1
Bab 1 Pendahuluan
Hidropneumotoraks merupakan suatu keadaan dimana terdapat udara dan cairan cairan di dalam dalam rongga rongga pleura pleura yang yang mengak mengakiba ibatka tkan n kolaps kolapsny nyaa jaring jaringan an paru. paru. Hidropneumotoraks spontan sekunder bisa merupakan komplikasi dari TB paru dan pneumotoraks yaitu dengan rupturnya fokus subpleura dari jaringan nekrotik pengkejuan sehingga tuberkuloprotein yang ada di dalam masuk rongga pleura dan udara dapat masuk dalam paru pada proses inspirasi tetapi tidak dapat keluar paru ketika proses ekspirasi, semakin lama tekanan udara dalam rongga pleura akan meningkat melebihi tekanan atmosfer, udara yang terkumpul dalam rongga pleura akan menekan paru sehingga sering timbul gagal napas. Pneumotoraks yaitu keadaan dimana terdapat udara atau gas dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal rongga pleura tidak berisi udara, supaya paru-paru leluasa mengembang terhadap rongga toraks. telektasis terjadi ketika sebagian atau seluruh paru mengempis atau tidak mengan mengandun dung g udara. udara. Tidak Tidak adany adanyaa udara udara didala didalam m paru paru terjadi terjadi karena karena seluru seluruh h pernafasan tersumbat sehingga udara dari bronkus tidak dapat masuk kedalam al!eolus, sedangkan udara yang sebelumnya berada di al!eolus diserap habis oleh dinding al!eolus yang banyak mengandung kapiler darah. "mfisema "mfisema pulmonum pulmonum adalah suatu kelainan anatomik anatomik paru yang ditandai ditandai oleh pelebaran secara abnormal saluran napas bagian distal bronkus terminalis, disertai dengan kerusakan dinding al!eolus yang ire!ersibel. Pada hakekatnya, pengenalan radiologis dan diagnosis hidropneumotoraks, pneumotoraks, atelektasis, maupun emfisema pulmonum sangat diperlukan karena hal ini menentukan terapi dan tatalaksana a#al terbaik yang perlu dilakukan untuk menc menceg egah ah terja terjadi diny nyaa terap terapii yang ang tida tidak k sesu sesuai ai dan dan komp kompli lika kasi si yang yang tida tidak k diharapkan.
$
Bab 2 Tinjauan Pustaka
2.1.Hidropneumotoraks 2.1.Definisi
Hidropneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara dan cairan di dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya j aringan paru. 1 2.1.2.Etiologi dan Patogenesis Patogenesis
%eadaan %eadaan fisiologi fisiologi dalam rongga rongga dada dada pada #aktu #aktu inspirasi inspirasi tekanan tekanan intrapleu intrapleura ra lebih lebih negati negatiff dari dari tekana tekanan n intrab intrabron ronkia kial, l, maka maka paru paru mengem mengemban bang g mengik mengikuti uti gerakan gerakan dinding dinding dada sehingga sehingga udara udara dari dari luar luar akan terhisap terhisap masuk masuk melalui melalui bronkus hingga mencapai al!eol. Pada saat ekspirasi dinding dada menekan rongga rongga dada dada sehing sehingga ga tekana tekanan n intrap intrapleu leura ra akan akan lebih lebih tinggi tinggi daripa daripada da tekana tekanan n udar udaraa al!e al!eol ol atau atau di bron bronku kuss akib akibat atny nyaa udara udara akan akan dite diteka kan n kelu keluar ar mela melalui lui bronkus.1,$ Tekanan intrabronkial akan meningkat apabila ada tahanan pada saluran pernafasan dan akan meningkat lebih besar lagi pada permulaan batuk, bersin atau mengeja mengejan. n. Pening Peningkat katan an tekana tekanan n intrab intrabron ronkia kiall akan akan mencap mencapai ai puncak puncak sesaat sesaat sebelumnya batuk, bersin, dan mengejan. pabila di bagian perifer bronki atau al!eol ada bagian yang lemah, maka kemungkinan terjadinya robekan bronki atau al!eol akan sangat mudah. 1,$ Dengan cara demikian dugaan terjadinya pneumotoraks dapat dijelaskana yaitui jika ada kebocoran di bagian paru yang berisi udara melalui robekan atau pleura yang pecah. Bagian yang robek tersebut berhubungan dengan bronkus. Pelebaran Pelebaran al!eolus al!eolus dan septa-septa septa-septa al!eolus yang yang pecah kemudian kemudian membentuk membentuk suatu bula yang berdinding tipis di dekat daerah yang ada proses non spesifik atau fibrosis granulomatosa. %eadaan ini merupakan penyebab yang paling sering dari pneumothoraks.1,$ da beberapa kemungkinan komplikasi pneumotoraks, suatu &katup bola' yang bocor yang menyebabkan tekanan pneumotoraks bergeser ke mediastinum. (irkul (irkulasi asi paru paru dapat dapat menur menurun un dan mungki mungkin n menjad menjadii fatal. fatal. pabil pabilaa keboco kebocoran ran
)
tertutup dan paru tidak mengadakan ekspansi kembali dalam beberap minggu , jaringan parut dapat terjadi sehingga tidak pernah ekspansi kembali secara keseluruhan. Pada keadaan ini cairan serosa terkumpul di dalam rongga pleura dan menimbulkan suatu hidropneumotoraks. 1,$ Hidropneumotoraks spontan sekunder bisa merupakan komplikasi dari TB paru dan pneumotoraks yaitu dengan rupturnya fokus subpleura dari jaringan nekrotik perkejuan sehingga tuberkuloprotein yang ada di dalam masuk rongga pleura dan udara dapat masuk dalam paru pada proses inspirasi inspiras i tetapi te tapi tidak dapat keluar paru ketika proses ekspirasi, semakin lama tekanan udara dalam rongga pleura akan meningkat melebihi tekana atmosfer, udara yang terkumpul dalam rongga pleura akan menekan paru sehingga sering timbul gagal napas. 1,$ Pneum Pneumoto otoraks raks merupa merupakan kan suatu suatu kondis kondisii dimana dimana terdapa terdapatt udara udara pada pada ka!um pleura. Pada kondisi normal, rongga pleura tidak terisi udara sehingga paru-paru dapat leluasa mengembang terhadap rongga dada. *dara dalam ka!um pleura ini dapat ditimbulkan oleh + a. obekn obeknya ya pleura pleura !iscera !isceralis lis sehing sehingga ga saat inspir inspirasi asi udara udara yang yang berasal berasal dari dari al!eolus akan memasuki ka!um pleura. Pneumothora jenis ini disebut sebagai closed pneumotoraks. pabila kebocoran pleura !isceralis berfungsi sebagai katup, maka udara yang masuk saat inspirasi tak akan dapat keluar dari ka!um pleura pada saat ekspirasi. kibatnya, udara semakin lama semakin banyak sehingg sehinggaa mendor mendorong ong mediast mediastinu inum m kearah kearah kontral kontralate ateral ral dan menye menyebab babkan kan terjadinya tension pneumotoraks. b. obeknya dinding dada dada dan pleura parietalis sehingga terdapat hubungan antara ka!um pleura dengan dunia luar. pabila lubang yang terjadi lebih besar dari $) diameter trakea, maka udara cenderung lebih mele#ati lubang tersebut dibanding traktus respiratorius yang seharusnya. Pada saat inspirasi, tekanan dalam rongga dada menurun sehingga udara dari luar masuk ke ka!um pleura le#at lubang tadi dan menyebabkan kolaps pada paru ipsilateral. (aat ekspirasi, tekanan rongga dada meningkat, akibatnya udara dari ka!um pleura keluar melalui lubang tersebut. %ondisi ini disebut sebagai open pneumotoraks. 1,$ 2.1.3.Gambaran 2.1.3.Gambaran adiologis
/
Pada gambaran radiologi hidropneumotoraks 0gambar 1 merupakan perpaduan anta antara ra
gam gambaran aran
radi radio olog logi
dari dari
efus efusii
pleu leura
dan dan
pneu neumotor otorak aks. s.
