SMF/Lab Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
Referat
Hidropneumotoraks
Disusun oleh: Chika hsanu mala NIM. 0910015052
Pembimbing: dr! "ompak S! Hutapea# Sp! Rad
"ibawakan "alam Rangka $ugas Kepaniteraan Klinik %ada SMF/Lab Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman &'()
1
K$ %*+,+$R
Puji syukur saya panjatkan ke hairat !uhan "ang Maha #sa$ karena engan karuni karunianya anya serta serta rahmat rahmat%N" %N"& & penulis penulis apat apat menyel menyelesa esaika ikan n re'era re'eratt ini. ini. !ujuan ujuan penulisan re'erat ini aalah salah satu tugas i bagian (aiologi. (e'erat ini berisi mengenai hiropneumotoraks yang penulis harapkan apat memberikan in'ormasi kepaa para pemba)a penyakit hiropneumotoraks itu seniri. Penulis menyaari bah*a re'erat ini masih jauh ari sempurna$ oleh karena itu kritik an saran ari semua pihak yang bersi'at membangun selalu kami harapkan emi kesempurnaan makalah ini. &khir &khir kata$ kata$ kami kami sampai sampaikan kan terima terima kasih kasih kepaa kepaa semua semua pihak pihak yang yang telah telah berperan serta alam penyusunan makalah ini terutama itujukan untuk pembimbing : 1. r. Dompak +. ,utapea$ +p. (a +emoga !uhan "ang "ang Maha #sa senantiasa merihoi segala usaha kita. &min.
+amarina$ 1- ktober 201/
Penulis
2
D&!&( I+I
& I P#ND&,3&N............................................................................................./ 1.1
3atar elakang.... elakang........... .............. ............. ............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ............. ................. ................../ ......../
1.2
!ujuan.. !ujuan......... .............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. ............. ............. ........................ ...................................-
& II !IN4&&N P+!&&...................................................................................5 2.1
De'inisi. De'inisi........ ............. ............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. .............5 ......5
2.2
lasi'ikas lasi'ikasi..... i............ .............. ............. ............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ............. ................. ........................5 ..............5
2./
#tiologi... #tiologi.......... .............. ............. ............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ............. ...........6 ....6
2.-
&natom &natomii an isiol isiologi ogi Pleura Pleura... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ........ .......... ......... ......... .........6 ....6
2.5
Patogenesis Patogenesis....... .............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. ............. ............. .............. .............. ............10 .....10
2.7
Mani'estas Mani'estasii linis..... linis........... ............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. ........................1/ .................1/
2.8
Diagnosis. Diagnosis........ .............. ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. ............. ................. ................................. .......................1/ .1/
2.6
Diagnosa Diagnosa aning...... aning............. ............. ............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. ................29 .........29
2.9
omplikasi omplikasi....... ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. ............. ...................29 .............29
2.10
Penatalaksa Penatalaksanaan.... naan........... .............. ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. ............. ................. ...................../0 ........../0
2.11 2.11
Prognosis. Prognosis........ ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. ............. ............. .............../2 ......../2
& III #+IMP3&N............................................................................................./D&!&( P+!&&................................................................................................../5
3
-- . %*+"HULU+
(
Latar -elakang
,iropneumotoraks merupakan suatu keaaan imana terapat uara an )airan i alam rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru. Pleura se)ara anatomis merupakan satu lapis sel mesotelial$ itunjang oleh jaringan ikat$ pembuluh arah kapiler an pembuluh getah bening. (ongga pleura ibatasi oleh 2 lapisan tipis sel mesotelial yaitu pleura parietalis an pleura is)eralis. Pleura parietalis melapisi otot%otot ining aa$ tulang an kartilago$ ia'ragma an meiastinum yang sangat sensiti' terhaap nyeri. Pleura is)eralis melapisi paru an menyusup ke alam semua 'isura an tiak sensiti' terhaap nyeri. (ongga pleura yang normal hanya berisi )airan 10%20ml sebagai pelumas iantara keua lapisan pleura. Namun bila rongga pleura berisikan uara an )airan yang lebih banyak maka hal itulah yang isebut engan hiropneumotoraks. 1 elum terapat penelitian mengenai seberapa besarnya insien an prealensi hiropneumotoraks$ namun insien an prealensi pneumotoraks iapatkan berkisar 2$% 18$6 per 100.000 penuuk per tahun. Perbaningan prealensi insien pneumotoraks laki%laki engan perempuan yaitu 5:1 an aa pula peneliti yang menapatkan 6:1.
