BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Latar Belakan Belakang g
PPOK adalah suatu penyakit paru kronik yang ditandai oleh adanya hambatan aliran udara di saluran nafas yang tidak sepenuhnya reversible. Penyakit tersebut biasanya progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi abnormal paru terhada terhadap p parti partikel kel berbaha berbahaya ya atau atau gas beracu beracun. n. Penyaki Penyakitt paru paru obstru obstrukti ktiff kronik kronik (PPOK) merupakan salah satu dari kelompok penyakit tidak menular yang telah menjad menjadii masala masalah h kesehat kesehatan an masyar masyarakat akat di Indone Indonesia sia.. Hal ini diseba disebabkan bkan oleh oleh meningkatnya usia harapan hidup dan semakin tingginya pajanan faktor risiko seperti faktor pejamu yang diduga berhubungan dengan kejadian PPOK semakin banyaknya jumlah perokok khususnya pada kelompok usia muda serta pencemaran udara di dalam ruangan maupun di luar ruangan dan di tempat kerja. Penatalaksanaan PPOK secara umum bertujuan untuk mencegah progresivitas dari dari penyakit penyakit mengur mengurangi angi gejala gejala mening meningkatk katkan an tolera toleransi nsi terhad terhadap ap aktivi aktivitas tas meningkatkan status kesehatan mencegah dan menangani komplikasi mencegah dan menangani eksaserbasi dan menurunkan angka kematian.
1.2 Rumusa Rumusan n Masalah Masalah !. "pa yang dimaksud dengan #OP$ (Chronic (Chronic Obstructi Obstructive ve Pulmonary Pulmonary
Disease)% Disease)% &. 'agaim 'agaimana ana etiolo etiologi gi dari dari #OP$ #OP$ (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)% Disease)% . 'agaim 'agaimana ana patofi patofisio siolog logii #OP$ #OP$ (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)% Disease)% . 'agaimana tanda dan gejala #OP$ (Chro (Chronic nic Obstru Obstructi ctive ve Pulmon Pulmonary ary Disease)% Disease)% *. 'agai 'agaima mana na dia diagn gnos osaa #OP$ #OP$ (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)% Disease)% +. 'aga 'agaim iman anaa pena penata tala laks ksan anaa aan n dari dari #OP$ #OP$ (Chronic (Chronic Obstructive Obstructive Pulmonary Pulmonary Disease)% Disease)%
1
,. 'agaim aimana cont ontoh kas kasus dari #OP$ (Chronic (Chronic Obstructiv Obstructivee Pulmonary Pulmonary Disease) dan Disease) dan penyelesaiannya%
1.3 Tu Tujuan juan Penulsan Penulsan !. -engeta -engetahui hui defini definisi si dari dari #OP$ #OP$ (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)% Disease)% &. -engeta -engetahui hui etiolo etiologi gi dari dari #OP$ #OP$ (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)% Disease)% . -engeta -engetahui hui patofi patofisio siolog logii #OP$ #OP$ (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)% Disease)% . -engetahui tanda dan gejala #OP$ (Chronic (Chronic Obstructi Obstructive ve Pulmonary Pulmonary
Disease)% Disease)% *. -enge -engeta tahu huii diag diagnos nosaa #OP$ #OP$ (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)% Disease)% +. -eng -enget etah ahui ui pena penata tala laks ksan anaa aan n dari dari #OP$ #OP$ (Chronic (Chronic Obstructi Obstructive ve Pulmonary Pulmonary Disease)% Disease)% ,. -enget getahui contoh kas kasus dari #OP$ (Chronic (Chronic Obstructi Obstructive ve Pulmonary Pulmonary Disease) dan Disease) dan penyelesaiannya%
1.! Man"aat Man"aat Penulsa Penulsan n !. Penu Penuli lisa san n ini ini dapa dapatt digu diguna naka kan n seba sebaga gaii sara sarana na untu untuk k meng mengem emba bang ngka kan n
aasan aasan tentang tentang definisi definisi dari anestesi dan jenis/jeni jenis/jenisnya snya seperti seperti anestesi anestesi umum dan lokal serta bagaimana mekanisme kerja obat dari anestesi umum dan lokal. &. 0ntuk menambah menambah kajian kajian ilmu ilmu pengetahua pengetahuan n tentang tentang anestesi anestesi dan jenis/jenis jenis/jenisnya nya khususnya anestesi umum dan anestesi lokal.
BAB II PEMBAHA#AN 2.1 De"ns $%PD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
PPOK adalah penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progressif nonreversibel atau reversibel parsial. PPOK terdiri dari bronkitis kronik dan emfisema atau gabungan k eduanya (P$PI &11)
2
-enurut 2O3$ (2lobal Inisiative for #hronic Obstructive 3ung $isease) PPOK adal adalah ah peny penyak akiit
par paru
yang ang
dapa dapatt
dice dicega gah h
diob diobat atii
deng dengan an bebe bebera rapa pa efek efek
ekstrapulmo ekstrapulmonal nal yang signifikan signifikan berkontribu berkontribusi si terhadap terhadap tingkat tingkat keparahan keparahan penderita. penderita. Karakteristik penyakit ini ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas yang tidak tidak sepenu sepenuhnya hnya revers reversibe ibel. l. Hambat Hambatan an aliran aliran udara udara terseb tersebut ut biasany biasanyaa bersif bersifat at progressif dan berhubungan berhubung an dengan respon inflamasi pulmonal terhadap partikel atau gas berbahaya (2O3$ &1!!) Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) merupakan sekumpulan penyakit paru yang berlangsung lama dan ditandai oleh peningkatan resistensi terhadap aliran udara sebagai gambaraan patofisiologi patofisiologi utamanya. 'ronkitis kronis emfisema paru dan asma asma bron bronki kial al memb membent entuk uk satu satu kesa kesatu tuan an yang yang dise disebut but #hron #hronic ic Obst Obstru ruct ctiv ivee Pulmonary $isease (#OP$) (4ylvia "nderson Price &11*). 4ecara klinis bronkitis bronkitis kronik kronik didefinisi didefinisikan kan sebagai sebagai manifestas manifestasii batuk kronik kronik yang yang produk produktif tif selama selama bulan bulan sepanj sepanjang ang dua tahun tahun bertur berturut/ ut/tur turut. ut. 4ement 4ementara ara emfisema didefinisikan sebagai pembesaran alveolus di hujung terminal bronkiol yang permanen dan abnormal disertai dengan destruksi pada dinding alveolus serta tanpa fibrosis yang jelas (Kamangar &1!1). Penyakit Paru Obstruksi Kronik adalah kelainan dengan klasifikasi yang luas termasuk bronkitis brokiektasis emfisema dan asma. Ini merupakan kondisi yang tidak dapat pulih yang berkaitan dengan dispnea pada aktivitas fisik dan mengurangi aliran udara (4u5anne #. 4melt5er &11!)
2.2 Et&l&g
Kebias Kebiasaan aan merokok merokok merupa merupakan kan penyeba penyebab b kausal kausal yang yang terpent terpenting ing.. 4elain 4elain itu itu terdapa terdapatt faktor faktor/f /fakt aktor or resiko resiko yang yang lain lain sepert sepertii riaya riayatt terpaj terpajan an polusi polusi udara udara di
3
lingkungan dan tempat kerja hiperaktivitas bronkus riayat infeksi saluran nafas berulang dan defisiensi antitripsin alfa/!. $i Indonesia defisiensi antitripsin alfa/! sangat jarang terjadi (6li5abeth &11,). $alam pencatatan pencatatan perlu diperhatika diperhatikan n riayat riayat merokok. merokok. 7ermas 7ermasuk uk perokok perokok aktif aktif perokok perokok pasif pasif dan bekas bekas perokok perokok.. $eraja $erajatt berat berat merokok merokok dengan dengan Indeks Indeks 'rinkman (I') yaitu perkalian jumlah rata/rata batang rokok dihisap sehari dikalikan lama merokok dalam tahun. Kategori ringan 1/&11 sedang &11/+11 dan berat 8+11 (6li5abeth &11,). a) -erokok Pada tahun !9+ penasihat #ommittee 4urgeon 2eneral of the 0nited 4tates menyata menyatakan kan baha baha merokok merokok merupak merupakan an faktor faktor risiko risiko utama utama mortal mortalita itass bronki bronkiti tiss kronik dan emfisema. 'eberapa penelitian menunjukkan baha dalam aktu satu detik detik setela setelah h forced forced e:pirat e:piratory ory maneuve maneuverr (;6< (;6< !) terjadi terjadi penurun penurunan an mendada mendadak k dalam volume ekspirasi yang bergantung pada intensitas merokok. Hubungan antara penurunan fungsi paru dengan intensitas merokok ini berkaitan dengan peningkatan kadar prevalensi PPOK seiring dengan pertambahan umur. Prevalansi merokok yang tinggi di kalangan pria menjelaskan penyebab tingginya prevalensi PPOK dikalangan pria. 4ementara prevalensi PPOK dikalangan anita semakin meningkat akibat peningkatan jumlah anita yang merokok dari tahun ke tahun (=eily 6din 4hapiro &11>). PPOK berkembang pada hampir !*? perokok. 0mur pertama kali merokok jumlah batang rokok yang dihisap dalam setahun serta status terbaru perokok mempre mempredik diksik sikan an mortal mortalit itas as akibat akibat PPOK. PPOK. Indivi Individu du yang merokok merokok mengal mengalami ami penurunan pada ;6< ! dimana kira/kira hampir 91? perokok berisiko menderita PPOK (Kamangar &1!1). 4econd/hand smoker atau perokok pasif berisiko untuk terkena infeksi sistem pernafasan dan gejala/gejala asma. Hal ini mengakibatkan penurunan fungsi paru (Kamangar &1!1). Pemaparan asap rokok pada anak dengan ibu yang merokok merokok menyebabkan penurunan pertumbuhan pertumbuhan paru anak. Ibu hamil yang
4
terpa terpapa parr denga dengan n asap asap rokok rokok juga juga dapat dapat meny menyeba ebabk bkan an penur penuruna unan n fungs fungsii dan perkembangan paru janin semasa gestasi.
