MAKALAH RETINOBLASTOMA KEPERAWATAN KRITIS 1
Disusun Oleh : 1. %. *. &. (. 2. 3.
Lucy Ind Lucy Indri ri!i !i "!#i "!#i Mr- Mr- Nur W. Mrs Mrsh h H#ir #ir S. Men! Men!ri ri N/i N/in n H. Ni0en S Srs!i Prs Prs!i !in n An! An!n n D.N D.N Ri#4 Ri#4 Me- Me- Tni ni
$1%1& $1%1&%'1 %'1%( %()*' )*''+ '+*, *, $1%1&%'1 $1%1&%'1%() %()(''+ (''+(, (, $1%1 $1%1&% &%'1 '1%( %()+ )+'' ''++ ++,, $1%1& $1%1&%'1 %'1%( %())' ))''+ '+), ), $1%1&%'1%2'3'')3, $1%1 $1%1&% &%'1 '1%2 %21& 1&'1 '1'& '&,, $1%1 $1%1&% &%'1 '1%2 %21+ 1+'1 '1'+ '+,,
PRO5RAM ST"DI ILM" KEPERAWATAN S1 6 2A SEKOLAH TIN55I ILM" KESEHATAN KESEHATAN HARAPAN BAN5SA P"RWOKERTO %'1(
KATA PEN5ANTAR
i
Assalamu’alaikumWr.Wb. Puji syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas Rahmat dan Hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul M0lh Re!in4ls!# ! "anyak pihak yang telah membantu terlaksananya penyusunan tugas makalah ini, sehingga dalam kesempatan ini kami mengu#apkan terimakasih kepada $ %. Danang Tri Yudono, S. Kep., Ns. selaku d&sen mata kuliah 'epera(atan 'ritis ). *. Teman-teman yang telah membantu dalam melaksanakan pembuatan makalah ini. +alam penyusunan makalah ini, masih terdapat beberapa kekurangannya dan untuk itu kami m&h&n kritik dan saran yang dapat memberikan masukan p&siti bagi penyusun dan sem&ga makalah ini dapat memberikan manaat bagi kita semua. Wassalamu alaikum Wr.Wb
Pur(&kert&, % /ei *0%1
Penyusun
DA7TAR ISI
ii
K! Pen-n!r 88888888888888888888888..888888 ii D9!r Isi 888888888888888888888888..8888888.. iii BAB I PENDAH"L"AN A. L!r Bel0n-88888888888888888.8888888..... 1 B. Tuun 88888888888888888888.8888888..... 1 BAB II PEMBAHASAN A. B. ;. D. E. 7. 5. H. I. =.
Pen-er!in 888888888888888888.8888..8888... % E!il-i .888888888888888.888..8888.8888.8.. % P!9isil-i 8888888888888.888.8888888888.. % Tnd dn 5el ..8.888888888888.8.888.88888.... * Klsi9i0s 88.8888888888...8.88.8.8888........................ & Pe#eri0sn Di-ns!i0 8888888888888888888888 ( Pen!l0snn 88888888888888.888.888.8............. ( Pr-nsis 88888888888888888.88..888..................... + K#
BAB III PEN"T"P Kesi#
iii
BAB I PENDAH"L"AN A. L!r Bel0n-
Retin&blast&ma adalah salah satu penyakit kanker primer pada mata yang paling sering dijumpai pada bayi dan anak. Penyakit ini tidak hanya dapat mengakibatkan kebutaan, melainkan juga kematian. +i negara berkembang, upaya pen#egahan dan deteksi dini belum banyak dilakukan &leh para &rang tua. Salah satu sebabnya adalah pengetahuan yang masih minim mengenai penyakit kanker tersebut. +alam penelitian menyebutkan bah(a 1-%02 anak usia prasek&lah dan %02 anak usia sek&lah memiliki masalah penglihatan. Namun seringkali anak-anak sulit men#eritakan masalah penglihatan yang mereka alami. 'arena itu, skrining mata pada anak sangat diperlukan untuk mendeteksi masalah penglihatan sedini mungkin. Skrining dan pemeriksaan mata anak sebaiknya dilakukan pada saat baru lahir, usia bulan, usia 3-4 tahun, dan dilanjutkan pemeriksaan rutin pada usia 1 tahun ke atas. Setidaknya anak diperiksakan ke d&kter mata setiap * tahun dan harus lebih sering apabila telah ditemukan masalah spesiik atau terdapat akt&r risik&. B. Tuun
