ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN PADA Ny. A.T “
”
DI RUANG BERSALIN PUSKESMAS MERGANGSAN Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Praktik Klinik Kl inik Keperawatan Maternitas
Disusun Oleh: Janu Isworo
NIM. P07120110021
Liya Kurniasari
NIM P07120110025 P07120110025
Ratna Pratami.F.
NIM P07120110030 P07120110030
Suwenti
NIM P07120110035 P07120110035
Widya N.Sumirat
NIM P07120110039 P07120110039
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2012
LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan Keperawatan Ibu Bersalin pada “Ny. A.T” di Ruang Bersalin Puskesmas Mergangsan, Yogyakarta yang disusun untuk memenuhi tugas kelompok praktik laboratorium klinik Keperawatan Maternitas disahkan pada: Hari
:
Tanggal
:
Tempat
: Yogyakarta, Juli 2012 Pembimbing Lapangan
Pembimbing Pendidikan
Dr. SF. Budi Hastuti., M.Kes
BAB II TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Hari/tanggal
: Senin, 09 Juli 2012
Pukul
: 09.00 WIB
Tempat
: Ruang Bersalin Puskesmas Mergangsan
Metode
: Wawancara, observasi,dan studi dokumen
Sumber
: Pasien, keluarga pasien, dan buku status pasien
Oleh
: Janu,Liya,Ratna,Wenti,Widya
1. Identitas a. Identitas Pasien Nama pasien
: Ny. A.T.
Umur Pasien
: 27 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status Perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
: Sitisewu, Bantul, Yogyakarata
Pendidikan
: SMU
Pekerjaan
: IRT
Tanggal Masuk Puskesmas
: 09 Juli 2012
b. Penanggung Jawab Nama
: Tn. E
Umur
: 25 tahun
Alamat
: Sitisewu, Bantul, Yogyakarata
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Sopir Bus
Hubungan dengan Pasien
: Suami
2. Riwayat kesehatan pasien a. Keluhan utama Pasien menyatakan kenceng-kenceng dan nyeri hilang timbul seperti dipukul-pukul di bagian pinggang dan perut dengan skala 6 dari 0-10. b. Riwayat kesehatan sekarang Pasien menyatakan pada pukul 05.30 WIB BAB dan merasakan kenceng-kenceng, lalu pada pukul 08.00 datang ke puskesmas Mergangsan, saat dilakukan VT (Vaginal Toucher ) pada pukul 09.00 WIB sudah mengalami
pembukaan 5, STLD (Sarung
tangan lendir darah) ( - ), dan terjadi kontraksi 3x dalam 10 menit selama 50 detik secara teratur. c. Riwayat keluarga Ibu pasien menyatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat hipertensi, DM,asma maupun jantung, keluarga tidak ada yang pernah mengalami operasi sesar (sectio caesarria) semua melahirkan pervagina dan tidak ada yang mempunyai keturunan bayi kembar. d. Riwayat menstruasi Pasien menyatakan pertama kali menstruasi saat usia 12 tahun dan selalu menstruasi secara teratur dengan siklus 28 hari dan lama ±6-8 hari. e. Riwayat kontrasepsi Pasien menyatakan memakai IUD selama 3 tahun f.
Riwayat kehamilan. Pasien menyatakan sudah hamil untuk anak yang ke 3, baru diketahui pada usia kandungan 3 bulan, kemudan pasien periksa kehamilan teratur di bidan setiap bulan, hari pertama menstruasi terakhir pada tanggal 10 Oktober 2011 , umur kehamilan 39 minggu. hari perkiraan lahir pada tanggal 17 Juli
2012,
sudah pernah partus 2x, belum pernah melakukan
abortus. g. Riwayat kelahiran pada pukul 09.45 WIB ketuban pecah bersamaan dengan lendir dan darah ±300cc kemudian pada pukul 09.50 WIB bayi lahir spontan, normal pervagina dan langsung menangis kencang.
3. Pola kebiasaan a. Nutrisi (Sebelum hamil) Pasien menyatakan sebelum hamil makan sehari 3x, makan dengan nasi,
sayur dan lauk, tidak mempunyai makanan
pantangan, minum air putih ±6 gelas (1200 cc) perhari dan terkadang minum teh manis dipagi hari 1 gelas (200cc).
