TUGAS JURNAL PERBANDINGAN TATA LAKSANA RETINOBLASTOMA
OLEH GITA DEWITA 1118011051
1
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSIITAS LAMPUNG RUMAH SAKIT UMUM ABDUL MULUK BANDAR LAMPUNG 2016
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapakan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan segala nikmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat
menyelesaikan
Tugas berjudul
Perbandingan
Tatalaksana
Retinoblastoma. dapun penulisan tugas ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik bagian !lmu Penyakit Mata di Rumah "akit bdoel Moeloek.
Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesarnya kepada dokter pembimbing yang telah bersedia memberikan bimbingan dalam penyusunan tugas ini# juga kepada semua pihak yang telah turut serta dalam membantu penyusunan tugas ini sehingga dapat diselesaikan tepat pada $aktunya.
Penulis menyadari bah$a dalam penyusunannya laporan kasus ini masih memiliki banyak kesalahan dan kekurangan. %leh karena itu# dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan kritik dan saran demi penyempurnaan laporan kasus ini. khirnya semoga tugas ini dapat menambah $a$asan dan berman&aat bagi kita semua
'
(andar )ampung#
&ebruari
'*1+
Penulis
BAB I PENDAHULUAN
Retinoblastoma merupakan tumor ganas okular yang sering ditemukan pada masa kanak-kanak. !nsidens retinoblastoma ber,ariasi mulai dari 11.*** hingga 1'*.*** kelahiran hidup# bergantung tiap negara. /ua pertiga kasus muncul sebelum akhir tahun ketiga. "ekitar 0* kasus bersi&at bilateral yang merupakan tanda dari penyakit herediter# namun lebih dari sepertiga kasus dapat terjadi secara unilateral. Tidak ada predileksi untuk jenis kelamin# ras# dan mata yang terkena. Retinoblastoma biasanya tidak disadari sampai tumbuh cukup besar
untuk
menimbulkan
suatu
pupil
putih
2leukokoria3#
strabismus# atau peradangan. Tumor stadium a$al biasanya terlihat hanya bila dicari# misalnya pada anak dengan ri$ayat herediter atau pada kasus-kasus yang mata sebelahnya sudah terkena. 4eluhan lain yang dapat timbul namun jarang# meliputi heterokromia iris# hi&ema spontan# dan selulitis orbita. 4eluhan gangguan
penglihatan
jarang
dilaporkan
karena
umumnya
0
penderita adalah anak-anak dengan usia belum bersekolah 2 preschool-aged children3. nak-anak
dengan
Retinoblastoma
!ntraokular
yang
mendapat pera$atan medis modern mempunyai prognosis yang baik dengan angka keselamatan hidup pada anak mencapai lebih dari 56# namun di negara berkembang penderita retinoblastoma seringkali datang dengan keadaan tumor yang cukup parah karena terlambat terdiagnosis. Re&erat ini membahas mengenai retinoblastoma
mulai
dari
etiologi
hingga
terapi
agar
retinoblastoma dapat terdiagnosis lebih dini.
BAB II PEMBAHASAN
Retinoblastoma adalah tumor ganas okular yang sering ditemukan pada masa kanak-kanak# berasal dari sel retina embrional#
dapat
terjadi dalam bentuk herediter dan non-herediter# dapat mengenai satu mata 2unilateral3 dan kedua mata 2bilateral3.
!nsidens
retinoblastoma ber,ariasi mulai dari 11.*** hingga 1'*.*** kelahiran hidup# bergantung tiap negara. Tidak ada predileksi untuk jenis kelamin# ras# dan mata yang terkena. "ekitar +*-7* kasus bersi&at unilateral dengan usia rerata saat didagnosis adalah ' bulan. "ekitar 0*-* kasus bersi&at bilateral dengan usia rerata saat didiagnosis adalah 1' bulan.
