BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Belakang Pera Perawa watt seri sering ngka kali li menj menjad adii oran orang g yang ang pert pertam amaa mend mendet etek eksi si perubahan pada kondisi klien tanpa memperhatikan latar belakangnya. belaka ngnya. Oleh karena itu kemampuan berpikir dan menginterpretasi secara kritis tentang arti perilaku klien dan perubahan fisik yang ditampilkan merupakan hal yang sangat penting bagi perawat. keterampilan pengkajian dan pemeriksaan fisik menjadi alat kuat bagi perawat untuk mendeteksi perubahan baik halus maup maupun un nyat nyataa yang ang terj terjad adii pada pada kese keseha hata tan n klie klien. n. Peng Pengka kaji jian an fisi fisik k memungkinkan perawat untuk mengkaji pola yang mencerminkan masalah kesehatan dan mengevaluasi perkembangan klien sejalan dengan terapi. Perawat bekerja diberbagai tempat, mencari informasi tentang status kese keseha hata tan n
klie klien. n.
Peme Pemeri riks ksaa aan n
fisi fisik k
kepe kepera rawa wata tan n
pada pada
prin prinsi sipn pny ya
dikembangka dikembangkan n berdasarkan berdasarkan model keperawatan keperawatan yang berfokus berfokus pada respon yang ditimbulkan pasien akibat adanya masalah kesehatan atau dengan kata lain pemeriksaan fisik keperawatan harus mencerminkan diagnosa fisik yang secara umum perawat dapat membuat tindakan untuk mengatasinya. 1. !ujuan !ujuan 1. "ntuk mengetahui mengetahui apa apa pengertian pengertian dari pemeriksaa pemeriksaan n fisik head to toe. . "ntuk megetahui megetahui apa apa tujuan tujuan dari dari pemeriksaa pemeriksaan n fisik fisik head toe toe. toe. #. "ntuk mengetahui mengetahui apa manfaat manfaat dari pemerik pemeriksaan saan fisik fisik head head to toe. $. "ntuk mengetahui mengetahui bagaimana bagaimana teknik teknik pemerik pemeriksaan saan fisik. %. "ntuk mengetahui apa indikasi dari pemeriksaan fisik. &. "ntuk "ntuk mengetah mengetahui ui bagaimana bagaimana prosedur prosedur pelaksan pelaksanaan aan dari pemeriks pemeriksaan aan fisik head to toe.
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
.1 'onsep !eori eori
Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada setiap system tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan memungkinkan perawat untuk mebuat penilaian klinis. 'eakuratan pemeriksaan fisik mempengaruhi pemilihan terapi yang diterima klien dan penetuan respon terhadap terapi tersebut.(Potter dan Perry, Perry, ))%* ))%* Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang yang
sist sistema emati tiff
dan dan
komp kompre rehen hensif sif,,
mema memasti stika kan+m n+mem embu bukt ktika ikan n
hasil hasil
anamnesa, menentukan masalah dan merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien. ( ewi -artika, )1)* dapun teknik/teknik pemeriksaan fisik yang digunakan adalah0 1. nspeksi nspeksi merupakan proses observasi dengan menggunakan mata dilakukan untuk mendeteksi tanda/tanda fisik yang berhubungan dengan status fisik. 2ulailah melakukan inspeksi pada saat pertama kali bertemu dengan pasien. mati secara cermat mengenai tingkah laku dan keadaan tubuh tubuh pasien. pasien. mati dari hal/hal hal/hal yang umum kemudian ke hal/hal hal/hal yang khusus. khusus. 