BAB I PENDAHULUAN Obstruksi intestinal merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang sering dijumpai, merupakan 60—70% dari seluruh kasus akut abdomen yang bukan appendicitis akuta. Penyebab yang paling sering dari obstruksi ileus adalah adhesi/streng, sedangkan diketahui bahwa operasi abdominalis dan operasi obstetri-ginekologik makin sering dilaksanakan yang terutama didukung oleh kemajuan di bidang diagnostik kelainan abdominalis. Ada 3 hal yang tetap menarik untuk diketahui/diselidiki tentang obstruksi ileus, ialah : a. Makin meningkatnya keterdapatan obstruksi ileus. b. Diagnosa obstruksi ileus sebenarnya mudah dan bersifat universil; tetapi untuk mengetahui proses patologik yang sebenarnya di dalam rongga abdomen tetap merupakan hal yang sulit. c. Bahaya strangulasi yang amat ditakuti sering tidak disertai gambaran klinik khas yang dapat mendukungnya. Untuk dapat melaksanakan penanggulangan penderita obstruksi ileus dengan cara yang sebaik-baiknya, diperlukan konsultasi antara disiplin yang bekerja dalam satu tim dengan tujuan untuk mencapai 4 keuntungan : a. Bila penderita harus dioperasi, maka operasi dijalankan pada saat keadaan umum penderita optimal. b. Dapat mencegah strangulasi yang terlambat. c. Mencegah laparotomi negatif. d. Penderita mendapat tindakan operatif yang sesuai dengan penyebab obstruksinya. Tujuan tunjangan nutrisi adalah memberi asupan kalori dan protein yang dibutuhkan untuk : a. Membatasi terjadi katabolisme b. Mempertahankan fungsi organ vital c. Mekanisme pertahanan tubuh d. Menunjang perbaikan kerusakan jaringan 1
Nutrisi seperti halnya oksigen dan cairan senantiasa dibutuhkan oleh tubuh. Penderita yang tidak dapat makan atau tidak boleh makan harus tetap mendapat masukan nutrisi melalui cara enteral (pipa nasogastrik) atau cara parentral (intravena). Nutrisi parenteral tidak menggantikan fungsi alamiah usus, karena itu hanya merupakan jalan pintas sementara sampai usus berfungsi normal kembali.1 Penderita dengan gangguan pada saluran pencernaan sering berada dalam keadaan nutrisi yang buruk. Pemberian makanan secara per oral sering tidak efektif lagi untuk mengatasi keadaan karena adanya gangguan pengolahan dan penyerapan makanan. Dalam hal ini pemberian nutrisi harus diganti secara parenteral. Kita dapat memberikan air, kalori, karbohidrat, asam amino, lemak, elektrolit, vitamin dalam susunan yang optimal, melalui kateter vena sentral untuk jangka waktu lama. Sekarang kita tidak hanya sanggup mempertahankan homeostasis, tetapi juga dapat mengusahakan proses anabolik, penyembuhan luka dan pertumbuhan pada penderita dengan berbagai gangguan nutrisi. 1 Banyak diantara penderita pasca bedah laparotomi karena perforasi ileum (typhus abdominalis) , invaginasi, volvulus, atau hernia inkarserata yang kemudian mengalami kebocoran jahitan usus yang menyebabkan peritonitis atau enterofistula ke kulit . Dengan bantuan nutrisi yang baik penyulit-penyulit fatal ini dapat dihindari. 1 Untuk terapi penderita obstruksi ileus dapat diberikan nutrirsi parenteral. Keuntungan pemberian nutrisi parenteral melebihi bahaya yang dapat terjadi bilamana fasilitas medis, perawatan, farmasi dan laboratorium yang dibutuhkan tersedia. Dapat dipahami bahwa banyak terdapat kendala untuk pelaksanaannya misalnya sumber daya manusia atau logistik, namun dengan pemahaman yang baik mengenai keselamatan yang utuh maka prosedur ini dapat dilaksanakan sesuai kemampuan yang ada. 1 Tujuan utama pemberian nutrisi secara parenteral ialah2 : a. Mempertahankan sirkulasi b. Mencukupi dan mempertahankan keseimbangan air dan elektrolit c. Mencegah dan mengganti kehilangan jaringan tubuh (katabolisme) 2
d. Mengurangi morbiditas dan mortalitasl Teknik nutrisi parenteral memang tidak mudah dan penuh liku-liku masaalah biokimia dan fisiologi. Juga harga relatif mahal tetapi jika digunakan dengan benar pada penderita yang tepat, pada akhirnya akan dapat dihemat lebih banyak biaya yang semestinya keluar untuk antibiotik dan waktu tinggal dirumah sakit. Contoh kesalahan yang masih banyak ditemukan di rumah sakit yaitu Pemberian protein tanpa kalori karbohidrat yang cukup dan Pemberian cairan melalui vena perifer dimana osmolaritas cairan tersebut lebih dari 900 m Osmol yang seharusnya melalui vena sentral.2,3 Jika krisis katabolisme kecil sedang tubuh mempunyai cukup cadangan tidak timbul masalah apapun. Penderita dewasa mudah sehat dengan status gisi yang baik, dapat menjalani pembedahan, puasa 5 –7 hari setelah operasi sembuh dan pulang dengan selamat hanya dengan kerugian penurunana berat badan. Tetapi pada kenyataannya lebih banyak penderita yang kondisi awalnya sudah jelek (berat bdan kurang, kadar albumin < 3,5 gr/dl), untuk penderita ini puasa pasca bedah / pasca trauma 5 – 7 hari hanya mendapat infus elektrolit sudah cukup untuk mencetuskan hipoalbuminemia, hambatan penyenbuhan luka , penurunan daya tahan tubuh sehingga infeksi mudah menyebar. 2,3
3
BAB II SKENARIO A. SKENARIO Seorang laki-laki 35 tahun berat badan 55 kg telah menjalani operasi karena ileus obstruksi dan harus dirawat sampai kondisinya pulih. Untuk memenuhi kebutuhan kalori dan proteinnya maka dilakukan pemberian nutrisi secara paraenteral. B. IDENTIFIKASI ISTILAH Berat badan
: Massa yang dimiliki oleh tubuh yang bisa di ukur dengan cara menimbangnya.
Operasi
: Setiap tindakan yang dilakukan dengan alat atau dengan tangan seorang ahli bedah.
Ileus obstruksi
: Penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya
daya
mekanik
yang
bekerja
atau
mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan/ penyumbatan lumen usus. Kalori
: Beberapa unit panas didefinisinikan sebagai jumlah panas
yang
dibutuhkan
untuk
meningkatkan
temparatur 1 kilogram air 1 derajat celius pada temperatur tertentu. Protein
: Kelompok
senyawa
mengandung
organik
karbon,hydrogen,
kompleks
yang
oksigen,nitrogen
dan biasanya sulfur, unsure khas adalah nitrogen. Nutrisi
: Asupan dan metabolism bahan gizi( makanan dan bahan bergizi lainnya) oleh organism sehingga kehidupan dipertahankan dan pertmbuhan dapat berlangsung.
4
Nutrisi parenteral
: Pemberian nutrien melalui pembuluh darah vena, cara pemberian : vena perifer (nutrisi parenteral perifer) atau vena sentral (nutrisi parenteral total).
C. DAFTAR MASALAH 1. Apa yang dimaksud dengan obstruksi ileus? 2. Apa yang menyebabkan terjadinya obstruksi ileus? 3. Bagaimana penatalaksanaan pada pasien dengan obstruksi ileus? 4. Apakah yang dimaksud dengan nutrisi enteral dan nutrisi parenteral? 5. Bagaimana indikasi dan kontraindikasi pada pemberian nutrisi enteral dan nutrisi parenteral? 6. Bagaimana perencanaan nutrisi nutrisi enteral dan nutrisi parenteral? 7. Bagaimana sususan nutrien nutrisi enteral dan nutrisi parenteral? 8. Bagaimana komplikasi pemberian nutrisi enteral dan nutrisi parenteral? 9. Bagaimana pemberian nutrisi parenteral pada pasien pasca operasi obstruksi ileus? D. SASARAN BELAJAR 1. Pengertian, etiologi dan penatalaksanaan obstruksi ileus. 2. Definisi nutrisi enteral dan nutrisi parenteral. 3. Indikasi dan kontraindikasi pemberian nutrisi enteral dan nutrisi parenteral. 4. Perencanaan nutrisi nutrisi enteral dan nutrisi parenteral. 5. Sususan nutrien nutrisi enteral dan nutrisi parenteral. 6. Komplikasi pemberian nutrisi enteral dan nutrisi parenteral. 7. Cara pemberian nutrisi parenteral pada pasien pasca operasi obstruksi ileus.