b) Hiperesponsif saluran pernafasan -enurut -enurut $utch hypothesis hypothesis asma bronkitis bronkitis kronik kronik dan emfisema emfisema adalah variasi variasi penyakit yang hampir sama yang diakibatkan oleh faktor genetik dan lingkungan. 4ementara 'ritish hypothesis menyatakan baha asma dan PPOK merupakan dua kondisi yang berbeda@ asma diakibatkan reaksi alergi sedangkan PPOK adalah proses inflamasi dan kerusakan yang terjadi akibat merokok. Peneli Penelitia tian n yang yang menilai menilai hubungan hubungan tingkat tingkat respon respon salura saluran n pernaf pernafasa asan n dengan dengan penurunan fungsi paru membuktikan baha peningkatan respon saluran pernafasan merupakan pengukur yang signifikan bagi penurunan fungsi paru (=eily 6din 4hapiro &11>). -eskipun -eskipun begitu hubungan hal ini dengan individu yang merokok merokok masih belum jelas. Hiperesponsif salur pernafasan ini bisa menjurus kepada remodeling salur nafas yang yang menye menyebab babka kan n terj terjadi adiny nyaa lebi lebih h banya banyak k obst obstru ruks ksii pada pada pend pender erit itaa PPOK PPOK (Kamangar &1!1).
c) Infeks Infeksii salura saluran n pernaf pernafasa asan n Infe Infeks ksii salu salura ran n
pern pernaf afas asan an adal adalah ah fakt faktor or risi risiko ko yang ang
berp berpot oten ensi si untu untuk k
perkembangan dan progresi PPOK pada orang deasa. $ipercaya baha infeksi salur nafas pada masa anak/anak juga berpotensi sebagai faktor predisposisi perkembangan PPOK PPOK.. -esk -eskip ipun un infe infeks ksii salu salura ran n nafa nafass adala adalah h penye penyebab bab pent pentin ing g terj terjad adiny inyaa eksaserbasi PPOK hubungan infeksi saluran nafas deasa dan anak/anak dengan perkembangan PPOK masih belum bisa dibuktikan (=eily 6din 4hapiro &11>).
d) Pemapar Pemaparan an akibat akibat pekerja pekerjaan an Peningkatan gejala gangguan saluran pernafasan dan obstruksi saluran nafas juga bisa diakibatkan pemaparan terhadap abu dan debu selama bekerja. Pekerjaan seperti
5
melombong arang batu dan perusahaan penghasilan tekstil daripada kapas berisiko untuk mengalami obstruksi saluran nafas. Pada pekerja yang terpapar dengan kadmium pula ;6< ! ;6< !A;<# dan $3#O menurun secara signifikan (;<# force vital capacity@ $3#O carbon mono:ide diffusing capacity of lung). Hal ini terjadi seiring dengan peningkatan kasus obstruksi saluran nafas dan emfisema.
Balaupun beberapa pekerjaan yang terpapar dengan debu dan gas yang berbahaya berisiko untuk mendapat PPOK efek yang muncul adalah kurang jika dibandingkan dengan efek akibat merokok (=eily 6din 4hapiro &11>)
e) Polusi udara 'eberapa peneliti melaporkan peningkatan gejala gangguan saluran pernafasan pada individu yang tinggal di kota daripada desa yang berhubungan dengan polusi udara yang lebih tinggi di kota. -eskipun demikian hubungan polusi udara dengan terjadinya PPOK masih tidak bisa dibuktikan. Pemaparan terus/menerus dengan asap hasil pembakaran biomass dikatakan menjadi faktor risiko yang signifikan terjadinya PPOK pada kaum anita di beberapa negara. -eskipun begitu polusi udara adalah faktor risiko yang kurang penting berbanding merokok (=eily 6din 4hapiro &11>).
f) ;aktor genetik $efisiensi C!/antitripsin adalah satu/satunya faktor genetik yang berisiko untuk terjadinya PPOK. Insidensi kasus PPOK yang disebabkan defisiensi C!/antitripsin di "merika 4erikat adalah kurang daripada satu peratus. C!/antitrips in merupakan inhibitor protease yang diproduksi di hati dan bekerja menginhibisi neutrophil elastasedi paru. $efisiensi C!/antitripsin yang berat menyebabkan emfisema pada umur rata/rata * tahun bagi bukan perokok dan 1 tahun bagi perokok (Kamangar &1!1).
6
2.3 Pat&"s&l&g
Perubahan patologis pada PPOK terjadi di saluran pernafasan bronkiolus dan parenkim paru. Peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear yang diaktivasi dan makrofag yang melepaskan elastase tidak dapat dihalangi secara efektif oleh antiprotease. Hal ini mengakibatkan destruksi paru. Peningkatan tekanan oksidatif yang disebabkan oleh radikal/radikal bebas di dalam rokok dan pelepasan oksidan oleh fagosit dan leukosit polimorfonuklear menyebabkan apoptosis atau nekrosis sel yang terpapar. Penurunan usia dan mekanisme autoimun juga mempunyai peran dalam patogenesis PPOK (Kamangar &1!1).
a) 'ronkitis kronik Pembesaran kelenjar mukus perubahan struktur pada saluran pernafasan termasuk atrofi metaplasia sel sDuamous abnormalitas silia hiperplasia otot lurik proses inflamasi dan penebalan dinding bronkiolus adalah tanda/tanda bronkitis kronik. Eeutrofilia terjadi di lumen saluran pernafasan dan infiltrasi neutrofil berkumpul di submukosa. $i bronkiolus terjadi proses inflamasi mononuklear oklusi lumen oleh mukus metaplasia sel goblet hiperplasia otot lurik dan distorsi akibat fibrosis. 4emua perubahan ini dikombinasikan bersama kehilangan supporting alveolar attachments menyebabkan pernafasan yang terbatas akibat penyempitan lumen saluran pernafasan dan deformitas dinding saluran pernafasan (Kamangar &1!1). b) 6mfisema 6mfisema ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal dan disertai kerusakan dinding alveoli. 7erdapat jenis emfisema menurut morfologinyaF
7
!. #entriacinar 6mphysema dimulai dengan destruksi pada bronkiolus dan meluas ke perifer mengenai terutamanya bagian atas paru. 7ipe ini sering terjadi akibat kebiasaan merokok yang telah lama. &. Panacinar 6mphysema (panlobuler) yang melibatkan seluruh alveolus distal dan bronkiolus terminal serta paling banyak pada bagian paru baah. 6mfisema tipe ini adalah tipe yang berbahaya dan sering terjadi pada pasien dengan defisiensi C!/antitripsin. . Paraseptal 6mphysema yaitu tipe yang mengenai saluran napas distal duktus dan sakus. Proses ini terlokalisir di septa fibrosa atau berhampiran pleura (Perhimpunan $okter Paru Indonesia &11).
(dikutip dari buku pedoman P$PI tahun &1!!)
8
2.4 'ejala (an Tan(a PP%) 2.!.1 'ejala PP%)
Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) sering dikaitkan dengan gejala eksaserbasi akut dimana kondisi pasien mengalami perburukan dari kondisi sebelumnya dan bersifat akut. 6ksaserbasi akut ini dapat ditandai dengan gejala yang khas seperti sesak nafas yang semakin memburuk batuk produktif dengan perubahan volume atau purulensi sputum atau dapat juga memberikan gejala yang tidak khas seperti malaise kelelahan dan gangguan tidur. 2ejala klinis PPOK eksaserbasi akut ini dapat dibagikan menjadi dua yaitu gejala respirasi dan gejala sistemik. 2ejala respirasi berupa sesak nafas yang semakin bertambah berat peningkatan volume dan purulensi sputum batuk yang semakin sering dan nafas yang dangkal dan cepat. 2ejala sistemik ditandai dengan peningkatan suhu tubuh peningkatan denyut nadi serta gangguan status mental pasien (=iyanto Hisyam &11+).
