MAKALAH PENGKAJIAN TINGKAT KESADARAN KESADARAN
DISUSUN OLEH Nama : Nila Kesumah NIM :-
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWA KEPERAWATAN TAN FAKULT FAKULTAS KEDOKTERAN KEDOKTER AN UNIVERSITAS SRIWIJAA TAHUN !"#$
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr. Wb Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya sehi sehingg nggaa
penul penulis is dapat dapat meny menyel eles esai aikan kan peny penyus usuna unan n
makal makalah ah yang yang berju berjudul dul
“ pengkajian tingkat kesadaran kesadaran Penyusunan makalah ini tidak terlepas dari adanya bimbingan serta bantuan dari berbagai pihak baik itu se!ara langsung maupun tidak langsung" baik berupa m#ril m#ril maupun maupun materi materil. l. $ntuk $ntuk itu penulis penulis mengu!a mengu!apka pkan n terima terima kasih kasih kepada kepada %bu Nurna Ningsih" &.'p." M.'es selaku d#sen resept#r pada materi ini" dan kepada teman-teman yang telah membantu &em#ga makalah ini dapat membantu kita dalam memahami materi tentang mengakaji kesadaran pasien. Wassalamu’alaikum (r.(b %ndralaya"
Penulis
DAFTAR ISI
)kt#ber *+,
'ATA PENANTA/......................................................................................................ii 0A1TA/ %&%...................................................................................................................iii 2A2 % PEN0A3$4$AN................................................................................................, A. 4atar 2elakang...................................................................................................., 2. /umusan Masalah...............................................................................................* 5. Tujuan.................................................................................................................* 2A2 %% PEM2A3A&AN.................................................................................................6 A. Pengertian Tingkat 'esadaran ...........................................................................6 2. 7enis- 7enis Tingkat 'esadaran...........................................................................6 5. 1akt#r yang mempengaruhi tingkat kesadaran...................................................8 0. Penyebab Penurunan 'esadaran......................................................................... E
Mengukur Tingkat Penurunan 'esadaran.........................................................,,
2A2 %%% PEN$T$P.......................................................................................................,6 A. &impulan...........................................................................................................,6 2. &aran.................................................................................................................,6 0A1TA/ P$&TA'A.....................................................................................................,8
%A% I PENDAHULUAN
A& La'a( %ela)a*+
&istem persara9an ber9ungsi sebagai pengatur berbagai akti:itas tubuh. &istem persara9an terdiri atas sara9 pusat dan sara9 peri9er. 0alam pengkajian sistem persara9an" pertanyaan yang diajukan berkaitan dengan 9ungsi kesadaran" mental "dan gerakan sensasi. Pengkajian terhadap ri(ayat !edera kepala" pembedahan pada persara9an" pingsan" maupun str#ke perlu ditanyakan. angguan persara9an dapat menyebabkan gangguan dalam berakti:itas. 0alam rangka
menegakkan
diagn#sis
anamnesis" pemeriksaan
9isik"
penyakit
sara9
pemeriksaan
diperlukan
mental
dan
pemeriksaan lab#rat#rium
;penunjang<. Pemeriksaan neur#l#gis meliputi =pemeriksaan kesadaran" rangsang selaput #tak" sara9 #tak" sistemm#t#rik" sistem sens#rik re9leks dan pemeriksaan mental. Pemeriksaan kesadaran pasien dapat dikaji dengan menggunakan !ara !ara yang mudah yaitu denggan menggunakan lasgl#( 5#ma &!ale ;5&<. Agar pemba!a lebih memahami tentang pengkajian tingkat kesadaran maka makalah ini akan menguraikan bagaimana !ara mengukur tingkat kesadaran pasien menggunakan 5&.
1
%& Rumusa* Masalah
2erdasarkan uraian dalam latar belakang masalah yang telah dikemukakan" dirumuskan masalah umum makalah ini sebagai berikut = ,. *. 6. 8. .
