PRESENTASI KASUS
DIARE AKUT
Pembimbing
Dr. Dewi Iriani, Sp.A
Penyusun:
Fithriany Tilameo 030.04.081
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Koja Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 15 Februari - 24 April 2010 1
STATUS PASIEN I. IDENTITAS A. Identitas Identitas Pasien
Nama pasien Jenis kelamin Agama Alamat rumah Tanggal Ta nggal lahir/umur lahir/ umur Tanggal Tangga l masuk RS Koja B.
: Ramadhan Dwi Putra : Laki-laki : Islam : Sunter RT 16 RW VI : 20 Agustus 2009/6 bulan : 28 Februari Februa ri 2010
Identitas Orangtua Ayah
Nama Agama Alamat Pekerjaan Penghasilan
: Tn. Kusmayadi : Islam : Sunter RT 16 RW VI : Wiraswasta : ± Rp 800.000/bulan
Ibu
Nama Agama Alamat Pekerjaan Penghasilan
: Ny.Endah : Islam : Sunter RT 16 RW VI : Ibu rumah tangga : (-)
Hubungan dengan orangtua Suku Bangsa
: Anak kandung : Indonesia
II.ANAMNESIS II. ANAMNESIS Dilakukan secara alloanamnesis terhadap kedua orang tua pasien pada tanggal 1 Maret 2010 pukul 11.00 WIB ELUHAN UTAMA K ELUHAN
Mencret sejak 1 (satu) (sat u) hari SMRS ELUHAN K ELUHAN
TAMBAHAN
Panas dan Muntah 2
R IWAYAT
PE RJALANAN PENYA K IT
Os
diantar ke IGD RSUD Koja pada hari Minggu, 28 Februari 2010 oleh orang tua os. Orang tua Os mengatakan Os mencret pertama kali sejak hari sabtu pagi. Dalam satu hari os mencret bisa sampai 5-6 kali. Mencret os mula - mula berisi air dan ada ampas, berwarna coklat, tidak ada darah dan tidak ada lendir. Lama kelamaan hanya berisi air saja tanpa a mpas dan berbau asam. Bila ditampung setiap kali mencret bisa sampai sebanyak ¾ botol aqua seda ng. Pada hari yang sama Os juga mulai demam hari pertama, panas terus menerus dengan suhu tubuh lebih panas terutama pada malam hari. Pada hari ke dua panas agak turun tapi kemudian naik lagi. Ibu os menyangkal adanya kejang. Ibu os mengatakan os juga sempat muntah, < ½ gelas aqua, berisi susu, 1-2 kali per hari. Pada haru sabtu tersebut orang tua os membawa os ke bidan dan diberi obat, orang tua os lupa apa nama obat yang diberikan. Saat itu keluhan os belum berkurang, terutama mencret. Sehingga malam harinya os dibawa ke klinik dokter, sudah diberi obat, ortu os juga tidak dapat menyebutkan nama obat yang diberikan oleh dokter. Setelah mengkonsumsi obat tersebut os masih tetap mencret dan panas. Bahkan mencret os semakin encer sampai hanya berisi air saja, dan tetap 5-6 kali per hari, dengan jumlah yang masih sama. Pada hari minggu malam os dibawa ke IGD RSUD Koja oleh karena os masih mencret terus menerus dan terlihat semakin lemas. Ibu os mengatakan os tidak ada batuk dan pilek. Sesak nafas disangkal oleh ibu os. Ibu os mengatakan os belum pernah mengalami sakit serupa sebelumnya. Riwayat dirawat inap di rs, riwayat operasi, asma, dan a lergi juga disangkal oleh ibu os.
R IWAYAT K EHAMILAN/ K ELAHIR AN K EHAMILAN
K ELAHIR AN
Morbiditas kehamilan
Tidak ditemukan kelainan
Perawatan antenatal
Bidan
Tempat kelahiran
Bidan
Penolong persalinan
Bidan
Cara persalinan
Spontan
Masa gestasi
Cukup bulan
Keadaan bayi
Berat lahir 3.400 gr Panjang badan 49 cm Langsung menangis Bayi berwarna merah Kelainan bawaan tidak ada
3
R IWAYAT
PE RK EMBANGAN
Pertumbuhan gigi I : usia - bulan
(Normal : 5-9 bulan)
Psikomotor
Tengkurap : usia Duduk : usia Berdiri : usia Berjalan : usia Bicara : usia Baca dan Tulis: usia R IWAYAT
(Normal : 3-4 bulan) (Normal : 6 bulan) (Normal : 9-12 bulan) (Normal : 13 bulan) (Normal : 9-12 bulan)
MA K ANAN
Umur (bulan)
y
6 bulan - bulan - bulan - bulan - bulan - tahun
ASI/PASI
0
2
+
2
4
+
4
6
+
Buah
/
Biskuit
+
Bubur
Susu
Nasi Tim
+
Tidak ada kesulitan makan
R IWAYAT
IMUNISASI
Vaksin
14
DPT / DT
Dasar (umur) Ketika lahir 2 bulan 4 bulan
POLIO
2 bulan
BCG
4 bulan
Ulangan (umur)
6 bulan 6 bulan
CAMPAK
HEPATITIS
B
R IWAYAT K ELUAR GA
(corak reproduksi) Susunan keluarga : pasien merupakan anak keempat dari empat bersaudara R iwayat
keluarga ibu pasien
Ibu pasien menderita asma. Anggota keluarga lain yang serumah
Pasien tinggal bersama dengan keluarga inti dan neneknya. Perumahan
Saat ini os tinggal bersama keluarga di rumah yang merupakan milik nenek os. Rumah cukup luas, penerangan dan ventilasi baik. Lingkungan rumah baik, tidak dekat pabrik maupun pembuangan sampah. 4
