BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Latar bela belaka kang ng Negara Indonesia merupakan negara berkembang yang berada dalam taraf halusi halusinas nasii
menuju menuju
indust industrial rialisa isasi si
tentun tentunya ya
akan akan
mempen mempengar garuhi uhi
pening peningkat katan an
mobili mobilisasi sasi masyar masyaraka akatt /mobil /mobilitas itas masyarak masyarakat at yang yang mening meningkat kat otomat otomatisas isasii terjad terjadii peningkatan penggunaan alat-alat transportasi /kendaraan bermotor khususnya bagi masyarakat yang tinggal diperkotaan. Sehingga menambah “kesemrawutan” arus lalu lint lintas. as. Arus Arus lalu lalu lint lintas as yang yang tida tidak k terat teratur ur dapa dapatt meni mening ngka katk tkan an kece kecend nderu erung ngan an terj terjad adin inya ya kece kecela laka kaan an kend kendara araan an berm bermot otor or.. Kecel Kecelak akaa aan n terse tersebu butt serin sering g kali kali menyebabkan cidera tulang atau disebut fraktur.
Menurut Smeltzer (2001 : 2357) fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya.
Penanganan segera pada klien yang dicurigai terjadinya fraktur adalah dengan mengim mengimobi obilis lisasi asi bagian bagian fraktur fraktur.. Penang Penangana anan n tersebu tersebutt dilaku dilakukan kan untuk untuk menceg mencegah ah terjadinya terjadinya komplikasi. komplikasi. Komplikasi Komplikasi umumnya oleh akibat tiga fraktur fraktur utama yaitu penekanan lokal, traksi yang berlebihan dan infeksi (Rasjad, 1998 : 363).
Pera Peran n pera perawa watt pada pada kasu kasuss frak fraktu turr meli melipu puti ti seba sebaga gaii pemb pember erii asuh asuhan an keperaw keperawata atan n langsu langsung ng kepada kepada klien klien yang yang mengal mengalami ami fraktur fraktur,, sebaga sebagaii pendid pendidik ik memberikan pendidikan kesehatan untuk mencegah komplikasi, serta sebagai peneliti yaitu dimana perawat berupaya meneliti asuhan keperawatan kepada klien fraktur melalui metode ilmiah. 1
Berdasarkan Berdasarkan penjelasan diatas, maka penulis tertarik tertarik untuk mengetahui mengetahui lebih lanjut bagaimana asuhan keperawatan fraktur tertutup Tibia Fibula 1/3 Distal Dextra diruang I Orthopedi Fatmawati
B. TUJUAN •
Tujuan Umum
-
Agar gar mah mahasis asiswa wa leb lebih memah emaham amii dan dan paha paham m ten tentan tang peny penyak akit it Apendieksitis
•
Tujuan Khusus
-
Agar Agar mahasis mahasiswa wa menger mengerti ti defini definisi si penyak penyakit it Osteop Osteoporo orosis sis & Osteo Osteoatr atrtis tis
-
Agar Agar mahasis mahasiswa wa tahu tahu tenta tentang ng klasif klasifika ikasi si Osteop Osteoporo orosis sis & Oste Osteoat oatrti rti
-
Agar Agar mahas mahasiswa iswa menger mengerti ti penyeb penyebab ab dari dari Osteop Osteoporo orosis sis & Osteo Osteoatr atrtis tis
-
Agar mahasi asiswa swa mengetahu ahui tanda dan gejala Osteop eoporosis & Osteoatrtis
2
Berdasarkan Berdasarkan penjelasan diatas, maka penulis tertarik tertarik untuk mengetahui mengetahui lebih lanjut bagaimana asuhan keperawatan fraktur tertutup Tibia Fibula 1/3 Distal Dextra diruang I Orthopedi Fatmawati
B. TUJUAN •
Tujuan Umum
-
Agar gar mah mahasis asiswa wa leb lebih memah emaham amii dan dan paha paham m ten tentan tang peny penyak akit it Apendieksitis
•
Tujuan Khusus
-
Agar Agar mahasis mahasiswa wa menger mengerti ti defini definisi si penyak penyakit it Osteop Osteoporo orosis sis & Osteo Osteoatr atrtis tis
-
Agar Agar mahasis mahasiswa wa tahu tahu tenta tentang ng klasif klasifika ikasi si Osteop Osteoporo orosis sis & Oste Osteoat oatrti rti
-
Agar Agar mahas mahasiswa iswa menger mengerti ti penyeb penyebab ab dari dari Osteop Osteoporo orosis sis & Osteo Osteoatr atrtis tis
-
Agar mahasi asiswa swa mengetahu ahui tanda dan gejala Osteop eoporosis & Osteoatrtis
2
BAB II ISI 1. DEFINI DEFINISI SI OSTEOPO OSTEOPORO ROSIS SIS DAN OSTEOR OSTEORATH ATHRIT RITIS IS Pengertian Osteoporosis
adalah pengeroposan tulang. Osteoporosis adalah suatu keadaan yang ditandai dengan dengan massa massa (berat) (berat) tulang tulang yang yang rendah rendah dan kerusa kerusakan kan pada pada jaring jaringan an di dalam dalam tulang. Pada Osteoporosis, terjadi penurunan kualitas tulang dan kuantitas kepadatan tulang, tulang, padahal padahal keduanya keduanya sangat sangat menentukan menentukan kekuatan tulang sehingga sehingga penderita penderita Osteoporosis mudah mengalami patah tulang atau fraktur. adalah penyakit tulang yang mempunyai sifat-sifat khas berupa massa tulang yang rendah, disertai mikro arsitektur arsitektur tulang tulang dan penurunan kualitas kualitas jaringan tulang yang dapat akhirnya menimbulkan kerapuhan tulang. ( wikipwdia.com) Pengertian Osteoarthritis
dikenal juga sebagai artritis degeneratif, penyakit degeneratif sendi), adalah kondisi di mana sendi terasa nyeri akibat inflamasi ringan yang timbul karena gesekan ujungujung tulang penyusun sendi.( wikipedia.com) 2. ETIOLOGI Etiologi osteoporosis ( Faktor Resiko )
Family history
Excessive alkohol use
Fair skin and hair
Cigarette smoking
Nothern European background background
Inactivity
Scoliosis
Malnutrition
Osteogenic imperfecta
Low calcium intake
Early menopause
Exercise-induced amenorrhea
Slender body build
High-fiber diet 3
High-phophate diet High-protein diet Etiologi Osteoarthritis - Umur
Dari semua faktor resiko untuk timbulnya osteoartritis, faktor ketuaan adalah yang terkuat. Prevalensi, dan beratnya osteoartritis semakin meningkat dengan bertambahnya umur. Hal ini disebabkan karena adanya hubungan antara umur dengan penurunan kekuatan kolagen dan proteoglikan pada kartilago sendi. - Jenis kelamin
Pada orang tua yang berumur lebih dari 55 tahun, prevalensi terkenanya osteoartritis pada wanita lebih tinggi dari pria. Usia kurang dari 45 tahun Osteoarthritis lebih sering terjadi pada pria dari wanita. - Suku bangsa
Osteoartritis primer dapat menyerang semua ras meskipun terdapat perbedaan prevalensi pola terkenanya sendi pada osteoartritis. Hal ini mungkin berkaitan dengan perbedaan cara hidup maupun perbedaaan pada frekuensi pada kelainan kongenital dan pertumbuhan. - Genetik
Faktor herediter juga berperan pada timbulnya osteoartritis. Adanya mutasi dalam gen prokolagen atau gen-gen struktural lain untuk unsur-unsur tulang rawan sendi seperti kolagen, proteoglikan berperan dalam timbulnya kecenderungan familial pada osteoartritis. - Kegemukan dan penyakit metabolik
Berat badan yang berlebih ternyata dapat meningkatkan tekanan mekanik pada sendi penahan beban tubuh, dan lebih sering menyebabkan osteoartritis lutut. Kegemukan ternyata tidak hanya berkaitan dengan osteoartritis pada sendi yang menanggung beban, tetapi juga dengan osteoartritis sendi lain, diduga terdapat faktor lain (metabolik) yang berperan pada timbulnya kaitan tersebut antara lain penyakit jantung koroner,diabetes melitus dan hipertensi.