3okus 3okus pemerik pemeriksaan saan pada pada setiap setiap bagian bagian tubuh tubuh adalah adalah ukuran ukuran tubuh, tubuh, warna, warna, bentuk bentuk,, posisi, posisi, kesime kesimetris trisan, an, lesi dan penonj penonjola olan n atau atau pembengkakan. Perlu di bandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu degan bagian tubuh lainnya. Langkah/ lagkah kerja inspeksi adalah 0 a. tur pencahayaan pencahayaan yang cukup sebelum mealakukan mealakukan inspeksi inspeksi b. tur suhu dan suasana ruangan yang nyaman nyaman c. Buka Buka bagian bagian yang di inspek inspeksi si dan yakink yakinkan an bahwa bahwa bagian bagian tersebu tersebutt tidak tertutup baju, selimut dsb d. Bila perlu gunakan gunakan kaca pembesar pembesar untuk untuk membantu membantu inspeksi inspeksi e. -elalu jelaskan dalam menetapkan menetapkan apa yang yang nda nda lihat lihat f. Perhati Perhatikan kan kesan kesan pertam pertamaa pasien pasien yang melipu meliputi ti 0 prilaku, prilaku, ekspr ekspresi, esi, penampilan umum, pakaian, postur tubuh dan gerakan dengan waktu yang cukup. g. Lakukan Lakukan inspeksi inspeksi secara sistematis sistematis,, bila perlu bandin bandinkan kan satu satu bagian bagian sisi tubuh dengan sisi yang lain. . Palpasi Palp Palpasi asi adal adalah ah tekn teknik ik peme pemerik riksaa saan n yang yang meng menggu guna naka kan n indr indraa peraba seperti tangan dan jari/jari, untuk mendeterminasi ciri/ciri
jaringan atau organ seperti temperatur, keelastisan, bentuk
ukuran,
kelembaban dan penonjolan. da jenis palpasi 0 a* palpasi ringan, banyak di gunakan dalam pengkajian. engan cara ujung/ujung jari pada satu atau dua tangan digunakan secara simultan. !angan di letakkan pada area yang akana di palpasi dan jari/jari di letakkan ke bawah perlahan/lahan sampai di temukan hasil. b* palpasi dalam, di kerjakan untuk merasakan isi abdomen. apat dilkaukan dengan dua tangan sehingga di sebut bimanual. -atu tangan diguanakan untuk merasakan bagian yang di pa lpasi, tangan lainya untuk menekan kebawah. engan posisi releks, jari/jari tangan kedua diletakan melekat pada jari/jari pertama. !ekanan dilakukan oleh pucuk tangan ke sendi interpalangeal distal. !ekanan di lepaskan
sebelum
pindah area kecuali
untuk
mengetahui adanya nyeri tekana. 4ara kerja palpasi dapat dilakukan sebagai berikut 0 a. Pastikan bahwa area yang akan di palpasi benar/benar nampak. b. 4uci tangan sampai bersih dan keringkan. c. Beritahu pasien tentang apa yang dikerjakan. d. -ecara prinsip palpasi dapat dilakukan dengan semua jari, tetapi jari telunjuk dan ibu jari lebih sensitive. e. "ntuk mendeterminasi bentuk dan struktur organ gunakan jari ,# dan $ secara bersamaan untuk palpasi abdomen gunakan telapak tangan dan beri tekanan dengan jari/jari secara ringan. f. Bila di perlukan lakukan dengan dua tangan. g. Perhatikan dengan seksama muka pasien selama palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan. h. Lakukan palpasi secara sistematis dan uraikan ciri/ciri tentang ukuran, bentuk, konsistensi dan permukaannya. #. Perkusi Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan* dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara. dapun suara/suara yang dijumpai pada perkusi adalah 0
a. -onor 0 suara perkusi jaringan yang normal. b. 5edup 0 suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru/paru pada pneumonia. c. Pekak 0 suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung, perkusi daerah hepar. d. 6ipersonor+timpani 0 suaran perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah cavern persiapan yang diperlukan paru, pada klien asma kronik. $. uskultasi uskultasi dalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan
suara
yang
dihasilkan
oleh
tubuh.