Pada ada
hidropneumothora cairan pleura selalu bersama-sama udara, maka meniscus sign tidak tampak. Pada foto lurus maka akan dijumpai air fluid le!el meskipun cairan sedikit. Pada foto tegak terlihat garis mendatar karena adanya udara di atas cairan. 2ambaran radiologi pada hidropneumotoraks ini ruang pleura sangat translusen dengan tak tampaknya gambaran pembuluh darah paru, biasanya tampak garis putih tegas membatasi pleura !isceralis yang membatasi paru yang kolaps, tampak gambaran semiopak homogen menutupi paru ba#ah, dan penumpukan cairan di dalam ca!um pleura yang menyebabkan sinus s inus costofrenikus menumpul. ),/
2ambar 1. Hidropneumotoraks
2.2.Pneumotoraks 2.2.1.Definisi
Pneum Pneumoto otoraks raks adalah adalah keadaa keadaan n dimana dimana terdapa terdapatt udara udara atau atau gas dalam dalam rongga rongga pleura. Dalam keadaan normal rongga pleura tidak berisi udara, supaya paru-paru leluasa mengembang terhadap rongga toraks. 1 3asuknya udara ke dalam rongga pleura dibedakan atas+ 1. Pneumotoraks spontan+ Timbul sobekan subpleura dari bulla sehingga udara dalam rongga pleura melalui suatu lubang robekan atau katup. %eadaan ini
4
dapat terjadi berulang kali dan sering menjadi keadaan yang kronis. Penyebab lain ialah suatu trauma tertutup terhadap dinding dan fistula bronkopleural akibat neoplasma atau inflamasi. $. *dara lingkungan luar masuk ke dalam rongga pleura melalui luka tusuk atau pneumotoraks disengaja 0artificial dengan terapi dalam hal pengeluaran atau pengecilan ka!itas proses spesifik yang sekarang s ekarang tidak dilakukan lagi. Tujuan pneumotoraks sengaja lainnya ialah diagnostik untuk membedakan massa apakah berasal dari pleura atau jaringan paru. Penyebab-penyebab lain ialah akibat tindakan biopsi paru dan pengeluaran cairan rongga pleura. ). 3asuknya udara melalui melalui mediastinum mediastinum yang biasanya disebabkan trauma pada trak trakea ea atau atau esop esopha hagu guss
akib akibat at tind tindak akan an peme pemeri riks ksaa aan n
deng dengan an alat alat-a -ala latt
0end 0endos osko kopi pi atau atau bend bendaa asin asing g taja tajam m yang ang tert tertel elan an.. %ega %egana nasa san n dala dalam m mediastinum dapat pula mengakibatkan udara dalam rongga pleura melalui fistula antara saluran nafas proksimal dengan rongga pleura. /. *dara berasal dari subdiafragma dengan robekan lambung akibat suatu trauma atau abses subdiafragma dengan kuman pembentuk gas. /
2.1.2.!lasifikasi
Pneumotoraks dapat juga dibagi atas+ 1. Pneu Pneumo moto torak rakss terb terbuk uka. a. 2ang 2anggu guan an pada pada dind dindin ing g dada dada beru berupa pa hubu hubung ngan an langsung antara ruang pleura dan lingkungan atau terbentuk saluran terbuka yang dapat menyebabkan udara dapat keluar masuk dengan bebas ke rongga pleura selama proses respirasi. $. Pneumotoraks tertutup. 3isal terdapat robekan pada pleura !iseralis dan paru atau jalan nafas atau esofagus, sehingga masuk !akum pleura karena tekanan !akum pleura negatif. ). Pneumotoraks !al!ular. 5ika udara dapat masuk ke dalam paru pada proses inspirasi tetapi tidak dapat keluar paru ketika proses ekspirasi. kibat hal ini dapat terjadi peningkatan peningkatan tekanan tekanan intrapleural. intrapleural. %arena tekanan tekanan intrapleural intrapleural meningkat maka dapat terjadi tension pneumotoraks. /
6
2.1.3.Gejala !linis
danya danya keluhan-kel keluhan-keluhan uhan dan gejala-gejala gejala-gejala klinis klinis pneumotorak pneumotorakss amat tergantung tergantung pada besarnya lesi pneumotoraks dan ada tidaknya komplikasi penyakit paru. Beberapa pasien menunjukkan keadaan asimtomatik dan kelainan hanya dapat ditemukan pada pemeriksaan foto dada rutin. Pada beberapa kasus, pneumotoraks terluput dari pengamatan. 1 2ejala yang utama adalah berupa rasa sakit yang tiba-tiba dan bersifat unilateral serta diikuti sesak nafas. %elainan ini ditemukan pada 78-98: kasus. 2ejala-gejala ini lebih mudah ditemukan bila penderita melakukan akti!itas berat. Tetap Tetapii pada pada sebag sebagian ian kasu kasus, s, gejal gejala-g a-geja ejala la masih masih gamp gampan ang g ditem ditemuk ukan an pada pada akti!itas biasa atau #aktu istirahat. 1 asa sakit tidak selalu timbul. asa sakit ini bisa menghebat atau menetap bila terjadi terj adi perlengketan antara pleura !iseralis dan pleura parietalis. (uatu #aktu perlengketan ini bisa sobek pada tekanan kuat dari pneumotoraks, sehingga terjadi perdarahan intrapleura 0hemato- pneumotoraks. 1 %ada %adang ng-k -kad adan ang g gejal gejalaa klin klinis is dapa dapatt dite ditemu muka kan n