4
- Cedera sendi (trauma), pekerjaan dan olah raga
Pekerjaan berat maupun dengan pemakaian suatu sendi yang terus-menerus, berkaitan dengan peningkatan resiko osteoartritis tertentu. Demikian juga cedera sendi dan oleh raga yang sering menimbulkan cedera sendi berkaitan resiko osteoartritis yang lebih tinggi.
1. TANDA DAN GEJALA
-
Manifestasi klinisOsteoporosis
patah tulang punggung yang semakin membungkuk hilangnya tinggi badan nyeri punggung
-
Manifestasi klinis Osteoarthritis
a. Persendian terasa kaku dan nyeri apabila digerakkan .Pada mulanya hanya terjadi pagi hari, tetapi apabila dibiarkan akan bertambah buruk dan menimbulkan rasa sakit setiap melakukan gerakan tertentu , terutama pada waktu menopang berat badan, namun bisa membaik bila diistirahat kan . Pada beberapa penderita , nyeri sendi dapat timbul setelah istirahat lama,misalnya duduk di kursi atau di jok mobil dalam perjalanan jauh. Terkadang juga dirasakan setelah bangun tidur di pagi hari. b. Adanya
pembengkakan/peradangan
pada
persendian
(Heberden’s
dan
Bouchard’s nodes) Persendian yang sakit berwarna kemerah-merahan. c. Kelelahan yang menyertai rasa sakit pada persendian d. Kesulitan menggunakan persendian e. Bunyi pada setiap persendian(crepitus). Gejala ini tidak menimbulkan rasa nyeri, hanya rasa tidak nyaman pada setiap persendian (umumnya lutut) 5
Perubahan bentuk tulang.Ini akibat jaringan tulang rawan yang semakin rusak, tulang mulai berubah bentuk dan meradang , menimbulkan rasa sakit yang amat sangat.
2. KLASIFIKASI
-
Macam – macam Osteoporosis
1. Osteoporosis postmenopausal terjadi karena kekurangan estrogen (hormon utama pada wanita), yang membantu mengatur pengangkutan kalsium ke dalam tulang pada wanita. Biasanya gejala timbul pada wanita yang berusia diantara 51-75 tahun, tetapi bisa mulai muncul lebih cepat ataupun lebih lambat. Tidak semua wanita memiliki risiko yang sama untuk menderita osteoporosis postmenopausal, wanita kulit putih dan daerah timur lebih mudah menderita penyakit ini daripada wanita kulit hitam. 2. Osteoporosis senilis kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan kalsium yang berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan diantara kecepatan hancurnya tulang dan pembentukan tulang yang baru. Senilis berarti bahwa keadaan ini hanya terjadi pada usia lanjut. Penyakit ini biasanya terjadi pada usia diatas 70 tahun dan 2 kali lebih sering menyerang wanita. Wanita seringkali menderita osteoporosis senilis dan postmenopausal. Kurang dari 5% penderita osteoporosis juga mengalami osteoporosis sekunder, yang disebabkan oleh keadaan medis lainnya atau oleh obatobatan.Penyakit ini bisa disebabkan oleh gagal ginjal kronis dan kelainan hormonal (terutama tiroid, paratiroid dan adrenal) dan obat-obatan (misalnya kortikosteroid, barbiturat, anti-kejang dan hormon tiroid yang berlebihan). Pemakaian alkohol yang berlebihan dan merokok bisa memperburuk keadaan ini. 3. Osteoporosis
juvenil
idiopatik
merupakan
jenis
osteoporosis
yang
penyebabnya tidak diketahui. Hal ini terjadi pada anak-anak dan dewasa muda 6
yang memiliki kadar dan fungsi hormon yang normal, kadar vitamin yang normal dan tidak memiliki penyebab yang jelas dari rapuhnya tulang
-
Macam-macam Osteoartritis
1. Primer Penyebab tak diketahui, akibat proses penuaan alami. Dialami setelah usia 45 tahun, tidak diketahui penyebab secara pasti, menyerang perlahan tapi pasti, dan dapat mengenai banyak sendi. Biasanya mengenai sendi lutut dan panggul, bisa juga sendi lain seperti punggung dan jari-jari. 2. Sekunder Dialami sebelum usia 45 tahun, penyebab trauma (instability) yang menyebabkan luka pada sendi (misalnya patah tulang atau permukaan sendi tidak sejajar), akibat sendi yang longgar dan pembedahan pada sendi. Penyebab lain adalah faktor genetik dan penyakit metabolik.
3. PENATALAKSANAAN
-
Penatalaksanaan Oateoporosis
Untuk melihat tingkat kepadatan tulang dan mendeteksi Osteoporosis, dapat dilakukan: •
mengukur kepadatan tulang menggunakan alat yang disebut Densitometer Xray Absorptiometry (DXA). Alat ini ada dua jenis yaitu SXA (Single X-ray Absorptiomety) dan DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry).
7
•
Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui aktivitas Remodelling tulang yaitu pemeriksaan CTx atau C-Telopeptide dan N-Mid Osteocalcin, untuk mengetahui remodelling tulang. Osteoporosis memang tidak mematikan tetapi bila terjadi patah tulang,
kualitas hidup bisa memburuk, terlebih bila pasien masih berusia muda. Waspadai Osteoporosis sejak dini. Bagi yang memiliki risiko tinggi, lakukan skrining dengan pemeriksaan kepadatan tulang. Bone mass density (BMD) dapat diukur secara akurat dan tepat. Akurat karena dapat dinyatakan berapa banyak bone mass yang ada pada tulang. Sedang tepat karena dengan selisih waktu pengukuran yang relatif singkat ternyata mempunyai nilai yang sama.DXA merupakan alat periksa yang efektif. Dapat memeriksa semua tulang, menentukan resiko fraktur yang akan terjadi, mendiagnose low bone mass/osteoporosis, dan menentukan respon terapi osteoporosis.
