DAFTAR DAFTAR ISI DAFTAR ISI.................... ISI................................. ......................... ........................ ......................... ......................... .......................................1 ...........................1 BAB I.................... I................................. ......................... ........................ ......................... ......................... ........................ .................................... ........................3 3 PENDAHULUAN................... PENDAHULUAN....... ......................... ......................... ......................... ......................... ................................. .................................3 ............3 Latar Belakang Belaka ng........... ....................... ........................ ....................... ....................... ........................ ....................... ....................... ................... .......... ... 3 TUJUAN TUJUA N........... ....................... ....................... ....................... ........................ ....................... ...................... ................ .......... .......... .......... .......... .......... ......... .... 4 BAB II................... II............................... ........................ ......................... ......................... ........................ ......................... .................................... ........................5 .5 TINJAUAN PUSTAKA..................... PUSTAKA.................................. ......................... ........................ ......................... ......................................5 .........................5 Definisi Defini si Malar Malaria ia............ ....................... ....................... ........................ ....................... ....................... ..................... .............. .......... .......... .......... ........ ... 5 Klasifikasi Klasifi kasi Malari Malaria a........... ....................... ........................ ....................... ....................... ........................ ................. .......... .......... .......... .......... ........ ... 5 Jenis-jenis Jenis -jenis Malar Malaria ia........... ....................... ....................... ....................... ........................ ....................... .................... .............. .......... .......... .......... ..... 6 Karakteristik Karakte ristik nyamuk........... ....................... ........................ ....................... ....................... ........................ ...................... ............... .......... ........ ... 8 ETIOLOGI........... ETIOLOGI ....................... ....................... ....................... ........................ ....................... ....................... ........................ ....................... ................... ........ 9 Manifestasi Manife stasi Klini Klinis s........... ....................... ....................... ....................... ........................ ....................... ................ .......... .......... .......... .......... ........ ... 14 Pemeriksaan Pemeri ksaan diagnostic ............ ....................... ....................... ........................ ....................... ....................... ................. .......... .......... ....... .. 17 Asuhan keperawatan ............ ........................ ....................... ....................... ........................ ..................... .............. .......... .......... .......... ........ ... 19 Diagnosa Diagn osa Keperawatan ........... ...................... ....................... ........................ ....................... ....................... ..................... .............. .......... ..... 20 Diagnosa keperawatan pada pasien dengan malaria berdasarkan dari tanda dan gejala yang timbul dapat diuraikan seperti dibawah ini: ................................... 20 Perencanaan Peren canaan Keperawatan Keperawata n............ ........................ ....................... ....................... ........................ .................... ............. .......... .......... ..... 21 BAB III................... III............................... ........................ ......................... ......................... ......................... ..............................................26 .................................26 PENUTUP...................... PENUTUP................................... ......................... ........................ ......................... ......................... ........................ ..........................26 ..............26 Kesimpulan Kesimpul an............ ........................ ....................... ....................... ........................ ....................... ....................... ..................... .............. .......... .......... ..... 26 DAFTAR PUSTAKA........... ....................... ....................... ....................... ........................ ...................... ............... .......... .......... .......... .......... ........ ... 27
1
2
BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang
Malaria adalah penyakit yang penyebarannya di dunia sangat luas yaitu pada negara yang beriklim tropis dan sub tropis. Penduduk yang berisiko terkena malaria berjumlah sekitar 2,3 miliar atau 41% dari penduduk dunia. Setiap tahun jumlah kasus malaria berjumlah 300-500 juta dan mengakibatkan 1,5-2,7 juta kematian (Harijanto, 2000). Indonesia yang merupakan negara yang beriklim tropis yang mengakibatkan resiko terhadap penyakit malaria. Berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) Depkes 2001, di Indonesia setiap tahunnya terdapat sekitar 15 juta penderita malaria klinis yang mengakibatkan 30.000 orang meninggal dunia. Pada umumnya malaria ditemukan pada daerahdaerah terpencil dan sebagian besar penderitanya dari golongan ekonomi lemah. Angka kesakitan malaria sejak 4 tahun terakhir menunjukkan peningkatan. Di Jawa dan Bali dari 0.12 per 1000 penduduk pada tahun 1977 menjadi 0.52 per 1000 penduduk pada tahun 1999 dan 0.62 per 1000 penduduk pada tahun 2001 dan 0.47 kasus per 1.000 penduduk pada tahun 2002. Di luar Jawa dan Bali dari 16.0 per 1000 penduduk pada tahun 1997 menjadi 25.0 per 1000 penduduk pada tahun 1999 dan 26.2 per 1000 penduduktahun 2001 dan 19.65 kasus per 1.000 penduduk pada tahun 2002. Selama tahun 1998-2000 kejadian luar biasa (KLB) malaria terjadi di 11 provinsi meliputi 13 kabupaten di 93 desa dengan jumlah penderita hampir 20.000 orang dengan 74 kematian. Malaria adalah salah satu penyakit menular yang mempengaruhi angka kematian bayi, anak, dan ibu melahirkan, serta dapat menurunkan produktivitas tenaga kerja. Di daerah transmigrasi dan daerah lain yang didatangi penduduk baru daerah non3
endemik sering terjadi letusan atau wabah yang menimbulkan banyak kematian. Lebih dari setengah penduduk Indonesia masih tinggal di daerah yang merupakan tempat terjadinya penularan malaria, sehingga berisiko tertular malaria. Melihat keseriusan masalah ini, siapa pun berisiko untuk terkena malaria, terutama anak balita, wanita hamil, dan penduduk non-immun yang mengunjungi daerah endemic malaria, seperti pekerja migran, pengungsi, transmigran, dan wisatawan.