Ayah
Ibu
Kusmayadi
Endah
1
1
Umur Saat Menikah
18 tahun
18 tahun
Pendidikan Terakhir
SMA
SMA
Agama
Islam
Islam
Betawi
Betawi
Baik
Baik
Nama Perkawinan K e
Suku Bangsa K eadaan K esehatan
R IWAYAT
PENYAK IT YANG PE R NAH DIDER ITA
Penyakit
Umur
Penyakit
Umur
Penyakit
Umur
Alergi
(-)
Difteria
(-)
Jantung
(-)
Cacingan
(-)
Diare
(-)
Ginjal
(-)
Demam Berdarah
(-)
Kejang
(-)
Darah
(-)
Demam Thypoid
(-)
Kecelakaan
(-)
Radang paru
(-)
Otitis
(-)
Morbili
(-)
Tuberkulosis
(-)
Parotitis
(-)
O
perasi
(-)
Lainnya
Kesehatan pasien baik dan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
III. PEMER IK SAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 1 Maret 2010 Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Status antropometri
Berat Badan
: 7,5 kg
Panjang Badan
: 69 cm
Lingkar Kepala
: 42 cm
Lingkar Lengan Atas
: 14 cm
Lingkar Dada
: 42 cm
Kesan status gizi
:
BB/PB x 100%
= 7,5/8,4 x 100 % = 89,28% (gizi kurang) 5
(-)
BB/U x 100 %
= 7,5/7,9 x 100% = 95% (gizi baik)
PB/U x 100%
= 69/68 x 100% = 101,47% (tinggi baik)
Berdasarkan data di atas maka dapat disimpulkan bahwa status gizi pasien baik, namun kurang dibandingkan dengan tinggi badannya. Tanda Vital
Heart rate
: 140 x / menit, kuat, irama reguler
Suhu
: 39,9 °C
Pernapasan
: 68 x / menit
Telinga
: normosefali, ubun-ubun tidak cekung, rambut hitam, distribusi merata, tidak ada sikatriks. : pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan refleks cahaya tidak langsung +/+ , konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra cekung : bentuk normal, nafas cuping hidung tidak ada, tidak terdapat sekret pada kedua rongga hidung, tidak ada septum deviasi. : normotia, tidak terdapat serumen di kedua liang telinga.
Bibir
: tidak ada kelainan anatomis, kering ( + ), tidak sianotik
Mulut
: tidak terdapat trismus, halitosis.
Lidah
: lidah ukuran normal dan tidak kotor, kering ( + )
Gigi geligi
: belum tumbuh
Uvula
: letak ditengah
Tonsil
: tidak hiperemis, ukuran T1/T1
K epala
Mata
Hidung
Tenggorokan : tidak hiperemis Leher
: KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normal
Toraks Paru
Inspeksi
: simetris toraks kanan kiri, pernapasan abdominothorakal, sela iga normal, tidak terdapat pulsasi abnormal Palpasi : gerak nafas simetris Perkusi : tidak dilakukan Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdapat ronchi, tidak terdapat wheezing Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba pada ics V medial garis midklavikularis kiri Perkusi : tidak dilakukan Auskultasi : SISII reguler, tidak terdapat murmur dan irama derap ( gallop). 6
Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
: : : :
Ekstremitas Atas Bawah
: akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-) petekie (-) : akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-) petekie (-)
bentuk agak buncit lemas timpani di seluruh kuadran abdomen bising usus meningkat 5x/menit
Tlg. Belakang : Tidak ada kelainan Susunan Saraf : Tanda rangsang meningeal (-) Refleks fisiologis (+) Refleks patologis tidak dilakukan K ulit
: turgor dan elastisitas normal, warna kulit putih, kelembab-an normal, tidak ada edema, tidak ada ruam.
MAUR ICE K INGS SCOR E Bagian
tubuh yg dilihat
0
1
Keadaan umum
Kompos mentis
Gelisah, cengeng
Mengigau, koma, syok
Kekenyalan kulit
Normal
Sedikit kurang
Sangat kurang
Mata
Normal
Cekung
Sangat cekung
Nadi
Kuat <120x/mnt
2
Sedang 120-140x/mnt
> 140 x/mnt
Ubun-ubun besar
Normal
Cekung
Sangat cekung
Mulut
Normal
Kering
Sangat kering, sianosis
Nafas
20-30x.mnt
7
30-40x/mnt
> 40 x/mnt
WHO SCOR E PENILAIAN
Dehidrasi ringan
Dehidrasi sedang
Dehidrasi berat
1. Lihat : Ku
Baik, sadar
Gelisah, rewel
Lesu, lunglai/tidak sadar
Mata
Normal
Cekung
Sangat cekung dan kering
Air mata
Ada
Tidak ada
Tidak ada
Mulut dan
Basah
Kering
Sangat kering
Lidah Rasa haus
2. Periksa
Minum biasa, tidak Haus, ingin minum haus banyak
Malas minum/ tidak bias minum
Kembali cepat
Kembali lambat
Kembali sangat lambat
Tanda dehidrasi
Dehidrasi ringan/ sedang. Bila ada 1 tanda / lebih dari satu 1 tanda
Dehidrasi berat. Bila ada 1 tanda + 1/ > tanda lain
Turgor kulit 3. Hasil pemeriksaan
IV.