Pemeriksaan di atas mempunyai efek samping radiasi, mahal,
dan non portable . Indikasi pemeriksaan bone mass sebagai berikut No
Indikasi pemeriksaan
1
Pada
wanita
menentukan
dengan
defisiensi
estrogen,
untuk
keputusan terapi
2 replacement estrogen. 3 Pada pasien dengan osteopenia vertebra, untuk mendiagnosa 4
osteoporosis dan
membuat keputusan langkah pengelolaan
lanjut. Pada pasien dengan pengobatan steroid jangka lama, untuk mendiagnosa penurunan Pada pasien
bone mass dan penyesuaian dosis.
hiperthiroidism primer asymptomatik, untuk
memastikan perlu tidaknya pembedahan parathyroid. 8
-
Penatalaksanaan Osteoarthtritis
Gambaran Radiologi : a. Foto konvensional lutut posisi AP Pada sebagian besar kasus radiografi pada sendi lutut yang terkena osteoartritis sudah cukup memberikan gambaran diagnostik. Gambaran radiologi sendi yang menyokong diagnosis OA adalah: - Penyempitan celah sendi akibat hilangnya kartilago - Peningkatan densitas (sclerosis) tulang subkondral. - Kista tulang - Osteofit pada pinggir sendi, sentral, marginal atau periostal. - Perubahan struktur anatomi sendi akibat hilangnya sebagian besar dari tulang rawan. Kemudian diikuti oleh perubahan yang lambat pada tulang yaitu: - Meningkatnya gambaran taji (spur). - Adanya tanda destruksi kartilago. - Meningkatnya sclerosis pada tepi sendi disertai dengan hilangnya garis normal sendi. - Kecenderungan untuk mengadakan subluksasi. - Perubahan bentuk osteofit dari taji menjadi lingkaran atau hilangnya bagian penting dari tulang.
b. Foto sendi interfalangeal proksimal dan distal Tampak gambaran Nodus Heberden pada bagian dorsal sendi interfalangeal distal, sedangkan nodus Bouchard pada bagian proksimal sendi interfalangeal tangan wanita dengan osteoarthriis primer. Nodus Heberden kadang-kandang tanpa rasa nyeri dan kekakuan sendi jari-jari tangan. Pada stadium lanjut disertai dengan deviasi jari ke lateral.
c. Foto Vertebra Servikal dan Torakal-Lumbal Tampak adanya penyempitan ruangan intervertebralis serta adanya osteofit.
Pemeriksaan Laboratorium : 9
a. Laju endap darah normal b. Serum kolesterol sedikit meninggi c. Pemeriksaan faktor reumatoid negatif
1. Obat obatan Sampai sekarang belum ada obat yang spesifik yang khas untuk osteoartritis, oleh karena patogenesisnya yang belum jelas, obat yang diberikan bertujuan untuk mengurangi rasa sakit, meningkatkan mobilitas dan mengurangi ketidak mampuan. Obat-obat anti inflamasinon steroid bekerja sebagai analgetik dan sekaligus
mengurangi sinovitis,
meskipun tak
dapat
memperbaiki
atau
menghentikan proses patologis osteoartritis. 2. Perlindungan sendi Osteoartritis mungkin timbul atau diperkuat karena mekanisme tubuh yang kurang baik. Perlu dihindari aktivitas yang berlebihan pada sendi yang sakit. Pemakaian tongkat, alat-alat listrik yang dapat memperingan kerja sendi juga perlu diperhatikan. Beban pada lutut berlebihan karena kakai yang tertekuk (pronatio). 3. Diet Diet untuk menurunkan berat badan pasien osteoartritis yang gemuk harus menjadi program utama pengobatan osteoartritis. Penurunan berat badan seringkali dapat mengurangi timbulnya keluhan dan peradangan. 4. Dukungan psikososial Dukungan psikososial diperlukan pasien osteoartritis oleh karena sifatnya yang menahun dan ketidakmampuannya yang ditimbulkannya. Disatu pihak pasien ingin menyembunyikan ketidakmampuannya, dipihak lain dia ingin orang lain turut memikirkan penyakitnya. Pasien osteoartritis sering kali keberatan untuk memakai alat-alat pembantu karena faktor-faktor psikologis. 5. Persoalan Seksual Gangguan seksual dapat dijumpai pada pasien osteoartritis terutama pada tulang belakang, paha dan lutut. Sering kali diskusi karena ini harus dimulai dari dokter 10
karena biasanya pasien enggan mengutarakannya.
6. Fisioterapi Fisioterapi berperan penting pada penatalaksanaan osteoartritis, yang meliputi pemakaian panas dan dingin dan program latihan ynag tepat. Pemakaian panas yang sedang diberikan sebelum latihan untk mengurangi rasa nyeri dan kekakuan. Pada sendi yang masih aktif sebaiknya diberi dingin dan obat-obat gosok jangan dipakai sebelum pamanasan. Berbagai sumber panas dapat dipakai seperti Hidrokolator, bantalan elektrik, ultrasonic, inframerah, mandi paraffin dan mandi dari pancuran panas. Program latihan bertujuan untuk memperbaiki gerak sendi dan memperkuat otot yang biasanya atropik pada sekitar sendi osteoartritis. Latihan isometric lebih baik dari pada isotonic karena mengurangi tegangan pada sendi. Atropi rawan sendi dan tulang yang timbul pada tungkai yang lumpuh timbul karena berkurangnya beban ke sendi oleh karena kontraksi otot. Oleh karena otot-otot periartikular memegang peran penting terhadap perlindungan rawan senadi dari beban, maka penguatan otot-otot tersebut adalah penting. 7. Operasi Operasi perlu dipertimbangkan pada pasien osteoartritis dengan kerusakan sendi yang nyata dengan nyari yang menetap dan kelemahan fungsi. Tindakan yang dilakukan
adalah
osteotomy
untuk
mengoreksi
ketidaklurusan
atau
ketidaksesuaian, debridement sendi untuk menghilangkan fragmen tulang rawan sendi, pebersihan osteofit.
4. PENGOBATAN
-
OSTEOARTHRITIS
11
a.Penanganan Olah raga yang tepat (termasuk peregangan dan penguatan) akan membantu mempertahankan kesehatan tulang rawan, meningkatkan daya gerak sendi dan kekuatan otot-otot di sekitarnya sehingga otot menyerap benturan dengan lebih baik. Diet untuk menurunkan berat badan pada pasien osteoarthritis yang gemuk harus menjadi program utama pengobatan osteoarthritis. Penurunan berat badan seringkali dapat mengurangi timbulnya keluhan dan peradangan b. Pemberian Obat-obatan Obat-obat yang diberikan bertujuan untuk mengurangi rasa sakit dan meningkatkan mobilitas. Obat peredam nyeri (misalnya acetaminofen) obat yang diperlukan. Sedangkan asam salisilat harus diperhatikan efeknya terhadap saluran cerna.(1,6,8) Obat anti inflamasi non-steroid (misalnya aspirin atau ibuprofen) bisa diberikan untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan (sinovitis). Pemberian pengobatan lokal dengan injeksi intra-articular steroid. Untuk topikal terapi dengan topikal NSAID, salisilat cream efektif pada beberapa penderita ostearthritis. c. Tindakan Operasi Operasi perlu dipertimbangkan pada pasien dengan osteoartritis dengan kerusakan sendi yang nyata, dengan nyeri yang menetap dan kelemahan fungsi. Tindakan yang dapat dilakukan antara lain osteotomi, untuk mengoreksi ketidaklurusan atau ketidak sesuaian), debrideman sendi, pembersihan osteofit, artroplasti total, dilakukan bila seluruh bagian sendi rusak. Prosedur ini sering dilakukan pada kaki dan artrodesis, dilakukan pada orang muda pada sendi yang tidak stabil. Sekitar 90% penderita osteoarthritis pada tulang belakang tidak memerlukan tindakan operasi. Tindakan ini diperlukan pada keadaan : kehilangan kontrol kandung kencing dan fungsi usus, adanya nyeri yang menetap dengan gejala-gejala iritasi saraf. Maka tindakan yang dilakukan pada tulang belakang adalah dengan Laminektomi apabila ada herniasi diskus intervertebralis Arthroscopy secara minimal invasif untuk degenerasi kartilago yang berkembang atau hilangnya fragmen, berhasil pada beberapa pasien. Operasi Arthroplasty total merupakan perawatan yang pasti untuk kasus osteoartritis yang berat. Beberapa sendi (terutama sendi panggul dan lutut) bisa diganti dengan sendi buatan. Tindakan ini biasanya berhasil dan hampir selalu bisa memperbaiki fungsi dan pergerakan sendi, serta mengurangi nyeri. Karena itu jika fungsi sendi menjadi 12
terbatas, maka dianjurkan untuk menjalani penggantian sendi.
