Fuel Metabolism in Fasting Man (1-2 Days) 24 hours, basal: -1800 kcal Cahill GF. N Engl J Med 1970;282: 668
Fuel Source MUSCLE protein 75g
Fuel Consumption Amino acids
LIVER glycogen glycogen
gluconeogenesis
Glycerol 16g
144g Glucose 180g
BRAIN NERVE
36g
HAEMOPOIETIC TISSUES
36g
ADIPOSE TISSUE triglyceride 160g
Fatty acids 160g
Ketone 60g
40g
(Fatty acids) 120g
Lactate + pyruvate
HEART KIDNEY MUSCLE
Fuel Metabolism in Major Trauma 24 hours, 2400 kcal
Hill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992
Fuel Source MUSCLE protein 180g
Fuel Consumption BRAIN Amino acids
Glycerol 30g
LIVER glycogen glycogen
gluconeogenesis
114g Glucose 320g
76g
KIDNEY 130g
ADIPOSE TISSUE WOUND Fatty acids
8g
104g lactate
Metabolic changes associated with Advanced Cancer
Hill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992 Amino acids
MUSCLE protein ADIPOSE TISSUE
Amino acids
Glycerol
Fatty acids
LIVER Glucose
gluconeogenesis
Peptide Regulatory Factors
lactate
CANCER
Fuel Metabolism in Serious Sepsis
Hill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992
Fuel Source MUSCLE protein 250g
Fuel Consumption BRAIN Amino acids
Glycerol 30g
LIVER
gluconeogenesis
114g Glucose 360g
76g
KIDNEY 170g
ADIPOSE TISSUE Fatty acids
8g
INFLAMMATORY MASS
136g lactate
Menilai Status Gizi
Ringan - Sedang - Berat Akut - Kronik
Pemeriksaan Fisik
KU: Kulit, Rambut, Kuku, Mukosa BB: Penurunan BB, dibanding BB ideal
Antropometri: TSF, AC, AMC
Laboratorium Protein Plasma, Creatinine/Height Index
Jenis Terapi Nutrisi
Terapi Nutrisi Oral (TNO) Terapi Nutrisi Enteral (TNE) Terapi Nutrisi Parenteral (TNPE) Terapi Nutrisi Kombinasi (TNK)
Apa Definisi Terapi Nutrisi?
Algoritma Pemilihan Jenis Terapi Nutrisi Fungsi Saluran Pencernaan Tidak
Baik Nutrisi Oral
Nutrisi Enteral
Fungsi Saluran Pencernaan Membaik
Jangka Pendek
Jangka Panjang
Nutrisi Parenteral Partial
Nutrisi Parenteral Total
Terapi Nutrisi Parenteral
Terapi Nutrisi Parenteral TNPE
Indikasi Tidak mau makan Tidak cukup makan
Tidak bisa makan Tidak boleh makan
TNPE
Kontra Indikasi Mutlak
Krisis hemodinamik: syok, dehidrasi
Relatif Gagal nafas tanpa respirator: metabolisme glukosa CO2 Tumor ganas fase terminal Keadaan vegetatif mati otak
Pelaksanaan TNPE Eddy Rahardjo, 1996
Pendekatan 4 Tepat - 1 Waspada
1. Tepat Pasien 2. Tepat Indikasi 3. Tepat Obat / Substrat 4. Tepat Dosis 5. Waspada Efek Samping
Algoritma Perencanaan Terapi Nutrisi Menilai status gizi dan kondisi klinis penderita Hitung kebutuhan nutrisi (energi, protein, lemak, elektrolit, dll) Memilih komposisi Terapi Nutrisi Menentukan Teknik & Skema pemberian Terapi Nutrisi Monitor: Efek Terapi Nutrisi, Komplikasi
Menghitung Kebutuhan Nutrisi [1]
“Just Enough Nutrition Without Complications”
“Tailoring” rumus standar
Pasca Trauma Berat dan Sepsis cukup 25kcal/kgBB = 1000 kcal/m2 LT
