NUTRISI PADA HEPATOMA
Oleh : Julius Tantono
130100002
Christopher Kendrick Deng
130100295
Rycha Dwi Syafutri
130100071
Rizkia Pratiwi
130100073
Abirami Muthukumaru
130100384
Muhammad Nasir Nasution
120100341
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2017
LEMBAR PENGESAHAN NUTRISI PADA HEPATOMA HEPATOMA
Julius Tantono
130100002
Christopher Kendrick Deng
130100295
Rycha Dwi Syafutri
130100071
Rizkia Pratiwi
130100073
Abirami Muthukumaru
130100384
Muhammad Nasir Nasution
120100341
PEMBIMBING
dr. Fitriyani Nasution, M.Gizi, Sp.GK
Penilaian Makalah Struktur
:
Penilaian topik pembahasan : Kedalaman isi
:
NILAI TOTAL
:
i
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ............................................ .................................................................. ............................................ ...................................... ................ i DAFTAR GAMBAR .......................................... ................................................................ ............................................ ........................... ..... iii
BAB I PENDAHULUAN
1.1.
Latar Belakang ............................................. ................................................................... ............................................ ........................ 1
1.2.
Tujuan............................................ .................................................................. ............................................ ...................................... ................ 2
1.3.
Manfaat .......................................... ................................................................ ............................................ ...................................... ................ 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Anatomi dan Fisiologi Hati ........................................... .................................................................. ........................... .... 3 2.1.1. Anatomi Hati .................................................... ........................................................................... ............................... ........ 3 2.1.2. Fisiologi Hati ......................................... ............................................................... .......................................... .................... 5
2.2.
Histologi Hepar ............................................ .................................................................. ............................................ ........................ 6 2.2.1. Lobulus Hati .................................................. ........................................................................ .................................. ............ 6 2.2.2. Hepatosit............................................. ................................................................... ............................................ ........................ 6
2.3.
Hepatoma ......................................... ............................................................... ............................................. ................................... ............ 10 2.3.1. Definisi ........................................... ................................................................. ............................................ ........................... ..... 10 2.3.2. Patofisiologi .......................................... ................................................................ .......................................... .................... 10 2.3.3. Epidemiologi ......................................... ............................................................... .......................................... .................... 11 2.3.4. Gejala Klinis ................................... ......................................................... ............................................ ........................... ..... 12 2.3.5. Diagnosis .............................................................. .................................................................................... ........................... ..... 12 2.3.5.1. Pemeriksaan Laboratorium ............................................ ................................................ .... 12 2.3.5.2. Pemeriksaan Radiologis ................................................ ..................................................... ..... 13 2.3.5.3. Staging Hepatoma .......................................... .............................................................. .................... 18 2.3.6. Penatalaksanaan ............................................ ................................................................... .................................. ........... 19 2.3.6.1. Reseksi Hati ....................... ............................................. ............................................. ........................... .... 20 2.3.6.2. Transplantasi Hati .......................................... .............................................................. .................... 20 2.3.6.3. Ablasi Tumor Perkutan ...................................................... ...................................................... 20
2.4.
Nutrisi pada Hepatoma ............................................ ................................................................... .................................. ........... 21
ii
BAB III KESIMPULAN .................................................................................... 24
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 26
iii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Potongan Horizontal Hepar
4
Gambar 2.2. Gambaran Permukaan Anterior Hepar
4
Gambar 2.3. Gambaran Permukaan Posterior Hepar
4
Gambar 2.4. Gambaran USG pada Hepatoma
14
Gambar 2.5. Fase Arterial Hepatoma
15
Gambar 2.6. Fase Vena Portal Hepatoma
16
Gambar 2.7. Gambaran MRI pada Hepatoma
17
Gambar 2.8. Staging Hepatoma Menurut Barcelona-Clinic Liver Cancer 19
1
BAB I PENDAHULUAN
1.1.
Latar Belakang
Hepatoma atau hepatocellular carcinoma (HCC) adalah malignansi primer dari hati dan biasanya terjadi predominan pada pasien dengan penyakit bawaan seperti penyakit hati kronik dan sirosis. Progresi tumornya ekspansi lokal, menyebar secara intrahepatik, dan metastasis yang dekat.1. Hepatoma sekarang merupakan penyakit ketiga yang menyebabkan kematian akibat kanker di seluruh dunia, dengan jumlah lebih dari 500.000 orang terinfeksi. Kejadian hepatoma tertinggi sering terjadi di Asia dan Afrika, dimana prevalensi endemik hepatitis B dan C yang tinggi sehingga bisa berubah menjadi penyakit kronik hati dan berkembang menjadi hepatoma. 2 Gambaran hepatoma telah berkembang secara signifikan beberapa dekade terakhir. Dulu, hepatoma muncul dengan pada fase lanjutan dengan nyeri kanan atas kuadran, penurunan berat badan, dan tanda penyakit hati yang dekompensasi, sekarang sudah lebih terdiagnosa pada fase atau stage awal dengan pemeriksaan rutin yang dilakukan pada pasien yang menderita sirosis hepatis menggunakan pemeriksaan gambaran dan kadar serum alpha-fetoprotein (AFP).2 Penyakit hepatoma diperkirakan akan terus tumbuh untuk tahun-tahun mendatang. Kebanyakan insiden hepatoma berkaitan dengan Virus Hepatitis C masih belum terjadi. Ada juga masalah peningkatan sirosis yang berkembang dari fatty liver alcoholic (NAFLD) , atau non-alcoholic fatty liver (NASH). NASH
biasanya terjadi seiring dengan obesitas, diabetes melintus tipe 2, dislipidemia, dan hipertensi. Perkembangan perawatan yang efektif dan efisien untuk pasien dengan penyakit hati fase akhir perlu diperhatikan.3 Operasi bisa dapat memberikan keuntungan kepada pasien. Banyak pasien yang tidak berikan keuntungan dengan diagnosa fase hepatomanya, dan idealnya bisa disembuhkan dengan transplantasi hati. Secara global hanya sedikit pasien yang memiliki akses untuk dapat dilakukan transplantasi, dan di negara yang berkembang pun, jumlah organ yang sedikit pun juga menjadi faktor
2
permasalahannya. Pada pasien ini, terapi lokal ablasi, termasuk ablasi dengan radiofrekuensi
(RFA),
kemoembolisasi,
dan
kemoterapi,
bisa
dapat
memperpanjang umur dan didukung dengan terapi paliative. 4,5
1.2.
