MAKALAH FARMAKOTERAPI ON I C K I D N E Y D I SE A S E ) GAGAL GINJAL KRONIK (C H R ON
Disusun oleh : BAHRIA FILA DELVIA KAMELIA SYAFITRI MEGA SILVIA RIZKY DURATUL HIKMA SAMBIRI YUDHA MANGGALA PUTRA PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS MULAWARMAN SAMARINDA 2017
ii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena kasih dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada waktu yang ditetapkan. Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada Bapak dosen mata kuliah Farmakoterapi, yang telah terlebih dahulu memberikan pengarahan kepada kami mahasiswa dalam penulisan makalah ini. Adapun makalah ini berjudul “Gagal “ Gagal Ginjal Kronik (Chronic (Chronic Kidney Disease) Disease)”,
merupakan
salah
satu
tugas
kelompok
dalam
mata
kuliah
Farmakoterapi. Penulis berharap agar makalah ini dapat kita manfaatkan sebagai wahana untuk menambah pengetahuan kita mengenai gagal ginjal kronik serta penatalaksanaannya. Penulis menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih terdapat banyak kekurangan. Oleh sebab itu, dengan hati yang terbuka penulis menerima kritik dan saran yang bersikap membangun dari pembaca.
Samarinda, April 2017
Penulis
iii
DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ........................................................................................ i KATA PENGANTAR ...................................................................................... ii DAFTAR ISI ..................................................................................................... iii BAB I PENDAHULUAN ................................................................................. 1
A. Latar Belakang ............................................................................................ 1 B. Rumusan Masalah ....................................................................................... 2 C. Tujuan ......................................................................................................... 2 BAB II PEMBAHASAN .................................................................................. 3
A. Pengertian ................................................................................................... 3 B. Etiologi ........................................................................................................ 5 C. Patofisiologi ................................................................................................ 6 D. Manifestasi Klinik ....................................................................................... 8 E. Pemeriksaan Penunjang .............................................................................. 10 F.
Penatalaksanaan .......................................................................................... 11
BAB III Kesimpulan ........................................................................................ 16
A. Kesimpulan ................................................................................................. 16 DAFTAR PUSTAKA
1
BAB I PENDAHULUAN A.
Latar Belakang
Berdasarkan estimasi World Health Organization (WHO), secara global lebih dari 500 juta orang mengalami penyakit gagal ginjal kronik. Sekitar 1.5 juta orang harus menjalani cuci darah dalam hidupnya. Di Indonesia, berdasarkan Pusat Data dan Informasi Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia, jumlah pasien gagal ginjal kronik diperkirakan sekitar 50 orang per satu juta penduduk, 60% nya adalah usia dewasa dan usia lanjut.1 Ginjal merupakan organ vital yang berperan sangat penting sangat penting dalam mempertahankan kestabilan lingkungan dalam tubuh. Ginjal mengatur keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit dan asam basa dengan cara menyaring darah yang melalui ginjal, reabsorbsi selektif air, elektrolit dan non-elektrolit, serta mengekskresi kelebihannya sebagai kemih. Gangguan fungsi ginjal dapat menggambarkan kondisi sistem vaskuler sehingga dapat membantu upaya pencegahan penyakit lebih dini sebelum pasien mengalami komplikasi yang lebih parah seperti stroke, penyakit jantung koroner, gagal ginjal, dan penyakit pembuluh darah perifer. Pada penyakit ginjal kronik terjadi penurunan fungsi ginjal yang memerlukan terapi pengganti yang membutuhkan biaya yang mahal. Penyakit ginjal
kronik
biasanya
desertai
berbagai
komplikasi
seperti
penyakit
kardiovaskuler, penyakit saluran napas, penyakit saluran cerna, kelainan di tulang dan otot serta anemia. Selama ini, pengelolaan penyakit ginjal kronik lebih mengutamakan diagnosis dan pengobatan terhadap penyakit ginjal spesifik yang merupakan penyebab penyakit ginjal kronik serta dialisis atau transplantasi ginjal jika sudah terjadi gagal ginjal. Bukti ilmiah menunjukkan bahwa komplikasi penyakit ginjal kronik, tidak bergantung pada etiologi, dapat dicegah atau dihambat jika dilakukan penanganan secara dini. Oleh karena itu, upaya yang harus dilaksanakan adalah diagnosis dini dan pencegahan yang efektif terhadap penyakit
2
ginjal kronik, dan hal ini dimungkinkan karena berbagai faktor risiko untuk penyakit ginjal kronik dapat dikendalikan. B.