Biasanya
menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. 6al/hal yang didengarkan adalah 0 bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus. -uara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah 0 a. 5ales 0 suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran/ saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar*. 2isalnya pada klien pneumonia, !B4. b. 5onchi 0 nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. 4iri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. 2isalnya pada edema paru. c. 7hee8ing 0 bunyi yang terdengar 9ngiii:.k;. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun ekspirasi. 2isalnya pada bronchitis akut, asma. d. Pleura 3riction 5ub < bunyi yang terdengar 9kering; seperti suara gosokan amplas pada kayu. 2isalnya pada klien dengan peradangan pleura. . !ujuan Pemeriksaan 3isik -ecara umum, pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan0 1. "ntuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien. . "ntuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang diperoleh dalam riwayat keperawatan. #. "ntuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan. $. "ntuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan penatalaksanaan. %. "ntuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan. .# ndikasi
2utlak dilakukan pada setiap klien, terutama pada 0 1. klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat. . -ecara rutin pada klien yang sedang di rawat. #. -ewaktu/waktu sesuai kebutuhan klien. .$ 2anfaat Pemeriksaan fisik memiliki banyak manfaat, baik bagi perawat sendiri, maupun bagi profesi kesehatan lain, diantaranya 0 1. -ebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan diagnose keperawatan. . 2engetahui masalah kesehatan yang di alami klien. #. -ebagai dasar untuk memilih intervensi keperawatan yang tepat $. -ebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan .% Prosedur !indakan Pemeriksaan 3isik 6ead !o !oe Note: sebelum melakukan pemeriksaan fisik perawat harus melakukan kontrak dengan pasien, yang didalamnya ada penjelasan maksud dan tujuan, waktu yang di perlukan dan terminasi+ mengakhiri. !ahap/tahap pemeriksaan fisik haruskan dilakukan secara urut dan menyeluruh dan dimulai dari bagian tubuh sebagai berikut0 1. 'ulit, rambut dan kuku . 'epala meliputi0 mata, hidung, telinga dan mulut #. Leher 0 posisi dan gerakan trachea, =>P $. ada 0 jantung dan paru %. bdomen0 pemeriksaan dangkal dan dalam &. ?enetalia @. 'ekuatan otot +musculosekletal A. eurologi !ahap/tahap pelaksanaanya adalah sebagai berikut0 1. Pemeriksaan Kulit !am"ut #an Kuku : a. Kulit Tu$uan : "ntuk mengetahui turgor kulit dan tekstur kulit • "ntuk mengetahui adanya lesi atau bekas luka • Tin#akan:
C nspeksi0 lihat ada+tidak adanya lesi, hiperpigmentasi (warna kehitaman+kecoklatan*, edema, dan distribusi rambut kulit. P C Palpasi0 di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak, tekstur 0 kasar +halus, suhu 0 akral dingin atau hangat. ". !am"ut
Tu$uan : "ntuk menbetahui warna, tekstur dan percabangan pada •
•
rambut. "ntuk mengetahui mudah rontok dan kotor
Tin#akan :
C disribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak, bercabang P C mudah rontok+tidak, tekstur0 kasar+halus %. Kuku Tu$uan : "ntuk mengetahui keadaan kuku0 warna dan panjang "ntuk mengetahui kapiler refill Tin#akan:
C catat mengenai warna 0 biru0 sianosis, merah0 peningkatan visibilitas 6b, bentuk0 clubbing karena hypoDia pada kangker paru, beauEs lines pada penyakit difisisensi fe+anemia fe. P C catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill (pada pasien hypoDia lambat s+d %/1% detik.
2. Pemeriksaan Ke&ala Tu$uan: "ntuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala. "ntuk mengetahui luka dan kelainan pada kepala. Tin#akan:
C Lihat kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki berbeda atau misal lebih condong ke kanan atau ke kiri itu menunjukan ada parese+kelumpuhan, contoh0 pada pasien -6. P C 4ari adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan menekan kepala sesuai kebutuhan.
a. 'ata Tu$uan: "ntuk
mengetahui
bentuk
dan
fungsi
mata
(medan
pengelihatan, visus dan otot/otot mata*. "ntuk mengetahui adanya kelainan atau peradangan pada mata.
Tin#akan:
C 'elopak mata ada radang atau tidak, simetris ka.ki atau tidak, reflek kedip baik+tidak, konjungtiva dan sclera0 merah+konjungtivitis, ikterik+indikasi hiperbilirubin+gangguan pada hepar, pupil0 isokor ka,ki (normal*, miosis+mengecil, pin point+sangat kecil (suspek -OL*, medriasis+melebar+dilatasi (pada pasien sudah meninggal*. nspeksi gerakan mata 0 1. njurkkan pasien untuk melihat lurus ke depan. 2. mati adanya nistagmus+gerakan bola mata ritmis(cepat+lambat*. (. mati apakah kedua mata memandang ke depan atau ada yang
deviasi. ). Beritahu pasien untuk memandan dan mengikuti jari anda, dan jaga posisi kepala pasien tetap lalu gerakkan jari ke A arah untuk mengetahui fungsi otot/otot mata. nspeksi medan pengelihatan 0 1. Berdirilah didepan pasien. 2. 'aji kedua mata secara terpisah yaitu dengan menutup mata yang
tidak di periksa. (. Beritahu pasien untuk melihat lurus ke depan dan memfokuskan pada satu titik pandang, misal0 pasien disuruh memandang hidung pemeriksa. ). 'emudian ambil benda+ballpoint dan dekatkan kedepan hidung pemeriksa kemudian tarik atau jauhkan kesamping ka.ki pasien, suruh pasien mengatakan kapan dan dititik mana benda mulai tidak terlihat (ingat pasien tidak boleh melirik untuk hasil akurat*. Pemeriksaan visus mata0 1. -iapkkan kartu snllen (dewasa huruf dan anak gambar*. 2. tur kursi pasien, dan tuntukan jarak antara kursi dan kartu,
misal % meter (sesuai kebijakkan masing ada yang & dan @ meter*. (. tur penerangan yang memadai, agar dapat melihat dengan jelas. ). !utup mata yang tidak diperiksa dan bergantian kanan dan kiri. *. 2emulai memeriksa dengan menyuruh pasien membaca dari huruf yang terbesar sampai yang terkecil yang dapat dibaca dengan jelas oleh pasien.
