BAB I PENDAHULUAN
A. Lata Latarr Belak Belakan ang g Transfusi Transfusi darah adalah suatu pemberian darah lengkap lengkap atau komponen darah sepe sepert rtii plas plasma ma,, sel sel dara darah h mera merah, h, atau atau trom trombo bosi sitt mela melalu luii jalu jalurr IV (Pot (Potte ter, r, 2!". 2!".Tu Tujua juann# nn#aa adalah adalah untuk untuk memenu memenuhi hi kebutu kebutuhan han klien klien terhad terhadap ap darah darah sesuai sesuai dengan dengan progra program m pengob pengobata atan. n. Transf Transfusi usi darah darah se$ara se$ara uni%er uni%ersal sal dibutu dibutuhka hkan n untuk untuk menangani pasien anemia berat, pasien dengan kelaian darah ba&aan, pasien #ang mengala mengalami mi ke$ede ke$ederaa raan n parah, parah, pasien pasien #ang #ang hendak hendak menjala menjalanka nkan n tindak tindakan an bedah bedah operatif dan pasien #ang mengalami pen#akit li%er ataupun pen#akit lainn#a #ang mengakibatkan tubuh pasien tidak dapat memproduksi darah atau komponen darah sebagaimana sebagaimana mestin#a. Pada negara negara berkembang, berkembang, transfusi darah juga diperlukan untuk untuk menang menangani ani kega&at kega&atdar darura uratan tan melahi melahirka rkan n dan anak'a anak'anak nak malnut malnutrisi risi #ang #ang berujung pada anemia berat ()*, 2+". Tanpa darah #ang $ukup, seseorang s eseorang dapat mengalami gangguan kesehatan bahkan kematian. *leh karena itu, tranfusi darah #ang #ang diberi diberikan kan kepada kepada pasien pasien #ang #ang membut membutuhk uhkann ann#a #a sangat sangat diperlu diperlukan kan untuk untuk men#elamatkan ji&a. Angka kematian akibat dari tidak tersedian#a $adangan tranfusi darah pada negara negara berkem berkemban bang g relatif relatif tinggi tinggi.. )al tersebu tersebutt dikaren dikarenaka akan n ketida ketidaksei kseimba mbanga ngan n perbandingan ketersediaan darah dengan kebutuhan rasional. i negara berkembang seperti Indonesia, persentase donasi darah lebih minim dibandingkan dengan negara maju maju padaha padahall tingka tingkatt kebutu kebutuhan han darah darah setiap setiap negara negara se$ara se$ara relati relatiff adalah adalah sama. sama. Indone Indonesia sia memilik memilikii tingka tingkatt pen#u pen#umba mbang ng enam enam hingga hingga sepulu sepuluh h orang orang per -. -. penduduk. )al ini jauh lebih ke$il dibandingkan dengan sejumlah negara maju di Asia, misaln#a di ingapura ter$atat seban#ak 2/ orang #ang melakukan donor darah per -. penduduk, berikut juga di 0epang ter$atat seban#ak 1 orang #ang melakukan donor darah per -. penduduk (aradjatun, 2". Indonesia membutuhkan sedikitn#a satu juta pendonor darah guna memenuhi kebutu kebutuhan han /,! juta juta kanton kantong g darah darah per tahunn tahunn#a. #a. edang edangkan kan unit unit transf transfusi usi darah darah Palang 3erah Indonesia (4T P3I" men#atakan bah&a pada tahun 2 darah #ang terk terkum umpu pull seju sejuml mlah ah -.2 -.25. 5.! !2 2 kant kanton ong. g. )al )al terse tersebu butt meng mengga gamb mbar arka kan n bah& bah&aa kebutuhan akan darah di Indonesia #ang tinggi tetapi darah #ang terkumpul dari donor darah darah masih masih rendah rendah dikaren dikarenaka akan n tingka tingkatt kesada kesadaran ran mas#a mas#araka rakatt Indone Indonesia sia untuk untuk 1
menjadi menjadi pendon pendonor or darah darah sukare sukarela la masih masih rendah rendah.. )al ini dapat dapat diseba disebabka bkan n oleh oleh beberapa kendala misaln#a karena masih kurangn#a pemahaman mas#arakat tentang masalah masalah transfu transfusi si darah, darah, persep persepsi si akan akan baha# baha#aa bila bila seseora seseorang ng member memberika ikan n darah darah se$ara rutin. elain itu, kegiatan donor darah juga terhambat oleh keterbatasan jumlah 4T P3I di berbagai daerah, P3I han#a mempun#ai - unit tranfusi darah (4T". 3engingat jumlah kota6kabupaten di Indonesia men$apai sekitar //. i ruma rumah h sakit sakit,, ban# ban#ak ak terda terdapa patt pasi pasien en deng dengan an perd perdara araha han n baik baik kare karena na ke$e ke$ela lakaa kaan n maup maupun un post post oper operasi asi,, dalam dalam kead keadaa aan n sepe sepert rtii ini ini tent tentun un# #a pasie pasien n membutuhkan darah untuk memenuhi kebutuhan darah. Tindakan untuk memenuhi kebutuhan darah ini dipenuhi dengan transfusi darah, dan sebagai seorang pera&at kita sangat berperan dalam pemberian transfusi darah. *leh karena itu, kemampuan pera&at dalam pemberian transfusi darah perlu ditingkatkan. ari ari penj penjab abar aran an di atas, atas, menj menjad adii lata latarr bela belaka kang ng kami kami untu untuk k men# men#usu usun n makala makalah h #ang #ang berjud berjudul ul 7Trans 7Transfus fusii arah8 arah8.. engan engan harapa harapan n makalah makalah ini dapat dapat memberikan pengetahuan tentang transfusi darah. B. 9umu 9umusan san 3asal 3asalah ah -. Apakah Apakah peng pengerti ertian an dari dari transf transfusi usi darah darah:: 2. Apakah Apakah indi indikas kasii pember pemberian ian transf transfusi usi darah darah:: 5. Bagaimakah Bagaimakah penggo penggolonga longan n darah darah pada pada pasien pasien transfusi transfusi darah: darah: /. Bagaim Bagaimana ana proses proses pengam pengambil bilan an darah darah donor: donor: !. Bagaimana Bagaimana pemeriksaan pemeriksaan skrining skrining atau atau pemeriksaa pemeriksaan n uji saring saring pada darah darah donor: donor: 1. Apakah faktor'fakt faktor'faktor or #ang #ang memengaru memengaruhi hi pemberian pemberian transfu transfusi si darah: darah: +. Apa saja komplikasi komplikasi #ang #ang dapat dapat terjadi terjadi pada pemberi pemberian an transfusi transfusi darah: darah: . Apa saja langka langkah'l h'lang angkah kah #ang harus diambil diambil untuk menghin menghindar darkan kan kesalahan kesalahan identifikasi transfusi darah: ;. Bagaimanakah Bagaimanakah persiapan persiapan pasien pasien dalam dalam pemberia pemberian n transfusi transfusi darah: -. Bagaimanakah persiapan alat dalam pemberian transfusi darah: darah: --. Bagaimanakah prosedur pelaksanaan pemberian transfusi darah: <. Tuju Tujuan an Penu Penuli lisan san -. 