#ala #alaup upun un kela kelain inan an
pneumotoraksnya sedikit, misalnya perkusi yang hipersonar, fremitus yang melemah sampai menghilang, suara nafas yang melemah sampai menghilang pada sisi yang sakit. 1 Pada lesi yang lebih besar atau pada tension pneumotoraks, trakea dan mediastinum mediastinum dapat terdorong ke sisi kontralateral. kontralateral. Diafragma Diafragma tertekan tertekan ke ba#ah, geraka gerakan n pernaf pernafasan asan tertin tertingga ggall pada pada sisi yang yang sakit. sakit. ;ungsi ;ungsi respiras respirasii menuru menurun, n, terjadi hipoksemia arterial dan curah jantung menurun. 1 %ebanyakan pneumotoraks terjadi pada sisi kanan 04):, sedangkan sisi kiri kiri 0/4: 0/4: dan bilater bilateral al hanya hanya $:. Hampir Hampir $4: dari pneumo pneumotora toraks ks sponta spontan n berkembang menjadi hidropneumotoraks. hidropneumotoraks. 1 Disamp Disamping ing keluha keluhan-k n-kelu eluhan han dan gejala gejala-gej -gejala ala klinis klinis terseb tersebut ut di atas, atas, diagnosis lebih meyakinkan lagi dengan pemeriksaan sinar tembus dada. 1 2.1.".Gambaran 2.1.".Gambaran adiologis
<
Bayangan Bayangan udara dalam rongga pleura memberikan memberikan bayangan radiolusen radiolusen yang tanpa struktur jaringan paru 0a!ascular pattern dengan batas paru berupa garis radioopak tipis yang berasal dari pleura !isceral 0gambar $ dan ). 4
2ambar $.
2ambar ). Pada Pada foto foto terliha terlihatt bayang bayangan an udara udara dari dari pneum pneumoto otorak rakss yang yang berben berbentuk tuk cembun cembung, g, yang yang memisah memisahkan kan pleura pleura pariet parietalis alis dengan dengan pleura pleura !isera !iseralis. lis. Bila Bila pneumotoraksnya tidak begitu besar, foto dengan pernafasan dalam 0inspirasi penuh pun tidak akan menunjukkan menunjukkan kelainan yang jelas. Dalam hal ini dianjurkan
7
membua membuatt foto foto dada dada dengan dengan inspir inspirasi asi dan ekspir ekspirasi asi penuh. penuh. (elama (elama ekspiras ekspirasii maksimal udara dalam rongga pleura lebih didorong ke apeks, sehingga rongga intrapleura di apeks jadi lebih besar. (elain itu terdapat perbedaan densitas antara jaringan paru dan udara intrapleura sehingga memudahkan dalam melihat pneumotoraks, yakni kenaikan densitas jaringan paru selama ekspirasi tapi tidak menaikkan densitas pneumotoraks. 1 (uatu hasil rontgen diperoleh sehabis ekspirasi maksimum akan membantu dalam dalam meneta menetapka pkan n diagno diagnosa, sa, sebab sebab paru-p paru-paru aru kemudi kemudian an secara secara relati relatiff lebih lebih tebalpadat dibanding pneumotoraks itu. Penurunan !olume paru terjadi sehabis ekspirasi ekspirasi tetapi tetapi ruang pneumotoraks pneumotoraks tidak berubah. =leh karena itu secara relatif pneumotoraks lebih berhubungan dengan apru-paru sehabis ekspirasi dibanding insp inspir iras asii
dan
kiran irany ya
pleu pleura ra
!iser iseral al
lebi lebih h
kecil ecil
berh erhubun ubunga gan n
den dengan gan
pneumotoraks. (ehingga lebih mudah mudah untuk menggambarkannya. menggambarkannya. 1 ;oto ;oto late lateral ral decu decubi bitu tuss pada pada sisa sisa yang ang sehat sehat dapa dapatt memb memban antu tu dala dalam m membedakan pneumotoraks dengan kista atau bulla. Pada pneumotoraks udara bebas dalam rongga pleura lebih cenderung berkumpul pada bagian atas sisi lateral. 1 5ika pneumotoraks luas, akan menekan jaringan paru ke arah hilus atau paru menjadi kuncupkolaps di daerah hilus dan mendorong mediastinum ke arah kontralateral. (elain itu sela iga menjadi lebih lebar. *dara dalam ruang pleura jadi lebih radiolusen dibandingkan paru-paru yang bersebelahan dengan pneumotoraks tersebut, terutama sekali jika paru-paru berkurang !olumenya, dimampatkan atau terkena penyakit yang meningkatkan kepadatan paru-paru. 6,< %etika pneumotoraks terjadi pada pasien dengan atelektase lobus, udara terkumpul terkumpul dalam ruangan ruangan pleura pleura yang dekat dengan dengan paru-paru paru-paru yang mengempis. mengempis. =leh karena itu distribusi distribusi udara yang yang tidak normal pada pasien ini menyebabkan menyebabkan pengempisan lobus. Pada tension pneumotoraks pergeseran dari struktur mediastinal kesan pada paru dan kesan pada diafragma sudah terlihat. %etika kehadiran cairan sebagai tambahan dari udara atau gas pada film dengan cahaya horisontal memperlihatkan tingkat atau batas udara dengan cairan. %etika udara intrapleura intrapleura terperangkap terperangkap pada posisi yang tidak biasa oleh karena penggabungan penggabungan
9
