LAPORAN PENDAHULUAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI CA SERVIKS BANGSAL CDS RSUP DR SARDJITO
DIAJUKAN SEBAGAI SALAH SATU SYARAT KELULUSAN STASE MATERNITAS MATERNITAS TAHAP PROFESI PROF ESI
OLEH Effata Soetriatmo 03/172144/EIK/00333
KULIAH PROFESI PROGRAM STUI ILMU KEPERA!ATA" FAKULTAS KEOKTERA" U"I#ERSITAS GA$AH MAA %OG%AKARTA 200&
1
'A SER#IKS A. Pe()ertia( Keadaan dimana sel-sel neolpastik terdapat pada seluruh lapisan epitel. Perubahan pra kanker lain yang tidak sampai meligatkan seluruh lapisan epitel serviks disebut displasia yang dibagi menjadi ringan, sedang dan berat. Displasia adalah (eo*+a,ia ,er-i.a+ i(trae*ite+ia+ (CI!, tingkatannya adalah CI 1 (displasia ringan ! CI " (displasia sedang! dan CI # (displasia berat dan karsinoma in situ!. B. Etio+o)i $e%ara pasti belum diketahui penyebabnya, tetapi umumnya diderita oleh &anita dengan usia lanjut, kadang-kadang juga pada &anita yang lebih muda, juga sering terjadi pada multi gravida dengan pernah melahirkan ' kali atau lebih, insidensi lebih tinggi pada &anita yang telah ka&in aripada yang tidak ka&in, terutama pada gadis yang koitus pertama pada usia amat muda ( 1) tahun !, jarang ditemukan pada pera&an (virgo!, insiden meningkat dengan tingginya paritas, apalagi jika jarak persalinannya terlalu dekat, mereka dari golongan sosial ekonomi rendah (higiene seksual yang jelek,akti*itas seksual yang berganti-ganti pasangan!, jarang dijumpai pada masyarakat yang suaminya mendapatkan sirkumsisi, sering dijumpai pada &anita yang mengalai Human Papiloma Virus (+P! tipe 1) atau 1, &anita perokok juga mempunyai resiko yang besar. C. Ta(a a( )ea+a Pada a&al perkembangannnya kanker serviks tidak memberikan tanda-tanda dan keluhan, pada pemeriksaan dengan spekulum tampak sebagai porsio yang erosi* (metaplasia skuamosa! yang *isiologik atau patologik.Keputihan merupakan gejala yang sering ditemukan, makin lama makin berbau busuk akibat dari in*eksi dan nekrosis jaringan. Perdarahah yang dialami segera setelah sehabis senggama (perdarahan kontak! merupakan gejala karsinoma serviks (/ 0 2!. Perdarahan spontah juga dapat terjadi, umumnya pada tingkat klinik yang lebih lanjut (II atau III! terutama pada tumor yang ekso*itik.3nemia akan menyertai sebagai akibat perdarahan pervaginam yang berulang. 4asa nyeri juga timbul sebagai akibat in*iltrasi sel tumor ke serabut sara*. D. Patofi,io+o)i 5idak ada tanda dan gejala yang spesi*ik dari penyakit ini, perdarahan merupakan satusatunya gejala yang nyata, tetapi sering tidak terjadi pada a&al penyakit sehingga kanker sudah lamjut pada saat ditemukan. CI biasanya ditemukan pada sambungan epitel skuamosa dengan epitel kolumnar dari mukosa endoserviks. Karsinoma serviks in*asi* terjadi jika tumor menembus epitel