Rumusan Masalah
Rumusan masalah penulisan makalah ini adalah: 1.
Apa yang dimaksud dengan gagal ginjal kronik ?
2.
Apa penyebab/etiologi terjadinya gagal ginjal kronik ?
3.
Bagaimana patofisiologi dari gagal ginjal kronik ?
4.
Bagaimana pemeriksaan penunjang dari gagal ginjal kronik ?
5.
Bagaimana manifestasi klinik dari gagal ginjal kronik ?
6.
Bagaimana penatalaksanaan terhadap pasien gagal ginjal ?
C.
Tujuan
Tujuan dari penulisan makalah ini adalah: 1.
Untuk mengetahui apa yang dimaksud dengan gagal ginjal kronik.
2.
Untuk mengetahui etiologi terjadinya gagal ginjal kronik.
3.
Untuk mengetahui patofisiologi dari gagal ginjal kronik.
4.
Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang dari gagal ginjal kronik.
5.
Untuk mengetahui manifestasi klinik dari gagal ginjal kronik.
6.
Untuk mengetahui penatalaksanaan pasien gagal ginjal kronik
3
BAB II ISI A.
Pengertian
Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dan kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap (Doenges, 1999). Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel dimana kemapuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sisa nitrogen lainnya dalam darah) (Brunner & Suddarth, 2001). Gagal ginjal kronik merupakan suatu kondisi yang mempengaruhu ginjal, yang berpotensi menyebabkan hilangnya fungsi ginjal secara progresif atau komplikasi yang menyebabkan terjadinya penurunan fungsi ginjal. Penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai adanya kerusakan ginjal atau penurunan tingkat fungsi ginjal selama tiga bulan atau lebih, terlepas dari diagnosa (National Kidney Foundation, 2002). Tabel 1. Definisi dari gagal ginjal kronik (kriteria) 1. Kerusakan ginjal ≥ 3 bulan, yang didefinisikan dengan kelainan dari struktur dan fungi ginjal, dengan atau tanpa penurunan GFR, manisfestasi lain:
Kelainan patologi, atau
Marker kerusakan ginjal, termasuk kelainan komposisi di dalam darah atau urin, atau abnormalitas pada tes pencitraan (imaging Test ).
2. GFR <60 mL/min/1,73 m 2 selama ≥ 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal. (National Kidney Foundation, 2002) Definisi
Gagal
Ginjal
Kronik
menurut
Lukela
(2014),
yaitu
abnormalitas/kelainan dari struktur dan fungsi ginjal (adanya marker karusakan ginjal atau penurunan GFR), muncul pada > 3 bulan dengan implikasi terhadap kesehatan.
4
1.
Marker kerusakan ginjal (1 atau lebih):
Albuminuria (Albumin Excretion Rate (AER) ≥ 30mg/24 jam; rasio Albumin-Kreatini (ACR) ≥ 30mg/g)
2.
Abnormalitas/kelainan pada sedimen/endapan urin
Abnormalitas pada elektrolit dan lainnya karena gangguan pada tubular
Kelainan terdeteksi oleh histologi
Kelainan struktural yang terdeteksi oleh tes pencitraan (imaging test )
Adanya sejarah transplantasi ginjal sebelumnya.