2.!.2
Tan(a PP%)
9
'erdasarkan 2lobal Initiative for #hronic Obstructive 3ung $isease (2O3$) &11+ PPOK dibagi atas derajatF !. PPOK =inganF biasanya tanpa gejala faal paru <6P!AK
1? prediksi . PPOK 'eratF <6P!AK
2.5 Dagn&sa
2ejala dan tanda PPOK sangat bervariasi mulai dari tanpa gejala gejala ringan hingga berat. Pada pemeriksaan fisis tidak ditemukan kelainan jelas dan tanda inflasi paru $iagnosis PPOK di tegakkan berdasarkan F ". 2ambaran Klinis a. "namnesis =iayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasan • =iayat terpajan 5at iritan yang bermakna di tempat kerja • =iayat penyakit emfisema pada keluarga •
10
•
7erdapat faktor predisposisi pada masa bayiAanak mis berat badan lahir rendah (''3=) infeksi saluran napas berulang lingkungan asap rokok
• •
dan polusi udara 'atuk berulang dengan atau tanpa dahak 4esak dengan atau tanpa bunyi mengi
b. Pemeriksaan fisis PPOK dini umumnya tidak ada kelainan Inspeksi / Pursed / 3ips breathing (mulut setengah terkatup mencucu) / 'arrel chest (diameter antero / posterior dan transversal sebanding) / Penggunaan otot bantu napas / Hipertropi otot bantu napas / Pelebaran sela iga / 'ila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis i leher dan edema tungkai /Penampilan pink puffer atau blue bloater Palpasi Pada emfisema fremitus melemah sela iga melebar Perkusi Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil letak diafragma rendah hepar terdorong ke baah "uskultasi / suara napas vesikuler normal atau melemah / terdapat ronki dan atau
mengi pada aktu bernapas biasa atau pada
ekspirasi paksa / ekspirasi memanjang / bunyi jantung terdengar jauh
-
Pink puffer
11
2ambaran yang khas pada emfisema penderita kurus kulit kemerahan dan pernapasan pursed / lips breathing
-
'lue bloater
2ambaran khas pada bronkitis kronik penderita gemuk sianosis terdapat edema tungkai dan ronki basah di basal paru sianosis sentral dan perifer
-
Pursed / lips breathing
"dalah sikap seseorang yang bernapas dengan mulut mencucu dan ekspirasi yang memanjang. 4ikap ini terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan retensi #O& yang terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan retensi #O& yang terjadi pada gagal napas kronik.
'. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan rutin !. ;aal paru 4pirometri (<6P! <6P! prediksi K
1? <6P!? (<6P!AK
12
/4etelah pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak > hisapan !* / &1 menit kemudian dilihat perubahan nilai <6P! atau "P6 perubahan <6P! atau "P6 G &1? nilai aal dan G &11 ml /0ji bronkodilator dilakukan pada PPOK stabil
&. $arah rutin Hb Ht leukosit
. =adiologi ;oto toraks P" dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru lain Pada emfisema terlihat gambaran F /Hiperinflasi /Hiperlusen /=uang retrosternal melebar /$iafragma mendatar /Jantung menggantung (jantung pendulum A tear drop A eye drop appearance) Pada bronkitis kronik F Eormal #orakan bronkovaskuler bertambah pada &! ? kasus
b. Pemeriksaan khusus (tidak rutin) !. ;aal paru /
13
/
&. 0ji latih kardiopulmoner /4epeda statis (ergocycle) /Jentera (treadmill) /Jalan + menit lebih rendah dari normal
.0ji provokasi bronkus 0ntuk menilai derajat hipereaktiviti bronkus pada sebagian kecil PPOK terdapat hipereaktiviti bronkus derajat ringan.
.0ji coba kortikosteroid -enilai perbaikan faal paru setelah pemberian kortikosteroid oral (prednison atau metilprednisolon) sebanyak 1 / *1 mg per hari selama &minggu yaitu peningkatan <6P! pascabronkodilator 8 &1 ? dan minimal &*1 ml. Pada PPOK umumnya tidak terdapat kenaikan faal paru setelah pemberian kortikosteroid
*."nalisis gas darah 7erutama untuk menilai F /2agal napas kronik stabil /2agal napas akut pada gagal napas kronik
+.=adiologi
/#7 / 4can resolusi tinggi /-endeteksi emfisema dini dan menilai jenis serta derajat emfisema atau bula yang tidak terdeteksi oleh foto toraks polos
14
/4can ventilasi perfusi -engetahui fungsi respirasi paru
,.6lektrokardiografi -engetahui komplikasi pada jantung yang ditandai oleh Pulmonal dan hipertrofi ventrikel kanan.
>.6kokardiografi -enilai funfsi jantung kanan
9.'akteriologi Pemerikasaan bakteriologi sputum pearnaan 2ram dan kultur resistensi diperlukan untuk mengetahui pola kuman dan untuk memilih antibiotik yang tepat. Infeksi saluran napas berulang merupakan penyebab utama eksaserbasi akut pada penderita PPOK di Indonesia.
!1. Kadar alfa/! antitripsin Kadar antitripsin alfa/! rendah pada emfisema herediter (emfisema pada usia muda) defisiensi antitripsin alfa/! jarang ditemukan di Indonesia.
'. $iagnosis 'anding "sma 4OP7 (4indroma Obstruksi Pascatuberculososis) "dalah penyakit obstruksi pascatuberculosis dengan
saluran
napas
lesi paru yang
Penatalaksanaan "sma $i Indonesia , Pneumotoraks 2agal jantung kronik
15
yang ditemukan minimal. Pedoman
pada penderita $iagnosis
Penyakit paru dengan obstruksi saluran napas lain misal F bronkiektasis destroyed lung. "sma dan PPOK adalah penyakit obstruksi saluran napas yang sering ditemukan di Indonesia karena itu diagnosis yang tepat harus ditegakkan karena terapi dan prognosisnya berbeda.
2.6 Penatalaksanaan PP%) 2.*.1 Penatalaksanaan PP%) umum
7ujuan penatalaksanaan F -
-engurangi gejala -encegah eksaserbasi berulang -emperbaiki dan mencegah penurunan faal paru -eningkatkan kualiti hidup penderita
6dukasi merupakan hal penting dalam pengelolaan jangka panjang pada PPOK stabil. 6dukasi pada PPOK berbeda dengan edukasi pada asma. Karena PPOK adalah penyakit kronik yang ireversibel dan progresif inti dari edukasi adalah menyesuaikan keterbatasan aktiviti dan mencegah kecepatan perburukan fungsi paru. 'erbeda dengan asma yang masih bersifat reversibel menghindari pencetus dan memperbaiki derajat adalah inti dari edukasi atau tujuan pengobatan dari asma.
7ujuan edukasi pada pasien PPOK F !. -engenal perjalanan penyakit dan pengobatan &. -elaksanakan pengobatan yang maksimal . -encapai aktiviti optimal . -eningkatkan kualiti hidup
A. Alg&rtme PP%)
16
"lgoritme berdasarkan tingkat keparahan PPOK
B. Tera+ n&n "armak&l&g
Pasien dengan PPOK harus menerima edukasi tentang penyakit mereka rencana pengobatan dan strategi untuk memperlambat perkembangan dan mencegah komplikasi. 4aran dan konseling tentang penghentian merokok sangat penting jika berlaku. karena perjalanan alami penyakit menyebabkan kegagalan pernapasan dokter harus menangani akhir/hidup keputusan dan arahan lanjutan prospektif dengan pasien dan keluarga.