TUJUAN Tujuan yang ingin dicapai penulis dalam pembuatan makalah ini sebagai berikut : 1.
Mengetahui tentang penyakit malaria, seperti definisi, klasifikasi,
etiologi, cara penularan, manifestasi klinik, patofisiologi, pathways, diagnosis banding, pemeriksaan penunjang, komplikasi, pencegahan, dan penanganan. 2.
Mengetahui asuhan keperawatan yang tepat yang harus diberikan pada
penderita malaria.
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
Definisi Malaria Malaria adalah penyakit yang dapat bersifat cepat maupun lama prosesnya, malaria disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium bentuk aseksual yang masuk kedalam tubuh manusia ditularkan oleh nyamsuk malaria (anopeles) betina. Selain berasal dari vektor nyamuk, malaria juga dapat ditularkan melalui transfusi darah atau jarum suntik yang terkontaminasi darah penderita malaria. Malaria kongenital disebabkan oleh penularan agen penyebab melalui barier plasenta, namun kejadian ini jarang terjadi. Sebaliknya, malaria neonatus, agak sering terjadi dan merupakan akibat dari pencampuran darah ibu yang terinfeksi dengan darah bayi selama proses kelahiran.
Klasifikasi Malaria Berikut ini merupakan klasifikasi parasit malaria Phylum
: Apicocomplexa
Kelas
: Sporozoa
Subkelas
: Coccidiida
Ordo
: Eucoccidies
Sub-ordo
: Haemosporidiidea
Famili
: Plasmodiidae
Genus
: Plasmodium
Sub-genus
: Laverania
Spesies
: Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium malariae 5
Plasmodium ovale Untuk tujuan klinis dan diagnostik malaria dapat dianggap sebagai dua wujud penyakit. Malaria yang paling berbahaya disebabkan oleh Plasmodium falciparum dan disebut sebagai malaria tertiana maligna. Malaria ini menyebabkan timbulnya berbagai manifestasi klinis akut yang bila tidak diobati dapat mematikan dalam beberapa hari sejak mulai terinfeksinya. Malaria jenis kedua yaitu malaria yang disebabkan oleh Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, dan Plasmodium malariae. Malaria tersebut disebut dengan malaria tertiana benigna, karena malaria tersebut hampir tidak pernah mematikan penderitanya.
Jenis-jenis Malaria Menurut
Harijanto (2000) pembagian jenis-jenis malaria berdasarkan
jenis
plasmodiumnya antara lain sebagai berikut : a. Malaria Tropika (Plasmodium Falcifarum)
Malaria tropika/ falciparum malaria tropika merupakan bentuk yang paling berat, ditandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemia yang banyak dan sering terjadi komplikasi. Masa inkubasi 9-14 hari. Malaria tropika menyerang semua bentuk eritrosit. Disebabkan oleh Plasmodium falciparum. Plasmodium ini berupa Ring/ cincin kecil yang berdiameter 1/3 diameter eritrosit normal dan merupakan satu-satunya spesies yang memiliki 2 kromatin inti (Double Chromatin).
Klasifikasi penyebaran Malaria Tropika: Plasmodium Falcifarum menyerang sel darah merah seumur hidup. Infeksi Plasmodium Falcifarum sering kali menyebabkan sel darah merah yang mengandung parasit menghasilkan banyak tonjolan untuk melekat pada lapisan endotel dinding kapiler dengan akibat obstruksi trombosis dan iskemik lokal. Infeksi ini sering kali lebih berat dari infeksi lainnya dengan angka komplikasi 6
tinggi (Malaria Serebral, gangguan gastrointestinal, Algid Malaria, dan Black Water Fever).
b. Malaria Kwartana (Plasmoduim Malariae)
Plasmodium Malariae mempunyai tropozoit yang serupa dengan Plasmoduim vivax, lebih kecil dan sitoplasmanya lebih kompak/ lebih biru. Tropozoit matur mempunyai granula coklat tua sampai hitam dan kadang-kadang mengumpul sampai membentuk pita. Skizon Plasmodium malariae mempunyai 8-10 merozoit yang tersusun seperti kelopak bunga/ rossete. Bentuk gametosit sangat mirip dengan Plasmodium vivax tetapi lebih kecil.