Pneumotoraks lebih sering itemukan paa hemitoraks kanan aripaa hemitoraks kiri. emungkinan berulangnya pneumotoraks menurut 4ames an +tuy 20 untuk keua kali$an 50 untuk yang ketiga kali.2$/$!ana an gejala yang timbul paa hiropneumotoraks tergantung paa besarnya kerusakan yang terjai paa sub pleura an aa tiaknya komplikasi penyakit paru. ;ejala%gejala hiropneumotoraks yang umumnya terjai aalah nyeri aa$ sesak$ an kaang%kaang isertai engan batuk. +esak yang terjai biasanya akan
4
bertambah berat an nyeri aa kaang%kaang menyebar ke arah bahu$ hipokonrium an skapula.5 omplikasi ari pneumotoraks yang tiak segera itangani iantaranya aalah pleuritis$ empiema $ hiropneumotoraks$ gangguan hemoinamika$ em'isema$ tension pneumotoraks$ an lain%lain. ara yang terkumpul alam )aum pleura paa pneumotoraks$ akan menekan paru hingga sering timbul gagal napas yang menyebabkan kematian.-$5
Diagnosis hiropneumotoraks itegakkan berasarkan anamnesis$ pemeriksaan 'isik an gejala klinis$ serta pemeriksaan penunjang yang ilakukan untuk menunjang iagnosis yaitu pemeriksaan raiologi 'oto toraks.5 &
$uuan
Penulisan re'erat ini bertujuan untuk menambah pengetahuan penulis an pemba)a mengenai penegakan iagnosis hiropneumotoraks engan gambaran raiologi.
5
-- .. $.+0U+ %US$K
(
"efinisi
Pneumotoraks aalah suatu keaaan imana terapat uara i alam rongga pleura
yang
mengakibatkan
kolapsnya
jaringan
paru.2$/$-
+eangkan
hiropneumotoraks aalah suatu keaaan imana terapat uara an juga )airan i alam rongga pleura yang mengakibatkan pula kolapsnya jaringan paru.
isertai
engan
nanah
=empiema>$
hal
ini
inamakan
engan
piopneumotoraks.7$8$6
&
Klasifikasi
Pneumotoraks apat ikelompokkan berasarkan 2$/$-: 1. ejaian 2. 3okalisasi /. !ingkat olaps 4aringan Paru -. 4enis istula
erasarkan kejaian$ pneumotoraks ibagi menjai : 1.
Pneumotoraks spontan1 : a. Pneumotoraks spontan primer Pneumotoraks yang terjai tanpa aa ri*ayat penyakit paru yang menasari sebelumnya. mumnya terjai paa e*asa mua engan 'isik yang sehat engan penyebab yang masih iiopatik.
6
b. Pneumotoraks spontan sekuner Pneumotoraks
yang
terjai
isebabkan
karena
penyakit
paru
yang
menasarinya$ seperti pneumonia$ abses paru$ tuberkulosis paru$ PP$ asma$ kista'ibrosis$ )a bronkus$ an lain%lain. 2. Pneumotoraks traumatik : a. Pneumotoraks traumatik bukan iatrogenik Pneumotoraks yang timbul isebabkan aanya jejas ke)elakaan$ misalnya jejas ining aa baik terbuka maupun tertutup$ barotraumas. b. Pneumotoraks traumatik iatrogenik Pneumotoraks yang timbul akibat komplikasi ari tinakan meis =biopsi pleura$ transbronkial$ kanulasi ena sentral$ an sebagainya>. /. Pneumotoraks arti'isialis Pneumotoraks yang ibuat engan memasukkan uara ke alam rongga pleura$ engan emikian jaringan paru menjai kolaps sehingga apat beristirahat. Paa ?aman ulu pneumotoraks arti'isialis sering ikerjakan untuk terapi tuberkulosis paru.
erasarkan lokalisasi$ pneumotoraks ibagi menjai : 1. Pneumotoraks parietalis 2. Pneumotoraks meiastinalis /. Pneumotoraks basalis
erasarkan tingkat kolaps jaringan paru$ pneumotoraks ibagi menjai : 1. Pneumotoraks totalis$ apabila seluruh jaringan paru ari satu hemitoraks mengalami kolaps. 2. Pneumotoraks parsialis$ apabila jaringan paru yang kolaps hanya sebagian.
7
erasarkan jenis 'istula$ pneumotoraks ibagi menjai1$19 : 1. Pneumotoraks terbuka Pneumotoraks yang terjai karena luka terbuka ining aa sehingga rongga pleura mempunyai hubungan engan bronkus atau engan unia luar@ tekanan i alam rongga pleura sama engan tekanan i uara bebas. eaaan ini apat terjai akibat tusukan$ terkena leakan$ an lain%lain. 2. Pneumotoraks tertutup Pneumotoraks engan tekanan uara i rongga pleura seikit lebih tinggi ibaningkan tekanan uara pleura paa sisi hemitoraks kontralateral$ tetapi tekanannya masih lebih renah ibaning engan tekanan atmos'er. /. Pneumotoraks entil Pneumotoraks yang terjai karena mekanisme entil yaitu uara apat masuk ke alam rongga pleura tetapi tiak apat ke luar kembali. &kibatnya tekanan uara i alam rongga pleura meningkat sehingga sering menimbulkan gagal napas an apat menorong meiastinum ke arah kontralateral.