-
OSTEOPOROSIS
Pada pasien osteoporosis penanganan meliputi mempertahankan kualitas hidup,
mobilisasi,
penanganan
nyeri,
dan
interaksi
sosial.
Bed
rest
berkepanjangan, isolasi diri, dan obat-obatan yang mengganggu motorik seperti transqualizer, sedatif, hypnotic agent, harus dicegah. Anamnesa,pemeriksaan fisik dan penunjang, digunakan untuk menegakkan osteoporosis serta menyingkirkan penyebab lain bone loss. Untuk memilih terapi yang tepat langkah pertama ialah menyingkirkan kausa osteoporosis sekunder. Kedua menentukan apakah osteoporosis itu termasuk high atau low turn over. Pemberian obat-obatan dimulai setelah dibuktikan adanya bone loss. Bentuk spesifik intervensi tergantung pada bone mass individual, faktor resiko yang ada, dan bone dynamic. Obat terapi yang tersedia sebagian besar dalam bentuk anti resorbsi dan diperuntukkan pada osteoporosis high turn over. Macam obat anti resorbsi antara lain hormonal replacement (seperti tamoxifen, estrogen, raloxifen), bisphosphonate, dan kalsitonin. Kalsium dan vitamin D termasuk anti resorbsi lemah. FDA ( Food and Drug Administration) tidak menganjurkan pemberian stimulator tulang seperti sodium fluorida, PTH, dan derivatnya. Protokol penanganan osteoporosis oleh Lane (1999) Treatment Protocols For men and premenopausal women
Physiologic calcium (see table Vitamin D ( 400 – 800 U/day ) Adequate nutrition
13
Exercise (impact exercise, strengthening, and balance training ) For postmenopausal women * Antiresorptive agents Estrpogens (with progestin if uterus is intact ) Alendronate (Fosamax), 5 mg/day for mild to moderate bone difisiency; 10 mg/day if bone mass is 2.0 SDs below peak bone mass Calcitonin (Miacalcin), 200 U/day via nasal spray for mild bone loss , new fracture, bone pain Pamidronate (Aredia; intravenous infusion), approved for paget disease and Ostyeolysis associated with malignancy. Raloxifene (Evista), an antiestrogen (SERM) approved for prevention Not approved by FDA (Experimental) Etidronate(Didronel), cycle of 400 mg/day for 2 weeks, rest 11 weeks; approved For paget disease Tamoxifen (Nolfadex; antiestrogen agent ), 70 % as effective as estrogen,used In treatment of breast cancer Formative agents (experimental) Monofluorophosphate (monocal,; fluoride and calcium suplement ), 24 mg of Elemental fluoride per day, used as a nutritional additive Slow-release sodium fluoride, under study 14
•
Earlier intervention if the bone loss ratye is increased and / or there are independent risk factors
1.Kalsium Penambahan suplemen kalsium diperlukan bila kebutuhan kalsium sesuai umur harus dicapai. National Institute of Health merekomendasikan intake kalsium perhariseperti pada tabel dibawah Pemberian kalsium tidak boleh melebihi 500 mg per kali pemberian. Umumnya sediaan dalam bentuk kalsium karbonat dan kalsium sitrat. Kalsium karbonat membutuhkan asam untuk larut. Orang akhlorhidria tak dapat menyerap sediaan ini. Efek sampingnya kembung dan konstipasi. Kalsium sitrat akan larut saat tidak ada asam, tidak membentuk gas, dan tidak konstipasi, menurunnya resiko resiko batu ginjal sehingga merupakan pilihan pada pasien aklorhidria. Sumber makanan yang mengandung kalsium antara lain produk susu dan derivatnya. Recommended Daily Calcium Intake Age Range
Recommended
Suggestes
Dietary
Intake,
Allowance,
mg/day
mg/day Infant
400
400
Birth to 6 months
600
600
6 months to 1 year
800
800
Children
800
800 – 1,200
1-5 years
1,200
1,200 – 1,500
5-10 years
NS
1,000
15
Dietary
Adolescents and young adult NS
1,500
( 11 – 24 years )
800
1,000
Female athletes
800
1,500
Eustrogenemic
1,200
1,200 – 1,500
Hyperestrogenemic
NS
1,000
Adults
NS
1,500
Men (25-65 years)
800
1,500
Women (25-50 years) Pregnant/ nursing mothers Postmenopausal women Receiving HRT Not reveiving HRT Over 65 years (both sexes) *Abbreviations ; HRT= hormone replacement therapy, NS= not spesified Penyerapan kalsiun diperbesar dengan pemberian 400 – 800 unit vitamin D atau 0,25 mg calcitrol Menurut Lucas&Einhorn (1993) pemberian kalsium saja tidak akan melindungi wanita dari defisiensi estrogen. 2. Vitamin D Sangat penting untuk penyerapan kalsium. Chapuy et al. menunjukkan pemberian vitamin D dan kalsium menurunkan fraktur femur proksimal sebesar 25 %. Gallagher & Riggs menunjukkan penurunan bermakna insiden fraktur vertebra pada pemberian
vitamin
D
dibanding 16
placebo.National
Institute
of
Health
merekomendasikan pemberian 400 – 800 unit vitamin D perhari khususnya pada orang dengan resiko osteoporosis . Waktu paruh vitamin D2, D3 ialah 2 bulan, 25HCC ialah beberapa hari, dan D3 (calcitrol) ialah 4 jam. Efek samping yang dapat terjadi ialah terbentuknya batu ginjal, mual, hiperkalsemia. 3. Estrogen Estrogen penting dalam pencegahan dan penanganan osteoporosis. Pada umur 30 – 40 tahun estrogen wanita mulai menurun namun belum menampakkan defisiensi. Saat menopause skeletal bone loss meningkat ( 8 % pada cancellous bone dan 0,5 % pada cortical bone) dan akan menurun lagi pada 6 – 10 tahun postmenopause. Penelitian menunjukkan pemberian estrogen perimenopause (fase penurunan cepat estrogen) akan menurunkan kecepatan bone loss khususnya trabekula vertebra. Ketika terapi estrogen berhenti bone loss akan meningkat tajam sampai 7 tahun post penghentian estrogen. Sehingga terapi estrogen harus didampingi terapi anti resorbsi lain sebagai maintenance. Estrogen dapat menekan gejala menopause seperti hot flushing, atrofi genitourinaria, juga menurunkan 50% penyakit koroner,mencegah alzheimer. Namun akan meningkatkan endometriosis yang dapat dicegah dengan pemberian