!. 'erhenti merokok
17
4ebuah komponen utama dari manajemen #OP$ adalah menghindari atau mengurangi paparan faktor risiko. paparan asap tembakau toenviromental merupakan faktor risiko utama dan berhenti merokok merupakan strategi yang paling efektif untuk mengurangi risiko pengembangan #OP$ dan untuk memperlambat atau menghentikan perkembangan penyakit. efektivitas biaya intervensi berhenti merokok baik dibandingkan dengan intervensi yang dibuat untuk penyakit kronis utama lainnya. pentingnya berhenti merokok tidak bisa terlalu ditekankan. berhenti merokok menyebabkan penurunan sympatomology dan memperlambat laju penurunan fungsi paru bahkan setelah kelainan signifikan dalam tes fungsi paru telah terdeteksi (;6
&. =ehabilitasi paru 3atihan olahraga bermanfaat dalam penyembuhan PPOK untuk memperbaiki toleransi latihan dan mengurangi gejala dari dyspnea (sulit bernafas) dan kelelahan. Program rehabilitasi paru merupakan komponen yang lengkap pada manajemen dari PPOK dan harus meliputi latihan olahraga di antara pemberhentian merokok latihan bernafas peraatan medis yang optimal dukungan psikososial dan edukasi kesehatan. Pelatihan intensitas tinggi (,1? beban kerja maksimal) adalah mungkin bahkan pada pasien PPOK canggih dan tingkat intensitas meningkatkan otot perifer fungsi andventilatory. Penelitian telah menunjukkan baha rehabilitasi paru dengan latihan /, kali per minggu dapat menghasilkan perbaikan jangka panjang dalam aktivitas sehari/hari kualitas hidup dan toleransi olahraga pada pasien dengan moderat untuk PPOK berat. Program menggunakan intensif regimen latihan kurang (dua kali per minggu) belum terbukti bermanfaat. . Imunisasi
18
influen5a adalah komplikasi umum pada PPOK yang dapat menyebabkan eksaserbasi dan kegagalan pernapasan vaksinasi tahunan dengan vaksin influen5a intramuskular tidak aktif dianjurkan. Imunisasi terhadap influen5a dapat mengurangi keparahan penyakit dan kematian sebesar *1? pada pasien PPOK. *? dari strain pneumokokus menyebabkan penyakit invasif dan tingkat peningkatan ketahanan pneumococcus terhadap antibiotik yang dipilih. 4aat ini pemberian vaksin tetap standar praktek dan dianjurkan oleh pusat untuk pengendalian penyakit dan pencegahan dan "merican 3ung "ssociation. $iulang vaksinasi dengan produk &/valent tidak dianjurkan untuk pasien usia & sampai + tahun dengan penyakit paru/paru kronis@ Eamun vaksinasi ulang adalah lebih dari * tahun sebelumnya dan pasien lebih muda dari usia +* tahun. . 7erapi Oksigen Pada PPOK terjadi hipoksemia progresif dan berkepanjangan yang menyebabkan kerusakan
19
sel dan jaringan. Pemberian terapi oksigen merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan oksigenasi seluler dan mencegah kerusakan sel baik di otot maupun organ / organ lainnya. -
-anfaat oksigen -engurangi sesak-emperbaiki aktiviti -engurangi hipertensi pulmonal -engurangi vasokonstriksi -engurangi hematokrit -emperbaiki fungsi neuropsikiatri -eningkatkan kualiti hidup "dministrasi jangka panjang oksigen (8 !* jam per hari) untuk pasien dengan
gagal napas kronis telah terbukti meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan berat hipoksemia istirahat. 7erapi oksigen jangka panjang diindikasikan untuk pasien yang memilikiF PaO & pada atau di baah , kPa (** mmHg) atau 4aO& pada atau di baah >>? dengan atau tanpa hiperkapnia dikonfirmasi dua kali selama tiga minggu@ atau PaO & antara , kPa (** mmHg) dan >1 kPa (+1 mmHg) atau 4aO& dari >>? jika ada bukti hipertensi paru perifer edema menunjukkan gagal jantung kongestif atau polisitemia (hematokrit8 **?). -acam terapi oksigen F /Pemberian oksigen jangka panjang /Pemberian oksigen pada aktu aktiviti /Pemberian oksigen pada aktu timbul sesak mendadak /Pemberian oksigen secara intensif pada aktu gagal napas 7erapi oksigen dapat dilaksanakan di rumah maupun di rumah sakit. 7erapi oksigen di rumah diberikan kepada penderita PPOK stabil derajat berat dengan gagal napas kronik. 4edangkan di rumah sakit oksigen diberikan pada PPOK eksaserbasi
20
akut di unit gaat darurat ruang raat ataupun I#0. Pemberian oksigen untuk penderita PPOK yang diraat di rumah dibedakan F /Pemberian oksigen jangka panjang (3ong 7erm O:ygen 7herapy 37O7 ) /Pemberian oksigen pada aktu aktiviti /Pemberian oksigen pada aktu timbul sesak mendadak /7erapi oksigen jangka panjang yang diberikan di rumah pada keadaan stabil terutama bila tidur atau sedang aktiviti lama pemberian !* jam setiap hari pemberian oksigen dengan nasal kanul !/ & 3Amnt. 7erapi oksigen pada aktu tidur bertujuan mencegah hipoksemia yang sering terjadi bila penderita tidur. 7erapi oksigen pada aktu aktiviti bertujuan menghilangkan sesak napas dan meningkatkan kemampuan aktiviti. 4ebagai parameter digunakan analisis gas darah atau pulseoksimetri. Pemberian oksigen harus mencapai saturasi oksigen di a tas 91?. "lat bantu pemberian oksigenF /Easal kanul /4ungkup venturi /4ungkup rebreathing /4ungkup nonrebreathing Pemilihan alat bantu ini disesuaikan dengan tujuan terapi oksigen dan kondisi analisis gas darah pada aktu tersebut.
*.
21
EIPP< dapat diberikan dengan tipe ventilasi F /
EIPP< bila digunakan bersamaan dengan terapi ok sigen terus menerus (37O7 A 3ong 7ern O:ygen 7heraphy) akan memberikan perbaikan yang signifikan pada F /"nalisis gas darah /Kualiti dan kuantiti tidur /Kualiti hidup /"nalisis gas darah
Indikasi penggunaan EIPP< /4esak napas sedang sampai berat dengan penggunaan muskulus respirasi dan abdominal paradoksal /"sidosis sedang sampai berat pH G ,1 / , * /;rekuensi napas 8 &* kali per menit
EP< tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan obstruksi saluran napas atas disamping harus menggunakan perlengkapan yang tidak sederhana.
22
Indikasi penggunaan ventilasi mekanik invasif F /4esak napas berat dengan penggunaan muskulus respirasi tambahan dan pergerakan abdominal paradoksal /;rekuensi napas 8 * permenit /Hipoksemia yang mengancam jia (Pao&G 1 mmHg) /"sidosis berat pH G ,&* dan hiperkapni (Pao&G +1 mmHg) /Henti napas /4amnolen gangguan kesadaran /Komplikasi kardiovaskuler (hipotensi syok gagal jantung) /Komplikasi lain (gangguan metabolisme sepsis pneumonia emboli paru barotrauma efusi pleura masif) /7elah gagal dalam penggunaan EIPP<
23
Komplikasi penggunaan ventilasi mekanik F /<"P (ventilator acDuired pneumonia) /'arotrauma /Kesukaran eaning
+. 7erapi tambahan 4elain oksigen tambahan terapi tambahan untuk mempertimbangkan sebagai bagian dari program rehabilitasi paru adalah peraatan psychoeducational dan dukungan nutrisi. Peraatan psychoeducational (seperti relaksasi) telah dikaitkan dengan peningkatan fungsi dan kesejahteraan orang deasa dengan #OP$. peran dukungan nutrisi pada pasien dengan PPOK adalah kontroversial. beberapa penelitian telah menunjukkan hubungan antara kekurangan gi5i indeks massa tubuh rendah ('-I) dan status paru terganggu antara pasien dengan #OP$. Eamun dalam meta/ analisis ini efek dari dukungan nutrisi pada hasil pada PPOK adalah kecil dan tidak berhubungan dengan peningkatan pengukuran antropometri fungsi paru/paru atau kapasitas latihan fungsional.