%. Tujuan 5mum$ /engetahui se#ara umum mengenai penyakit retini blast&ma serta asuhan kepera(atan yang tepat terhadap penyakit retin& blast&ma tersebut. *. Tujuan khusus $ a. /engetahui Pengertian dari penyakit retin& blast&ma. b. /engetahui eti&l&gi dari penyakit retin& blast&ma. #. /engetahui maniestasi klinis dari penyakit retina blast&ma. d. /engetahui pat&isi&l&gi dari penyakit retin& blast&ma. e. /engetahui penatalaksanaan terhadap pasien retin& blast&ma. . /engetahui asuhan kepera(atan yang tepat pada pasien retin& blast&ma g. /engetahui Web 6 7auti&n 8W679 dari penyakit Retin&blast&ma
BAB II PEMBAHASAN A. Pen-er!in
1
Retin&blast&ma merupakan tum&r ganas utama intra&kular yang ditemukan pada anakanak, terutama pada usia di ba(ah lima tahun. Tum&r berasal dari jaringan retina embri&nal. 8/ansj&er A. *0009. Retin&blast&ma adalah tum&r ganas dalam b&la mata pada anak dan bayi sampai 1 tahun. 8Sidarta )lyas, *00:9. Retin&blast&ma adalah tum&r end&-&kular pada anak yang mengenai sara embri&nik retina. 'asus ini jarang terjadi, sehingga sulit untuk dideteksi se#ara a(al. Rata rata usia klien saat diagn&sis adalah *4 bulan pada kasus unilateral, %3 bulan pada kasus kasus bilateral. "eberapa kasus bilateral tampak sebagai kasus unilateral, dan tum&r pada bagian mata yang lain terdeteksi pada saat pemeriksaan e;aluasi. ini menunjukkan pentingnya untuk memeriksa klien dengan dengan anestesi pada anak anak dengan retin&blast&ma unilateral, khususnya pada usia diba(ah % tahun. 8
9. ?adi dari beberapa pengertian diatas disimpulakan bah(a retin&blast&ma adalah penyakit tum&r ganas dalam b&la mata pada anak usia kurang dari 1 tahun. B. E!il-i
Terjadi karena kehilangan kedua kr&m&s&m dari satu pasang alel d&minan pr&tekti yang berada dalam pita kr&m&s&m, bisa karena mutasi atau diturunkan. Penyebabnya adalah tidak terdapatnya gen penekan tum&r, yang siatnya #enderung diturunkan. Sekitar %02 penderita retin&blast&ma memiliki saudara yang juga menderita retin&blast&ma dan mendapatkan gennya dari &rang tua. 'anker bisa menyerang salah satu maupun kedua mata. 'anker bisa menyebar ke kantung mata dan ke &tak 8melalui sara penglihatan @ ner;us &ptikus9. ;. P!9isil-i
Retin&blast&ma biasanya tumbuh dibagian p&steri&r retina. Tum&r terdiri dari sel-sel ganas ke#il, bulat yang berlekatan erat dengan sit&plasma sedikit. ?ika timbul dalam lapisan inti interna, tum&r itu tumbuh ke dalam 8 end&itik 9 mengisi r&ngga ka#a dan tumbuh kearah luar 8 e&itik 9 menembus k&r&id, sklera dan ke N. 6ptikus. Retin&blast&ma ada *, yaitu $ %. Tum&r end&itik mungkin tampak sebagai suatu tum&r tunggal dalam retina tetapi khasmempunyai &kus ganda. ?ika timbul dalam lapisan inti interna, tu m&r i tu t umb uh k e d a l a m d a n m e n g i s i r u a n g ; i t r e u s . P e r t u m b u h a n end&itik ini mudah dilihat dengan&talm&sk&p. 2
*. Tum&r eks&itik yang tumbuh ke arah luar menembus k&r&id, sklera dan ke N. 6ptikus,diagn&sis lebih sukar. Perluasan retin&blast&ma ke dalam k&r&id bia sa nya te rja di pad at u m & r p e n i n g k a t a n
ya ng
kemungkinan
masi
dan
mungkin
meta stasishemat&gen.