Retinoblastoma disebabkan oleh mutasi gen R(1 yang terletak pada lengan panjang kromosom 10 pada lokus 1 210813 yang mengkode protein pR(. 9en retinoblastoma normal yang terdapat pada semua orang adalah suatu gen supresor atau anti-onkogen karena protein pR( ber&ungsi sebagai supresor pembentukan tumor. pR( adalah nukleoprotein yang terikat pada /N 2 Deoxiribo Nucleid Acid3 dan mengontrol siklus sel pada transisi dari &ase 91 sampai &ase
"# sehingga perubahan keganasan dari sel retina primiti& terjadi sebelum di&erensiasi berakhir. Retinoblastoma biasanya tidak disadari sampai tumbuh cukup besar untuk menimbulkan suatu pupil putih 2leukokoria3# strabismus# atau peradangan. 4eluhan lain yang dapat timbul namun jarang# meliputi heterokromia iris# hi&ema spontan# dan selulitis orbita. 4eluhan gangguan penglihatan jarang dilaporkan karena umumnya penderita
adalah
anak-anak
dengan
usia
belum
bersekolah
2 preschool-aged children3. Tab! 1" Tanda klinis Retinoblastoma 6
:sia ;6 tahun )eukokoria 2+*3 "trabismus 2'*3 !n=amasi okular 263 >ipopion >i&ema >eterokromia iris Per&orasi spontan Proptosis 4atarak 9laukoma Nistagmus nisokoria
:sia <6 tahun )eukokoria 2063 Penurunan daya penglihatan 2063 "trabismus 2163 ?loaters 263 Nyeri 263
6
Ga#ba$ %" )eukokoria di mata kanan pada penderita retinoblastoma
da dua klasi@kasi yang saat ini digunakan untuk mengelompokkan retinoblastoma# yaitu 4lasi@kasi
Reese-Ells$orth dan 4lasi@kasi
Retinoblastoma !nternasional. •
4lasi@kasi Reese-Ells$orth 4lasi@kasi ini didasarkan pada jumlah# ukuran# dan lokasi tumor# serta ada tidaknya vitreous seeding 2Tab! 23. Pada klasi@kasi menjadi
Reese-Ells$orth# very
favorable
retinoblastoma
group
2grup
13
digolongkan hingga
very
unfavorable group 2grup 63. •
4lasi@kasi Retinoblastoma !nternasional atau International Classication of Retinoblastom 2!AR(3
Penggolongan
didasarkan
pada
ukuran
tumor#
ada
tidaknya cairan subretina# serta ada tidaknya perluasan tumor ke ,itreus dan subretina. danya keterlibatan bilik mata depan# glaukoma neo,askular# perdarahan ,itreus# danBatau
+
nekrosis# digolongkan sebagai kelompok mata yang tidak terselamatkan 2unsalvageable group3 2Tab! &3. Tab! 2. 4lasi@kasi Reese-Ells$orth
9rup 1
( Tumor soliter# ukuran kurang Tumor multipel# ukuran kurang dari diameter papil ner,us dari diameter papil ner,us optikus#
'
pada
di optikus# semua pada atau di
belakang ekuator belakang ekuator Tumor soliter# ukuran -1* Tumor multipel# ukuran -1* diameter optikus#
0
atau
papil pada
ner,us diameter atau
belakang ekuator )esi di anterior
papil
ner,us#
di
di belakang ekuator
sampai Tumor
ekuator
soliter#
ukuran
<1*
diameter papil ner,us optikus#
posterior sampai ekuator Tumor mulitipel# ukuran C 1* )esi anterior hingga ora serata
6
diameter papil ner,us optikus Tumor masi& yang melibatkan Vitreous seeding lebih dari setengah retina
Tab! &. International Classication of Retinoblastom
9rup Tumor kecil 2D0mm3 terbatas pada retina C0 mm dari &o,ea C1#6 mm dari diskus optikus 9rup ( Tumor 2C0mm3 terbatas pada retina di beberapa lokasi# dengan cairan subretinal yang jernih D +mm dari tepi tumor 9rup A (erlokasi di ,itreous dan atau benih tumor di subretinal 2;+ mm
dari
tepi
tumor3
jika
lebih
dari
satu
bagian
subretinalB,itreus# total luas tumor harus ; +mm 9rup
/i&us pada ,itreus dan atau penyebaran di subretinal 2<+ mm
/
dari
tepi
tumor3
jika
ada
lebih
dari
1
bagian
pada
subretinalB,itreus# total luas tumor harus <+mm# cairan
7
subretinal C + mm dari tepi tumor.
9rup E Tidak dapat melihat# atau ada <1 atau gejala berikut ini • • •
Tumor di bagian segmen anterior Tumor di dalam atau pada badan siliar 9laukoma neo,askular Perdarahan ,itreus yang menyebabkan hi&ema hthisical atau pre-pthisical eye "elulitis orbita •
• •
/iagnosis retinoblastoma ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan
o&talmologis.