GFR <60 mL/min/1,73 m 2 (Lukela, 2014) Klasifikasi dari gagal ginjal kronik berdasarkan pada Laju Filtrasi Ginjal
(GFR) dan dapat dilihat pada Tabel 2. Tabel 2. Klasifikasi penyakit gagal ginjal kronik
(Lukela, 2014)
5
B.
Etiologi
Penyebab Gagal ginjal kronik menurut ( Price,2002): 1.
Infeksi Saluran Kemih Infeksi saluran kemih (SIK) sering terjadi dan menyerang manusia tanpa
memandang usia, terutama wanita. Infeksi saluran kemih umumnya dibagi dalam dua kategori : Infeksi saaluran kemih bagian bawah (uretritis, sistitis, prostatis) dan infeksi saluran kencing bagian atas (pielonepritis akut). Sistitis kronik dan pielonepritis dan infeksi saluran kencing bagian ginjal tahap akhir pada anak-anak. 2.
Penyakit Peradangan Kematian yang diakibatkan oleh gagal ginjal umumnya disebabnya oleh
glomerulonepritis Kronik. Pada glomerulonepritis kronik, akan terjadi kerusakan glomerulus secara progresif yang pada akhirnya akan menyebabkan terjadinya gagal ginjal. 3.
Nifrosklerosis Hipertensif Hipertensi dan gagal ginjal kronik memiliki kaitan yang erat. Hipertensi
mungkin merupakan penyakit primer dan menyebabkan kerusakan pada ginjal, sebaliknya penyakit ginjal kronik dapat menyebabkan hipertensi atau ikut berperan pada hipertensi melalui mekanisme retensi natrium dan air, serta pengaruh vasopresor dari sistem renin angitensin. 4.
Gangguan Kongenital dan Herediter Asidosis tubulus ginjal dan penyakit polikistik ginjal merupakan penyakit
herediter yang terutama mengenai tubulus ginjal. Keduanya dapat berakhir dengan gagal ginjal meskipun lebih sering di jumpai pada penyakit polikistik. 5.
Gangguan Metabolik Penyakit metabolik yang dapat mengakibatkan gagal ginjal kronik antara
lain diabetes melitus, gout, hiperparatiroidisme primer dan amiloidosis. 6.
Nefropati Toksik Ginjal khusnya rentan terhadap efek toksik, obat-obatan dan bahan – bahan
kimia karena alsan-alasan :
6
a.
Ginjal menerima 25% dari curah jantung, sehingga sering dan mudah kontak dengan zat kimia dalam jumlah yang besar.
b.
Interstitium yang hiperosmotik memungkinkan zat kimia dikonsentrasikan pada daerah yang relatif hipovaskular.
c.
Ginjal
merupakan
jalur
ekskresi
obligatorik
untuk
kebanyakan
obat,sehingga insufisiensi ginjal mengakibatkan penimbunan obat dan meningkatkan konsentrasi dalam cairan tubulus. (Price,2002) Tabel 3. penyebab penyakit gagal ginjal kronik. Penyebab
Insiden
Penyakit ginjal hipertensi
35%
Nefropati diabetika
26%
Glomerulopati primer
12%
Nefropati obstruksi
8%
Pielonefritis kronik
7%
Nefropati asam urat
2%
Nefropati lupus/SLE
1%
Ginjal polikistik
1%
Tidak diketahui
2%
Lain lain
6% (Agustin, 2015)
C.
Patofisiologi
Secara ringkas patofisiologis gagal ginjal kronis dimulai pada fase awal gangguan, keseimbangan cairan penanganan garam, serta penimbunan zat-zat sisa masih bervariasi dan bergantung pada bagian ginjal yang sakit .Sampai fungsi ginjal turun kurang dari 25 % normal, manifestasi klinis gagal ginjal kronik mungkin minimal karena nefron-nefron sisa yang sehat mengambil alih fungsi nefron yang rusak .Nefron yang tersisa meningkatkan kecepatan filtrasi, reabsobrpsi, dan sekresinya, serta mengalami hipertrofi (Muttaqin dkk, 2011).