8
)
*tiologi
Pneumotoraks spontan isebabkan karena pe)ahnya bleb atau kista ke)il yang iameternya tiak lebih ari 1%2)m i ba*ah pleura is)eralis$ yang biasanya itemukan i apeks lobus superior an in'erior. leb terbentuk karena perembesan uara ining aleoli yang ruptur. Pe)ahnya ining aleolus tersebut iuga akibat in'eksi atau raang paru yang membentuk jaringan parut i ining aleolus$ atau karena tekanan intraaleolar yang tinggi akibat batuk an mengejan.2$/$,iropneumotoraks bisa isertai engan nanah yang sering isebut engan piopneumotoraks. Piopneumotoraks iakibatkan oleh in'eksi yang berasal ari mikroorganisme yang membentuk gas$ ari robekan septik jaringan paru atau eso'agus ke arah rongga pleura. ejaian terbanyak terjai ari robekan abses subpleura yang membuat 'istula bronkopleura. 4enis kuman yang sering iapat aalah +ta'ilokokus &ureus$ lebsiela$ mi)obakterium tuberkulosa. eberapa penyebab hiropneumotoraks aalah trauma$ thora)entesis$ operasi$ eso'agus pe)ah$ an empiema.2$-$6 1
natomi dan Fisiologi %leura
Pleura aalah suatu membran serosa yang melapisi permukaan alam ining toraks kanan an kiri$melapisi permukaan superior ia'ragma kanan an kiri$ melapisi meiastinum kanan an kiri yang semuanya isebut pleura parietalis. emuian paa pangkal paru$ membran serosa ini berbalik melapisi paru an isebut pleura is)eralis yang berinaginasi mengikuti 'isura yang membagi tiap lobusnya. Di antara pleura parietal an iseral terapat ruang yang isebut rongga pleura yang ialamnya terapat )airan pleura seperti lapisan 'ilm karena jumlahnya sangat seikit yang hanya ber'ungsi memisahkan pleura parietal an iseral.
9
keua lapisan tersebut paa saat perna'asan. &rah aliran )airan pleura tersebut itentukan oleh tekanan hirostatik an tekanan osmotik i kapiler sistemik.
Proses inspirasi jika tekanan paru lebih ke)il ari tekanan atmos'er. !ekanan paru apat lebih ke)il jika olumenya iperbesar. Membesarnya olume paru iakibatkan oleh pembesaran rongga aa. Pembesaran rongga aa terjai akibat 2 'aktor$ yaitu 'aktor thora)al an abominal. aktor thora)al =gerakan otot%otot perna'asan paa ining aa> akan memperbesar rongga aa ke arah transersal an anterosuperior$ sementara 'aktor
abominal =kontraksi ia'ragma> akan memperbesar iameter
ertikal rongga aa. &kibat membesarnya rongga aa an tekanan negati' paa kaum pleura$ paru%paru menjai terhisap sehingga mengembang an olumenya membesar$ tekanan intrapulmoner pun menurun. leh karena itu$ uara yang kaya 2 akan bergerak ari lingkungan luar ke aleolus. Di aleolus$ 2 akan beri'usi masuk ke kapiler sementara <2 akan beri'usi ari kapiler ke aleolus. +ebaliknya$ proses ekspirasi terjai bila tekanan intrapulmonal lebih besar ari tekanan
atmos'er.
erja
otot%otot
ekspirasi
10
an
relaksasi
ia'ragma
akan
mengakibatkan rongga aa kembali ke ukuran semula sehingga tekanan paa kaum pleura menjai lebih positi' an menesak paru%paru. &kibatnya$ tekanan intrapulmoner akan meningkat sehingga uara yang kaya <2 akan keluar ari peru% paru ke atmos'er. 2
%atogenesis eaaan 'isiologi alam rongga aa paa *aktu inspirasi tekanan intrapleura lebih
negati' ari tekanan intrabronkial$ maka paru mengembang mengikuti gerakan ining aa sehingga uara ari luar akan terhisap masuk melalui bronkus hingga men)apai aleol. Paa saat ekspirasi ining aa menekan rongga aa sehingga tekanan intrapleura akan lebih tinggi aripaa tekanan uara aleol atau i bronkus akibatnya uara akan itekan keluar melalui bronkus. 21 !ekanan intrabronkial akan meningkat apabila aa tahanan paa saluran perna'asan an akan meningkat lebih besar lagi paa permulaan batuk$ bersin atau mengejan. Peningkatan tekanan intrabronkial akan men)apai pun)ak sesaat sebelum batuk$ bersin$ an mengejan. &pabila i bagian peri'er bronki atau aleol aa bagian yang lemah$ maka kemungkinan terjainya robekan bronki atau aleol akan sangat muah.