progestagen periodik. Pada premenopause dan perimenopause pemakaian pil KB sangat efektis untuk mencegah osteoporosis.Yang menjadi penting ialah peningkatan resiko kanker payudara sebesar 30 % pada lama pemakaian di atas 10 tahun. Sedang peneliti lain mengatakan resiko penyakit kardiovaskuler menurun pada pemakaian estrogen. Dosis estrogen 0,625 mg/hari. Pada wanita gemuk dosis diturunkan karena androgen akan mengkonversi zat estrogen like di jaringan lemak. Pada wanitra kurus, perokok estrogen akan terdegradasi. Pemberian estrogen harus bersama kalsium . Cara pemberian per oral, transdermal, sublingual, percutaneus, subcutaneus, atau intravaginal. Obat antiestrogen seperti tamoxifen yang lazim digunakan dalam terapi kanker payudara mempunyai efek mempertahankan dan meningkatkan bone mass sekitar 70 % dan meningkatkan cardiac lipid profile. Namun dapat meningkatkan resiko kanker kandungan dan efek withdrawlnya meningkatkan bone loss dan memperberat gejala menopause.Sehingga tamoxifen tidak digunakan sebagai terapi osteoporosis. 17
4. Calcitonin Merupakan hormon non gonadal non steroid. Berefek menurunkan aktivitas osteoclast , efek analgesik (mekanismenya belum diketahui). Sangat efektif mengobati high turn over osteoporosis. Cara pemberiannya subcutan, nasal spray, atau suppositoria rektal . Karena bersifat hypocalcemic agent maka pemberiannya harus disertai kalsium .Calcitonin derivat kan salmon mempunyai potensi 40 – 50 kali dibanding human calcitonin. FDA merekomendasikan dosis 100 IU per hari. Human calcitonin tidak direkomendasikan untuk osteroporosis, tapi untuk pengobatan paget disease. Mempunyai efek penurunan fraktur vertebrae sebesar 75 % , sementara efek pada fraktur femur masih diperdebatkan. Sehingga calcitonin diindikasikan untuk osteoporosis dengan nyeri . 5. Bhisphosphonate Merupakan analog pyrophosphonate. Mekanisme kerjanya ialah menghambat maturasi , migrasi, penempelan pada tulang, dan aktivitas osteoclast. 8. Ada 3 generasi bisphosphonate. Generasi I ialah etidronate banyak digunakan pada paget disease dan efikasi yang tinggi pada osteoporosis. Dosis 400 mg per hari selama 2 minggu dengan interval istirahat 11 minggu. FDA tidak merekomendasikan penggunaannya untuk osteoporosis. Generasi II dan III masih dalam uji klinis. Alendronate menghambat resorbsi 1000 kali lebih besar dibanding pembentukan tulang sendiri. Telah terbukti menurunkan fraktur 50 %. Dosis yang direkomendasi FDA 10 mg/hari untuk BMD 2 SD dibawah rata-rata. Dan 5 mg/hari untuk minimal bone loss. Pemberiannya peroral saat perut kosong. Half life alendronate 10 tahun, tak dianjurkan pada wanita hamil karena belu ada penelitian keamanannya. Penghentian alenndronate tak mempercepat bone loss seperti estrogen. Efek sampingnya dispepsia, oesophgitis, diare, nyeri tulang pada terapi yang tanpa disertai kalsium. 6. Bone Stimulating Agent Estrgen calcitonin dan bisphosphonate bekerja dengan mencegah resorbsi pada high turn over osteoporosis. Sedang pada low turn over osteoporosis terjadi 18
kegagalan pembentukan tulang oleh osteoblast. Sehingga dibutuhkan agent secara langsung menstimulasi fungsi osteoblast.
Agent
yang masih
dalam
tahap
eksperimental ialah fluorida, PTH, PTH related peptide dan analognya. Pemberiannya tidak direkomendasikan FDA. 7. Exercise Meski tidak termasuk modfalitas terapi medis namun sangat efektif dalam mencegah osteoporosis. Sel tulang peka lingkungan . Osteoblast merespon rangsang dalam waktu 24 – 48 jam.. Imobilisasi lama memicu osteoporosis. Pada menopause pemberian diet, vitamin D , kalsium hanya mengurangi kecepatan bone loss. Bila ditambah exercise akan efektif mempertahankan dan meningkatkan bone mass. Jenis dan durasi exercise tidak ditentukan. Pada latihan ringan akan mempertahankann bone mass. Latihan agak berat akan memacu remodelling tulang. Sedang latihan terlalu berat akan memicu kegagalan bone modelling. Bone mass erat hubungannya dengan muscle mass yang menempel. Cumming & Courtey menyarankan 3 hal dalam program latihan. Impact exercise , bertujuan menstimulasi pembentukan osteoblast dan mencegah resorbsi. Contoh jogging, jalan cepat, naik tangga. Strengthening exercise, mempengaruhi tulang di profunda otot. Disarankan melatih otot trunkus dengan beban ringan. Contoh sit up, angkat beban ringan dengan membungkuk. Balance training, menyeimbangkan semua latihan, dimulai dari ringan dan dinaikkan bertahap. 8. Kortikosteroid Sudah
terbukti
bahwa
kortikosteroid
mengakibatkan
osteoporosis.
Mekanismenya menghambat fungsi osteoblast, menghambat resorbsi kalsium di intestinal dan tubulus proksimal ginjal, dan memicu hiperparathyroid sekunder. Dosis yang menginduksi bone loss belum jelas. Suatu penelitian menyebut 7,5 mg prednisolone per hari dalam waktu lama juga belum jelas, ada yang menyebut beberapa minggu. Topical steroid dilaporkan tidak mempengaruhi tulang.
19
PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG Saat orang sudah lanjut usia maka semua organ-organ tubuh serta fungsinya mengalmi kemunduran. Dalam rentang waktu perubahan funsinya banyak penyakit yang muncul yang diderita oleh orang lanjut usia. Seperti Osteoporosis dan Osteoarthritis. Pada orang usia lanjut usia banyak terserang osteoporosis dikarenakn banyak faktor-faktor dalam tubuh yang mempengaruhi kalsium mengalami kemunduran. Sedangkan untuk oateoarthristis untuk orang lanjut usia di karenakan adanya penurunan fungsi untuk mengahsilkan cairan sendi yang disebut sinovial. Oleh karena penyakit in sering muncul pada orang usia lanjut kami akan membahasnya dalam makalah ini.
