveno patrón Patrón de marcha. El patrón de marcha es y seguirá siendo la manifestación más elevada del ser humano que le caracteriza por su posición eréctil único en este planeta, sin embargo el desarrollo de esta posición conlleva una serie de procesos complejos que a continuación se tratará de describir. Se encuentra involucrado el sistema postural el cual está formado a su vez por el sistema propioceptivo que comprende diferentes estructuras anatomo-funcionales desde el nivel central al periférico como los son las funciones de ubicación témporoespacial, equilibrio, propiocepción, de estabilidad y organización corporal. En estas funciones intervienen las áreas corticales tálamo, hipotálamo núcleos de la base, bulbo, raquídeo, tallo cerebral, puente y protuberancia, cerebelo, haces ascendentes y descendentes, articulaciones, tendones y músculos. Este proceso logra mantener el cuerpo en una posición vertical organizada en una base de sustentación (pies) en un plano referencial (piso) manteniendo una comunicación constante con el centro de gravedad (la cabeza), a través de un eje corporal este es imaginario y es el que mantiene la relación continua en todo el cuerpo. Una vez que se ha logrado la bipedestación y se controla el equilibrio estático con apoyo y sin él, se llevan a cabo las cargas de peso trasladando este peso corporal a diferentes hemisferios en el instante que el niño a través de un impulso voluntario o como una reacción ante un estímulo determinado pierde el equilibrio, para volver a recuperarlo es necesario el desplazamiento ubicando el cuerpo en otra relación espacial y esto al ser continuo se transforma en la marcha, aquí se ven involucrados involucrados la disociación de hemisferios paralelos y segmentos corporales, trasladando a la bipedestación la información filogenética y ontogenética desarrollada en la reptación, el arrastre, el gateo, la marcha con apoyo, para lograr posteriormente la marcha independiente.
PATRONES MADUROS
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Una vez que se activan los procesos corticales la marcha se perfecciona tomando intensión, direccionalidad, intensidad, resistencia y alto total, lateralidad, dándole así un rubro de complejidad a la marcha, teniendo la capacidad del control de planos inclinados (rampas) y elevados (escaleras). Carrera, cuando a la marcha se le imprime velocidad, ésta se convierte en carrera sumándole todos los elementos anteriores y la conducta de juego, estará siendo entonces manifiesto un patrón maduro. El salto, una vez teniendo el antecedente del dominio espacial el niño experimenta la necesidad de suspenderse del plano de referencia, este se impulsará con los miembros pélvicos de manera simultánea sin lograr despegar los pies del piso y posteriormente alternados creando así el salto llamado “de caballito ” que consiste en despegar un pie seguido del otro, hasta lograr suspender los dos al mismo tiempo, después podrá saltar en un solo pie. Esta acción llevará los siguientes elementos: impulso, despegue, vuelo y aterrizaje. (Mc Clenaghan, 1985).
PATRONES MANIPULATIVOS. (Mc Clenaghan, 1985). Los patrones de manipulación representan la capacidad de dominar el movimiento del cuerpo sobre los objetos, ya que el niño los puede manejar a voluntad teniendo como característica principal una intensión de juego; en la presencia de estos patrones se observan acciones complejas de coordinación por lo que se utiliza la coordinación ojo-mano-pie (óculo-manual y óculo-pedal).
Arrojar, este patrón se característica por la precisión (tino), fuerza y por el lanzamiento con la mano por arriba del nivel del hombro, a la altura y por debajo de este. Atajar, es una acción considerada también de defensa, que permite detener interceptar o desviar algún objeto en la cual se imprime un estado de alerta. Patear , en este patrón se encuentra manifiesto el equilibrio, la disociación de los hemisferios, paralelos, rotación de cinturas y la coordinación de los cuatro segmentos corporales, dando así potencia al acto de patear con precisión y cálculo témporo espacial. Es importante mencionar que estos patrones se presentan activamente en relaciones de juego en las que se pueden establecer normas consignas, específicas y/o de manera aislada como conductas de experimentación, por lo que uno de los elementos determinantes para su aprendizaje será la de prueba y error hasta llegar a su potencialización; lo que permitirá las posibilidades de crear y permitir una óptima relación con el medio.
5.4 CONDUCTAS MADURATIVAS MAESTRO EN PSICOMOTRICIDAD RAFAEL VELÁZQUEZ DÍAZ CONDUCTAS MADURATIVAS. Las conductas que indican índices de maduración son precisas y concretas que nos determinan los niveles de funcionamiento neurológico y las características de desarrollo, existen estándares por los que se pueden regir estos procesos, sin embargo se deben considerar las circunstancias individuales prenatales, perinatales y posnatales, para determinar el enfasamiento de desarrollo.
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CUADRO DE CONDUCTAS MOTRICES MADURATIVAS DE LOS PRIMEROS 18 MESES.
CONDUCTA MADURATIVA
EDAD / MESES
CONTROL CEFÁLICO
0-3
CAMBIOS DE DECÚBITO
3-6
SEDESTACIÓN
6-8
GATEO
8-10
BIPEDESTACIÓN
10-12
MARCHA
12-18
5.5 ESTADO ACTUAL DE LA PSICOMOTRICIDAD EN MÉXICO. MAESTRO EN PSICOMOTRICIDAD RAFAEL VELÁZQUEZ DÍAZ En los años ochenta, un grupo de profesionales multidisciplinarios deciden crear una Asociación Mexicana de Psicomotricidad con la intención de promover esa disciplina y fomentar su práctica impartiendo cursos dirigido a educadores de diversas áreas y a profesionales de la salud, organizando conferencias con personalidades de la psicomotricidad que por alguna razón llegaron a visitar nuestro país, sin embargo, no impactó de manera determinante en esa época en nuestro país. No fue sino hasta la década de los noventa, cuando una generación más joven, deseososa de obtener una formación en psicomotricidad fueron en búsqueda del conocimiento, para este entonces algunas universidades privadas organizaban cursos y diplomados en Psicomotricidad, pero sin tener el sustento académico y profesional suficiente ya que en nuestro país en ese momento no existía una formación profesional en la psicomotricidad por lo que entonces esta nueva generación salió del país en búsqueda de esta formación, tomando diferentes corrientes e instituciones y tuvieron como sede España con sus diversas formaciones en psicomotricidad y Francia principalmente. Fue en el año 1995 cuando en el Foro Europeo de Psicomotricidad se dio un mayor auge, tendiendo un impacto internacional que llegó hasta a México. Algunos mexicanos tuvieron formación por ejemplo con la Mme. Soubiran, André Lapierre, Bernard Acuturrier, Jean Lebouch, Juan A. García Núñez, Vítor Da Fonseca, Pedro P. Berruezo, entre otros, preferimos omitir el nombre de los alumnos que con ellos se han formado por temor a no mencionar a todos los que correspondan, pero esta nueva generación es la que de alguna manera impactó a México trayendo sus conocimientos aprendidos de los grandes maestros, sin embargo, a pesar de este nuevo esfuerzo no se adquiría la formalidad ni el reconocimiento como una disciplina y profesión. Fue hasta el año 2000, en que una universidad llamada Colegio Internacional de Educación Superior dirigida por su rector el Dr. Jaime F. Ayala Villarreal, un
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renombrado y reconocido psiquiatra mexicano, y la Dra. Ma. I Concepción Rabadán Fernández, destacada psicoanalista y directora académica de dicha universidad, que tuvieron a bien el promover y realizar los trámites correspondientes para el reconocimiento de la primer maestría en Psicomotricidad en México, obteniendo su reconocimiento ante la SEP en el acuerdo 2014068, el 9 de marzo de 2001; siendo así ya reconocida como una profesión, otorgando cédula profesional por la Dirección General de Profesiones, es en este momento histórico que nuestro país por primera vez otorga un rubro serio y formal a la psicomotricidad, siendo los primeros coordinadores de dicha maestría la MSP Nayeli Díaz Bolio durante los primeros meses, siendo relevada después por el MSR Rafael Velázquez Díaz que permaneció en la coordinación hasta el año 2007. A partir de ese momento, la universidad CIES se ha dedicado a fomentar y promover a nivel nacional e internacional la psicomotricidad que se practica en México, albergando en el año 2005 a la Federación Panamericana de Psicomotricidad; a su vez la Federación es la primera en crear la Academia Internacional de Psicomotricidad dedicada, como su nombre lo indica, al desarrollo académico de la misma, a la investigación, la creación y aclaración de terminología de esta disciplina; asociación que desde entonces junto con la universidad CIES, han organizado congresos nacionales e internacionales teniendo como invitados a grandes personalidades como lo son: André Lapierre, Pedro P. Berruezo, Miguel llorca, Vítor Da Fonseca, Felix Fernandez Vidal, Leopoldo Vieyra, entre otros. De igual forma en el mismo año se llevó a cabo en México el Primer Congreso Mundial de Psicomotricidad, siendo el marco para hacer un reconocimiento merecido al gran maestro André Lapierre por su trayectoria y contribuciones a la psicomotricidad mundial, llevado a cabo en la unidad de congresos del Centro Médico Nacional, tendiendo una asistencia internacional que llenó el auditorio principal. Desde entonces año con año se realiza el Congreso Internacional de Psicomotricidad, siendo organizado por la universidad CIES y la Federación Panamericana de Psicomotricidad, siendo su actual presidente el Dr. Rafael Velázquez Díaz. Es por ello que hoy podemos asegurar la profesionalización de la psicomotricidad en México, partiendo que existe una cédula que avala la práctica y el estudio de la psicomotricidad como una disciplina y una profesión. Y de aquí existirán muchas páginas que escribir en relación a la Psicomotricidad profesionalmente hablando con un ejercicio respaldado en su estudio, práctica e investigación.
Capítulo 6. CRIANZA 6.1 SERIE DE MANUALES CRECIENDO JUNTOS. DRA. ROSA MARÍA VÁZQUEZ CÁZARES LTF. ROSA ELENA MÁRQUEZ VÁZQUEZ Programa de intervención temprana para prevenir alteraciones en el desarrollo. 1ª.edición 1992; 1ª.Reimpresión 1999 UAM-UNICEF, México. Esta serie de manuales fueron realizados por la maestra Norma del Río de la UAM Xochimilco y la Lic. Beatriz Ballesteros del Instituto Nacional de Pediatría. Validados por la SEP y UNICEF.
134 La colección “Creciendo Juntos”, rescata algunos de los derechos fundamentales de
niños y niñas desde edades muy tempranas, promueve el derecho al desarrollo y a la igualdad de oportunidades para los infantes que tuvieron algún problema al nacer. Para poder garantizar el pleno desarrollo de los niños, se destaca la importancia de la cercanía y atención de padres y madres. La capacidad de observación y atención de los padres al comportamiento de los niños es resaltada, pues es importante para la detección oportuna de alguna situación que manifieste la necesidad de cuidados especiales. Invita a los padres a observar a su niño, conocerlo y aprender sus gustos, lo que le molesta o asusta y lo que se le dificulta y los orienta sobre la forma de atenderlos. Están elaborados con lenguaje sencillo, cotidiano acerca de la experiencia compartida de ser padres, y los cambios que va presentando el niño, permitiendo realmente un aprendizaje de crecimiento y desarrollo en los dos primeros años de vida. Da ideas a las madres para relacionar las actividades domésticas y la actividad a desarrollar por el niño. Mención especial merece su comentario acerca del uso de andadera y el brincolín, sobre todo sus aspectos negativos. Destacando en todas las actividades la importancia del amor; en éste sentido la colección reflexiona sobre las necesidades emocionales en la infancia y la importancia de la calidez, el apego, y del buen trato de los adultos. La expresión del afecto es un pilar del sano y armónico desarrollo de la niñez, y se convierte, además, en la mejor manera de nutrir los sentimientos del bebé. La serie de tres manuales Creciendo Juntos, constituye un instrumento de apoyo de padres del programa reintervención temprana dirigido a los niños con daño neurológico, sin embargo, puede ser de mucha utilidad para orientar a mamás primerizas, sobre todo ahora que hay madres tan jóvenes, algunas adolescentes y teniendo en cuenta que de las abuelas modernas, muchas de ellas trabajaron y tuvieron la necesidad de llevar a sus niños a guardería o centros de desarrollo infantil o estuvieron al cuidado de una abuela o de una cuidadora, y eso repercute en el olvido de juegos, cantos y arrullos que antes eran transmitidos de generación en generación. También ayuda a parejas jóvenes en su primera experiencia como padres. Además se plantea otro derecho básico para el aprendizaje: el derecho a jugar. El juego es la mejor manera de descubrir y disfrutar el mundo. Representa un desafío al ingenio el inventar actividades que nos permitan gozar de las sonrisas de los niños. Se muestran sugerencias de juegos con o sin juguetes, así como recomendaciones en cuanto a masaje y relajación, estimulación de la atención, motricidad, juegos y arrullos de los abuelos. Soluciones a las preguntas más frecuentes y comunes de los padres en cuanto a su desarrollo psicomotor. Este trabajo aborda la importancia de aprender a aprender y la trascendencia de aprender a convivir. Ambos aspectos contribuyen a ser mejores seres humanos y como el título lo dice: “crecer juntos” , los padres y los niños . PRIMER MANUAL: El primer manual orienta a los padres a atender y observar al niño de 0 a 3 meses. Nos lleva de la mano por temas como el derecho a un sano desarrollo, define qué bebés entran en el programa, como aquellos que tuvieron problemas al nacer: prematuros, bajo peso, parto prolongado, los que ameritaron apoyo ventilatorio, o que permanecieron más tiempo hospitalizados, por otra causa.
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Hace hincapié en que la parte más importante del programa está en casa, donde intervienen todos los miembros de la familia, así como en el intercambio con otros padres que tienen niños con la misma problemática. A través de él aprenderán a conocer más a su bebé, a corregir posiciones, a jugar con él disfrutando de su risa, su mirada, su sonidos y su forma de ser; teniendo siempre presente que es un miembro más de la familia. Descubrir cómo día a día el bebé aprende, qué le gusta, qué le asusta, qué le molesta, qué se le dificulta hacer, y así poderlo ayudar y apoyar. El bebé no sólo come, llora y duerme, recordemos que para él todo es nuevo a su alrededor y diariamente aprende nuevas cosas, que los padres le enseñarán con arrullos, cantos, platicando, jugando y cargándolo, todos los movimientos deben realizarse con gentileza para no lastimarlo. El manual contiene las técnicas de alimentación, tales como no darle el biberón cuando esté acostado, y cómo debe colocarse la madre cuando lo amamanta. Consejos para su movilidad, como mantener el cuerpo libre, no envolverlo como “taco”, no poner guantes, no ceñir la cabeza, etc. Lograr que el bebé esté activo, para lo cual no debe estar en un sólo lugar, ni en una misma posición por mucho tiempo. No usar almohada porque el cuello está en el aire y eso le cansa. El masaje es muy importante, ya que todos los bebés necesitan ser tocados con cariño y existen técnicas para realizarlo. Recomienda que ante alguna variación en su comportamiento inmediatamente acudir con el médico pediatra y no automedicarlo. SEGUNDO MANUAL Este manual trata del niño de 3 a 12 meses, cuando el niño controla mejor su cabeza y comienza a sentarse, conoce a los que lo rodean y voltea cuando lo llaman por su nombre. Se sugiere llevarlo fuera de casa para conocer el mundo que lo rodea, el jardín, el patio, otras personas y hasta animales. En esta etapa se inicia el gateo, para lo cual se deben usar colchonetas, edredones. Para mejorar su equilibrio al estar sentado podemos utilizar como apoyo huacales, cajas, etc. No es recomendable el uso de andaderas y brincolines. Si todo el tiempo tiene las manos cerradas, hay que estimular para corregir ésta posición. Se continúa con juegos a distancia, así como jugar a las escondidas. El niño quiere jugar con todo lo que llega a sus manos, primero lo examina, explora, ve, toca, lo chupa, muerde, jala, estira, lo tira o lo rompe, escucha si suena, etc., y parece que no se cansa. Debemos favorecer el interés del niño en los juegos que realicemos con él; que use varios sentidos para jugar: ver, oler, chupar, sentir, tocar y escuchar. Cuando avienta todo es porque con ello aprende que las cosas cambian de lugar por la acción que realizó; este juego es útil para aprender a usar la mano y además porque observa dónde cayó el juguete que lanzó. Se recomienda darle un solo juguete, ya que si le damos más de uno, se distrae y no aprovecha ni disfruta el juguete. Si un niño es muy tranquilo o quieto, debe ser valorado por su pediatra y si no hay ninguna patología, hay que estimularlo pues existe el riesgo de que se retrase o desfase en su desarrollo psicomotriz. A esta edad ya come integrándose con la familia. Se recomienda tomar algunas precauciones para evitar accidentes como: no acercarle cosas pequeñas que pueda tragar, u objetos con los que se pueda picar o cortar. Este manual muestra algunos signos de alarma para llamar la atención de la madre, presentándolos en forma especial. Recomienda no dejar solos a los niños, más bien motivarlos, sonreírles, cantarles, estar atentos cuando realizan algo nuevo y festejarle,
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animarlos a que se enderecen, se levanten o se muevan. Tratar de no hacerles las cosas, que se muevan, no que los muevan. Si quieren algo, no dárselos enseguida, tratar de que hagan un esfuerzo para llegar a donde está, aunque se quejen un poco. TERCER MANUAL Este manual se refiere a los niños de los 12 a los 18 meses de edad, cuando el niño inicia sus primeros pasos, comienza a decir sus primeras palabras y ya entiende bastante de lo que se le dice. Su cuerpo es motivo de interés y el espejo es buen aliado para su aprendizaje con lo referente a las partes de su cuerpo, las que irá identificando paulatinamente, con la ayuda de papá o mamá o persona a su cuidado. Trata de imitar las actividades que hacen los padres, ya sea en su trabajo o quehaceres en casa. Siempre quiere aprender algo nuevo. El niño pasa de las sonajas a juegos de aventuras en grupo con los hermanos, con vecinos o en centro de desarrollo infantil; participa en juegos como el lobo, juegos con pelota, etc. Hay que vigilarlo más de cerca, ya que por su espíritu aventurero, quiere explorar todo y puede sufrir accidentes, por lo que hay que evitar que esté en la cocina, poner protectores de los contactos eléctricos y otras medidas. También el niño necesita su propio espacio, defiende sus juguetes y dice claramente no. Aprende límites; se deben darle a conocer las reglas de casa, poniéndose de acuerdo los padres, para no confundir al niño. La educación se enseña a diario, no solo cuando hay visitas. Las amenazas o promesas que no se cumplen sólo vuelven al niño inseguro y desconfiado. Hay que evitar los berrinches, teniendo presente que se pueden presentar por cansancio, mucha exigencia, provocación, aburrimiento o poca actividad, demasiada tensión y cambios en el día, problemas familiares, mucho ruido o mucha gente. Se le puede ayudar de la siguiente manera: se le enseña a negociar, se le enseña a pensar, a corregir sus errores, no le pedimos que exprese lo que no siente. Se reconoce que el niño es parte de la familia y tiene derecho a que le avisen cambios y decisiones, para que se pueda preparar como cualquier persona. Es preciso invitarlo o dejarlo que resuelva sus problemas solo, con observación y vigilancia de los padres, como abrir puertas, envolturas, cajones, sólo darle ideas o sugerencias. Como se puede apreciar éstos manuales son una excelente guía para ir creciendo juntos padres e hijos, en armonía. Se pueden consultar en las siguientes direcciones electrónicas: http://www.uam.mx/cdi/manuales/manual1/index1.html http://www.uam.mx/cdi/manuales/manual2/index2.html http://www.uam.mx/cdi/manuales/manual3/index3.html
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6.2 LA FAMILIA PSICÓLOGA MICHELLE PALOMA OLVERA TAPIA LICENCIADA EN PEDAGOGÍA MARÍA GUADALUPE ROJAS RODRÍGUEZ La familia constituye una organización natural aunque con características claramente distintivas que la hacen diferente a los animales. El ser humano es indiscutiblemente un ser social, siendo su base la familia, que es considerada como su núcleo primario y fundamental para la satisfacción de sus necesidades. Y es que el hombre a diferencia de las especies animales no tendría posibilidades de sobrevivir sin los cuidados que le brinda ésta, ya que es capaz de crear nuevos entornos que lo obligan a desarrollar una variedad de conductas y formas de organización social que no se encuentran en otras especies: juega, lo que es un papel clave para concretar la cultura en sus miembros más pequeños y jóvenes, siendo éste un laboratorio a través del cual el niño lleva cabo y experimenta las actividades que son típicas de su cultura. Es a través de patrones culturales que se asegura la continuidad biológica, ya que para que un niño pueda sobrevivir es necesario que alguien quiera cuidarlo, este proceso requiere de al menos tres generaciones ya que de no haber sido socializados sus padres no podrían haber llevar a cabo este proceso de crianza. Es en el seno de la familia donde el niño incorpora valores, metas, juicios y por lo tanto se convierte en un factor determinante para el desarrollo de la personalidad de sus miembros y les dará potencial para una vida saludable o insana. Es también un lugar de encuentros, donde se protege la vida y se da seguridad a sus miembros, donde coinciden de manera natural varios seres humanos, unidos a partir de la mutua elección de un hombre y una mujer que al casarse crean ese hogar que se convierte en un ámbito de encuentros, donde se comienza la vida social. El DIF define a la familia como el primer grupo al que pertenece una persona, ahí se nace, se crece, se vive y se muere como persona. Es la institución natural para el espacio educativo, es un ámbito de encuentros y una fuente de virtudes. Por lo tanto la familia es un conjunto de personas unidas por lazos biológicos y emocionales. Sin embargo, esta unión no es autosuficiente, ya que en ocasiones requiere de los servicios de la comunidad (seguridad social, educación de los hijos, etc.)
