MAKALAH PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN “STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN”
DISUSUN OLEH :
Kelompok 11
1. EVA SOLINA PUTRI 2. EVA YUNITA 3. FITRA HADI SAUMANDIKO 4. FITRI NURUL PRAMESTI 5. HANI SYADZA SHAFIRA MAHARANY 6. INTAN AMELIA NASUTION
DOSEN : RIMA TRIYANI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN PONTIANAK TAHUN 2016/2017
KATA PENGANTAR
Rasa syukur kita haturkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas limpahan rahmat dan karunia-Nya sehingga makalah ini dapat terselesikan tepat pada waktunya. Tidak lupa pula penulis mengucapkan terima kasih kepada Ibu Rima Triyani selaku dosen mata kuliah Proses dan Dokumentasi Keperawatan yang telah memberikan bimbingan kepada penulis. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangannya karena keterbatasan pengetahuan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca demi perbaikan dalam penyusunan makalah dimasa mendatang.
Pontianak,24 Januari 2017
Penulis
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan. Dokumentasii Keperawatan adalah bukti pencatatan keperawatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang lengkap dan akurat secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.(Hidayat, 2000 ). Komponen penting dalam pendokumentasian adalah komunikasi, proses keperawatan dan standar asuhan keperawatan. Efektifitas dan efisiensi sangat bermanfaat dalam mengumpulkan informasi yang relevan serta akan meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan. Salah sa tu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan profesional yang akan tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian dapat dilakukan dengan benar. Kegiatan pendokumentasia meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan mendokumenasikan
proses
keperawatan
sesuai
dengan
standar
keperawatan..
B. Rumusan Masalah 1. Apa pengertian dari standar dokumentasi keperawatan? 2. Apa pentingnya standar dokumentasi? 3. Apa standar tanggung jawab individu perawat profesional? 4. Apa standar asuhan keperawatan (ANA, 1973) 5. Apa lingkup tindakan keperawatan independen? 6. Apa lingkup tindakan keperawatan interdependen? 7. Apa standar tanggung jawab profesi keperawatan?
asuhan
C. Tujuan Masalah 1. Untuk mengetahui pengertian dari standar keperawatan 2. Untuk mengetahui pentingnya standar dokumentasi keperawatan 3. Untuk
mengetahui
standar
tanggung
jawab
individu
perawat
profesional 4. Untuk mengetahui standar asuhan keperawatan menurut (ANA, 1973) 5. Untuk mengetahui lingkup tindakan independen 6. Untuk mengetahui lingkup tindakan interdependen 7. Untuk mengetahui standar tanggung jawab profesi keperawatan
D. Manfaat Makalah 1. Untuk mengetahui apa itu standar dokumentasi keperawatan, asuhan keperawatan, dan lingkup tindakan. 2. Dapat menambah wawasan untuk pembaca agar mengerti tentang standar keperawatan.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian Standar Dokumentasi Keperawatan Standar adalah pernyataan yang menjelaskan kualitas, karakteristik, properti, atau performa yang diharapkan. Dokumentasi adalah tindakan pencatatan data data yang diperoleh menjadi sebuah dokumentasi yang sistematis. Dokumentasi dalam keperawatan merupakan tindakan pencatatan data-data yang didapat dari pasien oleh perawat dalam sebuah dokumen sistematis. Jadi, standar dokumentasi keperawatan adalah pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi keperawatan merupakan kebijakan/garis penentuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau ukuran/model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat. Karateristik umum : Didasarkan atas pengertian keperawatan dan proses keperawatan menerapkan seluruh sistem praktek keperawatan menuntun tindakan keperawatan mendukung tingkat keperawatan yang optimal. Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk arah teknik pencatatan yang benar karena kebutuhan klien dalam pemberian asuhan keperawatan oleh perawat harus memenuhi standar. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Standar juga perlu diobservasi sehingga perawat sehingga pasien akan dilindungi dari kesalahan yang mungkin terjadi. Dalam melaksanakan dokumentasi proses keperawatan perawat membutuhkan standar, baik standar pendokumentasian pelaksanaan keperawatan yang selanjutnya disebut standar,maupun standar keperawatan itu sendiri. Standar dokumentasi diperlukan sebagai petunjuk dan arah dalam mengelola pencatatan kegiatan asuha keperawatan dan membuat pola pencatatan yang tepat. Standar biasanya lingkupnya masih luas, oleh sebab itu agar standar dapat digunakan atau dengan kata lain dapat operasional, maka standar harus dijabarkan. Standar dapat disebut sebagai operasional bila penjabarannya jelas dan mudah diidentifikasi bagi semua pihak yang membutuhkan atau orang-orang yang berkepentingan,tim perawatan,profesi kesehatan lainnya termasuk tim akreditasi.