5
BAB III PEMBAHASAN A. OBSTRUKSI ILEUS Definisi Obstruksi intestinal merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang sering dijumpai, merupakan 60—70% dari seluruh kasus akut abdomen yang bukan appendicitis akuta.Penyebab yang paling sering dari obstruksi ileus adalah adhesi/streng, sedangkan diketahui bahwa operasi abdominalis dan operasi obstetri-ginekologik makin sering dilaksanakan yang terutama didukung oleh kemajuan di bidang diagnostik kelainan abdominalis.4 Obstruksi ileus disebabkan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan/ penyumbatan lumen usus. 4 Ada 3 hal yang tetap menarik untuk diketahui/diselidiki tentang obstruksi ileus, ialah4 : a. Makin meningkatnya keterdapatan obstruksi ileus. b. Diagnosa obstruksi ileus sebenarnya mudah dan bersifat universil; tetapi untuk mengetahui proses patologik yang sebenarnya di dalam rongga abdomen tetap merupakan hal yang sulit. c. Bahaya strangulasi yang amat ditakuti sering tidak disertai gambaran klinik khas yang dapat mendukungnya. Untuk dapat melaksanakan penanggulangan penderita obstruksi ileus dengan cara yang sebaik-baiknya, diperlukan konsultasi antara disiplin yang bekerja dalam satu tim dengan tujuan untuk mencapai 4 keuntungan4 : a. Bila penderita harus dioperasi, maka operasi dijalankan pada saat keadaan umum penderita optimal. b. Dapat mencegah strangulasi yang terlambat. c. Mencegah laparotomi negatif. d. Penderita mendapat tindakan operatif yang sesuai dengan penyebab obstruksinya. 6
Patogenesa Obstruksi ileus merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu. Akan terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan cairan, pada bagian proximal tempat penyumbatan, yang menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi). Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan. Dengan demikian kumulasi cairan dan gas ntakin hertambah yang menyebabkan distensi usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi juga dapat mengenai seluruh panjang usus sehelah proximal sumbatan. Sumbatan ini menyebabkan geraKan usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai usaha alamiah. Sehaliknya juga terjadi gerakan anti-peristaltik. Hal ini menyebabkan terjadi serangan kolik abdomen dan muntah-muntah.4 Pada obstruksi usus yang lanjut, peristaltik ntudah hilang oleh karena Binding usus kehilangan (Jaya kontraksinya. Pada saat ini gambaran kliniknya dapat dikenal dengan4 : a. gangguan kolik menghilang b. distensi usus berat c. gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, serta dehidrasi berat Pada obstruksi usus dengan strangulasi, terjadi keadaan gangguan pendarahan dinding usus yang menyebabkan nekrosis/ gangguan dinding usus. Bahaya umum dari keadaan ini adalah sepsis/toxinemia.4
Diagnosa Gambaran klinik obstruksi ileus sangat mudah dikenal, tidak tergantung kepada penyebab obstruksinya. Hanya pada keadaan strangulasi, nyeri biasanya lebili hebat dan menetap. Sekali berhadapan dengan kasus obstruksi ileus, timbul beherapa pertanyaan yang sekaligus diusahakan mendapat jawabannya4 : 7
a. Apakah penderita benar obstruksi ileus ? b. Dimana letak obstruksinya ? c. Apa proses patogenesa yang sebenarnya terjadi ? d. Berapa jauh obstruksi ileus telah menyebabkan gangguan hemeostasis ? e. Apakah sudah terjadi keadaan strangulasi ? Obstruksi ileus ditandai dengan gambaran klinik, berupa nyeri abdomen yang bersifat kolik, muntah-muntah dan obstipasi, distensi intestinalis, dan tidak adanya flatus. Rasa nyeri perut dirasakan sebagai menusuk-nusuk atau rasa mulas yang hebat, umumnya nyeri tidak menjalar. Pada saat dating serangan, biasanya disertai perasaan perut yang melilit dan terdengar semacam "suara" dari dalam perut. Bila obstruksi tinggi, muntah hebat bersifat proyektil dengan cairan muntah yang berwarna kehijauan. Pada obstruks rendah, muntah biasanya timbul sesudah distensi usus yang jelas — Antibiotika. Pada umumnya persiapan penderita dapat sekali. muntah tidak proyektil dan berbaru "feculent", warna cairan muntah kecoklatan.4 Pada penderita yang kurus /sedang dapat ditemukan darm contour atau darm steifung; biasanya nampak jelas pada saat penderita mendapat serangan kolik. Pada saat itu, ,dalam pemeriksaan bising usus dapat didengarkan bising usus yang kasar dan meninggi (borgorygmi dan metalic sound).4 Untuk mengetahui ada tidaknya strangulasi usus, beberapa gambaran klinik dapat membantu4 : f. Rasa nyeri abdomen yang hebat, bersifat menetap, makin lama makin hebat. g. Pada pemeriksaan abdomen, didapatkan ascites. h. Terdapatnya abdominal tenderness. i. Adanya tanda-tanda yang bersifat umum, demam, dehidrasi berat, tachycardi, hipotensi atau shock. Pemeriksaan Radiologi Secara klinik obstruksi ileus umumnya mudah ditegakkan. 90% obstruksi ileus ditegakkan secara tepat hanya dengan berdasarkan gambaran klinisnya saja. 8
Pada foto polos abdomen, 60—70% dapat dilihat adanya peleharan usus dan hanya 40% dapat ditemukan adanya air-f luid level. Walaupun pemeriksaan radiologi hanya sebagai pelengkap saja, pemeriksaan sering diperlukan pada obstruksi ileus yang sulit atau untuk dapat memperkirakan keadaan obstruksinya pada masa pra-bedah. 4 Beberapa tanda radiologik yang khas untuk obstruksi ileus adalah : a. Pengumpulan gas dalam lumen usus yang melebar, penebalan valvulae coniventes yang memberi gambaran fish bone appearance. b. Pengumpulan cairan. dengan gambaran khas air-fluid level. Pada obstruksi yang cukup lama, beberapa air fluid level roemberikan gambaran huruf U terbalik. Penatalaksanaan Penatalaksanaan obstruksi ileus sekarang dengan jelas telah menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. Hal ini terutama disebabkan telah dipahaminya dengan tepat pathogenesis penyakit serta perubahan homeostasis sebagai akibat obstruksi usus. Pada umumnya penderita mengikuti prosedur penatalaksanaan dalam aturan yang tetap. 4 1. Persiapan penderita. Persiapan penderita berjalan bersama dengan usaha menegakkan diagnosa obstruksi ileus secara lengkap dan tepat. Sering dengan persiapan penderita yang baik, obstruksinya berkurang atau hilang sama sekali. Persiapan penderita meliputi : a. Dekompressi usus. b. Koreksi elektrolit dan keseimbangan asam basa. c. Atasi dehidrasi. d. Mengatur peristaltik usus yang efisien. berlangsung selama 4—24 jam sampai saatnya penderitasiap untuk operasi. 2. Operatif. Bila telah diputuskan untuk tindakan operasi, ada 3 hal yang perlu diperhatikan : 9
a. Berapa lama obstruksinya sudah berlangsung. b. Bagaimana keadaan/fungsi organ vital lainnya, baik sebagai akibat obstruksinya maupun kondisi sebelum sakit. c. Apakah ada risiko strangulasi. Kewaspadaan akan resiko strangulasi sangat penting. Pada obstruksi ileus yang ditolong dengan cara operatif pada saat yang tepat, angka kematiannya adalah 1% pada 24 jam pertama, sedangkan pada strangulasi angka kematian tersebut 31%. Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus. a. Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan. b. Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya. c. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut. d. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujungujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis. 4 Pasca Bedah Suatu problematik yang sulit pada keadaan pasca bedah adalah distensi usus yang masih ada. Pada tindakan operatif dekompressi usus, gas dan cairan yang terkumpul dalam lumen usus tidak boleh dibersihkan sama sekali oleh 10
karena caftan tersebut mengandung banyak bahan-bahan digestif yang sangat diperlukan. 4 Pasca bedah tidak dapat diharapkan fisiologi usus kembali normal, walaupun terdengar bising usus. Hal tersebut bukan berarti peristaltik usus telah berfungsi dengan efisien, sementara ekskresi meninggi dan absorpsi sama sekali belum baik.Sering didapati penderita dalam keadaan masih distensi dandisertai diare pasca bedah. 4 Tindakan dekompressi usus dan koreksi air dan elektrolit serta menjaga keseimbangan asam basa darah dalam batas normal tetap dilaksanakan pada pasca bedahnya. Pada obstruksi yang lanjut, apalagi bila telah terjadi strangulasi, monitoring pasca bedah yang teliti diperlukan sampai selama 6 - 7 hari pasca bedah. 4 Bahaya lain pada masa pasca bedah adalah toksinemia dan sepsis. Gambaran kliniknya biasanya mulai nampak pada hari ke 4-5 pasca bedah. Pemberian antibiotika dengan spektrum luas dan disesuaikan dengan hasil kultur kuman sangatlah penting.4,5 Pasien postoperative beresiko untuk menderita hipofosfatemia dan gangguan metabolik atau elektrolit lainnya. Beberapa penelitian melaporkan bahwa terdapat 20-50% hipofosfatemia pada pasien pasca operasi. Hanya hipofosfatemia yang parah yang simptomatik yaitu kelemahan otot, koma, dan gagal
jantung
atau
pernapasan.
Oleh
karena
itu,
untuk
menghindari
hipofosfatemia pada pasien dengan nutrisi parenteral total, 10-20 mMol fosfor/1000 kkal karbohidrat direkomendasikan.5 Terapi Nutrisi adalah dasar proses penyembuhan (Nutrition is a basic of recovery). Yang banyak dikerjakan adalah : a. Terapi nutrisi kombinasi enteral dan parenteral b. Terapi nutrisi parenteral suportif c. Terapi nutrisi enteral total sementara d. Nutrisi enteral 11
e. Nutrisi oral Kebutuhan gizi disesuaikan berdasarkan usia dan tingkat penyakit. Nutrisi parenteral merupakan terapi suportif yang aman dan efektif, jika dilakukan monitoring yang adekuat.6 Efek yang menguntungkan pada nutrisi enteral total telah diketahui pada banyak jenis penyakit seperti luka bakar, trauma dan sepsis. Dibandingkan dengan nutrisi parenteral, nutrisi enteral total dapat mengurangi infeksi nosokomial, gagal multipel organ (MOF) dan memperlama rawat inap di rumah sakit.7
Tabel 1. Obat-obat yang mempengaruhi asupan nutrisi setelah operasi8 C. NUTRISI ENTERAL Nutrisi enteral merupakan terapi pemberian nutrien lewat saluran cerna dengan menggunakan selang/ kateter khusus (feeding tube). Cara pemberiannya bisa melalui jalur hidung-lambung (nasogastric route) atau hidung-usus (nasoduodenal atau nasojejunal route). Pemberian nutrient juga bisa dilakukan dengan cara bolus atau cara infus lewat pompa infuse enteral.9
12
Gambar 1. Dua jenis slang yang dipakai dalam nutrisi enteral: Levin feeding tube yang biasa dan feeding tube yang halus dengan dilengkapi guide wire.