2. Concepto de familia (sociológico y antropológico) A lo largo de la historia, la f amilia ha tenido diversas funciones: Los núcleos familiares primitivos funcionaban como unidades económicas de producción y de consumo. En la Edad Media, por medio de la familia se transmitían oficios y profesiones a manera de escuela de artes. En la familia burguesa del siglo XIX, el padre era la máxima autoridad, mientras la madre se dedicaba a tareas del hogar y al hombre le correspondía la manutención de la familia. En la familia actual, el principio de la igualdad ha implicado que tanto el hombre como la mujer comparten los mismos derechos y obligaciones familiares. Las raíces que integran a una familia son los valores, las tradiciones y costumbres que se viven en el seno familiar, como lo señaló el filósofo Aristóteles, debían ser parte integrante de los ciudadanos en la sociedad doméstica o familiar.
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Paternidad y maternidad La espera de un hijo constituye la llave que impulsa a un padre o una madre a hacerse preguntas acerca de la forma en que va a educar a su hijo o hija; de esta manera deberá tener en cuenta aspectos como la alimentación, el cuidado, vestido, entretenimiento, aseo y comunicación. La paternidad según Rinn (1988) constituye la profesión más exigente e importante del mundo, sin embargo los padres no reciben entrenamiento formal para asumirla. Los padres y las madres tienen la difícil tarea de educar a sus hijos en cuanto a las reglas, normas y valores para convivir en el contexto social y practicar el respeto por uno mismo y por los demás, la sinceridad y la honestidad, la amistad y el amor, la solidaridad y el compromiso, la libertad y la igualdad entre todas las personas (SEP, 2000). Este proceso de educar y conducir a los hijos puede resultar en ocasiones frustrante para el adulto que se conduce por el mundo de los adultos, y de pronto se encuentra aislado de éste volviendo al mundo infantil. El niño requiere de los padres que lo acompañen en su desarrollo, sin embargo, para que esta compañía se dé de forma adecuada los padres deberán contar con ciertas características: como son la aceptación de su hijo; la suficiente tolerancia para manejar el llanto, los berrinches, las desobediencias y enfrentarse a estas reacciones de tal forma que el niño perciba que el padre estará junto a él en cualquier momento; estar dispuesto a involucrarse con la pareja para enseñar al niño hábitos y acompañarse cuando se de la aparición de los primeros pasos, el lenguaje y convertir esta experiencia en eventos placenteros y de satisfacción para el niño y comprometerse con la educación.
Estilos de crianza Para llevar a cabo la educación de los hijos es importante mencionar que la crianza puede darse de mil maneras, ya que todas las parejas son distintas; el objetivo de esta crianza es transmitir a los hijos una filosofía de vida y hábitos. El estilo de enseñanza que adopten los padres para llevar a cumplir este propósito se denomina estilo de crianza y se refiere a la forma en que éstos muestran su afecto, cómo establecen límites, el estilo de comunicación que predomina, la manera en que se transmiten valores o ideas y el tipo de actividades que comparten con los hijos (Givaudan, Martinez y Pick, 1995). El estilo que los padres tienen para tratar a sus hijos, tiene ciertas tendencias y resulta complicado encontrar padres y madres demasiado exigentes o demasiado permisivos, ya que en ocasiones puede presentarse el ser exigente mientras que en otras ser más permisivo; esto tiene que ver principalmente con lo que ellos consideren importante al momento de educar a los niños. Shapiro (1997, citado en Sansores 2004) menciona que existen tres estilos generales de ejercer la maternidad y la paternidad: el autoritario, el permisivo y el autorizado. Ser un padre autoritario se ve reflejado en la forma en que establece las normas, éstas son estrictas y se espera que sean cumplidas, los niños que se desarrollan en familias autoritarias tienden a ser reservados e infelices. En el caso de los padres permisivos, se observa marcada tendencia a la búsqueda de aceptación por parte de sus hijos, si bien les transmiten apoyo se muestran muy pasivos cuando se trata de fijar limites. Y en lo que se refiere a los padre autorizados se menciona que son aquellos que han logrado encontrar el equilibrio estableciendo normas y limites de forma clara, son
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padres que ofrecen apoyo pero ejercen un buen control y permiten que los hijos contribuyan en las tomas de decisiones de la familia. Lo recomendable sería que los padres fueran capaces de lograr este equilibrio entre la disciplina, los limites, y responsabilidades con los hijos de tal forma que no se pasen por alto las necesidades de cada uno de ellos y se cree un clima familiar positivo donde predomine el afecto, la confianza, la comunicación y la diversión.
Funciones de la familia La familia cumple una serie de funciones que llevan a desarrollar y mantener los aspectos biológicos, psicológicos y sociales del ser humano, dándole un sentido de identidad, cubriendo necesidades físicas y de salud, siendo su mayor responsabilidad el transformar a un niño en una persona con completa participación social, para ello se mencionan a continuación algunas de las principales tareas que desempeña para cumplir con estos objetivos: Asegurar la supervivencia de sus miembros, su sano crecimiento y su socialización para establecer las conductas básicas de comunicación. Aportar a sus miembros un clima de afecto y apoyo que favorecerán un desarrollo psicológico sano. Lo que implica el establecimiento de relaciones de apego y compromiso emocional. Estimular a los hijos para relacionarse con su entorno y responder adecuadamente a las demandas de éste, para su mejor adaptación, mediante la estructuración de su vida cotidiana y el ambiente en el que crecen. De la misma manera la familia debe: Ser un espacio en el que las relaciones que se establezcan determinen la forma en que se construirán los futuros adultos, con una determinada autoestima y sentido de sí mismo, para enfrentar así los conflictos y situaciones estresantes que se les presenten. Ser un escenario donde se adquieran responsabilidades y compromisos que orienten a los futuros adultos hacia una vida productiva, con planes y proyectos. Fomentar los encuentros intergeneracionales los cuales aportan los valores que rigen la vida de los miembros de la familia y que serán por lo tanto los que los guíen en sus acciones. Ser una red en la cual se encuentre el apoyo necesario para hacer frente a los problemas y conflictos que se presenten fuera de esta red.
Los hermanos Los hermanos se acompañan en las crisis de la vida y las transiciones para la adquisición de su identidad; algunos de los hechos implicados en esta relación son claves en el desarrollo psicológico, algunos de ellos son:
Tener un hermano significa tener un compañero de juego. Es tener un modelo de imitación. Significa tener una fuente de conflicto que es diferente a los problemas que se pueden tener con los iguales.
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Significa establecer un vinculo afectivo que es manifestado con comportamientos de apoyo y ayuda, entre otros. Significa tener un compañero en las experiencias significativas, como compartir relaciones u objetos.
Uno de los acontecimientos más importantes en esta interacción fraterna es lo que se llama el destronamiento, es decir el nacimiento de un segundo hijo en la familia, esto supone una serie de ajustes, en las que se presentan manifestaciones por parte del destronado como son comportamientos regresivos y agresivos como resultado del estrés que causa esta llegada; una de las actitudes que puede acrecentar este conflicto es el trato diferencial entre hermanos, aún cuando en ocasiones sea inevitable ya que no puede ser tratado un niño de 8 años igual que uno de 2 . En el momento en que el segundo hermano cumple 3-4 años la relación comienza a intensificarse, adquiriendo un carácter de rivalidad en los años preescolares, posteriormente las relaciones se van haciendo más igualitarias entre los 6 y 12 años. En lo que se refiere a los celos se pueden tomar como un comportamiento normal, que sin embargo deben de tomarse en cuenta cuando la convivencia sea alterada y éstos sean persistentes. Las causas de este fenómeno son diversas, como la necesidad del niño de mantener la atención de uno o ambos padres exclusivamente en él; cuando son más grandes pueden percibir favoritismos hacia algún hermano; el niño no es visto como una persona con características propias. La forma en que los niños manifiestan sus celos pueden observarse en conductas como imitar al bebé, queriendo que le pongan pañal o que le den biberón, haciendo berrinches, mostrando desprecio hacia el hermanito, entre otras. La forma de actuar de los padres en diferentes etapas puede ayudar a que estas conductas sean menos persistentes, por ejemplo, durante el embarazo es importante informar al hijo lo que va a ocurrir, de esta manera podrá entender que tener un nuevo hermano no significa que se le va a dejar de querer; de la misma manera cuando se acerque el nacimiento se le debe explicar que mamá va a estar unos días en el hospital pero no quiere decir que lo este abandonando y que va a regresar en unos días, para que cuando sea el momento de regresar a casa demuestre alegría por encontrarse juntos otra vez y procurar que se le ponga atención a él también y no solamente al bebé. En lo que se refiere a los hermanos que tienen un hermano discapacitado, hay que recordar que antes que nada son personas, que tienen los mismos problemas y preocupaciones que los otros, pero con la carga extra que significa el tener un hermano “especial”. Los hermanos que mantienen una relación de éste tipo
manifiestan preocupaciones específicas, encontrándose de forma similar en diferentes tipos de discapacidad, éstas se mencionan a continuación: El hermano con problemas: causa del problema, qué siente, cuál es el pronóstico, cómo ayudar, el futuro. Los padres: expectativas de los padres, comunicación, sus sentimientos, el tiempo de que disponen, cómo ayudarlos. Ellos mismos: sus emociones, su propia salud, su relación con el hermano enfermo. Sus amigos: qué decirles, qué hacer si se burlan, si aceptarán al hermano. Aceptación de la comunidad (escuela, lugares públicos). Adultez: el cuidado cuando falten los padres, su propia familia, preocupación por problemas genéticos.
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Existen algunas recomendaciones para ayudar a los hermanos a adaptarse a esta difícil situación: Respeto a su individualidad: no deben ser comparados con otros niños, es necesario que desarrollen una identidad propia, independiente de su familia y de sus otros hermanos. Esta es una necesidad común en cualquier hermano, sin embargo puede estar intensificada por la presencia del hermano discapacitado y por la estructura familiar que se ha desarrollado para atender las necesidades de éste. Comprensión: debido a las presiones y problemas que conlleva vivir con un hermano especial, su vida es diferente a la de los otros niños; es por ello que necesitan saber que los demás (específicamente los adultos) entienden su situación y están dispuestos a escuchar y ayudar. Información: es importante darles información clara, directa y siempre a su nivel, que responda a todas las preguntas que se plantean respecto a la situación de su hermano, la familia, la escuela, ellos mismos, los tratamientos, entre otros. Generalmente se requiere distinta información según pasan los años y es importante tenerla a su disposición. Apoyo: en algunos casos será necesaria la ayuda de un profesional para entender y manejar sus reacciones hacia el problema.
Tipos de familia Existen diversas clasificaciones acerca de tipos de familias, entre ellas podemos encontrar familias nucleares, polígamas, compuestas, extensas, reorganizadas, migrantes, apartadas, enredadas, funcionales, disfuncionales, conflictivas, nutricias, en fin una enorme gama de categorías que se han ido modificando a través del tiempo; un ejemplo claro de esto es cómo la unidad familiar ideal era un matrimonio heterosexual estable y con hijos concebidos de forma natural, sin embargo, en la actualidad nos encontramos con que las familias se están desviando de la norma de varias maneras; una de ellas es el creciente número de niños criados por madres solas y en pocos casos por padres solos, éstas son las familias monoparentales. La mayoría es el resultado de la separación o el divorcio de los padres o en algunos casos se ha perdido al padre o a la madre por causa de muerte, y en otras desde el principio sólo ha estado el padre o la madre. Sin embargo la inmensa mayoría están encabezadas por una madre sola en relación de las encabezadas por un padre solo. En este tipo de familia las madres suelen valorar su experiencia de forma muy distinta en función de su caso en particular, pero conservan una opinión positiva de la monoparentalidad, a pesar de todas las dificultades que han tenido que arrastrar. Lo que suele faltar a las madres solas no sólo es ayuda económica sino también apoyo social. La ausencia de un padre suele dejar a la madre sin nadie con quien compartir las tareas cotidianas de criar a un hijo. Algo que es muy lógico pensar es que la ausencia del padre implique algunas desventajas para el niño y llega a serlo en el plano de la relación, algo que se reconoce es el papel que desempeña en cuanto al apoyo económico y social. Actualmente se observa que los padres se encuentran más activos en lo que se refiere a la relación con sus hijos, sin dejar de ser responsabilidad de la mujer el criarlos y educarlos. Lammb distingue tres aspectos de la implicación con los hijos: el contacto real, la disposición y la organización del cuidado de los hijos. Algunas estimaciones apuntan a que el tiempo real de contacto del padre con sus hijos es de dos horas al día, aproximadamente, entre semana y de seis horas y media los domingos. En lo que
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se refiere a la organización del cuidado de los niños, es la madre la que regularmente se queda en la casa cuando estos se encuentran enfermos, la que los lleva al médico. El padre difiere en la cantidad de tiempo que pasa con los hijos y en lo que hace cuando está con ellos. Mientras que la madre dedica la mayor parte del tiempo a actividades relacionadas con su cuidado, como son, alimentación, aseo, hábitos, el padre dedica el mayor tiempo a jugar. Puede pensarse también que debido a lo anterior el padre sea menos competente para el cuidado de los hijos, sin embargo, la relación de la madre con su bebé no es exclusiva de ésta, si el padre se relaciona de la misma forma con él también puede tener ese estrecho vínculo. El padre que es cariñoso con sus hijos y que responde adecuadamente, es sensible a sus necesidades y tiene mayores probabilidades de tener hijos equilibrados que un padre distante. Parece ser que lo importante para el niño no es el rol del padre como progenitor masculino, sino su rol como segundo progenitor. Otro tipo de familia que encontramos es la reconstituida, en la cual los hijos son criados por una madre o un padre con el cual no tienen vinculo genético (padrastro o madrastra). Es frecuente en estas familias que los niños pasen sus primeros años con sus padres genéticos antes de formar parte de esta familia y tengan que adaptarse a la vida con un padrastro o madrastra, además de encontrarse también con hermanastros y hermanastras. Esta familia presenta una serie de implicaciones como son la facilidad de adaptación de los niños en proporción co n la edad a la que llegaron a ésta, así como la relación que establecerán con su nueva figura paterna. Podemos encontrar que las niñas son las que con mayor frecuencia manifiestan problemas porque su madre se volvió a casar, se muestran menos felices que cuando ésta estaba soltera, en contraste con los niños que mostraban menos problemas y una mejor relación con su padrastro, observándose que los niños más pequeños se adaptan de mejor manera a las nuevas circunstancias. Las familias adoptivas difieren de las familias naturales (aquellas en que un hombre y una mujer han engendrado y concebido a un niño) en que los hijos están unidos genéticamente a los padres, lo que implica una serie de factores que pueden afectar la relación entre los padres y el hijo. Primeramente estas madres y padres han pasado por años de tratamientos por infertilidad y de investigaciones para calificarlos para ser padres adoptivos, lo cual puede mermar su estado anímico. Una vez que han tomado la decisión de adoptar un niño, los bebés son recibidos con alegría, para los padres significa el final de lo que ha sido un largo periodo de angustia y desesperación. No es hasta que el niño se hace mayor que los padres se enfrentan a un gran reto: decirle a su hijo que es adoptado. Se recomienda que los niños sepan de sus orígenes y así desarrollar un firme sentimiento de identidad, ya que guardarlo en secreto puede enrarecer las relaciones familiares y como consecuencia dañar su bienestar psicológico. Y aquellos que descubren que son adoptados a través de otra persona o en etapas difíciles de su vida, tienen mayores probabilidades de que les afecte.
Ciclo vital de la familia Las familias pasan por ciclos donde se despliegan diversas funciones tales como: nacer, crecer, reproducirse y morir. El ciclo vital de la familia se refiere a una serie de etapas complejas, en ocasiones progresivas, en otras regresivas y otras tantas estáticas; cada una de estas etapas tienen características definidas por reacciones y comportamientos que parecen ser más o menos consistentes en todos los seres humanos, los cuales sirven para llevar a cabo funciones específicas en un periodo determinado. La comprensión de estas etapas puede facilitar el conocimiento de la
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familia que regularmente se realiza durante la primera entrevista y que proporciona más datos en citas subsecuentes; así pueden explorarse algunas áreas como: a) b) c) d) e)
La capacidad para reconocer y resolver problemas emocionales. La intensidad y calidad de la comunicación. La clase y graduación de la expresión afectiva. El nivel de autonomía que se permite a sus miembros. La presencia o ausencia de problemas psicopatológicos.