PEMER IK SAAN PENUNJANG LABOR ATOR IUM 01/03/2010
02/03/2010
Nilai normal
Hemoglobin
11,9 g/Dl ( )
9,3 g/dl ( )
13,0-16,0 g/dl
Leukosit
13.900/ul ( )
5.900/ul
5.000-10.000/uL
Hematokrit
33% ( )
28 % ()
40-48%
Trombosit
407.000/uL
Eritrosit
331.000/uL 3,80 juta/ul
200.000-500.000/uL 4,5-5,5 Juta/uL
VER (MCV)
75 fL ()
82-93 fL
8
HER (MCH)
24 pg ()
27-31 pg
KHER (MCHC)
33 g/dL
32-36 g/dL
Eosinofil
1% 1%
0-1% 1-3%
Batang
0 % ()
2-6%
Segmen
42 % ()
50-70%
Limfosit Monosit LED
44 % () 12 % () 8 mm/jam
20-40% 2-8% <10 mm/jam
Hitung Jenis Basofil
K imia Elektrolit
Na
133 135 ( 147 mmol/L ) mmol/L
K
2,86 mmol/L ( )
3,5
5,0 mmol/L
Cl
105 mmol/L
97
108 mmol/L
V.
R ESUME
Anamnesis Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien anak R, laki laki, usia 6 bulan. Datang dengan keluhan diare sejak 1 hari SMRS, mula mula ada ampas, kemudian berisi cairan saja, tidak ada darah dan lendir, frekwensi 5 6 kali per hari. Febris sejak 1 hari SMRS, continua intermiten. Vomitus ( + ) 1 2 kali per hari, berisi susu, jumlah <1/2 gelas aqua. Pemeriksaan fisik keadaan umum : rewel, gelisah kesadaran : comps mentis Heart rate : 140 x / menit, kuat, irama reguler Suhu : 39,9 °C Pernapasan : 68 x / menit Kepala : ubun-ubun cekung ( - ) Mata : palpebra cekung Bibir : kering ( + ) Lidah : kering ( + ) Abdomen : bising usus meningkat 5x/menit Kulit : turgor baik Pemeriksaan penunjang Laboratorium : hiponatremia isotonis
9
VI.
DIAGNOSIS 1. 2. 3. 4.
BANDING
Diare akut dengan dehidrasi sedang et causa infeksi bakteri Diare akut dengan dehidrasi ringan Demam tifoid Disentri amoeba
VII. DIAGNOSIS K ERJA Diare akut dengan dehidrasi sedang et causa infeksi rotavirus
VIII. ANJUR AN PEMER IK SAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan untuk pasien ini adalah: 1. Makroskopis & mikroskopis tinja 2. ASTRUP 3. Ureum, kreatinin darah FOLLOW UP Tanggal
Subyektif
Obyektif
Analisa
01/03/10
Demam (+) Kejang (-) Diare (+) Batuk (+) Pilek (+)
KU : tampak lemah KS : compos mentis T : 39,90C RR : 68x/menit HR : 140x/menit Kepala : Normocephali, UUB cekung Mata : CA-/- SI-/Hidung: nch (-), sekret +/+ Telinga : normotia Mulut : mlt kering (-), Sianosis (-) Leher: ICGB membesar (-) Paru : SN vesikuler, Rh-/-, Wh-/Cor : S1S2 reguler, m-, gAbdomen : supel, datar, BU (+), Norm Ekstremitas : akral hangat
02/03/10
Muntah (+) Demam (+) Mencret (+)3x Batuk (+) Pilek (+)
KU : TSS KS : compos mentis T : 38,60C RR : 68x/menit HR : 140x/menit Kepala : Normocephali, UUB cekung Mata : CA-/- SI-/Hidung: nch (-), sekret +/+ Telinga : normotia Mulut : mlt kering (-), Sianosis (-) 10
O bs.