$. Tera+ "armak&l&g
4aat ini tidak ada obat yang tersedia untuk pengobatan #OP$ yang telah ditunjukkan untuk memodifikasi penurunan progresif fungsi paru/paru atau memperpanjang kelangsungan hidup. 4ehingga tujuan utama dari farmakoterapi adalah untuk mengontrol gejala pasien dan mengurangi komplikasi termasuk frekuensi dan keparahan eksaserbasi dan meningkatkan keseluruhan status kesehatan dan latihan toleransi pasien !. 'ronkodilator
24
Kelas bronkodilator tersedia untuk pengobatan #OP$ termasuk '&/agonis antikolinergik dan methyl:anthines. 7idak ada manfaat yang jelas untuk satu agen atau kelas atas orang lain alaupun terapi inhalasi umumnya lebih disukai. 4ecara umum dapat lebih sulit bagi pasien dengan #OP$ menggunakan perangkat inhalasi efektif dibandingkan dengan populasi lain usia lanjut dan adanya lainnya comorbidities. Para klinik harus menasihati dengan nasihat dan mengamati teknik pasien dengan perangkat sering dan konsisten. 'ronkodilator umumnya bekerja dengan mengurangi irama otot polos saluran napas sehingga meminimalkan keterbatasan aliran udara. Pada pasien dengan PPOK manfaat klinis bronkodilator meliputi peningkatan kapasitas latihan penurunan menjebak udara di paru/paru dan menghilangkan gejala seperti dyspnea. Eamun penggunaan bronkodilator mungkin tidak terkait dengan perbaikan signifikan dalam pengukuran fungsi paru seperti ;6<. 4ecara umum efek samping dari obat/obat bronkodilator terkait dengan efek farmakologis mereka dan tergantung dosis. Karena pasien PPOK lebih tua dan lebih cenderung memiliki kondisi komorbiditas resiko efek samping dan interaksi obat lebih tinggi dibandingkan dengan pasien dengan asma. 2. 4impatomimetik
4ejumlah agen simpatomimetik yang tersedia di "merika 4erikat mereka berbeda dalam selektivitas rute pemberian dan durasi tindakan. $alam manajemen #OP$ agen simpatomimetik dengan '&/selektif atau agonis/'& harus digunakan sebagai bronkodilator dengan merangsang en5im adenilat untuk meningkatkan pembentukan adenosine siklik mono fosfat (#"-P) . #"-P bertanggung jaab untuk menengahi relaksasi otot polos bronkial menyebabkan bronkodilatasi. $i samping itu dapat meningkatkan pembersihan mukosiliar. -eskipun aksinya lebih pendek dan kurangselektif beta/agonis masih digunakan secara luas (contohF metaproterenol isoetharine isoprotereenol dan epinefrin) mereka tidak persediaan digunakan karena
25
durasi pendek dari tindakan dan peningkatan efek stimulasi kardiak. "gonis beta& selektif seperti albuterol levalbuterol bitolterol formoterol pirbuterol salmeterol dan terbutalin lebih disukai untuk terapi #impatomimetik tersedia dalam inhalasi oral dan parenteral bentuk sediaan. rute
disukai administrasi adalah jika terhirup. Penggunaan oral dan parenteral beta/agonis di PPOK tidak dianjurkan karena mereka tidak lebih efektif daripada digunakan dengan benar inhaler meteran dosis (-$I) atau inhaler serbuk kering (dpi) dan kejadian efek samping sistemik seperti takikardia dan tangan tremor lebih besar. "dministrasi beta &/agonis di raat jalan dan gaat darurat pengaturan melalui inhaler (-$I atau dpi) setidaknya sama efektif sebagai terapi nebulisasi dan biasanya disukai karena alasan biaya dan kenyamanan. "lbuterol adalah beta/&/agonis yang paling sering digunakan. Itu tersedia sebagai persiapan oral dan inhalasi. "lbuterol adalah rasemat campuran/albuterol yang bertanggung jaab untuk efek bronkodilator dan ered oleh beberapa dokter untuk menjadi inert sedangkan yang lain percaya baha hal itu mungkin respon terhadap (r) /albuterol.
. "ntikolinergik Ketika diberikan jika terhirup antikolinergik seperti ipratropium atau atropin menghasilkan bronkodilatasi dengan menghambat kompetitif kolinergik reseptor di otot polos bronkus. Kegiatan ini memblok asetilkolin dengan efek bersih menjadi pengurangan guanosin siklik monofosfat (c2-P) yang biasanya bertindak menciutkan otot polos bronkial. =eseptor muskarinik pada otot polos saluran napas termasuk -! -& - dan subtipe. "ktivasi -! dan - reseptor oleh hasil asetilkolin di bronkokonstriksi. Eamun aktivasi reseptor -& menghambat pelepasan asetilkolin lanjut. 4ampai saat ini ipratropium telah menjadi satu/satunya
26
antikolinergik yang tersedia agen untuk PPOK. "tropin memiliki struktur tersier dan diserap mudah di seluruh mukosa mulut dan saluran pernapasan sedangkan ipratropium memiliki struktur kuartener yang diserap buruk. Kurangnya penyerapan sistemik ipratropium sangat mengurangi antikolinergik yang efek sampingmya seperti penglihatan kabur retensi urin mual dan takikardia terkait dengan atropin. 'romide ipratropium tersedia sebagai -$I dan solusi untuk inhalasi. Ini menyediakan efek puncaknya pada !* sampai & jam dan memiliki durasi efek untuk + jam. Ipratropium memiliki onset lebih lambat dari tindakan dan lebih lama efek bronkodilator dibandingkan dengan standar L&/agonis. Karena onset lebih lambat dari efek (!* sampai &1 menit dibandingkan dengan * menit untuk albuterol) mungkin kurang cocok untuk sebagai dibutuhkan menggunakan@ Eamun sering diresepkan dengan cara itu. $okter berbeda tentang preferensi dalam memilih aal short/acting bronkodilator 7erapi untuk pasien dengan #OP$. 'aik L&/agonis short/ acting dan ipratropium merupakan pilihan yang masuk akal untuk terapi aal. Peran antikolinergik inhalasi pada PPOK baik established.>/*& Eamun hasil dari 3ung Health 4tudy menunjukkan baha pengobatan dengan ipratropium tidak mempengaruhi progresif penurunan fungsi paru/paru && 4tudi membandingkan ipratropium dengan terhirup L&/agonis umumnya melaporkan perbaikan serupa di fungsi paru. 3ainnya melaporkan manfaat sederhana dengan ipratropiumtermasuk insiden lebih rendah dari efek samping seperti tachycardia.9/*! -eskipun dosis yang dianjurkan ipratropium adalah & puff empat kali sehari ada bukti untuk dosis/ respons sehingga dosis dapat dititrasi ke atas sering sampai & puff sehari. Ipratropium telah ditunjukkan untuk meningkatkan kinerja latihan maksimal pada pasien PPOK stabil dengan dosis >/!& puff sebelum latihan tapi tidak dengan dosis tiupan atau less.*&/* 4elama tidur ipratropium juga telah meningkatkan shonto saturasi oksigen arteri dan Duality.* tidur Ipratropium baik ditoleransi. Keluhan pasien paling sering adalah mulut kering mualdan rasa logam sesekali.7iotropium bromida yang dirilis di "merika 4erikat pada &11 adalah agen antikolinergik long/
27
acting kuarterner. "gen ini blok efek asetilkolin dengan mengikat reseptor muscarinic di saluran napas halus otot dan kelenjar lendir memblokir kolinergik yang efek bronkokonstriksi dan sekresi lendir. 'erdisosiasi tiotropium perlahan reseptor from-! and- memungkinkan bronkodilatasi berkepanjangan.$isosiasi from-& reseptor yang jauh lebih cepat memungkinkan penghambatan pelepasan asetilkolin. 4tudi mengikat tiotropium dalam acara paru/paru manusia baha itu adalah sekitar !1 kali lipat lebih kuat dari ipratropium dan melindungi terhadap bronkokonstriksi kolinergikuntuk lebih besar dari & hours. Ketika dihirup tiotropium adalah minimal diserap ke dalam sistemik sirkulasi dan hasil dalam bronkodilatasi dalam aktu 1 menitdengan efek puncak dalam jam. 'ronkodilatasi berlangsung selama setidaknya & jam. $i "merika 4erikat itu disampaikan melalui HandiHaler sebuah single/beban kering/bubuk perangkat napas/actuated. Karena bertindak secara lokaltiotropium ditoleransi dengan baik dengan keluhan yang paling umum menjadi mulut kering. 6fek samping antikolinergik lain yang dilaporkan termasuk sembelit retensi urin takikardia penglihatan kaburdan curah hujan dari sudut sempit gejala glaukoma.4ebagai terapi baru untuk #OP$ tiotropium dievaluasi sebagai tambahan untuk obat #OP$ standar dalam tahun ! plasebo/terkontrol studi double/blind melibatkan lebih dari 911 subjek. 7iotropium !> mcg A hari meningkatkan ;6
28
. -ethyl:antines -ethyl:anthines termasuk teofilin dan aminophilline telah tersedia untuk pengobatan #OP$ untuk setidaknya lima dekade dan pada satu aktu dianggap terapi lini pertama. Eamun dalam &1 tahun terakhir dengan munculnya long/acting beta inhalasi & agonis dan antikolinergik inhalasi mereka tidak lagi dianggap terapi lini pertama. 7erapi bronkodilator inhalasi Preffered untuk #OP$. karena risiko interaksi obat dan intrapatient dan interpatient variabilitas yang signifikan dalam persyaratan dosis terapi teofilin umumnya dipertimbangkan pada pasien yang tidak toleran yang
atau
tidak
methyl:anthines
mampu dapat
menggunakan
menghasilkan
bronkodilator
bronkodilatasi
melalui
inhalasi. berbagai
mekanisme termasuk (!) penghambatan phospodiesterase sehingga meningkatkan kadar c"-P (&) penghambatan masuknya ion kalsium ke dalam otot polos () prostaglandin antagonisme () stimulasi katekolamin endogen. (*) adenosin reseptor antagonisme dan (+) penghambatan pelepasan mediator dari sel mast dan leukosit. 4ecara subyektif teofilin telah terbukti mengurangi dyspnea meningkatkan toleransi
latihan dan
meningkatkan pernafasan pada pasien PPOK.