Kebutuhan Nutrisi Penderita Dewasa Energi dan Nutrisi per kg berat badan Air (cc) Energi (kalori) (kcal) (MJ) Asam amino (gram) Anitrogen (gram) Glukosa (gram) Lemak (gram) Na (meq) K (meq) Ca (mmol) Mg (mmol) Cl (mmol) Fosfat (umol) Fe (umol) Mn (umol) Zn (umol)
Kebutuhan dasar 30 30 0.13 0.7 0 2 2 1 - 1.4 0.9 0.11 0.04 1.3 - 1.9 0.15 0.25 - 1 0.1 0.07
Meningkat sedang 50 35 - 40 0.15 - 0.17 1.5 - 2 0.2 - 0.3 5 3 2-3 2 0.15 0.15 - 0.2 2-3 0.4 1 0.3 0.7 - 1.5
Meningkat hebat 100 - 150 50 - 60 0.21 - 0.25 3 - 3.5 0.4 - 0.5 7 3-4 3-4 3-4 0.2 0.3 - 0.4 0.6 - 1 1 0.6 1.5 - 3
Menghitung Kebutuhan Nutrisi [2]
Menghitung Kebutuhan Energi/Kalori
Rumus Harris Benedict Basal Energy Expenditure (BEE) pria & wanita
Actual Energy Expenditure (AEE)
Stress Factor
Rumus Harris Benedict (kcal/hari)
BEE Pria
= 66.5 + 13.8 x BB (kg) + 5 x T (cm) - 6.8 X U (tahun)
BEE Wanita = 655 + 9.5 x BB (kg) + 1.8 x T (cm) - 4.7 X U (tahun) BB = Berat Badan T = Tinggi Badan U = Usia
AEE = Actual Energy Expenditure
Malnutrisi
= 1.2 x BEE
Malnutrisi + Trauma / pembedahan
= 1.5 x BEE
Malnutrisi + Sepsis / luka bakar
=2
x BEE
Sumber Kalori Lain
Glukosa - Fruktosa - Xylitol (GFX)
Emulsi Lemak Jika hiperglikemia sulit dikendalikan GFX: akan menjadi glukosa juga, dg jalur
mekanisme berbeda Dibatasi dosis Fruktosa < 3 g/kg/hari, Xylitol < 1.5 g/kg/hari Bahaya asidosis laktat dan hipofosfatemia
Menghitung Kebutuhan Nutrisi [3]
Menghitung Kebutuhan Protein/Asam Amino Kebutuhan AA dihitung secara tidak langsung, dg
menghitung jumlah nitrogen yg dikonsumsi tubuh, yaitu dari jumlah ureum dlm urine 24 jam Pemberian AA harus didahului atau bersama-
sama pemberian kalori Diperkirakan besar kecilnya stres metabolik yg
terjadi
Menghitung konsumsi nitrogen
Konsumsi nitrogen = Ureum urin/24 jam x 28 + 4000 mg (mg/24 jam) (mmol) Kebutuhan protein = Konsumsi nitrogen x 6.25
Perhitungan Koreksi Stress Factors
AEE = BEE x Stress Factor x 1.25 Stress Factors Koreksi kelaparan
pasca bedah patah tulang peritonitis multitrauma / sepsis luka bakar 10 - 30 % luka bakar 30 - 50 % luka bakar > 50 %
0.85 - 1.00 1.00 - 1.05 1.15 - 1.30 1.05 - 1.25 1.30 - 1.50 1.50 1.75 2.00
Kebutuhan Protein (Asam Amino) dan Kalori/hari Long et al (1979)
Kebutuhan Protein
Cara 1
16% dari energi total (1gr protein = 4 kilokalori)
Cara 2
rasio Kalori : Nitrogen = 150 : 1 Kebutuhan Energi Total 150
= Jumlah Nitrogen (gram)
Perbandingan kebutuhan protein (asam amino) dan kalori/hari
Tanpa stress metabolik Protein (AA)
Kalori
= 1 gr/kgBB/hari = 30 kcal/kgBB/hari
Dengan stress metabolik Protein (AA) Kalori
= 2 gr/kgBB/hari = 40 kcal/kgBB/hari
Asam Amino pada TPNE
Pemberian AA harus selalu didahului atau bersamaan dg pemberian kalori menjamin dipergunakan untuk sintesa protein bukan untuk sumber energi Dosis AA untuk o.s kritis/stres (Aspen 1995) 1.5 - 2 gm/kg/hari Indonesia: membatasi dosis awal 1 gm/kg/hari karena konsumsi rata2 1 gm/kg/hari