20
2. MANFAAT 1. Mahsiswa mengerrti dan tahu tentang osteoporosis dan osteoartritis 2. Mahasiswa tahu bagaimana pelaksanaan penyakit ini. 3. Mahsiswa tahu tentang bagaiman mencegah dari penyakit ini PATOFISIOLOGI OSTEOARTHRITIS Pada osteoartritis terjadi perubahan-perubahan metabolisme tulang rawan sendi. Perubahan tersebut berupa peningkatan aktivitas enzim-enzim yang merusak makromolekul matriks tulang rawan sendi, disertai penurunan sintesis proteoglikan dan kolagen. Hal ini menyebabkan penurunan kadar proteoglikan, perubahan sifat-sifat kolagen dan berkurangnya kadar air tulang rawan sendi.(7) Pada proses degenerasi dari kartilago artikular menghasilkan suatu subtansi atau zat yang dapat menimbulkan suatu reaksi inflamasi yang merangsang makrofag untuk menghasilkan IL-1 yang akan meningkatkan enzim proteolitik untuk degradasi matriks ekstraseluler Gambaran utama pada osteoarthritis adalah: 1. Destruksi kartilago yang progresif 2. terbentuknya kista subartikular 3. Sklerosis yang mengelilingi tulang 4. terbentuknya osteofit 5. adanya fibrosis kapsul Perubahan dari proteoglikan menyebabkan tingginya resistensi dari tulang rawan untuk menahan kekuatan tekanan dari sendi dan pengaruh-pengaruh yang lain yang merupakan efek dari tekanan. Penurunan kekuatan dari tulang rawan disertai oleh perubahan yang tidak sesuai dari kolagen. Pada level teratas dari tempat degradasi kolagen, memberikan tekanan yang berlebihan pada serabut saraf dan tentu saja menimbulkan kerusakan mekanik. Kondrosit sendiri akan mengalami kerusakan. Selanjutnya akan terjadi perubahan komposisi molekuler dan matriks rawan sendi, yang diikuti oleh kelainan fungsi matriks rawan sendi. Melalui mikroskop terlihat permukaan tulang rawan mengalami fibrilasi dan berlapis-lapis. Hilangnya tulang rawan akan menyebabkan penyempitan r ongga sendi. Pada tepi sendi akan timbul respons terhadap tulang rawan yang rusak dengan pembentukan 21
osteofit. Pembentukan tulang baru (osteofit) dianggap suatu usaha untuk memperbaiki dan membentuk kembali persendian. Dengan menambah luas permukaan sendi yang dapat menerima beban, osteofit diharapkan dapat memperbaiki perubahan-perubahan awal tulang rawan sendi pada osteoartritis. Lesi akan meluas dari pinggir sendi sepanjang garis permukaan sendi. Adanya pengikisan yang progresif menyebabkan tulang dibawahnya juga ikut terlibat. Hilangnya tulang-tulang tersebut merupakan usaha untuk melindungi permukaan yang tidak terkena. Namun ternyata peningkatan tekanan yang terjadi melebihi kekuatan biomekanik tulang. Sehingga tulang subkondral merespon dengan meningkatkan selularitas dan invasi vaskular, akibatnya tulang menjadi tebal dan padat (eburnasi). Pada akhirnya rawan sendi menjadi aus, rusak dan menimbulkan gejala-gejala osteoartritis seperti nyeri sendi, kaku dan deformitas. Melihat adanya proses kerusakan dan proses perbaikan yang sekaligus terjadi, maka osteoartritis dapat dianggap sebagai kegagalan sendi yang progressif.
2. NUTRISI TULANG Berikut daftar nutrisi agar Anda terbebas dari masalah tulang keropos: - Kalsium
Kalsium merupakan mineral utama pembentuk tulang. 99% Kalsium berada dalam tulang dan gigi sedangkan 1%nya ada di dalam tubuh. Bila tubuh kekurangan kalsium, tubuh akan mengambilnya dari tulang dan bila terjadi terus menerus, tulang dapat menjadi tipis, rapuh, dan mudah patah. Kalsium terdapat dalam produk susu, brokoli dan produk dari kacang kedelai. Kebutuhan kalsium harian berkisar antara 1.000-1.200 mg per hari, tergantung usia seseorang. - Vitamin D
Berperan penting dalam mempertahankan massa tulang karena membantu tubuh menyerap kalsium secara lebih efektif. Vitamin D merupakan regulator positif bagi metabolisme kalsium dan meningkatkan penyerapan kalsium sebanyak 2,5 kali. Karenanya, suplemen kalsium yang mengandung vitamin D akan lebih efektif mencegah osteoporosis dan mengurangi risiko patah tulang akibat osteoporosis. Kebutuhan harian yang disarankan untuk vitamin D adalah 200 hingga 400 IU/hari. Pada makanan, vitamin D bisa Anda dapatkan di minyak ikan, ikan tuna, salmon dan margarine. 22
- VitaminC
Membantu pembentukan tulang dan tulang rawan sehingga terbentuk jaringan sendi yang sehat. Kolagen yang merupakan bahan baku untuk tulang juga membutuhkan vitamin C untuk pembentukannya. Sebaiknya dikonsumsi sebanyak 1000 mg per hari. Contoh makanan yang mengandung vitamin C : jeruk, sayuran hijau, jambu biji, tomat dan pisang ambon. - VitaminE
Vitamin ini dapat meningkatkan asupan oksigen ke otot dengan meningkatkan sirkulasi dan kemampuan gerak otot. Contoh makanan yang mengandung vitamin E : kecambah, bunga matahari,kacang-kacangan, asparagus, pisang , mentega,stwaberi. Dosis suplemen vitamin E : 400 IU/hari - Zat besi
Memiliki peranan dalam membantu transportasi oksigen ke sel darah yang dibutuhkan oleh enzim antioksidan untuk mengatasi kerusakan sendi. Dapatkan pada bayam dan daging sapi. - Magnesium
Untuk pertumbuhan otot dan tulang. Terdapat pada kedelai, gandum dan kerang laut.
KESIMPULAN
Oasteoporosis dan osteoartritis merupakan penyakit yang sering menderita orang usia lanjut. Penyakit osteoporsis diakibatkan karena kekurang kalsium dalam tulang karena berbagai faktor. Sedangkan untuk osteoartritis diakibatkan karena cairan pelumas sendi yang berkurang sehingga terjadi gesekan pada tulang yang berakibat pada nyeri klien. Untuk itu pencegahan yang paling tepat untuk penyakit ini merupakan, sebaiknya sejak kita masih muda kita sering berolahraga dan melatihsendi-sendi kita dan banyak mengonsumsi susu berkalsium.
23
DAFTAR PUSTAKA
•
http://carahidup.um.ac.id/2009/10/nutrisi-tepat-agar-tulang-kuat/
•
http://www.irwanashari.com/2008/01/osteoarthritis.html
•
Doenges E Marilynn, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta
•
R. Boedhi Darmojo & Martono Hadi (1999), Geriatri Ilmu Kesehatan Usia Lanjut , Jakarta, Balai Penerbit FK Universitas Indonesi
•
http://mukipartono.com/osteoartritis/
24
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN OSTEOPOROSIS DAN OSTEOATRITIS
KASUS Ny. Luna Maya ( 70 thn ) dirawat di RS karena mengeluh rasa nyeri di tulang pergelangan tangan dan kakinya terutama lutut. Hasil TTV: TD 120/80 mmHg, nadi 100x/menit suhu 37 drjat C, RR 18 x/menit, BB 75 Kg, TB 160 cm, hasil X-Ray : penurunan kepadatan massa tulang. Dx. Medis : osteoartitis dan osteoporosis. I.
