LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN FRAKTUR MAXILLA
OLEH : KADEK AYU AYU ASTRI NOVITASARI, NOV ITASARI, S.Kep 14.901.091
PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES WIRA MEDIKA PPNI !ALI "01
A. KONSEP KONSEP DASAR DASAR PENYA PENYAKIT 1. Peng engertia tian Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik.
Kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang, dan jaringan lunak disekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap. Fraktu Frakturr adalah adalah terputu terputusny snyaa kontin kontinuit uitas as tulang tulang dan ditent ditentuka ukan n sesuai sesuai jenis jenis dan luasnya. Fraktur adalah setiap retak atau patah tulang yang utuh. Fraktur maxilla adalah kerusakan pada tulang maxilla yang seringkali terjadi akibat adanya trauma, periodonitis (reaksi peradangan pada jaringan sekitar gigi yang terkadang berasal dari peradangan gingivitis di dalam periodontium) maupun neoplasia. . !tiologi Fraktur maxilla dapat disebabkan oleh trauma atau karena proses patologis a. Trauma aumati ticc Frac Fractu ture re Fraktur yang disebabkan oleh pukulan saat " 1) Perk erkelah elahia ian n ) Ke#el e#elak akaa aan n $) %embakan akan b. Path Pathol olog ogic ic Frac Fractu ture re Fraktur yang disebabkan oleh keadaan patologis dimana tulang dalam keadaan sakit sakit,, tula tulang ng tipi tipiss atau atau lemah lemah,, sehin sehingg ggaa bila bila ada ada trau trauma ma ringa ringan n sepert sepertii berbi#ara, makan dan mengunyah dapat terjadi fraktur. %erjadi ka karena " 1) Peny Penyak akit it tulan tulang g setem setempa patt a) Kista b) %umor tulang tulang jinak atau ganas #) Kead Keadaa aan n dima dimana na reso resorp rpsi si tula tulang ng sang sangat at besa besarr seka sekali li sehi sehing ngga ga dengan dengan atau atau tanpa tanpa trauma trauma dapat dapat terjadi terjadi fraktur fraktur,, misalny misalnyaa pada pada osteomielitis ) Penyakit Penyakit umum umum yang mengenai mengenai tulang tulang sehingga sehingga tulang tulang mudah mudah patah patah a) &steo steom mala# ala#ia ia b) &steoporosis #) 'tro 'trofi fi tul tulan ang g se#ar se#araa umum umum $. Pato atofisi fisiol olog ogii %rauma langsung
%rauma tidak langsung
Kondisi patologis
Fraktur iskontinuitas tulang Perubahan jaringan sekitar Pergeseran fragmen tulang eformitas 3angguan fungsi pergerakan
Pergeseran fragmen tulang
2pasme otot Peningkatan tekanan kapiler Pelepasan histamine
%indakan bedah N#e$% A&'(
Kerusakan fragmen tulang %ekanan sumsum tulang lebih tinggi dari kapiler elepaskan katekolamin
H/(+ M*%%() F%)%&
Protein plasma hilang
etabolisme asam lemak
/aserasi kulit
!dema
+ergabung dengan trombosit !mboli
Putus vena-arteri
Penekanan pembuluh darah
enyumbat pembuluh darah
Ke$')&+ I+(e2$%() K'%( Re)%&* I+e&)%
Ke(%-&ee&(%+ Pe$')% 5$%+2+ Pe$%e$
Perdarahan Kehilangan 4olume 5airan
Post &p !fek anastesi
/uka insisi
ual, muntah
0nflamasi bakteri
Ke(%-&)e%/ +2+ +'($%)% &'$+2 -$% &e'('3+ (''3
Re)%&* I+e&)%
N#e$% A&'(
Re)%&* S#*& 6H%p*7*e/%&8
. Klasifikasi Fraktur a. Single Fracture Fraktur dengan satu garis fraktur b. Multiple Fracture %erdapat dua atau lebih garis fraktur yang tidak berhubungan satu sama lain. nilateral * jika kedua garis fraktur terletak pada satu sisi +ilateral * jika satu garis fraktur pada satu sisi dan garis fraktur lain pada sisi lain c. Communited Fracture %uang han#ur atau remuk menjadi beberapa fragmen ke#il 1 atau berkeping keping, misalnya symphis mandibularis dan di daerah anterior maxilla d. Complicated Fracture %erjadi suatu dislokasi-displa#ement dari tulang sehingga mengakibatkan kerusakan tulangtulang yang berdekatan, gigi dan jaringan lunak yang berdekatan e. Complete Fracture %ulang patah semua se#ara lengkap menjadi dua bagian atau lebih
f.