21
Dengan )ara emikian ugaan terjainya pneumotoraks apat ijelaskan yaitu jika aa kebo)oran i bagian paru yang berisi uara melalui robekan atau pleura yang pe)ah. agian yang robek tersebut berhubungan engan bronkus. Pelebaran aleoli an septa% septa aleol yang pe)ah kemuian membentuk suatu bula yang berining tipis i ekat aerah yang aa proses non spesi'ik atau 'ibrosis granulomatosa. eaaan ini merupakan penyebab yang paling sering ari pneumotoraks. 21
Pneumotoraks merupakan suatu konisi imana terapat uara paa kaum pleura. Paa konisi normal$ rongga pleura tiak terisi uara sehingga paru%paru apat leluasa mengembang alam rongga aa. ara alam kaum pleura ini apat itimbulkan oleh : a. (obeknya pleura is)eralis sehingga saat inspirasi uara yang berasal ari aleolus akan memasuki kaum pleura. Pneumotoraks jenis ini isebut sebagai )lose pneumotoraks. &pabila kebo)oran pleura is)eralis ber'ungsi 11
sebagai katup$ maka uara yang masuk saat inspirasi tak akan apat keluar ari kaum pleura paa saat ekspirasi. &kibatnya$ uara semakin lama semakin banyak sehingga menorong meiastinum ke arah kontralateral an menyebabkan terjainya tension pneumotoraks. b. (obeknya ining aa an pleura parietalis sehingga terapat hubungan antara kaum pleura engan unia luar. &pabila lubang yang terjai lebih besar ari 2A/ iameter trakea$ maka uara )enerung lebih mele*ati lubang tersebut ibaning traktus respiratorius yang seharusnya. Paa saat inspirasi$ tekanan alam rongga aa menurun sehingga uara ari luar masuk ke kaum pleura le*at lubang tai an menyebabkan kolaps paa paru ipsilateral. +aat ekspirasi$ tekanan rongga aa meningkat$ akibatnya uara ari kaum pleura keluar melalui lubang tersebut. onisi ini isebut sebagai open pneumotoraks. Paa manusia normal tekanan alam rongga pleura aalah negati'. !ekanan negati' isebabkan karena ke)enerungan paru untuk kolaps = elastis re)oil > an ining aa yang )enerung mengembang. ilamana terjai hubungan antara aleol atau ruang uara intrapulmoner lainnya = kaitas$ bulla > engan rongga uara pleura oleh sebab apapun$ maka uara akan mengalir ari aleol ke rongga pleura sampai terjai keseimbangan tekanan atau hubungan tersebut tertutup. sama halnya engan mekanisme iatas$ maka bila aa hubungan antara uara luar engan rongga pleura melalui ining aa$ uara akan masuk ke rongga pleura sampai perbeaan tekanan menghilang atau hubungan menutup. 21 Paa kasus Pneumotoraks itemukan juga seikit )airan alam pleuranya$ )airan biasanya bersi'at serosa atau kemerahan = berarah > ,irotoraks timbul engan )epat setelah terjainya Pneumotoraks paa kasus B k asus trauma A perarahan intrapleural.