"tandar
baku
emas
untuk
memastikan diagnosis retinoblastoma adalah dengan biopsi. Fenis biopsi yang dapat digunakan adalah (iopsi spirasi Farum >alus atau !ine Needle Aspiration "iopsy 2?N(3. 2:"93
dan
Computed
$omography
#ltrasonography
2AT-scan3
%can
dapat
membantu diagnosis retinoblastoma# yaitu bila didapatkan adanya kalsi@kasi di dalam tumor.
&agnetic Resonance Imaging 2MR!3
merupakan
yang
pemeriksaan
paling
dianjurkan
untuk
menge,aluasi ner,us optikus# orbita# dan otak. Managemen modern Retinoblastoma !ntraokular sekarang ini dengan
menggabungkan
kemampuan
terapi
yang
berbeda
mencakup Enukleasi# 4emoterapi# dan EGternal-(eam Radiation. Masing- masing dari ketiga terapi ini memiliki kelebihan dan kelemahan sendiri. E'()!a*+ adalah suatu tindakan pengambilan seluruh bolamata dengan mempertahankan jaringan orbita yang lain. Enukleasi mungkin prosedur bedah tertua di o&talmologi. (eberapa tahun yang lalu# enukleasi masih merupakan satusatunya terapi retinoblastoma. Meskipun tindakan ini dapat menyelamatkan
hidup
pada
banyak
kasus#
akan
tetapi
mengakibatkan keterbatasan penglihatan dan erat kaitannya dengan beberapa masalah yang biasa terjadi akibat anophthalmic
H
socket# yaitu masalah kosmetik# sindroma mata kering dan in&eksi./engan dasar-dasar yang masih sama# penyesuaian telah dilakukan untuk meningkatkan
mengurangi komplikasi pasca estetika
2keindahan3#
operasi dan
contohnya
dengan
menggunakan 1. !mplan (ioceramic dengan pre&ab Iicryl bungkus atau donor sklera. '. !mplan akrilik non-berpori seperti menggunakan bola akrilik kosong# dan tiga ahli bedah membungkus implan akrilik di donor sclera. 0. !mplan silikon. "atu membungkus implan silikon di dermis autologus lemak karena kemungkinan pertumbuhan dan ekspansi# yang lain menggunakan kosong implan silikon. . Memasukkan bola kaca# implan kosong ataupun membungkus kaca di 9ore-TeG. >asil penelitian menunjukkan perbedaan dalam menggunakan jenis implan dan teknik enakulasi pada pasien retinoblastoma. "etiap dokter bedah memiliki alasan untuk bahan tertentu dan teknik biaya# ketersediaan#
pengalaman#
risiko
kekambuhan#
hasil
kosmetik
2 dikutip dari /aphne ). Mourits# '*163. Tata laksana )#,-$a.+ saat ini# !A semakin mendapatkan tempat karena dinilai sebagai pengobatan yang e&ekti& dan aman dalam penanganan retinoblastoma. Menetapkan diagnosis yang akurat dan pementasan penyakit adalah langkah pertama dalam pengelolaan laksana
retinoblastoma
dengan
untuk
kemoterapi.
