BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Fraktur adalah hilang atau putusnya kontinuitas jaringan keras tubuh. Fraktur maksilofasial adalah fraktur yang terjadi pada tulang-tulang wajah yaitu tulang frontal, temporal, orbitozigomatikus, nasal, maksila dan mandibula. Fraktur maksilofasial lebih sering terjadi sebagai akibat dari faktor yang datngnya dari luar seperti kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, kecelakaan akibat olah raga dan juga sebagai akibat dari tindakan kekerasan. Tujuan utama perawatan fraktur maksilofasial adalah rehabilitasi penderita secara maksimal yaitu penyembuhan tulang yang cepat, pengembalian fungsi okuler, fungsi pengunyah, fungsi hidung, perbaikan fungsi bicara, mencapai susunan wajah dan gigi-geligi yang memenuhi estetis serta memperbaiki oklusi dan mengurangi rasa sakitakibat adanya mobilitas segmen tulang.
Gambar 1: Fraktur Le Fort I, II dan III
Wajah dapat dibagi menjadi tiga daerah (sub-unit), setiap daerah memiliki kegunaan yang berbeda-beda. Sub-unit paling atas terdiri dari tulang frontal yang secara prinsip berfungsi berfungsi sebagai pelindung otak bagian lobus anterior tetapi juga sebagai pembentuk atap mata. Sub-unit bagian tengah wajah memiliki struktur yang sangat berbeda, dengan ciri struktur dengan integritas yang rendah dan disatukan oleh kerangka tulang yang terdiri dari pilar-pilar atau penopang. Pilar-pilar ini disebut juga buttresses yang terdiri dari pilar frontonasal maksila pada anteromedial, zigomatiko-maksila sebagai pilar lateral dan procesus pterigoid sebagai pilar posterior. Sub-unit bagian bawah adalah mandibula. Bagian ini memilki struktur integritas yang paling baiksebagai konsekuensi dari fungsinya dan berhubungan dengan perlekaan otot-otot. 1
Manson yang dikutip oleh Mahon dkk menggambarkan fraktur panfasial dengan membagi daerah wajah menjadi dua bagian yang dibatasi oleh garis fraktur Le Fort I. Setengah wajah bagian bawah dibagi menjadi dua bagian yaitu daerah oklusal yang terdiri dari prosesus alveolaris maksila dan mandibula serta tulang palatum dan bagian bawah terdiri dari vertikal ramus dan horisontal basal mandibula. Setengahwajah bagian atas terdiri dari tulang frontal dan daerah midfasial. Sutura palatina memiliki struktur yang sama dengan sutura daerah kranial. Pearsson dan Thilendar menemukan bahwa sinostosis pada sutura palatina akan terjadi pada usia antara 15 dan 19 tahun, yang akan menyatukan segmen lateral palatal, sehingga jika terjadi trauma akan menimbulkan fraktur para sagital yang merupakan daerah tulang yang tipis. Seperti yang dikemukakan oleh Manson bahwa fraktur sagital lebih sering terjadi pada individu yang lebih mugah sedangkan fraktur para sagital lebih sering terjadi pada orang dewasa. Tulang mandibula merupakan daerah yang paling sering mengalami gangguan penyembuhan frakturbaik itu malunion ataupun ununion. Ada beberapa faktor risiko yang secara specifik berhubungan dengan fraktur mandibula dan berpotensi untuk menimbulkan terjadinyamalunion ataupun non-union. Faktor risiko yang paling bedar adalah infeksi, kemudian aposisi yang kurang baik, kurangnya imobilisasi segmen fraktur, adanya benda asing, tarikan otot yang tidak menguntungkan pada segmen fraktur. Malunion yang berat pada mandibula akan mengakibatkan asimetri wajah dan dapat juga disertai gangguan fungsi. Kelainan-kelainan ini dapat diperbaiki dengan melakukan perencanaan osteotomi secara tepat untuk merekonstruksi bentuk lengkung mandibula. Terjadinya gangguan bentuk lengkukng pada fraktur mandibula seringkali merupakan akibat dari reduksi yang kurang adekuat. Kegagalan pada
penyusunan
kembali
bentuk
lengkung
secara
anatomis
akan
menimbulkan keadaan prematur kontak dan gangguan fungsi pengunyahan. Kurang tepatnya aposisi segmen fraktur ini merupakan akibat dari perawatan yang terlambat ataupun fraktur yang tidak dilakukan perawatan. Pada
2
beberapa kasus untuk untuk membantu reduksi fraktur dilakukan pembuatan model studi pra-operasi dan juga pembuatan model studi bedah. Fraktur Le Fort (LeFort Fractures) merupakan tipe fraktur tulangtulang wajah yang klasik terjadi pada trauma-trauma di wajah. Fraktur Le Fort diambil dari nama seorang ahli bedah Perancis René Le Fort (1869-1951) yang mendeskripsikannya pertama kali di awal abad 20. Braun Stein melaporkan di USA kasus trauma kepala dan wajah terjadi kira-kira 72, 1 %. Trauma wajah meliputi : trauma pada soft tissue, organ – organ khusus dan tulang – tulang. Hal ini merupakan suatu kegawat daruratan yang memerlukan tindakan emergency karena dapat menyebabkan sumbatan jalan nafas, cedera otak berat, dan mungkin fraktur vertebra cervikalis. Tujuan awal terapi adalah membebaskan jalan nafas. Pada Fraktur Le Fort dua dan tiga terjadi pergerakan tulang bagian wajah ke bawah, bagian kranium bagian depan membentuk bidang miring sehingga menyebabkan perdarahan atau memperpanjang wajah, mendorong molar atas ke bagian bawah, mendorong molar palatum mole ke arah lidah hal ini menyebabkan obstruksi. 1.2 Rumusan Masalah 1.2.1
Apa pengertian Fraktur Maxilla ?