+. 4atat hasil pemeriksaan dan tentukan hasil pemeriksaan. 2isal0 hasil visus0 a* O (Optik ekstra+ka*0 %+% Berarti 0 pada jarak % m, mata masih bisa melihat huruf
yang seharusnya dapat dilihat+dibaca pada jarak % m. b* O- (Optik -inistra+ki* 0 %+ Berarti 0 pada jarak % m, mata masih dapat melihat+membaca yang seharusnya di baca pada jarak m. P C!ekan secara ringan untuk mengetahui adanya !O (tekanan intra okuler*
jika
ada
peningkatan
akan
teraba
keras
(pasien
glaucoma+kerusakan dikus optikus*, kaji adanya nyeri tekan.
". Hi#un, Tu$uan : "ntuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung • "ntuk mendetahui adanya inflamasi+sinusitis • Tin#akan :
C pakah hidung simetris, apakah ada inflamasi, apakah ada secret. P C pakah ada nyeri tekan, massa.
%. Telin,a Tu$uan : "ntuk mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, •
•
gendang telinga. "ntuk mengetahui fungsi pendengaran.
Tin#akan :
!elinga luar0 C aun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran, bentuk, kebresihan, adanya lesy. P C !ekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan
kelenturan kartilago. !elinga dalam0 ote 0 ewasa 0 aun telinga ditarik ke atas agar mudah di lihat nak 0 aun telinga ditarik kebawah
C !elinga dalam menggunakan otoskop perhatikan memberan
timpani
(warna,
bentuk*
adanya
serumen,
peradangan dan benda asing, dan darah. Pemeriksaan pendengaran0 1* Pemeriksaan dengan bisikan a. 2engatur pasien berdiri membelakangi pemeriksa pada jarak $/& m. b. 2engistruksikan pada klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa. c. 2embisikan suatu bilangan misal 9& atau %;. d. 2enyuruh pasien mengulangi apa yang didengar. e. 2elakukan pemeriksaan telinga yang satu. f. Bandingkan kemempuan mendengar telinga kaki. * Pemeriksaan dengan arloji a. 2engatur susasana tenang. b. Pegang sebuah arloji disamping telinga klien. c. 2enyuruh klien menyatakan apakah mendengar suara detak arloji. d. 2emimndahkan
arloji
secara
berlahan/lahan
menjauhi. telinga dan suruh pasien menyatakan tak mendengar lagi. e. ormalnya pada jarak #) cm masih dapat didengar. #* Pemeriksaan dengan garpu tala 0 a. !es 5inne b. !es 7eber c. !es -webeck d. 'ulut #an -arin, Tu$uan : "ntuk mengetahui bentuk dan kelainan pada mulut. • "ntuk mengetahui kebersihan mulut. • Tin#akan:
C mati bibir apa ada klainan kogenital (bibir sumbing*, warna, kesimetrisan, kelembaban, pembengkakkan, lesi. mati jumlah dan bentuk gigi, gigi berlubang, warna, plak, dan kebersihan gigi nspeksi mulut dalam dan faring0 1. 2enyuruh pasien membuka mulut amati mucosa0 tekstur, warna, kelembaban, dan adanya lesi. . mati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi.
