BAB I PENDAHULUAN
Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah (1). Malaria merupakan masalah kesehatan dibanyak negara di seluruh dunia. Tiga ratu ra tuss ju juta ta pen pendu duduk duk di dise sera rang ng se seti tiap ap ta tahu hunn nnya ya dan 22-4 4 ju juta ta me meni ningg nggal al du duni nia. a. Berdasarkan laporan WHO (2000), terdapat lebih dari 2400 juta penduduk atau 40% darii pen dar pendudu duduk k duni duniaa tin tinggal ggal di dae daerah rah ende endemi miss mal malari aria. a. Sem Sement entara ara,, pre preval valens ensii penyakit malaria di seluruh dunia diperkirakan antara 300--500 juta kasus setiap tahunnya (2). Penya Penyaki kitt mala malari riaa hing hingga ga saat saat ini ini masi masih h meru merupa pakan kan masa masala lah h kese keseha hata tan n masyarakat di negara-negara tropis yang biasanya merupakan negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia (3). Indonesia merupakan derah endemis malaria, walupun telah dilakukan program pelaksanaan dan pemberantasan penyakit malaria sejak tahun 1959, namun, hingga saat ini angka kesakitan dan kematian masih cukup tinggi (4). Mala Ma lari riaa ma masi sih h me meru rupa pakan kan pr prob oble lem m kes keseh ehat atan an ma masy syar araka akatt di In Indo done nesi sia, a, terutama terut ama di luar Jawa dan Bali Bali.. Di Jawa di bebera beberapa pa daerah di pesisir pantai pantai Selat Selatan an penyakit ini muncul kembali. (5).
1
Malaria adalah suatu penyakit protozoa genus plasmodium yang ditularkan melalui melalui gigitan gigitan nyamuk anopheles (4). Spesies plasmodium pada manusia adalah Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, dan Plasmodium malariae. Jeni Jeniss Plas Plasmo modi dium um yang yang banya banyak k dite ditemu muka kan n di Indo Indone nesi siaa adala adalah h P. falciparum dan P. vivax, sedangkan P. malariae dapat ditemukan di beberapa provinsi seperti Lampung, Nusa Tenggara Timur, dan Papua. P. ovale pernah ditemukan du Nusa Tengara Timur dan Papua (6). Di antara ke empat spesies plasmodium, Plasmodium falciparum mempunyai siklus siklus hidup terpend terpendek ek di dalam dalam sel hati dan menyerang menyerang semua bentuk eritrosit eritrosit sehingga multiplikasi di dalam darah cepat terjadi. terjadi. Dalam darah tepi tampak bentuk ring (trofozoit muda) dan gametosit. Sedangkan bentuk lain umumnya terlihat di pembuluh kapiler alat-alat dalam (7). Plasmodium vivax secara general angka kesakitannya lebih ringan dibanding Plasmodium falciparum dan mempunyai fase hepatik disebut hipnozoit. Hipnozoithipnozoit ini bisa dorman di hepar dan secara spontan kembali relaps (8).
2
Malaria adalah suatu penyakit protozoa genus plasmodium yang ditularkan melalui melalui gigitan gigitan nyamuk anopheles (4). Spesies plasmodium pada manusia adalah Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, dan Plasmodium malariae. Jeni Jeniss Plas Plasmo modi dium um yang yang banya banyak k dite ditemu muka kan n di Indo Indone nesi siaa adala adalah h P. falciparum dan P. vivax, sedangkan P. malariae dapat ditemukan di beberapa provinsi seperti Lampung, Nusa Tenggara Timur, dan Papua. P. ovale pernah ditemukan du Nusa Tengara Timur dan Papua (6). Di antara ke empat spesies plasmodium, Plasmodium falciparum mempunyai siklus siklus hidup terpend terpendek ek di dalam dalam sel hati dan menyerang menyerang semua bentuk eritrosit eritrosit sehingga multiplikasi di dalam darah cepat terjadi. terjadi. Dalam darah tepi tampak bentuk ring (trofozoit muda) dan gametosit. Sedangkan bentuk lain umumnya terlihat di pembuluh kapiler alat-alat dalam (7). Plasmodium vivax secara general angka kesakitannya lebih ringan dibanding Plasmodium falciparum dan mempunyai fase hepatik disebut hipnozoit. Hipnozoithipnozoit ini bisa dorman di hepar dan secara spontan kembali relaps (8).