1.2.2
Apa saja klasifikasi fraktur maxilla ?
1.2.3
Apa etiologi fraktur Maxilla ?
1.2.4
Bagaimana diagnosis dan gambaran klinis fraktur Maxilla ?
1.2.5
Bagaimana jenis pemeriksaan pada fraktur maxilla ?
1.2.6
Bagaimana penatalaksanaan pada fraktur maxilla ?
1.3 Tujuan Penulisan 1.3.1
Untuk mengetahui apa pengertian Fraktur Maxilla
1.3.2
Untuk mengetahui apa saja klasifikasi fraktur maxilla
1.3.3
Untuk mengetahui apa etiologi fraktur maxilla
1.3.4
Untuk mengetahui bagaimana diagnosis dan gambaran klinis fraktur maxilla
1.3.5
Untuk mengetahui bagaimana jenis pemeriksaan pada fraktur maxilla
1.3.6
Untuk mengetahui bagaimana penatalaksanaan pada fraktur maxilla
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengertian Fraktur ialah hilang atau terputusnya kontinuitas jaringan keras tubuh (Grace and Borley, 2007). Berdasarkan anatominya wajah atau maksilofasial dibagi menjadi tiga bagian, ialah sepertiga atas wajah, sepertiga tengah wajah, dan sepertiga bawah wajah (gambar 2.1). Bagian yang termasuk sepertiga atas wajah ialah tulang frontalis, regio supra orbita, rima orbita dan sinus frontalis. Maksila, zigomatikus, lakrimal, nasal, palatinus, nasal konka inferior, dan tulang vomer termasuk ke dalam sepertiga tengah wajah sedangkan mandibula termasuk ke dalam bagian sepertiga bawah wajah (Kruger, 1984). Fraktur maksilofasial ialah fraktur yang terjadi pada tulangtulang pembentuk wajah. Di University of Kentucky Medical Centre, dari 326 pasien wanita dewasa dengan facial trauma, sebanyak 42.6% trauma terjadi akibat kecelakan kendaraan bermotor, 21.5% akibat terjatuh, akibat kekerasan 13.8%, penyebab yang tidak ingin diungkapkan oleh pasien 10,7%, cedera saat berolahraga 7,7%, akibat kecelakaan lainnya 2,4%,dan luka tembak sebagai percobaan bunuh diri serta akibat kecelakan kerja masing-masing 0.6%. Diantara 45 pasien korban kekerasan, 19 orang diantaranya mengalami trauma wajah akibat intimate partner violence (IPV) atau kekerasan dalam rumah tangga. 2.2 Dasar Anatomi Secara konseptual kerangka wajah terdiri dari empat pasang dinding penopang (buttress) vertikal dan horizontal. Buttress merupakan daerah tulang yang lebih tebal yang menyokong unit fungsional wajah (otot, mata, oklusi dental, airway) dalam relasi yang optimal dan menentukan bentuk wajah dengan cara memproyeksikan selubung soft tissue diatasnya. Vertical buttresses terdiri dari sepasang maksilari lateral (+ dinding orbital lateral) atau zygomatic buttress, maksilari medial (+ dinding orbital medial) atau nasofrontal buttress, pterygomaxillary buttress, dan posterior vertical
4
buttress atau mandibular buttress. Horizontal buttresses juga terdiri dari sepasang maksilari tranversal atas (+ lantai orbital), maksilari transversal bawah (+ palatum), mandibular transversal atas dan mandibular tranversal bawah.
Gambar 2: Kerangka wajah
Maksila terbentuk dari dua bagian komponen piramidal iregular yang berkontribusi terhadap pembentukan bagian tengah wajah dan bagian orbit, hidung, dan palatum. Maksila berlubang pada aspek anteriornya untuk menyediakan celah bagi sinus maksila sehingga membentuk bagian besar dari orbit, nasal fossa, oral cavity, dan sebagian besar palatum, nasal cavity, serta apertura piriformis. Maksila terdiri dari badan dan empat prosesus; frontal, zygomatic, palatina, adan alveolar. Badan maksila mengandung sinus maksila yang besar. Pada masa anak-anak, ukuran sinus ini masih kecil, tapi pada saat dewasa ukuran akan mebesar dan menembus sebagian besar struktur sentral pada wajah.