Perencanaan
Febris Ec. ISPA Diare akut
- IVFD RL 10 tetes/menit - Rycef 2 x 300 mg iv - nifural 2 x ½ cth - puyer panas 3 x 1 pulv
Diare akut bronkopneumonia
- IVFD kaEn IB 8 tpm - Rycef 2 x 300 mg iv - nifural 2 x ½ cth - puyer panas 3 x 1 pulv
Leher: ICGB membesar (-) Paru : SN vesikuler, Rh-/-, Wh-/Cor : S1S2 reguler, m-, gAbdomen : supel, datar, BU (+), Norm Ekstremitas : akral hangat
Tanggal
Subyektif
Obyektif
Analisa
03/03/10
Muntah (+) Demam (-) Mencret (+)3x Lendir (+) Batuk (+) Pilek (+)
Diare akut + hipokalemi Bronkopneumonia
- IVFD lcaEn IB 8 tpm - Rycef 2 x 300 mg iv - nifural 2 x ½ cth - puyer panas 3 x 1 pulv
04/03/10
Muntah (-) Demam (-) Mencret (+)1xkental Batuk (+)
KU : TSS KS : compos mentis 0 T : 36,7 C RR : 68x/menit HR : 100x/menit Kepala : Normocephali, UUB cekung Mata : CA-/- SI-/Hidung: nch (-), sekret +/+ Telinga : normotia Mulut : mlt kering (-), Sianosis (-) Leher: ICGB membesar (-) Paru : SN vesikuler, Rh-/-, Wh-/Cor : S1S2 reguler, m-, gAbdomen : supel, datar, BU (+), Norm Ekstremitas : akral hangat KU : TSS KS : compos mentis 0 T : 35,9 C RR : 30x/menit HR : 116x/menit Kepala : Normocephali, UUB cekung (-) Mata : CA-/- SI-/Hidung: nch (-), sekret +/+ Telinga : normotia Mulut : mlt kering (-), Sianosis (-) Leher: ICGB membesar (-) Paru : SN vesikuler, Rh-/-, Wh-/Cor : S1S2 reguler, m-, gAbdomen : supel, datar, BU (+), Norm Ekstremitas : akral hangat
Diare akut + hipokalemi Bronkopneumonia
- IVFD lcaEn IB 8 tpm - Rycef 2 x 300 mg iv - nifural 2 x ½ cth
IX.
PENATALAK SANAAN Rawat inap tirah baring dengan medikamentosa: IVFD Cairan KaEn IB 8 tetes/menit micro Parenteral Rycef 2 x 300 mg iv 11
Perencanaan
Oral Oralit 562,5 ml habis dalam 3-4 jam Setelah 4 jam, 11 x cth / 11 menit ASI Puyer panas 3 x 1 pulv Nifural 2 x ½ cth
X. PR OGNOSIS Ad vitam Ad sanationam Ad fungsionam
: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam
12
TINJAUAN PUSTA K A DIAR E Definisi Diare akut menurut Cohen adalah keluarnya buang air besar sekali atau lebih yang berbentuk
cair dalam satu hari dan berlangsung kurang 14 hari. Menurut Noerasid diare akut ialah diare yang terjadi secara mendakak pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat. Sedangkan American Acad emy of P ed iat rics (AAP) mendefinisikan diare dengan karakteristik
peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam atau sakit perut yang berlangsung selama 3
7 hari.
Epidemiologi Setiap tahun diperikirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan 3,3 juta kasus kematian sebagai akibatnya. Diperkirakan angka kejadian di negara berkembang berkisar 3,5 7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama kehidupan dan 2
5 episode per anak per
tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan. Hasil survei oleh Depkes. diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301 per 1000 penduduk angka ini meningkat bila dibanding survei pada tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk. Diare masih merupakan penyebab utama kematian bayi dan balita. Hasil Surkesnas 2001 didapat proporsi kematian bayi 9,4% dengan peringkat 3 dan proporsi kematian balita 13,2% dengan peringkat 2. Diare pada anak merupakan penyakit yang mahal yang berhubungan secara langsung atau tidak terdapat pembiayaan dalam masyarakat. Biaya untuk infeksi rotavirus ditaksir lebih dari 6,3 juta poundsterling setiap tahunya di Inggris dan 352 juta dollar di Amerika Serikat.
Klasifikasi Diare secara garis besar dibagi atas radang dan non radang. Diare radang dibagi lagi atas infeksi dan non infeksi. Diare non radang bisa karena hormonal, anatomis, obat-obatan dan lain-lain. Penyebab infeksi bisa virus, bakteri, parasit dan jamur, sedangkan non infeksi karena alergi, radiasi. Etiologi
Penyebab diare akut pada anak secara garis besar dapat disebabkan oleh gastroenteritis, keracunan makanan karena antibiotika dan infeksi sistemik. Etiologi diare pada 25 tahun yang lalu sebagian besar belum diketahui, akan tetapi kini, telah lebih dari 80% penyebabnya 13
diketahui. Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi. Penyebab utama oleh virus yang terutama ialah Rotavirus (40
60%) sedangkan virus lainya
ialah virus Norwalk, Astrovirus, Cacivirus, Coronavirus, Minirotavirus. Bakteri yang dapat menyebabkan diare adalah Aeromonas hydrophilia, Bacillus cereus, Compylobacter jejuni, Clostridium defficile,Clostridium perfringens, E coli, Pleisiomonas, Shigelloides, Salmonella spp, staphylococus aureus, vibrio cholerae dan Yersinia enterocolitica, Sedangkan penyebab diare oleh parasit adalah Balantidium coli, Capillaria phiplippinensis, Cryptosporodium, Entamoba hystolitica, Giardia lambdia, Isospora billi, Fasiolopsis buski, Sarcocystis suihominis, Strongiloides stercorlis, dan trichuris trichiura. Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang masuk melalui makanan dan minuman sampai ke enterosit, akan menyebabkan infeksi dan kerusakan villi usus halus. Enterosit yang rusak diganti dengan yang bar u yang fungsinya belum matang, villi mengalami atropi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan meningkatkan motilitasnya sehingga timbul diare. Diar e karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP,cGMP, dan Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bekteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga depat menyebakan reaksi sistemik.Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri. Sebuah studi tentang maslah diare akut yang terjadi karena infeksi pada anak di bawah 3 tahun di Cina, India, Meksiko, Myanmar, Burma dan Pakistan, hanya tiga agen infektif yang secara konsisten atau secara pokok ditemukan meningkat pada anak penderita diare. Agen ini adalah Rotavirus,Shigella spp dan E. Coli enterotoksigenik Rotavirus jelas merupakan penyebab diare akut yang paling sering diidentifikasi pada anak dalam komunitas tropis dan iklim sedang. Diare dapat disebabkan oleh alergi atau intoleransi makanan tertentu seperti susu, produk susu, makanan asing terdapat individu tertentu yang pedas atau tidak sesuai kondisi usus dapat pula disebabkan oleh keracunan makanan dan bahan-bahan kimia. Beberapa macam obat, terutama antibiotika dapat juga menjadi penyebab diare. Antibiotika akan menekan flora normal usus sehingga organisme yang tidak biasa atau yang kebal antibiotika akan berkembang bebas. Di 14
samping itu sifat farmakokinetik dari obat itu sendiri juga memegang peranan penting. Diare juga berhubungan dengan penyakit lain misalnya malaria, schistosomiasis, campak atau pada infeksi sistemik lainnya misalnya, pneumonia, radang tenggorokan, dan otitis media.