Ciri-ciri demam tiga hari sekali setelah puncak 48 jam. Gejala lain nyeri pada kepala dan punggung, mual, pembesaran limpa, dan malaise umum. Komplikasi yang jarang terjadi namun dapat terjadi seperti sindrom nefrotik dan komplikasi terhadap ginjal lainnya. Pada pemeriksaan akan di temukan edema, asites, proteinuria, hipoproteinemia, tanpa uremia dan hipertensi.
c. Malaria Ovale (Plasmodium Ovale)
Malaria Tersiana (Plasmodium Ovale) bentuknya mirip Plasmodium malariae, skizonnya hanya mempunyai 8 merozoit dengan masa pigmen hitam di tengah. Karakteristik yang dapat di pakai untuk identifikasi adalah bentuk eritrosit yang terinfeksi Plasmodium Ovale biasanya oval atau ireguler dan fibriated. Malaria ovale merupakan bentuk yang paling ringan dari semua malaria disebabkan oleh Plasmodium ovale. Masa inkubasi 11-16 hari, walau pun periode laten sampai 4 tahun. Serangan paroksismal 3-4 hari dan jarang terjadi lebih dari 10 kali walau pun tanpa terapi dan terjadi pada malam hari.
7
d. Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax)
Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax) biasanya menginfeksi eritrosit muda yang diameternya lebih besar dari eritrosit normal. Bentuknya mirip dengan plasmodium Falcifarum, namun seiring dengan maturasi, tropozoit vivax berubah menjadi amoeboid. Terdiri dari 12-24 merozoit ovale dan pigmen kuning tengguli. Gametosit berbentuk oval hampir memenuhi seluruh eritrosit, kromatinin eksentris, pigmen kuning. Gejala malaria jenis ini secara periodik 48 jam dengan gejala klasik trias malaria dan mengakibatkan demam berkala 4 hari sekali dengan puncak demam setiap 72 jam.
Dari semua jenis malaria dan jenis plasmodium yang menyerang system tubuh, malaria tropika merupakan malaria yang paling berat di tandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemis yang banyak, dan sering terjadinya komplikasi.
Karakteristik nyamuk Menurut Harijanto (2000) malaria pada manusia hanya dapat ditularkan oleh nyamuk betina Anopheles. Lebih dari 400 spesies Anopheles di dunia, hanya sekitar 67 yang terbukti mengandung sporozoit dan dapat menularkan malaria. Di Indonesia telah ditemukan
24
spesies
Anopheles
yang
menjadi
vektor
malaria.
Sarang nyamuk Anopheles bervariasi, ada yang di air tawar, air payau dan ada pula yang bersarang pada genangan air pada cabang-cabang pohon yang besar (Slamet, 2002, hal 103).
Karakteristik nyamuk Anopeles adalah sebagai berikut : a. Hidup di daerah tropic dan sub tropic, ditemukan hidup di dataran rendah b. Menggigit antara waktu senja (malam hari) dan subuh hari 8
c. Biasanya tinggal di dalam rumah, di luar rumah, dan senang mengigit manusia
(menghisap darah) d. Jarak terbangnya tidak lebih dari 2-3 km e. Pada saat menggigit bagian belakangnya mengarah ke atas dengan sudut 48
derajat f. Daur hidupnya memerlukan waktu ± 1 minggu . g. Lebih senang hidup di daerah rawa
ETIOLOGI
Malaria biasanya didapat dari gigitan nyamuk anopeles betina yang sebelumnya terinfeksi. Pada keadaan umum, malaria berkembang pasca-penularan transplasenta atau sesudah tranfusi darah yang terinfeksi, dimana keduanya melewati fasepreeritrositer perkembangan parasit dalam hati. Evolusi penyakit pada umumnya sebagai berikut : Fase Pre-Eritrositer. Sporozoit yang di injeksikan ke dalam aliran darah oleh gigitan nyamuk mencapai sinusoid hati dan memasuki sitoplasma sel hati. Pertumbuhan dan pembelahan sel cepat dan terbentuk kista mikroskopik (Schizont) yang mengandung merozoit. Kebanyakan kista dari semua spesies pecah pada akhir 6-15 hari perkembangan. Melepaskan beribu-ribu merozoit untuk menembus sel darah merah. Namun beberapa bentuk P. Vivak dan P. Ovale tetap dalam hati selama beberapa minggu atau beberapa bulan, membuka jalan untuk relaps. Masa inkubasi (antara gigitan nyamuk yang terinfeksi dan adanya parasit dalam darah) bervariasi sesuai dengan species pada P. Falciparum masa inkubasinya 10-13 hari, pada P. Vivak dan P. Ovale, 12-16 hari , dan apda P. Malariae 27-37 hari, tergantung pada ukuran inokulum manifestasi klinis infeksi yang di induksi oleh salah
9
satu cara dapat di tekan selama beberapa bulan dengan pengobatan subkuratif ,terutama pada kasus malaria vivax dan quartana. Merozoit yang menginvasi sel darah merah mula-mula tampak pada sedian berwarna sebagai cincin kebiru-biruan atau pita sitoplasma (P. Malariae) dengan satu atau kadang-kadang dengan dua titik kromatin inti. Parasit yang sedang tumbuk di beri nama trophozoit, dan yang muncul bersamaan pada sel darah merah adalah granula pigmen kuning-coklat yang terdiri atas hematin yang berasal dari hemoglobin yang di konsumsi parasit untuk memenuhi kebutuhan proteinnya. Bentuk organisme bervariasi selama pertumbuhan sampai ia menjadi bulat. Nukleus parasit sekarang membelah secara aseksual beberapa kali, sitoplasmanya tersusun di sekeliling nukleus baru dan pigmen mengelompok dalam kelompok besar. Eritrosit yang mengandung merozoid pecah dan merozoid bebas pigmen dan puing puing eritrosit di bebaskan ke dalam plasma. Merozoit yang lolos dari inaktivasi oleh imunoglobulin atau fagositosis masuk ke dalam sel darah merah segar. Dengan demikian siklus aseksual di mulai setiap saat kelompok baru merozoitmenginvasi sel darah merah. Siklus ini yang lamanya sangat penting secara klinis . Pertumbuhan parasit tertentu gagal membelah, nukleus tetap utuh selama masa maturasi. Mereka dideferensiasi menjadi bentuk jantan dan betina yang di sebut gametosit, yang tidak penting secara klinis tetapi mampu menginfeksi nyamuk yang menghisap penderita.
