UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUERRERO
INTRODUCCIÓN
El retinoblastoma es una neoplasia maligna que se presenta principalmente durante la infancia. Se origina de células de la retina y puede tener una predisposición genética heredable, o puede ser de tipo esporádico o no hereditario. La alteración genética se ha localizado en el cromosoma 1, en el gen !"1. #lteraciones en este gen fa$orecen también la aparición de otros tipos de canceres no oculares, los cuales, a largo plazo, pueden causar la muerte del paciente. La cl%nica ha permanecido constante, pero su clasificación y tratamiento han $ariado en busca de ofrecer un método terapéutico más acertado. # pesar de ser una enfermedad de ba&a pre$alencia, el retinoblastoma tiene serias implicaciones tanto en la calidad de $ida, como en la sobre$ida misma de los pacientes que la padecen, por lo cual, un diagnóstico temprano y un adecuado enfoque terapéutico son indispensables para reducir el impacto que tiene esta enfermedad, particularmente debido a que los pacientes afectados hacen parte de la población pediátrica. El retinoblastoma es un tumor relati$amente poco frecuente en la ni'ez( se origina en la retina y representa alrededor de ) de los cánceres en los ni'os menores de 1* a'os. El retinoblastoma es un cáncer que afecta a ni'os muy peque'os( dos tercios de todos los casos de retinoblastoma se diagnostican antes de los + a'os y *) de los casos se diagnostican antes de los * a'os. En consecuencia, si bien el cálculo de la incidencia anual es de apro-imadamente casos por millón de ni'os menores de 1* a'os, la incidencia anual a&ustada por edad en ni'os de / a a'os es de 1/ a 1 casos por millón 0alrededor de 1 en 1.///12./// nacidos $i$os3.
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RETINOBLASTOMA El !etinoblastoma es un tumor intraocular maligno, deri$ado del te&ido neuroectodérmico, que ocurre entre el nacimiento y los seis a'os de edad. Se origina en la retina neural y puede afectar uno o ambos o&os. Los pacientes con la forma bilateral de la enfermedad tienen un ele$ado riesgo de desarrollar otros tumores malignos y si de adultos procrean, el producto de cada embarazo tiene un riesgo cercano al */) de desarrollar la enfermedad, no as% los pacientes afectados por la forma unilateral que son la mayor%a. Es el tumor primario intraocular más com4n en la infancia. La leucocoria es el s%ntoma más frecuente, el estrabismo sin leucocoria es el segundo s%ntoma más frecuente. La in$asión tumoral y metástasis son las causas de la mortalidad. 5ratados a tiempo, los pacientes tienen super$i$encia de más del *). El retinoblastoma surge de la retina y suele crecer deba&o de esta y hacia el cuerpo $%treo. El compromiso de las membranas oculares y el ner$io óptico se produce en la medida en que el tumor a$anza durante una sucesión de situaciones. La in$asión de la coroides es frecuente, aunque la aparición de in$asión masi$a habitualmente se limita a la enfermedad a$anzada. 6espués de la in$asión de la coroides, el tumor gana acceso a la circulación sistémica y crea la posibilidad de metástasis. El aumento del a$ance a tra$és de las membranas oculares conduce a la in$asión de la esclerótica y la órbita. El a$ance a tra$és del ner$io óptico y más allá de la lámina cribosa aumenta el riesgo de diseminación sistémica y al sistema ner$ioso central 0S783. En la cara anterior, el tumor que in$ade la cámara anterior puede acceder a la circulación sistémica a tra$és del canal de Schlemm.
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CLINICA Los retinoblastomas tienen dos formas principales de presentación cl%nica, como lo son la leucocoria y el estrabismo. La leucocoria de nue$a aparición es el signo más com4n de presentación, orientando al médico hacia la sospecha de esta patolog%a. 6ebido a la ubicación del tumor en el poloposterior éste debe presentar un gran crecimiento para poder generar el refle&o de la leucocoria. 9or tanto, este es un signo de presentación tard%a, con mal pronóstico para la sal$ación del globo ocular. El estrabismo es el segundo signo de mayor presentación( se presenta por compromiso del tumor sobre la fó$ea o mácula, con la consecuente reducción de la agudeza $isual( sin embargo, se debe tener presente que e-isten otras patolog%as más frecuentemente asociadas al estrabismo como lo son los defectos refracti$os. Los signos y s%ntomas de presentación at%pica, comprenden: o&o ro&o, doloroso con glaucoma( opacidad de la cornea( disminución de la agudeza $isual( hemorragia $%trea( cambios en el color del iris 0heterocromia3( o condiciones inflamatorias como retinitis, u$e%tis, $itreitis y endoftalmitis. Estas formas de presentación inusuales se asocian con una enfermedad mas a$anzada, con mal pronóstico en la sobre$ida y de sal$ación del globo ocular.