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Mala Ma lari riaa ada adala lah h pe peny nyaki akitt in infe feks ksii ya yang ng di dise seba babka bkan n ol oleh eh pr prot otoz ozoa oa ge genus nus Plasmodium yaitu Plasmodium falciparum falciparum,, Plasmodium ovale ovale,, Plasmodium vivax vivax,, dan Plasmodium malariae (5). Penyebab tersering dan dapat berakibat fatal adalah Plasmodium falciparum yang dap dapat at men menyeb yebabka abkan n mal malari ariaa ber berat at deng dengan an ber berbag bagai ai komplikasinya dibandingkan dengan species lain yang jarang menyebabkan kematian ataupun gejala sisa atau sekuele. Plasmodium sekuele. Plasmodium falciparum dapat menginfeksi manusia sejak dalam konsepsi sampai dewasa (1). Malaria masih merupakan penyakit rakyat yang tidak hanya mempunyai dampak pada keadaan sosial ekonomi, namun juga menyebabkan angka mortalitas akibat adanya masalah dalam pelayanan kesehatan sehingga perlu upaya penanganan yang lebih baik lagi. Malaria adalah parasit sel darah merah yang bisa mencapai jumlah 1013 di darah manusia. Infeksi yang sering memunculkan gejala disebabkan oleh parasit dengan jumlah berkisar 107-1012 (9).
2.2. Epidemiologi
Menurut survey Kesehatan Rumah Tangga tahun 2001, terdapat 15 juta kasus malari malariaa dengan dengan 38.000 38.000 kemati kematian an setiap setiap tahunn tahunnya. ya. Diperk Diperkira irakan kan 35% pendudu penduduk k
3
Indonesia tinggal di daerah beresiko tertular malaria. Dari 484 kabupaten/kota yang ada di Indonesia, 338 kabupaten/kota merupakan wilayah endemis malaria (6). Angka kematian karena malaria berhasil ditekan dari 0,92% pada tahun 2005 menjadi 0,42% pada tahun 2006 dan menurun lagi menjadi 0,2% pada tahun 2007 (6). Perbedaan prevalensi menurut umur dan jenis kelamin lebih berkaitan dengan perbedaan derajat kekebalan tubuh. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa perempuan mempunyai respon imun yang lebih kuat dibandingkan dengan laki-laki, namun kehamilan dapat maningkatkan resiko malaria. Ada beberapa faktor yang turut mempengaruhi seseorang terinfeksi malaria adalah (10,11) 1. Ras atau suku bangsa Pada penduduk benua Afrika prevalensi Hemoglobin S (HbS) cukup tinggi sehingga lebih tahan terhadap infeksi P. falciparum karena HbS dapat menghambat perkembangbiakan P. falciparum. 2. Kekurangan enzim tertentu Kekurangan terhadap enzim Glukosa 6 Phosphat Dehidrogenase (G6PD) memberikan perlindungan terhadap infeksi P. falciparum yang berat. Defisiensi terhadap enzim ini merupakan penyakit genetik dengan manifestasi utama pada wanita. 3. Kekebalan pada malaria terjadi apabila tubuh mampu mengancurkan Plasmodium yang masuk atau mampu menghalangi perkembangannya.
4
2.3. Etiologi
Genus plasmodium dan terdapat 4 spesies yang dapat menyerang manusia, yaitu: (3) 1. Plasmodium vivaks, (malaria tertiana) 2. Plasmodium falciparum, (malaria tropika) 3. Palsmodium malariae (malaria malariae) 4. Plasmodium ovale (malaria ovale) Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk betina Anopheles ataupun ditularkan langsung melalui transfusi darah atau jarum suntik yang tercemar serta dari ibu hamil kepada janinnya (11, 12).