Standar keperawatan mempunyai ciri utama yang didasarkan pada definisi keperawatan dan proses keperawatan. Tujuan dari aplikasi standar terhadap semua aspek keperawatan
adalah
dapat
memberi
petunjuk
atau
arah
terhadap
kegiatan
keperawatan,sehigga dapat tercapai dan dapat meningkatkan mutu pelayanan dan mutu asuhan keperawatan.
Sesuai fungsi dokumentasi, maka siapapun yang memperoleh informasi yang berarti melalui dokumentasi keperawatan pasti ia berharap bahwa dokumentasi keperawatan yang didiapat akan mengikuti standart yang di tetapkan. Oleh arena itu dikatakan bahwa dokumentasi keperawatan mencerminkan penerapan standar praktek keperawatan. Standar dokumentasi keperawatan tiap Negara tidaklah sama. Bisa jadi, standar disatu Negara tidak berlaku untuk Negara lain. Namun di beberapa item pendokumentasian bisa saja sama, khususnya yang berkaitan dengan prinsi prinsip keprofesian. Pembuatan standar dapat dilakukan oleh organisasi khusus. Di amerika serikat sering disebut Nursing Board atau di Indonesia adalah organisasi profesi itu sendiri, yaitu PPNI (Persatuan Perawat Nasional Indonesia) melalui salah satu departemennya yang mempunyai tanggung jawab mengurusi seluk beluk yang berkaitan dengan keprofesian dan diaplikasikan kedalam organisasi pelayanan kesehatan melalui pemerintah. Oleh sebab itu standar dokumentasi keperawatan bersifat nasional karena ia berada pada tingkat kebijakan-kebijakan dan dapat pula bersifat regional dan bahkan institusional, yaitu penjabaran yang merupakan penjelasan dari kebijakan-kebijakan untuk dapat digunakan secara operasional di tingkat institusi pelayanan kesehatan. Pada tingkat institusi, tim pembuat standar akan menjabarkan standar dari tingkattingkat kebijakan menjadi peraturan-peraturan dan prosedur-prosedur operasional. Tim ini terdiri dari gabungan orang-orang yang terlibat dalam kelompokkelompok nursing audit, pembuat proses keperawatan, orang-orang yang terlibat dalam jaminan mutu (quality assurance), pengendalian infeksi dan pendidik. Apabila peraturan-peraturan dan prosedur-prosedur telah ditetapkan sebagai manual untuk para staf dan perawat praktisi, maka manual ini hanya berlaku untuk setempat atau bersifat lokal. Manual ini menjadi standar praktek keperawatan
termasuk standar dokumentasi proses keperawatan yang berlaku dan yang harus dipatuhi oleh perawat praktisi di institusi tersebut serta diakui secara sah menurut hukum. Peraturan dan prosedur yang dibuat, biasanya mencakup petunjuk umum dan khusus yang meliputi : 1. Cara penulisan dokumen keperawatan, seperti : tanggal, waktu, tanda tangan, identitas orang yang melakukan. 2. Penggunaan singkatan dan symbol yang dibakukan. 3. Cara untuk memperbaiki penulisan. 4. Daftar orang yang mempunyai otoritas untuk membuat pencatatan. 5. Cara untuk memperbaiki data yang didokumentasikan. 6. Cara untuk mencatat order secara lisan. 7. Waktu pencatatan. 8. Cara pencatatan. 9. Penggunaan bentuk catatan yang tepat 10. Prosedur pencatatan penatalaksanaan pengobatan.
B. Pentingnya Standar Komunikasi Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap petunjuk terhadap teknik pencatatan yang sistematis dan mudah diterapkan, agar tercapai catatan keperawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat. Perlunya acuan mengenai pendokumentasian agar dapat diterima, adekuat, memuaskan dan digunakan sebagai tolak ukur atau titik acuan yang digunakan sebagai pembanding (Marr dan Beibing, 2001). Penegasan tentang mutu pekerjaan seseorang perawat yang diangggap baik, tepat, dan benar yang dapat dirumuskan sebagai pedoman pemberian askep serta sebagai tolak ukur dalam penilaian penampilan kerja seorang perawat (Nursalam,2002). Penting mengikuti standar pendokumentasian karena standar merupakan pernyataan yang absah, model yang disusun berdasarkan wewenang, kebiasaan, atau kesepakatan mengenai apa yang memadai dan sesuai, dapat diterima dengan layak (Nursalam,2002). Menunjukkan pada tingkat ideal tercapai yang diinginkan, diukur dalam bentuk minimal dan
maksimal, penyimpangan masih dalam batas-batas yang dibenarkan toleransi (Asrul Azwar,1994).