Tujuan
Tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui nutrisi yang bisa diberikan pada kasus hepatoma atau hepatocellular carcinoma. Penulisan makalah ini juga bertujuan untuk memenuhi persyaratan kegiatan Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) di Departemen Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
1.3.
Manfaat
Hasil penulisan makalah ini diharapkan dapat membantu mengenali hepatoma lebih dalam, dan mengenal peranan gizi yang perlu dibutuhkan pada pasien-pasien yang menderita hepatoma sehingga penanganan pasien bisa lebih tepat dan terfokus.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Antomi dan Fisiologi Hati
2.1.1. Anatomi Hati
Hati dibungkus dalam kapsul fibrosa yang kuat dan ditutupi oleh lapisan peritoneum visceral. Pada permukaan anterior, ligamentum falsiforme menandai pembagian antara lobus kiri dan kanan. Sebuah penebalan di margin posterior ligamentum falsiforme ada ligamen yang bentuknya bulat, atau ligamentum teres. Jalur berserat ini menandai jalur vena umbilikalis sewaktu masa fetus.6 Pada permukaan posterior dari hati, kesan yang ditinggalkan oleh vena cava inferior menandai pembagian antara lobus kanan dan lobus caudatus yang kecil. Di arah inferior dari lobus caudatus terletak lobus kuadratus, terjepit di antara lobus kiri dan kantong empedu. Pembuluh darah aferen dan struktur lainnya mencapai hati dengan melakukan perjalanan dalam jaringan ikat dari lesser omentum. Mereka berkumpul di wilayah yang disebut porta hepatis. 6 Kira-kira sepertiga dari suplai darah ke hati adalah dari arteri hepatika. Sisanya adalah dari vena portal hepatik, yang dimulai di kapiler dari kerongkongan, lambung, usus kecil, dan sebagian usus besar. sel-sel hati, disebut hepatosit, menyesuaikan tingkat sirkulasi nutrisi melalui penyerapan selektif dan sekresi. Darah meninggalkan kembali hati ke sirkuit sistemik melalui vena hepatika. Pembuluh darah ini bercabang ke vena cava inferior. 6
4
Gambar 2.1. Potongan Horizontal Hepar
Gambar 2.2. Gambaran Permukaan Anterior Hepar
Gambar 2.3. Gambaran Permukaan Posterior Hepar
5
2.1.2. Fisologi Hati
Hati adalah organ metabolik terbesar dan paling penting di dalam tubuh; dapat dilihat sebagai pabrik biokimia utama tubuh. Hati penting dalam sistem pencernaan untuk sekresi garam empedu, yang membantu pencernaan lemak dan penyerapan. Hati juga melakukan berbagai fungsi tidak berhubungan dengan pencernaan, termasuk yang berikut:7 •
Memproses metabolisme nutrisi seperti karbonhidrat, lemak, dan protein setelah di absorpsi di saluran cerna.
•
Mendegradasikan sampah tumbuh dan hormon juga obat dan komponen asing lainnya.
•
Sintesis protein plasma, termasuk yang diperlukan untuk pembekuan darah, mereka yang mengangkut steroid dan tiroid hormon dan kolesterol dalam darah, dan angiotensinogen penting dalam salt-conversing sistem renin-angiotensinaldosteron.
•
Menyimpan glikogen, lemak, Fe, Cu, dan vitamin.
•
Mengaktifkan vitamin D, yang hati lakukan berhubungan dengan ginjal.
•
Mengeleminasi bakteri dan sel darah merah yang sudah tua, yang dilakukan oleh makrofag.
•
Mensekresi hormon thrombopoietin (merangsang produksi trombosit), hepcidin (menghambat penyerapan zat besi dari usus), dan faktor-I insulin-like growth (merangsang pertumbuhan).
•
Memproduksi protein fase akut yang penting dalam proses peradangan.
•
Membuang kolesterol dan bilirubin, yang merupakan produk pemecahan yang berasal dari penghancuran sel darah merah yang sudah tidak terpakai (tua). Mengingat berbagai fungsi kompleks hati, ada sedikit spesialisasi di antara
sel-sel di dalam hati. Setiap sel hati, atau hepatosit, melakukan berbagai macam tugas metabolisme dan sekresi (hepato berarti “hati”; sit berarti “sel”). Spesialisasi berasal dari organel sangat berkembang dalam setiap hepatosit. Satu-satunya fungsi hati tidak dicapai oleh hepatosit adalah aktivitas fagositosis dilakukan oleh makrofag di hati, yang dikenal sebagai sel-sel Kupffer. 7
6
2.2.
Histologi Hepar8,9
Hati merupakan organ terbesar di tubuh dengan berat sekitar 1,5kg atau sekitar 2% berat tubuh orang dewasa. Hati merupakan perantara system pencernaan dengan darah, kebanyakan darah di hati (70-80%) berasal dari vena porta yang berasal dari lambung, usu, dan limpe; sisanya (20-30%) disuplai oleh arteri hepatica. Seluruh materi yang diserap melalui usus tiba di hati melalui vena porta, kecuali lipid kompleks, yang terutama diangkut melalui pembuluh limfe. Posisi hati dalam system sirkulasi sangat optimal untuk menampung, mengubah dan mengumpulkan metabolit dari darah serta untuk menetralisasi dan mengeluarkan zat toksik dalam darah. Pengeluaran ini terjadi dalam empedu, suatu secr et eksokrin dari hati yang penting untuk pencernaan lipid. Hati dibungkus oleh suatu simpai tipis jaringan ikat yang menebal di hilus, tempat vena porta dan a. hepatica memasuki organ dan keluarnya guktus hepatica kiri dan kanan serta pembuluh limfe dari hati.