Infeksi Campuran Atau Kelompok Pada infeksi campuran biasanya hanya satu spesies yang menimbulkan pola klinis, dengan falsiparum mendominasi vivak dan vivak mendomonasai quartana hanya bila berkembag imunitas cukup terhadap strain dominan yang lainm mulai menimbulkan manisfesasi klinis. Pada infeksi dengan satu spesies kelompok yang berbeda dapat berkembang karena merozoit dalam hati tidak di bebaskan secara silmutan dan skizon eritrositer tidak semuanya pecah pada saat yang sama, beberapa kelompok parasit memulai 10
keberadaannya dalam sel darah merah, sebelum atau yang sesudah mayoritas dimana sering matag dalam jumlah yan cukup untuk menimbulka reaksi klinis tersendiri. Pada infeksi vivak satu kelompok akan menghasilkan reaksi demam selang sehari, sedang jika dua kelopok yang berkembang akan ada paroksismal tiap hsri. Pada malaria palsiparum gambaran klasik demam intermiten mungkin segera terganggu juga.
A. PATHWAYS Sporozoit Masuk jaringan
TNF meningkat konsentrasi Interleukin
Membelah menjadi merozoit
Stimulus zat pirogen
Infeksi organ lain Masuk sirkulasi resiko tinggi infeksi
Hipothalamus mencapai setpoint Invasi elektrolit panas tubuh meningkat Hipertermi Eritrosit lisis anemia anoksia penurunan komponen seluler
anoreksia
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
pengirim O2 dan nutrisi
kompensasi menggigil
perubahan perfusi jaringan
Penurunan suplai O2 Berkeringat berlebih Kelelahan Rasa haus positif
Dehidrasi Kekurangan vol. cairan
B. Patofisiologi 11
Patofisiologi pada malaria belum diketahui dengan pasti. Patofisiologi malaria adalah multifaktorial dan mungkin berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut : a. Penghancuran eritrosit.
Penghancuran eritrosit ini tidak saja dengan pecahnya eritrosit yang mengandung parasit, tetapi juga oleh fagositosis eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit, sehingga menyebabkan anemia dan anoksia jaringan. Dengan hemolisis intra vaskular yang berat, dapat terjadi hemoglobinuria (blackwater fever) dan dapat mengakibatkan gagal ginjal. b. Mediator endotoksin-makrofag.
Pada saat skizogoni, eirtosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensitif endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator yang berperan dalam perubahan patofisiologi malaria. Endotoksin tidak terdapat pada parasit malaria, mungkin berasal dari rongga saluran cerna. Parasit malaria itu sendiri dapat melepaskan faktor neksoris tumor (TNF). TNF adalah suatu monokin , ditemukan dalam darah hewan dan manusia yang terjangkit parasit malaria. TNF dan sitokin lain yang berhubungan, menimbulkan demam, hipoglimeia dan sindrom penyakit pernafasan pada orang dewasa (ARDS = adult respiratory distress syndrome) dengan sekuestrasi sel neutrofil dalam pembuluh darah paru. TNF dapat juga menghancurkan plasmodium falciparum in vitro dan dapat meningkatkan perlekatan eritrosit yang dihinggapi parasit pada endotelium kapiler. Konsentrasi TNF dalam serum pada anak dengan malaria falciparum akut berhubungan langsung dengan mortalitas, hipoglikemia, hiperparasitemia dan beratnya penyakit.
c. Sekuestrasi eritrosit yang terinfeksi . Eritrosit yang terinfeksi plasmodium falciparum stadium lanjut dapat membentuk tonjolan-tonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen malaria dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung plasmodium 12
falciparum terhadap endotelium kapiler darah dalam alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam, bukan di sirkulasi perifer. Eritrosit yang terinfeksi, menempel pada endotelium kapiler darah dan membentuk gumpalan (sludge) yang membendung kapiler dalam alam-alat dalam.
Protein dan cairan merembes melalui membran kapiler yang bocor (menjadi permeabel) dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan. Anoksia jaringan yang cukup meluas dapat menyebabkan kematian. Protein kaya histidin P. falciparum ditemukan pada tonjolan-tonjolan tersebut, sekurang-kurangnya ada empat macam protein untuk sitoaherens eritrosit yang terinfeksi plasmodium P. falciparum.