Apa yang dimaksud dengan tingkat kesadaran> Apa saja jenis-jenis tingkat kesadaran> Apa saja 9akt#r yang mempengaruhi tingkat kesadaran> Apa penyebab penurunan kesadaran > 2agaimana !ara mengukur tingkat kesadaran>
,& Tuua*
Adapun tujuan yang ingin di!apai penulis dalam penyusunan makalah ini adalah= ,. $ntuk mengetahui pengertian dari tingkat kesadaran *. $ntuk mengetahui jenis-jenis tingkat kesadaran 6. $ntuk mengetahui 9akt#r apa saja yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran 8. $ntuk mengetahui penyebab penurunan kesadaran . $ntuk menjelaskan !ara mengukur tingkat kesadaran
%A% II PEM%AHASAN
A& Pe*+e('ia* Ti*+)a' Kesa.a(a*
'esadaran adalah pengetahuan penuh atas diri" l#kasi dan (aktu.
2
;5#r(in" *++,<. 'esadaran se!ara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana sese#rang mengenal ?mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya. ;Padm#santj#j#" *+++<. 'esadaran yang sehat dan adekuat dikenal sebagai ke(aspadaan" yaitu aksi dan reaksi terhadap apa yang diserap ;dilihat" didengar" dihidu" dike!ap" dan seterusnya< bersi9at sesuai dan tepat. ;Muta@@in" *++<. 2erdasarkan pernyataan diatas dapat dikatakan bah(a tingkat kesadaran adalah Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan resp#n sese#rang terhadap rangsangan dari lingkungan.
%& Je*is-e*is 'i*+)a' )esa.a(a*
2erdasarkan penilaian kualitati9 tingkat kesadaran dibagi menjadi = ,. 5#mp#s Mentis ;!#ns!i#us<" yaitu kesadaran n#rmal" sadar sepenuhnya" dapat menja(ab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
*. Apatis" yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya" sikapnya a!uh tak a!uh.
6. 0elirium" yaitu gelisah" dis#rientasi ;#rang" tempat" (aktu<" member#ntak" berteriak-teriak" berhalusinasi" kadang berhayal.
8. &#mn#len ;)btundasi" 4etargi<" yaitu kesadaran menurun" resp#n psik#m#t#r yang lambat" mudah tertidur" namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang
3
;mudah dibangunkan< tetapi jatuh tertidur lagi" mampu memberi ja(aban :erbal.
. &tup#r ;s#p#r# k#ma<" yaitu keadaan seperti tertidur lelap" tetapi ada resp#n terhadap nyeri.
B. 5#ma ;!#mat#se<" yaitu tidak bisa dibangunkan" tidak ada resp#n terhadap rangsangan apapun ;tidak ada resp#n k#rnea maupun re9lek muntah" mungkin juga tidak ada resp#n pupil terhadap !ahaya<.
,& Fa)'/( 0a*+ Mem1e*+a(uhi Pe(u2aha* Ti*+)a' Kesa.a(a*
Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai 9akt#r" termasuk perubahan dalam lingkungan kimia #tak seperti kera!unan" kekurangan #ksigen karena berkurangnya aliran darah ke #tak" dan tekanan berlebihan di dalam r#ngga tulang kepala. Adanya de9isit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem akti:itas reti!ular mengalami injuri. Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka m#rbiditas ;ke!a!atan< dan m#rtalitas ;kematian<. 7adi sangat penting dalam mengukur status neur#l#gikal dan medis pasien. Tingkat kesadaran ini bisa dijadikan salah satu bagian dari :ital sign.