Incomplete Fracture %ulang tidak patah sama sekali, tetapi hanya retak juga penyatuan tulang tidak terganggu. alam keadaan seperti ini, lakukan dengan bandage dan rahang
diistirahatkan 1$ minggu g. Depressed Fracture +agian tulang yang fraktur masuk ke dalam satu rongga. 2ering pada fraktur maxilla yaitu pada permukaan fasial dimana fraktur tulang terdorong masuk ke sinus maxillaris h. Impacted Fracture imana fraktur yang satu didorong masuk kef ragmen tulang lain. 2ering pada tulang 6ygomati#us
7. Pembagian 'rea Fraktur pada 8ahang a. 8ahang 'tas axilla (Killey) 1) Dento Aleolar Fracture 2uatu fraktur di daerah prosessus maxillaries yang belum men#apai daerah /e Fort 0 dan dapat terjadi unilateral maupun bilateral. Fraktur ini meliputi pro#essus alveolaris dan gigigigi. 3ejala Klinik " !xtra &ral " a) /uka pada bibir atas yang dalam dan luas. /uka laserasi pada bibir sering disertai perdarahan, kadangkadang terdapat patahan gigi dalam bibir yang luka tersebut b) +ibir bengkak #) !#hymosis dan hematoma pada muka 0ntra &ral
"
a) /uka laserasi pada gingival daerah fraktur dan sering disertai perdarahan b) 'danya subluxatio pada gigi, sehingga gigi tersebut bergerak, kadangkadang berpindah tempat #) 'danya alvulatio gigi, kadangkadang disertai tulang alveolusnya d) Fraktur #orona gigi dengan atau tanpa terbukanya kamar pulpa !) "e Fort I Pada fraktur ini, garis fraktur berada diantara dasar dari sinus maxillaris dan dasar dari orbita. Pada /e Fort ini seluruh pro#essus alveolaris rahang atas, palatum durum, septum nasalis terlepas dari dasarnya sehingga seluruh tulang rahang dapat digerakkan ke segala arah. Karena
tulangtulang ini diikat oleh jaringan lunak saja, maka terlihat seperti tulang rahang tersebut mengapung ( floating fracture). Fraktur dapat terjadi unilateral atau bilateral. 2uatu tambahan fraktur pada palatal dapat terjadi, dimana terlihat sebagai suatu garis e#hymosis. 3ejala Klinik " !xtra &ral " a) Pembengkakan pada muka disertai vulnus la#eratum b) eformitas pada muka, muka terlihat asimetris #) 9ematoma atau e#hymosis pada daerah yang terkena fraktur, kadangkadang
terdapat
infraorbital
e#hymosis
dan
subkonjun#tival e#hymosis d) Penderita tidak dapat menutup mulut karena gigi posterior rahang atas dan rahang ba:ah telah kontak lebih dulu 0ntra &ral
"
a) !#hymosis pa#ta mu#obu#al rahang atas b) 4ulnus la#eratum, pembengkakan gingival, kadangkadang disertai goyangnya gigi dan lepasnya gigi #) Perdarahan yang berasal dari gingiva yang luka atau gigi yang luka, gigi fraktur atau lepas d) &pen bite maloklusi sehingga penderita sukar mengunyah #) "e Fort II 3aris fraktur meliputi tulang maxillaris, nasalis, la#rimalis, ethmoid, sphlenoid dan sering tulang vomer dan septum nasalis terkena juga 3ejala Klinik " !xtra &ral " a) Pembengkakan hebat pada muka dan hidung, pada daerah tersebut terasa sakit b) ari samping muka terlihat rata karena adanya deformitas hidung #) +ilateral #ir#um e#hymosis, subkonjungtival e#hymosis d) Perdarahan dari hidung yang disertai #airan #erebrospinal 0ntra &ral
"
a) ulut sukar dibuka dan rahang ba:ah sulit digerakkan ke depan b) 'danya maloklusi open bite sehingga penderita sukar mengunyah #) Palatum mole sering jatuh ke belakang sehingga dorsum lidah tertekan sehingga imbul kesulitan bernapas d) %erdapat kelainan gigi berupa fraktur e) Pada palpasi, seluruh bagian rahang atas dapat digerakkan, pada bagian hidung terasa adanya step atau bagian yang tajam dan terasa sakit $) "e Fort III
Fraktur ini membentuk garis fraktur yang meliputi tulangtulang nasalis, maxillaries, orbita, ethmoid, sphlenoid dan 6ygomati#us ar#h. 2epertiga bagian tengah muka terdesak ke belakang sehingga terlihat muka rata yang disebut ; Dish Shape Face<. ispla#ement ini selalu disebabkan karena tarikan ke arah belakang dari . Ptergoideus dimana otot ini melekat pada sayap terbesar tulang sphlenoid dan tuberositas maxillary. 3ejala Klinik " !xtra &ral " a) Pembengkakan hebat pada muka dan hidung b) Perdarahan pada palatum, faring, sinus maxillaries, hidung dan telinga #) Pergerakan bola mata terbatas dan terdapat kelainan =.opti#us dan saraf motoris dari mata yang menyebabkan diplopia, kebutaan dan paralisis bola mata yang temporer d) eformitas hidung, sehingga muka terlihat rata e) 'danya #erebrospinal rhinotthea dan umumnya ber#ampur darah f) Paralisis =.Fasialis yang sifatnya temporer atau permanen yang menyebabkan +ell>s Palsy 0ntra &ral a) b) #) d)