Como médico es poco frecuente que se trate de resolver este tipo de problemáticas sin embargo, podrá reconocerlas y canalizarlas de la debida forma. Estrada (2007) propone la siguiente clasificación de las etapas por las que atraviesa el ciclo vital de la familia: El desprendimiento: éste comienza cuando el adolescente busca el abandonar el hogar paterno para iniciar con su vida independiente y la búsqueda de un compañero fuera de la familia, esta búsqueda puede estar impulsada por factores como la necesidad de cercanía y compañía o la búsqueda de fusión con otro individuo. En esta etapa pueden encontrarse problemas cuando se forman parejas jó venes, debido que a no se resolvió la relación con los padres, la cual debió cumplir con el cometido de prepararlos para una nueva relación basada en la libertad. El encuentro: se refiere al aprendizaje del rol de cónyuge; para ello se requiere haber renunciado a la etapa anterior de pretendiente e hijo para pasar a la de sintonizarse emocionalmente con otra persona totalmente desconocida. Lo primero que sucede es que cada uno vuelca los aprendizajes adquiridos en la familia de origen, los cuales difícilmente funcionarán con su nueva pareja. La calidad del matrimonio dependerá en gran parte de la satisfacción y de qué tanto se complementen las expectativas de cada uno de los cónyuges. Parte importante de esta etapa es la comunicación en la pareja, para que con el paso del tiempo no aparezca la desilusión, el resentimiento o la sensación de haber sido engañado porque la pareja no cumple con ellas. Se exalta lo trascendental de la capacidad de enamorarse y llevar a cabo una relación estable y duradera, lo que implica que la persona posee una estructura emocional fuerte y sana. Los hijos: la decisión de tener hijos es, sin lugar a dudas una de las más difíciles de la vida, aunque actualmente esta decisión ya no implica casarse, se deben tomar en cuenta además aspectos como el económico, el ético, el social, el político y el cultural. La llegada de un niño requiere de un espacio físico y emocional para el nuevo miembro de la familia; por lo que deberá contarse con la seguridad de que en el futuro habrá consideraciones para los cuidados, en especial para la madre y el hijo. La función del padre es poco reconocida sin embargo es de suma importancia, en los momentos de cumplir con algunas tareas como el cuidado de su esposa y posteriormente de su hijo; la madre es generalmente la primera en adaptarse a su nuevo rol y sus nuevos deberes. La llegada del niño favorecerá que el sistema familiar penetre en el impacto social y cultural por medio de la escuela, de los amigos del niño, de las otras familias y de otros grupos. Así mismo es necesario que ambas personas aprendan el rol de madre y padre, para lo que será indispensable la ayuda del compañero, de tal forma que en algunas ocasiones sea posible intercambiar papeles cuando sea preciso.
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Es importante detenerse un momento en esta etapa e indagar sobre la llegada de los hijos y algunas consideraciones acerca del embarazo, el nacimiento y la posibilidad de la llegada de un hijo con algún impedimento físico, que representa una seria crisis en esta etapa del ciclo vital de la familia. El deseo de tener un hijo es la motivación principal para que ese hijo exista. Es frecuente que el bebé que ha sido planeado por los padres sea un acontecimiento lleno de gozo y provoque en la familia y en los padres una sensación de estrechas relaciones emocionales en torno al recién llegado, estimulando la necesidad de cuidado y alimentación. Sin embargo existen también los casos en los que los embarazos no son deseados, creando actitudes de rechazo. Por otro lado cuando ha sido largamente esperado, debido a que ha sido precedido de una larga espera o de repetidos abortos, puede ser el resultado de intensa preocupación y miedo a perder nuevamente el producto. Es precisamente la madre la que sabe exactamente cómo se siente el niño, nadie más lo sabe, ni los médicos, ni los psicólogos por más conocimientos que tengan al respecto, puesto que es ella la que lo lleva todo el tiempo. Tanto la madre como el padre empiezan a tejer fantasías en torno al futuro bebé, hacen determinadas ilusiones acerca de cada uno de los hijos y procuran trazar para ellos los planes que creen más ajustados a sus defectos y sus méritos. El padre va cambiando también sus actitudes a medida que avanza el embarazo, el hecho de que acompañe a la madre al médico, acaricie el abdomen para notar los movimientos del feto, es decir, que vaya viviendo paso a paso la evolución del embarazo, ayudará a cimentar la relación afectiva posterior. El padre que experimente las primeras manifestaciones vitales del bebé las podrá rememorar, y estos recuerdos revitalizarán la relación de pareja. Estos nueve meses son tiempo suficiente para que los padres se preparen emocionalmente, e ir asimilando y reconociendo al nuevo ser, consolidándose la relación con los primeros movimientos del feto. En estos meses es frecuente la angustia en la pareja, debido a temores referentes al daño fetal o malformaciones congénitas. Nunca se puede estar seguro cómo puede terminar un embarazo. Nadie se atreve a hablar de la posibilidad de que el feto nazca muerto. Mayor tabú aún que la muerte del feto, se produce ante la posibilidad de que nazca con alguna anormalidad; ya que por mucho amor que inspire, por más muestras que dé de tener virtudes extraordinarias, hay que tener en cuenta que pocos padres verán con placer tener un niño anormal. La adolescencia: esta etapa pone a prueba la flexibilidad del sistema; para poder lograr manejarla adecuadamente es de vital importancia que el adolescente logre madurez en su desarrollo y que sus padres logren llegar al momento del desprendimiento para que el joven pueda separarse y formar su propia familia. Si el adolescente es normal, tendrá relaciones amorosas que le producirán sentimientos de trascendencia, conciencia de sí mismo, de su cultura y su entorno. Una de las formas de apreciar que no se están adaptando, es la tendencia de los padres a regresar a fases anteriores donde aun no se recibían los impactos de ésta etapa, haciéndose manifiesta en la tendencia a mantener al adolescente sin crecer indefinidamente. Es difícil para los padres aceptar que con los hijos se va también la juventud y se necesita una gran capacidad para expresar los sentimientos de pérdida y tristeza, además de contar con la seguridad de compartir amplios intereses con la pareja para compensar la ausencia de los hijos; cuando éstos se van la pareja adquiere otra dimensión en el área social, por lo que es necesario adaptarse para seguir funcionando en la sociedad.
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El reencuentro: esta etapa es conocida también como la del nido vacío y es debido a que en esta etapa la pareja se encuentra nuevamente sola, ya que los hijos han salido de casa a formar sus propias familias. Los padres se encuentran cercanos a los 50 años o más, si han marchado bien en las etapas anteriores será más sencillo aceptar los cambios que se están presentando, especialmente los biológicos que tienden a declinar. Se requerirá también la aceptación del rol de abuelo, el cual requiere haber madurado puntos conflictivos concernientes a la vejez que está en puerta, así como la muerte de generaciones anteriores. Un evento que puede crear complicaciones en esta etapa es que frecuentemente durante la vida, la crianza de los hijos ocupó la mayor parte del tiempo haciendo que se olvidaran los roles de esposos, y ahora con la partida de los hijos no queda otra salida que enfrentarse con uno mismo y con el compañero. Es necesario recordar lo olvidado, volver a ser esposo como en un principio, cuando se formó la familia y cada quien irse preparando para la etapa final. La vejez: esta es una de las etapas menos conocidas y se encuentra estrechamente vinculada a la muerte. Las nuevas generaciones no pueden entender los fenómenos y los problemas que la acompañan ya que se tiende a ignorar al viejo, a ser impaciente con él o simplemente a ignorarlo. Haría falta entender que están tan vivos como cualquiera y que se entristecen por el rechazo de que son víctimas y recordar que una familia sin viejos es una familia sin historia. Una de las problemáticas que se presentan en esta etapa es aquella en que los hijos no les permiten tener una intimidad adecuada y tienden a sobreprotegerlos, no les permiten vivir en libertad, con lo que se sienten aprisionados y pueden llegar a desarrollar estados depresivos. Por otra parte el viejo debe tener la habilidad de aceptar sus propias capacidades y la eventual dependencia. Después de conocer las fases de este ciclo vital de la familia, podemos observar que cada miembro forma una parte fundamental de este sistema y que la alteración de alguna de estas etapas repercute, sin lugar a dudas, en el desarrollo de las piezas que lo componen.
TEORÍAS DEL DESARROLLO Existen diversas propuestas teóricas acerca del desarrollo del niño, a continuación se citarán tres de ellas, en las cuales se menciona el aspecto psicosexual (Freud), el cognitivo (Piaget) y el social (Erikson); y enseguida se presentarán algunos aspectos más concretos en cuanto al desarrollo psicológico del niño. El psicoanálisis Freudiano distingue cinco etapas del desarrollo humano, a saber:
1. ETAPA ORAL. Del nacimiento a los 2 años. La principal fuente de placer del bebé se orienta hacia las actividades de la boca, como comer y succionar. La actividad de nutrición proporciona las significaciones lectivas mediante las cuales se expresa y se organiza la relación de objeto, así por ejemplo, la relación de amor con la madre se hallará marcada por las significaciones: comer, ser comido. Esencialmente, el hambre es lo que impulsa al niño a reconocer el mundo externo. La reacción primitiva del niño a los objetos, su deseo de llevárselos a la boca se hace comprensible. El niño juzga su realidad en términos de que si algo le proporciona satisfacción debe tragarse, y si origina tensión debe escupirse.
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2. ETAPA ANAL. De los 2-3 años. La retención y expulsión de sus heces produce placer en el niño. La zona de gratificación es la región anal. La relación de objeto está impregnada de significaciones ligadas a la función de la defecación (expulsiónretención) y al valor simbólico de las heces. Durante éste periodo se espera que el niño renuncie a su libertad, que acceda a la demanda de su madre, que use la “nica”
para la evacuación de heces y orina; el niño ejerce poder sobre su madre entregando o rehusando entregar sus desechos.
3. ETAPA FÁLICA. De los 3 a los 5/6 años. Denominada la época del “romance familiar”. Para Freud la etapa fálica es fundamental para el desarrollo del psiquismo,
porque en ella se produce el Complejo de Edipo y el Complejo de Electra. Se caracteriza por el hecho de que el niño y la niña no reconocen en esta fase más que un solo órgano genital, el masculino y corresponde al momento culminante y a la declinación del Edipo, que viene condicionado por la amenaza de castración, cuya eficacia depende, por una parte, del interés que siente el niño por su propio pene y por otra, del descubrimiento de la falta de pene en la niña.
4. PERIODO DE LATENCIA. Para el psicoanálisis, etapa del desarrollo psicosexual situada entre los 6/7 a 12 años. En esta fase y como consecuencia de la aparición del superyó, el niño reprime sus sentimientos edípicos e inhibe sus apetitos eróticosexuales. Comprende la declinación de la sexualidad infantil (quinto o sexto año) y el comienzo de la pubertad, que representa una etapa de detención en la evolución de la sexualidad. Se observa una disminución de las actividades sexuales, la desexualización de las relaciones de objeto y la aparición de sentimientos como el pudor y el asco. Freud habla de periodo de latencia y no de etapa o fase, lo cual se interpreta así debido a que durante éste periodo, si bien pueden observarse manifestaciones sexuales, no se puede hablar en rigor de una nueva organización de la sexualidad.
5. ETAPA GENITAL. Se desarrolla de los 12/13-18 años y es el último período significativo de desarrollo de la personalidad. En este período, el adolescente aumenta su vigor y energía sexual y se concentran en miembros del sexo opuesto. Se caracteriza por la primacía de las zonas genitales, comporta dos tiempos separados por el periodo de latencia; la fase fálica (u organización genital infantil) y la organización genital propiamente dicha, que se instaura en la pubertad. Otro enfoque es el cognitivo, retomando la teoría de Jean Piaget de la estructuración y desarrollo del pensamiento. Definió una secuencia de cuatro estadios o grandes periodos por los que, en su opinión, todos los seres humanos atraviesan en su desarrollo cognitivo. En cada uno de esos periodos, las operaciones mentales adquieren una estructura diferente que determina cómo se percibe el mundo. En primer lugar está la ETAPA SENSORIOMOTRIZ (0-2 años). Para Piaget esta es una etapa del desarrollo humano muy importante, ya que depende fundamentalmente de la experiencia sensoriomotora o somatomotora como base del aprendizaje. El niño tiene un mundo vinculado con sus deseos de satisfacción física y la tarea principal de este período es la coordinación de los actos motores a la sensopercepción en un todo.
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La ETAPA PRECONCEPTUAL O PREOPERATORIA (2-6 AÑOS). Es un período de transición entre la satisfacción de las necesidades sensoriomotrices y la conducta socializada. Es la etapa del pensamiento y la del lenguaje que gradúa su capacidad de pensar simbólicamente, imita objetos de conducta, juegos simbólicos, dibujos, imágenes mentales y el desarrollo del lenguaje hablado. Lo cual le permite la integración social. Los esquemas del niño en esta etapa aunque pueden funcionar separados de las acciones totalmente exteriores, siguen dependiendo de la experiencia personal; las características más importantes son el desarrollo y la ampliación del idioma. La ETAPA DE LAS OPERACIONES CONCRETAS (6 A 11 AÑOS) , se caracteriza porque los niños aprenden a desarrollar conceptos con fundamento en más de una dimensión, empiezan a entender los cambios de punto de vista y la presencia de objetos desde ciertos puntos de superioridad, ocurriendo también la conservación de la longitud, el área y por último el volumen. El niño obtiene sus símbolos de los aspectos externos del medio. Imita movimientos específicos, esquemas o funciones externas especificas y cuando internaliza éstas imitaciones las convierte en imágenes internas. Éstas forman su mundo interior de símbolos, es decir, es capaz de representar. En la ETAPA DE LAS OPERACIONES FORMALES (11 AÑOS EN ADELANTE), el niño entre 11 y 13 años y entre los 14 y los 15, utiliza los instrumentos intelectuales necesarios para la experimentación propiamente dicha, aprenden a resolver problemas científicos abstractos, y es cuando las estructuras operatorias se han realizado plenamente, el organismo humano se somete a regulaciones operatorias que son superiores a las regulaciones sensoriomotores o a las regulaciones intuitivas del periodo preoperatorio.
PERÍODO Etapa sensoriomotora La conducta del niño es esencialmente motora, no hay representación interna de los acontecimientos externos, ni piensa mediante conceptos.
ESTADIO
EDAD
a. Estadio de los mecanismos reflejos 0 – 1 congénitos. mes b. Estadio de las reacciones circulares 1-4 primarias meses c. Estadio de las reacciones circulares secundarias 4-8 d. Estadio de la coordinación de los meses esquemas de conducta previos. 8 - 12 e. Estadio de los nuevos descubrimientos meses por experimentación. 12 - 18 meses f. Estadio de las nuevas representaciones mentales. 18-24 meses
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Etapa preoperacional Es la etapa del pensamiento y la del lenguaje que gradúa su capacidad de pensar simbólicamente, imita objetos de conducta, juegos simbólicos, dibujos, imágenes mentales y el desarrollo del lenguaje hablado.
a. Estadio preconceptual.
2-4 años
b. Estadio intuitivo.
4-6 años
Etapa de las operaciones concretas
6-11 años
Los procesos de razonamiento se vuelen lógicos y pueden aplicarse a problemas concretos o reales. En el aspecto social, el niño ahora se convierte en un ser verdaderamente social y en esta etapa aparecen los esquemas lógicos de seriación, ordenamiento mental de conjuntos y clasificación de los conceptos de casualidad, espacio, tiempo y velocidad. Etapa de las operaciones formales En esta etapa el adolescente logra la abstracción sobre conocimientos concretos observados que le permiten emplear el razonamiento lógico inductivo y deductivo. Desarrolla sentimientos idealistas y se logra formación continua de la personalidad, hay un mayor desarrollo de los conceptos morales.
11 años adelante
En lo referente al aspecto social Erickson da mayor importancia a éste, a diferencia de Freud quien enuncia sus etapas psicosexuales. Enuncia ocho etapas psicosociales, las cuales son polares, en ellas hay un conflicto y un componente emocional, donde lo positivo o lo negativo dependen de cómo se soluciona ese conflicto, a continuación se mencionaran las primeras 5 etapas:
Primera etapa. Confianza vs desconfianza (0-2 años). La primera demostración de confianza social en el niño pequeño es la facilidad de su alimentación, la profundidad de su sueño y la relación de sus intestinos. Erikson señala que la cantidad de confianza derivada de la más temprana experiencia infantil, no parece depender de cantidades absolutas de alimentos o demostraciones de amor, sino más bien de la cualidad de la relación materna. Las madres crean en sus hijos un sentimiento de confianza mediante este tipo de manejo, que en su cualidad combina el cuidado sensible de las necesidades individuales del niño y un firme sentido de confiabilidad personal, dentro del marco seguro del estilo de vida de su cultura. Los padres no sólo deben contar con ciertas maneras de guiar a través de la prohibición y el permiso, sino que también deben estar en condiciones de representar para el niño una convicción profunda, de que todo lo que hacen tienen un significado.
Segunda etapa. Autonomía vs vergüenza y duda (de los 2 a los 3 años). En esta etapa existe un intento por establecer la individualidad y si esto no surge, el niño siente vergüenza y duda. La maduración muscular prepara el escenario para la experimentación en dos series simultáneas de modalidades sociales: aferrar y soltar. Como ocurre con todas esas modalidades, sus conflictos básicos pueden llevar en última instancia a expectativas y actitudes hostiles o bien, bondadosas. Así, aferrar puede llegar a significar retener o restringir en forma destructiva y cruel y puede
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convertirse en un patrón de cuidado: retener y conservar. Así mismo, soltar puede convertirse en una liberación hostil de fuerzas destructivas o bien, en un afable “dejar pasar” y “dejar vivir”.
Si acaso se niega al niño la experiencia gradual y bien guiada de la autonomía de la libre elección (o si se la debilita mediante una pérdida inicial de la confianza), éste volverá contra sí mismo toda su urgencia de discriminar y manipular. En lugar de tomar posesión de las cosas, a fin de ponerlas a prueba mediante una repetición intencional, llegará a obsesionarse con su propia repetitividad. Mediante tal obsesión desde luego, aprende entonces a reposeer el medio ambiente y a adquirir poder mediante un control empecinado y detallado, donde le resulta imposible encontrar una regulación mutua en gran escala. La vergüenza supone que uno está totalmente expuesto y consciente de ser mirado: en una palabra consciente de uno mismo, uno es visible y no está preparado para ello. Esta etapa, por tanto se vuelve decisiva para la proporción de amor y odio, cooperación y terquedad, libertad de autoexpresión y supresión.
Tercera etapa. Iniciativa vs culpa (de los 3 a los 5 años). El niño está en actividad y dominando habilidades y tareas nuevas; tiene objetivos y logros específicos. El castigo o reprobación constantes producen un sentimiento de culpa. Participa en proyectos y está abierto a adquirir conocimientos. El niño espera adquirir determinación; está en libre posesión de un excedente de energía que le permite olvidar rápidamente los fracasos y encarar lo que le parece deseable (aunque también parezca incierto e incluso peligroso); la iniciativa agrega la autonomía la cualidad de la empresa, el planeamiento y el ataque de una tarea por el mero hecho de estar activo y en movimiento, cuando anteriormente el empecinamiento inspiraba las más de las veces a actos de desafío o por lo menos, protestas de independencia. El niño no está en ningún otro momento tan dispuesto a aprender rápida y ávidamente, ha hacerse más grande en el sentido de compartir la obligación y la actividad, que durante este periodo de su desarrollo. Cuarta etapa. Laboriosidad vs inferioridad (de los 5-6 años a los 12). La laboriosidad le ayuda al niño a mantenerse ocupado, con algo que aprender bien. Si se le compara desfavorablemente, surge la inferioridad y puede desarrollar un sentimiento de inadecuación e inferioridad. Aprende a obtener reconocimiento mediante la producción de cosas; desarrolla un sentido de la industria, esto es, se adapta a las leyes inorgánicas del mundo de las herramientas. El peligro del niño en esta etapa radica en un sentimiento de inadecuación e inferioridad ya que si desespera de sus herramientas y habilidades o de su estatus entre sus compañeros, puede renunciar a la identificación con ellos. Se trata de una etapa decisiva desde el punto de vista social, puesto que la industria implica hacer cosas junto a los demás y con ellos, en esta época se desarrolla un primer sentido de la división del trabajo.
Quinta etapa. Identidad del yo vs confusión de roles (de los 12-13 años a los 18). Requiere que la persona se compare en su autopercepción y la de otros, así la persona puede ver lo que otros esperan de él; la identidad permite un sentido de individualidad y no caer en la confusión de roles. De acuerdo con Erikson con el establecimiento de una buena relación inicial con el mundo de las habilidades y las herramientas y con el advenimiento de la pubertad, la infancia propiamente dicha llega a su fin y la juventud comienza.