2.2.1. Lobulus Hati
Sel-sel hati atau hepatosit merupakan sel epitel yang berkelompok membentuk lempeng-lempeng yang saling berhubungan. Hepatosit tersusun berupa ribuan lobulus hati kecil (-0,7 x 2 mm) polyhedral yang merupakan unit fungsional dan struktural hati yang klasik. Setiap lobulus memiliki tiga sampai enam area portal di bagian perifernya dan suatu venula yang di sebut vena sentral di bagian pusatnya. Zona portal di sudut lobulus terdiri atas jaringan ikat d engan suatu venula (cabang vena portal), arteriol (cabang a. hepatica), dan duktus epitel kuboid (cabang system duktus biliaris )-ketiga struktur yang disebut trias porta. Venula tersebut mengandung darah dari vena mesenterica superior dan inferior vena lienalis. Arteriol menerima darah dari truncus coeliacus dari aorta abdominalis. Duktusnya membawa empedu yang di buat oleh sel-sel parenkim (hepatosit) dan akhirya mencurahkan isinya ke dalam duktus hepatikus. Hepatosit membentuk suatu empeng yang berhubungan seperti susunan batu bata di tembok dan lempeng sel ini tersusun radial lobulus ke pusatnya,
7
lempeng hepatosit bercabang dan beranatomosis secara bebas membentuk struktur yang menyerupai spons. Celah di antara lempeng ini mengandung komponen mikrovaskular penting, yaitu sinusoid hati. Sel-sel endotel terpisah dari hepa tosit di bawahnya oleh suatu lamina basal tipis yang tidak kontinu dan suatu cela perisinusoid ( celah Disse) yang sangat sempit. Sinusoid dikelilingi dan ditunjang selubung serat reticular halus. Selain sel endotel, terdapat dua sel penting yang berhubungan dengan sinusoid tersebut : •
Sejumlah besar makrofag stelata, yang juga dikena sebagai sel Kupffer, ditemukan antara sel endotel sinusoid dan permukaan luminal di dalam sinusoid, terutama dekat area portalnya. Fungsi utama adalah menghancurkan eritrosit tua, menggunakan ulang heme, menghancurkan bakteri atau debris yang data memasuki darah portal dari usus dan bekerja sebagai sel penyaji antigen pada imunitas adaptif.
•
Di celah perisinusoid (bukan di lumen) terdapat sel penimbun lemak stelata (selsel Ito) dengan droplet lipid keil yang mengandung vitamin A. sel-sel tersebut, yang membentuk sekitar 8% sel di hati tetapi sulit ditemukan pada sediaan rutin, menyimpan banyak vitamin A tubuh, menghasilkan komponen matriks ekstrasel, dan ikut berperan mengatur imunitas setempat.
8
2.2.2. Hepatosit
Hepatosit merupakan sel polyhedral besar, dengan enam atau lebih permukaan, dan berdiameter 20-30 mikrometer. Pada sedian yang dipulas dengan hematoksilin dan eosin, sitoplasma hepatosit biasanya bersifat eosinofilik karena banyaknya mitokondria. Hepatosit memiliki inti sferis besar dengan nucleolus. Selsel tersebut sering memiliki dua atau lebih nucleolus dan sekitar 50% darinya bersifat polilipid, dengan dua, empat, delapan atau melibihi jumlah kromosom diploid normal. Inti poliploid ditandai dengan ukuran yang lebih besar, yang proporsional dengan sifat ploidnya. Permukaan setiap hepatosit berkontak dengan dinding sinusoid, melalui celah Disse, dan dengan permukaan hepatosit lain. Di tempat dua hepatosit berkontak terbentuk suatu celah tubular di antara kedua sel ini yang di sebut kanalikulus biliaris. Kanalikuli, bagian pertama system duktus biliaris, adalah celah panjang berdiameter 1-2 mikronmter. Kanalikuli hanya dibatasi membrane lasma dari dua hepatosit, yang menjulurkan sedikit mikrovili di bagian dalamnya.
9
10
2.3.
Hepatoma
2.3.1. Definisi Hepatoma
Hepatoma disebut juga kanker hati atau karsinoma hepatoseluler atau karsinoma hepato primer. Hepatoma merupakan pertumbuhan sel hati yang tidak normal yang di tandai dengan bertambahnya jumlah sel dalam hati yang memiliki kemampuan membelah/mitosis disertai dengan perubahan sel hati yang menjadi ganas.10 Kanker Hati atau Karsinoma Hepato Seluler (KHS) merupakan tumor ganas hati primer yang sering di jumpai di Indonesia. KHS merupakan tumor ganas dengan prognosis yang amat buruk, di mana pada umumnya penderita meninggal dalam waktu 2-3 bulan sesudah diagnosisnya di tegakkan. 11
2.3.2. Patofisiologi
Patofisiologi hepatoma masih belum jelas dan disebabkan oleh multifactor. Infeksi hepatitis B (HBV) sering dikaitkan dengan kejadian hepatoma, akan tetapi beberapa penelitian gagal mengidentifikasi HBV merupakan sebagai factor resiki utama hepatoma, dan kebanyakan kasus hepatoma berasal dari pasien dengan sirosis hati yang merupakan etiologi hepatoma. 12 Inflamasi, nekrosis, fibrosis, dan proliferasi sel yang berlebihan merupakan ciri dari sirosis hati yang kemudian dapat menjadi hepaotma. Pada pasien dengan HBV, hepatoma dapat terjadi tanpa adanya sirosis tetapi selalu dengan fibrosis dan kemungkinan proliferasi sel. Pasien dengan HCV, hepatoma lebih sering sering terjadi dengan sirosis hati. Kemungkinan perbedaan ini terjadi karena virus HBV merupakan virus DNA yang langsung berintegrasi ke gen manusia dan menghasilkan protein HBV X yang merupakan kunci utama dalam terjadinya hepatoma. Sedangkan, HCV merupakn virus RNA yang berreplikasi di dalam sitoplasma dan tidak langsung berintegrasi ke dalam DNA manusia. 13 Ada banyak mekanisme yang mempengaruhi penyakit ini menjadi ganas, dan hal ini dapat dimodifikasi oleh factor eksternal dan lingkungan lalu akhrnya menyababkan perubahan genetic yang menghambat apoptosis dan peningkatan proliferasi sel yang berlebihan.13
11