2.4. Siklus hidup plasmodium
Dalam siklus hidupnya Plasmodium mempunyai dua hospes yaitu pada manusia dan nyamuk, Siklus aseksual yang berlangsung pada manusia disebut skizogoni dan siklus seksual yang membentuk sporozoit di dalam nyamuk disebut sporogoni (4). Pada siklus seksual sporozoit infeksius dari kelenjar ludah nyamuk anopheles betina dimasukkan kedalam darah manusia melalui tusukan nyamuk tersebut. Dalam waktu 30 menit jasad tersebut memasuki sel-sel parenkim hati dan mulai stadium eksoeritrosik. Di dalam sel hati parasit tumbuh menjadi skizon dan berkembang menjadi merozoid. Sel hati yang mengandung parasit pecah dan merozoid keluar dengan bebas, sebagian di fagosit. Oleh karena prosesnya terjadi
5
sebelum memasuki eritrosit makadisebut stadium preeritrosit atau eksoeritrosit. Siklus eritrosit dimulai saat merozoid memasuki sel-sel darah merah. Parasit tampak sebagai kromatin kecil, dikelilingi oleh sitoplasma yang membesar, bentuk tidak teratur dan mulai membentuk tropozoit, tropozoid berkembang
menjadi skizon
muda, kemudian berkembang menjadi skizon matang dan membelah banyak menjadi merozoid, pigmen dan sisa sel keluar dan memasuki plasma darah. Parasit memasuki sel darah merah lainnya untuk mengulangi siklus skizogoni. Beberapa merozoid memasuki eritrosit dan membentuk skizon dan lainnya membentuk gametosit yaitu bentuk seksual. Pada malaria falsiparum, tidak ditemukan stadium hipnozoid di hati seperti pada malaria vivax dan ovale, sehingga malaria tipe ini tidak menimbulkan relaps pada perjalanan penyakitnya (4). Di dalam tubuh nyamuk terjadi siklus seksual. Gametosit yang bersama darah tidak dicerna oleh sel-sel lain. Pada makrogamet (jantan) kromatin membagi menjadi 6-8 inti yang bergerak kepinggir parasit. Dipinggir ini beberapa filamen dibentuk seperti cambuk dan bererak aktif disebut mikrogamet. Pembuahan terjadi karena masuknya mikrogamet kedalam makrogamet untuk membentuk zigot. Zigot berubah bentuk seperti cacing pendek disebut ookinet yang dapat menembus lapisan epitel dan basal membran dinding lambung. Ditempat ini ookinet membesar dan disebut ookista. Didalam ookista dibentuk ribuan sporozoit dan beberapa sporozoit menembus kelenjar nyamuk dan bila nyamuk menggigit maka sporozoit masuk ke dalam darah dan mulailah siklus pre eritrosit (4). Siklus hidup malaria falsiparum dapat dilihat pada gambar 1. 6
Gambar 1. Siklus Hidup Plasmodium falsiparum
2.5. Patogenesis
Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan lingkungan. Patogenesis lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh
darah
daripada
koagulasi
intravaskuler.
Oleh
karena
skizogoni
menyebabkan kerusakan eritrosit maka akan terjadi anemia. Beratnya anemi tidak sebanding dengan parasitemia menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit. Hal ini diduga akibat adanya toksin malaria yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan sebagian eritrosit pecah melalui limpa sehingga parasit
7
keluar. Faktor lain yang menyebabkan terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit (11). Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi sehingga mudah pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan sering terjadi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Pada malaria kronis terjadi hyperplasia dari retikulosit diserta peningkatan makrofag (11). Pada malaria berat mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami perubahan struktur danmbiomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme, diantaranya transport membran sel, sitoadherensi, sekuestrasi dan resetting (13). Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi P. falciparum pada reseptor di bagian endotelium venule dan kapiler. Selain itu eritrosit juga dapat melekat pada eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk roset. (14). Resetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit yang mengandung merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit, sehingga berbentu seperti bunga. Salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinya resetting adalah golongan darah dimana terdapatnya antigen golongan darah A dan B yang bertindak sebagai reseptor pada permukaan eritrosit yang tidak terinfeksi.(13,14)
8
Menurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah multifaktorial dan berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut: 1. Penghancuran eritrosit Fagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit tetapi juga terhadap eritrosit yang tidak mengandung parasit sehingga menimbulkan anemia dan hipoksemia jaringan. Pada hemolisis intravascular yang berat dapat terjadi hemoglobinuria (black white fever) dan dapat menyebabkan gagal ginjal (15) 2. Mediator endotoksin-makrofag Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang
sensitive
endotoksin
untuk
melepaskan
berbagai
mediator.
Endotoksin mungkin berasal dari saluran cerna dan parasit malaria sendiri dapat melepaskan faktor nekrosis tumor (TNF) yang merupakan suatu monokin, ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi parasit malaria. TNF dan sitokin dapat menimbulkan demam, hipoglikemia, dan sndrom penyakit pernapasan pada orang dewasa (15). 3. Sekuestrasi eritrosit yang terluka Eritrosit yang terinfeksi oleh Plasmodium dapat membentuk tonjolantonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung parasit terhadap endothelium kapiler alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam. 9
Eritrosit yang terinfeksi menempel pada endothelium dan membentuk gumpalan yang mengandung kapiler yang bocor dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan (15).