Menghitung Kebutuhan Nutrisi [4]
Menghitung Kebutuhan Lemak
Emulsi Lemak: 1-3 gram/kgBB/hari dalam proporsi 25% - 40% kalori total
Pemberian > 60% ketoasidosis
Menghitung Kebutuhan Nutrisi [5]
Menghitung Kebutuhan Elektrolit, Trace Elements dan Vitamin [micronutrients]
Terutama bila TNPE berlangsung lama
Disesuaikan keadaan klinik
TNPE Contoh Hari I R-D5 1000 ml + D5 1500 ml = 500 kcal Hari II dan III AA3% + KH 1000 ml + D10 1500 ml = 800 kcal + 30 g AA Hari IV dst AA 3% + KH 1000 ml + D20 1000 ml = 1000 kcal + 30 g AA Distribusi merata KH sepanjang hari
Teknik & Skema TNPE [1]
Kapan diberikan?
Rute pemberian?
Jumlah cairan?
Tahap pemberian cairan?
Monitoring efek terapi dan komplikasi
Teknik & Skema TNPE [2] Kapan diberikan?
24 jam pertama pasca bedah/trauma disebut periode Ebb-Phase Keadaan stres metabolik ok tingginya kadar
hormon kortisol, katekolamin, glikogen Terjadi hiperglikemia dan resistensi insulin Cukup diberi RL, RD 5% atau Dextrose 5%
Prosedur Pemberian TNPE
24 - 48 jam
Terapi air dan elektrolit
24 - 96 jam
TNPE melalui vena perifer
72 - 96 jam
TNPE total melalui vena sentral
Postoperative Fatigue & Skeletal Muscle Function Hill GL, Douglas RG, Schroeder DS. World J Surg 1992
Grip Strength
Fatigue Score
Total Body Fat
Total Body Protein FLOW
ANABOLIC
Injury Muscular Strength Turning Point
0 7 14
Fat Gain
30 Days Postoperatively
90
Teknik & Skema TNPE [3] Kapan diberikan?
Fase selanjutnya 24 jam s/d beb. Hari pasca bedah/trauma disebut Flow-Phase ditandai stress hormones TNPE Full dose dapat menambah stres o.s maka diberikan dosis bertahap
Kadar gula < 200 mg/dl isyarat aman O.s gagal nafas dg pO2 < 80mmHg dan pCO2> 50 mmHg - disesuaikan sebab KH meningkatkan CO2 Kalau perlu AA ditunda s/d 3 hari
Penatalaksanaan TNPE [1] Memilih Komposisi TNPE Komposisi Cairan untuk Energi Perbandingan seimbang sumber kalori
Sumber kalori dari karbohidrat Sumber kalori dari lemak Asam amino lebih ditujukan untuk sintesa protein
tubuh
Contoh Dextrosa, Fruktosa, Xylitol, Maltosa Emulsi lemak
Penatalaksanaan TNPE [2] Memilih Komposisi TNPE Komposisi Asam Amino Harus diperhatikan apakah o.s Tanpa kelainan organ Dengan gagal hati Dengan gagal ginjal Dalam keadaan kritis / sepsis
Komposisi Asam Amino Asam amino aromatik Asam amino rantai cabang (BCAA) Perbandingan AA esensial / non esensial
Changes in Total Body Protein with 2 weeks TPN Data from Hill et al 1991
.50
Changes in Total Body Protein (kg)
.40 .30 .20
.10 0 -.10 -.20 -.30 -.40 -.50
Depleted RME-normal RME-high
Not Depleted RME-normal RME-high
Rates of Total Body Protein Synthesis, Total Body Protein Breakdown & Net Protein Breakdown
Protein Breakdown (g/kg/day)
Protein Synthesis (g/kg/day)