#. "ntuk melihat faring gunakan tongspatel yang sudah dibungkus kassa steril, kemudian minta klien menjulurkan lidah dan berkata 96; amati ovula+epiglottis simetris tidak terhadap faring, amati tonsil meradang atau tidak (tonsillitis+amandel*. P C Pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa+ tumor, pembengkakkan dan nyeri. Lakukkan palpasi dasar mulut dengan menggunakkan jari telunjuk dengan memekai handscond, kemudian suruh pasien mengatakan kata 9FL; sambil menjulurkan lidah, pegang ujung lidah dengan kassa dan tekan lidah dengan jari telunjuk, posisi ibu jari menahan dagu. 4atat apakah ada respon nyeri pada tindakan tersebut.
e. Leer Tu$uan : "ntuk menentukan struktur integritas leher. • "ntuk mengetahui bentuk leher dan organ yang berkaitan. • "ntuk memeriksa sistem limfatik. • Tin#akan : C mati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut. mati adanya pembengkakkan kelenjar tirod+gondok, dan adanya massa. mati kesimeterisan leher dari depan, belakang dan samping kanan dan kiri. 2intalah pasien untuk mengerakkan leher (fleksi/ektensi kanan dan kiri*, dan merotasi G amati apakah bisa dengan mudah dan apa ada respon nyeri. P C Letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh pasien menelan dan rasakan adanya kelenjar tiroid (kaji ukuran, bentuk, permukaanya*. Palpasi trachea apakah kedudukkan trachea simetris atau tidak. (. Da#a atau Tora/ a. Paru atau Pulmonalis Tu$uan : "ntuk mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi paru. • "ntuk mengetahui frekuensi, irama pernafasan. • "ntuk mengetahui adanya nyeri tekan, adanya massa, • • •
peradangan, edema, taktil fremitus. "ntuk mengetahui batas paru dengan organ disekitar nya. 2endengarkan bunyi paru + adanya sumbatan aliran udara.
Tin#akkan :
C mati kesimetrisan dada ka.ki, amati adanya retraksi interkosta, amati gerkkan paru. mati klavikula dan scapula simetris atau tidak. P C Palpasi ekspansi paru0 1. Berdiri di depan klien dan taruh kedua telapak tangan pemeriksa di dada dibawah papilla, anjurkan pasien menarik nafas dalam, rasakkan apakah sama paru kiri dan kanan. . Berdiri deblakang pasien, taruh telapak tangan pada garis bawah scapula+setinggi costa ke/1), ibu jari kanan dan kiri di dekatkan jangan samapai menempel, dan jari/jari di regangkan lebih kurang % cm dari ibu jari. -uruh pasien kembali menarik nafas dalam dan amati gerkkan ibu jari kanan dan kiri sama atau tidak. Pe+Perkusi C 1. tur pasien dengan posisi supinasi. . "ntuk perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah sampai intercosta % tentukkan batas paru ka.ki (bunyi paru normal 0 sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar dan jantung0 redup*. #. =ika ada edema paru dan efusi plura suara meredup. us+auskultasi C 1. ?unakkan diafragma stetoskop untuk dewasa dan bell pada anak. . Letakkan stetoskop pada interkostalis, menginstruksikkan pasien untuk nafas pelan kemudian dalam dan dengarkkan bunyi nafas0 vesikuler+whee8ing+creckels. ". Jantun, atau 0or#is C mati denyut apek jantung pada area midsternu lebih kurang cm disamping bawah Difoideus. P C 2erasakan adanya pulsasi 1. Palpasi spasium interkostalis ke/ kanan untuk menentukkan area aorta dan spasium interkosta ke/ kiri letak pulmonal kiri. . Palpasi spasium interkostalis ke/% kiri untuk mengetahui area trikuspidalis+ventikuler amati adanya pulsasi. #. ari interkosta ke/% pindah tangan secara lateral %/@ cm ke garis midklavicula kiri dimana akan ditemukkan daerah apical jantung atau P2 ( point of maDimal impuls* temukkan pulsasi kuat pada area ini.