4ntuk mengetahui mengetahui pengertian pengertian dari transfusi transfusi darah. darah. 2. 4ntuk mengetahui mengetahui indikasi indikasi pemberi pemberian an transfu transfusi si darah. darah. 5. 4ntuk mengetahui mengetahui pengg penggolong olongan an darah pada pasien pasien transfus transfusii darah. darah. /. 4ntuk mengetahui mengetahui proses pengambil pengambilan an darah darah donor donor.. !. 4ntuk 4ntuk mengetah mengetahui ui pemeriks pemeriksaan aan skrining skrining atau pemerik pemeriksaan saan uji saring saring pada pada darah darah donor. 1. 4ntuk mengeta mengetahui hui faktor'fak faktor'faktor tor #ang #ang memengaruhi memengaruhi pemberian pemberian transfusi transfusi darah. darah. +. 4ntuk mengetahui mengetahui komplik komplikasi asi #ang #ang dapat terjadi terjadi pada pada pemberian pemberian transfusi transfusi darah. darah. . 4ntuk 4ntuk mengetah mengetahui ui langka langkah'la h'langk ngkah ah #ang #ang harus harus diambi diambill untuk untuk menghi menghinda ndarkan rkan kesalahan identifikasi transfusi darah. ;. 4ntuk mengetahui mengetahui persiapa persiapan n pasien pasien dalam pemberian pemberian transfusi transfusi darah. darah. -. 4ntuk mengetahui persiapan alat dalam pemberian pemberian transfusi darah. --. 4ntuk mengetahui prosedur pelaksanaan pemberian pemberian transfusi darah.
2
BAB II PEMBAHASAN
A. Pengertian Transfusi Darah Transfusi darah adalah proses men#alurkan darah atau produk berbasis darah
dari satu orang ke sistem peredaran orang lainn#a (udo#o, 21". Transfusi darah adalah suatu pemberian darah lengkap atau komponen darah seperti plasma, sel darah merah, atau trombosit melalui jalur IV (Potter, 2!". 3enurut Peraturan Pemerintah =o. - tahun -;, definisi transfusi darah adalah tindakan medis memberikan darah kepada seorang penderita #ang darahn#a telah tersedia dalam botol kantong plastik. 4saha transfusi darah adalah segala tindakan #ang dilakukan dengan tujuan untuk memungkinkan penggunaan darah bagi keperluan pengobatan dan pemulihan kesehatan
#ang
men$akup
masalah'masalah
pengadaan,
pengolahan,
dan
pen#ampaian darah kepada orang sakit. arah #ang digunakan adalah darah manusia atau bagian'bagiann#a #ang diambil dan diolah se$ara khusus untuk tujuan
3
pengobatan dan pemulihan kesehatan. Pen#umbang darah adalah semua orang #ang memberikan darah untuk maksud dan tujuan transfusi darah (P3I, 22". Transfusi darah umumn#a berhubungan dengan kehilangan darah dalam jumlah besar #ang disebabkan oleh trauma, operasi, s#ok dan tidak berfungsin#a organ pembentuk sel darah merah. Pemberian transfusi darah se$ara aman merupakan salah satu peran pera&at #ang sangat penting. Pada situasi darurat, pera&at perlu mendapatkan spesimen darah se$ara $epat dan aman bagi klien. >lien #ang mendapatkan transfusi darah harus dimonitor se$ara ketat agar tidak terjadi efek samping #ang merugikan. 3enurut penelitian dilaporkan bah&a reaksi transfusi darah #ang tidak diharapkan ditemukan pada 1,1? responden, dimana !!? berupa demam, -/? menggigil, 2? reaksi alergi terutama urtikaria, 1? hepatitis serum positif, /? reaksi hemolitik dan -? o%erload sirkulasi (udo#o, 21". alam pemberian darah harus diperhatikan kondisi pasien, kemudian ke$o$okan darah melalui nama pasien, label darah, golonngan darah, danperiksa &arna darah (terjadi gumpalan atau tidak" , homogenitas (ber$ampur atau tidak". Adapun tujuan dilakukann#a transfusi darah adalah sebagai berikut @ a. 4ntuk meningkatkan %olume sirkulasi darah setelah pembedahan, trauma, atau perdarahan. b. 4ntuk meningkatkan jumlah sel darah merah dan untuk mempertahankan kadar hemoglobin pada klien #ang menderita anemia berat. $. 4ntuk memberikan komponen seluler #ang terpilih sebagai terapi pengganti (misaln#a faktor'faktor pembekuan plasma untuk membantu mengontrol perdarahan pada klien penderita hemofilia". B. Indikasi Pemberian Transfusi -. Indikasi 4ntuk Transfusi el arah 3erah. a" Indikasi satu satun#a untuk transfusi sel darah merah adalah kebutuhan
untuk memperbaiki pen#ediaan oksigen ke jaringan dalam jangka &aktu singkat. >adar hemoglobin rendah tidak boleh menjadi satu satun#a alasan transfusi, karena ban#ak lagi fa$tor #ang penting termasuk usia penderita, dan keadaan umum serta besarn#a penurunan kadar hemoglobin. Penderita dengan kadar hemoglobin #ang menurun se$ara tiba tiba akan merasa sakit dan memang membutuhkan transfusi. alaupun kadar hemoglobin $ukup rendah (misaln#a g6l", namun dapat ditoleransikan penderita #ang tubuhn#a masih mempun#ai &aktu untuk beradaptasi, karena penurunan kadar terjadi se$ara bertahap salama berminggu minggu atau berbulan bulan, sehingga penderita itu biasan#a lebih baik diobati dengan $ara lain. 4