6fek
nonpulmonary lainnya teofilin yang dapat berkontribusi untuk meningkatkan fungsi jantung dan penurunan tekanan arteri pulmonalis. -eskipun teofilin tersedia dalam berbagai bentuk sediaan oral berkelanjutan/ release persiapan yang paling tepat untuk pengelolaan jangka panjang #OP$. produk ini memiliki keuntungan dari meningkatkan pasien kepatuhan dan mencapai konsentrasi serum lebih konsisten lebih cepat/release teofilin dan aminofilin persiapan. Eamun hati/hati harus digunakan dalam beralih dari satu sediaan/release yang lain karena ada variasi yang cukup besar dalam karakteristik berkelanjutan/
29
release. 4elain aminofilin intavenous tidak perlu menggunakan salah satu dari berbagai bentuk garam teofilin. 'iasa
menggunakan
methyl:antines
belum
terbukti
memiliki
baik
menguntungkan atau efek yang merugikan pada perkembangan #OP$. Eamun methy:antines dapat ditambahkan ke rencana pengobatan pasien yang belum mencapai tanggapan ti klinis ipratropium optimal dan beta& agonis inhalasi. studi menunjukkan baha menambahkan teofilin untuk kombinasi albuterol dan ipratropium memberikan manfaat tambahan bagi pasien PPOK stabil mendukung hipotesis baha ada efek bronkodilator sinergis. kemanjuran terapi kombinasi dengan salmeterol dan teofilin untuk pasien #OP$ dilaporkan untuk meningkatkan fungsi paru dan mengurangi dyspnea lebih baik daripada pengobatan sendiri. pengobatan kombinasi juga dikaitkan dengan berkurangnya jumlah eksaserbasi hanya ketika dibandingkan dengan kelompok thophylline menunjukkan baha komponen salmeterol bertanggung jaab untuk efek menguntungkan ini. 4eperti halnya dengan terapi bronkodilator lainnya parameter selain pengukuran objektif seperti ;6< harus dipantau untuk menilai afficacy teofilin pada PPOK. Parameter subjektif seperti perbaikan dirasakan dalam gejala dyspnea dan toleransi latihan menjadi semakin penting dalam menilai akseptabilitas methyl:antines untuk pasien PPOK. -eskipun perbaikan 7ujuan mungkin minimal pasien mungkin mengalami perbaikan gejala klinis dan dengan demikian mendapatkan keuntungan bagi individu mungkin bermakna. Peran teofilin pada PPOK adalah sebagai terapi pemeliharaan pada pasien non/ akut sakit. 7erapi dapat intiated pada &11 mgtice harian dan dititrasi atas setiap sampai * hari dengan dosis sasaran. Kebanyakan pasien diperlukan dosis harian 11/ 911 mg. Penyesuaian dosis umumnya harus dibuat berdasarkan hasil konsentrasi serum. 4ecara tradisional berbagai terapi teofilin diidentifikasi sebagai !1 sampai &1 mcg A ml@ Eamun karena frekuensi efek samping yang berhubungan dengan dosis
30
dan manfaat relatif kecil dari konsentrasi yang lebih tinggi berdering terapi yang lebih konservatif dari > sampai !* mcg A ml sering ditargetkan. Hal ini terutama lebih pada orang tua. Ketika konsentrasi diukur pengukuran palung yang paling tepat. 4etelah dosis didirikan serum concantraion harus dipantau sekali atau dua kali setahun kecuali penyakit pasien memburuk obat yang mengganggu metabolisme teofilin ditambahkan ke terapi atau toksisitas diduga. 6fek samping yang paling umum og terapi teofilin yang berkaitan dengan sistem pencernaan sistem kardiovaskular dan sistem saraf pusat. 6fek samping yang berhubungan dengan dosis@ Eamun ada tumpang tindih dalam efek samping antara rentang terapeutik dan beracun. 6fek samping ringan termasuk dispepsia mual muntah diare sakit kepala pusing dan takikardia. 7oksisitas yang lebih serius terutama pada konsentrasi beracun termasuk aritmia dan kejang. ;aktor/faktor
yang
menurunkan
teofilin
clearance
dan
menyebabkan
berkurangnya syarat/syarat pemeliharaan dosis meliputi usia bakteri atau virus pneumonia maju kiri atau kanan gagal ventrikel disfungsi hati hipoksemia dari dekompensasi akut dan penggunaan obat seperti cimetidine makrolida dan antibiotik fluorokuinolon. ;aktor/faktor yang dapat meningkatkan teofilin clearance dan hasilnya dalam kebutuhan yang lebih tinggi pemeliharaan dosess meliputi tembakau dan merokok ganja hipertiroidisme dan penggunaan obat/obatan seperti fenitoin fenobarbital dan rifampisin.
*. Kortikosteroid 7erapi kortikosteroid ha diteliti dan diperdebatkan dalam terapi PPOK selama setengah abad@ Eamun karena rasio risiko/manfaat miskin terapi kortikosteroid sistemik kronis harus dihindari jika mungkin. Karena peran potensial peradangan dalam patogenesis penyakit dokter berharap cortocisteroids akan menjadi agen
31
menjanjikan di #OP$management. Eamun penggunaannya terus diperdebatkan terutama dalam pengelolaan PPOK stabil. -ekanisme
anti/inflamasi
dimana
kortikosteroid
mengerahkan
efek
menguntungkan mereka dalam #OP$ meliputi (!) penurunan permeabilitas kapiler menurun lendir. (&) penghambatan pelepasan en5im proteolitik dari leukosit dan () penghambatan prostaglandin. 4ayangnya manfaat klinis terapi kortikosteroid sistemik dalam pengelolaan kronis #OP$ sering tidak jelas dan risiko toksisitas luas dan jauh jangkauannya. 4aat ini situasi yang tepat untuk mempertimbangkan kortikosteroid pada PPOK meliputi (!) jangka pendek penggunaan sistemik untuk eksaserbasi akut dan (&) terapi inhalasi untuk #OP$ stabil kronis. Peran penggunaan steroid oral pada pasien PPOK stabil kronis dievaluasi dalam meta/analisis lebih dari satu dekade yang lalu. Peneliti menyimpulkan baha hanya sebagian kecil (!1?) dari pasien #OP$ diobati dengan steroid shod perbaikan klinis yang signifikan dalam ;6
32
terendah harus diberikan satu kali per hari di pagi hari untuk meminimalkan risiko supresi adrenal. Jika terapi dengan obat oral diperlukan jadal alternatif/hari harus digunakan. 4ebelumnya praktek klinis yang umum adalah untuk mengelola kursus singkat (& minggu) kortikosteroid oral sebagai percobaan untuk memprediksi pasien mana yang akan mendapat manfaat dari kortikosteroid inhalasi lisan lisan kronis. 4ekarang ada bukti yang cukup yang menunjukkan baha praktek ini tidak efektif dalam memprediksi respon jangka panjang untuk menghirup kortikosteroid dan tidak direkomendasikan. Penggunaan kortikosteroid inhalasi kronis terapi telah menarik fot dekade terakhir. Kortikosteroid
inhalasi
memiliki
rasio
risiko/manfaat
ditingkatkan
dibandingkan dengan terapi kortikosteroid sistemik. -enggunakan asma -odel foor diharapkan baha menghirup kortikosteroid ampuh akan menghasilkan keberhasilan lokal yang tinggi dan paparan sistemik terbatas dan toksisitas. $i masa lalu kemudian tahun !991/an beberapa uji coba internasional yang besar telah dimulai untuk mengevaluasi efek pada kortikosteroid inhalasi di #OP$. 4ayangnya hasil uji klinis utama gagal menunjukkan ane manfaat dari peraatan kronis dengan kortikosteroid inhalasi memodifikasi penurunan jangka panjang pada fungsi paru/paru yang karakteristik PPOK. Oleh karena itu peran kortikosteroid inhalasi pada PPOK terus diperdebatkan dalam literatur seperti asma di mana penggunaannya jelas menganjurkan. 'anyak perdebatan berpusat pada ukuran hasil yang tepat pada populasi pasien ini. 4elama dekade terakhir beberapa penelitian kortikosteroid inhalasi di #OP$ dirancang untuk mendeteksi manfaat pada memperlambat hilangnya progresif fungsi paru/paru bt hasilnya mengeceakan. 7ak satu pun dari percobaan nasional atau internasional
yang
besar
mampu
menunjukkan
manfaat
dari dosis
tinggi
kortikosteroid inhalasi pada terapi hasil utama ini. Eamun kortikosteroid inhalasi
33
telah dikaitkan dengan manfaat penting lain pada beberapa pasien termasuk penurunan frekuensi eksaserbasi dan perbaikan status kesehatan secara keseluruhan. $okter terus memperdebatkan ukuran hasil yang paling tepat dan relevan untuk mengevaluasi dalam studi #OP$. 'erdasarkan hasil uji klinis pedoman konsensus menunjukkan baha terapi inhalasi sonticosteroid harus dipertimbangkan untuk pasien sympatomatic dengan stadium III atau I< penyakit (;6
inhalasi
dikaitkan
dengan
risiko
yang
lebih
rendah
dari
rehospitali5ation untuk kelompok yang lebih luas dari pasien dengan #OP$. Jadi perdebatan tentang peran yang tepat forthis terapi anti/inflammatry terus. -eskipun
hubungan
dosis/respons
untuk
kortikosteroid
inhalasi
belum
ditunjukkan dalam #OP$ uji klinis utama dipekerjakan moderat dosis tinggi untuk pengobatan. 6fek samping dari kortikosteroid inhalasi relatif ringan dibandingkan dengan toksisitas dari terapi sistemik. 4uara serak sakit tenggorokan kandidiasis oral dan memar kulit telah dilaporkan dalam uji klinis. 6fek samping yang parah seperti penekanan adrenal osteoporosis dan pembentukan katarak telah dilaporkan lebih jarang daripada dengan kortikosteroid sistemik tetapi dokter harus memantau pasien yang menerima terapi kronis dosis tinggi.