Gambar 2. Hubungan sisi pada feeding tube
13
Gambar 3. Cara pemberian nutrisi enteral melalui jalur hidung-lambung (nasogastric route) Pemberian nutrisi enteral yang dini (early enteral feeding) akan memberikan manfaat antara lain memperkecil respons katabolik, mengurangi komplikasi infeksi, memperbaiki toleransi pasien, mempertahankan integritas usus, mempertahankan integritas/respon imunologis, lebih fisiologik dan memberikan sumber energi yang tepat bagi usus pada waktu sakit. Namun dalam kenyataannya, pemberian nutirisi enteral yang dini tidak selalu dilaksanakan dalam berbagai bidang spesialisasi kedokteran. Karena pemberian nutrisi enteral mengandung kontroversi antara berbagai bidang spesialisasi tersebut.10,11 Di Rumah Sakit terdapat berbagai jenis formula enteral yang digunakan untuk memenuhi berbagai ragam kebutuhan nutrisi pasien. Pemberian nutrisi enteral yang tepat akan memberikan nutrient kepada pasien dalam bentuk yang bisa digunakan oleh metabolisme tubuhnya tanpa menimbulkna gangguan saluran
14
cerna seperti kram usus atau diare sementara biaya dan proses pembuatannya memungkinkan pemberian nutrisi tersebut.9
Gambar 4. Nutrisi enteral yang memakai selang hidung-lambung (nasogastrtic tube, NGT) dengan pompa infus yang konstan. Indikasi dan Kontraindikasi Pemberian nutrisi enteral diperlukan pada penderita yang memerlukan asupan nutrien dengan saluran cerna yang masih berfungsi, seperti pada penyakit AIDS/HIV (yang disertai malnutrisi), kakeksia pada penyakit jantung atau kanker, penurunan kesadaran/koma, disfagia/obstruksi esofagus, anoreksia pada infeksi yang berat atau kronis atau pada malnutrisi, pembedahan/kanker pada kepala/leher dan gangguan psikologis seperti depresi berat atau anoreksia nervosa. Keadaan hipermetabolisme (luka bakar, trauma, infeksi HIV), asupan oral yang tidak mencukupi,
inflamasi
kronis,
penyakit
Crohn,
intubasi/ventilasi,
upaya
mempertahankan keutuhan usus, seperti pada pancreatitis juga memerlukan nutrisi enteral. Bahkan pada kasus-kasus berat seperti pembedahan dan trauma dengan resiko sepsis diperlukan pemberian nutrisi enteral secara dini (early enteral 15
feeding) yang dapat disertai suplementasi nutrien yang berperan dalam proses pergantian brush border cells (sel-sel jonjot usus) seperti glutamine. Untuk mempelajari urutan tindakan dalam pemberian nutrisi enteral, lihat gambar tentang algoritma pemberian nutrisi enteral dan parenteral.8,11 Pemberian nutrisi enteral tidak boleh dilakukan pada keadaan seperti perdarahan gastrointestinal yang berat, muntah yang persisten, ileus obstruktif, diare yang profus dan enterokolitis berat. Kadang-kadang nutrisi enteral dilakukan bersama nutrisi parenteral jika diperlukan terapi nutrisi yang intensif untuk mendapatkan asupan kalori dan protein yang tinggi. 8,12
Tabel 2. Indikasi pemberian nutrisi enteral dan parenteral13
16
Susunan Nutrien dan Osmolalitas a. Karbohidrat Karbohidrat dalam formula enteral dapat berasal dan pelbagai sumber seperti glukosa, sukrosa, maltodekstrin, corn syrup dan sebagainya. Untuk mengurangi osmolalitas dan kemanisannya, produsen formula enteral umumnya memakai cornstarch, maltodekstrin dan oligosakarida. Laktosa tidak dipakai dalam pembuatan formula enteral karena dikhawatirkan adanya intoleransi laktosa yang banyak dijumpai di antara penduduk Asia (ingat gejala diare pada mereka yang tidak terbiasa meminum susu).9 b. Serat pangan Beberapa produk formula enteral seperti Nutren fibre® juga mengikutsertakan serat pangan yang larut dengan maksud untuk menghindari konstipasi atau diare. Dalam formula enteral untuk diabetes (Diabetasol®, Glucerna®) juga ditambahkan serat pangan larut untuk mengendalikan absorpsi KH (glukosa) dan lemak di usus halus. Namun, formula enteral lainnya yang ada di pasaran umumnya tidak mengandung serat dan tidak menghasilkan residu (rendah sisa). Penambahan serat dapat dilakukan pula secara alami di rumah sakit dengan pemberian buah atau sayuran yang diblender di samping makanan berserat seperti agar-agar.14 c. Protein Protein bisa tcrdapat dalam bentuk hidrolisat protein atau asam amino bebas (untuk diet elemental). Umumnya protein dalam formula enteral berupa kasein dan/.atau isolat kedelai. Formula tinggi protein diperlukan bagi pasienpasien yang mengalami malnutrisi, infeksi/sepsis, trauma, dan pasien praserta pascabedah. Pasien dalam keadaan koma yang memperoleh formula tinggi-protein(harus menjalani pemantauan untuk mengetahui kecukupan asupan cairan dan keseimbangan cairan serta elektrolitnya. Formula enteral yang rendah protein, seperti Nephrisol® dan Falkamine®, masing-masing diproduksi khusus untuk penderita insufisiensi ginjal dan hati.11,14 17
d. Lemak Lemak merupakan nutrien yang tinggi kalori sehingga penambahan kalori tanpa peningkatan osmolaritas dapat dicapai dengan pemberian nutrien ini. Di samping itu, lemak juga mengandung asam lemak esensial seperti asam gama lenolenat dan lenoleat yang sangat dibutuhkan tubuh bagi metabolisme saraf, kelenturan jaringan seperti kulit dan pembentukan prostasiklin yang dapat mencegah vasokonstriksi serta penjendalan trombosit yang berlebihan. Lemak dalam formula enteral umumnya terdapat dalam bentuk minyak nabati atau trigliserida rantai-sedang (MCT, middle chaini triglyceride) karena jenis minyak ini mudah diserap usus tanpa membutuhkan getah empedu. Dengan demikian, formula enteral masih dapat diberikan kepada pasien-pasien yang menderita malabsorpsi lemak atau gangguan empedu karena gangguan absorpsi tersebut terutama terjadi pada jenis lemak rantai-panjang (atom karbon lebih dari 12) dan lemak jenuh.9 d. Vitamin, Mineral, dan Trace Elements Ketiga jenis mikronutrien ini umumnya tersedia dalam bentuk preparat jadi untuk menenuhi kebutuhan tubuh menurut AKG. Trace elements (elemen renik) dan mineral dapat kita beli daIam bentuk preparat cair atau tetesan. Bagi pasien yang mengalami malabsorpsi atau stres berat, seperti luka bakar atau cedera yang berat, jumlah pemberian vitamin, mineral dan trace elements menurut AKG mungkin tidak mencukupi. Untuk mengetahui kebutuhan yang pasti dalam keadaan semacam itu, pemantauan kadar ketiga mikronutrien tersebut diperlukan kendati pelaksanaannya membutuhkan laboratorium pemeriksaan yang canggih.9,11 Penggunaan jus sayuran atau buah yang segar mungkin dapat membantu memenuhi kebutuhan tubuh akan vitamin, mineral, dan trace elements. Beta karoten yang berkhasiat sebagai provitamin A dan antioksidan, misalnya, dapat diberikan lewat jus wortel. Pemberian jus wortel yang terlampau banyak dapat menimbulkan warna tengguli pada tangan, namun 18
keadaan ini akan menghilang jika pemberian juice tersebut dihentikan. Karena itu, pemberian juice sayuran dan buah perlu dilakukan secara bervariasi dengan menggunakan pelbagai sayuran (misalnya, wortel, brokoli, kacang janjang, ketimun) dan buah (misalnya, jeruk manis [orange, mandarin], jambu biji/bangkok, bengkuang). Bagi pasien yang diperbolehkan untuk mendapat serat makanan atau bagi pasien yang sembelit, kita dapat memberikan buah atau sayuran yang diblender atau dilumatkan sehingga dapat melewati slang sonde seperti apel, belimbing, pepaya, tomat, yang di blender, dll.9,11 Pada penderita insufisiensi renal, hati atau jantung, pemberian natrium, kalium dan/atau fosfor harus diperhatikan dan disesuaikan dengan hasil pemeriksaan kadar mineral tersebut di dalam darah. Beberapa formula enteral buatan pabrik sudah tersedia bagi gagal ginjal dan hati, antara lain Nephrisol® (gagal ginjal) dan Falkamine® (gagal hati).9,11 e. Osmolalitas Osmolalitas merupakan ukuran jumlah partikel dalam larutan yang dinyatakan dalam miliosmol per kg (mOsm/kg). Ukuran ini dapat dipakai untuk menentukan kemampuan larutan dalam menahan air atau menarik air lewat membran semipermeabel. Formula enteral dengan osmolalitas yang tinggi dan diberikan dengan cepat akan menarik cairan ke dalam usus dan mengakibatkan gejala kram, mual, muntah, atau diare. Osmolalitas mungkin merupakan faktor yang menentukan bagi penderita yang menjalani operasi lambung atau yang menggunakan slang jejunostomi. Osmolalitas bukan masalah jika formula enteral diberikan secara perlahan-lahan atau dengan cara tetesan yang konstan (model infus). Semakin rendah osmolalitas, semakin cepat formula enteral dapat diberikan. Pada formula enteral, osmolalitas ditentukan oleh konsentrasi gula, asam amino dan elektrolit. Osmolalitas formula enteral akan enmgkat jika kandungan asam amino bebas, monosakarida, disakarida dan elektrolit bertambah. Lemak, protein utuh dan pati secara osmotis tidak begitu aktif. Formula yang isotonik memiliki osmolalitas yang sama seperti darah yaitu 19