"
ulut terbuka lebih lebar karena keadaan open bite yang berat 8ahang atas dapat lebih mudah digerakkan Perdarahan pada palatum dan faring Pernapasan tersumbat karena tertekan oleh dorsum lidah
?. anifestasi Klinis a. =yeri pembengkakan b. %idak dapat menggunakan dagu ba:ah #. %erdapat trauma (ke#elakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, penganiayaan, tertimpa benda berat, trauma olah raga) d. eformitas e. Kelainan gerak f. Krepitasi atau datang dengan gejalagejala lain @. Pemeriksaan iagnostik a. Pemeriksaan 8ontgen " enentukan lokasi-luasnya fraktur-trauma b. 2#an tulang, tomogram, 5% 2#an-80 " emperlihatkan fraktur juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak #. 'rteriogram " ilakukan bila kerusakan vas#ular di#urigai d. 9itung darah lengkap " 9t mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multiple). Peningkatan jumlah 2P adalah respons stress normal setelah trauma
e. Kreatinin " %rauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klien ginjal f. Profil koagulasi " Perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfuse multiple atau #edera hati A. Penatalaksanaan edik a. Konservatif " 0mobilisasi, mengistirahatkan daerah fraktur b. &peratif " engan pemasangan %raksi, Pen, Plate, 2#re:, Bire C. Komplikasi Komplikasi terbagi dua pada saat ke#elakaan atau luka dan setelah penatalaksanaan atau operasi. Pada saat ke#elakaan komplikasi yang terjadi syok dan tekanan pada saraf, ligament, tendon, otot, pembuluh darah atau jaringan sekitarnya. Komplikasi post operatif berhubungan dengan penatalaksanaan fraktur rahang termasuk maloklusi, osteomyelitis, seDuester tulang, penundaan union, non union, deformitas :ajah, fistula oronasal dan berbagai ma#am abnormalitas bentuk gigi. 1%. Discharge Planning a. eningkatkan masukan #airan b. ianjurkan untuk diet lunak terlebih dahulu #. ianjurkan untuk istirahat yang adekuat d. Kontrol sesuai jad:al e. inum obat seperti yang diresepkan dan segera periksa jika ada keluhan f. enjaga masukan nutrisi yang seimbang g. 'ktivitas sedang dapat dilakukan untuk men#egah keletihan karena mengalami kesulitan bernapas h. 9indari trauma ulang
!. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. 'ktivitas-0stirahat %anda " Keterbatasan-kehilangan fungsi pada bagian yang terkena
(mungkin segera, fraktur itu sendiri, atau terjadi se#ara sekunder, dari pembengkakan jaringan, nyeri). b. 2irkulasi %anda
" 9ipertensi (kadangkadang terlihat sebagai respons terhadap nyeri-ansietas) atau hipotensi (kehilangan darah), takikardia (respons stress, hipovolemia), penurunan-tak ada nadi pada bagian distal yang #edera, pengisian kapiler lambat, pu#at pada bagian yang terkena, pembengkakan jaringan atau massa
hematoma pada sisi yang #edera. #. =eurosensori
3ejala
"
9ilang
gerakan-sensasi,
spasme
otot,
kebas-kesemutan
%anda
(parestesia) " eformitas lokal, angulasi abnormal, pemendekan rotasi, krepitasi (bunyi berderit), spasme otot, terlihat kelemahan atau
hilang fungsi d. =yeri-Kenyamanan 3ejala " =yeri berat tibatiba pada saat #edera (mungkin terlokalisasi pada area jaringan-kerusakan tulang, dapat berkurang pada imobilisasi), tak ada nyeri akibat kerusakan saraf, spasme-kram otot (setelah imobilisasi) e. Keamanan %anda
" /aserasi kulit, avulsi jaringan, perdarahan, perubahan :arna, pembengkakan lokal (dapat meningkat se#ara bertahap atau tiba tiba)
. iagnosa Kepera:atan yang mungkin mun#ul Pre &p a. =yeri akut b-d agen #edera fisik b. Kerusakan integritas kulit b-d laserasi kulit #. 9ambatan mobilitas fisik b-d gangguan muskuloskeletal d. 8esiko infeksi b-d pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat e. 8esiko syok b-d hipovolemi f. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b-d trauma Post &p a. =yeri akut b-d agen #edera fisik b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b-d fa#tor biologis #. 8esiko infeksi b-d prosedur invasif $. 8en#ana Kepera:atan Pre &p a.