2.6. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis malaria tergantung pada imunitas penderita, tingginya transmisi infeksi malaria. Adapun gejala dan tanda yang dapat ditemukan pada penderita malaria adalah: 1. Demam Masa tunas tunas intrinsik berakhir dengan timbulnya serangan demam pertama (16). Serangan demam yang khas terdiri dari 3 stadium, yaitu menggigil, puncak demam, dan berkeringat. Demam dapat mereda secara bertahap karena tubuh dapat beradaptasi terhadap parasit dalam tubuh dan ada respon imun (17). 2. Splenomegali Splenomegali merupakan gjala khas malaria kronik. Limpa mengalami kongesti, menghitam, dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat bertambah (17). 3. Anemia Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab, yang paling berat adalah anemia karena P. Falciparum. Hal ini diakibatkan oleh karena penghancuran eritrosit yang berlebihan, eritrosit normal tidak dapat hidup lama dan
10
gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam susmsum tulang (17). 4. Ikterus Ikterus disebabkan karena hemolisis dan gangguan hepar (17). Berat/ ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis plasmodium ( P. Falciparum sering memberikan komplikasi), daerah asal infeksi (pola resistensi terhadap pengobatan), umur (usia lanjut dan bayi sering berat), dan keadaan kesehatan. (1) Gejala klinis yang utama pada infeksi malaria secara umum atau klasik disebut Trias Malaria yang secara berurutan (1): •
Periode dingin ( 15-60 menit ). Diawali dengan menggigil, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau kain sarung tapi masih tetap kedinginan dengan seluruh tubuh bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, diikuti dengan meningkatnya temperatur.
•
Periode panas. Penderita muka merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jam.
•
Periode berkeringat. Penderita berkeringat banyak dan temperatur turun, dan penderita merasa sehat. Pada P. falciparum, menggigil dapat berlangsung berat atau tidak ada dan
periode tidak panas berlangsung 1 jam. (1) Malaria tropika atau malaria falsiparum merupakan bentuk yang paling berat, ditandai panas yang irreguler, anemia, splenomegali, parasitemia sering dijumpai, dan
11
sering terjadi komplikasi. Gejala prodormal yang sering dijumpai yaitu sakit kepala, lesu, perasaan dingin, mual, muntah, dan diare. Sering terjadi hperpireksia dengan temperatur di atas 40oC. (1) Plasmodium falciparum, secara klinis dikenal sebagai Malaria tropikana atau Malaria tertiana maligna karena serangan demamnya yang biasanya timbul setiap 3 hari sekali dengan gejala yang lebih berat dibandingkan infeksi oleh jenis plasmodium lainnya. Plasmodium falciparum memiliki tingkat komplikasi dan kematian teringgi dibandingkan jenis malaria yang lain, malaria ini menyebabkan sekitar 80% dari semua kasus malaria dan menyebabkan 90% kematian yang disebabkan oleh malaria. Beratnya gejala pada malaria falsiparum berhubungan dengan kemampuan Plasmodium falsiparum untuk menyerang segala usia eritrosit (1). Pada infeksi P. falciparum dapat meimbulkan malaria berat dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P. falciparum stadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut:(13,14): 1. Malaria serebral, derajat kesadaran berdasarkan GCS kurang dari 11. 2. Anemia berat (Hb<5 gr% atau hematokrit <15%) pada keadaan hitung parasit >10.000/μl. 3. Gagal ginjal akut (urin kurang dari 400ml/24jam pada orang dewasa atau <12 ml/kgBB pada anak-anak setelah dilakukan rehidrasi, diserta kelainan kreatinin >3mg%. 12
4. Edema paru. 5. Hipoglikemia: gula darah <40 mg%. 6. Gagal sirkulasi/syok: tekanan sistolik <70 mmHg diserta keringat dingin atau perbedaan temperature kulit-mukosa >1oC. 7. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan atau disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler. 8. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24jam setelah pendinginan pada hipertermis. 9. Asidemia (Ph<7,25) atau asidosis (plasma bikarbonat <15mmol/L). 10. Makroskopik hemaglobinuri oleh karena infeksi malaria akut bukan karena obat antimalaria pada kekurangan Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase. 11. Diagnosa post-mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh kapiler jaringan otak. Indikasi masuk rumah sakit untuk malaria adalah malaria falciparum dengan setidaknya ada satu kriteria dari tabel 1 (khususnya yang ++ dan +++) harus segera di tatalaksana di ICU tanpa menunda tatalaksana awal spesifik dan simtomatik (18).