kadang-kad kadang-kadang ang pneumotora pneumotoraks ks bisa terlihat terlihat pada subpulmon subpulmonary, ary, terutama terutama pada pasien >=PD 0>hronic Pulmonary =bstruktif Disease dan penurunan dari fungsi paru dan juga diobser!asi sepanjang permukaan tenagh dari paru bayi yang baru lahir sering diperiksa dengan posisi terlentang. Dalam situasi ini harus dibedakan deng dengan an pneu pneumo mome medi diast astin inum um.. %eti %etika ka gari gariss samb sambun unga gan n depa depan n terl terlih ihat at pada pada neonatus, yang mengindikasikan pneumotoraks bilateral, karena garis ini biasanya tidak tidak terliha terlihatt pada pada pasien pasien.. Pada Pada bayi bayi neonat neonatus us pneum pneumoto otorak rakss dapat dapat die!al die!aluasi uasi dengan foto anteroposterior atau lateral pada saat yang sama. < Pada orang de#asa yang sakit kritis diuji dengan posisi setengah duduk atau atau terle terlent ntan ang, g, udar udaraa dala dalam m ruan ruang g pleu pleura ra mung mungki kin n namp nampak ak ante anterom romed edial ial sepanjang sepanjang medistinum medistinum,, pada suatu posisi subpulmonary subpulmonary,, pada posisi apicolateral apicolateral atau posteromedial dalam area paraspinal. *dara mungkin dapat diamati dalam celah interlobus, terutama sekali di dalam celah kecil sisi kanan pneumotoraks. Tanda cekungan yang dalam diuraikan oleh 2ordon pada foto posisi terlentang pada pasien pneumotoraks. ;oto ini terdiri dari radiolusen yang relatif pada kedalaman sulcus costophrenicus samping yang menandakan udara dalam area ini.< Hasil diagnosa mungkin tidak dapat terlihat dalam foto polos. =leh karena itu, >T dapat digunakan jika informasi mengenai kehadiran atau ketidakhadiran pneumothoraks adalah hal yang sangat penting, karena pneumothoraks relatif lebih mudah dideteksi pada >T sesuai potongan aksis. < (ecara ringkas, hasil dianogsa dianogsa pneumotho pneumothora ra mungkin mungkin sulit untuk dibuat dibuat dalam pemeriksaan hasil radiografi dada. Terutama sekali pada foto pasien dalam posisi terlentang, proyeksi samping mungkin bisa untuk ,mengkonfirmasikan kehadiran kehadiran pneumoth pneumothoraks oraks manakala proyeksi proyeksi dari depan samar-samar. samar-samar. %etika %etika pneumothoraks kecil foto pada saat inspirasi seringkali berharga? dan ada kalanya, ketika ketika lokasi lokasi pneum pneumoth othora oraks ks diseke disekelili liling ng hadir, hadir, foto foto obli@u obli@uee dan foto foto lateral lateral dipe diperl rluk ukan an untu untuk k !isu !isual alis isasi asi yang nyat nyata. a. dak dakal alan anya ya ling lingka karan ran radi radioo oopa pak k ditemukan pada hilus atau diba#ah pada pasien pneumothoraks yang besar atau luas.< 2.3.#telektasis 2.3.#telektasis Paru
18
2.3.1.Definisi
telektasis adalah keadaan ketika sebagian atau seluruh paru mengempis atau tidak mengandung udara. Tidak adanya udara didalam paru terjadi karena seluruh pernafasan tersumbat sehingga udara dari bronkus tidak dapat masuk kedalam al!eolus, sedangkan udara yang sebelumnya berada di al!eolus diserap habis oleh dinding al!eolus yang banyak mengandung kapiler darah.
7
2.3.2.Etiologi
teleksasis dapat disebabkan oleh berbagai macam macam kelainan disekitar paru, yaitu+ 1. Penyumbatanobstruksi pada bronkus
Penyumbata Penyumbatan n dapat terjadi secara intrinsik intrinsik 0tumor 0tumor pada bronkus, bronkus, benda asing, cairan sekresi yang massif ataupun penyumbatan pada bronkus akib akibat at pene peneka kana nan n dari dari luar luar bron bronku kuss 0tum 0tumor or di seki sekita tarr bron bronku kus, s,ata ataup upun un pembesaran kelenjar limfe $. Teka Tekana nan n ekst ekstra ra pul pulmo mone ner r Biasa diakibatkan oleh karena pneumothoraks, adanya cairan pleura, peninggian diafragma, herniasi organ abdomen ke rongga thoraks,dan tumor intra thoraks tapi ekstra-pulmoner 0tumor mediastinum ). Paralis Paralisis is atau atau paresi paresiss gerakan gerakan pern pernafa afasan san Hal ini akan menyebabkan perkembangan paru yang tidak sempurna, misalnya pada kasus poliomyelitis, dan kelainan neurologil kalinnya. 2erak napas yang terganggu terganggu akan mempengaru mempengaruhi hi kelancaran kelancaran pengeluaran pengeluaran sekret dalam bronkus dan akhirnya akan memperberat keadaan atelektasis. /.
Hambat Hambatan an gerakan gerakan perna pernafasa fasan n oleh kelai kelainan nan pleur pleuraa atau trauma trauma thorak thorakss yang menahan rasa sakit. %eadaan ini juga akan menghambat pengeluaran sekret bronkus yang dapat memperhebat memperhebat terjadinya atelektasis.
4.