$. "ntuk mengetahui pulsasi aorta palpasi pada area epigastika atau dibawah sternum. Perkusi C 1. Perkusi dari arah lateral ke medial untuk menentukkan batas jantung bagian kiri, . Lakukan perkusi dari sebelah kanan ke kiri untuk mengetahui batas jantung kanan. #. Lakukan dari atas ke bawah untuk mengetahui batas atas dan bawah jantung. $. Bunyi redup menunjukkan organ jantung ada pada daerah perkusi. us C 1. 2enganjurkkan pasien bernafas normal dan menahanya saat ekspirasi selesai . engarkkan suara jantung dengan meletakkan stetoskop pada interkostalis ke/% sambil menekan arteri carotis Bunyi S10 dengarkan suara 9L"B; yaitu bunyi dari menutupnya katub mitral (bikuspidalis* dan tikuspidalis pada waktu sistolik. Bunyi S2: dengarkan suara 9"B; yaitu bunyi meutupnya katub semilunaris (aorta dan pulmonalis* pada saat diastolic. Adapun bunyi : -#0 gagal jantung 9L"B/"B/4FF:; -$0 pada pasien hipertensi 9FF../L"B/"B;. ). Perut atau A"#omen Tu$uan : "ntuk mengetahui bentuk dan gerak/gerakkan perut • "ntuk mendengarkan bunyi pristaltik usus • "ntuk mengetahui respon nyeri tekan pada organ dalam abdomen • Tin#akkan :
C mati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi, penonjolan, adanya ketidak simetrisan, adanya asites. P C Palpasi ringan0 "ntuk mengetahui adanya massa dan respon nyeri tekan letakkan telapak tangan pada abdomen secara berhimpitan dan tekan secara merata sesuai kuadran. Palpasi dalam: "ntuk mengetahui posisi organ dalam seperi hepar, ginjal, limpa dengan metode bimanual+ tangan. a. He&ar
1. Letakkan tangan pemeriksa dengan posisi ujung jari keatas pada bagian hipokondria kanan, kira
yang tidak di sirkumsisi buka prepusium dan amati kepala penis adanya lesi. mati skrotum apakah ada hernia inguinal, amati bentuk dan ukuran. P C !ekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui adanya nyeri. !ekan saluran sperma dengan jari dan ibu jari. ". enetalia 3anita: C nspeksi kuantitas dan penyebaran pubis merata atau tidak. mati adanya lesi, eritema, keputihan+candidiasis. P C !arik lembut labia mayora dengan jari/jari oleh satu tangan untuk mengetahui keadaan clitoris, selaput dara, orifisium dan perineum. +. !ektum #an Anal Tu$uan : "ntuk mengetahui kondisi rectum dan anus. • "ntuk mengetahui adanya massa pada rectal. •
•
"ntuk mengetahui adanya pelebaran vena pada rectal+hemoroid.
Tin#akkan :
1. Posisi pria sims+ berdiri setengah membungkuk, wanita dengan posisi litotomi+terlentang kaki di angkat dan di topang. . nspeksi jaringan perineal dan jaringan sekitarnya kaji adanya lesi dan ulkus. #. Palpasi 0 ulaskan 8at pelumas dan masukkan jari/jari ke rectal dan rasakan adanya nodul dan atau pelebaran vena pada rectum. 4. Pemeriksaan 'uskuloskeletal Tu$uan : "ntuk memperoleh data dasar tentang otot, tulang dan • •
persendian. "ntuk mengetahui mobilitas, kekuatan otot, dan gangguan/ gangguan pada daerah tertentu.
Tin#akkan : 'uskuli atau 5tot :
a. nspeksi mengenai ukuran dan adanya atrofi dan hipertrofi (ukur dan catat jika ada perbedaan dengan meteran*. b. Palpasi pada otot istirahat dan pada saat otot kontraksi untuk mengetahui adanya kelemahan dan kontraksi tiba/tiba. c. Lakukan uji kekuatan otot dengan menyuruh pasien menarik atau mendorong tangan pemeriksa dan bandingkan tangan kanan dan kiri. d. mati kekuatan suatu otot dengan memberi penahanan pada anggota gerak atas dan bawah, suruh pasien menahan tangan atau kaki sementara pemeriksa menariknya dari yang lemah sampai yang terkuat amati apakah pasien bisa menahan. Tulan, atau 5stium :
a. mati kenormalan dan abnormalan susunan tulang. b. Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan pembengkakkan. Persen#iaan atau Arti%ulasi :
a. nspeksi semua persendian untuk mengetahui adanya kelainan sendi. b. Palpasi persendian apakah ada nyeri tekan. c. 'aji range of mosion+rentang gerak (abduksi/aduksi, rotasi, fleksi/ ekstensi, dll*. 6. Pemeriksaan Sistem Neurolo,i Tu$uan :
•
"ntuk mengetahui integritas sistem persyrafan yang meliputi fungsi nervus cranial, sensori, motor dan reflek.