D%2+*) Kepe$(+ : =yeri akut b-d agen #edera fisik T''+ ; K$%(e$% H)% : 2etelah diberikan asuhan kepera:atan selama ...x
jam diharapkan nyeri berkurang atau terkontrol, dengan kriteria hasil " 1) ampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri) ) ampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) $) enyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang N O 1
INTERVENSI
Kaji skala nyeri dengan PE82%
RASIONAL
=yeri merupakan pengalaman subjektif dan
harus
dijelaskan
oleh
pasien.
0dentifikasi karakteristik nyeri dan fa#tor
yang berhubungan merupakan suatu hal yang
amat
intervensi
penting yang
untuk
#o#ok
dan
memilih untuk
mengevaluasi keefektifan dari terapi yang
nyeri
diberikan erupakan indikator-derajat nyeri yang
nonverbal, seperti " ekspresi :ajah, posisi
tidak langsung yang dialami. 2akit kepala
&bservasi
tubuh,
gelisah,
menarik $
adanya
diri,
tandatanda
menangis-meringis, mungkin bersifat akut atau kronis. adi perubahan
frekuensi manifestasi fisiologis bisa mun#ul atau
jantung-pernapasan, tekanan darah 'jarkan teknik distraksi-pengalihan nyeri
tidak engajarkan pasien pengendali nyeri dan-atau dapat mengubah mekanisme sensasi nyeri dan mengubah persepsi
'njurkan untuk beristirahat dalam ruangan
nyeri enurunkan stimulasi yang berlebihan
7
yang tenang /akukan kompres dingin-es A jam
yang dapat mengurangi nyeri enurunkan edema-pembentukan
?
pertama dan sesuai keperluan hematoma, menurunkan sensasi nyeri +erikan penjelasan kepada keluarga dan Pengenalan segera meningkatkan
@
pasien jika nyeri tersebut mun#ul segera
intervensi dini dan dapat menurunkan
melaporkan kepada petugas kesehatan Kolaborasi dalam pemberian analgetik
beratnya serangan 'nalgetik dapat memblok nyeri sehingga nyeri dapat berkurang
b.
D%2+*) Kepe$(+ : Kerusakan integritas kulit b-d laserasi kulit T''+ ; K$%(e$% H)% : 2etelah diberikan asuhan kepera:atan selama ...x
jam diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas kulit, dengan kriteria hasil " a. enyatakan ketidaknyamanan hilang b. enunjukkan perilaku-teknik untuk men#egah kerusakan kulit-memudahkan penyembuhan sesuai indikasi #. en#apai penyembuhan luka sesuai :aktu-penyembuhan lesi terjadi d. Perfusi jaringan baik e. enunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan men#egah terjadinya #edera berulang N O
INTERVENSI
RASIONAL
1
0nspeksi kulit terhadap perubahan :arna, turgor, vas#ular. Perhatikan kemerahan, ekskoriasi. &bservasi terhadap ekimosis, purpura
enandakan buruk-kerusakan menimbulkan dekubitus-infeksi
Pantau masukan #airan atau hidrasi kulit dan membran mukosa
endeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi yang berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan pada tingkat seluler
$
0nspeksi area tergantung terhadap edema
aringan edema rusak-robek
bah posisi dengan sering, gerakkan enurunkan tekanan pada edema, pasien dengan perlahan, beri bantalan pada jaringan dengan perfusi burukuntuk tonjolan tulang menurunkan iskemia. Peninggian meningkatkan aliran balik statis vena terbatas-pembentukan edema
7
2elidiki keluhan gatal
eskipun dialysis mengalami masalah kulit yang berkenaan dengan uremik, gatal dapat terjadi karena kulit adalah rute ekskresi untuk produk sisa
?
Pertahankan linen kering, bebas keriput
enurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit
@
'njurkan menggunakan pakaian katun longgar
en#egah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit
#.
area sirkulasi yang dapat pembentukan
lebih
#enderung
D%2+*) Kepe$(+ : 9ambatan mobilitas fisik b-d gangguan
muskuloskeletal T''+ ; K$%(e$% H)% : 2etelah diberikan asuhan kepera:atan selama ...x
jam diharapkan klien dapat melakukan mobilitas fisik tanpa hambatan, dengan kriteria hasil " a. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
b. engerti tujuan dari peningkatan mobilitas #. emverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan
kekuatan
dan
kemampuan berpindah d. empertahankan posisi fungsional N O
INTERVENSI
RASIONAL
1
Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh #edera-pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi
Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan diri-persepsi diri tentang keterbatasan fisik a#tual, memerlukan informasi-intervensi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan
orong partisipasi pada aktivitas terapeutik-rekreasi. Pertahankan rangsang lingkungan #ontoh " radio, %4, Koran, barang milik pribadi-lukisan, jam, kalender, kunjungan keluarga-teman
emberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol diri-harga diri dan membantu menurunkan isolasi sosial
$
0nstruksikan klien untuk-bantu dengan Kontraksi otot isometri# untuk membantu rentang gerak pasien-aktif pada daerah mempertahankan kekuatan dan masa otot yang sakit dan yang tak sakit
+antu-dorong pera:atan diri-kebersihan eningkatkan kekuatan otot dan (#ontoh mandi, men#ukur) sirkulasi, meningkatkan kontrol pasien dalam situasi dan meningkatkan kesehatan diri langsung
7
+erikan-bantu dalam mobilisasi
?