dh dhesif esif atel atelek ekta tasi siss Hal ini merujuk pada atelektasis non-obstruktif, dapat terjadi apabila permukaan luminal dinding al!eoli melekat satu dengan lain. 3erupakan komponen komponen penting pada khususnya khususnya respiratory distress syndrome pada syndrome pada bayi
11
baru lahir 0H3D, dan emboli paru, namun dapat pula terjadi akibat pneumoitis akibat radiasi. 6. (ika (ikatr trik ikss atele atelekt ktas asis is 3erupakan akibat utama dari fibrosis dan pembentukan jaringan parut 0infi 0infilt ltras rasi i di dalam dalam ruan ruang g intr intraa aal! l!eo eola larr dan dan inte intersi rsisia sialis lis 0pne 0pneum umon onit itis is intersisialis, umumnya berhubungan dengan tuberkulosis paru. 9
2.3.3.Patofisiologi 1. telektasis =bstruktif
Berhub Berhubung ungan an dengan dengan obstru obstruksi ksi bronku bronkus, s, kapile kapilerr darah darah akan akan mengabsorbsi udara di sekitar al!eolus, dan menyebabkan retraksi paru dan akan terjadi kolaps dalam beberapa jam. Pada stadium a#al, darah melakukan perfusi paru tanpa udara, hal ini mengakibatkan ketidakseimbangan !entilasi dan perfusi sehingga sehingga arterial mengalami mengalami hipoksemia. hipoksemia. 5aringan hipoksia hasil dari dari transu transudas dasii cairan cairan ke dalam dalam al!eol al!eolii menyeb menyebabk abkan an edema edema paru, paru, yang yang mencegah atelektasis komplit. %etika paru paru kehilangan udara, bentuknya akan menjadi kaku dan mengakibatkan dyspnea, jika obstruksi berlanjut dapat mengakibatkan fibrosis dan bronkiektasis. 9 $. telektasis Aon-=bstruktif
Penye Penyebab bab utama utama yaitu yaitu oleh oleh karena karena tidak tidak adany adanyaa hubung hubungan an antara antara pleura !iseralis dan pleura parietalis. "fusi pleura maupun pneumothora menyeb menyebabk abkan an atelekt atelektasis asis pasif. pasif. "fusi "fusi pleura pleura yang yang mengen mengenai ai lobus lobus ba#ah ba#ah lebih lebih sering sering diband dibanding ing dengan dengan pneumo pneumotho thora ra yang yang sering sering menye menyebab babkan kan kolaps pada lobus atas. telektasis adhesi!e lebih sering dihubungkan dengan kura kuran ngny gnya
surf surfak akta tan. n.
(urf (urfak akta tan n
meng engandu andung ng phispolipid
dipalmitoy
phosphatidyicholine, phosphatidyicholine, yang ang menc menceg egah ah kola kolaps ps paru paru deng dengan an meng mengur uran angi gi tegangan tegangan permukaan permukaan al!eoli. al!eoli. Berkurang Berkurang atau tidaknya tidaknya produksi produksi surfaktan surfaktan biasanya terjadi pada D(, pneumonitis radiasi, a taupun akibat trauma paru sehingga al!eoli tidak stabil dan kolaps. %erusakan parenkim paru pun dapat menyebabkan menyebabkan atelektasis atelektasis sikatrik sikatrik yang membuat tarikan tarikan yang bila
1$
terlalu banyak membuat paru kolaps, sedangkan replacement atelektasis dapat disebabkan oleh tumor seperti bronchialveolar carcinoma. carcinoma.9 ). Platlike atelektasis 0 Focal Focal atelectasis atelectasis
Diseb Disebut ut juga discoid atau atau subsegm subsegment ental al atelekt atelektasis asis,, tipe tipe ini sering sering ditemukan pada penderita obstruksi bronkus dan didapatkan pada keadaan hipo!entilasi, emboli paru, infeksi saluran pernafasan bagian ba#ah dengan horiontal atau & platlike'. platlike'. telektasis minimal dapat terjadi karena !entilasi region regional al yang yang tidak tidak adekua adekuatt dan abnorm abnormalit alitas as formas formasii surfak surfaktan tan akibat akibat hipoksia, iskemia, hiperoia, dan ekspos berbagai toksin. 9 /. Postoperati!e atelektasis
telektasis telektasis merupakan komplikasi komplikasi yang umum terjadi pada pasien yang melakukan melakukan anastesi ataupun bedah dapat mengakibatkan mengakibatkan atelektasis karena karena disfun disfungsi gsi dari dari diafrag diafragma ma dan berkur berkurang angny nyaa akti!i akti!itas tas surfak surfaktan tan.. telek telektasi tasiss ini biasany biasanyaa pada pada bagian bagian basal basal 0ba#ah 0ba#ah paru paru ataupu ataupun n segmen segmen tertentu.9 2.3.".Gambaran 2.3.".Gambaran adiologi
Tanda-tanda langsung atelektasis+),18,1$,1) •
(ebagai (ebagai dasar gambaran radiologik radiologik pada atelektasis atelektasis adalah pengurangan pengurangan !olum bagian paru baik bagian lobaris, segmental atau seluruh paru dengan akibat akibat kurang kurangny nyaa aerasi aerasi sehing sehingga ga memberi memberikan kan bayang bayangan an lebih lebih suram suram 0densitas tinggi.
•
Pergeseran fissura interlobar. Tanda-tanda Tanda-tanda tidak langsung dari atelektasis atelektasis adalah sebagian besar dari
upaya kompensasi pengurangan !olum paru, yaitu+ ),18,1$ •
Pergeseran mediastinum ke arah atelektasis,
•
"le!asi hemidifragma,
•
(ela iga menyempit,
•
Pergeseran hilus dan
•
Hiperaerasi Hiperaerasi kompensato kompensatori ri terhadap terhadap parenkim parenkim paru disekitarnya disekitarnya 0emfisema 0emfisema kompensasi.
1)
$.)./.1.2ambaran adiologi telektasis %omplit %omplit %ola %olaps ps komp komplit lit pada pada paru paru 0gam 0gamba barr /, /, memb memberi erika kan n gamb gambara aran n opak opak pada pada hemithora, tanpa air bronchogram sign, pergeseran mediastinum ke lesi, dan ele!asi diafragma. Hiperinflasi kompensatoar pada paru kontralateral yang sering diikuti dengan herniasi mele#ati garis tengah. Herniasi paling sering terjadi pada daerah daerah retrost retrostern ernal, al, anteri anterior or aorta aorta ascende ascendens, ns, tetapi tetapi dapat dapat juga juga terjadi terjadi pada pada posterior jantung atau di ba#ah arcus aorta.9
2ambar /.
$.)./.$.2ambaran adiologi telektasis Cobar Cobus kanan atas kolaps kearah medial dan superior, mengakibatkan ele!asi hilus kanan dan fissura minor 0gambar 4. ;issura ;issura minor pada kolaps lobus kanan atas biasanya tampak cembung di superior tetapi dapat cekung karena adanya massa lesi yang mendasari. nilah yang disebut tanda Golden S .9
2ambar 4.