Los tumores hereditarios tienen una presentación más temprana con edad promedio de a 12 meses, mientras que en los no hereditarios la edad promedio es de 12 a + meses. Los tumores de origen hereditario, pueden asociar la presentación de tumores bilaterales con
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tumores neuroblasticos intracraneales ubicados en la región supracelar o pineal,en este caso serán llamados retinoblastomas trilaterales. Si el retinolastoma no recibe tratamiento puede sufrir diseminación e-traocular, a tra$és del ner$io óptico al sistema ner$ioso central, también se puede e-tender a tra$és de la esclera hacia la órbita, e in$adir la $asculatura coroidal produciendo diseminación hematógena y metástasis a distancia, com4nmente medula ósea.
GENÉTICA DEL RETINOBLASTOMA El retinoblastoma está causado por mutaciones en el gen !"1. La mayor%a de las familias con !" hereditario presentan un patrón de transmisión autosómico dominante con penetrancia casi completa y alta e-presi$idad. Sin embargo, e-isten algunas familias con caracter%stica ba&a penetrancia en las que se sugiere que las mutaciones en !"1 dan lugar a menor cantidad de una prote%na normal 0mutaciones 8lase ;3 o a una prote%na mutante parcialmente funcional 0mutaciones 8lase ;;3. La carcinogénesis del retinoblastoma sigue el modelo de las dos mutaciones o hipotésis de b. 8odifica para una proteina nuclear que controla la di$isión de las células de la retina, regulando la transición de ?1 a S. Se han descrito más de +// mutaciones distintas. El 2/@2*) de ellas resultan en una prematura terminacion del codon. El 2/) de las mutaciones de no$o son de origen paterno, sugiriéndose que la mutación del !"1 es más frecuente en la espermatogenesis.
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DIAGNOSTICO La realización de un diagnostico temprano constituye una de los pilares fundamentales que impacta en la preser$ación del globo ocular y en la sobre$ida del paciente con retinoblastoma. 8omo primera medida es importante realizar una historia cl%nica detallada que incluya información relacionada con antecedentes familiares de retinoblastoma, s%ndromes de predisposición tumoral o perdidas oculares, un e-amen ocular e-terno y una buena e$aluación ba&o biomicroscopia.
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Los pacientes con historia cl%nica familiar de retinoblastoma deben ser e$aluados periódicamente con fundoscopia al nacimiento, luego casa + a meses durante los primeros a'os y posteriormente a inter$alos mayores hasta asegurar el ba&o riesgo de desarrollar el tumor. La edad más tard%a en la que un ni'o con historia familia desarrolla el tumor es de 2 meses. 9rimero se debe e-aminar al paciente despierto con el fin de e$aluar el potencial $isual de cada o&o. Luego se debe realizar ba&o anestesia la oftalmoscopia indirecta, en donde se deben e$aluar las dimensiones de la cornea, longitud a-ial del o&o, presión intraocular, segmento anterior( realizar fotograf%as del fondo de o&o e imágenes de ultrasonido 0DS3 #@ Página
scan y "@scan. #dicional a esto, se debe tomar análisis de laboratorio como ;g? e ;gC para to-oplasma. El e-amen oftalmológico cl%nico y el DS constituye la primera l%nea para el diagnostico, combinadas alcanzan una sensibilidad de *.) y e especificidad 1//). 