12
&a beberapa kemungkinan komplikasi pneumotoraks$ suatu
katup bola
yang
bo)or yang menyebabkan tekanan pneumotoraks bergeser ke meiastinum. +irkulasi paru apat menurun an mungkin menjai 'atal. &pabila kebo)oran tertutup an paru tiak mengaakan ekspansi kembali alam beberapa minggu $ jaringan parut apat terjai
13
sehingga tiak pernah ekspansi kembali se)ara keseluruhan. Paa keaaan ini )airan serosa terkumpul i alam rongga pleura an menimbulkan suatu hiropneumotoraks. 21 ,iropneumotoraks spontan sekuner bisa merupakan komplikasi ari ! paru an pneumotoraks yaitu engan rupturnya 'okus subpleura ari jaringan nekrotik perkejuan sehingga tuberkuloprotein yang aa i alam masuk rongga pleura an uara apat masuk alam paru paa proses inspirasi tetapi tiak apat keluar paru ketika proses
ekspirasi$ semakin lama tekanan uara alam rongga pleura akan meningkat melebihi tekanan atmos'er$ uara yang terkumpul alam rongga pleura akan menekan paru sehingga sering timbul gagal napas. 21 3
Manifestasi Klinis
!ana an gejala yang timbul paa pneumotoraks tergantung paa besarnya kerusakan yang terjai paa sub pleura an aa tiaknya komplikasi penyakit paru. ;ejala yang utama aalah nyeri aa =90> yang tiba % tiba bersi'at unilateral iikuti sesak napas =60>$ batuk =10> an terapat pula asimtomatis =5> serta takikaria. +elain itu terapat gejala klinis yang lain yaitu suara melemah$ nyeri menusuk paa aa *aktu inspirasi$ an kelemahan 'isik. Paa tahap yang lebih berat gejala semakin lama akan semakin memberat$ penerita gelisah sekali$ trakea an meiastinum apat terorong ke sisi kontralateral. ;erakan perna'asan paa sisi yang sakit menyebabkan 'ungsi respirasi menurun$ sianosis isertai syok oleh karena aliran arah yang terganggu akibat penekanan oleh uara$ an )urah jantung menurun.6 4
"iagnosis
Diagnosis hiropneumotoraks harus itegakkan seini mungkin untuk men)egah perburukan keaaan pasien. ntuk menegakkan iagnosa perlu ilakukan anamnesis$ pemeriksaan 'isik$ an pemeriksaan penunjang lainnya.1 &namnesis iasanya terapat anamnesis yang khas$ yaitu rasa nyeri paa aa seperti itusuk$ isertai sesak na'as an kaang%kaang isertai engan batuk. Nyeri aa
14
an sesak na'as ini makin lama apat berkurang atau bertambah hebat. erat ringannya perasaan sesak na'as ini tergantung ari erajat pengun)upan paru$ an apakah paru alam keaaan sakit atau tiak. Paa penerita <PD$ pneumotoraks yang minimal sekali pun akan menimbulkan sesak na'as yang hebat. +akit aa biasanya atang tiba%tiba seperti itusuk%tusuk paa sisi paru yang terkena$ kaang menyebar ke arah bahu$ hipokonrium an skapula. (asa sakit bertambah *aktu berna'as an batuk. +akit aa biasanya akan berangsur%angsur hilang alam *aktu satu sampai empat hari.5 atuk merupakan keluhan yang jarang bila tiak isertai penyakit paru lain$ tiak berlangsung lama an tiak proukti'. eluhan.keluhan tersebut i atas apat terjai bersama%sama atau seniri%seniri$ bahkan aa penerita pneumotoraks yang tiak mempunyai keluhan sama sekali. Paa penerita pneumotoraks entil$ rasa nyeri an sesak na'as ini makin lama makin hebat$ penerita gelisah$ sianosis$ akhirnya apat mengalami syok karena gangguan aliran arah akibat penekanan uara paa pembuluh arah i meiastinum.5 Pemeriksaan isik 1. Inspeksi a. +esak Napas b. Pergerakan aa berkurang ). atuk%batuk . +ianosis e. Iktus koris tergeser ke arah yang sehat 2. Palpasi a. remitus melemah sampai menghilang b. +patium inter)ostalis melebar ). !rakea terorong ke arah yang sehat . Iktus koris tiak teraba atau terorong ke arah yang sehat /. Perkusi
15
(esonansi perkusi meningkat atau hipersonor -. &uskultasi +uara napas melemah sampai menghilang
Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan (aiologi Diagnosis
pasti
itegakkan
engan
pemeriksaan
(ontgen
'oto
toraks.
Pneumotoraks paling baik igambarkan engan ketajaman renah.20 Paa rontgen 'oto toraks P& akan terlihat garis pengun)upan paru yang halus seperti rambut. &pabila pneumotoraks isertai engan aanya )airan i alam rongga pleura =hiropneumotoraks>$ akan tampak gambaran garis atar yang merupakan batas uara an )a'tan. +ebaiknya rontgen 'oto toraks ibuat alam keaaan ekspirasi maksimal.11 ;ambaran raiologi paa pneumotoraks terlihat garis putih paa tepi paru pleura is)eral$ tiak aanya )orakan paru antara tepi paru an ining aa$ terjai pergeseran
meiastinum
paa
pneumotoraks
tension.20
;ambaran
raiologi
hiropneumotoraks merupakan perpauan antara gambaran raiologi ari e'usi pleura an pneumotoraks. Paa hiropneumotoraks$ )airan pleura selalu bersama%sama uara$ maka menis)ussign tiak tampak. Paa 'oto lurus akan ijumpai air 'lui leel meskipun )airan seikit. Paa 'oto tegak terlihat garis menatar karena aanya uara i atas )airan. ;ambaran raiologi paa hiropneumotoraks aalah terapat ruang pleura yang sangat translusen an tiak terapat gambaran pembuluh arah paru$ biasanya tampak garis putih tegas membatasi pleura is)eralis yang membatasi paru yang kolaps$ tampak gambaran semiopak homogen menutupi paru ba*ah$ an penumpukan )airan i alam )aum pleura yang menyebabkan sinus )osto'renikus menumpul.12$1/ a.