sekitar 300 mOsm/kg. Formula. dengan osmolalitas yang lebih tinggi daripada 300 mOs / kg digolongkan sebagai formula yang hipertonik atau hiperosmolar. Formula yang isotonik atau sedikit hipertonik umumnya dapat ditolerir oleh sebagian besar pasien. Makanan sonde yang di buat sendiri di rumah sakit dengan kandungan nutrien yang seimbang umumnya memiliki osmolalitas sekitar 600 mOsm/ kg air. Karena itu, formula enteral yang tepat harus memiliki osmolaritas kurang dari 500 mOsm/kg air agar formula tersebut bersifat isotonik atau sedikit hipertonik dan tidak menarik cairan ke dalam rongga usus. Osmolaritas berbeda dengan osmolalitas. Osmolaritas diukur dengan satuan miliosmol (mOsm) per liter pelarut dan merupakan konsentrasi partikel per total volume pelarut. Sebagaimana disebutkan di atas, osmolalitas merupakan konsentrasi partikel per satuan pelarut dan diukur dengan satuan miliosmol (mOsm) per kilogram air. Osmolaritas makanan yang cair kuranglebih 80% dari osmolalitasnya.9,11 Tipe Formula Enteral Ada banyak tipe formula enteral yang telah dibuat oleh perusahaan farmasi. Salah satu cara untuk menggolongkan tipe formula enteral adalah dengan memperhatikan jenis protein yang dikandungnya. Formula utuh mengandung protein utuh (whole protein) dan nutrien lain dalam bentuk yang kompleks. Formula yang dihidrolisis atau dicerna sebagian mengandung fragmen protein yang kecil-kecil dalam bentuk asam amino, dipeptida dan tripeptidi di samping hidratarang dan lemak yang juga sudah dicerna sebagian. Dalam kedua kategori ini terdapat jenis-jenis formula enteral yang spesifik menurut penyakitnya.9,14 a. Formula Protein Utuh Formula ini dibuat dari protein lengkap yang utuh (misalnya, susu, daging, telur) atau isolat protein (protein yang sudah menjalani semipurifikasi dan memiliki nilai biologis tinggi; protein ini ekstraksi dan susu, kedelai atau telur). Karena mengandung molekul protein, hidratarang dan lemak yang kompleks, formula yang utuh memerlukan kemampuan pencernaan yang normal untuk mampu mencerna dan mengabsorpsi semua nutrien tersebut. 20
Formula ini juga mengandung vitamin, mineral dan unsur-unsur renik (trace elements) yang lengkap.9,14 Ada beberapa kategori formula utuh yang dirancang untuk memenuhi berbagai kebutuhan pasien9: 1. Formula blender (blenderized formula) yang akan memberikan 1ebih kurang 1,0 kcal/mL dan 16% jumlah kalori yang diberikan olen formula tersebut berasal dari protein. Formula ini dibuat dan makanan biasa seperti daging, susu, buah dan sayur yang diblender sehingga memiliki konsistensi yang cair. Sebagian formula mengandung serat pangan dan laktosa. Formula blender dikemas dalam kaleng atau kotak dan sudah banyak digunakan pada rumah sakit di negara maju kendati sampai sejauh ini belum tersedia di Indonesia. Contohnya adalah Compleat Regular dan Vitaneed. 2. Formula standar memberikan lebih-kurang 1,0 hingga 1,2 kcal/mL dan 14% hingga 16% kalori dan protein. Formula ini rendah sisa dan bebas laktosa. Meskipun penggunaannya dimaksudkan sebagai formula makanan sonde (nutrisi enteral), kadang-kadang formula standar diberikan per oral (nutrisi oral). Contoh formula standar yang sudah tersedia di Indonesia adalah Isocal, Ensure, Peptisol, Nutrison, Enercal Plus, Panenteral dan banyak lagi lainnya. 3. Formula tinggi-kalori memberikan 1,5 hingga 2,0 kcal/mL dan 14% hingga 17% jumlah kalorinya berasal dan protein. Formula ini ditujukan bagi pasien yang hendak menaikkan berat badannya sementara volume makanan dan jumlah cairan harus dibatasi. Formula seperti ini belum banyak ditemukan di Indonesia. Contohnya adalah Magnacal dan Deliver 2.0. 4. Formula tinggi-protein memberikan 1,0 hingga 2,0 kcal/mL dan lebih 16% total kalorinya berasal dan protein. Formula ini rendah sisa dan kadangkadang diberikan per oral. Di Indonesia, contoh formula seperti ini yang sering digunakan adalah Protifar. Di luar negeri terdapat Isocal HN, Osmolite HN dan Promote. 21
5. Formula yang diperkaya dengan serat memberikan 1,0 hingg 1,5 kcal/mL dan pemakaiannya ditujukan kepada pasien yang mengalami diare atau konstipasi karena formula rendah sisa. Penyertaan serat di dalam formula ini akan membantu integritas mukosa usus dan sebagian formula juga mengandung prebiotik seperti inulin serta FOS yang penting hagi keberadaan probiotik (laktobaksilus, bifidobakteri dll.) yang diperlukan untuk memelihara keseimbangan flora di dalam usus. Contoh formula yang diperkaya dengan serat adalah Prolansia Fiber dan beberapa susu rendah lemak bagi manula yang kaya kalsium dan prebiotik seperti Produgen, Anlen, Calciskim dll. Di luar negeri terdapat Fibersource, Jevity dan UltraCal. Di samping formula utuh yang disebutkan di atas, terdapat juga formula yang spesifik menurut jenis penyakit seperti Diabetasol dan Glucerna untuk diabetes melitus; Pulmocare dan Oxepa untuk kelainan paru (atau untuk pasien yang pernapasannya dibantu dengan respirator); Nephrisol dan Nephro untuk gagal ginjal; Falkamin, Aminoleban dan Hepatosol untuk gagal hati; Neomune dan Impact untuk gangguan fungsi kekebalan; Lipisorb Liquid untuk gangguan absorpsi lemak; dan TraumaCal untuk stes metabolik.9
22
Tabel 3. Formula Asupan Nutrisi Enteral untuk Dewasa 23
Pemberian Formula Enteral Formula enteral yang disimpan dalam lemari es harus dibiarkan pada suhu ruangan dahulu sebelum diberikan kepada pasien. Penelitian menunjukkan bahwa suhu makanan hanya sedikit pengaruhnya atas motilitas lambung dan tidak mempengaruhi waktu transit. Pemanasan formula enteral hingga mencapai suhu tubuh dapat mempermudah pertumbuhan bakteri mengingat formula enteral merupakan media kultur yang baik. Karena itu, pemanasan formula enteral tidak dianjurkan.9,15 Jika diberikan ke dalam lambung, makanan sonde yang bisa formula enteral buatan pabrik maupun formula sonde rumah dapat diberikan secara bolus atau infus yang kontinyu. Pemberian secara bolus bisa dimulai dengan volume 200 ml (1 ml makanan sonde umunnya dibuat setara dengan 1 kcal sehingga 200 ml akan memberikan 200 kcal) dan dilakukan secara perlahan-lahan setiap 4 sampai 6 jam sekali untuk mencegah retensi lambung serta regurgitasi. Jika makanan sonde tersebut diserap dengan baik (yang diketahui dengan memeriksa residu makanan sonde tersebut yang kurang dari 50% atau kurang dari 150 cc) dan pasien tidak menunjukkan gejala muntah atau kembung, maka volume makanan sonde bisa dinaikkan hingga 350 ml per kali pemberian dengan interval pemberian 3 sampai 4 jam sehingga nutrisi enteral tersebut dapat memberikan energi sampai 2100 kcal. Pada pelaksanaan nutrisi enteral, bagian dada pasien harus ditinggikan dengan menaikan bagian kepala ranjang sainpai 30º atau lebih untuk memperkecil kemungkinan aspirasi. 9,15 Apabila formula enteral (umumnya formula elemental) akan diberikan secara infus ke dalam lambung atau duodenum, pemberian dimulai dengan 25 cc/jam (sekitar 8 tetes per menit) selama 12 jam pertama, dan kemudian tetesan tersebut dapat dinaikkan secara bertahap sehingga bisa mencapai 16 tetes per menit atau 50 cc per jam selama 12 jam berikutnya. Sesudah itu, jumlah pemberian dapat dinaikkan secara berangsur-angsur hingga mencapai jumlah kalori yang dikehendaki. Kecepatan tetesan dan kepekatan larutan formula tidak boleh dinaikkan secara bersamaan karena dapat menimbulkan gangguan saluran cerna. Pemberian maksima1 umumnya sekitar 150 cc per jam (atau sekitar 30 24