Daur hidup spesies malaria pada manusia yaitu: a. Fase seksual
Fase ini terjadi di dalam tubuh manusia (Skizogoni), dan di dalam tubuh nyamuk (Sporogoni). Setelah beberapa siklus, sebagian merozoit di dalam eritrosit dapat berkembang menjadi bentuk- bentuk seksual jantan dan betina. Gametosit ini tidak berkembang akan mati bila tidak di hisap oleh Anopeles betina. Di dalam lambung nyamuk terjadi penggabungan dari gametosit jantan dan betina menjadi zigote, yang kemudian mempenetrasi dinding lambung dan berkembang menjadi Ookista. Dalam waktu 3 minggu, sporozoit kecil yang memasuki kelenjar ludah nyamuk. Fase eritrosit dimulai dan merozoid dalam darah menyerang eritrosit membentuk tropozoid. Proses berlanjut menjadi trofozoit- skizonmerozoit. Setelah 2- 3 generasi merozoit dibentuk, sebagian merozoit berubah menjadi bentuk seksual. Masa antara permulaan infeksi sampai ditemukannya parasit dalam darah tepi adalah masa prapaten, sedangkan masa tunas/ incubasi intrinsik dimulai dari masuknya sporozoit dalam badan hospes sampai timbulnya gejala klinis demam.
13
b. Fase Aseksual
Terjadi di dalam hati, penularan terjadi bila nyamuk betina yang terinfeksi parasit, menyengat manusia dan dengan ludahnya menyuntikkan “ sporozoit “ ke dalam peredaran darah yang untuk selanjutnya bermukim di sel-sel parenchym hati (Preeritrositer). Parasit tumbuh dan mengalami pembelahan (proses skizogoni dengan menghasilakn skizon) 6-9 hari kemudian skizon masak dan melepaskan beriburibu merozoit. Fase di dalam hati ini di namakan “ Pra -eritrositer primer.” Terjadi di dalam darah. Sel darah merah berada dalam sirkulasi lebih kurang 120 hari. Sel darah mengandung hemoglobin yang dapat mengangkut 20 ml O2 dalam 100 ml darah. Eritrosit diproduksi oleh hormon eritropoitin di dalam ginjal dan hati. Sel darah di hancurkan di limpa yang mana proses penghancuran yang di keluarkan diproses kembali untuk mensintesa sel eritrosit yang baru dan pigmen bilirubin yang dikelurkan bersamaan dari usus halus. Dari sebagian merozoit memasuki selsel darah merah dan berkembang di sini menjadi trofozoit. Sebagian lainnya memasuki jaringan lain, antara lain limpa atau terdiam di hati dan di sebut “eksoeritrositer sekunder“. Dalam waktu 48 -72 jam, sel-sel darah merah pecah dan merozoit yang di lepaskan dapat memasuki siklus di mulai kembali. Setiap saat sel darah merah pecah, penderita merasa kedinginan dan demam, hal ini di sebabkan oleh merozoit dan protein asing yang di pisahkan. Secara garis besar semua jenis Plasmodium memiliki siklus hidup yang sama yaitu tetap sebagian di tubuh manusia (aseksual) dan sebagian ditubuh nyamuk.
Manifestasi Klinis Tanda dan gejala yang di temukan pada klien dngan malaria secara umum menurut Mansjoer (1999) antara lain sebagai berikut : a. Demam
Demam periodik yang berkaitan dengan saat pecahnya skizon matang (sporolasi). Pada Malaria Tertiana (P.Vivax dan P. Ovale), pematangan skizon tiap 48 jam 14
maka periodisitas demamnya setiap hari ke-3, sedangkan Malaria Kuartana (P. Malariae) pematangannya tiap 72 jam dan periodisitas demamnya tiap 4 hari. Tiap serangan di tandai dengan beberapa serangan demam periodik. Gejala umum (gejala klasik) yaitu terjadinya “Trias Malaria” (malaria proxysm) secara berurutan : 1) Periode dingin.
Mulai menggigil, kulit kering dan dingin, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur. 2) Periode panas.
Muka merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas tetap tinggi sampai 40oC atau lebih, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntahmuntah, dapat terjadi syok (tekanan darah turun), kesadaran delirium sampai terjadi kejang (anak). Periode ini lebih lama dari fase dingin, dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat. 3) Periode berkeringat.
Penderita berkeringat mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, sampai basah, temperatur turun, penderita merasa capai dan sering tertidur. Bila penderita bangun akan merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa.
b. Splenomegali
Splenomegali adalah pembesaran limpa yang merupakan gejala khas Malaria Kronik. Limpa mengalami kongesti, menghitam dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat bertambah (Corwin , 2000, hal. 571). Pembesaran limpa terjadi pada beberapa infeksi ketika membesar sekitar 3 15
kali lipat. Lien dapat teraba di bawah arkus costa kiri, lekukan pada batas anterior. Pada batasan anteriornya merupakan gambaran pada palpasi yang membedakan jika lien membesar lebih lanjut. Lien akan terdorong ke bawah ke kanan, mendekat umbilicus dan fossa iliaca dekstra.
