Manajemen “Acute Severe Asthma” Megantara Supriyadi
Asma Asma adalah penyakit heterogen ditandai inflamasi kronik saluran nafas dengan gejala sesak nafas, mengi, dada terasa berat dan yang berhubungan dengan variasi aliran udara ekspirasi.
Gangguan ekspirasi disebabkan oleh;
Bronkokonstriksi
Penebalan saluran napas
Peningkatan produksi mukus
PATOFISIOLOGI ASMA
ALERGEN SENSITIZER VIRUS POLUSI UDARA
AIRWAY HYPERRESPONS IVE
INFLAMATION EOSINOFILIC KRONIK BRONKITIS
BATUK SESAK MENGI NYERI DADA
PENCETUS Alergen Latihan/aktifitas fisis Udara dingin Polusi udara Debu Makanan Infeksi Virus dll
Asthma flare-ups Eksaserbasi
Asma “flare-up” atau eksaserbasi ada kondisi perburukan akut atau sub akut gejala asma dan fungsi paru dibandingkan kondisi biasanya. Manajemen perburukan asma adalah proses berkelanjutan Manajemen asma mandiri Manajemen di Pelayanan Primer Manajemen dan instalasi gawat darurat dan di RS Pemantauan dan tatalaksana pasca eksaserbasi
Identifikasi pasien dengan risiko “asthma-related death” Riwayat “near -fatal asthma” yang membutuhkan intubasi dan ventilator Rawat inap dan kunjungan Gawat Darurat dalam 12 bulan terakhir Tidak menggunakan inhalasi steroid atau kepatuhan yang buruk Menggunakan oral kortikosteroid atau baru saja menghentikan oral kortikosteroid Penggunaan SABA yang berlebihan atau menggunakan SABA > 1 canister /bulan Tidak membuat perencanaan tatalaksana asma dengan baik Riwayat penyakit psikiatri atau masalah psikologis Riwayat alergi makanan
Pemantauan ”Acute severe asthma”
• Gambaran Klinis • Fungsi Paru/ Arus Puncak
Ekspirasi (APE) • PaO2 and PaCO2
Fasilitas Pelayanan Primer Apakah asma?
Penilaian Awal
Faktor risiko asma yang berkaitan dengan kematian Derajat eksaserbasi
TATALAKSANA AWAL RINGAN atau SEDANG Bicara dengan kalimat, lebih nyaman duduk atau berbaring, tidak tampak gelisah Tidak tampak penggunaan otot bantu napas Detak jantung >100-120 kali per menit Saturasi oksigen (udara ruang) 90-95% APE > 50% prediksi atau nilai terbaik
Inhalasi Short Acting β2 Agonis (SABA),4-10 puff ulangi setiap 20 menit selama 1 jam
Prednisolon, dewasa 1mg/kg, maks.50mg, anak-anak 1-2mg/kg, maks 40 mg
MEMBURUK
Oksigen (jika tersedia), target saturasi 93-95% (anak-anak 94-95%)
MEMBAIK Lanjutkan dengan SABA jika diperlukan Nilai respon setelah 1 jam (atau lebih awal)
UNIT
Gawat Darurat
Fasilitas Pelayanan Primer Lanjutkan dengan SABA jika diperlukan Nilai respon setelah 1 jam (atau lebih awal)
MEMBURUK
MEMBAIK
Rawat jalan Gejala membaik dan tidak perlu SABA APE membaik, dan >60-80% prediksi/nilai terbaik Oksigen, saturasi >94% udara ruang Tersedia alat dan obat obatan dirumah
Jadual kontrol saat Rawat Jalan Pelega : dilanjutkan jika perlu Pengontrol : Dapat dimulai Periksa penggunaan alat inhalasi dan kepatuhannya Prednisolon : diteruskan, biasanya untuk 5-7 hari (3-5 hari untuk anak-anak) Kontrol : 2-7 hari
Fasilitas Pelayanan Primer Apakah asma?