tetes per menit). Pcmantauan keberhasilan atau kegagalan absorpsi oleh usus (khususnya bagi emberian sonde yang berupa tetesan kontinu ke dalam duodemm) dapat dilakukan dan gejala kembung (distensi) yang dirasaan pasien atau yang teraba atau tampak oleh pemeriksa. 9,15 Formula enteral buatan pabrik dapat disimpan selama 24 jam di dalam lemari es setelah formula tersebut dilarutkan. Makanan sonde yang dibuat sendiri oleh rumah sakit umumnya hanya bisa diimpan selama 4 jam dalam lemari es sehingga makanan tersebut harus segera diberikan setelah dibuat. 9,15 a. Cara Pemberian Formula enteral dapat diberikan secara intermiten atau kontinu lama periode 8 hingga 24 jam. Kecepatan pemberiannya dapat diatur dengan gravitasi (seperti tetesan infus) dan pompa khusus. Cara pemberian formula enteral ditentukan oleh tipe dan lokasi slang sonde, tipe formula enteral yang diberikan dan toleransi pasien. 9 1. Pemberian sonde secara intermiten Formula diberikan beberapa kali dengan porsi yang tidak lebih dari 150 ml per kali pemberian. Cara ini meniru pola makan orang sehat dan memungkinkan pasien untuk melakukan kegiatan atau mobilisasi dalam masa interval di antara jam-jam makan. Toleransi cara pemberian intermiten dapat dioptimalkan lewat pemberian formula pada suhu kamar dengan menggunakan metode infus dengan tetesan lambat atau dengan pompa infus selama periode 20 hingga 30 menit. Untuk mencegah aspirasi, sisa formula dalam lambung harus dicek sebelum pemberian formula berikutnya dan toleranansi pasien ditentukan. Sisa formula tidak boleh lebih dan 50% volume formula yang diberikan sebelumnya (atau tidak lebih dari 150 ml pada pemberian 200-250 ml formula enteral). Sisa ini harus dimasukkan kembali untuk mengurangi kemungkinan hilangnya elektrolit dan getah lambung. 9 2. Pemberian model bolus Pemberian secara bolus merupakan variasi pemberian secara intermiten. Di Indonesia, pemberian model bolus paling banyak dikerjakan di rumah 25
sakit dengan menggunakan semprit berukuran besar berukuran 50 atau 100 ml yang dihubungkan dengan slang sonde. Pemberian model bolus dilakukan sebanyak 4 hingga 6 kali sehari dalam jumlah yang acapkali cukup besar (300-400 ml) untuk memenuhi kebutuhan kalori dan nutrien pasien. Model pemberian ini sering tidak ditolerir dengan baik dan menyebabkan sindrom dumping yang terdiri atas rasa mual, diare, glukosuria, distensi, kram perut serta muntah, dan peningkatan risiko terjadinya aspirasi. 9 3. Metode tetesan yang kontinu Formula diberikan secara kontinu selama 8 hingga 24 jam untuk memaksimalkan toleransi pasien dan absorpsi nutrien. Metode ini direkomendasikan bagi pasien yang sakitnya berat dan pemberian nutrisi enteralnya ke dalam duodenum. Kerapkali metode tetesan yang kontinu dilakukan untuk memulai pemberian makanan sonde ke dalam lambung (baik lewat NGT atau gastrostomi). Pompa ini dapat digunakan untuk memastikan kecepatan tetesan yang konsisten. Pemberian nutrisi ini harus dihentikan
setiap
6
jam
sekali
untuk
memberikan
kesempatan
membersihkan slang sonde dengan air dan memelihara hidrasi pasien. Sisa formula di dalam lambung diukur setiap 4 hingga 6 jam sekali. Jika volume formula yang tersisa melebihi volume formula yang diberikan dua jam 4 sebelumnya, kecepatan pemberian formula tersebut harus dikurangi. 9,14
b. Pemilihan Slang dan Pemasangannya Penggunaan slang hidung-lambung (NGT) biasanya dilakukan bila pemberian nutrisi enteral berlangsung sementara. NGT yang panjangnya antara 18 dan 30 inci dengar ukuran #12 hingga #16F biasanya perlu dibilas dahulu dengan sedikit air (sekitar 50 ml) sebelum formula enteral berikutnya dimasukkan agar lubang slang tetap bersih dan terbuka. Sisa formula enteral yang melekat pada dinding lubang slang memberikan kemungkinan untuk pertumbuhan bakteri dan tersumbatnya slang sonde. Slang NGT bisa terbuat 26
dari PVC atau poliuretan. Sebenarnya slang yang terbuat dari PVC dengan besar seperti jari kelingking merupakan slang untuk dekompresi dan aspirasi tetapi pada banyak rumah sakit, slang PVC masih digunakan sebagai feeding tube. Slang yang tepat untuk pemberian nutrisi enteral adalah slang poliuretan yang berukuran kecil dan tidak perlu sering diganti. Sayangnya, slang poliuretan ini tidak bisa digunakan untuk pemberian makanan blender yang dibuat sendiri oleh dapur rumah sakit. 9 Slang hidung-lambung (NGT), khususnya yang terbuat dan PVC, juga perlu diganti secara periodik (biasanya tiap 2-3 hari) untuk menjamin kebersihannya dan mengurangi penekanan kontinyu. yang dapat menimbulkan nekrosis pada jaringan jalur hidung-lambung (mukosa hidung, faring, laring dan esofagus). Slang yang lebih kecil dan lebih lentur seperti kateter Flocare atau kateter yang terbuat dan poliuretan (yang panjangnya sekitar 36 inci dcngan diameter #8 sampai #10F) umumnya bisa digunakan untuk waktu yang lebih lama karena slang ini tidak begitu mengganggu kenyamanan (komfortabilitas) dan pasien masih bisa mendapatkan makanan per oral sekalipun terpasang slang. Slang nasojejunal Dobhoff (slang poliuretan) biasanya digunakan dalam pemberian nutrisi enteral ke dalam duodenum atau jejunum namun slang yang diameternya lebih kecil ini memerlukan formula enteral yang viskositasnya rendah. Pemasangan slang nasojejunal bisa dilakukan dengan memasukkannya lewat endoskopi hingga duodenum dan kemudian slang yang ujungnya diperberat (weighted-tip nasojejunal tube) didorong untuk masuk sendiri ke dalam jejunum. Slang nasojejunal yang sudah terpasang harus dipastikan dengan pemeriksaan sinar-X 12 hingga 24 jam sesudah pemasangannya. Pemberian formula enteral baru dilakukan setelah posisi slang dalam duodenum atau jejunum dipastikan. 9,14
27
Tabel 4. Formula Nutrisi Enteral untuk Pediatrik
28
Pemantauan Keadaan Pasien Pemantauan harus dilakukan terhadap perubahan berat badan serta sejumlah parameter antropometrik lainnya (tebal triseps, LLA, LOLA), keseimbangan cairan dan elektrolit, dan parameter loratorium untuk menilai kondisi gizi serta komplikasi metabolik akibat pemberian formula enteral. Fungsi hepar dan ginjal juga harus dipantau pada pasien malnutrisi yang mendapatkan formula tinggi protein untuk mencegah overloading nitrogen. Di samping komplikasi metabolik, beberapa komplikasi mekanis seperti aspirasi, nekrosis mukosa hidung, false route, dan lainnya, serta komplikasi gastrointestinal, seperti sembelit, diare, kram perut, mual, muntah dan kembung, dan lainnya dapat terjadi sehingga diperlukan pemantauan yang ketat terhadap kemungkinan komplikasi ini dalam pemberian nutrisi enteral.9 Selanjutnya untuk mempelajari berbagai permasalahan yang potensial terjadi pada pemberian nutrisi enteral, penyebabnya dan tindakan yang harus dilakukan.9 C. NUTRISI PARENTERAL Nutrisi parenteral adalah pemberian nutrien dalam bentuk formula parenteral ke dalam pembuluh darah balik (vena) yang bisa berupa vena perifer atau vena sentral. Dengan demikian, pemberian nutrisi parenteral memintas saluran cerna. Pemberian nutrisi parenteral total dilakukan untuk pertama kalinya oleh Rhoads dan Dudrick dalam pertengahantahun 1960-an. Karena pemasangan kateter ke dalam vena sentral dikerjakan oleh dokter spesialis anestesi, maka umumnya nutrisi parenteral total menjadi bagian dalam spesialisasi tersebut. Namun, jika nutrisi parenteral hendak dibahas dari segi komplikasi metabolik mungkin terjadi, bidang ini bisa di anggap pula sebagai bagian dari spesalisasi endokrin. Peran ahli gizi dalam nutrisi parenteral terutama terletak pada perhitungan komposisi nutrienya bila formula nutrisi parenteral tersebut merupakan campuran larutan hidratarang
dengan asam amino dan vitamin-
mineral. Namun, masalah ini dapat teratasi dengan penggunaan larutan nutritrisi
29
parenteral yang sudah memiliki nutrien lengkap dengan komposisi yang tepat menurut indikasi dan kebutuhan pasien.
Gambar 5. Pemberian nutrisi parentertal perifer dengan menggunakan pompa infuse. Selang infuse di masukkan ke dalam pembuluh vena perifer seperti vena kubiti.