men unjukka n
Perluasan
t u m & r
m e l a l u i l a m i n a k r i b & s a d a n s e p a n j a n g s a r a m a t a d a p a t menyebabkan keterlibatan susunan sara pusat. )n;asi k&r&id dan sara matameningkatkan resik& penyakit metastase. ' ar en a te rd et ek si ,
t um & r ma sa la h
i ni
j a ra ng
ut am a
m e ng al a mi
m e ta st as i s
s eb el um
da la m diagn&sis biasanya adalah penyelamatan
8 preser;asi9 penglihatan yang bermanaat. Retin&blast&ma yang tidak ditangani dengan baik akan berkembang didalam mata danakan mengakibatkan lepasnya lapisan retina, nekr&sis dan meng in;as i ner; us &ptik us dan ke sistem sara pusat. /etastase biasanya terjadi dalam %* bulan. /etastase tersering terjadi se#ara la ngs ung ke sist em sar a pus at melalui ner;us &ptikus. Tum&r juga bisa menyebar ke ruangansubara#hn&id ke ner;us &ptikus k&ntralateral atau melalui #airan serebr&spinal ke sistem s ara p u s a t , d a n j u g a s e # a r a h e m a t & g e n k e p a r u - p a r u , t u l a n g . H a m p i r se mu a
pa si en
me ni ng ga l disebabkan
perluasan
intrakranial
danmetastase
tum&r yang terjadi dalam dua tahun. =akt&r yan g men yeb ab ka n pr& gn &s is y a n g b u r u k a d a l a h d i a g n & s a t u m & r y a n g l a m b a t , t u m & r y a n g be sa r, d an umur lebih tua, hasil pemeriksaan yang menunjukan terkenanya ner;us &ptikus, dan perluasan etra&#ular. D. Tnd dn 5el
%. Tanda dini retin&blast&ma adalah mata merah, mata juling atau terdapat (arna iris yang tidak n&rmal. *. "&la mata menjadi besar, bila tum&r sudah menyebar luas di dalam b&la mata. 3. "ila terjadi nekr&sis tum&r, akan terjadi gejala pandangan berat. 4. Tajam penglihatan sangat menurun. 1. Nyeri.
3
. Pada tum&r yang besar, maka mengisi seluruh r&ngga badan ka#a sehingga badan ka#aterlihat benj&lan ber(arna putih kekuning-kuningan dengan pembuluh darah diatasnya. B. "isa terjadi kebutaan. E. Klsi9i0si
'lasiikasi Stadium /enurut Reese-Clls(&rth, retin&balast&ma dig&l&ngkan menjadi $ %. <&l&ngan ) a. Tum&r s&liter@multiple kurang dari 4 diameter pupil. b. Tum&r multiple tidak lebih dari 4dd,dan terdapat pada atau dibelakang ekuat&r. *.
<&l&ngan )) a. Tum&r s&lid dengan diameter 4-%0 dd pada atau belakang ekuat&r. b. Tum&r multiple dengan diameter 4-%0 dd pada atau belakang ek uat&r.
3.
<&l&ngan ))) a. "eberapa lesi di depan ekuat&r. b. Tum&r ada didepan ekuat&r atau tum&r s&liter berukuran D%0 diameter papil.
4.
<&l&ngan )E
a. Tum&r multiple sebagian besar D %0 dd. b. "eberapa lesi menyebar ke anteri&r ke &ra serrata. 1. <&l&ngan E a. Tum&r masi mengenai lebih dari setengah retina. b. Penyebaran ke ;itre&us. Tum&r menjadi lebih besar, b&la mata memebesar menyebabakan eks&talmus kemudian dapt pe#ah kedepan sampai keluar dari r&ngga &rbita disertai nekr&se diatasnya. /enurut
bi&psi.
4
7. Pe#eri0sn Di-ns!i0
%. 5 lt ra s& n& gr a i.