D& Pe*0e2a2 Pe*u(u*a* Kesa.a(a*
4
Menurut 3ars#n#" ,CCB untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan D kemungkinan penyebab penurunan kesadaran dengan istilah “ SEMENITE “ yaitu =
,. S = &irkulasi Meliputi str#ke dan penyakit jantung" &y#k ;sh#!k< adalah k#ndisi medis tubuh yang mengan!am ji(a yang diakibatkan #leh kegagalan sistem sirkulasi darah dalam mempertahankan suplai darah yang memadai. 2erkurangnya suplai darah mengakibatkan berkurangnya suplai #ksigen ke jaringan tubuh. 7ika tidak teratasi maka dapat menyebabkan kegagalan 9ungsi #rgan penting yang dapat mengakibatkan kematian. 'egagalan sistem sirkulasi dapat disebabkan #leh 'egagalan jantung mem#mpa darah" terjadi pada serangan jantung. *. E = Ense9alitis 0engan tetap mempertimbangkan adanya in9eksi sistemik ? sepsis yang mungkin melatarbelakanginya atau mun!ul se!ara bersamaan. 6. M = Metab#lik Misalnya
hiperglikemia" hip#glikemia"
hip#ksia" uremia" k#ma
hepatikum. Eti#l#gi hip#glikemia pada 0M yaitu hip#glikemia pada 0M stadium dini" hip#glikemia dalm rangka peng#batan 0M yang berupa penggunaan insulin" penggunaan sul9#nil urea" bayi yang lahir dari ibu pasien 0M" dan penyebab lainnya adalah hip#glikemia yang tidak berkaitan dengan 0M berupa hiperinsulinisme alimenter p#s gastrekt#mi" insulin#ma" penyakit hati yang berat" tum#r ekstrapankreatik" hip#pitiutarism
5
ejala-gejala yang timbul akibat hip#glikemia terdiri atas * 9ase. 1ase , yaitu gejala-gejala yang timbul akibat akti:asi pusat aut#n#m di hip#talamus sehingga dilepaskannya h#rm#n e9ine9rin. ejalanya berupa palpitasi" keluar banyak keringat" trem#r" ketakutan" rasa lapar dan mual. gejala ini timbul bila kadar gluk#sa darah turun sampai + mg. &edangkan 1ase * yaitu gejala-gejala yang terjadi akibat mulai terjadinya gangguan 9ungsi #tak " karena itu dinamakan juga gejala neur#l#gi. ejalanya berupa pusing" pandang kabur" ketajam mental menurun" hilangnya keterampilan m#t#rik
halus" penurunan
kesadaran" kejang-kejang dan k#ma.gejala
neur#l#gi biasanya mun!ul jika kadar gluk#sa darah turun mendekati *+ mg. Pada pasien ini menurut gejalanya telah memasuki 9ase * karena telah terjadi gangguan neur#l#gik berupa penurunan kesadaran" pusing" dan penurunan kadar gluk#sa plasma mendekati *+ mg.dan menurut stadiumnya pasien telah mengalami stadium gangguan #tak karena terdapat gangguan kesadaran. Pada pasien 0M yang mendapat insulin atau sul9#nilurea diagn#sis hip#glikemia dapat ditegakan bila didapatkan gejala-gejala tersebut diatas. 'eadaan tersebut dapat dik#n9irmasikan dengan pemeriksaan gluk#sa darah. 2ila gejalanya meragukan sebaiknya ambil dulu darahnya untuk pemeriksaan gluk#sa darah. 2ila dengan pemberian suntik b#lus dekstr#sa pasien yang semula tidak sadar kemudian menjadi sadar maka dapat dipastiakan k#ma hip#gikemia.sebagai dasar diagn#sis dapat digunakan trias
6
(hipple" yaitu gejala yang k#nsisten dengan hip#glikemia" kadar gluk#sa plasma rendah" gejala mereda setelah kadar gluk#sa plasma meningkat Pr#gn#sis dari hip#glikemia jarang hingga menyebabkan kematian. 'ematian dapat terjadi karena keterlambatan mendapatkan peng#batan" terlalu lama dalam keadaan k#ma sehingga terjadi kerusakan jaringan #tak. 8. E = Elektr#lit Misalnya diare dan muntah yang berlebihan. 0iare akut karena in9eksi dapat disertai muntah-muntah" demam" tenesmus" hemat#s!heFia" nyeri perut dan atau kejang perut. Akibat paling 9atal dari diare yang berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalah kematian akibat dehidrasi yang menimbulkan renjatan hip#:#lemik atau gangguan bi#kimia(i berupa asid#sis metab#lik yang berlanjut. &ese#rang yang kekurangan !airan akan merasa haus" berat badan berkurang" mata !ekung" lidah kering" tulang pipi tampak lebih men#nj#l" turg#r kulit menurun serta suara menjadi serak. 'eluhan dan gejala ini disebabkan #leh deplesi air yang is#t#nik. 'arena kehilangan bikarb#nat ;35)6< maka perbandingannya dengan asam karb#nat berkurang mengakibatkan penurunan p3 darah yang merangsang pusat pernapasan sehingga 9rekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam ;pernapasan 'ussmaul<. angguan kardi#:askuler pada tahap hip#:#lemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi !epat ;G ,*+ H?menit<" tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah" muka pu!at" akral dingin dan kadang-kadang sian#sis. 'arena kekurangan kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung. 7
Penurunan tekanan darah akan menyebabkan per9usi ginjal menurun sampai timbul #liguria?anuria. 2ila keadaan ini tidak segera diatsi akan timbul penyulit nekr#sis tubulus ginjal akut yang berarti suatu keadaan gagal ginjal akut. .