Penilaian Awal
Faktor risiko asma yang berkaitan dengan kematian Derajat eksaserbasi
BERAT Bicara kata demi kata, duduk dgn setengah membungkuk, gelisah Frekuensi >30/menit
MENGANCAM JIWA Cenderung mengantuk, kebingungan, “Silent Chest”
napas
Penggunaa otot bantu napas Detak jantung >120 kali per menit Saturasi oksigen (udara ruang) <90% APE <50% prediksi atau
UNIT Gawat Darurat Selama masa observasi/menunggu : berikan inhalasi SABA dan ipratorium bromide,oksigen, corticosteroid sistemik
Penanganan eksaserbasi asma di fasilitas perawatan akut: unit gawat darurat Penilaian Awal A: airway B: breathing C: circulation TIDAK
Mengantuk, kebingungan, “silent Chest”
Ya Prioritas selanjutnya berdasarkan status klinis menurut kondisi terberat
RINGAN atau SEDANG Bicara dengan kalimat, lebih nyaman duduk atau berbaring, tidak tampak gelisah Tidak tampak penggunaan otot bantu napas Detak jantung >100-120 kali per menit Saturasi oksigen (udara ruang) 90-95% APE > 50% prediksi atau nilai terbaik
Konsultasi ICU, mulai pemberian SABA dan O 2, persiapkan peralatan intubasi BERAT Mengucap kata demi kata Badan membungkuk Gelisah Frekuensi pernapasan 30 min Otot asesoris digunakan Nadi >120 bpm Saturasi Oksigen udara ruang <90% Arus Puncak Ekspirasi (APE) < 50% dari prediksi atau nilai terbaik
Manajemen eksaserbasi di Unit Gawat Darurat RINGAN atau SEDANG
BERAT
Short-acting beta 2 agonists (SABA)
Short-acting beta 2 agonists (SABA)
Pertimbangkan Ipatropium ibromide
Ipatropium ibromide
Kontrol O2 untuk memastikan saturasi 93-95% (anak-anak 94-95%)
Kontrol O2 untuk memastikan saturasi 93-95% (anak-anak 94-95%)
Kortikosteroid oral
Kortikosteroid oral atau Intra Vena Pertimbangkan magnesium Intra vena Pertimbangkan ICS dosis tinggi
Jika kondisi memburuk, tatalaksana sebagai kondisi yang BERAT dan lakukan pemeriksaan ulang untuk rawat ICU
PEMERIKSAAN KLINIS dan FUNGSI PARU pada semua pasien, satu jam setelah tatalaksana awal
VEP1 atau APE 60-80% dari prediksi atau nilai terbaik (untuk individu) dan gejala membaik SEDANG Pertimbangkan untuk rencana RAWAT JALAN
VEP1 atau APE < 60% dari prediksi atau nilai terbaik atau kurangnya respon klinis BERAT Lanjutkan tatalaksana sebagaimana alur diatas
Dry Powder Inhaler (DPI)
Manajemen “Acute Severe Asthma” Tidak efektif / Berbahaya
Tidak Efektif :
Mukolitik Fisioterapi Antihistamin
Dangerous:
Sedation
Tindak lanjut Pelega : jika diperlukan Pengontrol : diteruskan sampai dosis yang lebih tinggi untuk jangka waktu singkat (1-2 minggu) atau jangka panjang (3 bulan), tergantung frekuensi dan risiko eksaserbasi Faktor risiko : penilaian dan modifikasi faktor risiko eksaserbasi, termasuk teknik inhalasi dan kepatuhannya Rencana tindakan : Pasien bisa memahami ? Apakah menggunakan dengan benar? Apakah perlu modifikasi?
Diagnosis banding “Acute severe asthma”
Sindrom Hipervetilasi
“Vocal cord dysfunction”
Reaksi vaso vagal Reaksi anafilaksis (urticaria, BP, pulse rate, etc) Aspirasi – benda asing – pneumonia Pneumotoraks Gagal jantung Emboli Paru
Tindak lanjut pasca eksaserbasi
Dilakukan teratur pasca eksaserbasi sampai gejala dan fungsi paru kembali normal
“opportunity”
Pasien pasca eksaserbasi memiliki risiko tinggi eksaserbasi ulang Eksaserbasi asma sering disebabkan oleh kegagalan kontrol asma dan disarankan mengevaluasi rencana tatalaksana asma
Saat kontrol : Pasien memahami penyebab eksaserbasi Modifikasi faktor risiko : mis. merokok Kepatuhan terhadap obat2an dan memahami manfaatnya Melatih dan mengevaluasi penggunaan alat inhalasi Membuat rencana tatalaksana asma
Terimakasih