2.2 Klasifikasi Fraktur Maxilla 2.2.1 Fraktur Sepertiga Bawah Wajah (Fonseca, 2005) Mandibula termasuk kedalam bagian sepertiga bawah wajah. 2.2.2 Fraktur Sepertiga Tengah Wajah Sebagian besar tulang tengah wajah dibentuk oleh tulang maksila, tulang palatina, dan tulang nasal. Tulang-tulang maksila membantu dalam
5
pembentukan tiga rongga utama wajah : bagian atas rongga mulut dan nasal dan juga fosa orbital. Rongga lainnya ialah sinus maksila. Sinus maksila membesar sesuai dengan perkembangan maksila orang dewasa. Banyaknya rongga di sepertiga tengah wajah ini menyebabkan regio ini sangat rentan terkena fraktur. Fraktur Le Fort dibagi atas 3, yaitu : a. Le Fort I Pada fraktur lefort tipe satu alveolus, bagian yg menahan gigi pada rahang atas terputus, dan mungkin jatuh ke dalam gigi bawah. Ketidaksetabilan terjadi jika dilakukan pemeriksaan fisik pada hidung dan gigi incisivus. Garis Fraktur berjalan dari sepanjang maksila bagian bawah sampai dengan bawah rongga hidung. Disebut juga dengan fraktur “guerin”. Kerusakan yang mungkin : 1) Prosesus arteroralis 2) Bagian dari sinus maksilaris 3) Palatum durum 4) Bagian bawah lamina pterigoid
Gambar 3. Le fort 1
b. Le Fort II Pada tipe dua terdapat ketidakstabilan setinggi os. Nasal. Garis fraktur melalui tulang hidung dan diteruskan ke tulang lakrimalis, dasar orbita, pinggir infraorbita dan menyeberang ke bagian atas dari sinus maksilaris juga kea rah lamina pterogoid sampai ke fossa pterigo palatine. Disebut juga fraktur “pyramid”. Fraktur ini dapat merusak system
6
lakrimalis, karena sangat mudah digerakkan maka disebut juga fraktur ini sebagai “floating maxilla (maksila yang melayang) ”
Gambar 4. Le Fort 2
c. Le Fort III Pada tipe tiga, fraktur dengan disfungsi kraniofacial komplit. Tipe fraktur ini mungkin kombinasi dan dapat terjadi pada satu sisi atau dua sisi. Garis Fraktur melalui sutura nasofrontal diteruskan sepanjang ethmoid junction melalui fissure orbitalis superior melintang kea rah dinding lateral ke orbita, sutura zigomatikum frontal dan sutura temporozigomatikum. Disebut juga sebaga “cranio-facial disjunction”. Merupakan fraktur yang memisahkan secara lengkap sutura tulang dan tulang cranial. Komplikasi yang mungkin terjadi pada fraktur ini adalah keluarnya cairan otak melalui atap ethmoid dan lamina cribiformis.
Gambar 5. Fraktur Le Fort III
2.2.3 Fraktur Sepertiga Atas Wajah 7
Fraktur sepertiga atas wajah mengenai tulang frontalis, regio supra orbita, rima orbita dan sinus frontalis. Fraktur tulang frontalis umumnya bersifat depressed ke dalam atau hanya mempunyai garis fraktur linier yang dapat meluas ke daerah wajah yang lain. 2.2.4 Fraktur Dentoalveolar (Fonseca, 2005; Andreasen et al., 2007) Fraktur dentoalveolar sering terjadi pada anak-anak karena terjatuh saat bermain atau dapat pula terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor. Struktur dentoalveolar dapat terkena trauma yang langsung maupun tidak langsung. Trauma langsung biasanya dapat menyebabkan trauma pada gigi insisif sentral maksila karena berhubungan dengan posisinya yang terekspos.
2.3. Etiologi 2.3.1 Terjadinya fraktur pada daerah 1/3 tengah wajah adalah karena yang hebat, tetapi kebanyakan oleh oleh karena kecelakaan lalu lintas. 2.3.1 Fraktur maksilofasial dapat diakibatkan karena tindak kejahatan atau penganiayaan, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olahraga dan industri, atau diakibatkan oleh hal yang bersifat patologis yang dapat menyebabkan rapuhnya bagian tulang (Fonseca, 2005). 2.3.3 Fraktur pada midface seringkali terjadi akibat kecelakan kendaraan bermotor, terjatuh, kekerasan, dan akibat trauma benda tumpul lainnya.4 Untuk fraktur maksila sendiri, kejadiannya lebih rendah dibandingkan dengan fraktur midface lainnya. Berdasarkan studi yang dilakukan oleh Rowe dan Killey pada tahun 1995, rasio antara fraktur mandibula dan maksila melebihi 4:1. Beberapa studi terakhir yang dilakukan pada unit trauma rumah sakit-rumah sakit di beberapa negara menunjukkan bahwa insiden fraktur maksila lebih banyak terkait dengan fraktur mandibula.2 Data lainnya juga dilaporkan dari trauma centre level 1, bahwa diantara 663 pasien fraktur tulang wajah, hanya 25.5% berupa fraktur maksila.