masuk kedalam stroma serviks, invasi dapat terjadi pada beberapa tempat sekaligus dimana sel-sel tumor meluas kedalam jaringan ikat dan akhirnya menembus pembuluh lim*e dan vena. Karsinoma serviks in*asi* dapat menginvasi atau meluas ke dinding vagina, ligamentum kardiale dan rongga endometrium6 invasi ke pembuluh lim*e dan pembuluh darah dapat menyebabkan metastase ke tempat-tempat yang jauh. Me(rt Federatrion Internationale de Gynecologic et Obstretique FIGO ,taim .ar,i(oma ,er-i., ia)i a+am 5 Kar,i(oma *ra6i(fa,if - yaitu karsinoma in situ, karsinoma intraepitelial
"
Kar,i(oma i(fa,if - I Karsinoma terbatas pada serviks - II Karsinoma meluas ke ba&ah serviks tetapi tidak sampai ke dinding panggul6 melibatkan dua pertiga atas vagina - III Karsinoma meluas ke dinding panggul6 melibatkan sepertiga ba&ah vagina - I Karsinoma meluas ke mukosa kandung kemih dan rektum Sea().a( ti().at .e)a(a,a( .+i(i. me(rt FIGO 1879 aa+a: ,ea)ai eri.t 5 Ti().at Kriteria Karsinoma In $itu atau karsinoma intraepitel7 membran basalis masih utuh. 0 I Proses terbatas pada serviks &alaupun ada perluasan ke korpus uteri. Karsinoma mikriin*asi*6bila membrana basals sudah rusak dan sel tumor sudah Ia memasuki stroma tak 8 #mm, dan sel tumor tidak terdapat dalam pembuluh darah atau pembuluh limpe. 9! kedalaman in*asi # mm sebaiknya diganti dengan tak 8 1 mm. (Ib o%%ult : Ib tersembunyi!6 se%ara klinis tumor belum tampak sebagai I o;;5 karsinoma, tetapi pada pemeriksaan histologik ternyata sel tumor telah mengadakan invasi stroma melebihi Ia. I $e%ara klinis sudah diduga ada tumor yang histologik menunjukan invasi ke dalam stoma serviks uteri. II Proses keganasan sudah keluar dari setrviks dan menjalar ke ⅔ bagian atas vagina dan;ke parametrium, tetapi tidak sampai dinding panggul. IIa Penyebaran hanya ke vagina, parametrium masih bebas dari in*iltrat tumor. Penyebaran ke parametrium, uni;bilateral tetapi belum sampai ke dinding II panggul III Penyebaran sudah sampai ke ⅓ bagian distal vagina atau ke parametrium sampai dinding panggul. Penebaran sampai ke ⅓ bagian distal vagina, sedangkan ke parametrium tidak IIIa dipersoalkan asal tidak sampai ke dinding panggul. Penyebaran sudah sampai ke dinding panggul, tidak ditemukan daerah bebas III in*iltrasi antara tumor dengan dinding panggul (*ro
Kriteria
5ak ditemukan tumor primer. Karsinoma pra-invasi*, ialah KI$ (Karsinoma In $itu!. Karsinoma terbatas pada serviks,(&alaupun adanya perluasan ke korpus uteri! Pra-klinik adalah karsinoma yang menginvasi* dibuktikan dengan pemeriksaan histologik. $e%ara klinis jelas karsinoma yang invasi*. Karsinoma telah meluas sampai diluar serviks, tetapi belum sampai dinding