b" >ehilangan darah #ang akutC0ika darah hilang karena trauma atau pembedahan, maka baik penggantian sel darah merah maupun %olume darah dibutuhkan. 0ika lebih dari separuh %olume darah hilang, maka darah lengkap #ang harus diberikan jika kurangn daripada separuh, maka konsentrat sel darah merah dan plasma eDpanders #ang diberikan. $" Transfusi darah prabedahCBiasan#a lebih aman memperbaiki anemia dengan hematinik #ang sesuai, jika pen#ebabn#a diketahui. 0ika anemia prabedah tidak dapat diatasi dengan $ara tersebut (misaln#a, jika pembedahan bersifat darurat, atau penderita gagal dapat diatasi dengan hematinik", dan kadar hemoglobin g6l atau kurang, maka setiap penderita boleh ditransfusi. 0ika hemoglobin antara dan - g6l, setiap penderita harus dinilai se$ara perorangan sebelum keputusan untuk memberikan transfusi dilakukan. d" Anemia defisiensi besiCPenderita defisiensi besi tidak dapat ditansfusikan, ke$uali memang dibutuhkan untuk pembedahan segera atau #ang telah gagal berespon terhadap pengobatan dengan dosis terapeutik penuh besi peroral. Transfuse pada defisiensi besi saja akan menjadi mahal, dan dapat berbaha#a karena meningkatn#a kadar hemoglobin, #ang sebenarn#a dapat meningkat sekitar - g6l6minggu dengan pengobatan peroral #ang adekuat, jika tidak terdapat pen#akit lain. e" Anemia megaloblastikCTransfusi harus dihindarkan pada penderita ini, karena dapat men$etuskan gagal jantung dan kematian karena peningkatan tegangan pada jantung. f" Anemia #ang berkaitan dengan kelainan menahunC>adang kadang penderita pen#kit keganasan, arthritis rheumatoid, atau proses radang menahun tidak merespon terhadap hematinik, sehingga membutuhkan transfuse darah. g" Eagal ginjalCanemia berat #ang berkaitan dengan gagal ginjal seharun#a diobati dengan transfusi sel darah merah maupun dengan eritropoietin manusia rekombinan. h" Eagal sumsum tulangCpenderita gagal sumsum tulang karena leukemia, pengobatan sitotoksin, atau infiltrasi keganasan akan membutuhkan buka saja sel darah merah, namun juga komponen darah #ang lain. i" Penderita #ang tergantung transfusiCpenderita sindrom talasemia berat, anemia aplastik, dan anemi sideroblastik membutuhka tansfusi se$ara teratur setiap empat sampai enam minggu, sehingga mereka mampu menjalani kehidupan #ang normal'bagi anak'anak, dan petumbuhan #ang normal. 5
j" Pen#akit sel bulan sabitCbeberapa penderita pen#akit ini juga membutuhkan transfusi se$ara teratut, terutam setelah stroke, karena 7sindrom dada8 berulang #ang mengan$am ji&a, dan selama kehamilan. Pemilohan sel darah merarh pada penderita bukan keturunan eropa bagian utara, memerlukan pen#aring tambahan terutama pada antigen >ell, dan semua antigen 9h. Beberapa penderita pen#akit sel bulan sabit membutuhkan transfusi pengganti pada kedaruratan seperti hipoksia berat, stroke, priapisme. Tujuan#a untuk mengurangi jumlah hemoglobin sampai kurang daripada 2? total, sambil se$ara bertahap meningkatkan kadar hemoglobin total menjadi -2'-/! g6I. k" Pen#akit hemolitik neonatus juga dapat menjadi indikasi untuk transfusi pengganti, jika neonatus mengalami hiperbilirubinemia berat atau anemia. 2. Indikasi lain untuk transfusi pengganti men$angkup beberapa kasus tertentu malaria berat karena plasmodium fal$iparum dan septi$emia meningokokus. )emolisis diperantarai imunitasCpenderita pen#akit ini tidak boleh dibiarkan menjadi rentan terhadap anemia berat. alaupun demikian seleksi dan uji unit sel dara merah sebelum tranfusi tidak boleh dilaksanakan tanpa anjuran ahli hemtologi. 5. Indikasi pemberian transfusi darah antara lain @ a" 4ntuk memberikan %olume darah #ang adekuat. b" 3en$egah s#ok hemoragik. $" 3eningkatkan kapasitas pemba&aoksigen darah. d" 3egganti trombosit atau faktor pembeku darah untukpertahankan hemostatis. C. Pengg!ngan darah 3enentukan golongan darah seseorang tidak diperlukan bia#a #ang besar dan
relatif mudah karena han#a memerlukan beberapa tetes dari sampel darah. ebuah serum anti'A di$ampur dengan satu atau dua tetes sampel darah. erum lainn#a dengan anti'B di$ampurkan pada sisa sampel. Penilaian dilakukan dengan memperhatikan apakan ada penggumpalan pada salah satu sampel darah tersebut. ebagai $ontoh, apabila sampel darah #ang di$ampur serum anti'A tersebut menggumpal namun tidak menggumpal pada sampel darah #ang di$ampur serum anti' B maka antigen A ada pada sampel darah tersebut. *leh karena itu dapat disimpulkan bah&a sampel darah tersebut diambil dari orang dengan golongan darah A. Berdasarkan ada tidakn#a antigen'9h, maka golongan darah manusia dibedakan atas dua kelompok. >elompok pertama adalah kelompok orang dengan 9h' positif (9hF", berarti darahn#a memiliki antigen'9h #ang ditunjukkan dengan reaksi positif atau terjadi penggumpalan eritrosit pada &aktu dilakukan tes dengan anti'9h (antibodi 9h". >elompok satun#a lagi adalah kelompok orang dengan 9h'negatif 6
(9h", berarti darahn#a tidak memiliki antigen'9h #ang ditunjukkan dengan reaksi negatif atau tidak terjadi penggumpalan saat dilakukan tes dengan anti'9h (antibodi 9h". ebalikn#a, alasan untuk pengujian sel darah merah resipien karena adan#a antibod# 9h adalah karena antigen sangat imunogenik se$ara kasar ;? golongan 9h negati%e ditranfusikan dengan satu atau lebih dari satu unit darah 9h positif akan menimbulkan anti'. Antibodi 9h imun akan menghan$urkan sel darah 9h positif dan dapat men#ebabkan reaksi transfusi hemolitik, demikian pula dengan pen#akit hemolitik pada neonatus dapat men#ebabkan kematian. 0adi, penting sekali bah&a &anita usia subur menerima darah #ang digolongkan 9h'n#a sebelum tranfusi. anita dengan 9h negati%e harus ditransfusikan han#a dengan darah negati%e 9h.