8on impacto $ariable, las imágenes de DS "@scan, #@scan, angiograf%a con fluoresce%na, tomograf%a computarizada 0583 y resonancia magnética 0!C3 &uegan un rol complementario en confirmar el diagnostico, estadificar el tumor, e$aluar el compromiso e-traocular e intracraneal, e-cluir lesiones simuladoras de retinoblastoma, e$aluar tratamiento y seguimiento del paciente. La ecograf%a, generalmente, re$ela la presencia de una masa bien definida en el $%treo. 9uede ser unifocal pero usualmente es multifocal y con apariencia irregular. El #@scan muestra una alta reflecti$idad, moderada a fuerte atenuación de la onda y cuando los depósitos de calcio son numerosos yo grandes, ellos producen sombra en la órbita y esclera adyacente. La "@scan, distingue dos tipos ecográficos basados en su estructura interna, solida 0estadio temprano3 y qu%stico 0estadio a$anzado3. El ultrasonido no es de elección para e$aluar el compromiso del ner$io óptico. En la 58 el retinoblastoma com4nmente aparece cono una masa intracular con una calcificación densa sobre la retina, ligeramente hiperintensa en $entana 51 e hipotensa en 5+. 5iene una sensibilidad para identificar calcificaciones intraoculares superior al ultrasonido 0F/) y 2/) respecti$amente3( sin embargo este ultimo identifica me&or los finos moteados de calcio. La calcificación intraocular es una caracter%stica fuertemente sugesti$a de retinoblastoma en ni'os menores de a'os. Solo alrededor del *@1/) no muestran calcificaciones intr%nsecas. 8on e-cepción de la forma de infiltración difusa en donde son raras. L !C es ideal para e$itar la e-posición a radiación ionizante por el riego adicional de desarrollar otras neoplasias. Es mas efecti$a estableciendo los diagnostico diferenciales( y pueden usarse en el seguimiento de pacientes con factores de riesgo histopatologicos para recurrencias. L# 58 y la !C e$al4an el compromiso intraocular 0coroides, esclera, in$asión del ner$io óptico preliminar3, e-traocular 0ner$io óptico post@laminar y ca$idad orbitaria3 e intracraneal 0pinealoblastoma, metástasis óseas3. Sin embargo, la !C presenta limitaciones en la e$aluación del ner$io óptico, con una sensibilidad del GG) y una especificidad del =). Es
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segura estadificando el tumor y detectando factores de riesgo para metástasis, identificando compromiso temprano de la glándula pineal. Si e-isten signos cl%nicos de compromiso del ner$io óptico, debe realizarse punción lumbar. POSIBLE COMPLICACIONES EN CASO DE NO RECIBIR TRATAMIENTO OPORTUNO
Si el retinolastoma no recibe tratamiento puede sufrir diseminación e-traocular, a tra$és del ner$io óptico al sistema ner$ioso central, también se puede e-tender a tra$és de la esclera hacia la órbita, e in$adir la $asculatura coroidal produciendo diseminación hematógena y metástasis a distancia, com4nmente medula ósea. Dn estudio retrospecti$o de ?uduz y colaboradores, realizado con 12 paciente que presentaban metástasis, e$idencio que los 1 pacientes que ten%an compromiso del sistema ner$ioso central, hab%an muerto en los siguientes dos a'os( siendo este compromiso de muy mal pronóstico.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Hue cualquier e-amen genético que reporte delección o reordenamiento del cromosoma 1q1 en ni'o o adulto sea en$iado a $aloración urgente por un oftalmólogo. Iabitualmente estos estudios son solicitados por pediatras o genetistas y ellos mismos en$iaran para $aloración de fondo de o&o. El médico de primer ni$el deberá remitir de forma urgente al pediatra u oftalmólogo a un ni'o cuyos padres han se'alado leucocoria o sospecha de estrabismo o alg4n s%ntoma ocular igualmente inquietante 0o&o ro&o, mala $isión, dolor y pupila dilatada3, aunque no sea posible detectarlo durante su primera e-ploración. El paciente deberá ser en$iado a segundo ni$el para someterse a e-amen oftalmológico con dilatación pupilar incluyendo refle&o ro&o en las primeras =+ horas. El paciente en el que se confirme el diagnóstico deberá ser en$iado en forma urgente al tercer ni$el de atención. !ecomendamos e-amen prenatal in$asi$o y conse&o prenatal temprano, discusión de $enta&as y des$enta&as para apoyar las decisiones de la familia.