Penelitian sebelumnya telah menjelaskan perubahan genetic yang terjadi selama hepatocarcinogenesis. Gen yang terlibat diantaranya adalah p53, PIKCA, dan beta catenin yang paling sering mengalami mutasi pada pasien heatoma. Penelitian tambahan diperlukan untuk mengidenifikasi jalur yang terganggu sehingga menyebabkan pembelahan sel yang tidak terkendali. Ada dua mekanisme yang terlibat dalam differensiasi sel (WNT-beta-catenin, Hedgehog) yang sering mengalami perubahan pada hepatoma. Regulasi sinyal WNT dihubungkan dengan preneoplastic adenoma yang memiliki tingkat transformasi sel ganas yang tinggi.14 Selain itu, penelitian yang dilakukannya mutasi inaktif dari kromatin gen ARID2 dalam empat subtipe hepatoma diperoleh sebanyak 18,2% pada pasien hepatoma dengan HCV positif di Amerika Serikat dan Eropa menunjukkan inaktivasi pada gen ARID2. Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa ARID2 merupakan tumor suppressor gen yang umumnya bermutasi pada subtipe hepatoma.15 Nodul sering ditemukan pada sirosis hati, seperti nodul dysplasia, akan tetapi belum banyak penjelasan yang pasti dari nodul tersebut dapat menyebabkan terjadinya hepatoma. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa adanya nodul dysplasia kecil dapat meningkatkan risiko hepatoma tetapi nodul displasi yang besar tidak ada kaitannya dengan peningkatan risiko terjadinya hepatoma.16 Beberapa peniliti berspekulasi bahwa hepatoma berkembang dari sel hepar yang mengalami proliferasi tidak terkontrol yang disebabkan oleh virus dan sel di dalam nodul dysplasia kecil sebagai penanda dari stem sel. 17
2.3.3. Epidemiologi
Terdapat perbedaan mencolok dalam frekuensi hepatoma di berbagai negara di dunia, yang erat kaitannya dengan prevalensi infeksi HBV. Angka insidensi tahunan di Amerika Utara dan Selatan, Eropa utara dan tengah, dan Australia adalah 3-7 kasus per 100.000 populasi, sedangkan yang insidensinya pertengahan (hingga 20 kasus per 100.000) adalah Negara di sekitar Mediterranea. 10 Frekuensi tertinggi di temukan di Taiwan, Mozambik dan Cina tenggara, angka insidensi tahunan pada pria mendekati 150 per 100.000. Gambaran umum
12
pada daerah dengan insidensi tinggi adalah pembawa HBV sejak masa bayi, setelah penularan vertikal dari ibu yang terinfeksi. Keadaan pembawa yang kronis ini meningkatkan risiko hepatoma pada masa dewasa sebesar 200 kali lipat. Di daerah -daerah ini sirosis mungkin tidak di temukan pada hampir separuh pasien hepatoma.10 Di seluruh dunia, hepatoma terutama dijumpai pada laki-laki dengan perbandingan antara 3:1 terutama di daerah dengan insidensi rendah dan di daerah yang insidensinya tinggi perbandingannya 8:1. Hal ini berkaitan dengan tingginya prevalensi infeksi HBV, alkoholisme dan penyakit hati kronis pada laki-laki. Di setiap daerah, orang berkulit hitam memiliki angka serangan (attack rate) sekitar empat kali lebih besar daripada kulit putih. Di daerah dengan insidensi tinggi, hepatoma umumnya timbul pada masa dewasa (dekade ketiga hingga kelima) sedangkan di daerah dengan insidensi rendah tumor ini paling sering di temukan pada orang berusia enam puluh hingga tujuh puluh tahun. 10 Di negara berkembang, virus hepatitis B menjadi faktor risiko hepatoma. Dampak vaksinasi hepatitis B pada kejadian hepatoma masih harus ditentukan. 18
2.3.4. Gejala Klinis
Gambaran klinis klasik dari hepatoma nyeri di kuadran atas kanan dan penurunan berat badan. Gambaran klinis lainnya adalah dari diagnosis memburuknya fungsi hati pada pasien sirosis,
Gejala klinis dari 461 pasien
hepatoma di di Italia menunjukkan kira-kira: 23% tanpa gejala, 32% memiliki sakit perut, 9% malaise, demam 8%, 8% ascites, 8% jaundice, 6% anoreksia, 4% penurunan berat badan, 4% perdarahan, dan 2% ensefalopati. 19
2.3.5. Diagnosis 2.3.5.1.Pemeriksaan Laboratorium
Penegakkan diagnosis awal pada hepatoma sangat penting untuk perencanaan terapi efektif. Diagnosis awal hepatoma secara umum merupakan hasil dari protokol skrining rutin pada pasien yang memiliki risiko tinggi seperti pasien dengan sirosis akibat hepatitis viral (hepatitis B, hepatitis C), pasien dengan
13
hematokromatosis, pasien dengan defisiensi alfa-1 antitripsin atau pasien yang banyak konsumsi alcohol.20,21 Direkomendasikan studi pencitraan cross-sectional setiap 6-12 bulan dan pengukuran kadar AFP serum pada pasien sirosis Karena dengan skrining agresif, tingkat hepatoma dioperasi dapat didiagnosis pada pasien dengan risiko tinggi mencapai 30-50% yang hampir dua kali lipat tingkat populasi diskrin. 20,21 Berdasarkan biaya dan morbiditas yang rendah, serum Alpha-Feto Protein (AFP) menjadi pilihan untuk skrining hepatoma tetapi ia hanya memiliki sensitivitas 40-64% Karena kebanyakkan tumor tidak menghasilkan AFP sama sekali atau menghasilkannya pada tahap lanjut. Tingkat AFP dapat menjadi subjek misintepretasi.20,21 AFP pada prinsipnya merupakan hasil produksi dari tumor atau regenerasi hepatosit. Oleh Karena itu, tingkat AFP sering meningkat pada Hepatitis C aktif kronis (200-300 ng/mL), tetapi AFP cenderung berfluktuasi dan tidak meningkat secara progresif. Tingkat AFP dapat juga meningkat pada kondisi lain seperti reseksi hati (transient sampai regenerasi lengkap), pemulihan setelah beracun, atau serokonversi setelah infeksi hepatitis B (menginduksi eksaserbasi sementara peradangan).20,21 AFP dianggap spesifik 75-91% apabila nilainya elevasi dan nilai lebih besar dari 400 ng/mL umumnya dianggap sebagai nilai diagnostic hepatocellular carcinoma dalam konteks klinis yang tepat, termasuk temuan radiologis yang tepat.20,21
2.3.5.2.Pemeriksaan Radiologis
A.