c. Anemia
Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab, yang paling berat adalah anemia karena Falcifarum. Anemia di sebabkan oleh penghancuran eritrosit yang berlebihan Eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time). Gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang.
d. Ikterus
Ikterus adalah diskolorasi kuning pada kulit dan skIera mata akibat kelebihan bilirubin dalam darah. Bilirubin adalah produk penguraian sel darah merah. Terdapat tiga jenis ikterus antara lain : 1) Ikterus hemolitik
Disebabkan oleh lisisnya (penguraian) sel darah merah yang berlebihan. Ikterus ini dapat terjadi pada destruksi sel darah merah yang berlebihan dan hati dapat mengkonjugasikan semua bilirubin yang di hasilkan 2) Ikterus hepatoseluler
Penurunan penyerapan dan konjugasi bilirubin oleh hati terjadi pada disfungsi hepatosit dan di sebut dengan hepatoseluler. 3) Ikterus Obstruktif
Sumbatan terhadap aliran darah ke empedu keluar hati atau melalui duktus biliaris di sebut dengan ikterus obstuktif . 16
Pemeriksaan diagnostic a. Pemeriksaan mikroskopis malaria
Diagnosis malaria sebagai mana penyakit pada umumnya didasarkan pada manifestasi klinis (termasuk anamnesis), uji imunoserologis dan ditemukannya parasit (plasmodium) di dalam penderita. Uji imunoserologis yang dirancang dengan bermacam-macam target dianjurkan sebagai pelengkap pemeriksaan mikroskopis dalam menunjang diagnosis malaria atau ditujukan untuk survey epidemiologi di mana pemeriksaan mikrokopis tidak dapat dilakukan. Diagnosis definitif demam malaria ditegakan dengan ditemukanya parasit plasmodium dalam darah penderita. Pemeriksaan mikrokropis satu kali yang memberi hasil negatif tidak menyingkirkan diagnosis deman malaria. Untuk itu diperlukan pemeriksaan serial dengan interval antara pemeriksaan satu hari. Pemeriksaan mikroskropis membutuhkan syarat-syarat tertentu agar mempunyai nilai diagnostik yang tinggi (sensitivitas dan spesifisitas mencapai 100%). 1. Waktu pengambilan sampel harus tepat yaitu pada akhir periode demam
memasuki periode berkeringat. Pada periode ini jumlah trophozoite dalam sirkulasi
dalam
mencapai
maksimal
dan
cukup
matur
sehingga
memudahkan identifikasi spesies parasit. 2. Volume yang diambil sebagai sampel cukup, yaitu darah kapiler (finger
prick) dengan volume 3,0-4,0 mikro liter untuk sediaan tebal dan 1,0-1,5 mikro liter untuk sedian tipis. 3. Kualitas perparat harus baik untuk menjamin identifikasi spesies
plasmodium yang tepat. 4. Identifikasi spesies plasmodium 5. Identifikasi
morfologi
sangat
penting
untuk
menentukan
spesies
plasmodium dan selanjutnya digunakan sebagai dasar pemilihan obat. 17
b. QBC (Semi Quantitative Buffy Coat)
Prinsip dasar: tes floresensi yaitu adanya protein pada plasmodium yang dapat mengikat acridine orange akan mengidentifikasi eritrosit terinfeksi plasmodium. QBC merupakan teknik pemeriksaan dengan menggunakan tabung kapiler dengan diameter tertentu yang dilapisi acridine orange tetapi cara ini tidak dapat membedakan spesies plasmodium dan kurang tepat sebagai instrumen hitung parasit. c. Pemeriksaan imunoserologis
Pemeriksaan imunoserologis didesain baik untuk mendeteksi antibodi spesifik terhadap paraasit plasmodium maupun antigen spesifik plasmodium atau eritrosit yang
terinfeksi
plasmodium
teknik
ini
terus
dikembangkan
terutama
menggunakan teknik radioimmunoassay dan enzim immunoassay. d. Pemeriksan Biomolekuler
Pemeriksaan biomolekuler digunakan untuk mendeteksi DNA spesifik parasit/ plasmodium dalam darah penderita malaria.tes ini menggunakan DNA lengkap yaitu dengan melisiskan eritrosit penderita malaria untuk mendapatkan ekstrak DNA.
C. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan khusus pada kasus- kasus malaria dapat diberikan tergantung dari jenis plasmodium, menurut Tjay & Rahardja (2002) antara lain sebagai berikut: a.
Malaria Tersiana/ Kuartana Biasanya di tanggulangi dengan kloroquin namun jika resisten perlu di tambahkan mefloquin single dose 500 mg p.c (atau kinin 3 dd 600 mg selama 4-7 hari). Terapi ini disusul dengan pemberian primaquin 15 mg /hari selama 14 hari)
b.
Malaria Ovale
18
Berikan kinin dan doksisklin (hari pertama 200 mg, lalu 1 dd 100 mg selama 6 hari). Atau mefloquin (2 dosis dari masing-masing 15 dan 10 mg/ kg dengan interval 4-6 jam). Pirimethamin-sulfadoksin (dosis tunggal dari 3 tablet ) yang biasanya di kombinasikan dengan kinin (3 dd 600 mg selama 3 hari). c.