P eme ri ks aa n
i ni
d ila ku ka n
p ad a
p en de ri ta
ya ng
b el um
pr& t& ps is .+engan 5S< dapat diketahui $ 5kuran panjang b&la mata 8 aial lenght9 yang biasanya n&rmal pada R",ke#uali bila terdapat buphthalm&s. Fetak, besar dan bentuk massa tum&r didalm b&la mata, perluasan tum&r ke N. 6ptikus atau ke dalam b&la &rbita. R" memperlihatkan gambaran5S< yang khas sehingga memberikan ketepatan diagn&sis sampai :0 2,yaitu adanya relekti;itas yang tinggi men#apai %002 pada A s#an yang menunjukkaan tanda kalsiikasi dan shad&(ing ee#t p&siti. *. 7T S#an kepala &rbita, bila terdapat pr&t&psis, ke#urigaan perluasan tum&r keekstra&kular, metastasis intrakranial, pada 5S< terdapat perluasan ke N.)), sertamenilai adanya trilateral pada midline#ranial. 3. "&ne sur;ey bila aspirasi sumsum tulang p&siti, nyeri atau pembengkakan tulang. 4. Pemeriksaan punsi sumsum tulang 8 "/P 9 bila ada pr&t&psis dan pemeriksaan pun gs ilumbal 8 FP 9 bila terdapat gejala peninggian tekanan intrakranial atau penyebaran tum&r ke N.)) pas#a &perasi. 5. Pen!l0snn
+ua aspek peng&batan retin&blast&ma harus diperhatikan, pertama adalah peng&batan l&#al untuk jenis intra&#ular, dan kedua adalah peng&batan sistemik untuk jenis ekstr&kular, regi&nal, dan metastati#. Hanya %B2 pasien dengan retin&blast&ma bilateral kedua matanya masih terlindungi.
karena diagn&sis
biasanya
lebih
a(al.
Sementara %32
pasien dengan
retin&blast&ma bilateral kedua matanya terambil atau keluar karena penyakit intra&#ular yang sudah lanjut, baik pada (aktu masuk atau setelah gagal peng&batan l&#al. ?enis terapi $ %. Pembedahan Cnukleasi adalah terapi yang paling sederhana dan aman untuk retin&blast&ma. Pemasangan b&la mata palsu dilakukan beberapa minggu setelah pr&sedur ini, untuk meminimalkan eek k&smetik.
"agaimanapun, apabila enukleasi dilakukan pada dua
tahun pertama kehidupan, asimetri (ajah akan terjadi karena hambatan pertumbuhan &rbita.
"agaimanapun, jika mata k&ntralateral juga terlibat #ukup parah, pendekatan
k&nser;ati mungkin bisa diambil. Cnukleasi dianjurkan apabila terjadi glauk&ma, in;asi 5
ke r&ngga nateri&r, atau terjadi rube&sis iridis, dan apabila terapi l&#al tidak dapat die;aluasi karena katarak atau gagal untuk mengikuti pasien se#ara lengkap atau teratur. Cnuklasi dapat ditunda atau ditangguhkan pada saat diagn&sis tum&r sudah menyebar ke ekstra&kular. /assa &rbita harus dihindari. Pembedahan intra&#ular seperti ;itrekt&mi, adalah k&ntraindikasi pada pasien retin&blast&ma, karena akan menaikkan relaps &rbita. *. Cternal beam radi&therapy 8C"RT9 Retin&blastr&ma merupakan tum&r yang radi&sensiti dan radi&terapi merupakan terapi eekti l&kal untuk khasus ini. C"RT mengunakan eksalat&r linjar dengan d&sis 4041
'ry&terapi biasanya ditujukan unntuk tum&rbagian depan dan
dilakukan dengan petanda ke#il yang diletakkan di k&njungti;a. Sementara &t&k&agulasi se#ara umum digunakan untuk tum&r bagian belakang baik menggunakan laser arg&n atau en&n. =&t&k&agulasi tidak b&leh diberikan pada tum&r dekat makula atau diskus &ptikus, karena bisa meninggalkan jaringan parut yang nantinya akan menyebabkan 6
ambli&pi. 'edua #ara ini tidak akan atau sedikit menyebabkan k&mplikasi jangka panjang. 1.
/&dalitas yang lebih baru Pada beberapa tahun terakhir,banyak kel&mp&k yang menggunakan kem&terapi sebagai terapi a(al untuk kasus intera&kular, dengan tujuan untuk mengurabgi ukuran tum&r dan membuat tum&r bisa diterapi se#ara l&kal. 'em&terapi sudah dibuktikan tidak berguna untuk kasus intra&#ular, tetapi dengan menggunakan &bat yang lebih baru dan lebih bisa penetrasi ke mata, &bat ini mun#ul lagi. Pendekatan ini digunakan pada kasuskasus yang tidak dilakukan C")7T atau enukleasi, khususnya kasus yang telah lanjut. 7arb&platin baaik sendiri atau dik&mbinasi dengan ;in#ristine dan EP% atau E/* setelah digunakan.