13
Tabel 1 (18)
14
2.7. Diagnosis
Pemeriksaan-pemeriksan yang bisa dilakukan untuk menegakkan diagnosis malaria adalah (1): •
Tetesan preparat tebal. Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi parasit. Preparat dinyatakan negatif bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan perbesaran kuat 700-1000 kali tidak ditemukan parasit
•
Tetesan darah tipis. Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan.
•
Test antigen: P-F test. Mendeteksi antigen P. falciparum ( Histidine Rich Protein II ). Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plaasmodium (pLDH) dengan cara immunochromatographic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Tes ini sekarang dikenal dengan rapid test.
2.8. Penatalaksanaan
Pada tahun 1973 ditemukan pertama kali adanya kasus resistensi P. Falciparum terhadap kloroquin di Kalimantan Timur. Sejak itu kasus resistensi terhadap klorokuin yang dilaporkan semakin meluas. Sejak tahun 1990, dilaporkan telah terjadi resistensi parasit P. Falciparum terhadap klorokuin dari seluruh provinsi di Indonesia. Selain itu dilaporkan juga adanya kasus resistensi plasmodium terhadap Sulfadoksin-Pirimethasin (SP) dibeberapa tempat di Indonesia. Dari penelitian penelitian oyang dilakukan oleh litbangkes dan lembaga penelitian lainnya telah
15
ditemukan adanya resistensi P. Vivax terhadap klorokuin di beberapa wilayah di Indonesia (Bangka, Papua) (6). Untuk menanggulangi resistensi beberapa obat anti malaria, sekarang lini pertama pengobatan malaria
adalah Artemisin Combination Therapy (ACT) (5).
Biavailabilitas artemisin oral berkisar 60% dengan konsentrasi puncak biasanya tercapai kurang dari 4 jam. Derivat artemisin merupakan obat anti malaria yang paling cepat bekerja dan paling cepat berespon. Derivat artemisin merupakan anti malaria broad spektrum yang bekerja melawan parasit muda berbentuk cincin dan mencegahnya berubah menjadi bentuk yang lebih matur (9). Artemisin dan dirivatnya aman dan bisa ditoleransi secara baik. Telah dilaporkan adanya gangguan gastrointestinal ringan, dizziness, tinnitus, dan bradikardi sebagai efek samping. Satu-satunya efek samping paling serius yang telah dilaporkan adalah reaksi hipersensitivitas tipe 1 yang muncul kira-kira 1 pasien dalam 3000 pasien (9) Resistensi kloroquin
sekarang begitu luas,
sehingga sekarang lebih
direkomendasikan ACT. (17). Sejak Februari 2009, lebih dari 80 negara di seluruh dunia telah mengadopsi ACT sebagai terapi lini pertama . Saat ini, ada empat bentuk ACT yang direkomendasikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO),
yaitu: artemeter dan lumefantrine (AL), artesunat dan amodiaquine (AS & AQ), artesunat dan mefloquine (AS + MQ) dan artesunat dan sulphadoxine-
pirimetamin (AS + SP). (19). Yang tersedia di Indonesia saat ini adalah kombinasi Artesunate-Amodiaquin. 16
1. Malaria falciparum tanpa komplikasi
Malaria
tanpa
komplikasi
didefinisikan
sebagai
malaria
yang
bersimtomatik tetapi tanpa adanya tanda kegawatan atau tidak ada tanda klinis maupun laboratorium yang menunjukkan disfungsi organ vital. (20) Amodiaquin merupakan 4-aminoquinolon mirip dengan klorokuin telah digunakan secara luas untuk pencegahan dan pengobatan malaria. Amodiaquin telah dilakukan studi kombinasi dengan artesunate, selanjutnya kombinasi ini merupakan salah satu pilihan yang direkomendasikan WHO untuk program kontrol malaria. Kombinasi ini telh dipakai di beberapa negara termasuk Afrika (4). Kombinasi dari amodiaquin dengan artesunat tersedia dalam paket blister yang tiap tablet mengandung 50 mg artesunat dan 153 mg amodiaquin. Total rekomendasi pengobatan adalah 4 mg/kgBB untuk artesunat dan 10 mg/kgBB untuk amodiaquin (9) Sebuah studi sistematik review yang relevan pada pengobatan malaria P. falciparum tanpa komplikasi yang dilakukan selama 10 tahun terakhir di Afrika menunjukkan bahwa amodiaquine (AQ) terbukti secara signifikan lebih
efektif
daripada
klorokuin
dalam
menghilangkan
dengan kecenderungan untuk pemulihan klinis lebih cepat. (21)
17
parasit