Nutrisi (saat hamil) Pasien menyatakan setelah hamil makan 5-7 hari sekali dan mengalami kenaikan berat badan 9kg dari 50kg menjadi 59kg, selama hamil pasien menyatakan tidak pernah makan amisamis seperti ikan laut, telur, ikan keranjang, karena setelah makan makanan tersebut merasa gatal-gatal di bagian perut bawah.minum ±8 gelas (1600 cc) dan minum teh manis 1 gelas (200cc). b. Eliminasi (Sebelum hamil) Pasien menyatakan sebelum hamil buang air besar sehari sekali dengan konsistensi lembek warna kuning kecoklatan, bau khas feses, buang air kecil sehari 5-6 kali( ±700cc) dengan warna kuning tidak keruh, bau khas urine, tidak ada darah ataupun nanah.
Eliminasi (Saat hamil)
Pasien menyatakan saat hamil buang air besar 1 hari sekali dengan warna kuning kecoklatan, bau khas feses, tidak ada darah taupun nanah, buang air kecil 6-7 kali (±780cc) dengan warna kuning jernih dan tidak ada darah ataupun nanah. c. Aktivitas Kemampuan perawatan
Sebelum hamil
Saat hamil
diri Makan/minum
0
0
Mandi
0
0
Toileting
0
0
Berpakaian
0
0
Mobilitas di tempat tidur
0
0
Berpindah
0
0
Ambulasi/ROM
0
0
Keterangan 0: mandiri 1: alat bantu 2: dibantu orang lain 3: dibantu orang lain dan alat 4: tergantung total
d. Pola istirahat tidur (sebelum hamil)
Pasien menyatakan tidur 7-8 jam setiap hari antara pukul 21.0005.00 WIB tidak pernah tidur siang dan tidak mengonsumsi obat tidur Pola istirahat tidur (Saat hamil) Pasien menyatakan selama hamil tidur 5-7 jam antara pukul 22.00-05.00 WIB dan terkadang tidur di siang hari antara 1-2 jam.
4. Pola aspek Mental, Sosial, Spiritual, dan Intelektual 1. Konsep diri a. Identitas diri Pasien menyadari bahwa dirinya seorang perempuan dan
seorang
ibu
untuk
anaknya.
Pasien
mampu
menyebutkan namanya dengan benar yaitu Ny. AT. Pasien berpenampilan sebagai seorang perempuan. b. Harga diri Pasien bahagia dengan kehamilan ini meskipun pada trisemester pertama pasien mengatakan mengalami stres karena kehamilan dan pasien menyatakan orang-orang disekitar selalu mendukung dan bersikap baik terhadap pasien. c. Gambaran diri Pasien menyukai dan mensyukuri semua yang ada pada tubuhnya yang lengkap tanpa ada cacat. Pasien sangat
mensyukuri
dirinya
yang
melahirkan
anak
keduanya terdahulu dengan normal. Pasien mensyukuri dapat hamil kembali untuk ketiganya. d. Peran diri Pasien
berperan
sebagai
ibu
rumah
tangga,
mengurus rumahnya semua kebutuhan dan mengurus suami dan anaknya dengan ikhlas.
e. Ideal diri Pasien ingin anak ketiganya ini sehat dan dapat membesarkan hingga dia dewasa. 2. Intelektual Pasien
mengatakan
sudah
mengetahui
tentang
proses persalinan karena sudah dijelaskan bidan dan sudah pernah mengalami proses persalinan normal sebanyak dua kali. Pasien mengatakan kurang mengetahui pemasangan alat kontrasepsi sehingga pasien mengalami kehamilan susulan. Pasien mengira pemasangan alat kontrasepsi hanya dapat dilakukan dilakukan setelah masa nifas selesai. 3. Hubungan interpersonal Hubungan klien dengan keluarga, saudara dan para tetangga di rumahnya baik, hubungan klien dengan tim medis seperti perawat dan bidan juga terjalin baik. Klien juga kooperatif. 4. Support system Klien terlihat mendapat dukungan penuh dari suami dan ibunya. Suami dan ibu klien menunggui klien di dalam ruangan. 5. Aspek spiritual Klien beragama islam dan menjalankan sholat 5 waktu, klien selalu berdoa agar bayi yang dilahirkan sehat.
5. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : baik b. Status gizi
: baik
Berat badan
: 59 kg
Tinggi badan
: 157 cm
IMT
: 23,9 kg/m2
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah pre natal : 120/90 mmHg
postnatal
: 130/90 mmHg
Nadi
: 92 x/menit
post natal
: 84 x/menit
Suhu
: 36,50 C
post natal
: 370C
post natal
: 22 x/menit
Respirasi: 20 x/menit
d. Inspeksi kepala : mesochepal, rambut bersih Muka
: oval, simetris, muka tampak bersih tidak ada
hiperpigmentasi,tampak meringis menahan nyeri,terfokus pada diri sendiri. Mata
: simetris, konjungtiva merah muda, mata tampak bersih tidak ada cairan yang keluar dari kedua mata
e. Leher
: tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening f.
Dada
: simetris, areola mamae hiperpigmentasi, puting susu
menonjol g. Perut
:
Inspeksi : pigmentasi merata, pertumbuhan rambut merata, bersih, terdapat linea nigra kurang lebih 20 cm warna cokelat kehitaman Palpasi
LI
: TFU 27 cm
LII
: punggung berada disebelah kiri
LIII
: Presentasi kepala
LIV
: Kepala masuk panggul
His Frekuensi
: 3x dalam 10 menit selama 50 detik secara
teratur Auskultasi DJJ frekuensi : 142 x/menit h. Genetalia
:
tidak
ada
pembesaran
kelenjar
hiperpigmentasi, tidak udema Varises
: tidak terdapat varises
Reflek patela : kiri tidak ada reflek, kanan ada reflek i.
Data penunjang (tanggal 5 Juli 2012)
bartolini,
Hb j.
: 11,2 gr%
golongan darah
:O
Pemeriksaan dalam tanggal 9 Juli 2012 jam 08.40 WIB G3P2 Ab0 AH2 HPM
: 10 Oktober 2011
HPL
: 17 Juli 2012
UK
: 39 Minggu
6. Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir Nama
: By. Ny. AT
Tanggal lahir : 9 Juli 2012 Jam Lahir
: 10.00 WIB
Jenis Kelamin: laki-laki
BBL
: 3400 gram; PB : 48 cm; LK : 34cm; LD: 35 cm, LLA : 13 cm
Genetalia : laki-laki
Anus : Ada
Kelainan : tidak ada
APGAR SCORE 1 Menit
5 Menit
10 Menit
Denyut Jantung
1
2
2
Pernafasaan
2
2
2
Tonus Otot
1
2
2
Reflek
2
2
2
Warna Kulit
2
2
2
Jumlah
8
10
10
Terapi : Vitamin K : 0,1 cc masuk Salep mata : sudah diberikan Imunisasi Hepatitis B : sudah diberikan
B. Analisa Data Hari / Tanggal : Pukul
: DATA
DO : -
Nyeri : akut
meringis
peregangan uterus
terfokus pada
His Frekuensi : 3x dalam 10 menit selama 50 detik secara teratur
-
Nadi : 92 x/menit
-
P : kontraksi Q : dipukulpukul R : di bagian pinggang dan perut S : 6 dari 10 T : hilang timbul
DS : -
Agen cidera biologis : dilatasi
diri sendiri. -
PENYEBAB
tampak
menahan nyeri -
MASALAH
Pasien menyatakan kencengkenceng
-
nyeri hilang timbul seperti dipukul-pukul di bagian pinggang dan perut
-
skala 6 dari 010.
DO :
Resiko
Kehilangan cairan
Ketuban pecah
kekurangan
dengan rute
bersamaan dengan
volume cairan
normal
Resiko infeksi
Tindakan invasif :
lendir dan darah ±300cc
DS : DO : dilakukan VT (vaginal toucher) selama tiga kali
DS : -
vaginal toucher