30
Gambar 6. Pemasangan slang pada untuk pemberian nutrisi enteral dan parental Nutrisi parenteral diperlukan bagi pasien-pasien yang menghadapi malnutrisi namun tidak mampu/ tidak boleh mendapatkan kecukupan nutrient jika diberikan lewat mulut atau saluran cerna. Nutrisi parenteral perlu dibedakan dengan pemberian cairan infuse yang hanya terdiri atas cairan, elektrolit, dan karbohidrat untuk mempertahankan hidrasi, keseimbangan elektrolit sera memberikan sedikit kalori. Biasanya pemberian nutrisi parenteral total atau pemberian seluruh nutrient lewat infuse dilakukan jika pemberian utrisi oral atau enteral merupakan kontraindikasi. Pemberian nutrisi total parenteral umumnya dilaksakan lewat vena sentral karena pemberian nutrient dalam jumlah besar membawa konsekuensi peningkatan osmolalitas yang dapat mengakibkan flebitis (radang vena) jika larutan nutrient tersebut diberikan lewat vena perifer.8
31
Bila hanya sebagian kebutuhan saja diberikan lewat pembuluh darah, pemberian nutrisi ini dinamakan nutrisi parenteral parsial. Nutrisi parenteral parsial ini dilakukan bila pemberian nutrisi oral atau enteral tidak mencukupi selama lebih dari 5 atau 7 hari. Nutrisi parenteral bisa pula disebut sebagai terapi nutrisi primer atau sebagai terapi nutrisi supplemental atau suportif.8 Indikasi dan Kontraindikasi Sebagai terapi nutrisi primer, nutrsi parenteral diberikan pada keadaan : (1) ketidakmampuan untuk mencerna atau menyerap makanan secara memadai. Keadaan ini dapat terjadi pada kasus-kasus seperti muntah-muntah persisten, diare yang berat, sindrom malabsopsi berat, beberapa keadaan trauma perut, ileus yang lama dan reseksi usus yag luas dan (2) usus harus di istirahatkan. Contohnya adalah fistula enternal serta penyakit inflamasi usus ang akut dan tidak memberikan respon terhadap terapi lainnya.5,6 Nutrisi parenteral dapat dilakukan sebagai terapi suportif pada pasien yang bisa makan atau mendapatkan nutrisi lewat sonde ( nutria enteral), namun tidak mampu mengkonsumsi cukup kalori serta nutrient lain guna memenuhi kebutuhan gizinya.8 Nutrisi parenteral tidak boleh diberikan pada krisis emodinamik seperti keadaan syok atau dehidrasi yang belum terkoreksi (kontaindikasi absolute). Keadaan seperti kegagalan pernapasan yang membutuhkan bantuan respirator meupakan kontraindikasi relatif mengingat metabolisme glukosa dapat menambah produks CO2 yang memperberat keadaan tersebut.8 Keadaan berikut ini mungkin memerlukan nutrisi parenteral sabagai terapi auplemental atau suportif16 : a. Prabedah pada pasien yang mengalami emasiasi, deplesi nutrien yang berat, atau yang kehilangan berat badannya sampai lebih dari 10% berat badan semula. b. Pascabedah pada pasien yang tidak mampu makan secara normal selama lima hari atau lebih.
32
c. Keadaan truma seperti luka bakar ataufrakur multipel dengan komplikasi lain seperti sepsis yang kebutuhan nutriennya sangat tinggi. d. Penyakit kanker khususnya sebagai tepai penunjang pada terapi utama kanker yang terdiri atas pembedahan, radioterapi, dan kemoterapi. e. Malnutrisi protein atau protein-kalori atau kalau berat badan tanpa edema/asites turun sampai 10% lebih di bawah berat-badan ideanya. f. Penolakan atau ketidakmampuan makan seperti pada keadaan koma, anoreksia nervosa, atau kelainan neurologis seperti paralisis pseudobulbar yang membuat pasien tidak dapat memakan makanan secara normal. Berdasarkan
penelitian,
pemberian
nutrisi
parenteral
dapat
mengakibatkan16: a. Atrofi jaringan limfoid usus (GALT/gut associated lymphoid tissue) yang merupakan sumber utama imunitas mukosa. b. Terganggunya fungsi limfosit Sel T dan sel B, menurunnya aktivitas kemotaksis leukosit dan fungsi fagositosis sehingga memudahkan pertumbuhan bakteri (bacterial overgrowth). c. Meningkatnya permeabilitas dinding usus yang dapat mempermudah terjadinya translokasi bakteri, endotoksin, dan antigen masuk ke dalam sirkulasi. Perencanaan Nutrisi Parenteral Untuk menentukan apakah pasien bisa diberi nutrisi per oral ataukah haruskan mperoleh nutrisi enteral atau parentral, barangkali dapat dilihat pada tabel berikut.
33
Gambar 7. Bagan indikasi nutrisi enteral dan parenteral Susunan Nutrien dalam Formula Parenteral Sebagai ahli gizi, masalah terpenting dalam terapi nutrisi parenteral adalah komposisi nutrientnya karena hal tersebut perlu diketahui dokter menghendaki campuran preparat nutrisi parenteral dalam terapi nutrisi parenteral tersebut. Pembuatan nutrisi parenteral ini, dilakukan di bagian farmasi dan memerlukan persyaratan farmasi yang ketat, seperti osmalitas, pirogenisitas, sterilitas dan lainlain, sebagai contoh larutan dextrose dan ringer laktat atau Salin dapat dicampurkan dengan larutan asam amino seperti amino fusin.Berikut ini 34
merupakan nutrien yang harus diketahui oleh ahli gizi dalam pemberian nutrisi parenteral.9 a. Kalori Kebutuhan energi bagi orang dewasa yang sehat, dengan berat badan normal dan aktifitas adalah sekitar 30 kkal/kg BB/ hari. Keaadan stress seperti demam, pembedahan, tumor,luka bakar, trauma atau sepsis atau peningkatan berat badan dapat meningkatkan kebutuhan kalori hingga 50-100%. Respon pasie terhadap terapi nutrisi dapat diukur lewat penambahan berat dan atau keseimbangan nitrogen yang positif atau negatif. 9,11 Biasanya dextrose (bentuk gukosa yang mengandung air) merupakan sumber utama energy yang memberikan 3,4 kkal/gram (bukan 4 kkal/gram karena kandungan airnya). Konsentrasi glukosa yang diberikan dalam formulasi nutrisi parenteral dapat berkisar dari 10% hingga sekitar 25% (yaitu, dalam nutrisi parenteral total) dan tidak melebihi konsentrasi tersebut karena baik orang dewasa maupun anak-anak tidak dapat mengoksidasi glukosa lebih cepat dari 5 mg/kg BB/menit. Jika larutan glukosa diinfuskan terlalu cepat, maka kelebihan glukosa akan diubah menjadi lipid. Jika seorang dewasa dengan berat badan 70 kg tidak boleh mendapatkan lebih dari sekitar 200 gram glukosa per hari sementara kebutuhan energinya melebihi 2000 kkal, maka emulsi lipid dapat diberikan untuk memenuhi 30% hingga 50% dari kebutuhan energinya. 9,11 Pada pasien-pasien yang pernafasannya tergantung pada ventilator, jumlah asupan glukosa juga harus dibatasi (tidak melebihi 50% dari jumlah total kalori) karena oksidasi glukosa akan lebih banyak menghasilkan karbon dioksida dibandingkan
oksidasi lemak. Demikian pula, jumlah asupan
glukosa pada pasien-pasien stroke seyogyanya tidak melebihi 200 gram per hari karena dalam keadaan iskemia, otak lebih menggunakan asam laktat ketimbang glukosa. Hipoksemia, peningkatan karbon dioksida dan hidrogen juga menyebabkan
ion
pelebaran pembuluh darah sehingga terjadi
peningkatan aliran darah ke dalam otak yang akan menimbulkan edema otak dan penekanan aktivasi SSP. Di samping itu, pada stroke yang merupakan 35
keadaan distress berat akan terjadi resistensi insulin sehingga penambahan glukosa yang berlebihan ke dalam darah dapat mengakibatkan hiperglikemia dengan konsentrasi terjadinya sembab pada dinding pembuluh darah serta jaringan saraf.9,11 b. Protein Sumber protein pada formula nutrisi parenteral terdapat dalam bentuk campuran asam amino esensial dan nonesensial yang konsentrasinya berkisar dari 5% hingga 15%. Jumlah total nitrogen yang diberikan harus cukup untuk memenuhi kebutuhan harian, dan kedelapanasam amino esensial harus terdapat dengan jumlah yang memadai serta keseimbangan yang tepat. Jumlah asam amino yang diberikan harus bergantung pada perkiraan kebutuhan pasien akan protein (estimad protein requirement) dan fungsi hati serta ginjal pasien. c. Lemak Lemak diberikan dalam bentuk emulsi lemak seperti preparat intralipid 10%, 20%, dan 30% yang masing-masing mengandung 10, 20 atau 30 gram lemak/100 ml dan memberikan 1,1, 2 atau 3 kkal/ml. Preparat tersebut tersedia dengan volume 100 ml atau 250 ml. Dosis lemak yang lazim diberikan diberikan adalah
0,5 hingga 1 gram/kg BB/hari untuk memasok kalori
sebanyak 30% dari total kalori. Dianjurkan agar pemberian infuse lipid dibatasi pada 2,5 g/kg BB/hari bagi orang dewasa dan tidak lebih dari 4 g/kg BB/hari bagi anak-anak. Sebaiknya pemberian lemak dilakukan melalui selang infus terpisah atau bercabang dan bertujuan untuk meningkatkan asupan kalori dalam keadaan ketika jumlah kalori dari larutan karbohidrat saja tidak mencukupi kebutuhan pasien. Di samping itu, pemberian preparat parenteral lemak juga bertujuan untuk menghindari kemungkinan defisiensi asam lemak esensial. Pemberian preparat parental lemak merupakan kontraindikasi pada keadaan seperti hati yang berat, hiperlipidemia berat atau riwayat alergi yang hebat terhadap telur. Pemberian preparat ini juga harus dilakukan secara hati-
36