Kombinasi artesunate dan Amodiaquin merupakan kombinasi yang efektif dan ditoleransi baik. Angka kesembuhan parasit setelah pemberian kombinasi 14 hari adalah >90% pada semua tempat studi (4). Kemasan Artesunat + Amodiaquin terdiri dari 3 blister (setiap 1 blister untuk dosis dewasa), setiap blister terdiri dari (5):
Hari
1
2 3
4 tablet artesunate @50 mg
4 tablet amodiaquin @150 mg
Jenis obat
Artesunat Amodiakuin Primakuin Artesunat Amodiakuin Artesunat Amodiakuin
0-1 bulan ¼ ¼ ¼ ¼ ¼ ¼
Jumlah tablet prhari menurut kelompok umur 2-11 1-4 5-9 10-14 ≥15 bulan tahun tahun tahun tahun ½ 1 2 3 4 ½ 1 2 3 4 ¾ 1½ 2 2-3 ½ 1 2 3 4 ½ 1 2 3 4 ½ 1 2 3 4 ½ 1 2 3 4
Amodiakuin: 10 mg/kgbb Artesunat: 4 mg/kgbb Primakuin: 0,75 mg/kgbb
Pengobatan lini kedua malaria falsiparum diberikan jika pengobatan lini pertama tidak efektif dimana ditemukan gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi). Pengobatan lini kedua yang dipakai saat ini adalah kina + doksisiklin atau tetrasiklin + primakuin (6).
18
Tablet kina yang beredar di Indonesia adalah tablet yang mengandung 200 mg kina fosfat atau sulat. Kina diberikan peroral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kgbb/kali selama 7 hari (6). Doksisiklin diberikan 2 kali per-hari selama 7 hari, dengan dosis orang dewasa adalah 4 mg/kgbb/hari, sedangkan untuk anak usia 8-14 tahun adalah 2 mg/kgbb/hari. Doksisiklin yang beredar di Indonesia adalah kapsul atau tablet yang mengandung 50 mg dan 100 mg doksisiklin HCl. Doksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia < 8 tahun. Bila tidak ada doksisiklin, dapat digunakan tetrasiklin (6). Tetrasiklin diberikan 4 kali perhari selama 7 hari, dengan dosis
4-5
mg/kgbb/kali. Tetrasiklin yang beredar di Indonesia adalah kapsul yang mengandung 250 mg atau 500 mg tetrasiklin HCl. Seperti halnya doksisiklin, tetrasiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan a nak usia < 8 tahun (6). Pengobatan dengan primakuin diberikan seperti pada lini pertama. Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badanpenderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur. Dosis maksimal penderita dewasa yang dapat diberikan untuk kina 9 tablet, dan primakuin 3 tablet (6). Hari
1
Jenis obat
Kina Doksisiklin Primakuin
Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 0-11 1-4 tahun 5-9 tahun 10-14 ≥15 tahun bulan tahun 3x½ 3x1 3x1½ 3 x (2-3) *) 2 x 1 **) 2 x 1 ***) ¾ 1½ 2 2-3
19
2-7
*) Kina Doksisiklin *) Dosis diberikan kg/BB **) 2 x 50 mg Doksisiklin ***) 2 x 100 mg Doksisiklin
Hari
Jenis obat
1
Kina Tetrasiklin Primakuin 2-7 Kina Doksisiklin *) Dosis diberikan kg/bb **) 4 x 250 mg tetrasiklin
3x½ -
3x1 -
3x1½ 2x1 ***)
3 x (2-3) 2 x 1 ***)
Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 0-11 1-4 tahun 5-9 tahun 10-14 ≥15 tahun bulan tahun 3x½ 3x1 3x1½ 3 x (2-3) *) *) 4 x 1 **) ¾ 1½ 2 2-3 3x½ 3x1 3x1½ 3 x (2-3) *) *) 4 x 1 **)
2. Malaria vivaks dan ovale
Pengobatan malaria vivax dan ovale saat ini menggunakan ACT artesunate + amodiaquin atau Dihydroartemisin Piperaquin (DHP), yang mana saat ini DHP digunakan di Papua (6). Dosis obat untuk malaria vivax sama dengan malaria falciparum, di mana perbedaannya adalah pemberiaan obat primakuin selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kgBB. Pengobatan efektif bila sampai hari ke-28 setelah pemberian obat, klinis sembuh pada hari ke-4 dan tidak di temukan parasit stadium aseksual tidak ditemukan sejak hari ke-7 (6). Pengobatan tidak efektif apabila dalam 28 hari setelah pemberian obat gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif, atau gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang atau muncul kembali sebelum
20
hari ke-14, atau gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual timbul kembali antara hari ke-15 sampai hari ke-28(6). Pengobatan lini kedua malaria vivax adalah kina dan primakuin. Kina diberikan peroral 3 kali sehari dengan dosis 10mg/kgBB/kali selama 7 hari. Dosis primakuin adalah 0,25 mg/kgBB/hari diberikan selama 14 hari. Primakuin tidak boleh diberikan pada ibu hamil, bayi<1 tahun, dan penderita G6-PD(6).