Douglas RG, Shaw JHF. Br J Surg 1989; 76: 115 Net Protein Breakdown
TPN
7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7
Normals
Septic Patients
Burned Patients
The Increase in Net Protein Loss during Trauma and Sepsis Whole Body Protein Synthesis (g/kg/day)
Data from Shaw et al 1987, and Shaw & Wolfe 1989
8
Net Protein Loss (g/kg/day)
6 4 2
Whole Body Protein Breakdown (g/kg/day)
0 -2 -4 -6 -8
Volunteers Trauma/Basal Trauma/TPN Septic/Basal
Septic/TPN
Proteolysis
Hill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. 1992
KIDNEY
MUSCLE protein BCAA
Glutamine
GUT
Alanine Glutamine
WOUND
Skema TNPE pada penderita Sepsis
Energi Jumlah: 25 - 30 kcal/kgBB/hari Jenis: Karbohidrat dan emulsi lemak
Asam Amino Jumlah: 1/5 - 2 g/kgBB/hari Jenis: AA Standar (crystalline) atau BCAA
Skema TNPE pada Gagal Ginjal
Energi Jumlah: 35 - 50 kcal/kgBB/hari Jenis: > 70% karbohidrat
Asam Amino Jumlah Tanpa dialisis = 0.4 - 0.6 g/kgBB/hari Dengan dialisis = 0.8 - 1.2 g/kgBB/hari Jenis: AAE:AAN-E = 6 : 4
Skema TNPE pada Gagal Hati
Energi Jumlah: 150% x Energi Basal (BEE)
Jenis: > 70% karbohidrat
Asam amino Jumlah: 0.8 - 1.1 g/kgBB/hari Jenis: BCAA
Monitoring Efek Terapi & Komplikasi
Pemeriksaan lab sebelum dan selama TNPE
Monitoring komplikasi TNPE Akibat kateter I.V dan infus
Reaksi metabolisme
Komplikasi TNPE [1] Hiperglikemia dan ketidakseimbangan K+ dan Na+
Start Low - Go Slow Beban glukosa diberikan bertahap Beri kesempatan adaptasi 1-2 hari sampai dapat
menerima beban 20 gram perjam tanpa penambahan insulin eksogen
Komplikasi TNPE [2] Hiperglikemia dan ketidakseimbangan K+ dan Na+
Tiap 180 mg/dl glukosa meningkatkan osmolaritas 10 mOsm/L Bahaya hiperglikemia akut dalam status
hyperosmolar state Proses masuknya glukosa dan AA kedalam sel diikuti oleh Kalium agar terhindar hipokalemia harus diberi tambahan K+ 1-2 mEq/kg/hari
Komplikasi TNPE [3] Hipoglikemia
Terjadi bila pemberian glukosa dosis tinggi terhenti mendadak: rebound hypoglycemia
Pada akhir TNPE: END SLOW tidak boleh berhenti mendadak
Komplikasi TNPE [4] Thrombophlebitis
Vena perifer: maksimal 900 mOsm/L Vena sentral: > 900 - 1000 mOsm/L Jangan vena kaki: bahaya deep vein thrombosis dan thromboemboli Osmolaritas: mencampur cairan Emulsi lemak 10% dan 20% isotonis: vena perifer
Perbedaan penggunaan Vena Sentral dan Perifer Perifer
Sentral
Lamanya terapi
< 2 minggu
> 2 minggu
Batas osmolaritas
< 900 mosmol
> 900 mosmol
Stress metabolik
Ringan
Berat
Derajat malnutrisi
Ringan
Berat
Tim Penunjang TNPE
Perlu tim perawat berdedikasi tinggi
Mengerti dan menghayati liku-liku TNPE
Perlu self-motivation kuat
Penyimpangan prosedural yg kecil dapat berakibat besar kepada o.s dlm depresi sistim kekebalan
Kesimpulan
Start Low, Go Slow, End Low Just enough nutrition without complications Prinsip A dan Antiseptik Ketrampilan yang baik