"!ngan Darah A B * AB
Antigen A
F ' ' F
Antigen B
Antibdi Anti#
Antibdi Anti#
' F ' F
A ' F F '
B F ' F '
D. Pengambi!an Darah Dnr eorang $alon donor #ang datang ke 4T akan diminta untuk menba$a dan
menja&ab
sendiri
pers#aratan'pers#aratan
menjadi
donor, mengisi
formulir
pendaftaran donor dan diperbolehkan untuk menan#akan hal'hal #ang tidak dimengerti kepada petugas. 9i&a#at medis $alon donor akan ditan#akan. >emudian dilanjutkan dengan pemeriksaan hemoglobin dengan mengambil darah dari ujung jari anda untuk diperiksa. okter akan melalukan pemeriksaan fisik sederhana dan tekanan darah dan akan memberikan pertan#aan sehubungan dengan isian formulir pendaftaran. Pengambilan darah akan mengambil &aktu kurang lebih -! menit (P3I, 22". eorang asisten atau laboran akan bersama $alon pendonor dan $alon pendonor diminta untuk beristirahat selama !'- menit dalam posisi berbaring. Lama pen#umbangan ber%ariasi terbantung dari ban#ak tidakn#a pen#umbang darah. Pengambilan donor darah dilakukan se$ara bergantian. arah #ang diambil sekitar 2!$$ atau 5! $$, kira'kira +';? dari %olume rata'rata orang de&asa. arah dikumpulkan ke dalam kantung plastik 2! ml #ang mengandung 1! +! mL
7
akan digantikan oleh tubuh dalam &aktu 2/'/ jam dengan minum #ang $ukup (P3I, 22". etelah men#umbangkan darah, pendonor dipersilahkan menuju ruang istirahat sambil duduk untuk memberikan kesempatan tubuh men#esuaikan diri sambil menikmati hidangan. >artu donor akan diberikan sebelum meninggalkan ruangan (P3I, 22". Tabe! Perbandingan $m%nen Se! Darah Merah N.
-
Bentuk Darah
arah lengkap
Masa
Indikasi
$eterangan
Sim%an 2- hari
-. Perdarahan 2. Anemia 5. 9enjetan oligonemik /. >elainan darah seperti
2
anemia
Gritrosit
aplastik Anemia kronis dimana 2- hari
>hususn#a
terkonsentrasi
%olume sirkulasi tidak
pasien
bertambah
anemia berat, sepsis,
untuk jantung,
pasien sangat muda ataupun sangat tua. 5
/ !
arah
lengkap Perdarahan
dengan -2 jam
segar
trombositopenia
arah baru
(trombosit H/.6ml" Transfusi tukar pada 2 hari
Bila
Gritrosit $airan
neonatus -. )emoglobinuria
pasien masih rendah Leukosit belum
noktruna
1 jam
kadar
dapat
paroksimal 2. 9esipien #ang
kalium
hilang
seluruhn#a.
memiliki antibodi terhadap leukosit
atau
trombosit. 8
5. 9eaksi transfusi terhadap antigen plasma /. Pas$a transplantasi organ !. Pasien
dengan
defisiensi 1
Gritrosit beku
imunitas ama seperti indikasi 1 untuk eritrosit $u$ian
+
Plasma kering
jam Pembuatan mahal
setelah di$airkan tahun
-. 4ntuk meningkatkan
Plasma segar
di$airkan
%olume sirkulasi 2. Luka bakar beku efisiensi faktor pembekuan
seperti
hemofilia,
pas$a
transfusi
masif,
kelebihan
dosis
$oumarin
dan
)arus segera dipakai setelah di$airkan
;
antikoagulan inda ndion >onsentrasi fraksi ama dengan indikasi 2 tahun
-
protein Albumin
plasma kering )ipoalbuminemia
4mur 5 jam setelah
Tidak
mengandung
fibrinogen 5
jam
setelah --
ibrinogen
Afibrinogenemia
preparasi 5 jam setelah preparasi
-2 -5
>ripresipitat efisiensi faktor VII aktor VIII kering )emofilia
5
jam
setelah -/
>onsentrat
preparasi Trombositopenia karena 2'5 hari
trombosit
berbagai ma$am sebab
9
E. Skrining atau Pemeriksaan U&i Saring Transfusi darah merupakan jalur ideal bagi penularan pen#ebab infeksi
tertentu dari donor kepada resipien. 4ntuk mengurangi potensi transmisi pen#akit melalui transfusi darah, diperlukan serangkaian skrining terhadap faktor'faktor risiko #ang dimulai dari ri&a#at medis sampai beberapa tes spesifik. Tujuan utama skrining adalah untuk memastikan agar persediaan darah #ang ada sedapat mungkin bebas dari pen#ebab infeksi dengan $ara mela$akn#a sebelum darah tersebut ditransfusikan. 4ntuk skrining donor darah #ang aman maka pemeriksaan harus dilakukan se$ara indi%idual (tiap individual bag atau satu unit darah". 0enis pemeriksaan #ang digunakan sesuai dengan standard )*, dalam hal ini meliputi pemeriksaan atas sifilis, hepatitis B, hepatitis < dan )IV. 3etode tes dapat menggunakan uji $epat khusus (rapid test), automated test maupun GLIA ( Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay). Laboratorium #ang menguji -'5! donasi per minggu sebaikn#a menggunakan rapid test . Laboratorium #ang menguji 5!'1 donasi per minggu sebaikn#a menggunakan metoda uji aglutinasi partikel dan #ang menguji lebih dari 1 donasi per minggu sebaikn#a menggunakan GIA. 3etode #ang umum digunakan di 4T $abang adalah rapid test (epkes 9I, 2-". alam mempertimbangkan berbagai pengujian, perlu disadari data #ang berkaitan dengan sensiti%itas dan spesifitas masing'masing pengujian. ensiti%itas adalah suatu kemungkinan adan#a hasil tes #ang akan menjadi reaktif pada seorang indi%idu #ang terinfeksi, oleh karena itu sensiti%itas pada suatu pengujian adalah kemampuann#a untuk mela$ak sampel positif #ang selemah mungkin. pesifisitas adalah suatu kemungkinan adan#a suatu hasil tes #ang akan menjadi non'reaktif pada seorang indi%idu #ang tidak terinfeksi, oleh karena itu spesifitas suatu pengujian adalah kemampuann#a untuk mela$ak hasil positif non'spesifik atau palsu (epkes 9I, 2-". alam mempertimbangkan masalah penularan pen#akit melalui transfusi darah, perlu diingat bah&a seorang donor #ang sehat akan memberikan darah #ang aman. onor #ang paling aman adalah donor #ang teratur, sukarela, dan tidak diba#ar. 0elasn#a bah&a para donor #ang berisiko terhadap pen#akit infeksi harus didorong agar tidak men#umbangkan darahn#a (epkes 9I, 2-". '. 'aktr#'aktr (ang Memengaruhi Transfusi Darah -. Eolongan dan Tipe arah Eolongan darah #ang paling penting untuk transf usi darah ialah sistem AB*, #ang