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DESARROLLO PSICOLÓGICO DEL NIÑO El desarrollo psicológico comienza desde los primeros momentos, es así como lo comenta Winnicott, al mencionar cómo la madre se encuentra ya capacitada durante esta etapa de vulnerabilidad del bebé, lo que le permite contribuir a la satisfacción de sus necesidades. Sin embargo la madre debe de cumplir con algunos requisitos, como son: sentirse segura y amada en la relación que establece con el padre del niño y la familia en general. Esta capacidad de cuidado de la madre se va desarrollando a través del embarazo y avanza gradualmente con éste, sin embargo en algunos momentos se ve interrumpida por los cuidados que deben procurar médicos y enfermeras, que lo hacen claro está, sin saber que se interfiere en esta primera relación. Por otra parte, se encuentran los motivos relacionados a la incapacidad de los padres de proporcionar al niño condiciones suficientemente buenas al momento del nacimiento, relacionadas con perturbaciones sociales o familiares, por lo que otros (médicos y/o enfermeras) tendrán que hacerlo por ellos, y estos deberán tener la capacidad para comprender y prevenir como lo hacen con la enfermedad física. Uno de los cambios más importantes que se observan dentro del primer año de vida es el logro de la independencia. Al comienzo de la vida hay una total dependencia con respecto al medio físico y emocional, que gradualmente el niño empieza a percibir y por lo tanto adquiere la capacidad de hacer saber al medio lo que necesita. Winnicott menciona que este grado de independencia puede ser adquirido y perdido, una y otra vez, lo que manifiesta una clara expresión de crecimiento, debido a que esta independencia no puede llevarse a cabo a menos que haya alguien que se adecue a las necesidades de adaptación del niño, que en este caso es la madre. En seguida se mencionan algunos aspectos importantes de esta parte del desarrollo del niño.
Apego La oportunidad de formar apegos hacia los padres o hacia otros cuidadores es fundamental para el bienestar psicológico del niño. No se trata solamente del hecho de que el niño forme o no apegos hacia alguna persona, sino la calidad de este vínculo afectivo, ya que afectará su funcionamiento en la infancia y la vida adulta. La teoría del apego ha sido formulada para explicar ciertos comportamientos que se presentan no solamente en los bebés o niños pequeños, sino también en adolescentes y adultos; se desarrolla durante la segunda mitad del primer año y se pone especial atención en los primeros vínculos importantes del individuo y la influencia que tiene en el desarrollo del niño, la forma en que es tratado por sus padres, considerándose este sistema de control de las relaciones, como característica fundamental en el funcionamiento de la personalidad en el transcurso de la vida. Este importante vínculo va tomando forma durante los primeros años de vida, se genera principalmente con los padres o hacia otros individuos concretos, con un claro orden de preferencia, tiene por objetivo protección, consuelo y sostén. Se considera como una capacidad, la de establecer vínculos por parte del que busca ser cuidado y el cuidador, y es considerada una característica de personalidad sana; esta búsqueda de cuidado la lleva a cabo un individuo débil y poco experimentado (bebé), por lo que busca el apoyo de alguien más fuerte o que sea considerado más listo (madre). Los cuidados de los padres son un complemento del apego, así como la exploración del ambiente por parte del niño, ya que si éste se siente seguro podrá alejarse un poco de
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la madre, para explorar el mundo, sabiendo que puede regresar en cualquier momento y ella estará ahí, a medida que crecen la distancia y el tiempo, la separación será mayor. En los primeros momentos el niño ya muestra interés por interactuar, haciéndolo por medio del llanto, los chupeteos, apretones, etc. y con esto mantiene una estrecha relación con la madre, tiempo después ya es capaz de distinguir la figura materna de entre otras personas, ya sea por su olor o el sonido de su voz, así como la forma en que lo toma en los brazos, en cuanto aparece la sonrisa esta relación social anima a la madre en las actitudes de cuidado, lo que muestra que no solamente la madre es la que participa en el establecimiento de este vínculo, sino también el niño. En seguida se presentan los tres esquemas de apego que han sido más estudiados y las condiciones familiares que los favorecen (Bowlby; citado en Lebovici 2006): 1. Apego seguro: el individuo tiene confianza en el hecho de que su padre-madre (o figura parental) está disponible, le responde y lo ayuda en el caso de verse enfrentado a situaciones adversas que lo asustan. Con esta confianza, se siente alentado en sus exploraciones del mundo. Este tipo de apego es favorecido por un padre y, durante los primeros años, especialmente por la madre, cuando ésta se encuentra fácilmente disponible; es sensible a las señales del niño (a) y reacciona con amor cuando éste busca protección y/o consuelo. 2. Apego angustiado o ambivalente: el individuo no está seguro de que su progenitor (a) esté disponible y le responda o lo le ayude si él llama. Debido a esta incertidumbre, siempre estará sujeto a esta angustia de separación, tenderá a apegarse a la progenitora y se mostrará angustiado al explorar el mundo. Este esquema se ve favorecido por una madre-padre que esté disponible y acuda en ciertas ocasiones pero no en otras, por medio de separaciones y, particularmente, de amenazas de abandono utilizadas como recurso disciplinario. 3. Apego angustiado “evitante”: el ind ividuo no tiene ninguna confianza en el hecho de que si busca cuidados la madre le responda de modo útil y, por el contrario, espera un rechazo. Intenta vivir su vida sin amor ni apoyo por parte de los demás y de ser autosuficiente en el plano afectivo. Esto es consecuencia del rechazo de la madre hacia este individuo cuando se acerca a ella para buscar consuelo y protección, los casos extremos provienen de rechazos repetidos y de maltrato, o de estancias prolongadas en instituciones. Podemos observar entonces que los niños con apego seguro manifiestan mayor tendencia a jugar con entusiasmo y de forma cooperativa, su interacción con personas extrañas es positiva, son independientes, resuelven problemas y piden ayuda cuando lo creen conveniente. Por su parte las madres se muestran atentas a sus necesidades, son cariñosas, sonríen, hablan y tocan a sus hijos; entablan con ellos lo que Bowlby llamó “rutinas sincronizadas” , que son como conversaciones pero sin palabras entre la madre y su bebé. Por otro lado los bebés con apego angustiado, tienden a buscar a la madre para reunirse con ella y después resistirse al contacto, las madres interpretan mal las señales de sus hijos, se muestran inaccesibles o poco receptivas con ellos y tiene dificultades para establecer rutinas sincronizadas. Los niños con apego angustiado “evitante” parecen estar activamente rechazados por la madre, no los
miman mucho y se muestran impacientes con ellos, por su parte los niños reaccionan a esto mostrando poca emoción y evitando a su madre.
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El desarrollo del apego tiene como objetivo el mantenimiento de la proximidad con el objeto que proporciona seguridad y cuidados, lo cual requiere cierta capacidad cognitiva por parte del bebé, ya que necesitará conservar la imagen de su madre aún cuando ella esté ausente, esto no lo logrará hasta el segundo semestre de vida, es por ello que puede observarse cómo, a partir de los nueve meses, los niños reaccionan ante la separación de su madre y ser dejados con una persona extraña, con llantos y protestas prolongadas. El apego es sin duda una de las relaciones más importantes en los primeros años de vida, sin embargo, es importante no perder de vista que la calidad de la relación padrehijo o madre-hijo cuenta mucho, pero existen otros factores que se encuentran implicados en este desarrollo del niño.
Seguridad La meta de muchos padres en lo referente a la educación de sus hijos, es que estos adquieran gradualmente una sensación de seguridad. Un medio confiable es lo que permite al niño sentirse seguro y poder crecer, esto se logra mediante una estabilidad que no es rígida sino viva y humana, ésta mantendrá al niño a salvo de lo inesperado y lo desagradable del mundo que todavía no conoce ni comprende. Los niños necesitan que los lleven de un lado a otro, que los laven, los alimenten, los cuiden, en las primeras etapas, esto no resulta muy difícil, ya que la madre frecuentemente se ocupa de estos quehaceres durante un tiempo. El niño que adquiere seguridad en etapas tempranas aprende que no le fallarán y aprovechará para expresarse libremente, si bien los padres siguen con medidas disciplinarias y sus muros para protegerlos, deberán ir aceptando su evolución como personas. Una vez que el niño ha adquirido esta seguridad y cree en el cuidado paterno y materno, porque lo han conocido y lo han probado colocando a los padres en situaciones para reforzarlo, tienden a comprobar si pueden seguir conf iando en ellos y en su protección por lo que echan abajo estas medidas disciplinarias a fin de evidenciarlo. Esto implica que los hijos necesitan algo más de sus padres además de amor, necesitan saber que aún cuando se enojen con ellos hay algo que persiste.
Sobreprotección Un factor sumamente importante en el desarrollo psicológico del niño es la sobreprotección de los padres, esto puede llevarlo a mantener una actitud de dependencia e inmadurez emocional hacia el medio que lo rodea. Se llama sobreprotección a la actitud de realizar aquello que los hijos ya son capaces de hacer, generando la prolongación de cuidados infantiles que obstaculizan el desarrollo de la independencia. Generalmente las responsables del cuidado de los hijos son las madres, así podemos encontrar: Madres sobreprotectoras por angustia: generalmente se encuentran afectivamente solas y la única forma de compensar esta situación es mimando de manera excesiva al hijo, provocando un retraso de las funciones del niño y al mismo tiempo no satisfaciendo las necesidades de éste. La madre termina a disposición del hijo y con un gran temor a verse sola y perder al único valor afectivo que tiene. Madres sobreprotectoras por deber: son madres con carácter muy fuerte ya que tienen que cumplir con el doble rol de madre-padre. La relación con su hijo se manifiesta por una parte, por una gran cantidad de cuidados y concesiones, mientras por otra se muestra con cierta agresividad, justificándose con su obligación educativa.
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Las causas de la sobreprotección son variadas: puede tratarse de un hijo largamente esperado ya que en el pasado hubo abortos o esterilidad, o presentarse también enfermedad o defecto físico que asuste a los padres y por lo tanto busquen protegerlo del mundo exterior, puede ser también que entre ellos no exista una buena relación, lo que hace que generalmente la madre transfiera su amor al hijo. En lo que se refiere a un hijo con discapacidad o defecto genético, los padres tendrán que irse acostumbrando a los riesgos que trae consigo el desarrollo del niño, ya que de no ser así, costará más trabajo lograr la independencia. Es por ello que muchos padres de niños con anormalidades no disfrutan de las etapas del desarrollo de sus hijos. Es importante que aprendan a dominar sus temores, para que los éstos adquieran una verdadera sensación de independencia. Y como comenta Finnie (1976) los padres sobreprotectores no producen niños felices y confiados sino, por el contrario, niños angustiados, dependientes y asustados del resto del mundo. Se debe tener en cuenta que los padres que están en conflicto o tienen problemas psicológicos, serán menos capaces de ser madres o padres eficaces. Antes de comprender a su hijo y de poder entender su desarrollo, es importante que comprendan el impacto que la discapacidad ha hecho en ellos; una vez que lo hayan asimilado, lo demás se verá reducido a enfrentar los altibajos que se dan al criar a cualquier niño. “Recuerde: su niño, como los demás niños, no puede pertenecerle a
usted por entero; tiene el derecho de crecer y alejarse de usted y de acercarse a otras personas, lo cual no sólo debe ser permitido, sino estimulado, para que ellas compartan su cuidado y su felicidad” Finnie (1976).
Algunas características de los niños sobreprotegidos es que son irritables, insomnes, con fallas de concentración, con baja tolerancia a la frustración, rehúsan papeles de responsabilidad, no confían en sus capacidades, temen crecer, son dependientes y susceptibles a la crítica; lo que puede observarse claramente cuando se les dificulta integrarse a los juegos de grupo, a la estancia infantil o al preescolar. Es por ello que es importante que éstos sean manejados por diferentes personas de la familia, como los hermanos y las hermanas además de los padres, con el fin de que no pasen demasiado tiempo con una sola persona y cuando ésta por alguna razón tenga que separarse de él, tenga otras figuras que le den seguridad, especialmente durante el primer año de vida, lo que le permitirá que los contactos sociales sean placenteros y no que lo atemoricen, de tal forma que cuando sea tiempo de ingresar a la estancia o al preescolar, cuente con un círculo mayor de gente conocida y así disminuya su angustia y pueda disfrutar de estas actividades. Se debe recordar que los niños necesitan amor y cuidados, pero no mimos excesivos, que puedan caer en el consentimiento de actitudes y actividades que con el tiempo serán difíciles de modificar y que le impedirán alcanzar oportunidades de independencia.
EL NIÑO CON DISCAPACIDAD Y LA REACCIÓN PSICOLÓGICA DE LOS PADRES Es importante comentar que se hace referencia a un niño con discapacidad, sin embargo, también aplica en los casos en que los niños no presentan una deficiencia evidente, sino que son niños de ARN o se tiene sospecha de alguna posible secuela.
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Cuando un hombre y una mujer esperan tener un hijo, esperan que se parezca y sea tan sano como ellos mismos. Los padres fantasean y tratan de anticipar el f uturo de su nuevo hijo, en estas fantasías muy pocos serán los padres que lo imaginen con problemas motores, ciego o con retraso mental y que tiempo después lo vean como un adolescente o adulto que a causa de su discapacidad no puede comer, asearse ni vestirse solo; siempre se desean hijos bellos e inteligentes. Cuando la incapacidad se manifiesta claramente desde el nacimiento, los padres sufren un gran impacto que va menguando según va pasando el tiempo y después si las cosas no empeoran se recuperan. Al principio abrigan una serie de sentimientos que van desde la culpa, la vergüenza, la desesperación, hasta la autocompasión, deseando incluso en momentos la muerte del niño: “a la tormen ta inicial pueden suceder una gran tristeza, un sentimiento de desolación y aislamiento y la nostalgia por el niño normal que se cree haber perdido. Mientras este duelo continúa y los padres se van conformando poco a poco a la pérdida del niño que esperaban, el hijo real --el hijo lisiado-- está ahí en su lugar, requiriendo de un cuidado adecuado. ” Los padres con profundos sentimientos de culpa pueden tratar de aliviarla tratando de compensar al niño esclavizándose, de cierta forma a él, cuidándolo sin descanso o bien proyectando esa culpa a otras personas, como son sus médicos o la enfermera, entre otros. Martín (2003) comenta que quizá no haya experiencia más dolorosa y con mayores repercusiones, que las procedentes de un trauma cuya secuelas no sólo se circunscriben a un tiempo, sino que quizá vaya acaparando múltiples dimensiones existenciales de la persona afectada y terminará por ser un elemento de apariencia constitutiva de su forma de ser o estar en el mundo, y de relacionarse con las otras personas. Esto puede ser observado ante la perspectiva de la madre de un hijo discapacitado, siente y revive cada día de su vida, la vivencia dolorosa y las graves consecuencias. Tener un hijo con una limitación, de cualquier orden que ésta sea, hace que los padres pasen por varias etapas las cuales surgen de reacciones emocionales en su lucha por adaptarse y lograr comprender los impedimentos de su hijo. Se presentan a continuación las fases por las que atraviesan los padres una vez que han sido informados de la situación de su hijo, éstas pueden no seguir una secuencia, ya que pueden aparecer, luego desparecer y reaparecer de nueva cuenta. Negación: ésta es la reacción inicial más frecuente, se puede escuchar a los padres decir “no, yo no”, ”es imposible”, ”se habrán equivocado”, con lo que comienza
entonces un largo peregrinar con especialistas que desmientan el diagnóstico o recurriendo incluso a las ayudas más inesperadas. Esta negación puede ser absoluta y durar mucho tiempo, suele presentarse en padres que han sido informados de forma violenta e inesperada, y es habitual que más delante de vez en cuando se tenga aún la duda sobre lo informado. Es precisamente en esta etapa que los padres necesitan ser escuchados, incluso en sus negaciones, sin pretender imponer la verdad. Ira: cuando no puede seguir negándose la situación aparecen entonces sentimientos de ira, rabia, envidia, resentimiento, ¿Hacia quién?, al médico, las enfermeras, los familiares, a Dios y hacia uno mismo y surge la pregunta ¿Por qué a mí?; difícilmente el médico tendrá la respuesta, pero los padres agradecerán el poder expresar los sentimientos que están experimentando, sus dudas, ansiedades y miedos. Todos hemos escuchado o conocido en algún momento a familias con niños con deficiencias, pero nunca lo vemos como algo que pueda sucedernos.
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Pacto o regateo: es una fase poco conocida debido a que estos pactos no siempre se verbalizan, se refiere a los intentos de solución por medio de oraciones y sacrificios personales a una instancia superior para conseguir su favor. Dice Kûbler-Ross (citada en Gómez, 2006) que estas promesas pueden relacionarse con una sensación de culpabilidad oculta, ya que pueden pensar que lo que sucede es consecuencia de no haber asistido a la iglesia con suficiente regularidad y por lo tanto es un castigo. Depresión: cuando los padres no pueden negar lo que está pasando a sus hijos, sobreviene entonces una gran sensación de pérdida. Esta depresión se agrava por otras preocupaciones: por el futuro, los tratamientos, la reacción de la pareja, de los otros hijos. Perciben las demostraciones de afecto como lástima, sumiéndose en la desconfianza, la apatía y la soledad. Aceptación: es un periodo de relativa tranquilidad, indiscutiblemente no se trata de felicidad ni de bienestar, sino de una nueva percepción acerca de su realidad. Una de las formas más significativas de apoyar a los padres en los primeros momentos es la información que se les brinde acerca de los impedimentos de su hijo, puede entonces convertirse el médico en esa primera ayuda y orientarlos para preparar a la familia y generar la unión de los padres para compartir los cuidados que necesitará el niño. Siendo lo ideal que los padres se apoyen uno al otro, sin olvidar que ellos también tienen necesidades como pareja, tales como momentos de esparcimiento solos y juntos, amistades, actividades sociales, satisfacción sexual, relación con los otros hijos si los hay, entre otras actividades. Un aspecto importante dentro de este rubro es la reacción que se verá reflejada en esta relación, en general los hijos dan alegrías a los padres aunque también son causa de tensiones. Pero en el momento en que el equilibrio se ve afectado y un hijo empieza a causar dificultades o demasiada ansiedad, se produce una gran tensión en la relación. Esto no es de sorprender en los casos en que se tiene un hijo discapacitado y, por lo tanto, aumentan las probabilidades de rompimiento. Es verdad también, que aún en estas circunstancias las parejas se mantengan más unidas que antes. Cuando se ha tenido un hijo anormal es frecuente que se dude si procrear o no más hijos, la duda es mucho mayor si el hijo discapacitado es el primero; mientras tanto algunos otros padres pensarán que es mejor crear una familia normal. Es indispensable, por lo tanto, que los padres encuentren rápidamente ayuda para ajustarse y hacer frente a la nueva situación en bien del niño, que de otra manera se encontrará en un medio familiar poco adecuado. Esto se logrará sin duda cuando los padres dejen de sentirse juzgados u observados por los demás, deben entonces buscar alguien que les ayude, algún familiar, institución de salud o enfermera, se debe fomentar la inclusión de la comunidad, ésta no puede ayudarlos ni apoyarlos si no se le permite. Sin duda lo que más preocupa a los padres es el futuro de sus hijos, se debe fomentar la atención en el presente, ya que la preocupación excesiva puede nublar el panorama futuro desperdiciando las oportunidades; una de las f ormas más efectivas de disminuir la aflicción en los padres es mantenerlos trabajando en el niño constantemente y así ayudarlo a superar sus impedimentos, ya que por más lentos que estos sean, mantendrán a los padres con la esperanza viva en los pequeños adelantos de su hijo para lograr su mejoría. La disciplina es un punto muy importante pues los padres pueden llegar a creer que el niño no la necesita porque tiene una discapacidad y creerán que tal vez son demasiado duros, en ocasiones no es fácil darse cuenta que se están propiciando conductas socialmente inaceptables, como son los berrinches y es cuando de pronto los padres se dan cuenta que su hijo debería comportarse de
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mejor forma y tienden a volverse enérgicos, situación que coloca al niño en una posición desagradable que solamente le causa confusión. Finalmente se mencionan algunos aspectos de importancia que las familias con niños discapacitados deben conocer y que disminuyen la vulnerabilidad de éstos y aumentan su fortaleza como son: una elevada autoestima, la capacidad para controlar el medio, la competencia social y escolar, la calidez en el hogar y una interacción familiar equilibrada (Fishman, 1990, citado en Ochoa 1995). Para ello la familia requiere alterar las conductas de otros familiares que impiden al discapacitado aumentar su competencia centrando su atención en áreas que se hayan pasado por alto, para hacerlas patentes, ampliarlas e impedir los patrones de sobreprotección; la familia percibe la discapacidad como un estado permanente, sin considerar que puede haber un margen dentro del cual puede mejorar, en consecuencia se observa que el niño presenta un funcionamiento pobre que se ve reforzado por la familia, ya que no lo impulsan a esforzarse; éste resulta un tema interesante si nos preguntamos hasta qué punto el contexto familiar refuerza las limitaciones. Reconocer que la familia está expuesta a un fuerte estrés resulta uno de los aspectos más complicados, ya que, puede suceder que el niño estabilice el funcionamiento de la familia, debido a que evita que los familiares enfrenten sus propios problemas y centren toda la atención en torno a las necesidades del discapacitado; emplear recursos externos que puedan aliviar a los familiares de la carga excesiva que resulta esta situación es sumamente importante, con ello la familia puede evitar presiones excesivas sobre cualquiera de sus miembros, prevenir la creación de un clima de malestar que resulte negativo para todos y finalmente atender las consecuencias negativas que suelen sufrir los hermanos, a causa de que el discapacitado puede acaparar la atención paterna.