8
2.4 Diagnosis dan Gambaran Klinis Mobilitas dan maloklusi merupakan hallmark adanya fraktur maksila. Namun, kurang dari 10 % fraktor Le Fort dapat terjadi tanpa mobilitas maksila. Gangguan oklusal biasanya bersifat subtle, ekimosis kelopak mata bilateral biasanya merupakan satu-satunya temuan fisik. Hal ini dapat terjadi pada Le Fort II dan III dimana disrupsi periosteum tidak cukup untuk menimbulkan mobilitas maksila. Anamnesis.
Jika
memungkinkan,
riwayat
cedera
seharusnya
didapatkan sebelum pasien tiba di departemen emergency. Pengetahuan tentang mekanisme cedera memungkinkan dokter untuk mencurigai cedera yang terkait selain cedera primer. Waktu diantara cedera atau penemuan korban dan inisiasi treatment merupakan informasi yang amat berharga yang mempengaruhi resusitasi pasien. Tanda-tanda patah pada tulang rahang meliputi : a. Dislokasi, berupa perubahan posisi rahang yg menyebabkan maloklusi atau tidak berkontaknya rahang bawah dan rahang atas b. Pergerakan rahang yang abnormal, dapat terlihat bila penderita menggerakkan rahangnya atau pada saat dilakukan c. Rasa sakit pada saat rahang digerakkan d. Pembengkakan pada sisi fraktur sehingga dapat menentukan lokasi daerah fraktur. e. Krepitasi berupa suara pada saat pemeriksaan akibat pergeseran dari ujung tulang yang fraktur bila rahang digerakkan f. Laserasi yg terjadi pada daerah gusi, mukosa mulut dan daerah sekitar fraktur. g. Discolorisasi perubahan warna pada daerah fraktur akibat pembengkakan h. Disability, terjadi gangguan fungsional berupa penyempitan pembukaan mulut. i. Hipersalivasi dan Halitosis, akibat berkurangnya pergerakan normal mandibula dapat terjadi stagnasi makanan dan hilangnya efek “self cleansing” karena gangguan fungsi pengunyahan.
9
j. Numbness, kelumpuhan dari bibir bawah, biasanya bila fraktur terjadi di bawah nervus alveolaris. k. Inspeksi. Epistaksis, ekimosis (periorbital, konjungtival, dan skleral), edema, dan hematoma subkutan mengarah pada fraktur segmen maksila ke bawah dan belakang mengakibatkan terjadinya oklusi prematur pada pergigian posterior. l. Palpasi. Palpasi bilateral dapat menunjukkan step deformity pada sutura zygomaticomaxillary, mengindikasikan fraktur pada rima orbital inferior. m. Manipulasi Digital. Mobilitas maksila dapat ditunjukkan dengan cara memegang dengan kuat bagian anterior maksila diantara ibu jari dengan keempat jari lainnya, sedangkan tangan yang satunya menjaga agar kepala pasien tidak bergerak. Jika maksila digerakkan maka akan terdengar suara krepitasi jika terjadi fraktur. n. Cerebrospinal Rhinorrhea atau Otorrhea. Cairan serebrospinal dapat mengalami
kebocoran
dari
fossa
kranial
tengah
atau
anterior
(pneumochepalus) yang dapat dilihat pada kanal hidung ataupun telinga. Fraktur pada fossa kranial tengah atau anterior biasanya terjadi pada cedera yang parah. Hal tersebut dapat dilihat melalui pemeriksaaan fisik dan radiografi. o. Maloklusi Gigi. Jika mandibula utuh, adanya maloklusi gigi menunjukkan dugaan kuat ke arah fraktur maksila. Informasi tentang kondisi gigi terutama pola oklusal gigi sebelumnya akan membantu diagnosis dengan tanda maloklusi ini. Pada Le Fort III pola oklusal gigi masih dipertahankan, namun jika maksila berotasi dan bergeser secara signifikan ke belakang dan bawah akan terjadi maloklusi komplit dengan kegagalan gigi-gigi untuk kontak satu sama lain. Fraktur pada sepertiga tengah wajah pasien mempunyai gambaran yang tidak menguntungkan karena dapat menyebabkan: a. Sering terjadi fraktur multipel berbentuk fragmen 50 atau lebih. b. Cedera pada saraf cranial yaitu pada: saraf gigi infraorbital dan superior. c. Ethmoid, mungkin terjadi fraktur atau duramater robek yang menyebabkan rhinorrhea
10
d. Orbita, mungkin terjadi fraktur orbital blow out syndrome e. Sirkulasi pada mata terganggu sehingga menyebabkan opthalmic canal syndrome. f. Sinus maksilaris mungkin penuh dengan darah. g. Duktus nasolakrimalis mungkin cedera