Patofisiologi Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare osmotik, sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus. Diare osmotik terjadi karena terdapatnya bahan yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus akan difermentasi oleh bahteri usus sehingga tekanan osmotik di lumen usus meningkat yang akan menarik cairan. Diare sekretorik terjadi karena toxin dari bakteri akan menstimulasi c AMP dan cGMP yang akan menstimulasi sekresi cairan dan elektrolit. Sedangkan diare karena gangguan motilitas usus terjadi akibat adanya gangguan pada kontrol otonomik,misal pada diabetik neuropathi, post vagotomi, post reseksi usus serta hipertiroid.
Manifestasi kinis Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa. Dehidrasi dapat diklasifikasikan berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan elektrolit. Dehidrasi ringan bila penurunan berat badan kurang dari 5%,dehidrasi sedang bila penurunan berat badan antara 5%-10% dan dhidrasi berat bila penurunan lebih dari 10%. Derajat Dehidrasi Gejala
& Tanda Tanpa Dehidrasi Dehidrasi Ringan Sedang Dehidrasi Berat
Keadaan Umum
Mata
Mulut/ Lidah
Rasa Haus
Kulit
% turun BB
Estimasi def. cairan
Baik, Sadar
Normal
Basah
Minum Normal, Tidak Haus
Dicubit kembali cepat
<5
50 %
Gelisah Rewel
Cekung
Kering
Kembali lambat
5 10
50100 %
Letargik, Kesadaran Menurun
Sangat cekung dan kering
Sangat kering
Kembali sangat lambat
>10
>100 %
Tampak
Kehausan
Sulit, tidak bisa minum
Sumber : Sandhu 2001
15
TABEL MAUR IS K INGS SCOR E Bagian tubuh
0
yg dilihat K eadaan
Kompos mentis
umum
K ekenyalan
1
kulit
Gelisah, cengeng
Normal
Mata
Mengigau, koma, syok
Sedikit kurang
Normal
Sangat kurang
Cekung
Kuat <120x/mnt
Nadi
2
Sedang 120-140x/mnt
Sangat cekung > 140 x/mnt
Ubun-ubun besar
Normal
Cekung
Sangat cekung
Mulut
Normal
Kering
Sangat kering,
20-30x.mnt
Nafas
Score
sianosis > 40 x/mnt
30-40x/mnt
: 0-2 Dehidrasi Ringan 7-12 Dehidrasi Berat
3-6
Dehidrasi Sedang
TABEL WHO PENILAIAN
Dehidrasi ringan
Dehidrasi sedang
1. Lihat : K u
Baik, sadar
Gelisah, rewel
Mata
Dehidrasi berat
Lesu, sadar Sangat Cekung kering
Normal
lunglai/tidak cekung
Air mata
Ada
Tidak ada
Tidak ada
Mulut dan Lidah
Basah
Kering
Sangat kering
R asa
Minum tidak haus
haus
2. Periksa Turgor kulit 3. Hasil pemeriksaan
biasa,
Haus, ingin minum Malas minum/ banyak bias minum
dan
tidak
Kembali cepat
Kembali lambat
Kembali sangat lambat
Tanda dehidrasi
Dehidrasi ringan/ Dehidrasi berat. Bila sedang. Bila ada 1 ada 1 tanda + 1/ > tanda tanda / lebih dari lain satu 1 tanda.