Tin#akkan:
a. Pengkajian 1 syaraf cranial (O.O.O.!.!..3..?.>..6* 1. Olfaktorius+penciuman0 2eminta pasien membau aroma kopi dan vanilla atau aroma lain yang tidak menyengat. pakah pasien dapat mengenali aroma. . Opticus+pengelihatan0 2eminta kilen untuk membaca bahan bacaan dan mengenali benda/benda disekitar, jelas atau tidak. #. Okulomotorius+kontriksi dan dilatasi pupil0 'aji arah pandangan, ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya dan akomodasinya. $. !rokhlear+gerakkan bola mata ke atas dan bawah0 'aji arah tatapan, minta pasien melihat k etas dan bawah. %. !rigeminal+sensori kulit wajah, pengerak otot rahang0 -entuh ringan kornea dengan usapan kapas untuk menguji reflek kornea (reflek nagatif (diam*+positif (ada gerkkan**. "kur sensasi dari sentuhan ringan sampai kuat pada wajah kaji nyeri menyilang pada kulit wajah. 'aji kemampuan klien untuk mengatupkan gigi saat mempalpasi otot/otot rahang. &. bdusen+gerakkan bola mata menyamping0 'aji arah tatapan, minta pasien melihat kesamping kiri dan kanan. @. 3acial+ekspresi wajah dan pengecapan0 2eminta klien tersenyum, mengencangkan
wajah,
menggembungkan pipi, menaikan dan menurunkan alis mata, perhatikkan kesimetrisanya. A. uditorius+pendengaran0 'aji klien terhadap kata/kata yang di bicarakkan, suruh klien mengulangi kata+kalimat. H. ?losofaringeal+pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah0 2eminta pasien mengidentifikasi rasa asam, asin, pada bagian pangkal lidah. ?unakkan penekan lidah untuk menimbulkan 9reflek gag;. 2eminta klien untuk mengerakkan lidahnya. 1). >agus+sensasi faring, gerakan pita suara0 -uruh pasien mengucapkan 9ah; kaji gerakkan palatum dan faringeal. Periksa kerasnya suara pasien.
11. sesorius+gerakan kepala dan bahu0 2eminta pasien mengangkat bahu dan memalingkan kepala kearah yang ditahan oleh pemeriksa, kaji dapatkah klien melawan tahanan yang ringan. 1. 6ipoglosal+posisi lidah0 2eminta klien untuk menjulurkan lidah kearah garis tengah dan menggerakkan ke berbagai sisi. b. Pengkajian syaraf sensori0 !indakkan 0 1. 2inta klien menutup mata . Berikkan rasangan pada klien0 Nyeri superficial 0 gunakkan jarum tumpul dan tekankan pada kulit pasien pada titik/titik yang pemeriksa inginkan, minta pasien untuk mengungkapkan tingkat nyeri dan di bagian mana Suhu: sentuh klien dengan botol panas dan dingin, suruh pasien mengatakkan sensasi yang direasakan. Vibrasi: tempelkan garapu tala yang sudah di getarakan dan tempelkan pada falangeal+ujung jari, meminta pasien untuk mengatakkan adanya getaran. Posisi: tekan ibu jari kaki oleh tangan pemeriksa dan gerakkan naik/turun
kemudian
berhenti
suruh
pasien
mengtakkan
diatas+bawah. Stereognosis: berikkan pasien benda familiar ( koin atau sendok* dan berikkan waktu beberapa detik, dan suruh pasien untuk mengatakkan benda apa itu. c. Pengkajian refleD0 5efleks Bisep 1. 3leksikan lengan klien pada bagian siku sampai $% derajat, dengan posisi tangan pronasi (menghadap ke bawah*. . Letakkan ibu jari pemeriksa pada fossa antekkubital di dasar tendon bisep dan jari/jari lain diatas tendon bisep. #. Pukul ibu jari anda dengan reflek harmmer, kaji refleD 5efleks !risep 1. . #. $. %.
Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa !empatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi 2eminta pasien untuk merilekkan lengan 5aba terisep untuk memastikan otot tidak tegang Pukul tendon pada fossa olekrani, kaji reflek
5efleks Patella
1. 2inta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur+kursi . 5ileDkan pasien dan alihkan perhatian untuk menarik kedua tangan di depan dada #. Pukul tendo patella, kaji refleks 5efleks Brakhioradialis 1. Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa . !empatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi serta sedikit pronasi #. Pukul tendo brakhialis pada radius bagian distal dengan bagian datar harmmer, catat refleD 5efleD chilles 1. 2inta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur+kursi seperti pada pemeriksaan patella . orsofleksikan telapak kaki dengan tangan pemeriksa #. Pukul tendo chilles, kaji reflek. 5efleD Plantar (babinsky* 1. ?unakkan benda dengan ketajaman yang sedang (pensil+ballpoint* atau ujung stick harmmer. . ?oreskan pada telapak kaki pasien bagian lateral, dimulai dari ujung telapak kaki sampai dengan sudut telapak jari kelingking lalu belok ke ibu jari. 5eflek positif telapak kaki akan tertarik ke dalam. 5efleks 'utaneus 1. ?luteal a. 2eminta pasien melakukan posisi berbaring miring dan buka celana seperlunya b. 5ansang ringan bagian perineal dengan benda berujung kapas c. 5eflek positif spingter ani berkontraksi . bdominal a. 2inta klien berdiri+berbaring b. !ekan kulit abdomen dengan benda berujung kapas dari lateal ke medial, kaji gerakkan reflek otot abdominal c. "langi pada ke/$ kuadran (atas kiri dan kanan dan bawah kiri dan kanan* #. 'remasterik+pada pria a. !ekan bagian paha atas dalam menggunakkan benda berujung kapas b. ormalnya skrotum akan naik+meningkat pada daerah yang diransang
.& okumentasi 2erupakan aspek yang penting dalam pengkajian data riwayat kesehatan dan pengkajian fisik. setelah pengumpulan data selesai dilakukan, maka perawat harus dapat mengorganisasikan data dan mencatatnya dengan cara yang tepat dan benar. ata riwayat kesehatan dan pengkajian fisik yang didokumentasikan dalam catatan atau status kesehatan pasien, merupakan sumber informasi yang
penting
bagi perawat
dan
tenaga
kesehatan lainnya
untuk
mengidentifikasi masalah, penegakkan diagniosis, merencanakan tindakan keperawatan dan memonitor respon pasien terhadap perlakuan yang diberikan. catatan atau status kesehatan juga merupakan dokumentasi legal yang dapat digunakan untuk keperluan pengadilan. untuk ini data harus ditulis secara sah, akurat dan dapat mewakili hasil pengkajian. "ntuk menghindari lupa atau kesalahan maka data harus segera di catat setelah data terkumpul. -ebaiknya di hindari menunda mencatat data sampai selesai mengkaji beberapa pasien karena hal ini apat menimbulkan kebingungan. ata riwayat kesehatan harus di tulis secara lengkap dan hindari menggunakan istilah positif, negatif, normal, dan tidak normal karena hal ini dapat di interprestasikan berbeda oleh orang lain. ata hasil pengkajian fisik harus di catat dengan urutan yang jelas. "ntuk pengkajian fisik lengkap yang meliputi semua bagian tubuh, data di tulis dari kepala samapai dengan kaki. "ntuk setiap bagian tubuh (mis. 'epala* di uraikan menjadi bagian/bagian lebih kecil misalnya kepala C mata< konjugtiva tak anemis, sklera, tak ikterik*. "ntuk memperjelas lokasi suatu gangguan pada tubuh maka setiap gangguan pada tubuh harus di jelaskan sesuai dengan letak anatomisnya, misalnya terasa benjolan padat tidak dapat di gerakan dengan diameter # cm di dada depan padaa spasi interkostal ketiga, kiri # cm dari sternum.
BAB ( PENUTUP
#.1 'esimpulan Pemeriksaan head to toe adalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang di anggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematis dan komprehensif, memastikan atau membuktikan hasil anamnesa, mementukan masalah dan merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien. Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. 2ulai dari 0 keadaan umum, tanda/tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum, ektremitas. !ehnik yang diperlukan dalam pengkajian fisik ada $ yaitu 0 palpasi, inspeksi, auskultsi dan perkusi. ndikasi mutlak dilakukan pada setiap klien, terutama pada 0 1. klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat. . -ecara rutin pada klien yang sedang di rawat. #. -ewaktu/ waktu sesuai kebutuhan klien.
Prosedur Pelaksanaan 0 1. Pengukuran tanda/tanda vital. . Pemeriksaan 'ulit, 5ambut dan 'uku. #. Pemeriksaan kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan leher. $. Pemeriksaan dada( dada dan punggung*. %. Pemeriksaan bdomen (Perut*. &. Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan*. @. Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan telapak kaki*. A. Pemeriksaan genitalia (alat genital, anus, rectum* #. -aran G -aran iharapkan kepada perawat agar dapat melakukan pemeriksaan fisik head toe secara benar, sesuai dengan persiapan, teknik, dan prosedur yang telah ditentukan.