':asi % dengan melakukan aktivitas. 9ipotensi postural adalah masalah umum Perhatikan keluhan pusing menyertai tirah baring lama dan dapat memerlukan intervensi khusus
@
bah posisi se#ara periodi# dan dorong
obilisasi dini menurunkan komplikasi tirah baring (#ontoh flebitis) dan meningkatkan penyembuhan dan normalisasi fungsi organ
en#egah-menurunkan
insiden
untuk latihan batuk-napas dalam
komplikasi kulit-pernapasan (#ontoh " dekubitus, atelektasis, pneumonia)
A
'uskultasi bising usus. ':asi kebiasaan eliminasi dan berikan keteraturan defekasi rutin. %empatkan pada pispot bila mungkin. +erikan privasi
%irah baring, penggunaan analgesik, dan perubahan dalam kebiasaan diet dapat memperlambat peristaltik dan menghasilkan konstipasi. %indakan kepera:atan yang dapat memudahkan eliminasi dapat men#egah-membatasi komplikasi.
C
orong peningkatan masukan #airan empertahankan hidrasi tubuh, sampai GGG$GGG ml-hari, termasuk air menurunkan resiko infeksi urinarius, asam-jus pembentukan batu dan konstipasi
1G
+erikan diet tinggi protein, karbohidrat, vitamin dan mineral. Pertahankan kandungan protein sampai setelah defekasi pertama
11
Kolaborasi " +erguna dalam membuat aktivitas Konsul dengan ahli terapi fisik-okupasi individual-program latihan. Pasien dapat dan-atau rehabilitasi spesialis memerlukan bantuan jangka panjang dengan gerakan, kekuatan dan aktivitas yang mengandalkan berat badan, dan juga penggunaan alat.
1
Kolaborasi " /akukan program defekasi (pelunak feses, enema, laksatif) sesuai indikasi
d.
Pada adanya #edera mus#uloskeletal, nutrisi yang diperlukan untuk penyembuhan berkurang dengan #epat, sering mengakibatkan penurunan berat badan sebanyak G$G pon selama traksi tulang. 0ni dapat mempengaruhi masa otot, tonus dan kekuatan
ilakukan untuk meningkatkan evakuasi usus
D%2+*) Kepe$(+ : 8esiko infeksi b-d pertahanan tubuh primer yang
tidak adekuat T''+ ; K$%(e$% H)% : 2etelah diberikan asuhan kepera:atan selama ...x
jam diharapkan infeksi tidak terjadi, dengan kriteria hasil " 1) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
) endeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaanya $) enunjukkan kemampuan untuk men#egah timbulnya infeksi ) umlah leukosit dalam batas normal 7) enunjukkan perilaku hidup sehat N
INTERVENSI
RASIONAL
O 1
Pantau tanda dan gejala infeksi
selanjutnya Pantau-batasi pengunjung. +erikan isolasi embatasi
!valuasi a:al, menentukan intervensi
bila memungkinkan
pemajanan
bakteri-infeksi.
terhadap
Perlindungan
isolasi
dapat dibutuhkan pada anemia aplastik, $
bila respon imun sangat terganggu Pantau suhu. 5atat adanya menggigil dan 'danya proses inflamasi-infeksi
7
takikardi dengan atau tanpa demam 'mati eritema-#airan luka Pertahankan teknik aseptik ketat pada
?
prosedur-pera:atan luka bakteri +erikan pera:atan kulit, perianal, oral enurunkan
@
dengan #ermat orong perubahan posisi-ambulasi yang
kulit-jaringan dan infeksi eningkatkan ventilasi semua segmen
sering, latihan batuk dan napas dalam
paru dan membantu memobilisasi sekresi
%ingkatkan masukan #airan adekuat
untuk men#egah pneumonia embantu dalam pengen#eran sekret
A
membutuhkan evaluasi atau pengobatan 0ndikator infeksi lo#al enurunkan risiko kolonisasi-infeksi
pernapasan
risiko
untuk
kerusakan
mempermudah
pengeluaran dan men#egah stasis #airan C
tubuh (mis " pernapasan H ginjal) +erikan penjelasan kepada keluarga dan en#egah kontaminasi bakteri pasien agar men#u#i tangan yang baik dan
benar 1G 'mbil spe#imen untuk kultur-sensitivitas sesuai indikasi 11
+erikan sistemik
antiseptik
embedakan
adanya
mengidentifikasi patogen khusus dan topikal,
mempengaruhi pilihan pengobatan antibiotik ungkin digunakan se#ara propilaktik untuk menurunkan kolonisasi atau untuk pengobatan proses infeksi lokal
e.