hati pada pasien ateroskelerosis, penyakit hati yang moderat, kelainan pembekuan darah, pancreatitis atau jenis-jenis penyakit paru tertentu. Dalam formula lipid bagi nutrisi parental, umumnya campuran minyak safflower dan minyak kedelai dengan fosfolipid telur sebagai pengemulsi digunakan untuk menghasilkan larutan isotonic yang memberikan cukup kalori dan sekaligus dapat mencegah defisiensi asam lemak esensial. Kalau lipid terdapat dalam bentuk campuran dengan nama campuran nutrient total (total nutrient admixture) atau larutan 3-in-1. Jika lipid tidak diperlukan untuk memasok energy (dan jika pasien hanya sedikit atau tidak mendapatkan lipid lewat nutrisi enteral), pemberian infuse lipid hanya dilakukan dengan jumlah kecil untuk mencegah defisiensi asam lemak esensial. Bila tujuannya hanya mencegah defisiensi asam lemak esensial, pemberian lipid tersebut dapat dilakukan hanya selama 3 atau 4 hari dalam satu minggu. Larutan emulsi lipid lebih mendukung pertumbuhan Candida dan banyak bakteri lainnya dibandingkan larutan glukosa-asam amino dan dengan demikian preparat ini harus diberikan dengan teknik aseptic yangebih cermat. Karnitin
yang
merupakan
derivate
asam
amino
lisisn
akan
menstimulasi masuknya asam lemak rantai-panjang ke dalam mitokondria sehingga asam lemak tersebut dapat dioksidasi sebagai sumber energy. Karnitin ditemukan dalam makanan hewani dan disintesis dalam tubuh manusia yang sehat, tetapi larutan nutrisi parenteral tidak mengandung karnitin. Bayi dan pasien yang mendapatkan nutrisi parenteral total dalam jangka-waktu lama tidak dapat mensintesis karnitin sehingga harus memperolehnya lewat splemen karena defisiensi karnitin akan menyebabkan kardiomiopati, kelemahan otot, letargi (keadaan mengantuk), hipoglikemi, ensefalopati, kelambatan pertumbuhan serta bangkitan epilepsy. Suplemen karnitin dapat diberikan per oral atau ditambahkan ke dalam larutan nutrisi parenteral total jika keadaan defisiensi tersebut dicurigai atau diperkirakan akan terjadi. 9,11 d. Vitamin dan Mineral 37
Konsentrat multivitamin dapat ditambahkan ke dalam formula parentaral menurut RDA dan kebutuhan pasien. Vitamin C kadang-kadang disuntikkan langsung ke dalam pembuluh vena atau lewat selang infuse. Vitamin K dan B12 tidak bisa ditambahkan ke dalam formula parenteral karena aktivitasnya akan hilang, karena itu vitamin B12 harus diberikan melalui suntikan intramuscular sebulan sekali Vitamin K juga bisa disuntikkan lewat intramuscular melalui hasil pemeriksaan waktu protombrin. Dosis pemberian vitamin K biasanya 10 mg per minggu. Asam folat tidak dapat bercampur dengan riboflavin sehingga harus disuntikkan sendiri dengan dosis 5 mg per minggu. 9,11 Pemberian cairan infuse tertentu yang mengandung elektrolit tergantung pada hasil pemeriksaan jasmani dan kadar elektrolit pasien. Pasieni-pasien yang mendapatkan nutrisi parenteral selama lebih dari satu bulan juga mengalami deplesi trace minerals. Untuk itu, pemberian formula trace minerals dianjurkan oleh Asosiasi Medik Amerika. Di Indonesia, penyuntikan preparat trace minerals masih belum lazim dilakukan. 9,11
38
Konsep yang Perlu Disamakan Pada Parenteral Nutrisi 39
1. Menggunakan vena perifer untuk cairan pekat. Osmolaritas plasma 300 mOsmol . Vena perifer dapat menerima sampai maksimal 900 mOsmol . Makin tinggi osmolaritas (makin hipertonis) maka makin mudah terjadi tromphlebitis, bahkan tromboembli. Untuk cairan > 900 – 1000 mOsm, seharusnya digunakan vena setrral (vena cava, subclavia, jugularis) dimana aliran darah besar dan t cepat dapat mengencerkan tetesan cairan NPE yang pekat hingga tidak dapat sempat merusak dinding vena. Jika tidak tersedia kanula vena sentral maka sebaiknya dipilih dosis rendah (larutan encer) lewat vena perifer, dengan demikian sebaiknya sebelum memberikan cairan NPE harus memeriksa tekanan osmolaritas cairan tersebut ( tercatat disetiap botol cairan ). Vena kaki tidak boleh dipakai karena sangat mudah deep vein trombosis dengan resiko teromboemboli yang tinggi. 2. Memberikan protein tampa kalori karbohidrat yang cukup. Sumber kalori yang utama dan harus selalu ada adalah dektrose. Otak dan eritrosit mutlak memerlukan glukosa setiap saat. Jika tidak tersedia terjadi gluneogenesis dari subtrat lain. Kalori mutlak dicukupi lebih dulu. Diperlukan deksrose 6 gram /kg.hari (300 gr) untuk kebutuhan energi basal 25 kcal/kg. Asam amino dibutuhkan untuk regenerasi sel, sintesis ensim dan viseral protein. Tetapi pemberian asam amino harus dilindungi kalori, agar asam amino tersebut tidak dibakar menjadi energi (glukoneogenesis) Tiap gram Nitrogen harus dilindungi 150 kcal berupa karbohidrat. Satu gram Nitrogen setara 6,25 gram protein. Protein 50 gr memerlukan ( 50 : 6,25 ) x 150 k cal = 1200 kcal atau 300 gram karbohidrat.Kalori dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam perhitungan kebutuhan kalori. Jangan memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum dipenuhi. 3. Tidak melakukan perawatan aseptik. Penyulit trombplebitis karena iritasi vena sering diikuti radang/ infeksi. Prevalensi infeksi berkisar antara 2-30 %. Kuman sering ditemukan adalah flora kulit yang terbawa masuk pada penyulit atau ganti penutup luka infus.
40
41
Komplikasi pada Nutrisi Parenteral Penggunaan vena perifer hanya digunakan pada terapi nutrisi parenteral yang tidak melampaui waktu 2 minggu. Setelah itu, pemberian nutrisi harus beralih kepada nutrisi enteral atau oral. Jika hal tersebut tidak mungkin dilakukan, pemberian nutrisi parenteral harus dilakukan lewat vena sentral seperti vena subklavia untuk mencegah flebitis atau trombosis karena hipertonisitas larutan nutriennya. Pemasangan kateter ven sentral untuk pemberian nutrisi parenteral ini umumnya dikerjakan oleh dokter spesialis anastesi.17 Karena adanya kemungkinan komplikasi di atas, pasien-pasien yang mendapat NP harus selalu menjalani pemeriksaan pemantauan. Di samping pemeriksaan antropometrik dan laboratorium (Hb/Ht, albumin, kolesterol/TG) untuk mengevaluasi status nutrisi, pemeriksaan klinis dan laboratorium lain seperti BSG, elektrolit, ureum/kreatinin, SGOT/SGPT perlu dilakukan secara periodik.17 Pemeriksaan faal gastrointestinal juga harus harus terus dilaksanakan. Begitu fungsinya pulih kembali dan kontraindikasi pemberian nutrisi enteral tidak terdapat, saluran cerna harus digunakan sebagai organ untuk pemberian nutrisi. Jika pasien bersedia dan mampu makan, pemberian per oral merupakan pilihan; kalau tidak, pemakaian kateter lambung (NGT) diperlukan untuk menyalurkan nutrien ke dalam saluran cerna (lambung atau duodenum). Saluran cerna yang tidak digunakan dalam waktu lama akan membawa akibat atrofi sel-sel usus karena pergantian brush-border usus yang terjadi tiap hari memerlukan glutamin yang ada dalam formula nutrisi enteral (isolate kedelai). Ketika pemberian nutrisi enteral sudah dimungkinkan, pemberian nutrisi parenteral harus dikurangi secara bertahap (tapering-off).17 Tiga komplikasi yang bisa terjadi dalam pemberian nutrisi parenteral17 : a. Komplikasi teknis, yang berkaitan dengan pemasangan kateter seperti pneumothorak, rupture atau penetrasi arteri subklavia, emboli udara, dan tromboemboli.
42
b. Komplikasi infeksi, yang ditandai dengan demam, hipotensi, oliguria dan kemunduran keadaan umum. Indikasi absolute pelepasan kateter adalah syok septic, bakterimia, infeksi pada tempat pemasangan, gejala emboli, dan demam persisten tanpa ditemukan penyebab lain. c. Komplikasi metabolik, yang berkaitan dengan gangguan keseimbangan glukosa,
asam
basa,dan
hiper/hipokalemia,
elektrolit
hiper/hiperkalsemia,
seperti
hiper/hipoglikemia,
hiper/hipomagnesemia,
dan
hiper/hipofosfatemia. Nutrisi Parenteral Total Nutrisi parenteral total atau yang lebih dikenal dengan istilah TPN (total parenteral nutrition) digunakan untuk memberikan dukungan nutrisi dalam jangka waktu lama bagi pasien-pasien yang tidak mampu mengonsumsi makanan per oral dan tidak dapat menjalani pemberian nutrisi enteral.9 Karena TPN merupakan cara pemberian nutrisi yang mahal, memerlukan monitoring yang terus menerus dan berpotensi untuk menimbulkan komplikasi infeksi, matabolik serta mekanis, tindakan ini hanya dilakukan bila cara pemberian nutrisi yang lain (oral atau enteral) tidak adekuat atau merupakan kontraindikasi sementara dukungan nutrisi dalam waktu yang lama sangat dibutuhkan. Jika memungkinkan, TPN harus dihentikan sesegera mungkin. Penyapihan pasien yang mendapatkan TPN dengan pemberian nutrisi oral atau enteral diperlukan agar tidak terjadi komplikasi metabolik dan kekurangan gizi. TPN bukan merupakan tindakan emerjensi dan selalu berpotensi membawa resiko.9 Indikasi untuk TPN7,8,11 : a. Malnutrisi berat dengan penurunan berat badan sebesar 10% atau lebih. b. Kelaian saluran cerna: obstruksi, peritonitis, gangguan pencernaan dan absorbs, fistula enterokutaneus, muntah-muntah dan diare yang kronis, ileus paralitik yan lama, enteritis radiasi, reseksi usus halus yang luas serta pancreatitis akut yang berat.