N = Ne#plasma
Tum#r #tak baik primer maupun metastasis" Muntah = gejala muntah terdapat pada 6+ kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. 4ebih sering dijumpai pada tum#r di 9#ssa p#steri#r" umumnya muntah bersi9at pr#yektil dan tak disertai dengan mual. 'ejang = bangkitan kejang dapat merupakan gejala a(al dari tum#r #tak pada * kasus" dan lebih dari 6 kasus pada stadium lanjut. 0iperkirakan * penyebab bangkitan kejang adalah tum#r #tak. 2angkitan kejang ditemui pada I+ tum#r #tak di k#rteks" + pasien dengan astr#sit#ma" 8+ pada pasien meningi#ma" dan * pada gli#blast#ma. ejala Tekanan Tinggi %ntrakranial ;TT%'< = berupa keluhan nyeri kepala di daerah 9r#ntal dan #ksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari" muntah pr#yektil dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan diketemukan papil udem. B.
I = %nt#ksikasi
Penurunan kesadaran disebabkan #leh gangguan pada k#rteks se!ara menyeluruh misalnya pada gangguan metab#lik" dan dapat pula disebabkan #leh gangguan A/A& di batang#tak" terhadap 9#rmasi# retikularis di thalamus" hip#talamus maupun mesense9al#n Pada penurunan kesadaran" 8
gangguan
terbagi
menjadi
dua"
yakni
gangguan
derajat;kuantitas"
ar#usal (ake 9 ulness< kesadaran dan gangguan isi ;kualitas" a(areness alertness kesadaran<. Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi A/A& dengan k#rteks serebri" apakahlesi supratent#rial" subtent#rial dan metab#lik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran. %nt#ksikasi berbagai ma!am #bat maupun bahan kimia dapat menyebabkan penurunan kesadaran" Menentukan kelainan neur#l#gi perlu untuk e:aluasi dan manajemen penderita. Pada penderita dengan penurunan kesadaran" dapat ditentukan apakah akibatkelainan struktur" t#ksik atau metab#lik. Pada k#ma akibat gangguan struktur mempengaruhi 9ungsi A/A& langsung atau tidak langsung. A/A& merupakan ku mpulanneur#n p#lisinaptik yang
terletak
pada
pusat
medulla"
p#ns
dan
mesense9al#n"
sedangkan penurunan kesadaran karena kelainan metab#lik terjadi karena memengaruhi energi neur#nal atau terputusnya akti:itas membran neur#nal atau multi9akt#r. 0iagn#sis banding dapat ditentukan melalui pemeriksaan perna9asan" pergerakan sp#ntan" e:aluasisara9 kranial dan resp#ns m#t#rik terhadap stimuli. I. T = Trauma Terutama trauma kapitis = k#musi#" k#ntusi#" perdarahan epidural" perdarahan subdural" dapat pula trauma abd#men dan dada. 5edera pada dada dapat mengurangi #ksigenasi dan :entilasi (alaupun terdapat air(ay yang paten. 0ada pasien harus dalam keadaan terbuka sama sekali untuk memastikan ada :entilasi !ukup dan simetrik. 2atang tengg#r#k ;tra!hea< 9
harus diperiksa dengan melakukan rabaan untuk mengetahui adanya perbedaan dan jika terdapat emphysema diba(ah kulit. 4ima k#ndisi yang mengan!am ji(a
se!ara sistematik harus diidenti9ikasi atau ditiadakan