2.5 Jenis Pemeriksaan Pemeriksaan Radiologi, pada kecurigaan fraktur maksila yang didapat secara klinis, pemeriksaan radiologi dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis. Pemeriksaan radiologi dapat berupa foto polos, namun CT scan merupakan pilihan untuk pemeriksaan diagnostik. Teknik yang dipakai pada foto polos diantaranya; waters, caldwell, submentovertex, dan lateral view. Jika terjadi fraktur maksila, maka ada beberapa kenampakan yang mungkin akan kita dapat dari foto polos. Kenampakan tersebut diantaranya; opasitas pada sinus maksila, pemisahan pada rima orbita inferior, sutura zygomaticofrontal, dan daerah nasofrontal. Dari film lateral dapat terlihat fraktur pada lempeng pterigoid. Diantara pemeriksaan CT scan, foto yang paling baik untuk menilai fraktur maksila adalah dari potongan aksial. Namun potongan koronal pun dapat digunakan untuk mengamati fraktur maksila dengan cukup baik. Adanya cairan pada sinus maksila bilateral menimbulkan kecurigaan adanya fraktur maksila. Dibawah ini merupakan foto CT scan koronal yang menunjukkan fraktur Le Fort I,II, dan III bilateral. Dimana terjadi fraktur pada buttress maksilari medial dan lateral di superior maupun inferior (perpotongan antara panah hitam dan putih). Perlu dilakukan foto CT scan aksial untuk mengkonfirmasi diagnosis dengan mengamati adanya fraktur pada zygomatic arch dan buttress pterigomaksilari.
11
Gambar 6. CT Scan Koronal
Banyaknya komponen tulang yang terlibat dalam fraktur maksila, membuat klasifikasi ini cukup sulit untuk diterapkan. Untuk memudahkan tugas dalam mengklasifikasikan fraktur maksila, terdapat tiga langkah yang bisa diterapkan. Pertama, selalu memperhatikan prosesus pterigoid terutama pada foto CT scan potongan koronal. Fraktur pada prosesus pterigoid hampir selalu mengindikasikan bahwa fraktur maksila tersebut merupakan salah satu dari tiga fraktur Le Fort. Untuk terjadinya fraktur Le Fort, prosesus pterigoid haruslah mengalami disrupsi. Kedua, untuk mengklasifikasikan fraktur tipe Le Fort, perhatikan tiga struktur tulang yang unik untuk masing-masing tipe yaitu; margin anterolateral nasal fossa untuk Le Fort I, rima orbita inferior untuk Le Fort II, dan zygomatic arch untuk Le Fort III. Jika salah satu dari tulang ini masih utuh, maka tipe Le Fort dimana fraktur pada tulang tersebut merupakan ciri khasnya, dapat dieksklusi. Ke-tiga, jika salah satu tipe fraktur sudah dicurigai akibat patahnya komponen unik tipe tersebut, maka selanjutnya lakukan konfirmasi dengan cara mengidentifikasi fraktur-fraktur komponen tulang lainnya yang seharusnya juga terjadi pada tipe itu. Skema dibawah ini menunjukkan komponen unik untuk masingmasing tipe Le Fort. Pada Le Fort I, margin anterolateral nasal fossa (tanda panah) mengalami fraktur, struktur ini tetap utuh pada Le Fort II dan III. Sedangkan pada Le Fort II, rima orbita inferior (tanda panah) yang
12
mengalami fraktur, tapi utuh pada Le Fort I dan III. Pada Le Fort III, yang mengalami fraktur adalah zygomatic arch (tanda panah) namun utuh pada Le Fort I dan II.
Gambar 7. Komponen Unik Masing-Masing Tipe Le Fort
13
BAB III PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pada fraktur maksila meliputi penegakan airway, kontrol pendarahan, penutupan luka pada soft tissue, dan menempatkan segmen tulang yang fraktur sesuai dengan posisinya melalui fiksasi intermaksilari. Sebelumnya, fraktur midface direkonstruksi dengan teknik yang pertama kali diperkenalkan oleh Milton Adams. Adam mendeskripsikan reduksi terbuka direk dan fiksasi internal
rima
orbita
serta
kombinasi
reduksi
tertutup
dengan
fiksasi
maksilomandibular midface bawah dan kompresi menggunakan kawat. Namun teknik ini menyebabkan wajah pasien memendek dan tetap mengalami retrusi. Sekarang ini treatment fraktur Le Fort tidak hanya bertujuan untuk memperbaiki oklusi sebelum fraktur, tapi juga proyeksi, lebar, dan panjang wajah serta integritas kavitas nasal, orbita dan kontur soft tissue. Tujuan tersebut dicapai dengan melakukan CT scan potongan tipis, reduksi terbuka ekstensif semua fraktur, stabilisasi rigid menggunakan plat dan sekrup, cangkok tulang apabila terdapat gap akibat hilangnya segmen tulang, dan reposisi selubung soft tissue.