Ultrasonografi (USG) USG merupakan metode yang sering digunakan dalam diagnosis hepatoma.
Kegunaan dari USG dapat dirangkum sebagai berikut, yaitu
memastikan ada
tidaknya lesi penempatan ruang dalam hati, dapat dilakukan penapisan gabungan dengan USG dan AFP sebagai metode diagnosis penapisan awal untuk hepatoma, mengindikasikan sifat lesi penempatan ruang, membedakan lesi berisi cairan dari yang padat. Dengan melakukan USG pada hati, akan diperoleh gambaran pada
14
struktur anatomi, yaitu gambaran parenkim, vena hepatika, vena porta, saluran empedu intra dan ekstrahepatal, demikian juga kandung empedu. 20,21 Diagnosis yang akurat dan perencanaan bedah memerlukan pencitraan yang memadai. Meskipun USG umumnya digunakan untuk skrinning, tidak me mberikan info anatomi yang cukup untuk perencanaan reseksi bedah atau ablasi. Korelasi antara temuan USG dan patologi eksplan hati mengungkapkan bahwa sejumlah besar lesi berukuran kecil tidak terdeteksi dalam skrinning USG. USg hanya memiliki sensitivitas 60% dalam mendeteksi hepatoma. 21
Gambar 2.4. Gambaran USG pada Hepatoma Gambaran USG dari hepatoma bisa sulit diidentifikasi pada latar belakang nodul regeneratif dalam hati sirosis. Secara umum, hepatoma tampak dalam bentuk bulat atau oval dengan batas yang tajam dan halus. Gambaran lesi atau tumor memiliki berbagai ekogenitas dimana ia bervariasi dari hipoekoik ke hiperekoik, tergantung pada parenkim sekitarnya dan tingkat infiltrasi lemak. Perbatasan antara hepatoma dan hati bisa menjadi tidak jelas dengan karsinoma hepatoseluler nodular.21
15
B.
Computed Tomografi (CT) Pada pasien yang diduga hepatoma harus evaluasi CT pada hati dengan
menggunakan pencitraan kontras multifase. Setelah infus kontras intravena, pencitraan dilakukan pada berbagai interval waktu yang sesuai dengan fase peningkatan kontras. Scanning triphasic menunjukkan gambaran hati sebelum kontras, selama fase arterial dan fase vena. Suplai darah dari tumor hepatoma berasal dari arteri hepatika dan fase arteri cenderung meningkat 2-40 detik setelah infus kontras. Sekitar parenkim hati memperoleh 75-80% dari aliran darah melalui vena portal dan pencitraan tersebut jelas dilihat pada detik ke 50-90 setelah infus kontras selama fase portal. Peningkatan fase arteri dapat meningkatkan deteksi hepatoma sebanyak 10%. 20,21 Hepatoma umumnya muncul heterogen pada CT, yang dapat memberikan pencitraan intratumoral berserat (tanda mosaik), metamorphosis lemak, nekrosis atau kalsifikasi. Gambaran nodul satelit berdekatan dengan lesi sering merupakan salah satu karakteristik. Stuktur berserat dalam atau lesi berkapsul mempertahankan kontras serta meningkatkan pencitraan pada waktu 3-10 menit setelah infus kontras.20,21
Gambar 2.5. Fase Arterial Hepatoma
16
Gambar 2.6. Fase Vena Portal Hepatoma
C.
Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI merupakan metode baik untuk menandai hepatoma tanpa radiasi dan
kebutuhan untuk kontras iodinasi. Perbaikan teknologi telah mengurangi waktu penindaian serta meningkatkan spesifitas penelitian. MRI memiliki sensitivitas 81% dan spesifisitas 85%. 20,21 Hepatoma menunujukkan berbagai gambaran pada MRI tergantung pada struktur tumor, grade serta jumlah lemak intratumoral dan glikogen. Lesi bervariasi dari isointens ke hiperintens pada gambar T1-weighted. Demikian pula, pada gambar T2 dapat bervariasi dari isointense ke hiperintens. Tumor welldifferentiated umumnya hiperintens pada gambar T1 dan isointense gambar pada
T2, sedangkan tumor moderate atau poorly-differentiated cenderung hiperintens pada gambar T2 dan isointense pada gambar T1. Meskipun karakteristik pencitraan mungkin sugestif, tumpeng tindih yang signifikan dapat terjadi antara tumor dan nodul regeneratif.21
17
Gambar 2.7. Gambaran MRI pada Hepatoma
D.
Angiografi Angiografi digunakan sebagai alat diagnostic untuk hepatoma Karena
memiliki sifat vaskuler. Namun, tumor sulit dideteksi jika ukurannya < 2cm. Angiografi lebih sering digunakan untuk malihat anatomi hati secara jelas sebelum reseksi atau sebagai pedoman untuk terapi kemoembolisasi transarterial. 20,21
E.
Biopsi Biopsi lesi pada kasus kecurigaan hepatoma adalah subjek kontroversi.