C. Standar Tanggung Jawab Individu Perawat Profesonal 1. Standar Asuhan Keperawatan American Nursing Association (ANA) 1973 Perawat mempunyai tanggung jawab yaitu : 1). Memberikan pelayanan dengan menghargai klien sebagai mahluk hidup. 2). Melindungi hak pasien (privacy : rahasia). 3). Mempertahankan kompetensi dalam tindakankeperawatan dan mengenal pasien serta menerima tanggung jawab pribadi terhadap tindakannya. 4). Melindungi pasien jika tindakan dan keselamatandiakibatkan oleh orang lain yang tidakkompeten, tidak etis, dan ilegal. 5). Menggunakan kemampuan individu sebagai kriteria untuk menerima
tanggung
jawab
dantugas
limpah
dalam
tindakan
keperawatankepada kesehatan lainnya. 6). Partisipasif dalam kegiatan riset jika hakresponden dilindungi. 7).
Partisipasi
dalam
kegiatan
profesi
keperawatan
untuk
meningkatkan standar praktik/pelayanankeperawatan dan pendidikan. 8). Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan tenaga perawat lainnya dengan partisipasi dalam kegiatan profesi. 9).
Mempromosikan
kesehatan
dengan
bekerjasamaterhadap
masyarakat dan tenaga kesehatanlainnya. 10). Menolak untuk memberikan persetujuan untukpromosi atau menjual produk komersial, pelayanan, atau hiburan lainnya.
2. Lingkup Tindakan Independen Tindakan keperawatan independent adalah suatu kegiatan tindakan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari
dokter atau tenaga kesehatan lainnya.tipe dari aktivitas yang dilaksanakan perawat secara independen dodefinisikan berdasarkan diagnose keperawatan. Tindakan tersebut merupakan suatu kondisi dimana perawat mempunyai kewenangan untuk melakukan tindakan keperawatn
secara
mandiri
berdasarkan
pendidikan
dan
pengalamannya. a). Lingkup tindakan independen perawat meliputi: 1. Mengkaji terhadap klien dan keluarganya melalui riwayat keperawatan dan pemeriksaan fisik untuk mengetahui status kesehatan pasien. 2. Merumuskan diagnose keperawatan untuk mempertahankan atau memulihkan kesehatan. 3. Mengidentifikasi tindakan keperawatan untuk mempertahankan atau memulihkan kesehatan. 4.
Melakanakan
rencana
pengukuran
untuk
memotifikasi,menunjukkan,mendukung,dan mengajarkan kepada klien atau keluarga. 5. Merujuk kepada tenaga kesehatan lain jika ada indikasi dan di ijinkan oleh tenaga kererawatan lain. 6. Mengevaluasi repon klien terhadap tindakan keperawatan dan medis. 7. Partisipasi dengan consumer atau tenaga kesehatan lain dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. b). Tipe tindakan independent keperawatan dapat dikategorikan menjadi 4 : 1. Tindakan diagnostic : a) Wawancara dengan klien untuk mendapatkan data subjektif, keluhan klien, persepsi klien tentang penyakitnya, dan riwayat penyakit klien. b) Observasi dan pemeriksaan fisik,tindakan untuk mendapatkan data data objektif yang meliputi :observasi tanda-tanda vital,pemeriksaan
fisik,berdasarkan
pendekatan
system
atau
head-to-toe
melalui
pemeriksaan IPPA c) Melakukan pemeriksaan laboratorium ederhana (Hb) dan membaca hasil
dari
pemeriksaan
laboratorium,rongen
dan
pemeriksaan
diagnostic lainnya. 2. Tindakan terapeutik Tindakan
yang
ditujukan
untuk
mengurangi,mencegah
dan
mengatasi masalah klien.misalnya pada klien dengan stroke yang tidak sadar dengan paralise maka tindakan terapeutik yang dilakukan perawat dalam mencegah mencegah terjadinya gangguan integritas kulit adalah dengan melakukan mobiliasi dan memberikan bantal air pada bagian tubuh yang tertekan dan atau yang paralise. 3. Tindakan edukatif (mengajarkan) Tipe tindakan ini ditujukan untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien. Misalnya perawat mengajarkan kepada klien Diabetes Millitus tentang cara melakukan aktifitas yang sesuai,cara pemberian insulin,dan mengenali tanda-tanda terjadinya hipoglikemi serta cara mengatasinya. 4.Tindakan merujuk Tindakan ini lebih ditekankan pada kemampuan perawat dalam mengambil suatu keputusan klinik tentang keadaan klien dan kemampuan untuk melakukan kerjaama dengan tim keehatan lainnya.misalnya klien pasca trauma kepala ditemukan adanya tanda tanda tekanan intracranial yang meningkat,maka perawat harus mengkonsultasikan atau merujuk klien pada dokter ahli saraf untuk mendapatkan penanganan yang tepat dalam mencegah terjadinya komplikasi yang lebih parah.