16
,ambar (! The above three images show a hidropneumotoraks in three different views. The PA, lateral, and right decube reveal a layering out of the air and fluid. The right decube film demonstrates a right hidropneumotoraks. Note the pleural air/fluid level demonstrated by the horizontal air/fluid interface arrows!.
17
,ambar &! "idropneumotoraks was seen at posterior#anterior PA! and lateral views of chest $#ray. "idropneumotoraks is a pneumotoraks with an accompanying pleural effusion appearing as a horizontal edge %ee figures A and &!. "idropneumotoraks is a common chest radiograph finding. 'n an erect PA! chest radiograph, recognition of hidropneumotoraks can be rather easy # and is clasically shown as an air#fluid level. There is a left subpulmonic air fluid level consistent with hidropneumotoraks with air collecting in the apical pleural space.(
;ambar /. A hidropneumotoraks with white arrow point to the pulmonary pleura
18
,ambar 1 . Air in pleural cavity. )ung margin visible . &ilateral fluid level* Any time you see a horizontal fluid level, that there and fluid in pleural
it means is air the space.
19
,ambar 2 . A left#sided hidropneumotoraks white arrow! with complete collapse of the left lung black arrows!
,ambar 3! +hest radiograph shows right hydropneumothora. "orizontal line in lower right hemithora is interface between air and li-uid in pleural space. Arrows point to visceral pleura above level of effusion. There is air in pleural space between visceral pleura and chest wall.
b. +; =ltrasonography>
20
;ambar 8. Normal lung on thoracic ultrasonography. The pleural stripe =soli arro*> and comet#tail =open arro*> appearances are shown.
,ambar 5. "ydropneumothora on thoracic ultrasonography. The area of fluid =soli arro*> is adacent to the pneumothora =open arro*> a featureless opacity that obscures underlying structures and lacks the lung sliding and comet#tail signs.
21
,ambar 6! )ung sliding on 0#0ode sonography!. P, pleura. Panel A! shows the granular 1sea#shore2 appearance of normal lung sliding. Panel &! shows the horizontal 1bar#code2 appearance that occurs with loss of lung sliding. 17
22
,ambar ('! %onogram of a hydropneumothora. Notice the gas3fluid and fibrin interface arrow! between the bright hyperechoic line dorsally representing the pneumothora and the ventral fluid and fibrin.
).
23
,ambar ((. A 45#year#old man presented with a 5#week history of right#sided pleuritic chest pain and shortness of breath. "e denied any additional symptoms of productive cough, fever, weight loss or haemoptysis. "is only significant past medical history consisted of hypertension and hypercholesteraemia, for which he took lisinopril, bendrofluazide and simvastatin. "e had worked predominantly in the aluminium trade but had also worked for 67 years at a coal#fired power station. "e was an e#smoker, having accumulated a 87#pack# year history but having stopped 65 years previously. A chest radiograph revealed a moderate right hydropneumothora. A pleural aspiration was performed and 6797 ml of air was aspirated that appeared to resolve the pneumothora.
A chest radiograph performed one month later revealed a re#accumulation of the right hydropneumothora. :urther investigations were undertaken. A computed tomogram +T! of the chest confirmed the persistent right#sided hydropneumothora along with multiple non# calcified pleural pla-ues. :ibre#optic bronchoscopy revealed no abnormalities. +T scan of the chest demonstrating a right#sided pneumothora and surrounding non#calcified pleural thickening. ;n view of the persistent hydropneumothora, the patient was admitted and an intercostal drain was inserted into the right pleural space. 'ver the net 49 h, the chest drain demonstrated continued bubbling when the patient coughed, suggesting a bronchopleural fistula. The patient was therefore referred to the cardiothoracic surgeons. A video#assisted thoracoscopy
24
,ambar (&! +omplicated tethered pneumothora secondary to obstructive lung disease in a =>#year#old man. +T guidance was subse-uently used for drain insertion.
,ambar()! )eft#sided pneumothora right side of image! on +T scan of the chest with chest tube in place. 64
25
,ambar (1! +T chest* Arrow A# air, :luid. )arge hydro#pneumothora, unilocular, some pleural thickening. Appearance suggestive of empyema. Associated collapse of right lung. Air in this patient is iatrogenic , from introduction of previous chest drain. Permission obtained from patient.
,ambar (2! %ingle aial +T scan in lung windows shows a large right sided hydropneumothora with apparent communication with a bronchus in an area of scarring and traction bronchiectasis, worrisome for bronchopleural fistula "istory* ?= year old male with a chronic right sided hydropneumothora for 5 years after spontaneous pneumothora. 6>
26
. C%ray an
Gambar 16. :rontal
chest radiograph and +T show a right pleural effusion black arrows! and a right pneumothora white arrows!