meliputi golongan berikut golongan berikut @ A, B, * dan AB. Penetapan 10
golongan darah didasarkan pada ada tidakn#a antigen sel darah merah A dan B. Indi%idu dengan antigen A, antigen B, atau tidak memiliki antigen #ang termasuk dalam golongan darah A, B, dan *. Indi%idu dengan antigen A dan B memiliki golongan darah AB (Long et al,-;;5". 2. 9eaksi Transfusi. 9eaksi transfusi adalah respons sistemik tubuh terhadap ketidak $o$okan darah donor dengan darah resipien. 9eaksi ini disebabkan ketidak $o$okan sel darah merah atau sensiti%itas alergi terhadap leukosit, trombosit atau komponen protein plasma pada darah donor atau terhadap kalium atau kandungan sitrat di dalam darah. Transfusi darah juga dapat men#ebabkan penularan pen#akit. 'aktr Lain (ang Berhubungan Dengan $esehatan Dan $ese&ahteraan Dnr. a. 4sia Batas ba&ah (- tahun" karena pertimbangan kebutuhan besi #ang
tinggi pada akhil balik, dan usia persetujuan. Batas atas menurut perjanjian di atur pada 1!, karena meningkatn#a insidensi pen#akit kardio%askuler dan serebro%askular pada usia lanjut, sehingga pengambilan darah seban#ak /!ml menjadi berbaha#a. onor pertama kali, #ang semakin mengalami ban#ak insidensi kondisi buruk, tidak diterima selama usia 1 tahun, donor #ang mapan dapat di iJinkan untuk dilanjutkan melebihi usia 1! tahun. b. rekuensi pendonoran biasan#a 2'5 kali setahun. anita usia subur terutama rentan terhadap kekurangan besi, keban#akan pria, dapat mendonorkan lebih sering tanpa akibat buruk seperti itu. Perkiraan kadar hemoglobin sebelum pendengaran (biasan#a dengan menggunakan teknik sederhana berdasarkan pada berat jenis setetes darah #ang dimasukkan kedalam larutan tembaga sulfat" diran$ang untuk menemukan donor dengan kekurangan besi #ang n#ata atau mendekati batas ba&ah, kadar minimum #ang dapat di terima -5!gr6l untuk pria dan -2! gr6l untuk &anita. $. Volume pendonoran tidak boleh melebihi -5? %olume perkiraan darah, untuk men$egah serangan %aso%agal. >antong pengumpulan di ran$ang dengan isi antara /! dan /;! (rata'rata /! ml" ml darah , dengan berat badan minimum /+ sampai ! kg, ke$uali pendonoran #ang sedikit dapat dimasukkan kedalam kemasan #ang sesuai. d. >emungkinan akibat buruk selama atau setelah pendonoran' >adang' kadang donor pertama kali menjadi pingsan. alaupun pingsan seperti itu tidak berkomplikasi, namun sang donor dapat mengalami akibat buruk' ebagai $ontoh, jika keadaan itu terjadi lama kemudian, dan donor
telah 11
meninggalkan ruang pera&atan. >eadaan pingsan #ang berat merupakan kontraindikasi donor
selanjutn#a.
Pertimbangan
paling utama
adalah
menghindari agen infektif #ang menular, biasan#a melalui kombinasi kriteria ketat untuk pen#elsaian donor dan penggunaan uji pen#aringan laboraturium. e. *bat dan pen#akit lainn#a. *bat #ang berada dalam aliran darah donor dapat menimbulkan efek merugikan resipien. engan minum obat tertentu berarti bah&a ada pen#akit #ang diderita, #ang dengan sendirin#a menjadi alasan untuk men$egah donor. Penderita pen#akit menahun dan pen#akit #ang tidak diketahui etiologin#a dilarang mendonorkan darahn#a. >eganasan juga kontraindikasi, &alaupun keke$ualian mungkin dapat dilakukan jika terdapat kasus lesi in%asi%e setempat #ang telah diobati dengan baik dan tidak berulang setelah tindak lanjut #ang adekuat (sebagai $ontoh, ulkus roden atau karsinoma ser%iks in situ". ". $m%!ikasi Tranfusi Darah Ban#ak kesalahan #ang terjadi pada saat pera&at memberikan transfusi darah
ke klien. >esalahan ini berupa kesalahan pengambilan sampel untuk pemeriksaan, kesalahan dalam memberikan label, kesalahan #ang bersifat teknis ataupun kesalahan akibat kurangn#a pemahaman pera&at dalam memilih komponen darah #ang sesuai dengan spesifikasi. >esalahan juga sering terjadi pada situasi sibuk, dimana jumlah pera&at lebih sedikit dibandingkan jumlah klien. itambah lagi situasi kerja di ruangan #ang under pressure sehingga fokus perhatian pera&at untuk melakukan penge$ekan darah se$ara detail sebelum pemberian transfusi menjadi berkurang. >esalahan'kesalahan #ang sebenarn#a tidak dilakukan se$ara sengaja ini dapat mengurangi keselamatan klien dalam menjalani proses transfusi sehingga ban#ak sekali reaksi efek samping dari transfusi #ang pada akhirn#a harus ditanggung oleh klien. >omplikasi reaksi transfusi darah, #aitu@ -. 9eaksi hemolitik e$ara umum ada dua kelompok reaksi hemolitik akibat transfusi #aitu reaksi hemolitik #ang disebabkan proses imun (immune mediated hemolysis) dan non' imun (non-immune mediated hemolysis). 9eaksi hemolitik #ang disebabkan oleh proses imun terdiri dari reaksi hemolitik akut (acute hemolytic transfusion reaction A!"#) dan reaksi hemolitik lambat (delayed hemolytic transfusion reaction $!"#), sedangkan reaksi hemolitik lain #ang dapat terjadi selama atau setelah transfusi lebih dikenal sebagai reaksi pseudo'hemolitik (pseudo-hemolytic transfusion reaction) 12