3. Lingkup Tindakan Interdependen Tindakan keperawatan interdependen adalah tindakan yang lebih memrlukan suatu kerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya,
misalnya pada ahli gizi, fisioterapi, tenaga sosial dan dokter. Tindakan keperawatan
interdependen
memerlukan
suatu
bukti
yang
terdokumentasi di mana tatanan atau petunjuk medis dihubungkan dengan aktivitas-aktivitas keperawatan yang memerlukan adanya program
media
khusus
termasuk
pengobatan
yang diberikan,
penanganan, prosedur, tes/pemeriksaan lain, masuk rumah sakit, rujukan, ataupun pemulangan klien. Kegiatan-kegiatan dokumentasi interdependen : pada program medis atau rekomendasi profesi kesehatan lainnya, hal-hal yang harus dituliskan perawat pada dokumentasi meliputi tanda-tanda vital, penghisap
sekret,
perawatan
tracheostomy,
pengaturan
posisi,
informasi dari rekam jantung, pacemaker, dukungan, pemberian enema, pengobatan irigasi luka, dan aktivitas interdependen lainnya. Pembuatan rencana asuhan keperawatan menggabungkan suatu gambaran aktivitas atau prosedur yang melengkapi respons klien. Dokumentasi pada saat pertama kali klien masuk rumah sakit dan rencana pemulangan dilakukan sesuai dengan intruksi dokter. Perawat yang bertugas di pelayanan (rumah sakit) baik pemerintah maupun swasta, harus melaksanakan standar asuhan keperawatan yang ada di rumah sakit. Hal ini disahkan berdasarkan SK Dirjen Yan Med No. YM.00.03.2.6.7637 (Nursalam 2011) yang disusun sebagai berikut: 1. Standar 1: Falsafah Keperawatan 2. Standar 2: TujuanAsuhan Keperawatan 3 Standar 3: Pengkajian Keperawatan 4. Standar 4: Diagnosis Keperawatan 5. Standar 5: Perencanaan Keperawatan 6. Standar 6: Intevensi Keperawatan 7. Standar 7: Evaluasi Keperawatan 8. Standar 8: Catatan Asuhan Keperawatan. Sedangkan standar dokumentasi asuhan keperawatan menurut DEPKES (1995) dalam
Nursalam (2011) adalah sebagai berikut: Standar Dokumentasi Asuhan Keperawatan NO STANDAR DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN A.PENGKAJIAN 1. Mendokumentasikan data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian 2. Data dikelompokkan (bio-psikososio-spriritual) 3. Data dikaji sejak klien masuk sampai pulang 4. Masalah dirumuskan berdasarkan masalah kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan B. DIAGNOSIS 1. Diagnosis keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan 2. Diagnosis keperawatan mencerminkan PE/PES 3. Merumuskan diagnosis keperawatan aktual/potensial C. PERENCANAAN 1. Berdasarkan diagnosis keperawatan 2. Disusun menurut urutan prioritas 3. Rumusan tujuan mengandung komponen klien/subjek, perubahan, perilaku, kondisi klien, dan/atau criteria 4. Rencana intervensi mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci, dan jelas, dan/atau melibatkan klien/keluarga 5. Rencana intervensi menggambarkan keterlibatan klien/keluarga 6. Rencana intervensi menggambarkan kerja sama dengan tim kesehatan lain D.INTERVENSI 1. Intervensi dilaksanakan mengacu pada rencana asuhan keperawatan 2.
Perawat
mengobservasi
respons
klien
terhadap
intervensi
keperawatan 3. Revisi intervensi berdasarkan hasil evaluasi 4. Semuja intervensi yang telah dilaksanakan didokumentasikan dengan ringkas dan jelas
E. EVALUASI 1. Evaluasi mengacu pada tujuan 2. Hasil evaluasi didokumentasikan F. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN 1. Menulis pada format yang baku 2. Pendokumentasian dilakukan sesuai dengan intervensi yang dilaksanakan. 3. Pendokumentasian ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar 4. Setiap melakukan intervensi/kegiatan perawat mencantumkan paraf dan nama dengan jelas, serta tanggal dan waktu dilakukannya intervensi 5. Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