EL MÉDICO, EL PACIENTE Y LA FAMILIA La relación médico - paciente se remonta a las más antiguas épocas de la historia humana. Ante la incertidumbre del dolor, la angustia y la muerte, el hombre se da cuenta de su indefensión y pide ayuda a aquel que se le ha atribuido el poder y la voluntad de dársela: el médico. Esta relación es una transacción tanto intelectual como emocional, en la que se incorpora lo que sienten, piensan y hacen ambas partes. El enfermo busca a quien se le atribuyen los conocimientos, el poder y la voluntad de ayudar para restaurar su salud; tiene como característica ser un compromiso de colaboración que se basa en la confianza, la fe y la esperanza. Uno de los recursos más poderosos con los que cuenta el médico es su autoridad, el reconocimiento de ésta suscita en el paciente la confianza de ser ayudado. Por lo que el tema de decir o no la verdad, se convierte en algo fundamental, algunos pueden pensar que dar un pronóstico o diagnóstico es inútil y cruel, lo que puede llevar a no mencionárselo a los familiares, mientras que otros pueden defender que la relación debe estar basada en la honestidad y transparencia. Por una parte el hecho de callar crea un clima de hipocresía con consecuencias, tal vez no inmediatas, pero que seguramente en el futuro afectarán tanto al paciente como a los familiares; y por la otra se encuentra en deber ético, el derecho a la verdad como derecho fundamental de la persona y del respeto que se le debe.
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Cuando un médico se encuentre en la situación de informar, deberá estar absolutamente seguro de lo que va a comunicar y la forma de confirmarlo, de modo que se debe procurar no decir nada que no sea verdad, no está permitida la mentira. La verdad es como un antídoto del miedo, cuando una persona es informada acerca de algo que desconoce se siente liberada, es más manejable lo conocido que lo desconocido. Es importante considerar algunos elementos que pueden servir para decidir el momento de comunicarlo: equilibrio psicológico de los padres, rol social, tipo de padecimiento y gravedad, tratamiento y edad; esto resultará de suma importancia para algunos médicos que no advierten el poder de sus palabras o gestos, sólo se dedican a la supervisión de la evolución de la enfermedad pero no aportan elementos suficientes para la mejora sustancial de la actitud, las e mociones y mucho menos para la interacción en que están involucrados los miembros de la familia. Lo que desea es establecer un diagnóstico, dar un tratamiento y un pronóstico, sin embargo una mirada preocupada o un comentario inocente puede causar angustia innecesaria, sus emociones negativas juegan un papel esencial, su angustia puede resultar contagiosa, puede sentirse impotente y llevarlo a un manejo incorrecto del paciente, por lo tanto es indispensable que el médico sea consciente de su responsabilidad, la cual incluye tener los conocimientos suficientes acerca de la medicina y conocer sus límites para usarlos; el efecto destructivo que pueden producir las conductas inadecuadas puede explicarse en el abandono y consulta a otro médico o especialista. Debe de tomar en cuenta que lo que para él puede ser una consulta de rutina, para el paciente puede ser una experiencia nueva. La influencia psicológica que tiene el médico puede ser terapéutica en cuanto a disminuir la angustia e inducir cambios favorables en la vida del paciente, ya que si bien no es psicoterapeuta sí detecta y puede llegar a ayudar al paciente a salir de su depresión. Es posible identificar dos modelos de atención en la relación médico-paciente: el modelo técnico en el cual el paciente es abordado como un objeto al que hay que examinar y manipular, la relación del médico con él es impersonal ya que no es de su interés investigar su experiencia íntima. El segundo es el modelo humanístico, en el cual el enfermo es visto como una persona, el médico se interesa en el aspecto subjetivo y su relación puede llegar a tener un importante componente afectivo. El pediatra tendrá cada vez más necesidad de conocer los aspectos emocionales, tal como conoce todo lo referente al desarrollo y crecimiento físico. Sin embargo deben de reconocer que serán expertos solo en cierto sentido, ya que en el establecimiento de la relación emocional, la única experta es la madre. Winnicott refiere que frecuentemente el médico se encuentra en una posición, donde además de ser especialista en medicina, lo debe ser también en psicología; sin embargo aún cuando se espera que tenga conocimiento del desarrollo emocional, es posible que cometa errores, puede claro, recurrir a su experiencia como padre, pero los padres no aprenden psicología observando a sus hijos; por lo tanto debe adoptar una nueva actitud frente a una ciencia que no está incluida en los estudios de medicina. Esto se verá reflejado en un mayor interés tanto del aspecto físico del crecimiento, como del desarrollo emocional y en consecuencia de la personalidad, las relaciones familiares y el medio social. En lo referente a la relación con la familia, el médico asume responsabilidad con respecto a ésta, mucho más si el paciente es un niño. La familia tiene gran influencia en lo concerniente al seguimiento del tratamiento, además en la vida familiar suelen encontrarse elementos para comprender algunos de los problemas del paciente. Una de las actitudes más importantes para establecer una buena relación con la familia es tener una comunicación franca y directa, que favorezca las actitudes realistas y los
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recursos emocionales y psicológicos de la familia. La falta de información puede generar angustia y sentimientos de culpa en los familiares. El médico juega un papel sumamente importante en esta relación humana en la que más que una cuestión de tiempo, es una cuestión de actitud. La competencia del médico no es estimada en cuanto a sus habilidades técnicas y sus conocimientos, como por el tiempo que le dedica al paciente. Es por esto que resulta de suma importancia el que los médicos, psicólogos, enfermeras y todo aquel profesional que trabaje en áreas de la salud conozcan la estructura y funciones de la familia, sus ciclos, vulnerabilidades y presiones a las que está sometida actualmente, para trabajar en aras de una mejor atención a uno de los sectores más vulnerables de la población: los niños.
EDUCACIÓN EN LA FAMILIA Mediante la educación familiar, los padres reflexionan y analizan el papel de la escuela en la formación de sus hijos e hijas y las distintas formas de establecer vínculos estrechos de comunicación y diálogo. Los objetivos a lograr en la “ESCUELA PARA PADRES DE FAMILIA” son:
1 Proporcionar diversas alternativas para apoyar, entender y lograr una mejor comunicación con sus hijos en cuanto a diversos temas. 2 Propiciar un lugar de encuentro entre familias, para vivenciar los valores humanos y familiares. 3 Promover la reflexión y adquisición de desarrollo de la personalidad de sus hijos.
conocimientos que favorezcan el
4 Sensibilizar a los padres en cuanto a las necesidades de los hijos. 5 Intercambiar experiencias acerca de diferentes problemáticas. 6 Promover y desarrollar relaciones más sanas en el ámbito familiar.
Educación y valores Los valores son ideas sobre lo que es bueno, malo, deseable o indeseable. Son ideas abstractas, principios normativos que presiden y regulan el comportamiento de las personas ante cualquier situación, y es precisamente en la familia donde se parte la formación de los valores y en la unidad de la familia, es donde se concibe que todos sus miembros compartan y respeten los mismos valores. Los valores son las cualidades de las personas por las cuales se admiran, respetan o se imitan. Es una creencia estable de que algo es bueno o malo; de que algo es preferible a su contrario. Estas creencias nunca van solas, sino que siempre están organizadas en la mente de manera que forman escalas de preferencia relativa.
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Un valor es algo que perfecciona al que lo posee, es algo muy valioso que lo enriquece. El hombre lo busca porque para él representa algo que lo va a hacer mejor o le va a dar más. Cada hombre tiene su propio orden de valores dependiendo de su proyecto de vida, por lo tanto, todo lo que lo acerque a sus metas, va a ser valioso para él, rechazando todo lo que lo aleje de su fin. Los valores se clasifican en: Religiosos: lo sagrado y lo profano, lo divino. Morales: prudencia, la justicia, el bien, la honestidad, la dignidad. Intelectuales: la verdad, la inteligencia, la sabiduría. Estéticos: la belleza, la gracia, el arte. Materiales: el precio, la utilidad. Sociales: la prosperidad, el prestigio, la fama. De lo agradable y de lo sensible: se refiere a las sensaciones (placer-dolor). Vitales: salud y enfermedad.
Los valores tienen las siguientes características: Son bipolares: es decir, que siempre están acompañados de un antivalor, ejemplo “amor - desamor”, “bueno - malo “, etc. Son subjetivos: cada persona establece su escala de valores a partir de su educación o experiencia personal y puede ser que lo que para algunos parezca justo, para otros es injusto. Se relacionan con objetos o personas: los objetos o personas tienen valor en relación al valor mismo. Son intangibles: No se pueden tocar, sin embargo se reconoce que existen. Son universales: En todo mundo se reconocen como valores: el amor, la solidaridad, la generosidad, etc., sin embargo, la percepción de estos puede cambiar de una sociedad o cultura a otra, hasta de una persona a otra. Por lo que un valor es algo que va a hacer mejor al hombre, se debe tener claro lo que se quiere lograr en la vida para poder dar un orden a los valores y no sacrificar los considerados superiores por otros inferiores. Esto va a dar paso a la superación personal, sin embargo para lograr esta autenticidad, los valores deben estar bien cimentados.
Técnica para realizar talleres de escuela para padres de familia MODELO DE ESCUELA PARA PADRES DE FAMILIA
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OBJETIVO: Generar espacios para que los padres de familia o tutores de los niños, reflexionen, aprendan y participen en los procesos de desarrollo y formación de sus hijos. (El número de sesiones puede variar de acuerdo a las necesidades del grupo) Sesión para el diagnóstico y el encuadre: Esta sesión es libre con el propósito de que el facilitador realice el diseño de cómo dará la bienvenida a los padres de familia. Sesión para el cierre del taller: Esta sesión es libre para que el facilitador realice el diseño de la clausura a los padres de familia. Sesión libre: Esta sesión se encuentra disponible para que el facilitador decida lo que se tiene que hacer a partir de las necesidades del grupo. METODOLOGÍA: El principal objetivo es acompañar a los padres de familia en su tarea como educadores proporcionando información, orientación, capacitación e intercambio de vivencias e introspección personal sobre temáticas relacionadas con el desarrollo y formación de los niños, así como el desarrollo personal de los mismos padres de familia. El taller está dividido en cuatro bloques los cuales tienen los siguientes temas: Los criterios para operar el modelo: 1.- Los talleres podrán operarse de acuerdo a las necesidades del grupo. 2.- Al iniciar el taller, el facilitador deberá detectar las necesidades y expectativas del grupo (Diagnóstico y resultados del diagnóstico). 3.- Dar a conocer al grupo el “encuadre”, es decir, los criterios, lineamientos y el carisma que debe prevalecer en cada una de las sesiones del taller. 4.- Al inicio de cada bloque o sesión, se debe tomar en cuenta: Tener bien claro el objetivo del taller. Que no se deben mezclar los temas, iniciada la sesión, se debe continuar con el mismo tema a desarrollar. Los temas del taller pueden manejarse consecutivamente a elección del facilitador, de acuerdo a las características del grupo. Cada tema tiene un objetivo de aprendizaje y una lectura de apoyo denominada “enfoque”.
A. B. C.
D. a) b) c)
Cada tema contiene una sesión que se desarrolla de la siguiente manera: Bienvenida Introducción Componentes: a) Componente cognitivo: Enfoque del tema b) Componente valorativo c) Componente conductual. d) Componente emocional. Compartir abierto: A partir de una pregunta clave, se propone al grupo participar abiertamente sobre el tema abordado, el compartir debe hacerse bajo los siguientes lineamientos: Es voluntaria No se puede interrumpir a la persona que está hablando. El respeto ante todo, no juzgar ni criticar.
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d) Se escucha atentamente, sin hacer juicios o censurar. e) Al final el grupo da las gracias (no aplaude). E. Cierre de la sesión. Cada sesión contempla: a) Tiempo: El tiempo apropiado por sesión es de 2 horas. b) Materiales: El facilitador deberá prevenir su material para el desarrollo de la sesión. c) Procedimiento: Se explicarán las actividades y ejercicios a desarrollar durante cada sesión. Es recomendable realizar una lista para saber cuántos padres asisten y con qué regularidad. Los miembros de un grupo necesitan sentirse parte de él, aceptados y valorados, escuchados y comprometidos, señalar su propio ritmo y establecer lazos personales de relación. El ambiente que se vive en los talleres de Escuela para Padres es de afecto, comprensión, confianza, responsabilidad, optimismo y alegría. De igual forma todo lo que se vive se respeta, se queda en el grupo, se agradece, se escucha con el corazón, se busca la empatía, no se juzga ni se aconseja, las respuestas están en uno mismo, se comparte, se vive con optimismo, se busca apoyar, mas no solucionar o resolver.
EDUCACIÓN TEMPRANA La educación consiste en el proceso de formación del hombre durante toda la vida, a partir de las influencias exteriores a que es sometido y por virtud de su voluntad. La educación temprana es estimular los procesos de aprendizaje y adaptación al medio, estructurando la organización de funciones básicas como lo son el establecer horarios de alimentación, aseo, de sueño y de vigilia y de relación, que determinen y promuevan la formación y adquisición de hábitos que determinarán la base de conducta y de adaptación, considerando que la organización de las funciones orgánicas, afectivas y de relación, determinarán y promoverán el desarrollo del niño. Es importante tomar en cuenta que el primer contacto de aprendizaje es la madre, ya que a través de ella el niño recibirá la primera organización que será la alimentación, estableciendo horarios para poder desarrollar esta función y relacionarlas así con el contacto corporal que determinará el vínculo del llamado “apego” y de igual manera recibirá la información necesaria a través de su percepción sensorial estableciendo horarios para el aseo, ya sean los cambios de ropa (pañal) y el baño frecuente; estas actividades anteriormente llamadas cuidados materno infantiles hoy toman una connotación más allá que solo unas sugerencias de cuidado, para ser parte de la actividad de la, tan importante, llamada crianza, ya que además de sólo ser una serie de sugerencias técnicas y mecánicas, son una forma de relación afectiva que determinará la plenitud del desarrollo en esta primer etapa. Por lo tanto, la primera referencia física del niño es el cuerpo de la madre y a través de él obtendrá la diferenciación del propio, en la medida que ésta permita y proporcione esta relación corporal tanto en su apego como en su despedida, ya que está comprobado que la presencia prolongada del apego puede provocar una serie de trastornos o alteraciones psíquicas o afectivas; para ello se hace referencia de un texto de Serge Lebovici que afirma que se pueden encontrar y se han dado casos de bebés con psicopatologías que pueden v olverse sujetos demandantes de atención insaciable
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promovido por un abasto constante de atención por parte de los padres. Para eso de igual forma se hace referencia de una bibliografía que se llama “Padres obedientes, hijos tiranos” de editorial Trillas, en el cual se plasma la relación enfermiza de ambos, de uno por obtener una atención excesiva y del otro por proporcionarla, sin el entendimiento de los límites y de los roles que comprende su ámbito social. Esto sin diferencias de raza, de cultura, de nivel socioeconómico, de características cognitivas, es decir, niños sanos (regulares) o especiales. Todos los seres humanos necesitan y requieren de una atención emotiva, en la que puedan promover una descarga de atención y de satisfacción de sus necesidades y que a su vez tiene que ser regulada y medida por los parámetros expuestos por cada núcleo social, sin intervenir en procesos de otros ni prolongar etapas, es decir, que el desarrollo del niño y la relación con sus padres está plagada de procesos que deben llevar a una evolución y a una madurez de la conducta emocional y que promuevan el desarrollo intelectual y social; esto puede estar determinado por el desarrollo y la formación del “yo”, que será a través de la oportunidad que le permita el medio (los padres) el poder desarrollarlo, ya que cuando en el ambiente familiar los adultos son los que realizan las funciones que debería realizar el niño, le impiden el desarrollo del “yo” ocasionando que el niño utilice el “yo” de la madre, a esto se le llama el “yo auxiliar”, provocando un desfase en el desarrollo de la personalidad.
El aprendizaje La educación temprana trae consigo un aprendizaje en la primera etapa de la infancia y tiene un origen que consta de tres rubros: El emocional, el cognitivo, el psicomotor y el lenguaje. En el aspecto emocional se toma en cuenta la teoría de Freud, quien identificó al niño como objeto de estudio psicológico, creía que los primeros años de vida son decisivos en la formación de la personalidad, y que los niños desarrollan conflictos entre sus impulsos biológicos innatos relacionados con la sexualidad y las restricciones de la sociedad. Afirmó que estos conflictos se presentan en una secuencia de etapas variables del desarrollo psicosexual, en las cuales el placer se desplazaba de una zona del cuerpo a otra. De igual forma el enfoque psicomotor es otra de las bases para el desarrollo del aprendizaje. “La Psicomotricidad es el estudio del ser humano a través de sus capacidades mentales como lo son, el pensamiento, la emoción y el movimiento volutivo. Conjugados determinan en el ser humano sus características de desarrollo, integración, adaptación y resolución ”. (Rafael Velázquez Díaz) Lapierre y Aucoutourier proponen al cuerpo, como instrumento que permite vivenciar las diversas cualidades perceptivo-motrices como lo son el equilibrio, la coordinación fina y gruesa y la lateralidad entre otras. Quiroz manifiesta que el movimiento que genera desarrollo en todas las áreas del niño, es el origen de todos los desarrollos. Por otro lado Bruce A. Mc Clenaghan presenta el desarrollo del movimiento en el ser humano y los principales enfoques reeducativos, recuperativos y rehabilitatorios para cada tipo de disfunción motriz. Podríamos enumerar algunos de los objetivos de las intervenciones corporales (en Psicomotricidad) como lo son: motivar y desbloquear la expresividad y la comunicación, estimular el desarrollo de la creatividad favoreciendo el libre ejercicio de las coordinaciones generales y las praxias, acompañar los aprendizajes de desequilibrio, encauzar la práctica de
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la agresividad, contener corporalmente los estados de angustia y desorganización, estar disponible en una diversidad de formas, etc. (Daniel Calmels)
En el libro “Psicomotricidad Patrones de Movimiento ”, el MSP Rafael Velázquez D. propone la consideración de un tipo de inteligencia propiamente humana; “la inteligencia psicomotriz”, ya que en ella se encuentran in mersos algunos aspectos
(tono emocional, postura organizada y movimiento inteligente). Menciona que en las manifestaciones de la inteligencia psicomotriz se realizan procesos mentales como son: pensamiento, lenguaje y aprendizaje y que estos dan la pauta para el desarrollo de la personalidad. Una forma de comunicación en la sociedad es a través del lenguaje, ya que es un instrumento que empleamos para expresar sentimientos, emociones, necesidades, para compartir ideas o transmitir información. Por medio del lenguaje se desarrolla la comunicación, y esta es una necesidad humana tan indispensable que le permite la búsqueda del alimento y el mismo bienestar físico. El desarrollo del lenguaje en los niños es un proceso, en el cual comienzan a emitir sus primeros balbuceos y a emitir sus primeras palabras.