infeksi,
D%2+*) Kepe$(+ : 8esiko syok b-d hipovolemi
T''+ ; K$%(e$% H)% : 2etelah diberikan asuhan kepera:atan selama ...x
jam diharapkan syok tidak terjadi, dengan kriteria hasil " 1) =adi dalam batas yang diharapkan (?G1GG x-menit) ) 0rama jantung dalam batas yang diharapkan $) %ekanan darah dalam batas normal (1G-AG mm9g) ) =atrium dalam batas normal (1$717$ m!D-/) 7) Kalsium dalam batas normal (A,71G,7 m!D-/) ?) Kalium dalam batas normal ($,77,1 m!D-/) @) Klorida dalam batas normal (CA1GC m!D-/) A) agnesium dalam batas normal (1,7,7 m!D-/) C) P9 dalam batas normal (7A) N O 1
INTERVENSI
RASIONAL
onitor keadaan umum pasien
ntuk memonitor kondisi pasien selama pera:atan
terutama
saat
terjadi
perdarahan. Pera:at segera mengetahui
&bservasi vital sign setiap $ jam atau lebih
tandatanda pre syok-syok Pera:at perlu terus mengobservasi vital sign untuk memastikan tidak terjadi pre
$
syok-syok elaskan pada pasien dan keluarga tanda engan melibatkan pasien dan keluarga perdarahan,
dan segera
laporkan jika
terjadi perdarahan
7
trombosit
pemeriksaan
tandatanda
perdarahan
dapat
segera diketahui dan rindakan yang #epat dan tepat dapat segera diberikan 5airan intravena diperlukan
Kolaborasi " Pemberian #airan intravena
Kolaborasi
maka
untuk
mengatasi kehilangan #airan tubuh se#ara "
9b,
hebat P54, ntuk mengetahui tingkat kebo#oran pembuluh darah yang dialami pasien dan untuk a#uan melakukan tindakan lebih lanjut
f.
D%2+*) Kepe$(+ : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b-d
trauma T''+ ; K$%(e$% H)% : 2etelah diberikan asuhan kepera:atan selama ...x
jam diharapkan perfusi jaringan perifer optimal, dengan kriteria hasil " a. %ekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan (2ystole " 11G1G mm9gI iastole " @GAG mm9g) b. =adi perifer teraba kuat
#. Barna kulit dalam batas normal d. 58% J detik e. %emperatur ekstremitas hangat N O
INTERVENSI
RASIONAL
1
/akukan penilaian sirkulasi perifer se#ara !valuasi a:al mengetahui fungsi perifer komprehensif (#ek nadi perifer, edema, klien dengan menentukan intervensi 58%, :arna dan temperatur ekstremitas) selanjutnya
!valuasi nadi perifer
=adi perifer dapat melemah atau hilang sama sekali karena penurunan jumlah sel darah untuk perfusi ke perifer
$
5atat adanya takikardi, penurunan tekanan darah, penurunan 58% dan diaphoresis
erupakan gejala a:al kemungkinan terjadinya syok yang dapat memperburuk kondisi klien
onitor status #airan meliputi intake dan output
2tatus #airan membantu dalam hidrasi tubuh yang adekuat
7
onitor halhal yang berhubungan dengan penghantaran oksigen ke jaringan
!valuasi a:al dalam menentukan respon klien terhadap intervensi yang telah diberikan dan menentukan dalam penetapan intervensi selanjutnya
?
%urunkan ekstremitas untuk meningkatkan Posisi tubuh yang sejajar memperlan#ar sirkulasi arterial jalannya sirkulasi darah karena kesejajaran dengan letak jantung
@
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk arah yang kental akibat hidrasi yang menjaga kekentalan darah tidak adekuat memperlambat laju sirkulasi dan perfusi jaringan
A
Pertahankan kepatenan akses 04
embantu dalam meningkatkan status #airan dan hidrasi
C
+erikan penjelasan kepada klien untuk bed 'ktivitas yang banyak memerlukan & rest dan batasi aktivitas yang banyak sehingga dapat memperburuk kondisi klien karena ketidakmampuan tubuh dalam menyuplai & yang dibutuhkan
1G
Kolaborasi dalam pemeriksaan engidentifikasi defisiensi dan laboratorium, mis " 9b-9t dan 3' kebutuhan pengobatan-respon terhadap terapi
11
Kolaborasi dalam pemberian tambahan sesuai indikasi
oksigen
emaksimalkan jaringan
transpor oksigen
ke
Post &p a.
D%2+*) Kepe$(+ : =yeri akut b-d agen #edera fisik T''+ ; K$%(e$% H)% : 2etelah diberikan asuhan kepera:atan selama ...x
jam diharapkan nyeri berkurang atau terkontrol, dengan kriteria hasil " 1) ampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri) ) ampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) $) enyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang N O 1
INTERVENSI
RASIONAL
Kaji skala nyeri dengan PE82%
=yeri merupakan pengalaman subjektif dan
harus
dijelaskan
oleh
pasien.