;masing-masing akan didiskusikan se!ara rin!i di $nit B - Trauma< adalah tensi pneum#th#raH" pneum#th#raH terbuka" massi:e haem#th#raH" 9lail segment dan !ardia! tamp#nade. Tensi pneum#th#raH diturunkan dengan memasukkan suatu kateter dengan ukuran ,8 untuk mengetahui !airan atau #bat yang dimasukkan kedalam urat darah halus melalui jarum melalui ruang kedua yang berada diantara tulang iga pada baris mid-!la:i!ular dibagian yang terkena pengaruh. 7arum pengurang tekanan udara dan?atau menutupi luka yang terhisap dapat memberi stabilisasi
terhadap pasien untuk
sementara
(aktu
hingga
memungkinkan untuk melakukan inter:ensi yang lebih pasti. 7umlah resusitasi diperlukan untuk suatu jumlah haem#th#raH yang lebih besar" tetapi kemungkinannya lebih tepat jika inter:ensi bedah dilakukan lebih a(al" jika hal tersebut sekunder terhadap penetrating trauma ;lihat diba(ah<. 7ika pers#nalia dibatasi melakukan !hest tube th#ra!#st#my dapat ditunda" tetapi jika pemasukkan tidak menyebabkan penundaan transp#rtasi ke pera(atan yang de9initi9" lebih disarankan agar hal tersebut diselesaikan sebelum metransp#rtasi pasien.
.
E = Epilepsi 10
Pas!a serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan penurunan kesadaran. ; 3ars#n# " ,CCB < E& ,a(a Me*+u)u( Ti*+)a' Kesa.a(a* 3Peme(i)saa* G,S4
5& ;lasg#( 5#ma &!ale< yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien" ;apakah pasien dalam k#ndisi k#ma atau tidak< dengan menilai resp#n pasien terhadap rangsangan yang diberikan.
Glas+/5 ,/ma S6ale $ji Nilai /esp#ns Pasien %u)a ma'a &p#ntan 8 Mata terbuka se!ara sp#ntan /angsangan suara 6 Mata terbuka terhadap perintah :erbal /angsangan nyeri * Mata terbuka terhadap rangsangan nyeri Tidak ada , Tidak membuka mata terhadap rangsangan Res1/*s M/'/(i) Mematuhi perintah B 2ereaksi terhadap perintah :erbal Mel#kalisasi Mengidenti9ikasi nyeri yang terl#kalisasi Menarik 8 1leksi dan menarik dari rangsangan nyeri 1leksi abn#rmal 6 Membentuk p#sisi dek#rtikasi Ekstensi abn#rmal * Membentuk p#sisi deserebrasi Tidak ada , Tidak beresp#nsJ hanya berbaring lemah Res1/*s Ve(2al )rientasi baik )rientasi baik dan mampu berbi!ara 2ingung 8 0is#rientasi dan bingung 'ata-kata yang tidak tepat 6 Mengulang kata-kata yang tidak tepat se!ara a!ak 'ata-kata yang tidak jelas * Mengerang atau merintih Tidak ada , Tidak beresp#n Nilai t#tal 5&
K
5#mp#s Mentis ;5&= ,-,8<
K
Apatis ;5&= ,6-,*<
K
&#mn#len;,,-,+<
K
0elirium ;5&= C-I<
11
K
&p#r# !#ma ;5&= B-8<
K
5#ma ;5&= 6<
%A% III PENUTUP
A& Sim1ula*
Pengkajian tingkat kesadaran diperlukan untuk mendapatkan data #bjekti9 tentang tingkat kesadaran pasien. 5& adalah pengkuran yang !ukup akurat sebagai pemeriksaan penunjang dalam pemantauan k#ndisi pasien. Pengkajian dilakukan sat pasien baru dan menge:aluasi perkembangan k#ndisi pasien.