El lenguaje receptivo es la respuesta del niño al escuchar determinados sonidos; puede emitir sonidos, hacer algún gesto o alguna señal como respuesta. Se le puede preguntar al niño algo y él contestará de algún modo, ya sea con algún gesto o señal y con esto mostrará que entiende lo que se le pregunta. Con esto, los niños adquieren destrezas de comunicación, y si se estimula el lenguaje a edades tempranas, mejor será el desarrollo de habilidades. El lenguaje expresivo se define como el primer gemido o llanto del recién nacido. Ya que el bebé al momento de nacer lo presenta, al anunciar con el llanto su llegada al mundo. El lenguaje expresivo es la comunicación de una persona hacia otra, ya sea oral o por medio de señas o gestos. El habla es una forma de emplear el lenguaje expresivo, es la emisión de sonidos y combinaciones de sonidos que al ser articulados, constituyen una palabra que a su vez tiene un significado. Chomsky plantea que el niño nace con una información genética que le permite descubrir la estructura interna de la lengua que se habla en su medio social; analizarla, diferenciarla, y a partir de esto apropiarse de ella para su uso. Por lo tanto, el hombre como especie, nace programado para el aprendizaje del lenguaje y todos los niños en los que el desarrollo lingüístico se produce naturalmente logran adquirir el dominio básico su lengua entre los 18 y 30 meses, sin importar razas ni grupos sociales. En conjunto, todas estas teorías dan el origen al desarrollo del ser humano; logrando la integración, adaptación, resolución y autoestima del mismo. Todos estos procesos están inmersos en la práctica de la estimulación temprana, son procesos de aprendizaje, evolución y maduración en el cual todos aprenden. Incluyendo desde luego a los mismos padres quienes con la crianza, aportan información que el niño va aprendiendo. Por lo que es de suma importancia informar y orientar a los padres sobre los aspectos educativos del aprendizaje, en todos los sentidos, implementando los hábitos adecuados que serán la base primordial para un buen aprendizaje, permitiendo un desarrollo adecuado. En otras palabras, para propiciar una educación temprana. El aprendizaje es el proceso por medio del cual una actividad comienza o sufre una transformación por el ejercicio. Como efecto, es todo un cambio de la conducta resultante de alguna experiencia, gracias a la cual el sujeto afronta las situaciones
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posteriores de modo distinto las anteriores. La manifestación del aprendizaje consiste en una modificación de la conducta resultante de la experiencia o del ejercicio. Otra definición clásica de aprendizaje es la establecida por G.A. Kimble (1961) al señalar que es un “cambio relativamente permanente en la potencialidad de la conducta que ocurre como resu ltado de la práctica reforzada”, e incluye aquellos
cambios relativamente permanentes producidos por la práctica.
Un hábito es una actividad, acción, práctica o comportamiento que se repite de manera rutinaria o con cierto grado de frecuencia. Estos hábitos se establecen, desarrollan y fijan durante la primera infancia, perduran el resto de la vida. Por lo que es muy importante marcar los horarios para las actividades de la vida cotidiana como lo son: comer, bañarse, tomar una siesta, etc. Esto ayuda al niño a organizarse y adaptarse, es decir, a configurar una especie de reloj natural. Es importante contemplar la estimulación temprana dentro del aprendizaje, con principios didácticos de enseñanza tanto para la madre como para el niño. Una forma de adquirir el aprendizaje es a través de estímulos sensoriales. De igual forma a través del movimiento se obtiene el desarrollo del lenguaje. El aspecto emotivo hace que todos los demás principios se unifiquen y desarrollen el “yo” , que da la oportunidad de aprender, sin utilizar el “yo” auxiliar de la madre, y a part ir del proceso de independencia se logra el desarrollo de la emotividad.
EPIDEMIOLOGÍA MCSP VÍCTOR DE LA ROSA MORALES Los trastornos de la atención se han documentado desde los inicios del siglo XX. Se han descrito desde 1865 por Hoffman, inicialmente se llamó disfunción (o daño) cerebral mínima; en el año 1902, el Dr. George Still describe en Inglaterra a un grupo de niños, “con agresividad, hiperactividad, resistencia a la disciplina, excesiva emocionalidad, problemas de atención y defectos del control moral”. Desde 1950 síndrome hipercinético, en el año de 1960 se describe el síndrome del niño hiperactivo, más recientemente se detectó el aspecto del déficit de atención, en 1980 (DSM-III) se cambia el nombre de reacción hipercinética de la infancia a trastorno por déficit de atención (con o sin hiperactividad) (TDA con H, TDA sin H), poniendo más énfasis en la inatención y la impulsividad. Desde el 1994 (DSM-IV) se llama TDAH, y se distinguen tres tipos: combinado, inatento e hiperactivo-impulsivo; según los síntomas predominantes que presente el niño. Como se puede observar, con gran objetividad, la presencia de niños con este tipo de problemas, dentro de la patología neuropsiquiátrica tiene historia 1,2 A partir de estas consideraciones se inicia un proceso intensivo de investigaciones, que progresivamente van acumulando un gran número de conocimientos generados en tiempos y lugares diferentes. Se han ido caracterizando, incluso agregando progresivamente, a la hiperactividad otros conceptos como déficit de atención e impulsividad. En 1980 se agrega el término al DSM (Manual Diagnóstico de los Trastornos Mentales, de la Asociación Americana de Psiquiatría - APA).
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Es a partir de 1994, cuando la misma APA establece la existencia de tres tipos de problemas, uno donde predomina la hiperactividad, otro donde predomina el déficit de atención y uno con ambas características 3,4 De acuerdo a estudios realizados en los distintos lugares, la frecuencia es muy variable, 1.7% a 17.8 % en países europeos, y 5 a 10 % en Nueva Zelanda y Canadá 59 . Las estadísticas varían dependiendo del sitio donde se hayan efectuado los estudios, siendo más grande la frecuencia o la prevalencia en los niveles de atención especializados, dado que el paciente ya está seleccionado en ese nivel de atención. Muchas estadísticas, no coinciden debido principalmente a diferencias importantes en terminología, definición del síndrome, y metodología En los Estados Unidos, la prevalencia del TDAH es de 3 a 7% 3, o hasta 16% en otros estudios10, resaltando el hecho de la comorbilidad psiquiatrica muy significativa. La morbilidad es variable y parece depender de la respuesta individual a factores ambientales, así como de factores genéticos involucrados cada vez con mayor fuerza. Aunque la mayoría de los investigadores describa al TDAH como la patología neurológica más frecuente en niños, de acuerdo a algunos autores, en realidad el problema es que la mayoría de los pacientes con el trastorno, aún no son diagnosticados11,12, es decir, no se han ocupado de ellos; esta situación tiene problemas metodológicos para los estudios epidemiológicos, básicamente para determinar cuáles son los casos, si se tiene en cuenta que existe una gran prevalencia de comorbilidad, o incluso asociación con adicciones, como puede suceder con la adicción a Internet 10,12-14 Otro aspecto que influye en la prevalencia, es la diferencia tan importante que existe, en la aplicación del método para la realización del diagnóstico, cuando se ha entrevistado a los padres y a los maestros se ha encontrado 12% de coincidencia en dichos criterios, 39% no habían sido identificados previamente; resalta el hecho de la importancia de desarrollar estudios comunitarios, porque la mayoría de los actuales se realizan con pacientes seleccionados de alguna forma 10,13-16 . En un estudio realizado en los estados de Puebla y Tlaxcala, en México, en población escolar de educación primaria se encontró prevalencia entre 5 a 6%, con algunas diferencias en cuanto a la proporción de inatención. Al contrastar estos hallazgos con datos obtenidos en la ciudad de la Habana y en Santa Cruz Bolivia (Trápaga OM, De la Rosa MV, Alvarez GMA, datos no publicados) , se observaron también diferencias importantes en la atención, lo cual pudiera ser importante pues se podría mostrar como factor de estas diferencias la etnicidad, aunque se sigue investigando esta línea. Aproximadamente del 50 al 60 % de niños con TDAH reúnen criterios del DSM, para cuando menos una de las condiciones coexistentes, como trastornos de aprendizaje, insuficiencia de la convergencia oftálmica, depresión, ansiedad, fobia social, abuso de sustancias, trastorno de conducta y conducta obsesiva-compulsiva; además el riesgo de presentar TDAH es más común cuando existen antecedentes familiares del trastorno. 4 En cuanto al género, se observado que el TDAH es más frecuentemente diagnosticado en niños que en niñas, estimándose una relación masculinos-femeninos 3:1 ó 4:1, con ciertas diferencias entre los estudios a pacientes que acuden a consulta y los estudios comunitarios donde se ha observado relación 2: 1. Parece ser que hay tendencia a equilibrar la relación, a medida que se va ampliando la población para el diagnostico17,19.
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Un aspecto que ha causado controversia es el relacionado a la edad, porque de acuerdo al concepto, el TDAH, es un desorden que puede perdurar toda la vida, la variación en las observaciones para la edad adulta tiene un rango muy amplio, en algunos estudios aproximadamente 15% a los 25 años 20, en otros desde el 30% hasta el 80%, aunque la mayoría se sitúan alrededor del 50% 21 Los niños con diagnóstico de TDAH cursan con un coeficiente intelectual diferente a los niños que no tienen el problema, en ellos es más alto; es decir, se debe considerar que dentro de este grupo de niños pueden cursar con el trastorno 22 Se han encontrado diferencias no dilucidadas, de las manifestaciones fenotípicas entre hispanos y caucásicos, con prevalencia menor en los primeros, probablemente por falta de diagnóstico 23, como sucedió en una encuesta realizada en México donde se menciona que hasta el 53% de los padres entrevistados afirmó que sus hijos con TDAH no habían sido diagnosticados de primera intención 24; en realidad no se ha logrado demostrar relación étnica con la prevalencia en diversos estudios 25. Aunque existen algunos trabajos que muestran la asociación entre TDAH con drogadicción 26 Se ha establecido claramente la existencia de factores genéticos implicados en el TDAH, polimorfismos de genes relacionados con dopamina tales como los DRD4 o SLC6A327, incluso relacionados directamente con síntomas específicos; sin embargo, para que haya manifestación fenotípica, deben coexistir con los denominados riesgos ambientales, como pueden ser, el tabaquismo materno (p = 0.05), el bajo peso al nacer y la clase social baja (p = 0.03). Se ha encontrado, un alto grado de asociación, de tabaquismo (OR 3.14 IC95% 1.54 – 6.41) y clase social baja (OR 1.95 IC95% 1.18 – 3.23), con trastornos de conducta; sugiriendo influencia de estos factores de riesgo ambiental en la presentación clínica del TDAH 20. De tal manera, se ha considerado que en adolescentes con TDAH se debe tomar en cuenta el alto riesgo que tienen, para adicciones 28,29 En otros estudios se ha observado asociación entre el diagnóstico de TDAH, tanto para déficit de atención (OR 1.11; IC95% 1.08-1.14) como para hiperactividad (OR, 1.16; IC95% 1.13 - 1.19), con el riesgo de la adicción a tabaquismo en adolescentes 30,31. En otro sentido, trabajos anteriores han intentado mostrar en niños con TDAH tratados con estimulantes, la asociación con adicción principalmente al tabaco 32, sin embargo, el análisis de dichos reportes revela baja consistencia La Federación Mundial de la Salud Mental es una organización internacional e interdisciplinaria cuyos objetivos son fortalecer la conciencia pública de la salud mental, aumentar el conocimiento y mejorar las actitudes frente a los trastornos mentales, promover la salud y bienestar mental, prevenir trastornos mentales, emocionales y de la conducta y mejorar el cuidado y tratamiento de las personas afectadas por estos trastornos. Esta organización, en conjunto con el Dr. Russ Barkley, Profesor de Psiquiatría de la Universidad de Medicina del Sur de Carolina, Estados Unidos, y los laboratorios Lilly, llevaron a cabo un estudio que es punta de lanza: un cuestionario aplicado a los padres de niños con TDAH. Los hallazgos principales fueron mostrados en un evento para medios, durante el 16 Congreso Mundial de la Asociación de Psiquiatría y Profesiones Relacionadas para Niños y Adolescentes (IACAPAP, por sus siglas en inglés), efectuada en Berlín el 24 de agosto del 2004 33. El cuestionario Sin Fronteras fue aplicado en Australia, Canadá, Alemania, Italia, México, Países Bajos, España, Reino Unido y Estados Unidos 33. Dentro de las conclusiones del cuestionario, se evidenció la preocupación de los padres por la manera en que el TDAH afecta la vida social de los niños y su desarrollo académico. Otra es, el tiempo que toma el realizar el diagnóstico; el 63% dijo que
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las actividades familiares son alteradas por el comportamiento del niño, más de la mitad (53%) de los padres sienten que sus hijos han sido excluidos de actividades sociales. El 86% expresó preocupación por la manera en que el TDAH afecte el éxito académico de sus hijos. El tratamiento, mejora la concentración en la escuela (86%), ayuda al niño a su interacción social (76%) y alivia la presión en la familia (81%). Los resultados del cuestionario realizado en México 34, indican que más de la mitad (53%) de los papás, dicen que sus niños fueron mal diagnosticados de inicio, antes del diagnóstico correcto de TDAH. En cuanto al impacto en el niño con TDAH, 87% de los padres consideran que el TDAH afecta el éxito académico de sus hijos, 77% piensa que sus hijos son excluidos socialmente por su comportamiento. Por esta razón, incluso, las actividades familiares se alteran, incluso estresan a la familia. Sobre la hora del día en que se tiene mayor dificultad para enfrentar los síntomas del TDAH, el 72% reportó que es por las mañanas, el 74% reportó que por la noche, comparado con un 91% que reportó que es, el horario escolar, el más difícil. De la misma manera, los padres mexicanos consideraron en este cuestionario que el proceso diagnóstico es muy prolongado. Destacando que 77% de ellos, piensa que el pediatra no tiene conocimientos suficientes sobre TDAH, lo cual podría retrasar el envío a otro especialista.
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ANEXOS Batería de VANEDELA Dr. Gerardo A Alvarado Ruiz/ MRN R Ivone Martínez Vázquez R E A C C I O N ES D E L D E S A R R O L L O
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1 mes
1. Come sin atragantarse o ponerse morado*
4 meses
1. No rechaza la papilla, succión enérgi ca
8 meses
12 meses
18 meses
24 meses
1. Come una galleta solo*
1. Bebe de una taza solo*
1. Come solo con la aunque cuchara derrame*
1.Desenvuelve el dulce o plátan 2. Y se lo o* come
2.R. Prensión palmar mano (ambas s)
2. Prensión de 3. Y se lo lleva a la contacto boca
2. Se mantiene sentado ayud solo 3. Toma un objeto en cada a. mano
2. Prensión fina
2. Mete semillas o piedritas en un frasc 3.Saca las piedras o volteando el frasc o.
3. Copia una línea cualquier en dirección.
3. Oye sonido de la sonaja yo aumenta el detiene movimiento
4. Al jugar platica o se ríe*
4.Encuentra el juguete parcialmente escondido
3. Hace monerías con las imitan manos do
4.Reconoce dos objetos o en personas fotografía
4. Ayuda por imitación a quehacer los es*
5. Patea la pelota
4. Contacto 5. Seguimiento visual visual 90 /45 (45 )
5. Seguimiento a 180 6. Intenta tocar objetos
5.Explora con interés la cara de la madre*
4. Sentado agarra o levanta la pelot 5. Realiza el a. juego
5. De pie tira la pelota con una o dos 6. Juega entendiendo el manos juego
6. Sostiene 3 seg. La cabeza o intenta enderezarla
7. Al jalarlo a sentarse la cabezaalse alinea cuerpo
6. Al jalarlo a sentarse la cabeza y estira adelanta piernas
6. Se para agarrándose de los objeto s*
7. Puede acuclillarse y volver a sin pararse ayuda*
6. Se trepa a una silla de adulto*
7. Libera 8. Flexión de los cara miembros
8. Apoya en antebrazos y cabe levanta 9. No le molesta la za posición
7. Se apoya en manos y el levanta 8. Se apoya en un brazo tórax. alcanzar un para objeto
7. Se desplaza a gatas, elefante, lateral, 8. Camina bien sostenido sentado. de una man o.
8. Camina solo
8. Corre
9. Balbuceo ba.ba, ta-ta, 10. Hace caso a su ma-ma* nombre*
9. Pa-pá, ma-má 10. Realiza órdenes inespecífico* sencillas gesto, ven con dame, no hagas eso*
9. Dice papá, mamá más palabra tres 10. Señala uno o más s* del partes cuerpo.
9. Frase de dos 10. Se llama por su palabras* nombre o nen e
9. Llora fuerte cuando 10. Vocaliza molesto está cuando espontáneamente se le habla o 10. Se tranquiliza y * platica* cargarl acurruca al o* *indica que pueden calificarse por interrogatorio
Sánchez Pérez Maria del Carmen, Benavides González Helda, Mandujano Valdes Mario, Rivera González Iván, Martínez Vázquez Ivone, Alvarado Ruiz Gerardo; Valoración Neuroconductualdel Desarrollo del Lactante (VANEDELA); Manual UAM-Xochimilco 2007 3a edición.
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HOJA DE REGISTRO DE SIGNOS DE ALTERACIÓN EDAD Alimentación
Perceptual AuditivoVisual
Motor
Emocional social.
1 4 8 12 18 24 Dificultades en la Escurre leche fuera succión- (ausente o de la boca mientras débil) lacta Dificultades al tragar el alimento ( Se atraganta, se pone morado ) Lengua constantemente fuera, o arroja con la lengua todo el alimento Babea todo el día No hay reacción al sonido de uno o ambos lados No fija la vista en la madre o en los objetos Nistagmus No hay seguimiento visual de la madre o los objetos Estrabismos Pulgar aducido No sostiene la Temblores, movimientos constantes o retorcidos al tomar Posición de rana cabeza cuando se le los objetos Cabeza atrás en gota sienta Mano (s) empuñada (s) persistente Se arquea estando acostado o se avienta hacia atrás cuando se le intenta levantar Voltea hacia un solo lado. Le disgusta la postura contraria Cuando lo paran se pone duro y se avienta atrás Rígido o tieso, mantiene las piernas constantemente cruzadas Mueve una extremidad de manera diferente a la opuesta Se “priva” al llorar ( o se pone Llanto ronco, muy agudo o débil. morado) Se “asusta” con el
movimiento Es demasiado tranquilo. No llora ni pide de comer a sus horas. No pide atención
No se da cuenta cuando hay otras personas. No juega con objetos, se mece o se golpea.