1/
Cobus atas kiri kolaps melalui beberapa cara yang berbeda dari lobus kanan. Terdapat pergerakan fissura oblik kearah depan dan lobus yang kolaps berada di bagian anterior berla#anan dengan dinding dada, menyebabkan opasitas yang mengabur dan tidak berbatas tegas pada ona atas dan tengah pada proyeksi posteroanterior.9
2ambar 6 $ ;oto P tampak Eperkabutan pada lapangan paru atas kiri. Hilangnya silh silhou ouet ette te jan jantun tung kiri. iri. Perg ergeser eseran an Trakhea ke kiri
2ambar
<+ ;oto lateral tampak kolaps lobus atas kiri
%olaps paru kanan tengah mengaburkan batas jantung kanan 0 Silhoutte Sign Sign pada foto posteroanterior 0P. ;oto lateral latera l menunjukkan triangular opacity yang melapisi jantung karena fissura mayor bergeser ke atas dan fissura minor bergeser ke ba#ah.9
2ambar 7+ ;oto thora P tampak hilangnya batas jantung kanan mengindikasikan hilangnya aerasi pada lobus medial.
14
2ambar 2ambar 9+ ;oto ;oto Thora Thora latera laterall tampak tampak fissur fissuraa mino inor keba keba#a #ah h dan dan fiss fissur uraa mayo ayor keat keatas as,, menimbulkan wedge-shaped opacity
%olaps salah satu lobus ba#ah sangat bagus terlihat pada foto lateral. Pada Pada atelek atelektas tasis is progre progresif sif,, lobus lobus berpin berpindah dah ke arah poster posterior ior medial medial untuk untuk menempati posisi pada medial posterior sinus costophrenicus. 9 Paru kanan ba#ah kolaps kearah ba#ah mediastinum dikarenakan oleh efek penarikan ligamentum pulmonary inferior. Hal ini menyebabkan pergeseran inferior inferior setengah setengah bagian atas fissura mayor dan pergeseran posterior posterior setengah bagian ba#ah, yang menghasilkan triangular opacity pada kanan ba#ah para!ertebra yang mengaburkan hemidiafragma kanan tengah pada foto frontal 0gambar 18.9
2ambar 18.
16
Pada kolaps lobus kiri ba#ah paru terdapat triangular opacity pada opacity pada regio paramediastinum kiri ba#ah, dengan hilangnya garis diaphragmatic retrocardiac medial pada foto frontal. Terdapat "le!asi diafragma dan jantung bergeser kearah kiri 0gambar11.9
F 2ambar 11.
$.)./.).2ambaran adiologi telektasis Cobularis 0Plate likeatelektasis lokal Bila Bila penyu penyumba mbatan tan terjadi terjadi pada pada bronku bronkuss kecil kecil untuk untuk sebagi sebagian an segmen segmen paru, maka akan terjadi bayangan horisontal tipis, biasanya di lapangan ba#ah paru 0gambar 1$. %arena %are na hanya sebagian kecil paru terkena, maka biasanya tidak ada keluhan. 9
2ambar 1$.
1<
Peruba Perubahan han radiog radiografi rafi kolaps kolaps lobus lobus lebih lebih jelas jelas pada pada >T scan daripa daripada da radiog radiografi rafi polos. polos. >T scan tambah tambahan an memban membantu tu dalam dalam mengid mengident entifik ifikasi asi dan melokalisasi lesi obstruksi bronkial.9 2.".Emfisema Pulmonum 2.".1.Definisi Emfisema Pulmonum
"mfise "mfisema ma pulmo pulmonum num adalah adalah suatu suatu kelain kelainan an anatom anatomik ik paru paru yang yang ditand ditandai ai oleh oleh pelebaran secara abnormal saluran napas bagian distal bronkus terminalis, disertai dengan kerusakan dinding al!eolus yang ire!ersibel. 18,11,1$,1)
2.".2.!lasifikasi Emfisema Pulmonum
Berdas Berdasark arkan an tempat tempat terjadi terjadiny nyaa proses proses kerusa kerusakan kan,, emfisem emfisemaa pulmo pulmonum num dapat dapat dibagi menjadi tiga + 1. (entri-asinar 0sentrilobular>C" Pelebaran dan kerusakan terjadi pada bagian bronkiolus respiratorius, duktus al!eolaris, dan daerah sekitar asinus. $. Pan-asinar 0panlobular %erusakan terjadi merata di seluruh asinus. 3erupakan bentuk yang jarang, gambar gambaran an khas khas nya nya adalah adalah terseba tersebarr merata merata di seluruh seluruh paru-p paru-paru aru,, meskip meskipun un bagian-bagian basal cenderung terserang lebih parah. Tipe ini sering timbul pada orang dengan defisiensi alfa-1 anti tripsin. ). regular %erusakan pada parenkim paru tanpa menimbulkan kerusakan pada asinus. 18,11,1$,1)
2.".3.Patogenesis
Beberapa hal yang dapat menyebabkan terjadinya emfisema paru yaitu rokok, polusi, infeksi, faktor genetik, obstruksi jalan napas. 1. okok (ecara patologis rokok dapat menyebabkan gangguan pergerakkan silia pada jalan napas, menghambat fungsi makrofag al!eolar, menyebabkan hipertrofi dan hiperplasi kelenjar mucus bronkus. 2angguan pada silia, fungsi makrofag
17
al!eolar al!eolar mempermud mempermudah ah terjadinya terjadinya perdangan perdangan pada bronkus bronkus dan bronkiolus, bronkiolus, serta serta infe infeks ksii pada pada paru paru-p -par aru. u. Perad Peradan anga gan n bron bronku kuss dan dan bron bronki kiol olus us akan akan mengakibatkan obstruksi jalan napas, dinding bronkiolus melemah dan al!eoli pecah. Disamp Disamping ing itu, itu, meroko merokok k akan akan merang merangsan sang g leuko leukosit sit polimo polimorfo rfonuk nuklear lear melepa melepaska skan n enim enim protea protease se 0prote 0proteoli olitik tik, , dan mengin menginakti aktifasi fasi antipr antiprote otease ase 0lfa-1 0lfa-1 anti anti tripsi tripsin, n, sehingg sehinggaa terjadi terjadi ketida ketidakse kseimb imbang angan an antara antara aktifi aktifitas tas keduanya. $. Polusi Poluta Polutan n indust industri ri dan udara udara juga juga dapat dapat menyeb menyebabk abkan an terjadi terjadiny nyaa emfisem emfisema. a. nsidensi dan angka kematian emfisema dapat lebih tinggi di daerah yang padat industrialisasi. Polusi udara seperti halnya asap tembakau juga menyebabkan gangguan pada silia, menghambat fungsi makrofag al!eolar. ). nfeksi nfeksi saluran napas akan menyebabkan kerusakan paru lebih berat. Penyakit infeksi infeksi saluran napas seperti seperti pneumonia pneumonia,, bronkioli bronkiolitis tis akut, asma bronkiale, bronkiale, dapa dapatt meng mengar arah ah pada pada obstr obstruk uksi si jala jalan n napa napas, s, yang yang pada pada akhi akhirn rnya ya dapa dapatt menyebabkan terjadinya emfisema. /. ;aktor genetik Defisiensi Defisiensi alfa-1 antitripsin. antitripsin. >ara yang tepat bagaimana bagaimana defisiensi defisiensi antitripsin antitripsin dapat menimbulkan emfisema masih belum jelas. 4. =bstruksi jalan napas "mfisema terjadi karena tertutupnya lumen bronkus atau bronkiolus, sehingga terjadi mekanisme !entil. *dara dapat masuk ke dalam al!eolus pada #aktu inspirasi akan tetapi tidak dapat keluar pada #aktu ekspirasi. "tiologinya ialah benda asing di dalam lumen dengan reaksi lokal, tumor intrabronkial di mediastinum, kongenital. Pada jenis yang terakhir, obstruksi dapat disebabkan oleh defek tulang ra#an bronkus.