Tabel pengobatan lini kedua malaria vivaks/malaria ovale Hari
Jenis obat
H 1-7 Kina H1-14 Primakuin *) Dosis diberikan kg/bb
Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur 0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 bulan bulan tahun tahun tahun *) *) 3x½ 3x1 3x1½ ¼ ½ ¾
≥ 15 tahun 3x3 1
3. Pengobatan malaria vivax yang relaps
Pengobatan malaria vivax relaps sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis primakuin ditingkatkan, primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari dan Dosis klorokuin diberikan 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB (6). 4. Pengobatan malaria malariae
Pengobatan malaria malariae cukup diberikan ACT 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis sama dengan pengobatan malaria lainnya (6). 5. Pengobatan malaria mix (P. Falciparum + P. vivax)
21
Pengobatan malaria mix dengan ACT selama 3 hari serta pemberian primakuin pada hari 1 dengan dosis 0,75 mg/kgBB dilanjutkan pada hari 2-14 primakuin dengan dosis 0,25 mg/kgBB (6).
6. Pengobatan malaria dengan komplikasi
Prinsipnya ada empat yaitu tindakan umum, simtomatik, obat anti malaria, komplikasi. Untuk tindakan umum meliputi jalan nafas, perbaikan keadaan umum, monitor tanda vital (6). Untuk simtomatik tergantung gejala yang muncul pada penderita. Bila pasien demam gunakan antipiretik yakni paracetamol 15mg/kgBB/kali. Bila pasien kejang berikan diazepam 5-10 mg IV secara perlahan (5mg/menit) (6).
22
Pemberian obat anti malaria menggunakan derivat artimisin parenteral yaitu artesunat intravena atau artemter intramuskular. Artesunat diberikan loading dose secara bolus 2,4 mg/kgbb dan diulang setelah 12 jam dengan dosis sama. Selanjutnya artesunat diberikan 2,4 mg/kgbb satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat, setelah mampu minum obat berikan regimen lini pertama pengobatan falsiparum. Untuk artemeter loading dose 3,2 mg/kgbb im selanjutnya 1,6 mg/kgbb im satu kali sehari sampai bisa minum obat (6). 7. Kemoprofilaksis
Kemoprofilaksis bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat. Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang yang bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama, seperti turis, peneliti, pegawai kehutanan dan lain-lain. Untuk kelompok atau individu yang akan bepergian atau tugas dalam jangka waktu yang lama, sebaiknya menggunakan personal protection seperti pemakaian kelambu, kawat kassa, dan lain-lain(22). Oleh karena P. falciparum merupakan spesies yang virulensinya cukup tinggi maka kemoprofilaksisnya terutama ditujukan pada infeksi spesies ini. Sehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi P. falciparum terhadap klorokuin, maka doksisiklin menjadi pilihan. Doksisiklin diberikan setiap hari dengan dosis 2 mg/kgBB selama tidak lebih dari 4-6 minggu. Kemoprofilaksis untuk P. vivax dapat diberikan klorokuin dengan dosis 5 mg/kgBB setiap minggu.
23
Obat tersebut diminum 1 minggu sebelum masuk ke daerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali.(22).