+. 7erapi kombinasi F 'ronkodilator dan inhalasi kortikosteroid $alam berbagai penelitian terapi kombinasi dengan salmeterol ditambah flutikason atau formoterol ditambah budesonide dikaitkan dengan perbaikan besar dalam hasil klinis seperti ;6< status kesehatan dan frekuensi eksaserbasi dibandingkan dengan kortikosteroid inhalasi atau bronkodilator long/acting saja. ketersediaan inhaler kombinasi (misalnya salmeterol ditambah flutikason) membuat
34
administrasi baik corticosterois inhalasi dan long/acting bronkodilator lebih nyaman bagi pasien dan penurunan jumlah total penarikan yang dibutuhkan sehari/hari. Eamun terapi kombinasi yang diresepkan semakin dalam praktek klinis dan produk tambahan yang menggabungkan dua kelas ini terapi yang diantisipasi. ($i Piro &11*)
35
2.*.2
Penatalaksanaan PP%) sta,l
Kriteria PPOK stabil adalah F /7idak dalam kondisi gagal napas akut pada gag al napas kronik
36
/$apat dalam kondisi gagal napas kronik stabil yaitu hasil analisa gas darah menunjukkan P#O& G * mmHg dan PO& 8 +1 mmHg /$ahak jernih tidak berarna /"ktivitas terbatas tidak disertai sesak sesuai derajat berat PPOK (hasil spirometri) /Penggunaan bronkodilator sesuai rencana pengobatan /7idak ada penggunaan bronkodilator tambahan 7ujuan penatalaksanaan pada keadaan stabil F /-empertahankan fungsi paru /-eningkatkan kualiti hidup /-encegah eksaserbasi. Penatalaksanaan PPOK stabil dilaksanakan di poliklinik sebagai evaluasi berkala atau dirumah untuk mempertahankan PPOK yang stabil dan mencegah eksaserbasi.
a) Penatalaksanaan di rumah Penatalaksanaan di rumah ditujukan untuk mempertahankan PPOK yang stabil. 'eberapa hal yang harus diperhatikan selama di rumah baik oleh pasien sendiri maupun oleh keluarganya. Penatalaksanaan di rumah ditujukan juga bagi penderita PPOK berat yang harus menggunakan oksigen atau ventilasi mekanik. b) 7ujuan penatalaksanaan di rumah F a. -enjaga PPOK tetap stabil b. -elaksanakan pengobatan pemeliharaan c. -engevaluasi dan mengatasi eksaserbasi dini d. -engevaluasi dan mengatasi efek samping pengobatan e. -enjaga penggunaan ventilasi mekanik f. -eningkatkan kualiti hidup
Penatalaksanaan di rumah meliputi F !. Penggunakan obat/obatan dengan tepat. Obat/obatan sesuai klasifikasi (tabel &). Pemilihan obat dalam bentuk dishaler nebuhaler atau tubuhaler karena
37
penderita PPOK biasanya berusia lanjut koordinasi neurologis dan kekuatan otot sudah berkurang. Penggunaan bentuk -$I menjadi kurang efektif. Eebuliser sebaiknya tidak digunakan secara terus menerus. Penggunaan nebuliser di rumah sebaiknya bila timbul eksaserbasi penggunaan terus menerus hanya jika timbul eksaserbasi. &. 7erapi oksigen $ibedakan untuk PPOK derajat sedang dan berat. Pada PPOK derajat sedang oksigen hanya digunakan bila timbul sesak yang disebabkan pertambahan aktiviti. Pada PPOK derajat berat yang terapi oksigen di rumah pada aktu aktiviti atau terus menerus selama !* jam terutama pada aktu tidur. $osis oksigen tidak lebih dari & liter . Penggunaan mesin bantu napas dan pemeliharaannya. 'eberapa penderita PPOK dapat menggunakan mesin bantu napas di rumah (lihat hal &*) . =ehabilitasi / Penyesuaian aktiviti / 3atihan ekspektorasi atau batuk yang efektif (huff cough) / NPursed/lips breathingN / 3atihan ekstremiti atas dan otot bantu napa s c) 7erapi ;armakologis untuk PPOK stabil 7erapi farmakologis dilakukan untuk mengurangi gejala mengurangi keparahan eksaserbasi dan meningkatkan status kesehatan. 4etiap pengobatan harus spesifik terhadap setiap pasien karena gejala dan keparahan dari keterbatasan aliran udara dipengaruhi oleh banyak faktor seperti frekuensi keparahan eksaserbasi adanya gagal nafas dan status kesehatan secara umum. Pemberian terapi farmakologis pada PPOK untuk terapi PPOK stabil perlu disesuaikan dengan keparahan penyakitnya. Pada 2ambar disajikan panduan umum terapi PPOK berdasarkan keparahan penyakitnya menurut 2O3$ &1!1.
38
39
!. 'ronkodilator adalah obat pilihan pertama untuk menangani gejala PPOK terapi inhalasi lebih dipilih dan bronkodilator diresepkan sebagai pencegahanA mengurangi gejala yang akan timbul dari PPOK. 'ronkodilator inhalasi kerja lama lebih efektif dalam menangani gejala daripada bronkodilator kerja cepat. &. "gonis L/& kerja singkat baik yang dipakai secara reguler maupun saat diperlukan (as needed) dapat memperbaiki ;6
dosis tinggi atau dipakai
dalam jangka aktu lama. 6fek obat ini dapat memperbaiki ;6
40
besar penurunan faal paru. "gonis L/& dengan durasi kerja & jam preparat yang ada adalah indacaterol. . Kortikosteroid inhalasi dipilih pada pasien PPOK dengan ;6
Kortikosteroid inhalasi diasosiasikan
dengan peningkatan
pneumonia. Penghentian tiba/tiba terapi dengan kortikosteroid inhalasi bisa menyebabkan eksaserbasi di beberapa pasien. 7erapi monoterm jangka panjang dengan kortikosteroid inhalasi tidak direkomendasikan. . Kortikosteroid inhalasi dikombinasikan dengan beta & agonist kerja lama lebih efektif daripada salah satu antara kortikosteroid dan bronkodilator dalam peningkatan fungsi paru dan mengurangi eksaserbasi pada pasien dengan PPOK sedang sampaisangat berat. Pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid oral tidak direkomendasikan. *. Phosphodiesterase/ inhibitors pada 2O3$ dan 2O3$ pasien dengan riayat eksaserbasi dan bronkitis kronis phosphodiesterase/ inhibitor roflumilastini mengurangi eksaserbasi pada pasien yang di terapi dengan kortikosteroid oral.
Pengobatan ;armakologis yang lain !.