2.".".Patofisiologi
18,11,1$,1)
19
"mfisema "mfisema pulmonum pulmonum merupakan merupakan suatu pengemban pengembangan gan paru disertai disertai perobekan perobekan al!e al!eol olus us-al -al!e !eol olus us yang tida tidak k dapa dapatt puli pulih, h, dapa dapatt bersi bersifat fat meny menyelu eluru ruh h atau atau terlokalisasi, mengenai sebagian atau seluruh paru.1/ Pengisian udara berlebihan dengan obstruksi terjadi akibat dari obstruksi sebagian yang mengenai suatu bronkus atau bronkiolus dimana pengeluaran udara dari dalam al!eolus menjadi lebih sukar dari pada pemasukannya. Dalam keadaan demi demiki kian an terjad terjadii peni penimb mbun unan an udar udaraa yang yang berta bertamb mbah ah di sebe sebela lah h dist distal al dari dari al!eolus.1/ Pada Pada "mfise "mfisema ma obstru obstruksi ksi kongen kongenita itall bagian bagian paru paru yang yang paling paling sering sering terkena terkena adalah belahan belahan paru kiri atas.Hal ini diperkiraka diperkirakan n oleh mekanisme mekanisme katup penghentian. Pada paru-paru sebelah kiri terdapat tulang ra#an yang terdapat di dala dalam m
bron bronku kuss-br bron onku kuss
yang ang
caca cacatt
sehi sehing ngga ga
mem mempuny punyai ai
kema kemamp mpua uan n
penyesuaian diri yang berlebihan. (elain itu dapat juga disebabkan stenosis bronkial serta penekanan dari luar akibat pembuluh darah yang yang menyimpang. 1/ Pengisian udara berlebihan dengan obstruksi terjadi akibat dari obstruksi sebagian yang mengenai suatu bronkus atau bronkiolus dimana pengeluaran udara dari dalam al!eolus menjadi lebih sukar dari pemasukannya yakni penimbunan udara di al!eolus menjadi bertambah di sebelah distal dari paru. 1/ Pada Pada emfisem emfisemaa paru paru penye penyempi mpitan tan saluran saluran nafas nafas terutam terutamaa disebab disebabkan kan elastis elastisitas itas paru paru yang yang berkur berkurang ang.. Pada Pada paru-p paru-paru aru normal normal terjadi terjadi keseim keseimban bangan gan antara antara tekana tekanan n yang yang menari menarik k jaringa jaringan n paru paru ke laur laur yaitu yaitu diseba disebabka bkan n tekana tekanan n intrapleural dan otot-otot dinding dada dengan tekanan yang menarik jaringan paru ke dalam yaitu elastisitas e lastisitas paru.Bila terpapar iritasi yang mengandung radikal hidrok hidroksid sidaa 0=H-. 0=H-. (ebagi (ebagian an besar besar partik partikel el bebas bebas ini akan akan sampai sampai di al!eol al!eolus us #aktu #aktu menghi menghisap sap rokok. rokok. Partik Partikel el ini merupa merupakan kan oksida oksidan n yang yang dapat dapat merusa merusak k paru. Parenkim paru yang rusak oleh oksidan terjadi karena rusaknya dinding al!eolus dan timbulnya modifikasi fungsi dari anti elastase pada saluran napas. (ehingga timbul kerusakan jaringan interstitial al!eolus.Partikel asap rokok dan polusi udara mengenap pada lapisan mukus yang melapisi mukosa bronkus. (ehingga menghambat akti!itas silia. Pergerakan cairan yang melapisi mukosa berkurang. (ehingga iritasi pada sel epitel mukosa meningkat. Hal ini akan lebih
$8
merangsang kelenjar mukosa. %eadaan ini ditambah dengan gangguan akti!itas silia. Bila oksidasi dan iritasi di saluran nafas terus berlangsung maka terjadi erosi epital serta pembentukanjaringan parut. (elain itu terjadi pula metaplasi s@uamosa dan pembentukan lapisan s@uamosa. Hal ini menimbulkan stenosis dan obstruksi saluran napas yang bersifat bersifat irre!ersibel irre!ersibel sehingga terjadi pelebaran al!eolus yang permanen disertai kerusakan dinding al!eoli.18,1) 2.".%.Gambaran 2.".%.Gambaran radiologis
Chest X-ray X-ray dapat menunjukkan hiperinflasi paru, diafragma letak rendah dan mendatar, peningkatan ruang udara retrosternal, penurunan tanda !askularbulla 0emfise fisem ma, a,
jan jantung
tampak
sempit pit
meman emanja jan ng,
peningkata atan
bentuk
broncho!askular 0bronchitis, normal ditemukan saat periode remisi 0asthma.18,1)
2ambar 1).
Bab 3 !esimpulan
$1
1. Pada gambara gambaran n radiologi radiologi hidropn hidropneumo eumotoraks toraks merupak merupakan an perpaduan perpaduan antara antara gamba ambara ran n
rad radiolo iolog gi
dari dari
efus efusii
pleur leuraa
dan
pneu neumoto otorak raks.