#
panggul, atau karsinoma telah menjalar ke vagina, tatapi belum sampai bagian distal. Karsinoma belum menginviltrasi parametrium. T2a T2 Karsinoma telah menginviltrasi parametrium. T3 Karsinoma telah melibatkan ⅓ bagian distal vagina atau telah men%apai dinding panggul (tak ada %elah bebas antara tunor dan dinding panggul!. NB :Adanya hidronerosis atau gangguna aal gin!al a"ibat stenosis ureter "arena iniltrasi tumor# menyebab"an "asus dianggap sebagai $ % mes"ipun pada penemuan lain "asus itu seharusnya masu" "ategori yang lebih rendah &$ ' atau $ ( )* Karsinoma telah menginviltrasi mukosa rektum atau kandung kemih atau T4 meluas sampai di luar panggul. (Ditemukan edema bullosa tidak %ukup bukti untuk mengklasi*ikasikan sebagai 5'!. Karsinoma melibatkan kandung kemih atau rektum saja dan dibuktikan se%ara T4a histologik. Karsinoma telah meluas sampai diluar panggul. T4 NB :Pembesaran uterus sa!a belum ada alasan untu" memasu"annya sebagai $ + * "< =ila tidak memungkinkan untuk melakukan penilaian terhadap kelenjar limphe regional. 5anda -;> ditambahan untuk tamgahan ada;tidak nya in*ormasi mengenai pemeriksaan histologis, jadi7 ? > atau ? -. 5idak adanya de*ormitas kelenjar limphe dapa lim*ogra*i. "0 "1 Kelenjar limphe regional berubah bentuk sebagaimana ditunjukan oleh %ara%ara diagnostik yang tersedia (misalnya lim*ogra*i, C5-s%an panggul! "2 5eraba massa yang padat dan melekat pada dinding panggul dengan %elah bebas in*iltrat di antara masa ini dengan tumor. M0 5idak ada metastasis berjarak jauh. 5erdapat metastasis berjarak jauh, termasuk kelenjar limphe di atas bi*urkasio M1 arteri iliaka komunis.
E. Kem().i(a( .om*+i.a,i Kemungkinan komplikasi yang dapat dialami oleh klien dengan %arsinoma uteri adalah terjadinya metastase sel-sel ganas ke dinding vagina, ligamentum kardinale, rongga endometrium serta ke organ-organ yang lain;ke tempat yang jauh, perdarahan, gagal ginjal &,-F : cronic renal ailure) akibat in*iltasi tumor ke ureter sebelum memasuki kandung kemih, yang menyebabkan obstruksi total. F. Pe(ata+a.,a(aa( mei, 1= ia)(o,i, Pap smear dilakukan untuk pemeriksaan penyaring guna mendeteksi perubahan perubahan neoplastik. +asil apusan yang abnormal dilanjutkan dengan biopsi untuk memperoleh jaringan guna pemeriksaan sitologik. Kerena serviks biasanya tampak normal maka dipakai alat bantu kolposkopi guna mengarahkan tindakan biopsi pada daerah yang abnormal untuk mengambil sampel. =iopsi jarum pada derah yang mengalami kelainan atau biopsi keru%ut pada seluruh sambungan skuamokolumnar juga dilakukan. 2= Pe(a()a(a( $tadium dini dari CI dapat dilakukan pengangkatan seluruhnya dengan biopsi keru%ut, atau dibersihkan dengan laser, kauter atau dengan bedah beku, tindakan lanjut yang teratur dan sering dilakukan untuk memantau kekambuhan lesi perlu dilakukan setelah penanganan dengan %ara-%ara ini.