Malaria Falcifarum Kombinasi sulfadoksin 1000 mg dan pirimetamin 25 mg per tablet dalam dosis tunggal sebanyak 2-3 tablet. Kina 3 x 650 mg selama 7 hari. Antibiotik seperti tetrasiklin 4 x 250 mg/ hari selama 7-10 hari dan aminosiklin 2 x 100 mg/ hari selama 7 hari
Asuhan keperawatan 1. Pengkajian
Dasar data pengkajian a.
Aktivitas/ istirahat
Gejala
:Keletihan, kelemahan, malaise umum
Tanda
:Takikardi, Kelemahan otot dan penurunan kekuatan.
b.
Sirkulasi
Tanda : Tekanan darah normal atau sedikit menurun. Denyut perifer kuat dan cepat (fase demam) Kulit hangat, diuresis (diaphoresis ) karena vasodilatasi. Pucat dan lembab (vaso kontriksi), hipovolemia,penurunan aliran darah. c.
Eliminasi
Gejela
:Diare
Tanda
: Distensi abdomen
d.
atau
konstipasi;
penurunan
haluaran
urine
Makanan dan cairan 19
Gejala : Anoreksia mual dan muntah Tanda : Penurunan berat badan, penurunan lemak subkutan, dan Penurunan masa otot. Penurunan haluaran urine, kosentrasi urine. e.
Neuro sensori
Gejala : Sakit kepala, pusing dan pingsan. Tanda : Gelisah, ketakutan, kacau mental, disorientas deliriu atau koma. f.
Pernapasan.
Tanda
:
Gejala g.
Tackipnea
dengan
penurunan
kedalaman
pernapasan
.
: Napas pendek pada istirahat dan aktivitas Penyuluhan/ pembelajaran
Gejala : Masalah kesehatan kronis, misalnya hati, ginjal, keracunan alkohol, riwayat splenektomi, baru saja menjalani operasi/ prosedur invasif, luka traumatik.
Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan pada pasien dengan malaria berdasarkan dari tanda dan gejala yang timbul dapat diuraikan seperti dibawah ini: a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
asupan makanan yang tidak sdekuat ; anorexia; mual/muntah b. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan penurunan sistem
kekebalan tubuh; prosedur tindakan invasive c. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolisme, dehidrasi,
efek langsung sirkulasi kuman pada hipotalamus. d. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen
seluler yang di perlukan untuk pengiriman oksigen dan nutrient dalam tubuh. 20
e. Kurang pengetahuan, mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya pemajanan/ mengingat kesalahan interprestasi informasi, keterbatasan kognitif.
Perencanaan Keperawatan Rencana keperawatan malaria berdasarkan masing-masing diagnosa diatas adalah : a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan
makanan yang tidak sdekuat; anorexia; mual/muntah .
Tindakan/ Intervensi : 1) Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai. Observasi dan
catat masukan makanan klien Rasional : mengawasi masukan kalori atau kualitas kekeurangan konsumsi makanan. 2) Berikan makan sedikit dan makanan tambahan kecil yang tepat
Rasional : Dilatasi gaster dapat terjadi bila pemberian makan terlalu cepat setelah periode anoreksia 3) Pertahankan
jadwal
penimbangan
berat
badan
secara
teratur.
Rasional : Mengawasi penurunan berat badan atau efektifitas nitervensi nutrisi 4) Diskusikan yang disukai klien dan masukan dalam diet murni.
Rasional
:
Dapat
meningkatkan
masukan,
meningkatkan
rasa
berpartisipasi/ kontrol 5) Observasi dan catat kejadian mual/ muntah, dan gejala lain yang
berhubungan Rasional : Gejala GI dapat menunjukan efek anemia (hipoksia) pada organ 6) Kolaborasi untuk melakukan rujukan ke ahli gizi 21
Rasional : Perlu bantuan dalam perencanaan diet yang memenuhi kebutuhan nutrisi. b. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan penurunan sistem tubuh
(pertahanan
utama
tidak
adekuat),
prosedur
invasif.
Tindakan/ Intervensi : 1) Pantau
terhadap
kecenderungan
peningkatan
suhu
tubuh.
Rasional : Demam disebabkan oleh efek endoktoksin pada hipotalamus dan
hipotermia
adalah
tanda
tanda
penting
yang merefleksikan
perkembangan status syok/ penurunan perfusi jaringan. 2) Amati adanya menggigil dan diaforosis.
Rasional : Menggigil sering kali mendahului memuncaknya suhu pada infeksi umum. 3) Memantau tanda - tanda penyimpangan kondisi/ kegagalan untuk
memperbaiki selama masa terapi Rasional : Dapat menunjukkan ketidak tepatan terapi antibiotik atau pertumbuhan dari organisme. 4) Berikan obat anti infeksi sesuai petunjuk.
Rasional : Dapat membasmi/ memberikan imunitas sementara untuk infeksi umum 5) Dapatkan spisemen darah.
Rasional : Identifikasi terhadap penyebab jenis infeksi malaria c. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolisme dehirasi efek
langsung sirkulasi kuman pada hipotalamus.