a. 9eaksi hemolitik akut Pada kasus kega&atdaruratan di bidang hematologi, A)T9 merupakan masalah #ang sangat serius karena terjadi destruksi eritrosit donor #ang sangat $epat (kurang dari 2/ jam". Pada umumn#a A)T9 disebabkan oleh kesalahan dalam identifikasi sampel darah resipien atau dalam pen$o$okan sampel darah resipien dan donor (crossmatch). ebagian besar terjadi pada saat transfusi %hole blood (&') atau packed red cell (#) dan jarang terjadi pada transfusi fresh frozen plasma (**), trombosit, imunoglobulin, dan faktor VIII nonrekombinan. Angka kejadian diperkirakan - @ 2! ' 1 . 9eaksi hemolitik ini adalah reaksi transfusi #ang paling berat #ang berhubungan dengan inkompatibilitas AB*. Inkompatibilitas AB* dapat terjadi akibat antibodi #ang didapat se$ara alami bereaksi mela&an antigen dari transfusi (asing",
mengaktifkan
komplemen,
dan
mengakibatkan
hemolisis
intra%as$ular. 3anifestasi klinis #ang dapat terjadi akibat inkompatibilitas AB* antala lain demam, menggigil, kemerahan, n#eri pada punggung bagian ba&ah, takikardi dan hipotensi, kolaps pembuluh darah sampai henti jantung. b. 9eaksi hemolitik lambat Pada )T9, reaksi hemolitik sering diketahui saat dilakukan e%aluasi tentang respons antibodi (9hesus,>ell, uff#, >idd, dan antibodi non'AB* lainn#a" setelah terpapar dengan antigen berupa eritrosit donor. Antibodi tidak dikenali pada saat dilakukan crossmatch sebelum transfusi karena interaksi antigen'antibodi merupakan respons imun sekunder #ang diketahui setelah 5 sampai + hari. Angka kejadiann#a diperkirakan - @ 1. sampai 55.. )T9 dia&ali dengan reaksi antigen'antibodi #ang terjadi di intra%askular, namun proses hemolitik terjadi se$ara ekstra%askular. Plasma donor #ang mengandung eritrosit merupakan antigen (ma+or incompatability) #ang berinteraksi dengan IgE dan atau <5b pada resipien. elanjutn#a eritrosit #ang telah diikat IgE dan <5b akan dihan$urkan oleh makrofag di hati. 0ika eritrosit donor diikat oleh antibodi (IgE- atau IgE5" tanpa melibatkan komplemen, maka ikatan antigen'antibodi tersebut akan diba&a oleh sirkulasi darah dan dihan$urkan di limpa. Eejala dan tanda klinis )T9 timbul 5 sampai 2- hari setelah transfusi berupa demam #ang tidak begitu tinggi, penurunan hematokrit, peningkatan kadar bilirubin tidak terkonjugasi, ikterus prehepatik, dan dijumpain#a sferositosis pada apusan darah tepi. Beberapa kasus )T9 tidak 13
memperlihatkan gejala klinis, tetapi setelah beberapa hari dapat dijumpai AT #ang positif. )aptoglobin #ang menurun dan dijumpain#a hemoglobinuria dapat terjadi, tetapi jarang terjadi EEA. >ematian sangat jarang terjadi, tetapi pada pasien #ang mengalami pen#akit kritis, )T9 akan memperburuk kondisi pen#akit. $. 9eaksi Pseudohemolitik 9eaksi pseudo'hemolitik akibat transfusi merupakan reaksi hemolitik lain #ang terjadi pada darah donor selama atau setelah transfusi diberikan, #ang bukan merupakan reaksi transfusi. Eejala dan tanda klinis hampir sama dengan reaksi hemolitik akibat reaksi transfusi. 9eaksi pseudohemolitik dapat berhubungan
dengan
proses
imun
maupun
non'imun.
Pada
reaksi
pseudohemolitik akibat transfusi dijumpai reaksi #ang compatible pada pemeriksaan
crossmatch
dan
AT
#ang
negatif.
Beberapa
reaksi
pseudohemolitik akibat transfusi dapat terjadi melalui beberapa mekanisme sebagai berikut@ − Trauma suhu Trauma ini terjadi oleh karena darah #ang diberikan terlalu panas atau masih terlalu dingin. Gritrosit tidak boleh terpapar dengan temperatur melebihi /K< karena suhu tinggi dapat men#ebabkan kerusakan
membran
eritrosit
sehingga
mengubah
%iskositas,
ketidakstabilan, perubahan bentuk dan permeabilitas, serta gangguan osmotik. Gritrosit #ang telah pe$ah akibat panas akan dibersihkan dari sirkulasi oleh limpa. Eejala dan tanda klinis mirip dengan A)T9. tandar darah #ang dapat diberikan adalah darah #ang hangat (sekitar 5K<". Paparan darah pada temperatur kurang dari -K< per menit tanpa cryoprotective agent (seperti gliserol" dapat mengakibatkan trauma dehidrasi (dehydration in+ury) pada pasien. =amun, temperatur lebih dari -K< per menit akan mengakibatkan kerusakan pada membran eritrosit oleh kristal es. Pada temperatur #ang terlalu dingin, reaksi hemolitik dapat terjadi sebelum dilakukan transfusi, dan ini
−
dapat dideteksi dari perubahan &arna pada isi kantong darah. Trauma osmotik Gritrosit sangat sensitif terhadap perubahan tekanan osmotik #ang
dapat
mengakibatkan
proses
hemolitik
se$ara
$epat.