0dentifikasi karakteristik nyeri dan fa#tor yang berhubungan merupakan suatu hal yang
amat
intervensi
penting yang
untuk
#o#ok
dan
memilih untuk
mengevaluasi keefektifan dari terapi yang
nyeri
diberikan erupakan indikator-derajat nyeri yang
nonverbal, seperti " ekspresi :ajah, posisi
tidak langsung yang dialami. 2akit kepala
&bservasi
tubuh, menarik
adanya
gelisah, diri,
tandatanda
menangis-meringis, mungkin bersifat akut atau kronis. adi perubahan
frekuensi manifestasi fisiologis bisa mun#ul atau
jantung-pernapasan, tekanan darah
tidak
$
'jarkan teknik distraksi-pengalihan nyeri
engajarkan pasien pengendali nyeri dan-atau dapat mengubah mekanisme sensasi nyeri dan mengubah persepsi
'njurkan untuk beristirahat dalam ruangan
nyeri enurunkan stimulasi yang berlebihan
7
yang tenang /akukan kompres dingin-es A jam
yang dapat mengurangi nyeri enurunkan edema-pembentukan
?
pertama dan sesuai keperluan hematoma, menurunkan sensasi nyeri +erikan penjelasan kepada keluarga dan Pengenalan segera meningkatkan
@
pasien jika nyeri tersebut mun#ul segera
intervensi dini dan dapat menurunkan
melaporkan kepada petugas kesehatan Kolaborasi dalam pemberian analgetik
beratnya serangan 'nalgetik dapat memblok nyeri sehingga nyeri dapat berkurang
b.
D%2+*) Kepe$(+ :
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari
kebutuhan tubuh b-d faktor biologis T''+ ; K$%(e$% H)% : 2etelah diberikan asuhan kepera:atan selama ...x
jam diharapkan klien dapat mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat, dengan kriteria hasil " 1) ) $) ) 7) ?) N O
'danya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan +erat badan ideal sesuai dengan tinggi badan ampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi %idak ada tandatanda malnutrisi enunjukkan peningkatan fungsi penge#apan dari menelan %idak terjadi penurunan berat badan yang berarti INTERVENSI
RASIONAL
Kaji status nutrisi " Perubahan berat badan, enyediakan data dasar untuk memantau Pengukuran antopometrik, =ilai perubahan dan mengevaluasi intervensi laboratorium (elektrolit seru, +=, kreatinin, protein,transferin, dan kadar besi) Kaji pola diet nutrisi pasien Pola diet dahulu dan sekarang dapat dipertimbangkan dalam menyusun menu
$
Kaji faktor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi
1
enyediakan informasi mengenai faktor lain yang dapat diubah atau dihilangkan untuk meningkatkan masukan diet
7
?
@
enyediakan makanan kesukaan pasien endorong peningkatan masukan diet dalam batasbatas diet %ingkatkan masukan protein yang Protein lengkap diberikan untuk mengandung nilai biologis tinggi seperti " men#apai keseimbangan nitrogen yang telur, produk susu, dan daging diperlukan untuk pertumbuhan dan penyembuhan 'njurkan #amilan tinggi kalori, rendah engurangi makanan dan protein yang protein, rendah natrium, diantara :aktu dibatasi dan menyediakan kalori untuk makan energy, membagi protein untuk pertumbuhan dan pertumbuhan jaringan 5iptakan lingkungan yang menyenangkan Faktor yang tidak menyenangkan yang selama :aktu makan berperan menimbulkan anoreksia dihilangkan. %imbang berat badan harian ntuk memantau status #airan dan nutrisi
A
C
1G
Kaji bukti adanya masukan protein yang tidak adekuat
asukan protein yang tidak adekuat dapat menyebabkan penurunan albumin dan protein lain, pembentukan edema, dan perlambatan penyembuhan %ingkatkan dan dorong &ral h'giene dengan s&ral h'giene mengurangi kekeringan sering membrane mukosa mulut 'njurkan pasien makan sedikit tapi sering
en#egah terjadinya muntah sehingga dapat membantu kenaikan berat badan
Kolaborasi dengan ren#ana diet
embantu dalam membuat ren#ana diet untuk memenuhi kebutuhan individual
11
1
#.
ahli
gi6i
tentang
D%2+*) Kepe$(+ : 8esiko infeksi b-d prosedur invasif T''+ ; K$%(e$% H)% : 2etelah diberikan asuhan kepera:atan selama ...x
jam diharapkan infeksi tidak terjadi, dengan kriteria hasil " 1) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi ) endeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaanya $) enunjukkan kemampuan untuk men#egah timbulnya infeksi ) umlah leukosit dalam batas normal 7) enunjukkan perilaku hidup sehat N O 1
INTERVENSI
Pantau tanda dan gejala infeksi
RASIONAL
!valuasi a:al, menentukan intervensi selanjutnya
Pantau-batasi pengunjung. +erikan isolasi embatasi bila memungkinkan
bakteri-infeksi.