41
2.*.3 Penatalaksanaan PP%) Eksaser,as Akut
6ksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan dibandingkan dengan kondisi sebelumnya. 6ksaserbasi dapat disebabkan infeksi atau faktor lainnya seperti polusi udara kelelahan atau timbulnya ko mplikasi. 2ejala eksaserbasi F /4esak bertambah /Produksi sputum meningkat /Perubahan arna sputum 6ksaserbasi akut akan dibagi menjadi tiga F
42
a. 7ipe (eksaserbasi berat) memiliki gejala di atas b. 7ipe II (eksaserbasi sedang) memiliki & gejala di atas c. 7ipe III (eksaserbasi ringan) memiliki ! gejala di atas ditambah infeksi saluran napas atas lebih dari * hari demam tanpa sebab lain peningkatan batuk peningkatan mengi atau peningkatan frekuensi pernapasan 8 &1? baseline atau frekuensi nadi 8 &1? baseline Penyebab eksaserbasi akut Primer F /Infeksi trakeobronkial (biasanya karena virus) 4ekunder F /Pneumonia /2agal jantung kanan atau kiri atau aritmia /6mboli paru /Pneumotoraks spontan /Penggunaan oksigen yang tidak tepat /Penggunaan obat/obatan (obat penenang diuretik) yang tidak tepat /Penyakit metabolik ($- gangguan elektrolit) /Eutrisi buruk /3ingkunagn memburukApolusi udara /"spirasi berulang /4tadium akhir penyakit respirasi (kelelahan otot respirasi) Penanganan eksaserbasi akut dapat dilaksanakan di rumah (untuk eksaserbasi yang ringan) atau di rumah sakit (untuk eksaserbasi sedang dan berat). Penatalaksanaan eksaserbasi akut ringan dilakukan dirumah oleh penderita yang telah diedukasi dengan cara F /-enambahkan dosis bronkodilator atau dengan mengubah bentuk bronkodilator yang digunakan dari bentuk inhaler oral dengan bentuk nebuliser /-enggunakan oksigen bila aktivitas dan selama tidur /-enambahkan mukolitik
43
/-enambahkan ekspektoran
6dukasi Prinsip penatalaksanaan PPOK pada eksaserbasi akut adalah mengatasi segera eksaserbasi yang terjadi dan mencegah terjadinya gagal napas. 'ila telah menjadi gagal napas segera atasi untuk mencegah kematian. 'eberapa hal yang harus diperhatikan meliputi F !. $iagnosis beratnya eksaerbasi /$erajat sesak frekuensi napas pernapasan paradoksal /Kesadaran /7anda vital /"nalisis gas darah /Pneumonia /7erapi oksigen adekuat Pada eksaserbasi akut terapi oksigen merupakan hal yang pertama dan utama bertujuan untuk memperbaiki hipoksemi dan mencegah keadaan yang mengancam jia. 'ila terapi oksigen tidak dapat mencapai kondisi oksigenasi adekuat harus digunakan ventilasi mekanik. $alam penggunaan ventilasi mekanik usahakan dengan Eoninvasive Positive Pressure
&. Pemberian obat/obatan yang maksimal Obat yang diperlukan pada eksaserbasi akutF a."ntibiotik /Peningkatan jumlah sputum /4putum berubah menjadi purulen /Peningkatan sesak Pemilihan antibiotik disesuaikan dengan pola kuman setempat dan komposisi kombinasi antibiotik yang mutakhir. Pemberian antibiotik di rumah sakit sebaiknya
44
per drip atau intravena sedangkan untuk raat jalan bila eksaserbasi sedang sebaiknya kombinasi dengan makrolide bila ringan dapat diberikan tunggal.
b.'ronkodilator 'ila raat jalan '/& agonis dan antikolinorgik harus diberikan dengan peningkatan dosis. Inhaler masih cukup efektif bila digunakan dengan cara yang tepat nebuliser dapat digunakan agar bronkodilator lebih efektif. Hati/hati dengan penggunaan nebuliser yang memakai oksigen sebagai kompressor karena penggunaan oksigen >/ !1 liter untuk menghasilkan uap dapat menyebabkan retensi #O&. 2olongan :antin diberikan bersama/sama dengan bronkodilator lainnya karena mempunyai efek memperkuat otot diafragma. $alam peraatan di rumah sakit bronkodilator diberikan secara intravena dan nebuliser dengan pemberian lebih sering perlu monitor ketat terhadap timbulnya palpitasi sebagai efek samping bronkodilator.
c.Kortikosteroid 7idak selalu diberikan tergantung derajat berat eksaserbasi. Pada eksaserbasi derajat sedang dapat diberikan prednison 1 mgAhari selama !/& minggu pada derajat berat diberikan secara intravena. Pemberian lebih dari & minggu tidak memberikan manfaat yang lebih baik tetapi lebih ban yak menimbulkan efek samping. (2old &11!!)
2.7 $&nt&h )asus
4eorang pria berusia * tahun dengan riayat medis masa lalu hipertensi datang ke klinik dengan keluhan sesak napas yang mulai sekitar sampai * tahun yang lalu. 7erjadinya tanda/tanda telah secara bertahap memburuk sejak saat itu. $ia sekarang tidak mampu berjalan !11 yard tanpa berhenti dan beristirahat. Ia juga mengalami batuk sehari/hari yang biasanya produktif sputum kekuningan. Ia merokok sekitar ! bungkus rokok sehari dan telah melakukannya selama 1 tahun terakhir. Ia tidak memiliki pajanan di tempat kerja yang signifikan terhadap debu gas atau asap.
45
!. 4ubjektif a) Eama Pasien F 7n. b) 0sia F * tahun c) =iayat penyakitF pasien menderita hipertensi di masa lalu. d) =iayat sosialF merokok sekitar ! bungkus rokok sehari dan telah melakukannya selama 1 tahun terakhir. e) Keluhan F Pasien mengalami sesak napas yang dimulai sejak sampai *tahun • • •
yang lalu Pasien tidak mampu berjalan !11 yard tanpa berhenti dan beristirahat Pasien mengalami batuk sehari/hari yang biasanya memproduksi sputum kekuningan
&. Objektif -
. "ssesment Pasien menderita hipertensi • Pasien menderita PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronis) • . Plan a) Penetapan tujuan terapi b) Pemilihan 7erapi farmakologi berdasar farmakoterapi rasional (7!B) !. 7erapi non farmakologi #OP$F 'erhenti merokok -enjagakebersihan lingkungan dan sanitasi HipertensiF -
-enurunkan berat badan -engurangi asupan garam -embatasi kadar kolesterol tubuh 'erhenti merokok 7idak mengkonsumsi alcohol dan kafein #ukup istirahat dan tidur Olahraga ringan
46
&. 7erapi farmakologi HipertensiF Jangan memberikan obat beta blocker non selektif karena beta blocker non selektif juga akan memblok reseptor beta yang ada di bronkioulus sehingga akan memperparah #OP$. 'erikan obatgolongan diuretic thia5id. #ontohF hidroklorhia5id dengan dosis aal !&* mg per hari. #OP$F -
2unakan obat golongan antikolinergik F $igunakan pada derajat ringan sampai berat disamping sebagai bronkodilator juga mengurangi sekresi lendir maksimal : per hari. #ontohF Ipratropium bromide &1 Qg (&/ : semprot R / :A hari) (P$PI &11) Kombinasi antikolinergik dan agonis beta & F Kombinasi kedua golongan obat ini akan memperkuat efek bronkodilatasi. Karena keduanya mempunyai tempat kerja yang berbeda. $i samping itu penggunaan obat kombinasi lebih sederhana dan mempermudah penderita. #ontoh F Ipratropium bromide &1 Qg S 4albutamol !11 Qg (& / : semprot R / : A hari) (P$PI &11)
. -onitoring #OP$F Pemeriksaan faal paru HipertensiF Pemeriksaan tekanan darah
. KI6 -
6dukasi pasien tentang penyakit Pastikan pasien taat menggunakan obat Pastikan pasien selalu memonitoring penyakit 'erikan informasi tentang pola hidup yang boleh dan tidak boleh dilakukan
47
BAB III PENUTUP 3.1 )esm+ulan Penyakit Paru Obstruksi Kronik adalah penyakit paru kronik yang
ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progressif nonreversibel atau reversibel parsial. PPOK terdiri dari bronkitis kronik dan emfisema atau gabungan keduanya. -erokok adalah faktor risiko yang dapat dimodifikasi utama untuk pengembangan #OP$ namun penyakit ini dapat dikaitkan dengan kombinasi dari faktor/faktor risiko yang terkait dengan faktor pengembangan dan umumnya interaksi antara risiko ini menyebabkan ekpession penyakit faktor tuan rumah seperti predisposisi genetik mungkin tidak dimodifikasi tetapi penting untuk mengidentifikasi pasien berisiko tinggi mengembangkan penyakit. faktor lingkungan seperti asap tembakau dan debu kerja dan bahan kimia merupakan dua faktor itu jika dihindari dapat mengurangi risiko pengembangan penyakit.
48
DA-TAR PU#TA)A
2O3$ &1!1. 2lobal 4trategy for 7he $iagnosis -anagement and Prevention of #hronic Obstructive Pulmonary $isease. "vailable fromF httpFAA.goldcopd.orgAuploadsAusersAfilesA2O3$TPocketT-ay&*!&.pdf U"ccessed !> October &1!!V "nderson 6lisabeth 7 (&11!). 'uku ajar keperaatan komunitasFteori dan praktek. JakartaF62#. Kamangar E. &1!1. #hronic Obstructive Pulmonary $isease. 6-edicine.com. "vailable fromFhttpFAA.emedicine.medscape.comAarticleA&9,++/overvie U"ccessed !> October &1!1V Perhimpunan $okter Paru Indonesia (P$PI). &11. Pedoman $iagnosis dan Penatalaksanaan "sma 'ronkial di Indonesia. JakartaF Indonesia. Price4ylvia "nderson.&11*. patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit.edisi 6. olume!. Jakarta F 62# 4melt5er 4u5anne #.&11!.buku a"ar kepera#atan medical bedah brunner $ suddarth. Jakarta F62# =eilly Jr. John J. 4ilverman 6din K. 4hapiro 4teven $. &11*. HarrisonWs principles of internal medicine !+th edition. Ee XorkF -c2ra/Hill =iyanto '4 Hisyam '. Obstruksi 4aluran Pernapasan "kut. $alam F 'uku "jar Ilmu
49