Tindakan/ intervensi : 22
1) Pantau
suhu
pasien
(derajat
dan
pola),
perhatikan
menggigil.
Rasional : Hipertermi menunjukan proses penyakit infeksius akut. Pola demam menunjukkan diagnosis. 2) Pantau suhu lingkungan.
Rasional
:
Suhu
ruangan/
jumlah
selimut
harus
diubah
hindari
penggunaan
untuk
mempertahankan suhu mendekati normal. 3) Berikan
kompres
mandi
hangat,
alkohol.
Rasional : Dapat membantu mengurangi demam, penggunaan es/alkohol mungkin menyebabkan kedinginan. Selain itu alkohol dapat mengeringkan kulit. 4) Berikan antipiretik.
Rasional : Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus. 5) Berikan selimut pendingin.
Rasional : Digunakan untuk mengurangi demam dengan hipertermi.
d. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler
yang di perlukan untuk pengiriman oksigen dan nutrient dalam tubuh
Tindakan/ intervensi : 1) Pertahankan
tirah
baring
bantu
dengan
aktivitas
perawatan.
Rasional : Menurunkan beban kerja miokard dan konsumsi oksigen, memaksimalkan efektifitas dari perfusi jaringan. 2) Pantau terhadap kecenderungan tekanan darah, mencatat perkembangan
hipotensi dan perubahan pada tekanan nadi. Rasional : Hipotensi akan berkembang bersamaan dengan kuman yang menyerang darah 23
3) Perhatikan kualitas, kekuatan dari denyut perifer.
Rasional : Pada awal nadi cepat kuat karena peningkatan curah jantung, nadi dapat lemah atau lambat karena hipotensi yang terus menerus, penurunan curah jantung dan vaso kontriksi perifer. 4) Kaji frukuensi pernafasan kedalaman dan kualitas. Perhatikan dispnea
berat. Rasional : Peningkatan pernafasan terjadi sebagai respon terhadap efekefek langsung dari kuman pada pusat pernafasan. Pernafasan menjadi dangkal bila terjadi insufisiensi pernafasan, menimbulkan resiko kegagalan pernafasan akut. 5) Berikan cairan parenteral.
Rasional : Untuk mempertahankan perfusi jaringan, sejumlah besar cairan mungkin dibutuhkan untuk mendukung volume sirkulasi.
e.
Kurang
pengetahuan
mengenai penyakit,
prognosis
dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya pemajanan/ mengingat kesalahasn interprestasi informasi, keterbatasan kognitif.
Tindakan/ intervensi: 1) Tinjau proses penyakit dan harapan masa depan.
Rasional : Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan. 2) Berikan informasi mengenai terapi obat - obatan, interaksi obat, efek
samping dan ketaatan terhadap program. Rasional : Meningkatkan pemahaman dan meningkatkan kerja sama dalam penyembuhan dan mengurangi kambuhnya komplikasi.
24
3) Diskusikan kebutuhan untuk pemasukan nutrisional yang tepat dan
seimbang. Rasional : Perlu untuk penyembuhan optimal dan kesejahteraan umum. 4) Dorong periode istirahat dan aktivitas yang terjadwal.
Rasional : Mencegah pemenatan, penghematan energi dan meningkatkan penyembuhan. 5) Tinjau
perlunya
Rasional :
kesehatan
pribadi
dan
kebersihan
Membantu mengontrol pemajanan
lingkungan.
lingkungan dengan
mengurangi jumlah penyebab penyakit yang ada. 6) Identifikasi tanda dan gejala yang membutuhkan evaluasi medis.
Rasional : Pengenalan dini dari perkembangan / kambuhnya infeksi. 7) Tekankan pentingnya terapi antibiotik sesuai kebutuhan.
Rasional : Pengguaan terhadap pencegahan terhadap infeksi
25
BAB III PENUTUP Kesimpulan Malaria adalah penyakit yang dapat bersifat cepat maupun lama prosesnya, malaria disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium bentuk aseksual yang masuk kedalam tubuh manusia ditularkan oleh nyamsuk malaria (anopeles) betina. Selain berasal dari vektor nyamuk, malaria juga dapat ditularkan melalui transfusi darah atau jarum suntik yang terkontaminasi darah penderita malaria. Malaria yang paling berbahaya disebabkan oleh Plasmodium falciparum dan disebut sebagai malaria tertiana maligna. Ada 4 jenis malaria:
Malaria Tropika (Plasmodium Falcifarum) , Malaria Kwartana (Plasmoduim Malariae) , Malaria Ovale (Plasmodium Ovale) , Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax).
26
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, ME., 1999), RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN EDISI 3,Ahli Bahasa: I Made Kariasa, S.Kp.; Ni Made Sumarwati, S.Kp., Jakarta: EGC Mansjoer, A,dkk. (1999). KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN EDISI TIGA JILID SATU, Jakarta:FKUI Smeltzer, Suzaanne C. 2002. BUKU AJAR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH.. Jakarta : EGC http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press-release/516-penyakit-malaria-dan-tbcmenyebabkan-170000-kematian-setiap-tahun-di-indonesia.html http://www.who.int/topics/malaria/en/
27