'
Pada tingkat klinis (KI$! tidak dibenarkan dilakukan elektrokoagulasi atau elektro*ulgerasi, bedah krio &cryosurgery) atau dengan sinar lase, ke%uali bila yang menangani adalah ahli dalam kolposkopi dan penderitanya masih muda dan belum mempunyai anak. @ika &anita tersebut meren%anakan untuk tidak mempunyai anak lagi, maka dipilih penanganan dengan histerektomi yang dilanjutkan dengan tindak lanjut berupa pemeriksaan berkala dan pemeriksaan pap smear. Penanganan karsinoma serviks in*asi* dapat berupa radioterapi atau histerektomi radikal dengan mengangkat uterus, tuba, ovarium, sepertiga ats dari vagina dan kelenjar lim*e panggul, jika kelenjar lim*e aorta juga terkena maka juga diperlukan kemoterapi. Prognosis setelah dilakukan pengobatan kanker serviks akan makin baik jika lesi ditemukan dan diobati lebih dini, tingkat harapan kesembuhan dapat men%apai / 2 untuk stadium I, /2-/2 untuk stadium II, #2 untuk stadium III dan /-12 untuk stadium I. Pada kasus tertentu dimana operasi merupakan kontra indikasi, aplikasi radium dengan dosis )/- rads;%Ay di titik 3 (setinggi " %m dari oue dan sejauh " %m dari sumbu uterus!tanpa penambahan penyinaran luar dapat dilakukan. Pada tingkat klinik Ia, umumnya dianggap dan ditangani sebagai kanker yang invasi*, bila kedalaman invasi* kurang dari atau hanya 1 mm dan tidak meliputi area yang luas dan tidak melibatkan pembuluh darah atau lim*e, penangananya dilakukan seperti pada KI$ di atas. Pada klinik Ib. Ib o%%. Dan Iia dilakukan histerektomi tadikal dengan lim*adenektomi panngul. Paska bedah biasanya dilanjutkan penyinaran, tergantung ada;tidaknya sel tumor dalam kelenjar lim*a regional yang diangkat. Pada tingkat Iib,III, dan I tidak dibenarkan melakukan tindakan bedah, untuk ini primer adalah radioterapi. $ebaiknya kasus dengan karsinoma serviks selekasnya dikirim ke pusat penaggulangan kanker. Pada tingkat klinik Ia dan Ib penyinaran hanya bersi*at paliati*. Pemberian khemotherapi dapat dipertimbangakan. Pada penyakit yang kambuh satu tahun sesudah penanganan lengkap dapat dilakukan operasi jika terapi terdahulu adalah radiasi dan prosesnya masih terbatas padan panggul, bilamana prosesnya sudah jauh atau operasi tak mungkin dilakuakn, harus dipilih khemoterapi bila syarat-syaratnya terpenuhi, untuk ini tak digunakan sitostastika tunggal tetapi berbentuk regimen yang terdiri dari kombinasi beberapa sitostatika (polokhemoterapi!. @ika terapi terdahulu adalah operasi sebaiknya dilakukan penyinaran bila prosesnya masih terbatas dalam panggul (lokoregional!, sedangkan kalau penyinaran tidak memungkinkan atau proses penyebarannya sudah lanjut maka dipilih polikhemoterapi bila syarat-syaratnya terpenuhi. 3= Kemotera*i Berupakan bentuk pengobatan kanker dengan menggunakan obat sitostatika yaitu suatu
/
1) bat golongan Al"ylating agent# platinum ,ompouns# dan Antibioti" Anthrasi"lin obst golongsn ini bekerja dengan antara lain mengikat D3 di inti sel, sehingga sel-sel tersebut tidak bisa melakukan replikasi. 2) bat golongan Antimetabolit , bekerja langsung pada molekul basa inti sel, yang berakibat menghambat sintesis D3. 3) bat golongan $opoisomerase/inhibitor# Vinca Al"aloid , dan $a0anes bekerja pada gangguan pembentukan tubulin, sehingga terjadi hambatan mitosis sel. 4) bat golongan 1n2im seperti, 3/Asparaginase bekerja dengan menghambat sintesis protein, sehingga timbul hambatan dalam sintesis D3 dan 43 dari sel-sel kanker tersebut. b. Pola pemberian kemoterapi 1) Kemoterapi Induksi Ditujukan untuk se%epat mungkin menge%ilkan massa tumor atau jumlah sel kanker, %ontoh pada tomur ganas yang berukuran besar (=ulky Bass 5umor! atau pada keganasan darah seperti leukemia atau lim*oma, disebut juga dengan pengobatan penyelamatan. 