No le gusta que lo carguen o lo abracen. Es muy llorón y difícil de manejar. No le importa estar mucho tiempo solo. Cognoscitivo
Lenguaje expresivo Lenguaje receptivo OTROS: AnexoConvulsiones 2 Alteraciones en RD Asimetrias Signos presentes (Incluir RD)
No reconoce objetos ni personas Avienta todos los objetos, no los explora No intenta pedir las cosas No habla No entiende. No hace caso
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BIBLIOGRAFÍA Capítulo 1. NEURODESARROLLO 1.1. ANTECEDENTES 1. Alemán, V. Desarrollo del Sistema Nervioso Central, Torres, C. Neurodesarrollo Neonatal e Infantil un enfoque multi-inter y transdiciplinario en la prevención del daño. Panamericana; 2003. p.35-52. 2. Alonso, M. Crecimiento y desarrollo: una visión integral. En Serra, L. Aranceta, J. Rodríguez, F. Crecimiento y Desarrollo. Barcelona: MASSON 2003. p. 1-9. 3. Amiel-Tisson C. Neurología Perinatal . Barcelona: MASSON; 2001. 4. Corominas B. Neuropediatría: semiología, técnicas explorativas, síndromes neuropediátricos. Barcelona, Oikos-tau; 1983. p.113-136. 5. Calzada, R. Crecimiento del niño, fundamentos fisiopatológicos. México, McGrawHill Interamericana; 1998. 6. Campos, J. Semiología neurológica neonatal . Fejerman, N. 2da. Ed. Neurología Pediátrica. Buenos Aires: Panamericana; 1997.p 128-153. 7. Fenichel, M. Neurología. Pediátrica Clínica, un enfoque por signos y síntomas. 5ª ed. Madrid, ELSEVIER SAUNDERS; 2006. 8. Fustinioni. Semiología del Sistema Nervioso. Buenos Aires, El Ateneo; 1997. 9. Gesell, A. Amatruda, C. Diagnóstico del desarrollo normal y anormal en el niño . México, Paidós; 2006. 10. Kielman, M. Desarrollo Psicológico. Montenegro-Guajardo, 2da ed. Psiquiatría del niño y del adolescente. Chile, Mediterráneo; 2000.p 18-30. 11. Montenegro, H. Marco conceptual del crecimiento y desarrollo . MontenegroGuajardo, 2da ed. Psiquiatría del niño y del adolescente. Chile, Mediterráneo; 2000.p 13-17. 12. Sardá, R. Comentarios y aportes sobre desarrollo e inteligencia sensorio-motriz en lactantes. Análisis de herramientas de evaluación de uso frecuente . Actualización bibliográfica. Rev Hosp Mat; 2007 (1):21-27. 13. Zuluaga, J. Buitrago, D, Colmenas, E. Una semiología neurológica cambiante . Zuluaga, J. Neurodesarrollo y Estimulación. Colombia, Panamericana. p. 131-154
1.2. FUNDAMENTOS DEL NEURODESARROLLO
174
1. Agapito J. Steller H. Neuronal cell death, Molecular and cellular approaches neuronal development. 1a ed. Nueva York Oxford University Press. 1997. pp. 264289. 2. Bang AG, Goulding MD. Regulation of vertebrate neuronal cell fate by transcription factors. Curr Opin Neurobiol 6:25-32. 1996. 3. Crair MC. Neuronal activity during development: permissive or instructive?. Curr Opin Neurobiol 9:65-73. 1999. 4. Henderson CE. Programmed cell death in the developing nervous system . Neuron 17:579-585. 1996. 5. Jessell TM, Sanes JR. The induction and patterning of the nervous system. Principles of Neural Science. 4a ed., Nueva York, McGraw-Hill 1999. pp.1019-1040. 6. Kandel ER. Nerve cell and behavior . Principles of Neural Science, 4a ed., Nueva York, McGraw-Hill 1999. pp 19-35. 7. Krumlauf R. Hox genes in vertebrate development . Cell 78:191-201. 1997. 8. Mc Allister. Neurotrophins and synaptic plasticity. Ann Rev Neurosci, 22:295-318. 1999. 9. Sarnat H. La genética molecular del desarrollo neuroembriológico. Revista de Neurología. 28: 110-116. 1998. 10. Tessier C. The molecular biology of axon guidance . Science. 274: 1123-1133. 1996.
1.3. CONCEPTOS BÁSICOS DEL NEURODESARROLLO 1. Aparicio, J. Espina Bífida. AEP 2008: 129-134. 2. Catala, M. Deveopmental Biology; Frontiers for clinical genetics . Clin Genet 2002; 61:89-96 3. Kandel, R., Schwartz, J., Jessel, T. Principios de Neurociencia. 4ta ed. Madrid; McGraw-Hill. Interamericana, 2000. 4. Muller, F. O´Rahilly, R. The primitive streak, the caudal eminence and related estructures in staged human embryos. Cell Tissues Organs 2004; 177:2-20 5. Purves, D., Agustine, G., Fitzpatrick, D., Invitación a la Neurociencia; Buenos Aires, Argentina; Panamericana, 2001. 6. Sarnat, H.B. Cómo construir un tubo neural: La genética molecular del desarrollo neuroembriológico ; Rev Neurol 1998; 28 (161):110-116
175
7. Volpe, J. Neurology of the Newborn. Fourth edition. Philadelphia, Pennsylvania; W.B. Saunders Company, 2001.
1.4 FACTORES DE RIESGO NEUROLÓGICO 1. Álvarez Francisco H. Estimulación Temprana. Una puerta hacia el futuro . Ecoe ediciones. 6ª edición. Bogotá, 2005. 2. Manual AIEPI Desarrollo Infantil (Draft). Salud del Niño y del Adolescente. Salud familiar y comunitaria, 2005. 3. Ministerio de Salud Pública de Ecuador. Programa NAR. Programa de prevención y atención a niños recién nacidos de alto riesgo psico-neuro-sensorial . Real patronato sobre discapacidad. Industrias gráficas Caro, S.L. Ecuador, 2005. 4. Ramos Sánchez J, Márquez Luque A. Recién nacido de riesgo neurológico . Vox Pediátrica 2000; 8(2):5-10. 5. Ramos Sánchez J, Márquez Luque A. Seguimiento psicoevolutivo del recién nacido de riesgo neurológico. Vox Pediátrica, 2000; 8(2):5-10. 6. Salinas Álvarez ML, Peñaloza Ochoa L. Frecuencia de desviaciones del neurodesarrollo a los 18 meses de edad en pacientes con alto riesgo neurológico que acuden a estimulación temprana. Bol Med Hosp Infant Mex, 2007; 64:214-220. 7. Velázquez Díaz Rafael. Psicomotricidad Patrones de movimiento. Distribuidora y Editora Mexicana S.A. de C.V. Universidad Intercontinental. México, 2003.
Capitulo 2. VALORACIONES 2.1. HISTORIA CLÍNICA DE RIESGO 2.1.1 SISTEMA DE EVALUACIÓN DE RIESGO PERINATAL PREVIGEN 1. Carlos Vargas García.- Sistema Para Detección y Evaluación de Riesgo Perinatal.Ed. Servicios Gráficas Ramírez.1999
2.2. PRUEBAS DE TAMIZAJE 2.2.1 VALORACIÓN NEUROCONDUCTUAL DEL DESARROLLO DEL LACTANTE. 1. Reducing Mortality From Major Killers Of Children ; WHO Division of Child Health and Development (CHD) Fact Sheet No 178, Revised September 1998. Disponible en http://www.who.int/chd. 2. Noble J.; Social Inequity in the prevalenceof disability projections for the year 2000. The disabled child a new aproach to prevention and rehabilitation .UNICEF; 1981. Pp. 64-76.
176
3. INEGI, SSA/DGEI, 1999. 4. Freeman I.M.; President of Committe of National Institute of Health. Report on causes of Mental Retardation and Cerebral Palsy. Special Article. Pediatrics 1985, Vol 76 Pág. 457-458Heath Eric; Cerebral Palsy. Disponible en http://web.indstate.edu/thcme/anderson/disease.html 6. Blair, E. and Stanley, F. Intrauterine growth and spastic cerebral palsy II. The association with morphology at birth. Early Human Development. 1992, 28: 91-103. 7. Real Patronato de Prevención y Atención a personas con minusvalía. Curso sobre prevención de deficiencias. Madrid 1999. Disponible en http://paidos.rediris.es/genysi/actimenu.htm 8. Sánchez MC, Mandujano MA, Muñoz-Ledo P, Romero G, Rivera R. Modelo de enseñanza-aprendizaje para la formación de personal de salud en crecimiento y desarrollo del niño. Temas Selectos de Investigación Clínica, 1998; IV: 97-116. 9. Gruters, A; DeLange, F; Giovanelli, G; Klett,M; Rochiccioli, P.; Torresani, T; Grant, D.;HiniKova, O; Maenpaa, J.; Rondanini, gf.; et.al: Guidelines for Neonatal Screening Programmes for Congenital Hipothyroidism. Working group on Congenital Hipothyroidism of de European Society for Paediatric Endocrinology. Eur. J. E. Pediatr. 1993, Dec; 152 (12): 974-5 10. American Academy of Pediatrics. Aap. Section on Endocrinology and Comittee on genetics, and American Thyroid Association Committee on P ublic Health: Newborn Screenining for Congenital Hipothyroidism recommended Guidelines . Pediatrics. 1993, Jun, 91 (6): 1203-9. 11. Apgar V. A proposal for a new meted of evaluation of the newborn infant . Curr Res Anesth Anlag 1953; 32: 260 – 267. 12. Fernández-Carrocera Luis A, Flores-Tamez Estela, Salinas Ramírez Vicente, Bravo-Cabrera – Zabelia, Venta –Sobero Jose A, Udaeta – Mora Enrique, Urgatechea H. Juan C., Lozano- González Carlos H. El puntaje de Apgar como predictor de secuelas neurológicas. Bol. Med. Hosp. Infantil Mex. 1989; 46 (8): 554 – 558. 13. Ramos Galván Rafael; Somatometría Pediátrica Estudio Semilongitudinal En Niños De La Ciudad De México. Archivos De Investigación Medica, 1975; 6(1): 83-396. 14. Frankenburg WK, Goldstein AD, Camp BW. The revised Denver Developmental Screening test: Its accuracy as screening instrument . The Journal of Pediatrics 1971; 79: 988 – 985. 15. Frankenburg WK, Dodds J., Denver Developmental Screening test manual Denver . University of Colorado, Medical Center; 1973. 16. Frankenburg WK, Fandal AW, Thornton SM. Revision of Denver Prescreening developmental questionnaire. The Journal of Pediatrics 1987; 79: 988 – 985.
177
17. Frankenburg WK, Dodds J., Denver II. Denver; Developmental Materials: 1992. 18. Bolaños C., Perfil de conductas del Desarrollo. Instituto de Terapia Ocupacional: México; 1997. 19. Milani-Comparetti A, Gidoni EA. Pattern anlysis of motor developmental and its disorders. Developmental Medicine and Child Neurology 1967; 9: 625 – 630. 20. Prechtl H. Examen Neurológico del Recién Nacido de Término . Buenos Aires, Panamericana, 1985. 21. Capute A, Accardo P, The infant neurodevelopmental assessment: A Clinical Interpretive Manual for CAT – CLAMS in the first two years of life, part 1. Current problems in pediatrics, 1996; 26: 269 – 312. 22. Amiel-Tisson C, Grenier A. Valoración Neurológica del Recién Nacido y del Lactante. Barcelona, Masson; 1981. 23. Amiel-Tisson C., Clinical Neurology in neonatal units . Croat Med J. 1998 Jun; 39 (2): 136 – 46. 24. Krusteva MB, Krustev BP, Mileva SA. Neonatal muscle hypotonia--an early manifestation of cerebral palsy . Folia Med (Plovdiv). 2000; 42(3):37-40. 25. Resch B, Vollaard E, Maurer U, Haas J, Rosegger H, Muller W. Risk factors and determinants of neurodevelopmental outcome in cystic periventricular leucomalacia. Eur J Pediatr. 2000 Sep; 159(9):663-70. 26. Benavides H, Sánchez MC, Mandujano M, y Col. Valoración Neuroconductual del desarrollo del Lactante (VANEDELA) 2ª Edición. México: Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco; 1999. 27. American Academy of Pediatrics; Screenining infants and young children for developmental disabilities. Pediatrics 1994, 93: 863-865. 28. Atking LC, Supervielle T, Sawyer R, Cantón P; Paso a paso cómo evaluar el crecimiento y desarrollo de los niños. México, Pax México; 1987. 29. Benavides H, Sánchez MC, Mandujano M, y Col. Valoración Neuroconductual del desarrollo del Lactante (VANEDELA) 2ª Edición. México: Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco; 1999. 30. Benavides H, Fernández CL, Venta Sobero JA, Ibarra RM, Barroso AJ; Utilidad de una valoración neuroconductual de tamiz en el 1er año de vida. Perinatología Reproductiva Humana, 1989; 3: 193-198. 31. Amiel-Tisson C, Lebrun F; Mortality and cerebral prognosis of newborn infants with a very low birth weight. Rev. Prat. 1981 Jan 21; 31(5): 367-8. 32. Vázquez Martínez RI; Evaluación de la sensibilidad y especificidad del instrumento de detección “Valoración Neuroconductual del Desarrollo del Lactante”
178
(VANEDELA). Tesis de grado de Maestría en Rehabilitación Neurológica. México: Universidad Autónoma Metropolitana –Xochimilco 151. 33. Sánchez Pérez Maria del Carmen, Benavides González Helda, Mandujano Valdés Mario, Rivera González Iván, Martínez Vázquez Ivone, Alvarado Ruiz Gerardo; Valoración Neuroconductual del Desarrollo del Lactante (VANEDELA); Manual UAM-Xochimilco 2007 3a edición.
2.2.2 PRUEBA DE DETECCIÓN DEL DESARROLLO DENVER 1. Frankenburg, W. K., and Dodds, J. B.: The Denver Developmental Screening Test . J. Pediat., 71:181. 1487. Tratado de Pediatría, Nelson Vaughan Mc Kay (Salvat). 2. Papalia, D., Wendkos, S., Duskin, R., Desarrollo Humano. Ed. Mc GrawHill, 2001. 3. Baron, Byrne, Kantowits. Psicología: Un Enfoque Conceptual. Ed. Interamericana, 1985. 4. Naranjo, Carmen. guías Ejercicios y juegos para mi niño de 0 a 3 años . PROCEP. Guatemala: UNICEF- Editorial Piedra Santa, 1982 . 58 pp. 5. Mi niño de 0 a 6 años. 3ª Ed. México: UNICEF-PROCEP, 1988 . 117 pp. 6. Behrman, Kliegman & Arvin, Pediatría de Nelson, Capítulo 17 Evaluación del desarrollo y variaciones biológicas, 15ª Edición McGraw-Hill Interamericana, México 1977, p 84. 7. The Harriet Lane Handbook , pp 352-356. 1996. 8. Denver Developmental http://www.medicinenet.com/script/main/hp.asp
Screening
Test .
En
9. Glascoe, FP et al Accuracy of the Denver-II in developmental screening Volume 89, Issue 6, pp. 1221-1225, 06/01/1992 by The American Academy of Pediatrics. Copyright © 1992. 10. The Denver II Developmental Screening Test (DDST-II. http://www.healthsci.utas.edu.au/medicine/teaching/kfp/kfp3/visit_8/Denver11.htm
En
11. Developmental Screening http://www.uvm.edu/~cdci/pedilinks/ei/screentools.htm
En
Tools.
12. Frances P. Glascoe Ph. D. Frances P. Glascoe Ph.D. and Henry L. Shapiro MD Developmental Screening . En http://www.dbpeds.org/
179
2.3 PRUEBAS DE VALORACIÓN NEUROLÓGICA. 2.3.1 EXAMEN NEUROLÓGICO CLÍNICO DE AMIEL TISSON 1. Vallarta Rodríguez. Ibarra Reyes. Exploración clínica neurológica en el recién nacido. Revista de Perinatología 2004. 19 (4) 18-34. 2. Volpe. Neurología del Recién Nacido. Mc Graw Hill. 2001 3. Amiel Tison. Vigilancia neurológica durante el primer año de vida . Masson, 1988. 4. Amiel Tison. Neurología perinatal . Masson, 2001. 5. Poblano Adrian. Detección y estimulación tempranas del niño con daño neurológico. INPer, Editores de textos mexicanos, 2003.
2.4 PRUEBAS DE EVALUACIÓN DE DESARROLLO 2.4.1 EXAMEN EVOLUTIVO DE LA CONDUCTA DE ARNOLD GESELL Y CATHERINE AMATRUDA 1. Gesell A. The Psychology of Early Grewth. New York, The MacMillan Company 1938: 328. 2. ------------ Studies in child development . Brothers Publishers 1948: 217.
New York and London, Haper &
3. Gesell A. y Amatruda C. Embriología de la conducta. Buenos Aires, Paidós 1972a: 308. 4. Gesell A., Ilg F., Bates L. El adolescente de 10 a 16 años. Buenos Aires, Paidós, 1972b:530. 5. Gesell A. y Amatruda C. Diagnóstico Normal y Anormal del niño . Buenos Aires, Paidós, 1997: 471. 6. Norma Oficial Mexicana NOM-031.SSA2-1999. Para la Atención a la Salud del Niño. Diario Oficial de la Federación del 12 de febrero del 2001. 7. Real Patronato de Prevención y de Atención a las Personas con Minusvalía. Curso sobre prevención de deficiencias, Madrid, 1999. 8. Smith R. The use of developmental screening tests by primary-care pediatricians. The Journal of Pediatric 1978; 93: 524-527.
CAPÍTULO 3. ESTIMULACIÓN TEMPRANA 3.1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS
180
3.2. FUNDAMENTOS LEGALES 1. Constitución política de los Estados Unidos Mexicanos. Artículos 3° y 4° 2. Ley federal de salud. 3. Convención sobre los derechos del niño (Publicada en el DOF el 25 de enero de 1991) 4. Norma oficial mexicana de salud. 5. Legislación en materia de personas con discapacidad. 6. Ley para la protección de los derechos de las niñas, niños y adolescentes. 7. Secretaría de Salud 2004. Programa Nacional “ARRANQUE PAREJO EN LA VIDA”
3.3 SITUACIÓN ACTUAL DE LA ESTIMULACIÓN TEMPRANA EN LA REPÚBLICA MEXICANA 1. Álvarez Francisco H. Estimulación Temprana. Una puerta hacia el futuro . Ecoe ediciones. Sexta edición. Bogotá, 2005. 2. Coordinación General del Programa IMSS - Solidaridad. Autores técnicos Psic. Rocío Goitia González, Psic. Antonio Candelas Villagómez. Espacios Infantiles de Estimulación Temprana. Editor Dr. Javier Cabral Soto. Comité editorial Dra. Celia Escandón Romero. México, 2002. 3. Grenier María Elena. La estimulación temprana: un reto del siglo XXI . En: http://www.campus-oei.org/celep/index.html#aa. 4. Martínez Mendoza Franklin. La estimulación temprana: enfoques, problemáticas y proyecciones. En: http://www.campus-oei.org/celep/index.html#aa. 5. Montes de Huete Aurora. La Educación neonatal. Concreción presentada en el Congreso de Cartagena de Indias Julio-96. 6. Secretaría de Salud, Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia. Lineamientos de Evaluación del Desarrollo y Estimulación temprana . Segunda edición. México, 2006. 7. Secretaría de Salud. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia. Manual del capacitador. Curso teórico práctico de Evaluación del Desarrollo y Estimulación Temprana. Primera edición. México, 2006. 8. Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia. DIF. UNICEF. Modelo Educativo Asistencial para CADI y CAIC. México, Abril 2006.