Berdasarkan konsentrasi Natrium plasma tipe dehidrasi dibagi 3 yaitu : dehidrasi hiponatremia ( < 130 mEg/L ), dehidrasi iso-natrema ( 130m
150 mEg/L ) dan dehidrasi
hipernatremia ( > 150 mEg/L ). Pada umunya dehidrasi yang terjadi adalah tipe iso
16
natremia
(80%) tanpa disertai gangguan osmolalitas cairan tubuh, sisanya 15 % adalah diare hipernatremia dan 5% adalah diare hiponatremia. Kehilangan bikarbonat bersama dengan diare dapat menimbulkan asidosis metabolik dengan anion gap yang normal ( 8-16 mEg/L), biasanya disertai hiperkloremia. Selain penurunan bikarbonat serum terdapat pula penurunan pH darah kenaikan pC O2. Hal ini akan merangsang pusat pernapasan untuk meningkatkan kecepatan pernapasan sebagai upaya meningkatkan eksresi C O2 melalui paru ( pernapasan Kussmaul ) Untuk pemenuhan kebutuhan kalori terjadi pemecahan protein dan lemak yang mengakibatkan meningkatnya produksi asam sehingga menyebabkan turunnya nafsu makan bayi. Keadaan dehidrasi berat dengan hipoperfusi ginjal serta eksresi asam yang menurun dan akumulasi anion asam secara bersamaan menyebabkan berlanjutnya keadaan asidosis. Kadar kalium plasma dipengaruhi oleh keseimbangan asam basa , sehingga pada keadaan asidosis metebolik dapat terjadi hipokalemia. Kehilangan kalium juga melalui cairan tinja dan perpindahan K+ ke dalam sel pada saat koreksi asidosis dapat pula menimbulkan hipokalemia. Kelemahan otot merupakan manifestasi awal dari hipokalemia, pertama kali pada otot anggota badan dan otot pernapasan. Dapat terjadi arefleks, paralisis dan kematian karena kegagalan pernapasan. Disfungsi otot harus menimbulkan ileus paralitik, dan dilatasi lambung. EKG mnunjukkan gelombang T yang mendatar atau menurun dengan munculnya gelombang U. Pada ginjal kekurangan K+ mengakibatkan perubahan vakuola dan epitel tubulus dan menimbulkan sklerosis ginjal ya ng berlanjut menjadi oliguria dan gagal ginjal. K omplikasi
1. Dehidrasi 2. Acidosis metabolik 3. Hipoglikemia 4. Gangguan gizi 5. Gangguan sirkulasi : Shock
17
Penatalaksanaan Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi efektif diare akut. Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat badan yang hilang sebagai persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan berat badan sebelumnya sebagai baku emas. Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral. Pemberian secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang. Bila diare profus dengan pengeluaran air tinja yang banyak ( > 100 ml/kgBB/hari ) atau muntah hebat (severe vomiting) sehingga penderita tak dapat minum sama sekali, atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi. Keuntungan upaya terapi oral karena murah dan dapat diberikan dimanamana. AAP merekomendasikan cairan rehidrasi oral ( ORS) untuk rehidrasi dengan kadar natrium berkisar antara 75-90 mEq/L dan untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan natrium antara 40-60mEq/L Anak yang diare dan tidak lagi dehidrasi harus dilanjutkan segera pemberian makanannya sesuai umur. a. Dehidrasi Ringan
Sedang
Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian oral sesuai dengan defisit yang terjadi namun jika gagal dapat diberikan secara intravena sebanyak : 75 ml/kg bb/3jam. Pemberian cairan oral dapat dilakukan setelah anak dapat minum sebanyak 5ml/kgbb/jam. Biasanya dapat dilakukan setelah 3-4 jam pada bayi dan 1-2 jam pada anak . Penggantian cairan bila masih ada diare atau muntah dapat diberikan sebanyak 10ml/kgbb setiap diare atau muntah. Secara ringkas kelompok Ahli gastroenterologi dunia memberikan 9 pilar yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan diare akut dehidrasi ringan sedang pada anak, yaitu : 1. Menggunakan CR O ( Cairan rehidrasi oral ) 2. Cairan hipotonik 3. Rehidrasi oral cepat 3
4 jam
4. Realiminasi cepat dengan makanan normal 5. Tidak dibenarkan memberikan susu formula khusus 6. Tidak dibenarkan memberikan susu yang diencerkan 18
7. ASI diteruskan 8. Suplemen dnegan CR O ( CR O rumatan ) 9. Anti diare tidak diperlukan b. Dehidrasi Berat Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi dan anak dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh ( somnolen-koma, pernafasan Kussmaul, gangguan dinamik sirkulasi ) memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral. Penggantian cairan parenteral menurut panduan WH O diberikan sebagai berikut : Usia <12 bln: 30ml/kgbb/1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/5jam Usia >12 bln: 30ml/kgbb/1/2-1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/2-2½ jam Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan penderita akan kalori, namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya menyangkut waktu yang pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet sebagaimana biasanya . Segala kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak dan protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada pemberian terapi cairan diusahakan agar penderita bila memungkinkan cepat mendapatkan makanan / minuman sebagai biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang tidak memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat dilanjutkan. R encana
terapi A
Digunakan untuk : 1. Mengatasi diare tanpa dehidrasi. 2. Meneruskan terapi diare di rumah. 3. Memberikan terapi awal bila anak terkena diare lagi. Tiga cara dasar terapi di rumah : 1. Beri anak cairan lebih banyak dari biasanya utk mencegah dehidrasi. 2. Beri anak makanan ya ng cukuo dan bergizi utk mencegah kurang gizi. 3. Bawa anak ke sarana kesehatan bila kondisinya makin memburuk R encana terapi B
Memperkirakan jumlah larutan oralit yang diberikan dalam 4 ja m rehidrasi.