PENGKAJIAN
RIWAYAT KEPERAWATAN MASA LALU •
Penyakit yang pernah diderita
•
Ada alergi obat atau makanan
RIWAYAT KEPERAWATAN MASA SEKARANG •
Alasan masuk: Ny. Luna dirawat karena mengeluh nyeri di tulang pergelangan tangan dan kaki
•
Keluhan utama: nyeri di pergelangan tangan dan lutut
PEMERIKSAAN FISIK •
Keaadaan umum: tampak sakit.... 25
•
TTV: TD 120/80 mmHg, Nadi 100x/menit, suhu 37 C, RR 18x/menit
•
Pemeriksaan fisik muskuloskeletal: bentuk tubuh?cara berjalan?
•
Bising usus
PEMERIKSAAN PENUNGJANG Hasil X-Ray : penurunan kepadatan massa tulang POLA GORDON 1. Pola pemeliharaan kesehatan •
Apakah klien tahu tentang penyebab, tanda gejala, cara pencegahan penyakit osteoartitis dan orteoporosis?
2. Pola nutrisi dan metabolik •
Klien makan habis berapa porsi?
•
Apakah ada makanan pantangan?
3. Pola eliminasi •
Apakah klien bisa BAB dan BAK?
•
Saat BAB/BAK sakit atau tidak?
4. Pola aktivitas dan latihan •
Apakah untuk melakukan kebutuhan sehari-hari klien perlu dibantu atau dilakukan secara mandiri?
•
Saat beraktivitas cepat lelah atau tidak?
5. Pola tidur dan istirahat •
Apakah klien bisa tidur nyenyak?
•
Apakah kalau malam hari sering terbangun?
26
6. Pola koping dan stres •
Cara klien menghadapi penyakit yang diderita sekarang
7. Pola peran dan hubungan terhadap sesama •
Apakah hubungan klien dengan dokter, perawat dan sesama ada kesulitan?
•
Apakah selama sakit ada perubahan peran dalam keluarga?
8. Pola persepsi sensori •
Klien mengeluh nyeri pada pergelangan tangan dan kaki
•
Pengkajian nyeri PQRST
DATA TAMBAHAN •
Skala nyeri?
•
Kuantitas nyeri?
•
Wajah klien tampak meringis karena nyeri
II.
ANALISA DATA Data
Ds: -
Problem Nyeri akut
pasien mengeluh nyeri ditulang pergelangan tangan dan kaki terutama lutut
DO: -
wajah klien tampak 27
Etiologi Agen cidera fisik
meringis -
skala nyeri?
-
Kuantitas nyeri?
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik ditandai dengan pasien mengeluh nyeri ditulang pergelangan tangan dan kaki terutama lutut, wajah klien tampak meringis
III.
No Dp 1
INTERVENSI
Tgl/jam
Tujuan dan kriteria
Intervensi
Rasional
1. Monitor TTV
1. Adanya nyeri
2
hasil Nyeri akut teratasi
Agustus
setelah dilakukan
pada
2010
tindakan keperawatan
pergelangan
selama 7x24 jam
tangan
dengan kriteria hasil:
mempengaruhi 28
1. Nyeri klien
tanda-tanda
dalam skala 1-
vital pada
3
2. Monitor skala
2. Wajah klien
nyeri
tidak nampak
( PQRST )
meringis lagi
pasien 2. Adanya nyeri pada klien perlu adanya pemantauan untuk mengetahui keadaan klien
3. Ajarkan teknik relaksasi
3. Teknik relaksasi mampu mengalihkan perhatian pasien sehingga
4. Berikan kompres hangat
nyeri dapat berkurang 4. Adanya kompres hangat
5. Bantu ADL klien
bisa membantu memperlancar pembuluh darah 5. Adanya nyeri pada pergelangan tangan dan lutut klien menyulitkan klien untuk melakukan aktivitas
29
sehingga 6. Anjurkan klien
kebutuhan
untuk
ADL perlu
menggerakkan
dibantu
ektremitasnya namun tidak
6. Pergerakan
boleh
pada ektremitas
melakukan
yang sering
gerakan
dilakukan
memuntir
mampu
7. Kolaborasi
mencegah
pemberian
adanya
analgetik
kekakuan otot
7. Adanya pemberian 8. Koloaborasi
analgetik
diit tinggi
mampu
protein dan
mengurangi
tinggi kalsium
rasa nyeri yang dirasakan klien 8. Nutrisi tulang seperti kalsium sangat penting untuk pembentukan tulang
30
1. ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG Anatomi Tulang Sebagian besar tulang berupa matriks kolagen yang diisi oleh mineral dan selsel tulang. Matriks tersusun sebagian besar oleh kolagen type I dan sebagian kecil oleh protein non kolagen, seperti proteoglikan, osteonectin (bone spesific protein), osteocalsin (Gla protein) yang dihasilkan oleh osteoblast dan konsentrasinya dalam darah menjadi ukuran aktivitas osteoblast. Suatu matriks yang tak bermineral disebut osteoid yang normalnya sebagai lapisan tipis pada tempat pembentukan tulang baru. Proporsi osteoid terhadap tulang meningkat pada penyakit riketsia dan osteomalasia. Mineral tulang terutama berupa kalsium dan fosfat yang tersusun dalam bentuk hidroxyapatite Pada tulang mature proporsi kalsium dan fosfat adalah konstan dan molekulnya diikat oleh kolagen. Demineralisasi terjadi hanya dengan resorbsi seluruh matriks.. Sel tulang terdiri 3 macam : 31
1. Osteoblast Osteoblast
berhubungan
dengan
pembentukan
tulang,
kaya
alkaline
phosphatase dan dapat merespon produksi maupun mineralisasi matriks.Pada akhir siklus remodelling , osteoblast tetap berada di permukaan tulang baru, atau masuk ke dalam matriks sebagai osteocyte 2. Osteocyte Osteocyte berada di lakunare , fungsinya belum jelas. Diduga di bawah pengaruh parathyroid hormon (PTH) berperan pada resorbsi tulang (osteocytic osteolysis) dan transportasi ion kalsium. Osteocyte sensitif terhadap stimulus mekanik dan meneruskan rangsang (tekanan dan regangan) ini kepada osteoblast 3. Osteoclast Osteoclast adalah mediator utama resorbsi tulang, dibentuk oleh prekursor monosit di sumsum tulang dan bergerak ke permukaan tulang oleh stimulus kemotaksis. Dengan meresorbsi matriks akan meninggalkan cekungan di permukaan tulang yang disebut Lakuna Howship. Tulang imature disebut woven bone, dimana serabut kolagennya tidak beraturan arahnya, ditemukan pada stadium awal penyembuhan tulang, bersifat sementara sebelum diganti oleh tulang mature yang disebut lamellar bone , dimana serabut kolagen tersusun paralel membentuk lamina dengan osteocyte diantaranya. Lamellar bone mempunyai 2 struktur yaitu cortical bone yang tampak padat, dan cancellous bone yang tampak seperti spoon atau porous. Fisiologi Tulang 1.