2) Kemoterapi 3djuvan =iasanya diberikan sesudah pengobatan yang lain seperti pembedahan atau radiasi, tujuannya adalah untuk memusnahkan sel-sel kanker yang masih tersisa atau metastase ke%il yang ada (mi%ro metastasis!. 3) Kemoterapi Primer Dimaksudkan sebagai pengobatan utama pada tumor ganas, diberikan pada kanker yang bersi*at kemosensiti*, biasanya diberikan dahulu sebelum pengobatan yang lain misalnya bedah atau radiasi. 4) Kemoterapi eo-3djuvan Diberikan mendahului;sebelum pengobatan ;tindakan yang lain seperti pembedahan atau penyinaran kemudian dilanjutkan dengan kemoterapi lagi. 5ujuannya adalah untuk menge%ilkan massa tumor yang besar sehingga operasi atau radiasi akan lebih berhasil guna. c. Cara pemberian obat kemoterapi. 1) Intra vena (I! Kebanyakan sitostatika diberikan dengan %ara ini, dapat berupa bolus I pelan pelan sekitar " menit, dapat pula per drip I sekitar # 0 1" menit, atau dengan %ontinous drip sekitar "' jam dengan in*usion pump upaya lebih akurat tetesannya. 2) Intra tekal (I5! Diberikan ke dalam %analis medulla spinalis untuk memusnahkan tumor dalam %airan otak (liuor %erebrospinalis! antara lain B5?, 3ra.C. 3) 4adiosensiti
)
8) Intra%avity 9) Intraperitoneal;Intrapleural Intraperitoneal diberikan bila produksi %airan a%ites hemoragis yang banyak pada kanker ganas intra-abdomen, antara lain Cisplastin. Pemberian intrapleural yaitu diberikan kedalam %avum pleuralis untuk memusnahkan sel-sel kanker dalam %airan pleura atau untuk mengehntikan produksi e*usi pleura hemoragis yang amat banyak , %ontohnya =leo%in. d. 5ujuan pemberian kemoterapi. 1) Pengobatan. 2) Bengurangi massa tumor selain pembedahan atau radiasi. 3) Beningkatkan kelangsungan hidup dan memperbaiki kualitas hidup. 4) Bengurangi komplikasi akibat metastase. e. Persiapan dan $yarat kemoterapi. 1) Persiapan $ebelum pengotan dimulai maka terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan yang meliputi7 a) Darah tepi6 +b, Geuko, hitung jenis, 5rombosit. b) Eungsi hepar6 bilirubin, $A5, $AP5, 3lkali phosphat. c) Eungsi ginjal6 Hreum, Creatinin dan Creatinin Clearan%e 5est bila serim %reatinin meningkat. d) 3udiogram (terutama pada pemberian Cis-plastinum! e) KA (terutama pemberian 3driamy%in, pirubi%in!. 2) $yarat a) Keadaan umum %ukup baik. b) Penderita mengerti tujuan dan e*ek samping yang akan terjadi, in*ormed %on%ent. c) Eaal ginjal dan hati baik. d) Diagnosis patologik e) @enis kanker diketahui %ukup sensiti* terhadap kemoterapi. f) 4i&ayat pengobatan (radioterapi;kemoterapi! sebelumnya. g) Pemeriksaan laboratorium menunjukan hemoglobin > 1 gram 2, leukosit 8 / ;mm , tro!"o#it $ %&' '''(!!. f. *ek samping kemoterapi. Hmumnya e*ek samping kemoterapi terbagi atas 7 1. *ek amping segera terjadi (Immediate $ide **e%ts! yang timbul dalam "' jam pertama pemberian, misalnya mual dan muntah. 2. *ek samping yang a&al terjadi (arly $ide **e%ts! yang timbul dalam beberapa hari sampai beberapa minggu kemudian, misalnya netripenia dan stomatitis. 3. *ek samping yang terjadi belakangan (Delayed $ide **e%ts! yang timbul dalam beberapa hari sampai beberapa bulan, misalnya neuropati peri*er, neuropati. 4. **ek samping yang terjadi kemudian ( Gate $ide **e%ts! yang timbul dalam beberapa bulan sampai tahun, misalnya keganasan sekunder. Intensitas e*ek samping tergantung dari karakteristik obat, dosis pada setiap pemberian, maupun dosis kumulati*, selain itu e*ek samping yang timbul pada setiap penderita berbeda &alaupun dengan dosis dan obat yang sama, *aktor nutrisi dan psikologis juga mempunyai pengaruh bermakna.