181
Capítulo 4 TÉCNICAS DE NEURODESARROLLO 4.1 Método Bobath 1. Bax M. Terminology and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1964; 6: 189-295. 2. Beaver C. The craenian lecures on muscularmouvements and their representations in the central nervous system. system . British Med Journal 1:1357-1360. 1953. 3. Berlin A. Die Cereralen Bewegungstorungen im Sauglinsalter . Sauglinsalter . Ferdinan Enke Verlag. Stuttgart, 1966. 4. Bobath K. Base neurofisiológica para el tratamiento de la parálisis cerebral . cerebral . 2a ed. Panamericana, Panamericana, 1982. 5. ------------- Apuntes de las conferencias de los cursos de 8 semanas. semanas . London: The Bobath Centre, 1993. 6. Devilat M, Mena F. Manual de neurología pediátrica . Ed, Mediterráneo. Chile, 191199. 1994. 7. Fejerman N., et al. Neurología Pediátrica. Pediátrica . 2ª Ed., El Ateneo, Argentina, Argentina, 1996. 8. Freud S. Zur Kenntnis der cerebralen Dieplegiendes Kindersalters . Lepzing, 1893. 9. García-Tomel F. Pediatría del desarrollo: Nuevas estrategias para el diagnóstico precoz de sus trastornos trastornos.. Acta Ped Esp. 2-55. 1999. 10. Jiménez C. et al. Neurofacilitación. Técnicas de rehabilitación neurológicas aplicadas. México, Trillas, 2007. 11.- Kong E. Minimal cerebral palsy. The importance of its recognition . Little Club Clin in Dev Med 10 Heinemann. London. 5- 29. 1997. 12. Kandel E et al. Principles of Neural Science. Science . 3a ed. Appleton & Lance. Conn. 1991. 13. Little W. On the influence of abnormal parturition, difficult labors, premature births and asphyxia neonatorum on the mental and physical conditions of the child . child . Cerebral Palsy Bull. Trans Bull. Trans Obs Soc Lond. 258-293. 1982 14. Magnus R. Physiology of posture. posture . Lancet. 11: 53-76. 1963. 15. Muzaber L, Schapira I. Espasticidad. Espasticidad. Jorn de Actualización en Rehab. y Neurodesarrollo. Neurodesarrollo. Argentina. Septiembre Septiembre 1996. 16. Muzaber L, Schapira I. Neurodesarrollo. Rev Kinesiol, Fisiatría y Rehab. Rehab. 2:18-25 Octubre 1996. 17. Volpe J. Neurology of the Newborn. Saunders & Co. Co. 3a ed. Philadelfia. Philadelfia. 109Newborn . WB Saunders 143. 1994
182
4.2 MÉTODO VOJTA 1. Cahuzac, M. El niño con transtornos de origen cerebral. Panamericana. Argentina, 4ª ed. 1984. 2. Gesell, A. Amatruda, C. C. Diagnóstico del desarrollo normal y anormal en el niño . México, Paidós; 2006. 3. Freeman I.M.; President of Committe of National Institute of Health. Report on causes of Mental Retardation and Cerebral Palsy . Palsy . Special Article. Pediatrics Vol 76 Pág. 457-458 Heath Eric; Cerebral Palsy. 1985. En http://web.indstate.edu/thcme/ander http://web.indstate.edu/thcme/anderson/disease. son/disease.html html 4.- Milani-Comparetti A, Gidoni EA. Pattern anlysis of motor developmental and its disorders. disorders. Developmental Medicine and Child Neurology. 9: 625 – 630. 1967. 5.- Levitt, S. Tratamiento de la parálisis cerebral y el retraso en el desarrollo psicomotor , 3a ed. Panamericana, BuenosAires. BuenosAires. 2001. 6.- Noble J.; Social Inequity in the prevalence of disability projections for the year 2000. The disabled child a new aproach to prevention and rehabilitation .UNICEF,1981. 64-76 7.- Vojta, V.A. El principio de Votja. Votja . Springer-Verlag Iberica, Barcelona, 1995. 8.- Valdez, J. Enfoque integral de la parálisis cerebral para el uso de tratamiento . Prensa Médica Mexicana, México, 1998. 9.- Volpe, J. Neurology of the Newborn. Newborn . 4th edition. Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania; Pennsylvania; W.B. Saunders Company. 2001. 10.- Zuluaga, J. Buitrago, D, Colmenas, E. Una semiología neurológica cambiante. Neurodesarrollo Neurodesarrollo y Estimulació E stimulación. n. Colombia, Colombia, Panamericana, Panamericana, 2001. 11.- www.vijta.com/cgi-local/iv www.vijta.com/cgi-local/ivg_esp.cgi. g_esp.cgi. Internacionale Internacionale Vojta.
4.3 MÉTODO DE POTENCIALIZACIÓN POTENCIALIZACIÓN FUNCIONAL FUNCIONAL DEL MOVIMIENTO (MPFM) 4.4 TÉCNICA DE ESTIMULACIÓN NEUROMUSCULAR REFLEJA 1. RIGAL, R. Motricidad Aproximación Psicofisiología Psicofisiología,, Editado por LES PRESSES DE L’ UNIVERSITE DU QUEBEC, Editorial Augusto e. Pila Teleña, España, 1979.
2. RIGAL, R. Motricidad Aproximación Psicofisiología Psicofisiología,, Editado por LES PRESSES DE L’ UNIVERSITE DU QUEBEC, Editorial Augusto e. Pila Teleña, España, 1979.
3. VELÁZQUEZ, R. Psicomotricidad. Patrones de Movimiento. Movimiento . Ed. DEM, México, 2003.
183
4. FLEHMIG, INGE. Desarrollo normal del lactante y sus desviaciones . Editorial Médica Panamericana. Panamericana. 3ª. Edición. Edición. Buenos Aires, 1988. 1988. 5. MACÍAS MERLO L., FAGOGAGA MATA J. Fisioterapia Fisioterapia en pediatría. pediatría. Editorial Editorial Mc Graw Hill Interamericana. Madrid, 2002.
4.5. TÉCNICA DE ESTIMULACIÓN DEL PREMATURO EN LA UCIN. 4.5.1 MASAJES
Capítulo 5. PSICOMOTRICIDAD PSICOMOTRICIDAD 5.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS 1. Berruezo, P. Psicomotricidad y educación infantil . Ed. CEPE, España, 1994. 2. Bottini, P. Psicomotricidad: Psicomotricidad: prácticas y conceptos. Miño conceptos. Miño y Dávila Editores, España, 2000. 3. Calmels, D. Del sostén a la transgresión. transgresión. Ediciones Novedades Educativas, Argentina, 2001. 2001. 4. Da Fonseca, V. Filogénesis de la motricidad. CITAP. motricidad. CITAP. España, 1984 5. -------------------- Manual de Observación Psicomotriz Psicomotriz . INDE Publicaciones. España, 1998. 6. ------------------- Ontogénesis de la motricidad. CITAP. motricidad. CITAP. España, 1984. 7. ------------------- Psicomotricidad: Paradigmas del estudio del cuerpo y de la motricidad humana. humana. Ed. Trillas, México, México, 2004. 8. Defontaine, J. Manual de Manual de Reeducación Psicomotriz . Editorial Médica y Técnica, S. A. 9. Lapierre, A. Psicoanálisis y Análisis Corporal de la relación . Ed. DESCLÉE DE BROUWER, S. A., España, 1997. 10. Le Boulch, J. Hacia una Ciencia del movimiento humano . Paidós, España, 1992. 11. Velázquez, R. Psicomotricidad, Patrones de Movimiento. Movimiento . Ed. DEM, México, 2003.
5.2.- ÁREAS Y PROCESOS DE DESARROLLO 1. Flehmig, Inge. Desarrollo normal del lactante y sus desviaciones . Editorial Médica Panamericana. Panamericana. 3ª. Edición. Buenos Aires. Aires. 1988.
184
2. Macías Merlo L., Fagogaga A Mata J. Fisioterapia en pediatría. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. Madrid, 2002. 3. Gassier. Manual del desarrollo psicomotor . Edit. Massón. España, 1998. 4. Villa Elizaga. Desarrollo y estimulación de 0 a 3 años. Edit. Eunza. España. 1996.
5.3 PATRONES DE MOVIMIENTO. 1. Velázquez, R. Psicomotricidad, Patrones de Movimiento. Ed. DEM, México, 2003.
5.4 CONDUCTAS MADURATIVAS 5.5 ESTADO ACTUAL DE LA PSICOMOTRICIDAD EN MÉXICO. 2. Berruezo, P. Psicomotricidad y educación infantil . Ed. CEPE, España, 1994. 3. Bottini, P. Psicomotricidad: prácticas y conceptos. Miño y Dávila Editores, España, 2000. 4. Calmels, D. Del sostén a la transgresión. Ediciones Novedades Educativas, Argentina, 2001. 5. Da Fonseca, V. Filogénesis de la motricidad. CITAP. España, 1984 6. -------------------- Manual de Observación Psicomotriz . INDE Publicaciones. España, 1998. 7. ------------------- Ontogénesis de la motricidad. CITAP. España, 1984. 8. ------------------- Psicomotricidad: Paradigmas del estudio del cuerpo y de la motricidad humana. Ed. Trillas, México, 2004. 9. Defontaine, J. Manual de Reeducación Psicomotriz . Editorial Médica y Técnica, S. A. 10. Lapierre, A. Psicoanálisis y Análisis Corporal de la relación . Ed. DESCLÉE DE BROUWER, S. A., España, 1997. 11. Le Boulch, J. Hacia una Ciencia del movimiento humano . Paidós, España, 1992. 12. Velázquez, R. Psicomotricidad, Patrones de Movimiento. Ed. DEM, México, 2003.
Capítulo 6 CRIANZA 6.1 SERIE DE MANUALES CRECIENDO JUNTOS. 6.2 LA FAMILIA
185
13. Balcázar, P. y cols. (2003). Teorías de la personalidad. Universidad Autónoma del Estado de Mexico 14. De la Fuente, R. (2007). Psicología Médica. Fondo de Cultura Económica: México 15. Estrada, L. (2007). El ciclo vital de la familia. Grijalbo: México 16. Finnie, N. R., (1976). Atención en el hogar del niño con parálisis cerebral. La Prensa Medica Mexicana: México 17. Givaudan, M., Martínez, A. y Pick, S. (1995). Aprendiendo a ser papá y mamá. Planeta: México 18. Golombok, S. (2006). Modelos de familia ¿Qué es lo que de verdad cuenta?. Grao: España 19. Gómez, M. (2006). Cómo dar las malas noticias en medicina. 3era. edición Arán: España 20. Lebovici, S., Weil-halpern, F. (2006). La Psicopatología del Bebé. Siglo XXI Editores: México 21. Martín, L.B. (2000). La familia como promotor del desarrollo. Psicología y psicopedagogía. Alianza: El salvador 22. Morales, M., Alzati, P., Valdéz, R. (2004). Manual para Padres: Aspectos Psicológicos del Desarrollo Infantil. Obra completa. Instituto de la comunicación Humana: México 23. Ochoa De Alda, I. (1995). Enfoques en terapia familiar sistémica. Editorial Herder : Barcelona 24. Sansores, J. M. (2004). Cómo convivir con los hijos a través del juego. C.E.F.A.P: Puebla 25. Satir, V. (1976). Nuevas relaciones humanas en el nucleo familiar. Editorial Pax: México 26. SEP. (2000). El amor en la familia. Los libros de papá y mamá. Crefal: México 27. Serrano, J. M. y Troche, P. (2003). Teorías psicológicas de la educación. Universidad Autónoma del Estado de México 28. Sinason, V. (1999). Comprendiendo a tu hijo discapacitado. Paidós: México 29. Winnicott, D. W., (1995). La familia y el desarrollo del individuo. Lumen Horme: Buenos Aires Fuentes electrónicas: a. Celos entre hermanos (s/f). en http://www.educacioninfantil.com b. Los hermanos (s/f). en http: //www.autismo.org.mx/familia.htm
186
1. Saavedra R. Manuel S. Diccionario de Pedagogía.- Edit. PAX México. México. 2003. 2. Del Río Norma, Ballesteros Beatriz. Programa de Intervención Temprana para Niños con Daño Neurológico. Edit. Universidad Autónoma Metropolitana, UNICEF. 1992. 3. Álvarez H. Francisco. Estimulación Temprana. Edit. Alfaomega. 2000. 4. Velázquez Díaz Rafael. Psicomotricidad Patrones de Movimiento. Edit. Distribuidora y Editora Mexicana. 2003 5. Antonio Albarrán Agustín. Diccionario Pedagógico. Edit. Siglo Nuevo Editores, S. A. México. 1980. 6. Modelo de Escuela para Padres de Familia.- Escuelas Secundarias Técnicas. 2008. 7. Diccionario Enciclopédico de Educación Especial. Tomo 1. Edit. Santillana. Madrid. 1989. 8. Calmels Daniel. Del sostén a la transgresión. Edit. Novedades Educativas. Buenos Aires. 2001. 9. Schwartz Sue, Heller Miller Joan E. El Lenguaje de los juguetes. Edit. Trillas. México. 2000. 10. Alessandri Ma. Laura. Trastornos del Lenguaje, Detección y Tratamiento en el Aula. Edit. Euro México. Fuentes electrónicas: a. http://esepulveda.cl.tripod.com/freud.htm b. http://www.monografias.com/trabajos16/teorias-piaget/teorias-piaget.shtml
EPIDEMIOLOGÍA
1. Albores GV. Niños Hiperactivos: Trastorno por déficit de atención, en, Temas de Pediatría. Asociación Mexicana de Pediatría. Editorial McGraw-Hill Interamericana. México 1997: 103 – 117 2. http://www.wfmh.org/aboutus/initiatives/documents/ADHDGuidelinesSpanish.pdf 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.4th ed. Washington, D.C., American Psychiatric Association 1994: 78 – 85 4. Montauk SL, Mayhall C. Attention Deficit Hyperactivity Disorder
187
http://www.emedicine.com/ped/topic177.htm 5. Elia J, Ambrosini PJ, Rapoport JL. Treatment of attention-deficit-hyperactivity disorder . N Engl J Med 1999; 340: 780 – 8 6.Baumgaertel A, Wolraich ML, Dietrich M. Comparison of diagnostic criteria for attention deficit disorders in a Germany elementary school sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 629-38 7. McConaughy SH, Achenbach TM. Comorbility of empirically based syndromes in matched general population and clinic samples . J Child Psychol Psychiatry 1994; 35: 1141- 57 8. Polanczyk G, Rohde LA. Epidemiology of attention-deficit/hyperactivity disorder across the lifespan. Curr Opin Psychiatry. 2007;20(4):386-92. 9. Gaub M, Carlson CL. Behavioral characteristics of DSM-IV ADHD subtypes in a school-based population. J Abnorm Child Psycol 1997; 25: 103 – 11 10. Rowland AS, Umbach DM, Catoe KE, Stallone L, Long S, Rabiner D, Naftel AJ, Panke D, Faulk R, Sandler DP. Studying the epidemiology of attention-deficit hyperactivity disorder: screening method and pilot results . Can J Psychiatry. 2001 Dec;46(10):931-40. 11. Sayal K. Epidemiology of attention-deficit/hyperactivity disorder in the community. Br J Hosp Med (Lond). 2007 Jul;68(7):352-5 12. Rowland AS, Lesesne CA, Abramowitz AJ. The epidemiology of attentiondeficit/hyperactivity disorder (ADHD): a public health view. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2002;8(3):162-70. 13. Yen JY, Ko CH, Yen CF, Wu HY, Yang MJ. The comorbid psychiatric symptoms of Internet addiction: Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD), Depression, Social Phobia, and Hostility . Journal of Adolescent Health 2007; 41:93-8 14. De la Rosa Morales V, González Rodríguez MP. La adicción a internet en adolescentes, se asocia con síntomas psiquiátricos como TDAH, depresión y hostilidad. EvidPediatr. 2007; 3:104 http://www.aepap.org/EvidPediatr/numeros/vol3/2007_numero_4/2007_vol3_numero4. 18.htm 15. Biederman J, Rohde LA. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis .Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Am J Psychiatry. 2007;164(6):942-8. 16. Snyder SM, Hall JR, Cornwell SL. Quintana H Review of clinical validation of ADHD behavior rating scales. Psychol Rep. 2006; 99(2):363-78.
188
17. Simon V, Czobor P, Bálint S, Mészáros A, Murai Z, Bitter I. Detailed review of epidemiologic studies on adult Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Psychiatr Hung. 2007;22(1):4-19 18. Staller J, Faraone SV . Attention-deficit hyperactivity disorder in girls: epidemiology and management. . CNS Drugs. 2006;20(2):107-23. 19. Carlson CL, Tamm L, Gaub M. Gender differences in children with ADHD, ODD, and co-occurring ADHD/ODD identified in a school population . J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997; 36(12):1706 20. Faraone SV, Biederman J, Mick E. The age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of follow-up studies. Psychol Med. 2006;36(2):159-65. 21. Antshel KM, Faraone SV, Stallone K, Nave A, Kaufmann FA, Doyle A, et al Is attention deficit hyperactivity disorder a valid diagnosis in the presence of high IQ? Results from the MGH Longitudinal Family Studies of ADHD . Journal of Child Psychology and Psychiatry 2007; 48 (7): 687 –94. 22.Langley K, Holmans PA, van den Bree MB, Thapar A. Effects of low birth weight, maternal smoking in pregnancy and social class on the phenotypic manifestation of Attention Deficit Hyperactivity Disorder and associated antisocial behaviour: investigation in a clinical sample. BMC Psychiatry. 2007 Jun 20;7:26 23. Rothe EM. Considering cultural diversity in the management of ADHD in Hispanic patients. J Natl Med Assoc. 2005 97(10 Suppl):17S-23S. 24. http://www.wfmh.org/publications/boundaries_pdf/MEXICO.pdf 25. Faraone SV, Sergeant J, Gillberg C, Biederman J. The worldwide prevalence of ADHD: is it an American condition? World Psychiatry. 2003;2(2):104-113. 26. Schubiner H, Tzelepis A, Milberger S, Lockhart N, Kruger M, Kelley BJ, Schoener EP. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder and conduct disorder among substance abusers. J Clin Psychiatry. 2000;61(4):244-51 27. Yoshimasu K, Yamashita H, Kiyohara C, Miyashita K. Epidemiology, treatment and prevention of attention deficit/hyperactivity disorder: a review . Nippon Koshu Eisei Zasshi. 2006 ;53(6):398-410. (Abstract) . 28. Tercyak KP, Lerman C, Audrain J. Association of attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms with levels of cigarette smoking in a community sample of adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002;41(7):799-805. 29. Nigg JT, Breslau N. Prenatal smoking exposure, low birth weight, and disruptive behavior disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007 Mar;46(3):362-9. 30. Kollins SH, McClernon FJ, Fuemmeler BF. Association between smoking and attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms in a population-based sample of young adults. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(10):1142-7.
189
31. Ernst M, Moolchan ET, Robinson ML Behavioral and neural consequences of prenatal exposure to nicotine. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001 Jun;40(6):630-41 32. Lambert NM, Hartsough CS. Prospective study of tobacco smoking and substance dependencies among samples of ADHD and non-ADHD participants. J Learn Disabil. 1998; 31(6): 533-44. 33. http://www.wfmh.org/publications/without_boundaries.htm 34. http://www.wfmh.org/publications/boundaries_pdf/MEXICO.pdf
190