Sekarang kem&reduksi dilakukan sebagai terspi a(al kasus
retin&blast&ma bilateral dan mengan#am ungsi mata. . 'em&terapi Pr&t&#&l adju;ant kem&terapi masih k&ntr&;ensial. "elum ada penelitian yang luas, pr&spekti dan rand&m. Sebagian besar penelitian didasarkan pada sejumlah ke#il pasien dengan perbedaan resik& relaps. Selain itu juga karena kurang diterimanya se#ra luas sistem stadium yang dibandingkan dengan berbagai ma#am ;ariasi. Sebagian besar penelitian didasarkan pada gambaran a#t&r risik& se#ara hist&pat&l&gi.
Penentuan
stadium se#ara hist&pat&l&gi setelah enukleasi sangat penting untuk menentukan risik& relaps.
"anyak
peneliti
memberikan
kem&terapi
adju;ant
untuk
pasien-pasien
retin&blast&ma intra&kular dan memiliki akt&r risik& p&tensial seperti ner;us &ptikus yang pendek 8 1 mm9, tum&r undierentiated, atau in;asi ke ner;us &ptikus prelaminar. 'em&terapi ingtratekal dan radiasi intra#ranial untuk men#egah penyebaran ke &tak tidak dianjurkan. Apabila penyakitnya sudah menyebar ke ekstra&kuler, kem&terapi a(al dianjurkan. 6bat yang digunakan adalah #arb&platin, #isIplatin, et&p&sid, tenip&sid, sik&&samid, i&samid, ;inkristin, adriamisin, dan akhir-akhir ini adalah dik&mbinasi dengan idarubisin. /eskipun lap&ran terakhir menemukan bah(a in;asi keluar &rbita dan lim&n&di preauri#ular dihubungkan dengan keluaran yang buruk, sebagian besar pasien ini akan men#apai harapan hidup yang panjang dengan pendekatan k&mbinasi kem&terapi, pembedahan, dan radiasi. /eskipun remisi bisa di#apai &leh pasien dengan metastasis, biasanya mempunyai kehidupan pendek. Hal ini biasanya dikaitkan dengan 7
ekspresi yang belebihan p %B0 glik&pr&tein pada retin&blast&ma, yang dihubungkan dengan multidrug resistan#e terhadap kem&terapi. H. Pr-nsis
Tum&r mempunyai pr&gn&sis baik bila ditemukan dini dan intra&kuler. Pr&gn&sis sangat buruk bila sudah tersebar ekstra &#ular pada saat pemeriksaan pertama. Tum&r dapat masuk ke dalam &tak melalui sara &ptik yang terkena iniltrasi sel tum&r. I. K#
"ila tum&r masih terbatas intrauk&lar, peng&batan dini mempunyai pr&gn&sis yang baik. Tergantung dari letak, besar, dan tabel pada tum&r yang masih intrauk&lar dapat dilakukan kri&terapi, &t&k&agulasi laser, atau k&mbinasi sit&statikdan &t&k&agulasi laser untuk mempertahankan ;isus. Pada tum&r intra&kular yang sudah men#apai seluruh ;etreus dan ;isus n&l, dilakukan enukleasi. "ila tum&r telah keluar bulbus &kuli, tapi masih terbatas di r&ngga &rbita, dilakukan k&mbinasi eksentrasi, radi&terapi, dan kem&terapi. Pasien harus terus die;aluasi seumur hidup karena *0-:02 pasien retin&blast&ma bilateral akan menderita tum&r ganas primer, terutama &ste&sark&ma. 8/ansj&er A. *0009. '&mplikasi dari penyakit retin&blast&ma adalah $ %. Ablasi& Retina Ablasi& adalah suatu keadaan lepasnya retina sens&ris dari epitel pigmen retina 8R)+C9. keadaan ini merupakan masalah mata yang serius dan dapat terjadi pada usia berapapun, (alaupun biasanya terjadi pada &rang usia setengah baya atau lebih tua. *.
Penanganan kebutaan nasi&nal lebih lebih diarahkan pada katarak yang
umumnya dapa diatasi. 8
=. Knse< Ke
a.
Sejak kapan sakit mata dirasakan
b.
Ri(ayat trauma sebelum atau sesudah ada keluhan
#.
Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama sebelumnya
d.