*ek samping yang selalu hampir dijumpai adalah gejala gastrointestinal, supresi sumsum tulang, kerontokan rambut. Aejala gastrointestinal yang paling utama adalah mual, muntah, diare, konstipasi, *aringitis, esophagitis dan mukositis, mual dan muntah biasanya timbul selang beberapa lama setelah pemberian sitostatika dab berlangsung tidak melebihi "' jam. Aejala supresi sumsum tulang terutama terjadinya penurunan jumlah sel darah putih (leukopenia!, sel trombosit (trombositopenia!, dan sel darah merah (anemia!, supresi sumsum tulang belakang akibat pemberian sitistatika dapat terjadi segera atau kemudian, pada supresi sumsum tulang yang terjadi segera, penurunan kadar leukosit men%apai nilai terendah pada hari ke- sampai hari ke-1', setelah itu diperlukan &aktu sekitar " hari untuk menaikan kadar laukositnya kembali. Pada supresi sumsum tulang yang terjadi kemudian penurunan kadar leukosit terjadi dua kali yaitu pertama-tama pada minggu kedua dan pada sekitar minggu ke empat dan kelima. Kadar leukosit kemudian naik lagi dan akan men%apai nilai mendekati normal pada minggu keenam. Geukopenia dapat menurunkan daya tubuh, trombositopenia dapat mengakibatkan perdarahan yang terus-menerus; berlabihan bila terjadi erosi pada traktus gastrointestinal. Kerontokan rambut dapat bervariasi dari kerontokan ringan dampai pada kebotakan. e*ek samping yang jarang terjadi tetapi tidak kalah penting adalah kerusakan otot jantung, sterilitas, *ibrosis paru, kerusakan ginjal, kerusakan hati, sklerosis kulit, reaksi ana*ilaksis, gangguan syara*, gangguan hormonal, dan perubahan genetik yang dapat mengakibatkan terjadinya kanker baru. Kardiomiopati akibat doksorubin dan daunorubisin umumnya sulit diatasi, sebagian besar penderita meninggal karena Jpump *ailure, *ibrosis paru umumnya iireversibel, kelainan hati terjadi biasanya menyulitkan pemberian sitistatika selanjutnya karena banyak diantaranya yang dimetabolisir dalam hati, e*ek samping pada kulit, sara*, uterus dan saluran ken%ing relati* ke%il dan lebih mudah diatasi.
G. ia)(o,a .e*era>ata( ?a() m().i( m(;+ Diagnosa kepera&atan yang mungkin mun%ul adalah 7 1. yeri akut berhubungan dengan aktual atau potensual kerusakan jaringan akibat metastase tumor. 2. PK7 Perdarahan 3. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan 4. Intoleransi aktivitas b.d kelelahan, malnutrisi,penuruna mobilitas 5. Ketidakseimbangan nutrisi 7 kurang dari kebutuhan tubuh b.d status hipermetabolik berkenaan denga kanker. 6. 4esiko in*eksi b.d ketidakadekuatan pertahan sekunder
aftar P,ta.a =ule%he%k, 1LL), Nursing Intervention Classification (IC!, Bosby-Mear =ook, H$3
anda, "1, Nursing Diagnoses Definition dan Classification, Philadelpia Pri%e N Oilson, 1LL/, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit , AC, @akarta. $ai*udin, 3. dkk, "", =uku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal , M=P-$P, @akarta. Oiknjosastro, +. dkk, "", Ilmu Kebidanan, M=P-$P, @akarta.
Oiknjosastro, +.dkk, 1LLL, Ilmu Kandungan, M=P-$P, @akarta. O&&I.Hs.lsevierhealth.Com, "', Nursing Diagnosis ! "uide to Planning Care, *i*th dition.
L