%& Sa(a*
0iharapkan !#ners dapat mengkaji tingkat kesadaran pada saat menjalani praktik klinik dengan tepat dan benar.
12
DAFTAR PUSTAKA
5#r(in" E.7. *++,. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa = Pendit" 2.$. 7akarta= E5 3ars#n#. ,CCB. Buku Ajar Neurologi Klinis. Y#kyakarta= ajah Mada $ni:ersity Press Muta@@in" Ari9. *++. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Siste !ersarafan. 7akarta= &alemba Medi!a Padm#santj#j#. *+++. Keperawatan Bedah Saraf. 7akarta= 2agian 2edah &ara9 1'
%$13
&tandar )perasi#nal Pr#sedur ;&)P< 7$0$4= Pengkajian Tingkat 'esadaran Tanggal terbit= 0isahkan #leh 'a.Pr#di P&%'
Pengertian
3ikayati N%P. Pemeriksaan tingkat kesadaran pasien dengan menggunakan lasgl#( 5#ma &!ale.
Tujuan %ndikasi Persiapan Alat Pr#sedur
Mendapatkan data #byekti9 tentang tingkat kesadaran pasien Pasien baru dan e:aluasi perkembangan k#ndisi pasien ,. Alat tulis = pena dan buku *. &arung tangan A. Pra %nteraksi ,. Menge!ek d#kumentasi?data klien *. men!u!i tangan 6. menyiapkan alat 2. )rientasi ,. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik *. Menjelaskan tujuan dan pr#sedur tindakan pada keluarga?klien 5. Tahap 'erja ,. 'enakan sarung tangan. *. Atur p#sisi pasien= &upinasi 6. Periksa re9lek membuka mata dengan benar . Membuka mata sp#ntan L 8
1
Membuka mata dengan stimulus suara ;panggilan< L 6 Membuka mata dengan stimulus nyeri L * Tidak membuka mata dengan stimulus apapun L ,
5atatan= l#kasi untuk memeberikan rangsangan nyeri
8. Periksa re9lek :erbal dengan benar )rientasi baik" ber#rientasi baik terhadap tempat" (aktu dan #rang L elisah
;!#n9used<" ja(aban
yang ka!au terhadap
pertanyaan L 8 'ata tak jelas ;inappr#priate<" seperti berteriak dan tidak menanggapi pembi!araan #rang lain L 6 &uara yang tidak jelas artinya ;unintelligible‐s#unds<" selalu ada suara rintihan dan erangan L * Tak ada suara L ,
2
. Periksa re9lek m#t#rik dengan benar . Mengikuti perintah " dapat melakukan gerak sesuai perintah L B /eaksi setempat" ada gerakan menghindar terhadap rangsangan yang diberikan di beberapa tempat L Menghindari nyeri" reaksi 9leksi !epat disertai abduksi bahu L 8 /eaksi 9leksi abn#rmal" 9leksi lengan disertai adduksi bahu L 6 /eaksi ekstensi terhadap nyeri" ekstensi lengan disertai adduksi" end#r#tasi bahu dan pr#nasi lengan ba(ah L * Tak ada reaksi" tak ada gerakan dengan rangsangan !ukup kuat L ,
3
B. Nilai hasil pemeriksaan dengan benar 0. Terminasi ,. Merapikan pasien *. 2erpamitan dengan klien?keluarga 6. Membereskan alat-alat 8. Men!u!i tangan 4
0#kumentasi
. Men!atat kegiatan dalam lembar !atatan kepera(atan 5atat jam" hari" tanggal" serta hasil yang diper#leh dari pengkajian tersebut
5