egliserolisasi eritrosit (degliserolized red blood cell) #ang tidak 14
adekuat dapat mengakibatkan hemolitik karena tekanan osmotik #ang lebih rendah (hypotonic solutions) di intra%askular pada saat transfusi. Eejala dan tanda klinis mirip dengan A)T9. 4ntuk men$egah hal ini, $airan harus tetap isotonis. etiap kantong darah #ang berisi eritrosit, harus mengandung $airan salin normal, A',-compatible plasma, dan albumin !?. Gritrosit tidak dapat di$ampur dengan obat'obatan dan beberapa $airan hipotonis seperti dekstrosa !?, dekstrosa !? dalam salin normal ,22!?, dan dekstrosa !? dalam salin normal ,/!?. 9inger laktat juga tidak dapat ditambahkan pada eritrosit sebab kalsium #ang dijumpai pada $airan ini akan bereaksi dengan sen#a&a sitrat #ang merupakan antikoagulan dan dapat mengakibatkan bekuan darah di dalam kantong darah. *leh karena itu pemberian $airan sebelum dilakukan transfusi haruslah diperhatikan. Pemberian $airan
−
hipotonis dapat mengakibatkan reaksi hemolitik intra%askular Trauma mekanik Gritrosit dari donor dapat mengalami kerusakan selama proses transfusi oleh karena trauma mekanik seperti saat darah mele&ati jarum #ang terlalu ke$il, selang infus #ang terlipat, dan adan#a penekanan mekanik. 9eaksi hemolitik juga dapat disebabkan oleh trauma mekanik pada pembuatan katup jantung dalam operasi jantung, pada
tindakan
hemodialisis,
dan
pada plasmapheresis
atau
cytapheresis. Eejala dan tanda klinis reaksi hemolitik akibat trauma
−
mekanik mirip dengan A)T9 >ontaminasi mikroba ekitar ,-' ,5? darah terkontaminasi saat dikumpulkan dari donor. >ondisi #ang berbeda antara proses pen#impanan dan proses transfusi serta kemampuan mikroorganisme untuk dapat hidup pada kondisi tersebut merupakan faktor risiko terjadin#a reaksi hemolitik dan sepsis setelah transfusi. >ejadian ini diperkirakan - dari -,! juta kasus pasien #ang mendapat transfusi. alaupun pada kultur darah tidak dijumpai pertumbuhan bakteri, kontaminasi mikroba masih dapat terjadi jika unit kantong darah mengandung partikel atau bekuan darah, ada perubahan &arna dan6atau ada udara.
15
Pasien #ang ditransfusi dengan darah #ang terkontaminasi mikroba dapat menunjukkan gejala dan tanda A)T9, seperti demam, menggigil, hipotensi, takikardia, dan hemoglobinuria. 3eskipun kejadiann# jarang, transfusi darah #ang terkontaminasi protoJoa malaria dapat menunjukkan gejala demam dalam beberapa hari sampai minggu seperti pada )T9. 0ika di$urigai darah #ang diberikan telah terkontaminasi mikroba saat diberikan, maka transfusi harus segera dihentikan, dilakukan pemantauan kondisi klinis pasien, e%aluasi kantong darah #ang terkontaminasi bakteri, di$atat, dan diberitahukan
−
kepada 4T Anemia hemolitik kongenital Gritrosit donor #ang diberikan kepada penderita anemia hemolitik kongenital, dapat mengalami reaksi hemolitik #ang mirip dengan A)T9 atau )T9. Anemia hemolitik kongenital #ang sering dijumpai adalah akibat glucose--phosphate dehydrogenase (.$) deficiency. Pada defisiensi E1P, eritrosit donor akan mengalami lisis jika terpapar Jat #ang men#ebabkan o/idant stress. Beberapa at #ang Bersifat ,/idant Stress pada efisiensi E1P-!, antara lain@ o o o o o o o o
A$etanilid Phen#lh#draJine uraJolidone PrimaMuine Isobut#l nitrite ulfa$etamide =alidiDi$ a$id ulfamethoDaJole
o o o o o o o o
=aphtalene ulfap#ridine =iridaJole ThiaJolesulfone =itrofurantoin Trinitrotoluene PhenaJop#ridine 4rate *Didase (T=T"
2. 9eaksi infeksi a. )epatitis )epatitis A bukan pen#akit #ang dikaitkan dengan transfusi. 4ji untuk anti gen permukaan hepatitis B ()BsAg" selalu harus dikerjakan. ebagian besar kasus hepatitis non'A ,non'B disebabkan oleh infeksi hepatitis < . 4ji pen#aringan anti bodi terhadap %irus hepatitis < (anti')<" di mulai di Inggris pada tahun -;;-. 9i&a#at ikterus (hepatitis" bukan indikator kemungkinan pemba&a %irus hepatitis #ang dapat diandalkan b. Penularan malaria melalui transafusi sel darah merah merupakan masalah #ang dapat berakibat serius di Inggris. Pen$egahan tergantung pada
16
&a&an$ara dengan donor se$ara $ermat,tentang perjalanan keluar negeri, penundaaan pendonoran, oleh mereka #ang baru saja mengunjungi daerah endemis pen#akit tertentu, dan dalam beberapa kasus, uji imunologis untuk anti bodi malaria. $. Virus imunodefisiensi manusia ()IV - dan 2" jarang ditularkan melalui transfusi di Inggris, namun demikian tetap merupakan keprihatinan utama mas#arakat, &alaupun pen#aringan semua pendonoran telah dilakukan sejak -;!. 4ji gabungan untuk antibod# terhadap )IV - dan 2 digunakan pada pen#aringan donor. 4ji tersebut harus bersifat pelengkap, supa#a tidak mengambil darah dari mereka #ang di$urigai telah berisiko terkena infeksi, sehingga menghindarkan penggunaan darah #ang didonorkan pada saat stadium a&al infeksi, ketika uji pen#aringan laboratorium dapat memberikan hasil negatif. d. ifilis lebih menimbulkan persoalan teoritis daripada masalah praktisn#a, dan donor tidak ditan#akan se$ara spesifik tentang infeksi #ang terjadi sebelumn#a. Pen#aringan rutin pendonoran darah masih terus dijalankan, &alaupun mungkin lebih berguna untuk deteksi orang'orang berisiko infeksi pen#akit akibat hubungan seks (termasuk )IV" daripada untuk pen$egahan penularan sifilis. e. Agen infektif lain dapat menjadi baha#a bagi resipien tertentu, sebagai $ontoh,
sitomegalo%irus
pada
penderita
#ang
terimunosupresi.
indikasikan supa#a pen#aringan pendonoran se$ara selektif dilakukan sebelum transfusi, karena ri&a#at kesehatan tidak membantu dalam pen#eleksian donor #ang 7aman8. H. Langkah ) Langkah *ang Harus Diambi! Untuk Menghindarkan $esa!ahan Identifikasi Transfusi Darah.