Gambar 8: Penatalaksanaan
14
Tujuan perawatan fraktur Le fort: 1. Memperbaiki jalan nafas Pasien mengalami sulit bernafas, karena : a. Jalan nafas tersumbat oleh darah b. Palatum mole tertarik dibawah lidah oleh pergeseran karena fraktur tersebut. 2. Mengontrol pendarahan 3. Agar gigi dapat menggigit secara normal 4. Untuk mencegah deformitas dengan melakukan reduksi pada fraktur hidung dan zigoma.
3.1 Fiksasi Maksilomandibular Teknik ini merupakan langkah pertama dalam treatment fraktur maksila untuk memungkinkan restorasi hubungan oklusal yang tepat dengan aplikasi arch bars serta kawat interdental pada arkus dental atas dan bawah. Prosedur ini memerlukan anestesi umum yang diberikan melalui nasotracheal tube. Untuk ahli bedah yang sudah berpengalaman dapat pula diberikan melalui oral endotracheal tube yang ditempatkan pada gigi molar terakhir. Tracheostomy biasanya dihindari kecuali terjadi perdarahan masif dan cedera pada kedua rahang, karena pemakaian fiksasi rigid akan memerlukan operasi selanjutnya untuk membukannya. 3.2 Akses Fiksasi Akses untuk mencapai rangka wajah dilakukan pada tempat-tempat tertentu dengan pertimbangan nilai estetika selain kemudahan untuk mencapainya. Untuk mencapai maksila anterior dilakukan insisi pada sulkus gingivobuccal, rima infraorbital, lantai orbital, dan maksila atas melalui blepharoplasty (insisi subsiliari). Daerah zygomaticofrontal dicapai melalui batas lateral insisi blepharoplasty. Untuk daerah frontal, nasoethmoidal, orbita lateral, arkus zygomatic dilakukan melalui insisi koronal bila diperlukan.
15
3.3 Reduksi Fraktur Segmen-segmen fraktur ditempatkan kembali secara anatomis. Tergantung pada kompleksitas fraktur, stabilisasi awal sering dilakukan dengan kawat interosseous. CT scan atau visualisasi langsung pada fraktur membantu menentukan yang mana dari keempat pilar/buttress yang paling sedikit mengalami fraktur harus direduksi terlebih dahulu sebagai petunjuk restorasi
yang
tepat
dari
panjang
wajah.
Sedangkan
fiksasi
maksilomandibular dilakukan untuk memperbaiki lebar dan proyeksi wajah. 3.4 Stabilisasi Plat dan Sekrup Fiksasi dengan plat kecil dan sekrup lebih disukai. Pada Le Fort I, plat mini ditempatkan pada tiap buttress nasomaxillary dan zygomaticomaxillary. Pada Le Fort II, fiksasi tambahan dilakukan pada nasofrontal junction dan rima infraorbital. Pada Le Fort III, plat mini ditempatkan pada artikulasi zygomaticofrontal untuk stabilisasi. Plat mini yang menggunakan sekrup berukuran 2 mm dipakai untuk stabilisasi buttress maksila. Ukuran yang sedemikian kecil dipakai agar plat tidak terlihat dan teraba. Kompresi seperti pada metode yang dijukan oleh Adam tidak dilakukan kecuali pada daerah zygomaticofrontal. Sebagai gantinya maka dipakailah plat mini agar dapat beradaptasi secara pasif menjadi kontur rangka yang diinginkan. Pengeboran untuk memasang sekrup dilakukan dengan gurdi bor yang tajam dengan diameter yang tepat. Sebelumnya sekrup didinginkan untuk menghindari terjadinya nekrosis dermal tulang serta dilakukan dengan kecepatan pengeboran yang rendah. Fiksasi maksilomandibular dengan traksi elastis saja dapat dilakukan pada fraktur Le Fort tanpa mobilitas. Namun, apabila dalam beberapa hari oklusi tidak membaik, maka dilakukan reduksi terbuka dan fiksasi internal. 3.5 Cangkok Tulang Primer Tulang yang rusak parah atau hilang saat fraktur harus diganti saat rekonstruksi awal. Bila Gap yang terbentuk lebih dari 5 mm maka harus digantikan dengan cangkok tulang. Cangkok tulang diambil dari kranium karena aksesibilitasnya (terutama jika diakukan insisi koronal), morbiditas tempat donor diambil minimal, dan memiliki densitas kortikal tinggi dengan
16