7
Seiring dengan makin banyaknya nefron yang mati, maka nefron yang tersisa menghadapi tugas yang semakin berat sehingga nefron-nefron tersebut ikut rusak dan akhirnya mati. Sebagian dari siklus kematian ini tampaknya berkaitan dengan tuntutan pada nefron-nefron yang ada untuk meningkatkan reabsorbsi protein. Pada saat penyusutan progresif nefron-nefron, terjadi pembentukan jaringan parut dan aliran darah ginjal akan berkurang. Pelepasan renin akan meningkat bersama dengan kelebihan beban cairan sehingga dapat menyebabkan hipertensi. Hipertensi akan memperburuk kondisi gagal ginjal, dengan tujuan agar terjadi peningkatan filtrasi protein-protein plasma. Kondisi akan bertambah buruk dengan semakin banyak terbentuk jaringan parut sebagai respon dari kerusakan nefron dan secara progresif fungsi ginjal menurun drastis dengan manifestasi penumpukan metabolit-metabolit yang seharusnya dikeluarkan dari sirkulasi sehingga akan terjadi sidrom uremia berat yang memberikan banyak manifestasi pada setiap organ tubuh (Mutaqin dkk, 2011). Berikut adalah skema patogenesis dari secondary hyperparathyroidism dan renal osteodystrophy pada pasien gagal ginjal kronik.
Gambar 1. Patogenensis dari secondary hyperparathyroidism dan renal osteodystrophy pada pasien gagal ginjal kronik (Dipiro, 2008)
8
Berikut adalah skema dari perkembangan penyakit ginjal
Gambar 2. Mekanisme perkembangan penyakit Ginjal (Dipiro, 2005) D.
Manifestasi Klinik
1.
Manifestasi klinik adanya Gagal Ginjal Kronik menurut Long (1996), antara lain:
a.
Gejala dini: lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan berkurang, mudah tersinggung, depresi
b.
Gejala yang lebih lanjut: anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal atau sesak nafas baik waktui ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah.
2.
Manifestasi klinik menurut Smeltzer (2001) antara lain hipertensi, (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin - angiotensin – aldosteron), gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi).
9
3.
Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut:
a.
Gangguan kardiovaskuler Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi perikardiak
dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan edema. b.
Gannguan Pulmoner Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara
krekels. c.
Gangguan gastrointestinal Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme
protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan mulut, nafas bau ammonia. d.
Gangguan muskuloskeletal Resiles leg sindrom (pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan),
burning feet syndrom (rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki), tremor, miopati (kelemahan dan hipertropi otot – otot ekstremitas). e.
Gangguan Integumen Kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat
penimbunan urokrom, gatal – gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh. f.
Gangguan endokrim Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan
menstruasi dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak dan vitamin D. g.
Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia.
h.
System hematologi Anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin,
sehingga rangsangan eritopoesis pada sum – sum tulang berkurang, hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik, dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.
10
E.
Pemeriksaan Penunjang
Menurut
Suyono
(2001)
untuk
memperkuat
diagnosis
diperlukan
pemeriksaan penunjang, diantaranya : 1.
Pemeriksaan Laboratorium Pemerikasaan laboratorium dilakukan untuk menetapkan adanya gagal
ginjal kronik, menetapkan ada tidaknya kegawatan, menetukan derajat gagal ginjal kronik, menetapkan gangguan sistem dan membantu menetapkan etiologi. Dalam menetapkan ada atau tidaknya gagal ginjal, tidak semua faal ginjal perlu diuji. Untuk keperluan praktis yang paling lazim diuji adalah laju filtrasi glomerulus (LFG) 2.
Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) Untuk
perikarditis
melihat (misalnya
kemungkinan voltase
hipertrofi
ventrikel
rendah), aritmia,
kiri,
tanda-tanda
dan gangguan elektrolit
(hiperkalemia, hipokalsemia). 3.
Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim
ginjal, anatomi sistem pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostat. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mencari adanya faktor yang reversible seperti obstruksi oleh karena batu atau massa tumor, juga untuk menilai apakah proses sudah lanjut (ginjal yang lisut). USG ini sering dipakai karena merupakan tindakan yang non-invasif dan tidak memerlukan persiapan khusus. 4.
Foto Polos Abdomen Sebaiknya tanpa puasa, karena dehidrasi dapat memperburuk fungsi ginjal.
Menilai bentuk dan besar ginjal dan apakah ada batu atau obstruksi lain. 5.
Pemeriksaan Pielografi Retrogad Dilakukan bila dicurigai ada obstruksi yang reversible.
6.
Pemeriksaan Foto Dada Dapat terlihat tanda-tanda bendungan paru akibat penumpukan cairan ( fluid
overload ), efusi pleura, kardiomegali dan efusi perikardial.
11
F.
Penatalaksanaan
1.
Terapi non Farmakologi Diet rendah protein menguntungkan untuk mencegah atau mengurangi
toksin azotemia, tetapi untuk jangka lama dapat merugikan terutama gangguan keseimbangan negatif nitrogen. Pembatasan asupan protein dalam makanan pasien gagal ginjal kronik dapat mengurangi gejala anoreksia, mual, dan muntah. Pembatasan ini juga telah terbukti menormalkan kembali dan memperlambat terjadinya gagal ginjal. Asupan rendah protein mengurangi beban ekskresi ginjal sehingga menurunkan hiperfiltrasi glomerulus, tekanan intraglomerulus, dan cedera sekunder pada nefron intak. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pasien penyakit ginjal kronis akan secara spontan membatasi asupan protein mereka. Jumlah protein yang diperbolehkan kurang dari 0,6 g protein/Kg /hari dengan LFG kurang dari 10 ml / menit. Hiperkalemia merupakan masalah yang penting pada gagal ginjal kronik. Hiperkalemia merupakan komplikasi interdialitik yaitu komplikasi yang terjadi selama periode antar hemodialisis. Keadaan hiperkalemia mempunyai resiko untuk terjadinya kelainan jantung yaitu aritmia yang dapat memicu terjadinya cardiac arrest yang merupakan penyebab kematian mendadak. Hiperkalemia berat dapat didefinisikan sebagai kadar kalium. lebih dari 6,5 mEq/L (6,5 mmol/L)atau kurang dari 6,5 mEq/L dengan perubahan elektrokardiografi khas pada hiperkalemia (gambaran tinggi dan meruncing pada gelombang T atau terjadinya T elevasi).10 Terapi diet rendah kalium dengan tidak mengkonsumsi obat-obatan atau makanan yang mengandung kalium tinggi. Jumlah yang diperbolehkan dalam diet adalah 40 hingga 80 mEq/hari. Makanan yang mengandung kalium seperti sup, pisang, dan jus buah murni. Pemberian kalium yang berlebihan akan menyebabkan hiperkalemia yang berbahaya. Kebutuhan jumlah kalori untuk gagal ginjal kronik harus adekuat dengan tujuan utama yaitu mempertahankan keseimbangan positif nitrogen, memelihara status nutrisi dan memelihara status gizi.8 Diet Asupan Energi yang direkomendasikan untuk penderita gagal ginjal kronis dengan LFG <25ml/menit
12
dan tidak menjalani dialisis adalah 35 kkal/kg/hari untuk usia kurang dari 60 tahun dan 30-35 kkal/kg/hari untuk usia lebih dari 60 tahun. Asupan cairan pada gagal ginjal kronik membutuhkan regulasi yang hatihati dalam gagal ginjal lanjut. Asupan yang terlalu bebas dapat menyebabkan kelebihan beban sirkulasi, edem, dan intoksikasi cairan. Kekurangan cairan juga dapat menyebabkan dehidrasi, hipotensi, dan memburuknya fungsi ginjal. Aturan umum untuk asupan cairan adalah keluaran urine dalam 24 jam ditambah 500 ml yang mencerminkan kehilangan cairan yang tidak disadari. Pada pasien dialysis cairan yang mencukupi untuk memungkinkan penambahan berat badan 0,9 hingga 1,3 kg2. Sedangkan Kebutuhan jumlah mineral dan elektrolit bersifat individual tergantung dari LFG dan penyakit ginjal dasar. (Agustin, 2015) 2.