pemajanan
terhadap
Perlindungan
isolasi
dapat dibutuhkan pada anemia aplastik, $
bila respon imun sangat terganggu Pantau suhu. 5atat adanya menggigil dan 'danya proses inflamasi-infeksi
7
takikardi dengan atau tanpa demam 'mati eritema-#airan luka Pertahankan teknik aseptik ketat pada
?
prosedur-pera:atan luka bakteri +erikan pera:atan kulit, perianal, oral enurunkan
@
dengan #ermat orong perubahan posisi-ambulasi yang
kulit-jaringan dan infeksi eningkatkan ventilasi semua segmen
sering, latihan batuk dan napas dalam
paru dan membantu memobilisasi sekresi
%ingkatkan masukan #airan adekuat
untuk men#egah pneumonia embantu dalam pengen#eran sekret
A
membutuhkan evaluasi atau pengobatan 0ndikator infeksi lo#al enurunkan risiko kolonisasi-infeksi
pernapasan
risiko
untuk
kerusakan
mempermudah
pengeluaran dan men#egah stasis #airan C
tubuh (mis " pernapasan H ginjal) +erikan penjelasan kepada keluarga dan en#egah kontaminasi bakteri pasien agar men#u#i tangan yang baik dan
benar 1G 'mbil spe#imen untuk kultur-sensitivitas sesuai indikasi 11
+erikan sistemik
antiseptik
embedakan
adanya
infeksi,
mengidentifikasi patogen khusus dan topikal,
mempengaruhi pilihan pengobatan antibiotik ungkin digunakan se#ara propilaktik untuk menurunkan kolonisasi atau untuk pengobatan proses infeksi lokal
. 0mplementasi 0mplementasi diseuaikan dengan intervensi yang telah dibuat
7. !valuasi N* D< P$e Op 1
EVALUASI
a. ampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik
b. #. a. b.
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri) ampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) enyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang enyatakan ketidaknyamanan hilang enunjukkan perilaku-teknik untuk men#egah kerusakan kulit-memudahkan
penyembuhan sesuai indikasi #. en#apai penyembuhan luka sesuai :aktu-penyembuhan lesi terjadi d. Perfusi jaringan baik e. enunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan men#egah $
7
?
terjadinya #edera berulang a. Klien meningkat dalam aktivitas fisik b. engerti tujuan dari peningkatan mobilitas #. emverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah d. empertahankan posisi fungsional a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi b. endeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi #. d. e. a. b. #. d. e. f. g. h. i. a.
penularan serta penatalaksanaanya enunjukkan kemampuan untuk men#egah timbulnya infeksi umlah leukosit dalam batas normal enunjukkan perilaku hidup sehat =adi dalam batas yang diharapkan (?G1GG x-menit) 0rama jantung dalam batas yang diharapkan %ekanan darah dalam batas normal (1G-AG mm9g) =atrium dalam batas normal (1$717$ m!D-/) Kalsium dalam batas normal (A,71G,7 m!D-/) Kalium dalam batas normal ($,77,1 m!D-/) Klorida dalam batas normal (CA1GC m!D-/) agnesium dalam batas normal (1,7,7 m!D-/) P9 dalam batas normal (7A) %ekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan (2ystole " 11G 1G mm9gI iastole " @GAG mm9g) =adi perifer teraba kuat Barna kulit dalam batas normal 58% J detik %emperatur ekstremitas hangat
b. #. d. e. Post &p 1 a. ampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik
b. #. a. b. #. d. e. f.
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri) ampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) enyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 'danya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan +erat badan ideal sesuai dengan tinggi badan ampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi %idak ada tandatanda malnutrisi enunjukkan peningkatan fungsi penge#apan dari menelan %idak terjadi penurunan berat badan yang berarti
$
a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi b. endeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaanya #. enunjukkan kemampuan untuk men#egah timbulnya infeksi d. umlah leukosit dalam batas normal e. enunjukkan perilaku hidup sehat
'F%'8 P2%'K' ansjoer, 'rif. GG1. (apita Seleta (edoteran edisi # *ilid 1 dan !. akarta " edia 'es#ulapius =urarif, 'min 9uda. G1$. Apliasi Asuhan (epera+atan ,erdasaran Diagnosa Medis - ADA IC/&C . ogyakarta " ed'#tion Pri#e, 2ylvia 'nderson, Bilson, /orraine # 5arty. GG?. Patofisiologi (onsep (linis Proses/proses Pen'ait0 d.20 olume 1-!. akarta " !35 2jamsuhidajat 8, ong B. GG. ,uu A*ar Ilmu ,edah disi II . akarta " !35 2uardi, =P!P H '' 3= 'smara aya. G1. Fratur pada Tulang Masila . +agian 0lmu +edah 82P 2anglah " Fakultas Kedokteran niversitas da yana