43
c. Kebutuhan suplementasi jika asupan oral tidak mencukupi pada pasienpasien kanker yang menjalani terapi yang agresif (terapi radiasi maupun kemoterapi). d. Sesudah pembedahan atau cedera, khususnya luka bakar yang luas, fraktur multipel dan sepsis. e. Gagal jantung, hati, dan ginjal yang akut dengan perubahan kebutuhan akan asam amino. f. Pasien penyakit AIDS. g. Transplantsi sumsum tulang. Pemantauan Penderita Kemajuan dan kemunduran keadaan umum penderita dipantau setiap harinya, termasuk keseimbangan cairan dan elektrolitnya (bila fasilitas ada). Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan adalah11 : 1. Darah: a. Darah rutin pemeriksaan hemaglobin, hemetokrik, leukosit, mula-mula dua kali seminggu selanjutnya sekali seminggu. b. Gula darah setiap hari selama seminggu, kemudian dua kali seminggu. c. Protein dan albumin mula-mula dua kali seminggu, kemudian sekali seminggu. 2. Urine. Volume urine diukur setiap jam. Penghentian Nutrisi Parenteral Penghentian nutrisi parentral harus dilakukan dengan cara bertahap untuk mencegah terjadinya rebound hipoglkemia. Cara yang kami anjurkan adalah melangkah mundur menuju regimen hari pertama. Sementrara nutrisi enteral dinaikkan kandungan subtratnya. Sesudah tercapai nutrisi enteral yang adekuat (2/3 dari jumlah kebutuhan energi total) nutrisi enteral baru dapat dihentikan. Jenis Formula Parenteral yang Tersedia di Pasaran 44
Formula parental yang tersedia di pasaran umumnya dibuat oleh PT. Baxter Kalbe, Otsuka dan Fresenius Kabi. Formula ini tersedia dalam ragam jenis yang luas untuk berbagai kebutuhan diet seperti TKTP, insufisiensi hati serta ginjal, dan juga bisa berdiri atau berbagai nutrien seperti asam amino esensial, asam lemak esensial, dextrose, elektrolit, dsb. D. PEMBAHASAN KASUS Nilai kebutuhan gizi : -
Kalori
: 25-30 kkal/kgBB/hari
-
Protein
: 1 – 2,5 kkal/kgBB/hr
-
Lemak
: emulsi lemak
-
Vit & mineral : sesuai kebutuhan Urutan prioritas
1. KH
: sumber utama kalori
2. AA
: mulai hari 3-5 + vit & mineral
3. Lemak : hari 7, sbg sumber as. Lemak esens Pada kasus, seorang laki-laki berumur 35 tahun dengan berat badan 55 kg. Untuk memenuhi kebutuhan gizinya, maka diberikan nutrisi parenteral. Misalnya, nutrisi parenteral yang diberikan merupakan kombinasi antara crystalline amino acid (CAA)/dextrose dengan emulsi lipid intravena (IVLE). Penentuan regimen nutrisi parenteral yang dibutuhkan adalah sebagai berikut : 1. Estimasi kebutuhan kalori dan protein •
Kalori
= 25 kkal/kgBB/hari x 55 kg = 1375 kkal/hari
•
Protein
= 2 kkal/kgBB/hr
x 55 kg = 101 kkal/hari (25,25 g/hari)
2. Estimasi kalori lemak & IVLE Lemak = estimasi kebutuhan kalori pasien x porsi kalori lemak = 1375 kkal/hari x 30% = 412,5 kkal/hari Emulsi lemak intravena (IVLE) yang memungkinkan adalah : •
IVLE 20% 250 ml/hari x 2 kkal/hari
45
= 500 kkal/hari
•
IVLE 10% 500 ml/hari x 1,1 kkal/hari = 550 kkal/hari
3. Kalkulasi volume dari 10% CAA 100 ml ×25,25 gram protein 10 g protein = 252 ml
Volume 10% CAA =
4. Kalkulasi volume dextrose 70% yang diperlukan Dextrose = (estimasi jumlah kalori – kalori IVLE – kalori protein) : 3,4 kkal/g = (1375 kkal – 500 kkal – 101 kkal) : 3,4 kkal/g = 774 kkal : 3,4 kkal/g Dextrose = 228 gram 100 ml dextrose × 228 g dextrose 70 gram dextrose = 326 ml
Volume dextrose 70% =
5. Kecepatan Infus •
Volume nutrisi parenteral total = 252 ml CAA 10% + 326 ml dextrose 70% + 100 ml zat tambahan = 678 ml/hari
•
Kecepatan infus = 679 ml/hari : 24 jam = 28,25 ml/jam
46
BAB IV PENUTUP A. KESIMPULAN Nutrisi parenteral tidak bertujuan menggantikan kedudukan nutrisi enteral lewat usus yang normal. Segera jika usus sudah berfungsi kembali, perlu segera dimulai nasogastric feeding, dengan sediaan nutrisi enteral yang mudah dicerna. Nutrisi parenteral dapat diberikan dengan aman jika megikuti pedoman diatas. Karena tubuh penderita perlu waktu adapatasi terhadap perubahan mekanisme baru maka selama penyesuaian tersebut jangan memberi beban yang berlebihan: “ START SLOW GO SLOW- OBSERVE CAREFULLY, TREAT IMMEDIATELY” Perbaikan
dari
komposisi
subtrat
nutrisi,
perbaikan
tehnik,
pengetahuan, skala prioritas dalam support metabolik dan bedside monitor, dibutuhkan untuk mencapai recovery yang maksimal. Saat ini ditemukan immunonutrition yang bertujuan untuk meningkatkan immune respons pada pasien-pasien critical ill agar outcome klinis dapat diperbaiki dan lama rawat rumah sakit dapat diturunkan seperti arginine, glutamine, glycine (golongan asam amino), fatty acids, nucleotide. Kebutuhan nutrisi pada kasus tersebut adalah 1375 kkal/hari untuk kalori dan 101 kkal/hari untuk protein. Oleh karena itu, nutrisi parenteral total yang dibutuhkan adalah 678 ml/hari dengan kecepatan infuse 28,25 ml/jam. B. SARAN Pemberian nutrisi parenteral harus dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari terjadi infeksi. Selain itu, sebaiknya regimen nutrisi parenteral yang diberikan harus tepat dan sesuai. 47
DAFTAR PUSTAKA 1. Etika R. Nutrisi Parenteral Pada Neonatus (Clinical Practise). Divisi Neonatologi Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya.) 2. Rahardjo. E : Dukungan Kombinasi Nutrisi Enteral-Parenteral, 2nd Symposium Life Support & Critical Care on Trauma& Emergency Patients. Surabaya. 2002. 3. Arifin. H : Metabolisme dan nutrisi pada Critically Ill : Langkah untuk masa mendatang, Kumpulan makalah pertemuan ilmiah berkala. (PIB) XI IDSAI. Medan. 2002. 4. Manaf NM, Kartadinata. Obstruksi Ileus. Cermin Dunia Kedokteran 1983; 29:20-22. 5. Martinez et al. Hypophosphatemia in postoperative patients with total parenteral nutrition: influence of nutritional support teams. Nutr Hosp. 2006;21:657-660. 6. Horn V. Paediatric Parenteral Nutrition. Hospital Pharmacist 2003; 10:58-62. 7. Qin et al. Effect of parenteral and early intrajejunal nutrition on pancreatic digestive enzyme synthesis, storage and discharge in dog models of acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2007 February 21; 13(7): 1123-1128. 8. White R. Peri-operative Nutrition. Hospital Pharmacist 2006; 13: 361-364. 9. Hartono A. Terapi Gizi dan Diet Rumah Sakit.Jakarta : EGC, 2006. 10. Dervenis C. Enteral Nutrition in Severe Acute Pancreatitis: Future Development. J Pancreas (Online) 2004; 5(2):60-63. 11. Donabedian H. Nutritional therapy and infectious diseases: a two-edged sword. Nutrition Journal 2006; 5:21-31. 12. August D, Teitelbaum D, Albina J, Et Al. Guidelines For The Use Of Parenteral And Enteral Nutrition In Adult And Pediatric Patients. Journal Of Parenteral And Enteral Nutrition 2002; 26(1). 13. Salvino et al. Perioperative nutrition support: Who and how. Cleveland Clinic Journal Of Medicine 2004; 71(4): 345-351. 14. Augustin OM, Munoz EM. Proteins and peptides in enteral nutrition. Nutr. Hosp. (2006) 21 (Supl. 2) 1-13. 15. Mishra S, Agarwal R, et al. Minimal Enteral Nutrition. Indian J Pediatr 2008; 75(3):267-269. 16. Cahyono. Manajemen Pankreatitis Akut. DEXA MEDIA 2006; 2(19): 99104. 17. Pacceli F, Bossola M,et al. Enteral vs Parenteral Nutrition After Major Abdominal Surgery. Arch Surg. 2001;136:933-936.
48