27
e. M(I
28
5
"iagnosa -anding 1. #m'isema pulmonum 2. aitas raksasa /. ista paru -. In'arkjantung 5. In'ark paru 7. Pleuritis 8. &bses paru engan kaitas -$5
6
Komplikasi
Paa Pneumotoraks yang tiak segera itangani akan mengakibatkan-$5 : 1. In'eksi sekuner
sehingga
apat
menimbulkan
pleuritis$
empiema
$
hiropneumotoraks. 2. ;angguan hemoinamika. Paa pneumotoraks yang hebat$ seluruh meiastinum an jantung apat tergeser ke arah yang sehat an mengakibatkan penurunan kariak output$ sehingga engan emikian apat menimbulkan syok kariogenik. /. #m'isema@ apat berupa em'isema kutis atau em'isema meiastinalis -. !ension Pneumotoraks omplikasi ini terjai karena tekanan alam rongga pleura meningkat sehingga paru mengempis lebih hebat$ meiastinum tergeser kesisi lain an mempengaruhi aliran arah ena keatrium kanan. 5. Pio Pneumotoraks Pio Pneumotoraks berarti Pneumotoraks yang isertai empiema se)ara bersamaan paa sisi paru. In'eksinya berasal ari mikroorganisme yang membentuk gas atau ari robekan septik jaringan paru atau eso'agus kearah rongga pleura$ kebanyakan berasal ari robekan abses sub pleural an sering membuat 'istula bron)opleura. 4enis kuman yang sering terapat aalah +tappylo)o))us$ Pseuomonnas$ My)oba)terium !uber)ulosis. 7. ,iropneumotoraks$ ,emopneumotoraks
29
Paa kasus Pneumotoraks itemukan juga seikit )airan alam pleuranya$ )airan biasanya bersi'at serosa atau kemerahan = berarah > ,irotoraks timbul engan )epat setelah terjainya Pneumotoraks paa kasus B kausus trauma A perarahan intrapleural. 8. Pneumotoraks meiastinum &anya Pneumotoraks meiastinum apat itemukan engan pemeriksaan 'oto aa. elainan ini imuali ari robekannya aleoli ke alam jaringan interstisium paru an kemuian iikuti oleh pergerakan uara yang progresi' kearah meiastinum = menimbulkan Pneumomeiastinum > Pneumomeiastinum jarang menunjukan kelainan klinis$ *alaupun se)ara potensi apat menyebabkan tamponae saluran arah besar. 6. Pneumotoraks stimultan bilateral Pneumotoraks yang terjai paa keua paru se)ara serentak$ keaaan ini timbul se)ara serentak an sebagai kelanjutan pneumomeiastinum yang se)ara sekuner berasal ari e'isien jaringan interstitial paru. 9. Pneumotoraks kronik Pneumotoraks inyatakan kronik bila tetap aa paa *aktu lebih ari / bulan. Pneumotoraks kronik ini terjai bila 'istula bronko pleura tetap membuka ikarenakan aanya perlengkapan pleura yang menyebabkan robekan paru tetap terbuka.
(' %enatalaksanaan
+etelah iagnosis pneumotoraks apat itegakkan$ langkah selanjutnya yang terpenting aalah melakukan obserasi yang )ermat. leh karena itu penerita sebaiknya ira*at i rumah sakit$ mengingat si'at 'istula pneumotoraks apat berubah se*aktu%*aktu yaitu ari pneumotoraks terbuka menjai tertutup ataupun entil. +ehingga tiak jarang penerita yang tampaknya tiak apa%apa tiba%tiba menjai ga*at karena terjai pneumotoraks entil atau perarahan yang hebat.
30
!inakan pengobatan pneumotoraks tergantung ari luasnya pneumotoraks. !ujuan ari penatalaksanaan tersebut yaitu untuk mengeluarkan uara ari rongga pleura an menurunkan ke)enerungan untuk kambuh lagi. ritish !hora)i) +o)iety an &meri)a
pneumotoraks.