Pad Pada
hidrop hidropneu neumo motho thora ra cairan cairan pleura pleura selalu selalu bersama bersama-sam -samaa udara, udara, maka maka meniscus sign tidak sign tidak tampak. Pada foto lurus maka akan dijumpai air fluid le!el le!el meskip meskipun un cairan cairan sediki sedikit. t. Pada Pada foto foto tegak tegak terliha terlihatt garis garis mendat mendatar ar karen arenaa
adan adany ya
udara dara di atas atas cair cairan an..
2amba ambara ran n
radi radio olog logi
pada ada
hidr hidrop opne neum umot otor orak akss ini ini ruan ruang g pleu pleura ra sanga sangatt tran translu slusen sen deng dengan an tak tampaknya gambaran pembuluh darah paru, biasanya tampak garis putih tegas tegas membat membatasi asi pleura pleura !iscer !isceralis alis yang yang membata membatasi si paru paru yang yang kolaps kolaps,, tam tampak pak gamb gambar aran an semi semiop opak ak homo homoge gen n menut enutup upii paru paru ba#a ba#ah, h, dan dan penumpukan cairan di dalam ca!um pleura yang menyebabkan sinus costofrenikus menumpul. $. Pada Pada gamb gambar aran an radio radiolo logi gi pneu pneumo moto torak raks, s, baya bayang ngan an udara udara dalam dalam rong rongga ga pleura memberikan bayangan radiolusen yang tanpa struktur jaringan j aringan paru 0avascular pattern pattern dengan batas paru berupa garis radioopak tipis yang berasal dari pleura !isceral. ). Pada Pada gambar gambaran an radiol radiologi ogi atelekt atelektasis asis,, menunj menunjukk ukkan an tanda-t tanda-tand andaa langsu langsung ng dan tidak langsung dari suatu atelektasis. Tanda-tanda langsung meliputi pengurangan !olum bagian paru baik bagian lobaris, segmental atau selu seluru ruh h paru paru deng dengan an akib akibat at kura kurang ngny nyaa aerasi aerasi sehin sehingg ggaa memb memberi erika kan n bayangan lebih suram 0densitas tinggi, serta pergeseran pergese ran fissura interlobar. da pun tanda-tanda tanda-tanda tidak langsung langsung meliputi meliputi pergeseran mediastinum mediastinum ke arah arah atelekt atelektasis asis,, ele!as ele!asii hemidi hemidifrag fragma, ma, sela iga menyem menyempit, pit, perges pergeseran eran hilus dan hiperaerasi kompensatori terhadap parenkim paru disekitarnya. /. Pada Pada gambar gambaran an radiol radiologi ogi emfisema emfisema pulmo pulmonum num menunjuk menunjukkan kan hiperinfl hiperinflasi asi paru, diafragma letak rendah dan mendatar, peningkatan ruang udara retrosternal, retrosternal, penurunan penurunan tanda !askularbu !askularbulla lla 0emfisema, 0emfisema, jantung jantung tampak tampak sempit sempit memanja memanjang, ng, pening peningkat katan an bentuk bentuk bronch broncho!a o!asku skular lar 0bronc 0bronchit hitis is,, normal ditemukan saat periode remisi 0asma.
$$
D#&T# P'(T#!#
$)
1. sril sril Bahar, Bahar, 1999, 1999, Penyakit Penyakit-pen -penya yakit kit Pleura, Pleura, Buku jar Penyakit Penyakit Dalam, Dalam, 5ilid , Balai Penerbit ;%*, 5akarta. $. Darmanto Darmanto Djojodibro Djojodibroto, to, $889, $889, espirologi espirologi,, "2> "2> ). (jahriar (jahriar rasad, $889, $889, adiol adiologi ogi diagnosti diagnostik, k, jakarta, jakarta, Balai Balai penerbit penerbit ;%* /. %ahar %usuma# %usuma#idjaja, idjaja, $888, $888, Pleura dan dan 3ediastinu 3ediastinum, m, adiologi adiologi diagnositik diagnositik,, Balai Penerbit ;%*, 5akarta. 4. Peter Peter mstro mstrong ng,, 3artin 3artin C.G., C.G., 1976 1976,, X-Ray Diagnosis "conomy "dition, P2 sian. 6. 5oten 5oten H.5. H.5.,, ndr ndre# e# B.>., B.>., 199), 199), !ssentials !ssentials of Radiologic "maging , "d. 6, Paul and 5uhl, >lippincott-a!en, Philadelphia. <. Da!i Da!id d (utt (utton on,, 197< 197<,, # $e%tbook of Radiology and "maging , "d. /, >hurchill Ci!ingstone, "dinburgh, london, 3elbourne and Ae# ork. 7. Djoj Djojod odib ibro roto to Darm Darmant anto. o. esp espir irol olog ogii 0 esp espir irat atory ory 3edic 3edicin ine e.. 5akart 5akartaa + Penerbit Buku %edokteran "2>. Hal $)1-/ 9. 3adappa
Tarun.
telectasis.
!ailable
http+emedicine.medscape.comarticle$96/67-o!er!ie#.. http+emedicine.medscape.comarticle$96/67-o!er!ie#
Cast
from update
+
ugust $4,$889. ccesed on December $4,$811. 18. (oemantri (oemantri (, Bronkhitis Bronkhitis %ronik dan "mfisema Paru dalam + lmu Penyakit Penyakit Dalam. 5ilid $, Balai Penerbit ;%*, 5akarta 1998? Hal <4/-61. 11. 2anong G.;, Buku jar ;isiologi %edokteran, "2>, 5akarta, 1997, Hal 6<). 6<). 1$. 1$. unu unuss ;, Pena Penata tala laks ksan anaa aan n Peny Penyak akit it Paru Paru =bst =bstru ruks ksi, i, >erm >ermin in Duni Duniaa %edokteran, Ao. 11/, 5akarta, 199<, Hal $7-)1. 1). 1). 3angu 3angunn nneg egor oro o H, PP=% PP=% Pedo Pedoma man n Diag Diagno nosis sis dan dan Pena Penata talak laksan sanaan aan di ndonesia, Perhimpunan Dokter Paru ndonesia, 5akarta, $881 Hal 1-$/. 1/. Boat. T.;, "mfisema "mfisema and ;ull ir ;luid, n + Behrman .", et.al. 0ed, 199), 199), Aelson Tetbook of pediatrics, fourteenth edition, G.B. (aunders >ompany, Philadelphia , page 181)-16