Apakah ada keluhan lain yang menyertai
e.
Penyakit mata sebelumnya
.
Penyakit lain yang sedang diderita
g.
5sia penderita
h.
Ri(ayat Psik&l&gi
i.
Pemeriksaan =isik 5mum
j.
Pemeriksaan 'husus /ata
%. Di-ns Ke
%9 Perubahan persepsi sens&ri melihat berhubungan dengan eek dari ne&plasma yang berasal dari neur&retina. *9 Ansietas yang berhubungan dengan an#aman kehilangan penglihatan 39
%9
Perubahan rasa nyaman 8nyeri9 berhubungan dengan dampak pembedahan
*9
Risik& tinggi terhadap ineksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan sekunder terhadap gangguan akibat pembedahan mata.
39
Risik& tinggi #edera berhubungan dengan keterbatasan penglihatan
*. Perencnn .
Peru4hn
pan#a indera keenam. Kriteria :
%9 'lien mengerti dan mau menerima keberadaan penyakitnya. 9
*9 'lien dapat melakukan akti;itas yang diperlukan sehari-hari baik akti maupun pasi 39 'lien mau berkerja sama dalam mengendalikan k&ndisi penyakitnya baik medis dan pera(atan )NTCRECNS) 6rientasikan klien pada lingkungannya
RAS)6NAF 6rientasi dapat memberikan ingatan atau mem&ri pad
a&tak
sehingga
bisa
memba(a
"erikan penjelasan tentang penyakitnya
perasaanbpada tempatnya. Pengetahuan dan pengalaman akan menambah
Hindari pergerakan yang mendadak, meng-
(a(asan dan ungsi kerja sama dalam tindakan. /en#egah bertamabh parahnya lapisan sara
hentakkan
kepala,menyisir,batuk,bersin, retina yang terlepas .
muntah Ajarkan klien dan stimulasi klien dalam Pan#a indera ke enam merupakan kepekaan menggunakan pan#a indera ke enam
dalam menggunakan eeling dalam berbuat dan
bertindak. ?elaskan beberapa alternati tindkan untuk Pem,bedahan, kem&terapi, merupakan salah satu mengatasi dengan
masalah
yang
berhubungan dari beberapa tindakan
penyakitnya seperti pembedahan.
'em&terapi dan lainnya.
BAB III PEN"T"P Kesi#
Retin&blast&ma adalah suatu ne&plasma yang berasal dari neur&retina 8sel keru#ut sel batang9 atau sel glia yang bersiat ganas. /erupakan tum&r ganas intra&kuler yang ditemukan pada anakanak, terutama pada usia diba(ah lima tahun. Tum&r berasal dari jaringan retina embri&nal. +apat terjadi unilateral 8B029 dan bilateral 83029. Sebagian besar kasus bilateral bersiat herediter yang di(ariskan melalui kr&m&s&m.
10
Pasien dengan retin&blast&ma harus diberikan pera(atan se#ara intensi dan perlunya pengetahuan dari pihak keluarga agar penyakit tersebut tidak mengalami k&mplikasi. +an kita sebagai pera(at harus mampu memberikan edukasi tentang gejala dini retin&blast&ma agar dapat segera di&bati. Retin&blast&ma dapat menunjukkan berbagai ma#am p&la pertumbuhan seperti $ %. Pertumbuhan end&ilik$ Terjadi saat menembus internal limiting membrane kearah k&rpus ;itre&us dan memiliki gambaran massa ber(arna putih sampai krim. *. Pertumbuhan eks&itik$ Terjadi pada #elah subretina."erhubung denganakumulasi #airan subretinal dan terjadi s&bekan pada retina. 3. Pertumbuhan iniltrasi dius$ ?arang terjadi hanya %.12 dari seluruh retin&blast&ma.
D9!r Pus!0
+&enges /arilynn C. *000. Rencn suhn 0e@asuhan-kepera(atan-padaretin&blast&ma.html )lyas Sidarta, Pr&. dr. H. Sp/. *00:. Il#u Peny0i! M!. Cdisi ke-3. ='5) $ ?akarta /ansj&er A. *000. K D0u#en!si Ke
Sidarata ). 8%:>*9. Il#u Peny0i! M! . ='5). ?akarta Wijana, Nana. 8%:>39. Il#u Peny0i! M! . ?akarta $ ='5) ?akarta
12