volum yang berlimpah. Pemasangan cangkokan juga dilakukan dengan plat mini dan sekrup. Penggantian defek dinding antral lebih dari 1.5 cm bertujuan untuk mencegah prolaps soft tissue dan kelainan pada kontur pipi. 3.6 Pelepasan Fiksasi Maksilomandibular Setelah reduksi dan fiksasi semua fraktur dilakukan, fiksasi maksilomandibular dilepaskan, oklusi diperiksa kembali. Apabila terjadi gangguan oklusi pada saat itu, berarti fiksasi rigid harus dilepas, MMF dipasang kembali, reduksi dan fiksasi diulang. 3.7 Resuspensi Soft tissue Pada saat menutup luka, soft tissue yang telah terpisah dari rangka dibawahnya ditempelkan kembali. Untuk menghindari dystopia lateral kantal, displacement massa pipi malar ke inferior, dan kenampakan skleral yang menonjol, dilakukan canthoplexy lateral dan penempelan kembali massa soft tissue pipi pada rima infraorbita. 3.8 Fraktur Sagital dan Alveolar Maksila Pada fraktur ini dapat terjadi rotasi pada segmen alveolar denta, dan merubah lebar wajah. Sebagian besar terjadi mendekati garis tengah pada palatum dan keluar di anterior diantara gigi-gigi kuspid. Fraktur sagital dan juga tuberosity dapat distabilkan setelah fiksasi maksilomandibular dengan fiksasi
sekrup
dan
plat
pada
tiap
buttress
nasomaksilari
dan
zygomaticomaxillary. 3.9 Perawatan Postoperative Fraktur Maksila Manajemen pasca operasi terdiri dari perawatan secara umum pada pasien seperti kebesihan gigi dan mulut, nutrisi yang cukup, dan antibiotik selama periode perioperasi.
Perawatan segera jika terjadi cedera maksilofasial, termasuk pada fraktur le fort. 1. Apakah Pasien dapat bernapas, jika sulit : a. Ada obstruksi b. Palatum mole tertarik ke bawah lidah c. Lidahnya jatuh kearah belakang atau tidak
17
2. Palatum Mole apakah, tertarik ke arah lidah.? Kait dg jari tangan anda mengelilingi bagian belakang palatum durum, dan tarik tulang wajah bag tengah dengan lembut kearah atas dan depan untuk memperbaiki jalan napas dan sirkulasi mata. Reduksi ini diperlukan pengetahuan dan ketrampilan yang baik juga gaya yg besar jika fraktur terjepit dan reduksi tidak berhasil, maka dilakukan tracheostomi. Untuk melepaskan himpitan tulang pegang alveolus maksilaris dengan forcep khusus (Rowe’s) atau forcep bergerigi tajam, yg kuat dan goyangkan. 3. Jika lidah atau rahang bawah jatuh ke arah belakang a. Lakukan beberapa jahitan atau jepitan handuk melaluinya, dan secara lembut tarik kearah depan, lebih membantu jika posisi pasien berbaring, saat evakuasi sebaiknya dibaringkan pada salah satu sisi. b. Catatan : Tapi jika pernapasan membahayakan dan perlu merujuk maka sebaiknya dilakukan tracheostomi tetapi untuk pembebasan airway segera krikotirodotomi 4. Jika cedera rahang yang berat dan kehilangan banyak jaringan Pada saat mengangkutnya, baringkan pasien dg kepala pada salah satu ujung usungan dan dahinya ditopang dg pembalut diantara pegangan. 5. Jika pasien merasakan lebih enak dengan posisi duduk a. Biarkan posisi demikian karena kemungkin jalan napas akan membaik dengan cepat ketika ia melakukannya. b. Isap mulutnya dari sumbatan bekuan darah dan lain-lain. c. Jalan napas buatan (OPA, ETT) mungkin tidak membantu 6. Jika hidungnya cedera parah dan berdarah Isap bersih dan pasang NPA atau pipa karet tebal yang sejenis ke satu sisi Perlu dilakukan Trakheostomi jika ditemukan hal-hal dibawah ini: 1) Tidak dapat melepaskan himpitan fraktur atau mereduksi fraktur pada sepertiga wajah pasien . 2) Tidak dapat mengontrol perdarahan yang berat. 3) Edema glottis. 4) Cedera berat dengan kehilangan banyak jaringan. Perawatan pada cedera maksilofacial
18
1. Jika pasien sadar. Dudukan pasien menghadap kedepan agar lidah, saliva, dan darah mengalir keluar. 2. Jika pasien tidak sadar. Saat perawatan perlu ditidurkan pada posisi recoveri dan hati – hati bila ada cidera lain yang membahayakan. Dan apabila akan dilakukan operasi tetap siapkan sebagai operasi dengan general anastesi. Untuk kebersihan dan disinfeksi apabila pasien sadar disuruh untuk kumur –kumur dengan: a. Cairan kumur clorheksidin 0,5 % b. Larutan garam 2% c. Jika tidak mungkin kumur dengan air bersih Hasil
yang diharapkan dari perawatan pada pasien
fraktur
maksilofasial adalah penyembuhan tulang yang cepat, normalnya kembali okular, sistem mastikasi, dan fungsi nasal, pemulihan fungsi bicara, dan kembalinya estetika wajah dan gigi. Selama fase perawatan dan penyembuhan, penting untuk meminimalisir efek lanjutan pada status nutrisi pasien dan mendapatkan hasil perawatan dengan minimalnya kemungkinan pasien merasa tidak nyaman.