-. Tes kompatibilitas dapat dilakukan untuk memprediksi dan men$egah antigen' antibodi sebagai hasil transfusi sel darah merah. Tes kompatibilitas #ang dapat dilakukan antara lain rossmatching dan Screening Anti body0 >edua pemeriksaan ini dapat memberikan informasi mengenai jenis AB* dan 9hesus. =amun kelemahan pada kedua pemeriksaan ini adalah keduan#a membutuhkan &aktu !' /! menit untuk mendapatkan hasil #ang diinginkan. Pada ken#ataann#a, kadang klien tidak dapat menunggu &aktu karena membutuhkan darah segera demi men#elematakan n#a&a dalam situasi krisis. Berdasarkan urgensi dari pemberian 17
transfusi darah se$ara $epat, tepat dan aman maka dibutuhkan pemeriksaan pre transfusi #ang lebih $epat dan akurat agar n#a&a klien dapat diselamatkan dan reaksi alergi #ang diakibatkan oleh pemberian transfusi #ang salah dapat dihindarkan. 2. >esalahan lain #ang umumn#a dilakukan adalah kesalahan dalam pemberian label dan salah mengidentifikasi darah atau klien pada saat darah akan diberikan kepada klien di tempat tidurn#a. )al ini dapat terjadi karena kelalaian pera&at pada saat akan memberikan transfusi darah. ehingga tabung #ang berisi sampel darah harus se$ara jelas diberikan label nama lengkap penderita, tanggal lahir, dan nomer indeks rumah sakit. 5. *rang #ang mengambil sample darah harus memastikan bah&a penderita telah diidentifikasi se$ara tepat, baik dengan berbi$ara langsung dengan penderita atau jika penderita tidak sadar'dengan memeriksa gelang pergelangan tangan. Nang ideal, jika tabung diberikan label setelah terisi dengan darah. /. Tidak boleh ada pen#impangan antara informasi dalam formulir permintaan #ang terdapat pada tabung. !. Bagi penderita dengan $atatan bank darah sebelumn#a, maka informasi mutakhir harus identik dengan $atatan #ang lama. 1. istem manajemen transfusi darah berbasis komputer memberikan keuntungan #ang besar bagi dunia kepera&atan pada umumn#a dan bagi klien pada khususn#a. engan adan#a sistem ini maka terjadin#a kesalahan manusia ( human errors" dalam melakukan transfusi dapat di$egah dan keamanan transfusi bagi klien dapat ditingkatkan dengan memastikan bah&a darah #ang tepat untuk klien #ang tepat. istem ini dapat mengurangi terjadin#a kesalahan manusia dalam memberikan transfusi karena sistem ini mengurangi sejumlah prosedur manual dalam beberapa langkah dari proses transfusi. *leh karena itu kesalahan dalam memberikan transfusi dapat di$egah sehingga efek samping #ang dapat merugikan klien akibat mistransfusi dapat dihindari. I. Persia%an Pasien Pastikan suhu tubuh pasien dalam keadaan normal, supa#a tidak terjadi lisis terhadap
darah #ang akan ditransfusikan. +. Persia%an A!at Berikut merupakan alat'alat #ang harus disiapkan dalam pemberian transfusi darah@ -. Transfusi set. 2.
18
5. Persediaan darah #ang sesuai dengan golongan darah klien, sesuai dengan kebutuhan. /. arung tangan bersih. $. Prsedur Pe!aksanaan -. Beri tahu dan jelaskan prosedur kepada klien. 2. Ba&a alat ke dekat klien. 5.
19
BAB III PENUTUP
A. $ESIMPULAN ari penjelasan'penjelasan di atas, >ami dapat menarik beberapa kesimpulan, #aitu@ -. Transfusi darah merupakan tindakan kepera&atan #ang dilakukan pada
klien #ang membutuhkan darah dan atau produk darah dengan $ara memasukkan darah melalui %ena dengan menggunakan set transfusi. 2. Indikasi dari transfusi darah adalah kebutuhan, untuk memberikan %olume darah #ang adekuat, men$egah s#ok hemoragik, meningkatkan kapasitas pemba&a oksigen darah, megganti trombosit atau faktor pembeku darah untukpertahankan hemostatis. 5. Pengolongan darah digolongkan
berdasarkan
sistem
AB*,
serta
memperhatikan 9h'n#a. /. >omponen sel darah merah digolongkan antara lain darah lengkap, darah segar, konsentrat sel darah merah, konsentrat sel darah merah dalam larutan aditif optimal, sel darah merah #ang di$u$i , sel darah merah beku dan di$airkan. !. aktor'faktor #ang memengaruhi transfusi darah #aitu golongan dan tipe darah, reaksi transfusi, usia, frekuensi pendonoran, %olume pendonoran, dan pen#akit menular. 1. Ada dua kelompok reaksi hemolitik akibat transfusi #aitu reaksi hemolitik #ang disebabkan oleh proses imun dan nonimun. 9eaksi hemolitik #ang disebabkan proses imun terdiri dari A)T9 dan )T9, sedangkan reaksi hemolitik lain #ang bukan merupakan reaksi transfusi dikenal sebagai reaksi pseudo'hemolitik. Pemberian transfusi pada anemia hemolitik masih menjadi perdebatan di kalangan ahli. Pada A)T9 transfusi harus dihentikan segera, sedangkan pada )T9 transfusi dapat dihentikan atau diganti
dengan
jenis
pengganti
darah
#ang
lain.
Pada
reaksi
pseudohemolitik, tata laksana dilakukan berdasarkan pen#ebab. 9eaksi pseudo'hemolitik ini harus dibedakan dengan reaksi hemolitik akibat transfusi. Pada saat terjadi reaksi transfusi, juga harus dipikirkan apakah
20
gejala dan tanda klinis #ang timbul berhubungan dengan proses hemolitik atau nonhemolitik. B. SA,AN 3eningkatkan &a&asan tentang komponen darah, prosedur pre transfusi dan saat
pemberian transfusi darah serta efek samping #ang dapat mun$ul akibat mistransfusi dengan $ara mengkaji literature dan jurnal penelitian serta mengikuti kegiatan seminar6&orkshop #ang terkait, mengikuti perkembangan teknologi kepera&atan dan kesehatan untuk meningkatkan mutu la#anan, menerima dan mengimplementasikan perkembangan teknologi #ang baik pada tatanan n#ata sehingga dunia kepera&atan di Indonesia dapat berkembang.
21
DA'TA, PUSTA$A
Adrians#ah,
9iJk#,
dkk.
2;.
#eaksi
!emolitik
Akibat
"ransfusi0
Ointernet
[email protected]$le6do&nload611261! diakses pada -- eptember 2-/ pukul !. ITA. 4I
22