menghindari
4eunggulan
!A
kesalahan
tata
terletak
pada
kemampuan yang tak tertandingi untuk menyembuhkan tumor resistant# hanya menggunakan 1 agen kemoterapi hampir sepanjang $aktu. 9obin dkk. J17K melaporkan keberhasilan kateterisasi di 5H ketika !A merupakan pera$atan utama dari prosedur dengan tingkat
5
kelangsungan hidup mata pada ' tahun sebesar H'# dan 6H # sehingga saat itu menjadi pengobatan sekunder 2setelah radiasi sinar eksternal atau kemoterapi sistemik3. 4eunggulan 1. Penurunan distribusi sistemik obat yang diberikan# sehingga meminimalkan toksisitas akibat obat termasuk neutropenia# anemia# dan neoplasma sekunder. '. Mengurangi penyerapan sistemik dan memungkinkan untuk penggunaan obat yang sangat ampuh# yaitu# melphalan# yang terbukti menjadi agen kemoterapi yang paling e&ekti& terhadap retinoblastoma. Melphalan sangat beracun pada tingkat terapi bila digunakan secara sistemik# tetapi bisa digunakan dengan aman melalui rute intra-arteri. 0. Meminimalkan toksisitas sistemik sehingga kebutuhan untuk ra$at inap menurun# yang memungkinkan anak untuk pulang pada hari yang sama# tanpa adanya komplikasi ,askular intraoperati&. . Namun# yang paling utama mena$arkan kelangsungan hidup tinggi dan kualitas hidup yang lebih baik. 4ekurangan (atasan :mum a. >al ini kurang e&ekti& untuk kelompok mata stadium E dan untuk tumor dengan seeding ,itreous 2tingkat kekambuhan lebih tinggi3. b. Tanpa enakulasi# in,asi tumor dan @tur histopatologi sugesti& metastasis tidak dapat dinilai. %leh karena itu# pasien tidak akan disarankan
kemoterapi
sistemik
adju,ant
bah$a
ia
akan
dinyatakan diterima jika enakulasi telah terjadi. c. /emikian juga# jika dibandingkan dengan kemoterapi sistemik# !A mungkin tidak memberikan perlindungan yang cukup terhadap neuroblastoma
dan
sekunder
tumor#
karena
kurangnya
1*
penyerapan sistemik yang memadai dari obat . Risiko ini# bagaimanapun# sebagian besar hadir pada anak-anak dengan mutasi germ-line. d. kebanyakan berkaitan masalah yang dihadapi !" sampai saat ini adalah risiko penyakit metastasis. (atasan Ekonomi Pengobatan yang Mahal "ebuah penelitian yang diterbitkan pada tahun '*1' melaporkan bah$a biaya pengobatan terendah per tahap pera$atan adalah enakulasi 2L H.***3# diikuti dengan terapi &okus )aser 2L 1**.'6*3# )#,-$a.+ *+*-#+) *a/a 25&"0003 )#,-$a.+ *+*-#+) 4'a' 4+$'a'a)a' 'a)(!a*+ 281"0003 4a' -$a)7+$ IA 4'a' #!9a!a' 160"000 ('-() & *+)!(*3 &10"000 ('-() 6 *+)!(*" B+a:a IA 7+'a %&0"000 ('-() )a*(* b+!a-$a!"
4omplikasi 4omplikasi dikaitkan dengan teknik adalah alergi yodium# komplikasi
pada
situs
tusukan
&emoral#
dan
komplikasi
endo,ascular intraoperati&. /alam literatur saat ini# tromboemboli dan hemoragik stroke# stroke# dan MR! menampilkan cacat per&usi otak. Aontoh komplikasi lain yang terjadi 1. '. 0. .
choroidal ischemia or retinal arteriolar embolism. choroidal ,asculopathy or retinal artery occlusion ocular side eects o& cranial ner,e palsy 2*3# orbitBeyelid edema# retinal detachment# ,itreous hemorrhage and retinal pigment epithelial changes
2dikutip dari The "cienti@c orld Fournal. Iolume '*13 T$a.+ $a4+a*+ *+'a$ )*-$'a! EBRT telah digunakan dalam
pengobatan retinoblastoma selama lebih dari satu abad dengan pendekatan
pengobatan
,ision-sparing.
Teknik
E(RT
telah
berkembang secara signi@kan dari $aktu ke $aktu dan teknik
11
kon&ormal &oton dan proton RT 2PRT3. 4arena si&at @sik yang unik dan minimnya dosis keluar# PRT meminimalkan paparan pada jaringan normal dan mungkin terkait dengan tingkat yang lebih rendah dari cedera jaringan normal akibat radiasi dan keganasan dibandingkan dengan teknik berbasis &oton kontemporer. Pengendalian penyakit jangka panjang sering dapat dicapai dengan PRT di tahap a$al dari tumor ganas. Penglihatan tersembuhkan di sebagian besar kasus Namun# hasil ,isual tampak tergantung pada tingkat keterlibatan tumor dari disk optik dan &o,ea. Pada penelitian ini#
tidak
ada
keganasan
radiasi
terkait
yang
tercatat#
,isus
penglihatan dapat tercapai dengan baik sekitar '*B* O '*B+**# toksisitas okuli juga sangat minim# dan kosmetika baik.