Pengobatan efektif apabila sampai dengan hari ke-28 setelah pemberian obat klinis sembuh ( sejak hari ke-4) dan tidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ke7. Pengobatan tidak efektif apabila: •
dalam 28 hari setelah pemberian obat klinis memburuk dan parasit aseksual positif
•
klinis tidak memburuk tapi parasit aseksual tidak berkurang (persiten) atau timbul kembali sebelum hari ke 14 (kemungkinan resisten)
•
Klinis membaik tapi parasit aseksual timbul kembali antara hari ke 1 5 sampai hari ke 28 (kemungkinan resisten, relaps atau infeksi baru
24
8. Mekanisme kerja obat
(4,6)
25
26
27
28
2.9. Komplikasi
1. Malaria serebral Malaria cerebral adalah suatu komplikasi berat dari infeksi Plasmodium falciparum yang ditandai demam yang sangat tinggi, gangguan kesadaran, kejang yang terutama terjadi pada anak, hemiplegi dan berakhir pada kematian jika tidak secepatnya mendapatkan perawatan yang tepat (23). Pada malaria falciparum, 10% kasus akan mengalami komplikasi malaria serebral, dan jumlah ini memenuhi 80% kematian pada malaria (24). Penyebab malaria cerebral adalah akibat sumbatan pembuluh darah kapiler di otak karena menurunnya aliran darah efektif dan adanya hemolisa sel darah (23). Pada malaria berat mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit ke dalam eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit
mengalami
perubahan
struktur
dan
biomolekuler
sel
untuk
mempertahankan kehidupan parasit (25). Penatalaksanaan malaria cerebral sama seperti tatalaksana malaria berat pada umumnya (6). 2. Hipoglikemia Hipoglikemia adalah keadaan dimana kadar gula darah sewaktu <40 mg%. Sering terjadi pada penderita malaria berat terutama anak usia <3 tahun, ibu hamil, dan penderita malaria berat lainnya dengan terapi kina. Kina dapat
29
menyebabkan hiperinsulinemia sehingga terjadi hipoglikemi. Penyebab lain hipoglikemi diduga karena peningkatan uptake glukosa oleh parasit malaria. Tatalaksananya adalah bolus glukosa 40% dilanjutkan infus glukosa 10%. Pantau kadar gula setiap 4-6 jam (6).
3. Gagal ginjal akut GGA terjadi akibat berbagai keadaan yang menyebabkan berkurangnya aliran darah darah ke ginjal sehingga terjadi iskemik dengan terganggunya mikrosirkulasi ginjal yang menurunkan filtrasi glomerulus. Penyebab yang paling sering adalah dehidrasi. Tindakan kita adalah periksa ureum dan creatinin 2-3 kali per minggu atau bila tidak memungkinkan observasi urin pasien, bila oliguria berikan cairan dengan pengawasan ketat untuk mencegah over hidrasi, bila anuria berikan furosemid inisial 40 mg IV (6). 4. Blackwater fever Hemoglobinuria disebabkan hemolisis masif intravaskuler pada infeksi berat, keadaan ini tidak berhubungan dengan disfungsi renal. Tindakan kita adalah rehidrasi, bila Hb <5 g% atau Ht < 15% berikan transfusi darah(6).
2.10. Prognosis
1. Prognosis malaria berat tergantung pada kecepatan dan ketepatan diagnosis serta pengobatan (22).
30
2. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkan pada anak-anak 15%, dewasa 20% dan pada kehamilan meningkat sampai 50% (22). 3. Prognosis malaria berat dengan gangguan satu fungsi organ lebih baik daripada gangguan 2 atau lebih fungsi organ (22).
Mortalitas dengan gangguan 3 fungsi organ adalah 50%.
Mortalitas dengan gangguan 4 atau lebih fungsi organ adalah 75%.
Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan mortalitas yaitu:
- Kepadatan parasit <100.000/μL, maka mortalitas <1%. - Kepadatan parasit >100.000/μL, maka mortalitas >1%. - Kepadatan parasit >500.000/μL, maka mortalitas >5%.
31
BAB III PENUTUP
Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium yaitu Plasmodium falciparum, Plasmodium ovale, Plasmodium vivax, dan Plasmodium malariae (1). Penyebab tersering dan dapat berakibat fatal adalah Plasmodium falciparum yang dapat menyebabkan malaria berat dengan berbagai komplikasinya dibandingkan dengan species lain yang jarang menyebabkan kematian ataupun gejala sisa atau sekuele. Penyakit malaria hingga saat ini masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di negara-negara tropis yang biasanya merupakan negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia (3). Indonesia merupakan derah endemis malaria, walupun telah dilakukan program pelaksanaan dan pemberantasan penyakit malaria sejak tahun 1959, namun, hingga saat ini angka kesakitan dan kematian masih cukup tinggi (4).
32