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5odos los ni'os con historia familiar de !b deben ser re$isados poco después del nacimiento y, a continuación, a inter$alos programados,quienes hayan sido portadores de !b deberán ser e-aminados anualmente en busca de segundas neoplasias. Se recomienda que todos los pacientes desde el nacimiento y hasta los * a'os de edad tengan e-ploración que contenga:
Iistoria cl%nica oftalmológica Cedición de #gudeza $isual ;nspección e-terna de o&o y parpados E$aluación de mo$imientos oculares E-amen pupilar E-amen de refle&o ro&o
TRATAMIENTO
La elección de la terapia adecuada depende no solo del estadio del tumor sino de factores tales como la focalidad 0unifocal, unilateral multifocal, o bilateral, localización del tumor dentro del o&o y edad del paciente. Las opciones de tratamiento incluyen:
Enucleación, #unque este tratamiento es menos frecuente, gracias a la cada $ez más temprana detección del !", está indicado en todos aquellos casos unilaterales que cumplen alguno de los criterios siguientes: 013 Acupar más de la mitad del o&o. 0+3 E-tensión al humor $%treo. 03 6esprendimiento total de retina. 03 8recimiento de nue$os $asos en el iris 0*3 ;mplicación del tumor en otras estructuras del o&o
La !adioterapia e-terna incrementa en un */) la aparición de otros tumores. Sin embargo, está indicado en !" bilaterales no susceptibles de tratamiento local. Este método se aplica en tumores mayores de 1G mm que se e-tienden a la órbita, cercanos a la fo$ea, m4ltiples o cuando se e-tienden al humor $%treo.
La radioterapia local puede ser efecti$a en tumores grandes 0F1G mm3 no susceptibles a la crioterapia o fotocoagulación. #unque reduce la probabilidad de aparición de tumores inducidos, está asociado a retinopat%as y papilopat%as.
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Botocoagulación, este tratamiento se aplica en tumores peque'os 0menos de mm de diámetro y + de grosor3 que no implican el disco óptico o la mácula. Llega a ser muy efecti$o en tumores muy peque'os, con localización anterior al ecuador y en tumores donde la altura es igual o menor que la mitad del diámetro de la base.
8rioterapia, es efecti$a para el tratamiento de tumores de *mm de diámetro y mm de grosor. Iabitualmente son necesarias $arias sesiones.
Es de creciente interés el empleo de la Huimioterapia sistémica como terapia coadyu$ante en ni'os pre$iamente candidatos a enucleación o e-ternal beal radiation bilateral. El empleo de agentes alquilantes puede incrementar la incidencia de segundos tumores y está asociado al desarrollo de leucemia no linfoblástica e infertilidad.
MANEJO
1.@ Su&etos %ndice
6etección del segundo tumor ocular: E-amen ocular cada meses hasta los * a'os. 5odos los pacientes con !" unilateral están en riesgo, incluso pacientes con una mutación somática y sin e$idencia de la germinal 0mosaicismo !"3.
6etección de tumores no oculares: 6ebido al alto riesgo de sarcomas se debe prestar atención a los s%ntomas relacionados con dolores óseos. 7o e-isten protocolos espec%ficos.
+.@ Bamiliares de primer grado
Aftalmoscopia indirecta. Sir$e para determinar e-istencia de historia familiar.
En los padres con retinoma además es necesario un seguimiento para descartar la aparición de tumores.
+
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CONCLUSIÓN
El retinoblastoma constituye una gra$e enfermedad con m4ltiples secuelas que incluyen desde el compromiso $ariable de $isión hasta la pérdida del globo ocular y la $ida. Es de gran importancia la educación tanto del personal de la salud como de la población en general respecto a la utilidad del e-amen del ro&o pupilar o fondo de o&o para detectar tumores asintomáticos, tampoco se deben de minimizar signos tales como la leucocoria y el estrabismo, la consulta precoz de estos signos podr%an contribuir a la obtención de a4n me&ores resultados en el tratamiento de los pacientes con retinoblastoma.
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BIBLIOGRAFIA •
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#lezzandrini, #: Fundamentos de oftalmología. J Edición. Editorial El #teneo. +//. "uenos #ires. #rgentina. Seregard S, Lundell G, Svedberg H, Kivela T: ;ncidence of retinoblastoma from 1*2 to 12 in 7orthern Europe: ad$antages of birth cohort analysis. Aphthalmology +//( 111: 1++2@+. 8erecedo 6%az, B( Lopez #guilar, E( !i$era Carquez, I( #rias ?ómez, K( !am%rez Santarita, B y !odr%guez 8ruz, C: Supervivencia y aspectos clínicos del retinoblastoma. #n 9ediatr +//(*2013:@. Bontela, K! et al.: Retinoblastoma. K#7A G@1+ mayo +//*. ol. LM;;;. 7.N 1.*G Leal@Leal, 8 et al.: multicentre report from t!e "e#ican Retinoblastoma Group. "ritish Kournal of Aphtalmology +//, 22: 1/=@1/==.
Ferris FL, $rd, %!e& '(: neO era for the treatment of retinoblastoma. #rch Aphthalmol 1G(11:11+.
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