Biopsi sering tidak diindikasikan untuk mengkonfirmasi diagnosis sebelum memulai prosedur paliatif pada pasien dengan tumor ukuran besar dan tidak merupakan calon untuk reseksi atau transplantasi Karena bukti klinis dan pencitraan adalah menyakinkan dan biopsy berpotensi risiko. 20,21 Pada pasien dengan lesi ukuran kecil dari 1cm, kurang dari 50% lesi merupakan ganas dan tingkat hasil false-negatif cenderung tinggi. oleh Karena itu, pada kasus sedemikian dilakukan manajeman konservatif dengan follow-up ketat serta biopsi tidak dianjurkan.21 Pada pasien dengan lesi ukuran 1cm-2cm harus lakukan biopsy Karena memiliki risiko keganasan yang signifikan. Jika hasilnya positif, pasien tersebut akan menjadi calon untuk reseksi, transplantasi atau terapi ablatif. Pendekatan tindak lanjut diindikasikan pada pasien dengan hasil biopsi negatif. 21
18
Pada pasien dengan lesi ukuran lebih besar dari2cm, sirosis, pencitraan karakteristik, dan nilai AFP yang tinggi dapat dikelola tanpa biopsy. Pada pasien ini, risiko pembenihan tumor harus diperhitungkan. Sedangkan beberapa kelompok memerlukan biopsy sebelum transplantasi, ada juga bersedia melanjutkan hanya dengan karakteristik klinis.21
2.3.5.3.Staging Hepatoma
Dalam strategi penatalaksanaan suatu lesi HCC, penilaian dari luasnya tumor atau staging merupakan hal yang penting. BCLC ( Barcelona Clinic Liver Cancer) staging system merupakan sistem staging yang direkomendasikan dalam penilaian suatu lesi hepatoma dimana dalam sistem ini mencakup variabel prognostik berdasarkan status tumor, fungsi liver, dan penampilan klinis dari pasien.22 Klasifikasi BCLC membagi pasien hepatoma menjadi 5 kelas yaitu 0, A, B, C, D.21,22 1. BCLC stadium 0 ( very early) didefinisikan sebagai tumor tunggal dengan ukuran < 2 cm, tanpa invasi vaskuler dengan performance status (ECOG) yang baik yaitu ECOG 0, dengan fungsi hati yang baik ( kelas Child Pugh A). Belum ada terapi yang jelas terhadap hepatoma kelas ini, beberapa studi yang ada menunjukkan angka 5 tahun survival rate yang tinggi yaitu 80-90% pada pasien stadium ini yang menjalani reseksi dan transplantasi hati atau ablasi lokal. 2. BCLC kelas A ( Early) didefinisikan sebagai tumor tunggal dengan ukuran > 2 cm atau 3 nodul dengan ukuran < 3 cm, ECOG 0, Child Pugh kelas A atau B. Terapi yang disarankan pada lesi nodul tunggal dengan diameter kurang dari 5 cm dengan status penampilan yang baik serta fungsi hati yang juga baik adalah reseksi massa tumor. 3. BCLC kelas B ( Intermediate) didefinisikan sebagai Untreated yaitu multinodul, asimptomatik, tanpa invasi vaskuler. Median survival pada kelas ini adalah 16 bulan. Terapi yang disarankan adalah kemoembolisasi (TACE). 4. BCLC kelas C ( Advanced ) didefinisikan sebagai pasien HCC dengan disertai gejala karena tumor simptomatik dengan ECOG 1-2, invasi makrovaskuler,
19
(invasi segmental atau portal), atau metastase ekstra hepatik. Median survival pada kelas ini adalah 6 bulan. Terapi yang diberikan pada kelas ini adalah Sorafenib, suatu inhibitor tirosin kinase. 5. End stage hepatoma didefinisikan sebagai tumor hepatoma pada pasien dengan status penampilan yang buruk, (ECOG 3-4), sebagai akibat adanya disabilitas yang berhubungan dengan tumor. Median survival pada kelas ini berkisar antara 3-4 bulan. Dari klasifikasi tersebut, jelas bahwa terapi bedah ( reseksi atau transplantasi) ataupun percutaneus thermal therapy ( radiofrequency atau ablasi) terutama ditujukan untuk hepatoma stadium awal, sedangkan terapi intervensi seperti transarteri kemoterapi atau TACE untuk stadium Intermediate dan terapi sistemik untuk kasus stadium lanjut. Pada kasus end stage, dengan fungsi liver yang sangat menurun, terapi suportif merupakan pilihannya.22
Gambar 2.8. Staging Hepatoma Menurut Barcelona-Clinic Liver Cancer (BCLC)23
2.3.6. Penatalaksanaan
Pengobatan hepatoma yang optimal bergantung pada ukuran, jumlah, distribusi dari tumor, hubungan dari vaskularisasi ke tumor, metastasis, tingkat
20
keparahan penyakit hati, kesesuaian pasien dengan transplantasi hati, status fungsional pasien, dan keahlian tenaga ahli. Rata-rata angka keberlangsungan hidup dari pasien hepatoma adalah 2-3 bulan. Waktu pembesaran tumor 2 kali lipat adalah 2-3 bulan. Hepatoma tidak sensitif terhadap kemoterapi dan radioterapi.24
2.3.6.1.Reseksi Hepatik
Untuk pasien dalam kelompok non-sirosis yang biasanya mempunyai fungsi hati normal pilihan utama terapi adalah reseksi hepatik. Namun untuk pasien sirosis diperlukan kriteria seleksi karena operasi dapat memicu timbulnya gagal hati yang dapat menurunkan angka harapan hidup. Parameter yang dapat digunakan untuk seleksi adalah skor Child-Pugh dan derajat hipertensi portal atau kadar bilirubin serum dan derajat hipertensi portal saja. Subjek dengan bilirubin normal tanpa hipertensi portal yang bermakna, harapan hidup 5 tahunnya dapat mencapai 70%. Kontraindikasi tindakan ini adalah adanya metastasis ekstrahepatik hepatoma difus atau multifokal, sirosis stadium lanjut dan penyakit penyerta yang dapat mempengaruhi ketahanan pasien menjalani operasi. 10
2.3.6.2.Transplantasi Hati
Bagi pasien hepatoma dan sirosis hati, transplantasi hati memberikan kemungkinan untuk menyingkirkan tumor dan menggantikan parenkim hati yang mengalami disfungsi. Dilaporkan survival analisis 3 tahun mencapai 80% bahkan dengan perbaikan seleksi pasien dan terapi perioperatif dengan obat antiviral seperti lamivudin, ribavirin dan interferon dapat dicapai survival analisis 5 tahun 92%. Kematian pasca transplantasi tersering disebabkan oleh rekurensi tumor bahkan mungkin diperkuat oleh obat anti rejeksi yang harus diberikan. Tumor yang berdiameter kurang dari 3cm lebih jarang kambuh dibandingkan dengan tumor yang diameternya lebih dari 5 cm. 10
2.3.6.3.Ablasi Tumor Perkutan
Injeksi etanol perkutan (PEI) merupakan teknik terpili h untuk tumor kecil karena efikasinya tinggi, efek sampingnya rendah serta relatif murah. Dasar
21
kerjanya adalah menimbulkan dehidrasi, nekrosis, oklusi vaskular dan fibrosis. Untuk tumor (diameter <5cm). PEI bermanfaat untuk pasien dengan tumor kecil namun resektabilitasnya terbatas karena adanya sirosis hati non -child A. Radiofrequency ablation (RFA) menunjukkan angka keberhasilan yang lebih tinggi daripada PEI dan efikasinya tertinggi untuk tumor yang lebih besar dari 3cm, namun tetap tidak berpengaruh terhadap harapan hidup pasien. Selain itu, RFA lebih mahal dan efek sampingnya lebih banyak ditemukan dibandingkan dengan PEI. Guna mencegah terjadinya rekurensi tumor, pemberian asam poliprenoik (polyprenoic acid) selama 12 bulan dilaporkan dapat menurunkan angka rekurensi pada bulan ke-38 secara bermakna dibandingkan dengan kelompok placebo (kelompok plasebo 49%, kelompok terapi PEI atau reseksi kuratif 22%). 10
2.4.