Terapi farmakologi Tujuan terapi secara keseluruhan adalah untuk mengoptimalkan durasi dan
kualitas hidup pasien. penderita yang telah mencapai stadium 4, tak terelakkan mengalami perkembangan ke statium akhir penyakit ginjal ( End Stage Renal Disease/ESRD) dan karenanya memerlukan dialisis untuk mempertahankan hidup pasien (Dipiro, 2008). Algoritma pengobatan hipertensi pada pasien gagal ginjal kronik (CKD) dapat dilihat pada alur algorithma di bawah ini (Gambar 3.).
13
Gambar 3. Algoritma pengobatan hipertensi pada pasien CKD (Dipiro, 2005; hal 808)
14
Algorithma pengobatan diabetik pada pasien gagal ginjal kronik (CKD) dapat dilihat pada alur algorithma di bawah ini (Gambar 4).
Gambar 4. Algoritma pengobatan diabetik pada pasien CKD (Dipiro, 2005; hal 815).
15
Algorithma pengobatan nondiabetik CKD dapat dilihat pada alur algorithma di bawah ini (Gambar 5).
Gambar 5. Algorithma Pengobatan Penyakit Ginjal Nondiabetik (Nondiabetik CKD) (Dipiro , 2005; hal 816)
16
BAB III PENUTUP A.
Kesimpulan
Gagal ginjal kronik atau Chronic Kidney Disease, didefinisikan sebagai: 1.
Kerusakan ginjal ≥ 3 bulan, yang didefinisikan dengan kelainan dari struktur dan fungi ginjal, dengan atau tanpa penurunan GFR, manisfestasi lain: a.
Kelainan patologi, atau
b.
Marker kerusakan ginjal, termasuk kelainan komposisi di dalam darah atau urin, atau abnormalitas pada tes pencitraan (imaging Test ).
2.
GFR <60 mL/min/1,73 m 2 selama ≥ 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
17
DAFTAR PUSTAKA
Agustin, H. A., dan Nisa Khoirun. 2015. Terapi K onservatif dan Terapi Pengganti Ginjal Sebagai Penatalaksanaan Pada Gagal Ginjal Kronik. Majority. Vol.4 No.7. Dipiro, J.T., et al. 2005. Pharmacotherapy Handbook. 6th edition. USA: The Mc. Graw Hill Company. Dipiro, J.T., et al. 2008. Pharmacotherapy Handbook. 7th edition. USA: The Mc. Graw Hill Company Doenges E, Marilynn, dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien . Edisi 3. Jakarta : EGC Kulela, J.R., dkk. 2014. Guidelines for Clinical Care Ambulatory: Management of Chronic Kidney Disease. University of Michigan Health System. Long, B C. 1996. Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Muttaqin,A. dan Sari Kumala. (2011). Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika. National Kidney Foundation. 2002. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis 39:S1-S266 Price, S.A. dan Wilson, L.M. (2002). Patofisiology : konsep klinis proses terjadinya penyakit . Alih bahasa : Brahm, U. Edisi 6. Jakarta : EGC Suyono, St. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid III. Jakarta.: Balai Penerbit FKUI