Prinsip%prinsip penanganan
pneumotoraks
aalah
obserasi an pemberian tambahan oksigen$ aspirasi seerhana engan jarum an pemasangan torakostomi engan atau tanpa pleuroesis$ torakoskopi engan pleuroesis an penanganan terhaap aanya bleb atau bula$ an torakotomi.1 &pabila penerita atang engan sesak na'as$ apalagi kalau sesak na'as makin lama makin bertambah kita harus segera mengambil tinakan. !inakan yang la?im ikerjakan ialah pemasangan E+D @ater %eal rainage!. &pabila penerita sesak sekali sebelum E+D apat ipasang$ pasien harus segera itusukkan jarum ke alam rongga pleura. !inakan seerhana ini akan apat menolong an menyelamatkan ji*a penerita. ila alat%alat E+D tiak aa$ apat igunakan in'us set$ imana jarumnya itusukkan ke alam rongga pleura itempat yang paling sonor *aktu iperkusi. +eangkan ujung selang in'us yang lainnya imasukkan ke alam botol yang berisi air.1 Pneumotoraks tertutup yang tiak terlalu luas =urang ari 20 paru yang kolaps> apat ira*at se)ara konserati'$ tetapi paa umumnya untuk memper)epat pengembangan paru lebih baik ipasang E+D. Pneumotoraks terbuka apat ira*at se)ara konserati' engan mengusahakan penutupan 'istula engan )ara memasukkan arah atau glukosa hipertonis kealam rongga pleura sebagai pleuroesi. &a juga para ahli yang mengobati pneumotoraks terbuka engan memasang E+D isertai penghisap terus menerus.2$/
7aktu %en8abutan 7S"
E+D i)abut apabila paru telah mengembang sempurna. ntuk mengetahui paru suah mengembang aalah engan meminta penerita untuk batuk$ apabila i
31
selang E+D tiak tampak lagi 'luktuasi permukaan )airan$ kemungkinan besar paru telah mengembang an juga isesuaikan engan hasil pemeriksaan 'isik. ntuk mengetahui se)ara pasti paru telah mengembang ilakukan (ontgen 'oto toraks.$2$/ +etelah ipastikan bah*a paru telah mengembang sempurna$ sebaiknya E+D jangan langsung i)abut tapi iklem ulu selama / hari. +etelah / hari klem ibuka. &pabila paru masih tetap mengembang engan baik baru selang E+D i)abut. +elang E+D i)abut paa *aktu penerita #kspirasi maksimal.2$/
$eknik %emasangan 7S"
!empat pemasangan drain sebaiknya ialah : a. 3inea aksilaris meia paa sela iga 7 atau sela iga ke 8. b. 3inea meia klaikularis paa sela iga ke ua. +etelah ilakukan esin'eksi kulit$ maka ilakukan anestesi setempat engan )ara in'iltrasi paa aerah kulit sampai pleura. emuian ibuat sayatan kulit sepanjang 2 )m sampai jaringan i ba*ah kulit. Pleura parietalis itembus engan jarum pungsi yang pakai trokar an manrin. +etelah tertem% bus$ manarin i)abut akan terasa keluar uara. emuian manrin iganti engan kateter yang terlebih ahulu telah iberi lobang se)ukupnya paa ujungnya. +etelah kateter masuk rongga pleura trokar i)abut an pangkal kateter isambung engan selang yang ihubungkan engan botol yang berisi air$ i mana ujungnya terbenam F 2 )m. ateter iikat engan benang yang ijahitkan kepaa kulit sambil menutup luka.2$/
(( %rognosis
Pasien
engan
pneumotoraks
spontan
hampir
separuhnya
mengalami
kekambuhan$ setelah sembuh ari obserasi maupun setelah pemasangan tube thora)ostomy. ekambuhan jarang terjai paa pasien%pasien pneumotoraks yang ilakukan torakotomi terbuka. Pasien%pasien yang penatalaksanaanya )ukup baik$ umumnya tiak ijumpai komplikasi. Pasien pneumotoraks spontan sekuner
32
tergantung penyakit paru yang menasarinya$ misalkan paa pasien P++ engan <PD harus lebih berhati%hati karena sangat berbahaya.1
-- ... K*S.M%UL+
,iropneumotoraks aalah suatu keaaan imana terapat uara an juga )airan i alam rongga pleura yang mengakibatkan pula kolapsnya jaringan paru. Diagnosis hiropneumotoraks apat itegakkan melalui anamnesis$ pemeriksaan 'isik$ serta pemeriksaan penunjang berupa 'oto toraks$ M(I$ +;$ ataupun
"F$R %US$K
1. 2. /. -. 5. 7. 8.
,isyam$ .$ G uiono$ #. 2007. Pneumotoraks +pontan. 4akarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam niersitas Inonesia. &mirullah ($ Penatalaksanaan Pneumotoraks di dalam Praktek . (etriee )tober 6$ 201/$ 'rom http:AA***.kalbe.)o.i. http*//www. Turkishrespiratory ournal.com. &lsaga''$ ,.$ G Mukty$ &. 2010. asar#asar ;lmu Penyakit Paru. +urabaya: &irlangga niersity Press. http*//dokterkharisma.blogspot.com/977>/7>/pneumotoraks.html . http*//www. )emon. 0edical symposium.com Bdiakses tanggal > 'ktober 9765C http*//www. medhelp. org ;medikal ictionary Bdiakses tanggal > 'ktober 9765C
34