Nutrisi Pada Hepatoma25
Tatalaksana gizi pada hepatoma adalah dengan diet penyakit hati yang memiliki syarat: 1.
Energi tinggi untuk mencegah pemecahan protein yang diberikan bertahap sesuai dengan kemampuan pasien, yaitu 40-45 kkal/kg BB.
2.
Lemak cukup, yaitu 20-25% dari kebutuhan energi total, dalam bentuk yang mudah dicerna atau dalam bentuk emulsi.
3.
Protein agak tinggi, yaitu 1.25-1.5 g/kg BB agar terjadi anabolisme protein.
4.
Vitamin dan mineral diberikan sesuai dengan tingkat defisiensi. Bila perlu diberikan suplemen vitamin B kompleks, C , dan K serta mineral seng dan zat besi bila ada anemia.
5. Natrium diberikan rendah , tergantung tingkat edema dan ascites. Bila pasien mendapat diuretika, garam natrium dapat diberikan lebih leluasa. 6.
Cairan diberikan lebih dari biasa, kecuali bila ada kontraindikasi .
7.
Bentuk makanan lunak bila ada keluhan mual dan muntah, atau makanan biasa sesuai kemampuan saluran cerna.
22
Diet hati terbagi menjadi diet hati I, II, dan III. A. Diet Hati I Diberikan bila pasien dalam keadaan akut atau bila prekoma sudah dapat diatasi dan pasien sudah mulai mempunyai nafsu makan. Melihat keadaan pasien, makanan diberikan dalam bentuk cincang atau lunak. Pemberian protein dibatasi (30 g/hari) dan lemak diberikan dalam bentuk mudah dicerna. Formula enteral dengan asam amino rantai cabang ( branched chain amino acid/BCAA), yaitu isoleusin dan valin dapat digunakan. Makanan ini rendah energi, protein, kalsium, zat besi, dan tiamin. Karena itu sebaiknya diberikan hanya beberapa hari saja. Menurut beratnya retensi garam atau air, makanan diberikan sebagai diet hati I garam rendah. Untuk menambah kandungan energi, selain makanan per oral diberikan juga makanan parenteral berupa cairan glukosa.
B. Diet Hati II Diberikan sebagai makanan perpindahan dari diet hati I kepada pasien yang nafsu makannya cukup. Menurut keadaan pasien, makanan diberikan dala m bentuk lunak atau biasa. Protein diberikan 1g/kgBB dan lemak sedang (20-25% dari kebutuhan energi total) dalam bentuk yang mudah dicerna. Makanan ini cukup mengandung energi, zat besi, vitamin A dan C, tetapi kurang kalsium dan tiamin. Menurut beratnya retensi garam atau air, makanan diberikan sebagai diet hati II garam rendah. Bila asites hebat dan diuresis belum baik, diet mengikuti pola diet garam rendah I.
C. Diet Hati III Diberikan sebagai makanan perpindahan dari diet hati II atau kepada pasien hepatitis akut (hepatitis A dan B) dan sirosis hati yang nafsu makannya telah baik, telah dapat menerima protein dan tidak menunjukkan gejala sirosis hati aktif. Menurut kesanggupan protein, makanan diberikan dalam bentuk lunak atau biasa. Makanan ini mengandung cukup energi, protein, lemak, mineral, dan vitamin
23
tapi tinggi karbohidrat. Menurut beratnya retensi garam atau air,makanan diberikan sebagai diet hati III garam rendah I. Bahan makanan yang dibatasi untuk diet hati I, II, dan III adalah dari sumber lemak, yaitu semua makanan dan daging yang banyak mengandung lemak dan santan serta bahan makanan yang menimbulkan gas seperti ubi, kacang merah, kol, lobak, ketimun, durian, dan nangka. Sedangkan bahan makanan yang tidak dianjurkan adalah makanan yang mengandung alkohol, teh, atau kopi kental .
24
BAB III KESIMPULAN
Hepatoma ( Hepatocellular Carcinoma) merupakan malignansi primer dari hati dan terjadi predominan pada pasien dengan penyakit bawaan seperti penyakit hati kronik dan sirosis. Saat ini, hepatoma merupakan penyakit ketiga yang menyebabkan kematian akibat kanker di seluruh dunia. Terdapat perbedaan mencolok dalam frekuensi hepatoma di berbagai negara di dunia, yang erat kaitannya dengan prevalensi infeksi HBV. Frekuensi tertinggi di temukan di Taiwan, Mozambik dan Cina tenggara, angka insidensi tahunan pada pria mendekati 150 per 100.000. Gambaran umum pada daerah dengan insidensi tinggi adalah pembawa HBV sejak ma sa bayi, setelah penularan vertikal dari ibu yang terinfeksi. Keadaan pembawa yang kronis ini meningkatkan risiko hepatoma pada masa dewasa sebesar 200 kali lipat Patofisiologi hepatoma masih belum jelas, namun sering dikaitkan dengan infeksi virus hepatitis B. Inflamasi, nekrosis, fibrosis, dan proliferasi sel yang berlebihan merupakan ciri dari sirosis hati yang kemudian dapat menjadi hepatoma. Beberapa gen yang telah ditemukan bermutasi dan berperan dalam terjadinya hepatoma meliputi p53, PIKCA, dan β-catenin.