3.10 Prognosis Fiksasi intermaksilari merupakan treatment paling sederhana dan salah satu yang paling efektif pada fraktur maksila. Jika teknik ini dapat dilakukan sesegera mungkin setelah terjadifraktur, maka akan banyak deformitas wajah akibat fraktur dapat kita eliminasi. Mandibula yang utuh dalam fiksasi ini dapat membatasi pergeseran wajah bagian tengah menuju ke bawah dan belakang, sehingga elongasi dan retrusi wajah dapat dihindari. Sedangkan fraktur yang baru akan ditangani setelah beberapa minggu kejadian, dimana sudah mengalami penyembuhan secara parsial, hampir tidak mungkin untuk direduksi tanpa full open reduction, bahkan kalaupun dilakukan tetap sulit untuk direduksi.
19
3.11 Komplikasi Komplikasi terbagi dua pada saat kecelakaan atau luka dan setelah penatalaksanaan atau operasi. Pada saat kecelakaan komplikasi yang terjadi syok dan tekanan pada saraf, ligament, tendon, otot, pembuluh darah atau jaringan sekitarnya. Komplikasi post operatif berhubungan dengan penatalaksanaan fraktur rahang termasuk maloklusi, osteomyelitis, sequester tulang, penundaan union, non union, deformitas wajah, fistula oronasal dan berbagai macam abnormalitas bentuk gigi. Maloklusi postoperasi, komplikasi serius pada tatalaksana fraktur rahang, dapat dicegah dengan assesment yang hati-hati dan sering pada oklusi yang benar selama reduksi dan stabilisasi lokasi fraktur. Pilihan penatalaksanaan untuk maloklusi post operatif meliputi pencabutan segera alat fixasi, diikuti reduksi. Ekstraksi selektif dari gigi yang malokusi menyebabkan pasien menutup mulut secara jelek setelah operasi. Tetapi hal ini dianggap sebagai tehnik reduksi yang dimaklumi. Osteomyelitis dan sequestrasi tulang mungkin muncul setelah fraktur rahang. Gigi yang sakit pada lokasi fraktur dapat memicu semua komplikasi ini. Komplikasi ini sering dihubungkan dengan delayed dan non union yang terdiagnosa secara radiologis. Pembuangan squester tulang dan gigi yang sakit sering menghasilkan penyatuan tulang.
20
BAB IV KESIMPULAN
Fraktur adalah hilang atau putusnya kontinuitas jaringan keras tubuh. Fraktur maksilofasial adalah fraktur yang terjadi pada tulang-tulang wajah yaitu tulang frontal, temporal, orbitozigomatikus, nasal, maksila dan mandibula. Penatalaksanaan
fraktur
maxilla
ada
beberapa
tahap
yaitu
fiksasi
maksilomandibular, akses fiksasi, reduksi fraktur, stabilisasi plat dan sekrup, cangkok tulang primer, pelepasan fiksasi maksilomandibular, resuspensi soft tissue, fraktur sagital dan alveolar maksila, perawatan postoperative fraktur maksila. Hasil yang diharapkan dari perawatan pada pasien fraktur maksilofasial adalah penyembuhan tulang yang cepat, normalnya kembali okular, sistem mastikasi, dan fungsi nasal, pemulihan fungsi bicara, dan kembalinya estetika wajah dan gigi. Selama fase perawatan dan penyembuhan, penting untuk meminimalisir efek lanjutan pada status nutrisi pasien dan mendapatkan hasil perawatan dengan minimalnya kemungkinan pasien merasa tidak nyaman.
21
DAFTAR PUSTAKA
John L. Triplane Fracture. Available from: http://www.emedicine.com/sports/TOPIC24.HTM Manfra Marretta S, Schrader SC, Matthiesen DT. 1990. Problems associated with the management and treatment of jaw fractures. Prob Vet Med (Dentistry) 2:220, Reksoprodjo, S. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Fakultas Kedoktran Universitas Indonesia. Jakarta: Binarupa Aksara. Sjamsuhidajat R, Jong W. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC. Suardi, NPEP & AA GN Asmara Jaya. 2012. Fraktur Pada Tulang Maksila. Bagian Ilmu Bedah RSUP Sanglah: Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Utama, HSY, 2012. Available From: http://www.dokterbedahherryyudha.com /2012/08/diagnosa-dan-penatalaksanaan-fraktur.html?m=1
22