1. Bone Remodelling
Ada 2 jalan pembentukan tulang. Endochondral ossification dengan osifikasi jaringan kartilago, seperti epifisial plate dan pada penyembuhan tulang. Membraneous ossification dengan osifikasi jaringan ikat seperti pembentukan tulang dari subperiosteal. 32
Tulang selalu mengalami 2 proses; yaitu resorbsi dan pembentukan. Proses ini disebut remodelling atau turn over. Resorbsi dimulai saat osteoclast teraktivasi dan taksis ke permukaan tulang yang bermineral. Matriks organik dan mineral diambil secara bersamaan. Pada trabekula akan terbentuk cekungan dan pada kortek akan membentuk liang seperti kerucut terpotong (cutting cone). Setelah 2-3 minggu resorbsi berhenti osteoclast tak tampak. Sekitar 1-2 minggu kemudian cekungan diliputi osteoblast dan 3 bulan kemudian telah terjadi pembentukan dan mineralisasi tulang. 1.
2. Remodelling berkaitan usia Remodelling berlangsung seumur hidup. Semasa tumbuh tulang akan meningkat
baik bentuk maupun ukuran namun tetap ringan dan porous. Pada umur 20-40 tahun kanalis haversi dan ruang intertrabekuler telah tumbuh lengkap, korteks menebal sehingga tulang lebih berat dan kuat. Pada periode ini tiap individu mencapai peak bone mass. Pada umur di atas 40 tahun secara lambat dan pasti terjadi bone loss , pelebaran kanalis haversi, penipisan trabekula , resorbsi permukaan endoosteal, dan pelebaran kavum medulare, sehingga tulang menjadi lebih porous. Pada pria kecepatan bone loss 0,3 % pertahun, sedang pada wanita ada perbedaan antara saat menopause dan 5-10 tahun post menopause. Dengan ditandai peningkatan bone loss, keadaan ini disebut sebagai osteoporosis post menopause. Hal ini disebabkan berhentinya pengaruh hormon gonadal yang juga terjadi pada wanita 5 tahun post oophorektomi. Proses yang terjadi adalah resorbsi berlebihan oleh osteoclast karena lepas kontrol hormonal. Pada umur di atas 70 tahun kecepatan bone loss pria dan wanita relatif sama. Fase ini disebut osteoporosis senile. Proses yang terjadi adalah pengurangan aktivitas osteoblast. Penting ditegaskan bahwa meskipun bone mass (jumlah netto kuantitas tulang per unit volume ) menurun setelah umur pertengahan, bone density (kadar mineral ) variasinya sangat kecil bila dikaitkan umur. Berkaitan dengan menurunnya kekuatan tulang dan meningkatnya resiko fraktur , ada beberapa penjelasan. 1. Penyusutan bone mass merupakan faktor yang sangat penting 33
2. Pada waktu post menopause, lubang/defek pada tulang tidak akan pernah diperbaiki sehingga hilangnya hubungan struktural ini akan menurunkan kekuatan 3.
3.
Penurunan aktivitas sel tulang pada umur tua membuat kecepatan
remodelling lambat. 3. Regulasi Bone Remodelling dan Calcium Exchange Kalsium dan fosfor tulang sangat lambat perubahannya. Konsentrasi kalsium dan fosfor ekstrasel tergantung absorbsi intestinal dan ekskresi ginjal. Kontrol kalsium lebih kritis dibanding fosfor. Kondisi defisiensi kalsium ekstrasel yang persisten menggambarkan kondisi tulang.Sementara defisiensi fosfor hanya sedikit menurunkan kadar fosfat serum. Regulasi pertukaran kalsium merupakan mata rantai yang tidak dapat dihindarkan pada pembentukan dan resorbsi tulang. Keseimbangan antara resorbsi kalsium, ekskresi kalsium di tubulus renal, perubahan kadar kalsium ekstrasel dan tulang dikontrol oleh faktor lokal dan sistemik.
Faktor sistemik tersebut adalah :
(a). Kalsium dan Fosfat Kadar normal kalsium serum 2,2 – 2,6 mmol/L. Absorbsi di intestinal ditingkatkan oleh 1,25-dihydrocholecalciferol ( 1,25-DHCC ). Ekskresi kalsium urine 2,5 – 10,0 mmol/24 jam. Bila defisit kalsium bersifat persisten maka terjadi mobilisasi
kalsium tulang dengan meningkatkan resorbsi tulang. Bergesernya
kompensasi dari absorsi intestinal, ekskresi ginjal, dan bone remodelling diatur oleh hormon parathyroid,dan 1,25- DHCC. Konsentrasi fosfat serum 0,9 – 1,3 mmol/L. Absorbsi di usus sebanding jumlah yang dimakan , ekskresi ginjal sangat efisien dan reabsorbsi 90 % di tubulus proksimal yang pengaturannya oleh hormon parathyroid. (b). Parathyroid hormon (PTH)
34
Fungsinya mempertahankan konsentrasi serum kalsium pada rentang yang sangat sempit. Produksi dan release distimulasi oleh naik turunnya kadar kalsium serum. Target organnya tubulus renal, tulang, dan intestinal . Pada tubulus renal PTH merespon cepat penurunan kalsium plasma dengan meningkatkan resorbsi kalsium urine dan menghambat resorbsi fosfat urine. Pada tulang PTH meningkatkan aktivitas osteoclast, dan secara tidak langsung dengan mengaktifkan osteoblast untuk menyiapkan permukaan tulang yang akan diresorbsi dan memulai kemotaksis osteoclast. PTH juga menstimulasi osteolysis oleh osteocyte.Pada usus PTH secara tak langsung meningkatkan resorbsi kalsium dengan cara meningkatkan absorbsi vitamin D yang akan dikonversi menjadi metabolit aktif di ginjal. (c) Kalsitonin Disekresi oleh sel C kelenjar thyroid, bekerja berlawanan dengan fungsi PTH. Hal ini terjadi khususnya ketika bone turn over begitu tinggi seperti pada paget disease. Sekresinya distimulasi oleh kenaikan konsentrasi kalsium plasma di atas 2,25 mmol/L. (d). Vitamin D Vitamin D3 ( Cholecalciferol ) diperoleh dari 2 sumber. Secara langsung dari makanan, dan secara tak langsung dari efek sinar ultraviolet pada sel prekursor di kulit.Vitamin D3 sendiri tidak aktif, akan diubah oleh hepar menjadi 25hydrocholcalciferol (25-HCC) yang merupakan metabolit aktif. Oleh ginjal zat ini akan diubah menjadi 1,25 dihydrocholecalciferol(1,25-DHCC) yang merupakan metabolit yang sangat aktif. Zat ini menstimulasi absorbsi kalsium di usus dan meningkatkan
resorbsi
tulang.
Peningkatan
PTH
dan
meningkatkan 1,25-DHCC. Begitu juga sebaliknya.
fosfat
plasma
akan
Di tulang 1,25-DHCC
menstimulasi resorbsi oleh osteoclast dan peningkatan transport kalsium. Juga secara tak langsung mempengaruhi pembentukan tulang karena dengan peningkatan absorbsi kalsium dan fosfat di usus akan meningkatkan mineralisasi osteoid. (e) Hormon lain 35