Diagnosis hepatoma dapat
ditegakkan dari pemeriksaan kadar AFP dan imaging seperti USG dan MRI. Tatalaksana hepatoma meliputi reseksi, transplantasi hati, maupun ablasi tumor perkutan yang tergantung dari kondisi pasien tersebut. Dari ketiga tatalaksana tersebut, transplantasi hati merupakan tatalaksana yang dapat menyembuhkan, sedangkan dua yang lainnya hanya memperpanjang umur. Selain tatalaksana yang telah disebutkan, terapi nutrisi juga memiliki peranan penting demi tercukupinya gizi bagi tubuh pasien penderita hepatoma. Diet yang dianjurkan pada pasien hepatoma adalah diet penyakit hati yang terbagi menjadi diet hati I, II, dan III sesuai dengan kondisi pasien tersebut. Diet hati I diberikan dalam bentuk makanan lunak atau cincang. Pemberian protein dibatasi (30 g/hari), le mak diberikan dalam bentuk yang mudah dicerna, dan bisa juga diberikan asam amino rantai cabang (leusin,
25
isoleusin, dan valin). Diet hati II diberikan sebagai makanan perpindahan dari diet hati I pada pasien yang nafsu makannya cukup. Sedangkan diet hati III, diberikan sebagai makanan perpindahan dari diet hati II pada pasien yang nafsu makannya mulai membaik, telah dapat menerima protein, dan tidak menunjukkan gejala sirosis hati aktif.
26
DAFTAR PUSTAKA
1. Alison, MR. Liver Stem Cells: Implications for hepatocarcinogenesis. Stem Cell Rev. 2005. 1(3): p253-260. 2. Llovet JM, Fuster J, Bruix J. The Barcelona Approah: Diagnosis, Staging, and Treatment of Hepatocellular Carcinoma. Liver Transpl. 2004 Feb. 10(2 Suppl 1): S115-20. 3. Bugianesi E. Non-Alcoholic Steatohepatitis and Cancer. Clin Liver Dis. 2007 Feb. 11(1): 191-207, x-xi. 4. Skandalakis JE, Skandalakis LJ, Skadalasis PN, et al. Hepatic Surgical Anatomy. Surg Clin North Am. 2004. 84(2): 413-435, viii. 5. Elwood D, Pomposelli JJ. Hepatobiliary Surgery: Lessons Learned From Live Donor Hepatectomy. Surg. Clin North Am. 2006. 86(5): 1207-1217, vii. 6. Martini FH, Nath JL, Bartholomew EF. Fundamentals of Anatomy & Physiology. 2010. 9 th edition. pg 890-891. 7. Sherwood L. Human Physiology from Cells to Systems. 2010. 7 th edition. pg 615-616. 8. Mescher AL. Histologi Dasar Junqueira Teks & At las Ed.12. 2011. Jakarta: EGC. 9. Eroschenko VP. Atlas Histologi diFiore Ed.11. Ja karta:EGC. 2010 10. Budihussodo, U. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 edisi ke V. 2009. Jakarta : Balai Penerbit FKUI : 685-691. 11. Misnadiarly. Mengenal,Menanggulangi,Mencegah dan Mengobati Penyakit Hati (Liver). 2007. Jakarta : Pustaka Obor Populer : 14 -18. 12. Beasley RP, Hwang LY, Lin CC, et al. Hepatocellular carcinoma and hepatitis B virus. A prospective study of 22 707 men in Taiwan. Lancet . 1981 Nov 21. 2(8256):1129-33. 13. Zhang X, Zhang H, Ye L. Effects of hepatitis B virus X protein on the development of liver cancer. J Lab Clin Med . 2006 Feb. 147(2):58-66.
27
14. McKillop IH, Moran DM, Jin X, et al. Molecular pathogenesis of hepatocellular carcinoma. J Surg Res. 2006 Nov. 136(1):125-35. 15. Li M, Zhao H, Zhang X, et al. Inactivating mutations of the chromatin remodeling gene ARID2 in hepatocellular carcinoma. Nat Genet . 2011 Aug 7. 43(9):828-9. 16. Cameron RG, Greig PD, Farber E, et al. Small encapsulated hepatocellular carcinoma
of
the
liver.
Provisional
analysis
of
pathogenetic
mechanisms. Cancer . 1993 Nov 1. 72(9):2550-9. 17. Alison MR. Liver stem cells: implications for hepatocarcinogenesis. Stem Cell Rev. 2005. 1(3):253-60.
18. Wong JB, McQuillan GM, McHutchison JG, et al. Estimating future hepatitis C morbidity, mortality, and costs in the United States. Am J Public Health. 2000 Oct. 90(10):1562-9.
19. Alex SB, Adrian M. Hepatocellular Carcinoma: Diagnosis and Treatment. GASTROENTEROLOGY. 2002;122:1609-1619. 20. Eldad SB, Adrian MDB. The Official Journal of the International HepatoPancreato-Biliary
Association,
Americas
Hepato-Pancreato-Biliary
Association, European-African Hepato-Pancreato-Biliary Association: Diagnosis of hepatocellular carcinoma. 2005; 7(1): 26-34. 21. Luca C, MD, FACS. Medscape: Hepatocellular Carcinoma Workup. cited : 3 April 2017 (http://emedicine.medscape.com/article/197319workup#c5) 22. European Association for the Study of the Liver. EASL-EORTCClinical Practice Guideline: Management of Hepatocellular Carcinoma, Journal of Hepatology 2012: 56:908-43. 23. The Barcelona-Clinic Liver Cancer (BCLC) approach to hepatocellular carcinoma management. Adapted from Llovet JM, Fuster J, Bruix J, Barcelona-Clinic Liver Cancer Group. The Barcelona approach: diagnosis, staging, and treatment of hepatocellular carcinoma. Liver Transpl. Feb 2004;10(2 Suppl 1):S115-20.