BAB IV KESIMPULAN
Retinoblastoma merupakan tumor ganas intraokular yang sering ditemukan pada masa kanak-kanak. Retinoblastoma disebabkan oleh mutasi gen R(1 yang terletak pada lengan panjang kromosom 10 pada locus 1 210813 yang mengkode protein pR(. Managemen modern
Retinoblastoma
menggabungkan
!ntraokular
kemampuan
terapi
sekarang yang
ini
berbeda
dengan mencakup
Enukleasi# 4emoterapi# dan EGternal-(eam Radiation. (erdasarkan ke
1'
0 jurnal diatas# radioterapi merupakan pilihan terbesar sebagai tata laksana retinoblastoma sebesar 7'#+# kemudian baru kemoterapi +#6# dan enukleasi.
Radioterapi dipilih karena memiliki tingkat
toksisitas yang lebih minim# jarang ditemukannya malignansi terkait radiasi pada jaringan lain# dan pencapaian ,isus yang baik# serta kosmetika yang baik pada pasien.
DAFTAR PUSTAKA
1. 9arca-)Qpe et al in combination
'(cacy and
bimatoprost)timolol
tolerability of xed-
versus
xed-combination
dor*olamide)brimonidine)timolol in patients +ith primary openangle
glaucoma
or
ocular
hypertension,
a
multicenter
10
prospective
crossover
(MA
study.
%phthalmology
'*1#
11+1. '. Nikola (abiS et al in
!ixed
Combinations
of /laucoma
&edications. :ni,ersity o& No,i "ad# Medical ?aculty# No,i "ad#
"erbia '*16 "ep-%ct10 25-1*3 +'+-01. 0. Try&on 9. Rotsos et al in "imatoprost)timolol xed combination 1"$!C2 in patients +ith primary open angle glaucoma or ocular hypertension in /reece. !nt F %phthalmol. '*1+ 5213 +5O76.
. /eepak "ambhara in /laucoma management, relative value and place in therapy of available drug treatments. Ther d,
Ahronic /is 2'*13 6213 0*O0 6. Nathan M et al in $he impact of timolol maleate on the ocular tolerability
of
xed-combination
glaucoma
therapies.
%phthalmology# Ne$ York :ni,ersity# Ne$ York# NY# :". Alinical %phthalmology '*1H '61O5. +. "eong >ee "him et al in Diurnal Intraocular ressure +ith "imatoprost)$imolol
!ixed
Combination
versus
3atanoprost)$imolol !ixed Combination in 4ealthy %ub5ects.
4orean F %phthalmol '*1'H21305 O H. 7. Takuhei "hoji et al in 4ypotensive '6ect of 3atanoprost)$imolol Versus $ravoprost)$imolol !ixed Combinations in N$/ atients, A
Randomi*ed
&ulticenter
Crossover
Clinical
$rial.
ssociation &or Research in Iision and %phthalmology#
The !""N
'*10 166'-67H0.
'(cacy and tolerability of xed-combination bimatoprost)timolol versus xed-combination dor*olamide)brimonidine)timolol in patients +ith primary
open-angle
glaucoma or ocular hypertension,
a
multicenter prospective crossover study
1
/aphne ). Mourits1# /yonne T. >artong1# Machteld !. (osscha1# Roel F. >. M. 4loos'# nnette A. Moll1 in 7orld+ide 'nucleation $echni8ues and &aterials for $reatment of Retinoblastoma, An International %urvey . /%!1*.1071Bjournal.pone.*1'1'5' March 10# '*16.
!lyas# "idarta# ".R. Yulianti. Ilmu enya9it &ata !:#I 'disi 9e-;. Fakarta E9A. '*1'. hal.1*-11.
%&talmologi !ndonesia 2F%!3# Iol. 7. No. 0 Funi '*1* 5-1*'. roton Radiotherapy for the $reatment of Retinoblastoma. Published
in @nal edited &orm as Int = Radiat
?@; November @B ?1;2, E0FE. doi,@?.@?@E)5.i5robp.>?@;.?G.?0@.
#pdate on Intra-Arterial Chemotherapy for Retinoblastoma. >inda$i
Publishing Aorporation. The "cienti@c orld Fournal. Iolume '*1# rticle !/ H+5+*# + pages. httpBBdG.doi.orgB1*.1166B'*1BH+5+* . Ioughan /# sbury T. '*10. /eneral
16