Memperlihatkan kepada ibu bagaimana memberikan cairan elektrolit.
Meneruskan pemberian ASI dan memberi cairan lain yang dibutuhkan. 19
Memantau pengobatan dan menilai kembali anak secara periodic sampai rehidrasi sempurna.
Mengidentifikasi penderita yang tidak dapat diobati dengan larutan oralit secara oral dan mengobati denga metode yang lebih tepat.
Memberi instruksi untuk meneruskan pengobatan di rumah sesudah rehidrasi mengikuti rencana terapi A.
Dalam 3 jam pertama, berikan 75 ml/kgBBatau bila berat badan anak tidak diketahui,berikan oralit seperti yang tertera pada table dibawah ini:
Umur
<1 tahun
1 5 tahun
>5 tahun
Dewasa
Jumlah oralit
300 ml
600 ml
1200 ml
2400ml
R encana terapi C
Tugas utama dalam rencana pengobatan C adalah:
Menentukan bagaimana cairan akan diberikan : melalui tetesan intravena, selang nasogastrik ( NGT ), mulut (oral ).
Menentukan berapa banyak cairan iv diberikan kemudian memberikan cairan dan menilai kembali dengan sering.
Pindah ke rencana pengobatan B atau A bila anak sudah tidak dehidrasi berat.
20
21
Pemilihan jenis cairan
Cairan Parenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau tanpa syok, sehingga dapat mengembalikan dengan cepat volume darahnya, serta memperbaiki renjatan hipovolemiknya. Cairan Ringer Laktat (RL) adalah cairan yang banyak diperdagangkan dan mengandung konsentrasi natrium yang tepat serta cukup laktat yang akan dimetabolisme menjadi bikarbonat. Namun demikian kosentrasi kaliumnya rendah dan tidak mengandung glukosa untuk mencegah hipoglikemia. Cairan NaCL dengan atau tanpa dekstrosa dapat dipakai, tetapi tidak mengandung elektrolit yang dibutuhkan dalam jumlah yang cukup. Jenis cairan parenteral yang saat ini beredar dan dapat memenuhi kebutuhan sebagai cairan pengganti diare dengan dehidrasi adalah Ka-EN 3B.16 Sejumlah cairan rehidrasi oral dengan osmolaliti 210
268 mmol/1 dengan Na berkisar 50
75 mEg/L, memperlihatkan efikasi
pada diare anak dengan kolera atau tanpa kolera.
Komposisi cairan Parenteral dan Oral :
Osmolalitas (mOsm/L)
+
-
+
NaCl 0,9 %
308
Glukosa (g/L) -
Na (mEq/L)
CI
K
Basa
(mEq/L)
NaCl 0,45 %+D5
428
50
77
77
NaCl 0,225%+D5
253
50
38,5
38,5
(mEq/L) -
154
154
(mEq/L) -
Riger Laktat
273
-
130
109
4
Laktat 28
Ka-En 3B Ka-En 3B
290 264
27 38
50 30
50 28
20 8
Laktat 20 Laktat 10
Standard WHO-ORS
311
111
90
80
20
Citrat 10
Reduced osmalarity WHO-ORS
245
70
75
65
20
Citrat 10
EPSGAN recommendation
213
60
60
70
20
Citrat 3
Komposisi elektrolit pada diare akut : Komposisi rata-rata elektrolit mmol/L Macam
Na
K
Cl
HCO 3
Diare Kolera Dewasa
140
13
104
44
Diare Kolera Balita
101
27
92
32
Diare Non Kolera Balita
56
26
55
14
Sumber : Ditjen PPM dan PLP,1999
20
22
Mengobati kausa Diar e Tidak ada bukti klinis dari anti diare dan anti motilitis dari beberapa uji klinis. O bat anti diare hanya simtomatis bukan spesifik untuk mengobati kausa, tidak memperbaiki kehilangan air dan elektrolit serta menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan. Antibiotik yang tidak diserap usus seperti streptomisin, neomisin, hidroksikuinolon dan sulfonamid dapat memperberat yang resisten dan menyebabkan malabsorpsi. Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self limiting). Antibiotik hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya kholera shigella, karena penyebab terbesar dari diare pada anak a dalah virus (Rotavirus). Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis gajala yang berat serta berulang atau menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir yang jelas atau segala sepsis. Anti motilitis seperti difenosilat dan loperamid dapat menimbulkan paralisis obstruksi sehingga terjadi bacterial overgrowth, gangguan absorpsi dan sirkulasi.
Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain Kolera : Tetrasiklin 50mg/kg/hari dibagi 4 dosis (2 hari) Furasolidon 5mg/kg/hari dibagi 4 dosis (3 hari) Shigella : Trimetroprim 5-10mg/kg/hari Sulfametoksasol 25mg/kg/hari Diabgi 2 dosis (5 hari) Asam Nalidiksat : 55mg/kg/hari dibagi 4 (5 hari) Amebiasis: Metronidasol 30mg/kg/hari dibari 4 dosis 9 5-10 hari) Untuk kasus berat : Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg (maks 90mg)(im) s/d 5 hari tergantung reaksi (untuk semua umur) Giardiasis : Metronidasol 15mg.kg/hari dibagi 4 dosis ( 5 hari )
23
Antisekretorik - Antidiare Salazer lindo E dkk dari Department of Pedittrics, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima,Peru, melaporkan bahwa pemakaian Racecadotril ( acetorphan ) yang merupakan enkephalinace inhibitor dengan efek anti sekretorik serta anti diare ternyata cukup efektif dan aman bila diberikan pada anak dengan diare akut oleh karena tidak mengganggu motilitas usus sehingga penderita tidak kembung .Bila diberikan bersamaan dengan cairan rehidrasi oral akan memberikan hasil yang lebih baik bila dibandingkan dengan hanya memberikan cairan rehidrasi oral saja .Hasil yang sama juga didapatka n oleh Cojocaru dkk dan cejard dkk.untuk pemakaian yang lebih luas masih memerlukan penelitian lebih lanjut yang bersifat multi senter dan melibatkan sampel yang lebih besar.
Probiotik Probiotik merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus. Dengan mencermati penomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai dengan cara untuk pencegahan dan pengobatn diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme lain, speudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena pemakaian antibiotika yang tidak rasional rasional (antibiotik asociatek diarrhea ) dan travellers,s diarrhea. Terdapat banyak laporan tentang penggunaan probiotik dalam tatalaksana diare akut pada anak. Hasil meta analisa Van Niel dkk menyatakan lactobacillus aman dan efektif dalam pengobatan diare akut infeksi pada anak, menurunkan lamanya diare kira-kira 2/3 lamanya diare, dan menurunkan frekuensi diare pada hari ke dua pemberian sebanyak 1
2 kali.
Kemungkinan mekanisme efekprobiotik dalam pengobatan diare adalah : Perubahan lingkungan mikro lumen usus, produksi bahan anti mikroba terhadap beberapa patogen, kompetisi nutrien, mencegah adhesi patogen pada anterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin, efektrofik pada mukosa usus dan imunno modulasi.
M ikr onutri en Dasar pemikiran pengunaan mikronutrien dalam pengobatan diare akut didasarkan kepada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap 24
proses perbaikan epitel seluran cerna selama diare. Seng telah dikenali berperan di dalam metallo
enzymes, polyribosomes , selaput sel, dan fungsi sel, juga berperan penting di
dalam pertumbuhan sel dan fungsi kekebalan. Sazawal S dkk melaporkan pada bayi dan anak lebih kecil dengan diare akut, suplementasi seng secara klinis penting dalam menurunkan lama dan beratnya diare. Strand Menyatakan efek pemberian seng tidak dipengaruhi atau meningkat bila diberikan bersama dengan vit A. Pengobatan diare akut dengan vitamin A tidak memperlihatkan perbaikan baik terhadap lamanya diare maupun frekuensi diare. Bhandari dkk mendapatkan pemberian vitamin A 60mg dibanding dengan plasebo selama diare akut dapat menurunkan beratnya episode dan risiko menjadi diare persisten pada anak yang tidak mendapatkan ASI tapi tidak demikian pada yang mendapat ASI.
Mencegah / Menanggulangi Gangguan Gizi Amatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama diare, terutama pada anak dengan gizi yang kurang. Minuman dan makanan jangan dihentikan lebih dari 24 jam, karena pulihnya mukosa usus tergantung dari nutrisi yang cukup.Bila tidak makalah ini akan merupakan faktor yang memudahkan terjadinya diare kronik Pemberian kembali makanan atau minuman (refeeding) secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi kurang yang mengalami diare akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula serta makanan pada umumnya harus dilanjutkan pemberiannya selama diare penelitian yang dilakukan oleh Lama more RA dkk menunjukkan bahwa suplemen nukleotida pada susu formula secara signifikan mengurangi lama dan beratnya diare pada anak oleh karena nucleotide adalah bahan yang sangat diperlukan untuk replikasi sel termasuk sel epitel usus dan sel imunokompeten. Pada anak lebih besar makanan yang direkomendasikan meliputi tajin ( beras, kentang, mi, dan pisang) dan gandum ( beras, gandum, dan cereal). Makanan yang harus dihindarkan adalah makanan dengan kandungan tinggi, gula sederhana yang dapat memperburuk diare seperti minuman kaleng dan sari buah apel. Juga makanan tinggi lemak yang sulit ditoleransi karena karena menyebabkan lambatnya pengosongan lambung. Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa diberikan pada penderita yang menunjukkan gejala klinik dan laboratorium intoleransi laktosa. Intoleransi laktosa berspektrum dari yang ringan sampai yang berat dan kebanyakan adalah tipe yang ringan sehingga cukup memberikan formula susu biasanya diminum dengan pengenceran oleh 25
karena intoleransi laktosa ringan bersifat sementara dan dalam waktu 2 3 hari akan sembuh terutama pada anak gizi yang baik. Namun bila terdapat intoleransi laktosa yang berat dan berkepanjangan tetap diperlukan susu formula bebas laktosa untuk waktu yang lebih lama. Untuk intoleransi laktosa ringan dan sedang sebaiknya diberikan formula susu rendah laktosa. Sabagaimana halnya intoleransi laktosa, maka intoleransi lemak pada diare akut sifatnya sementara dan biasanya tidak terlalu berat sehingga tidak memerlukan formula khusus.Pada situasi yang memerlukan banyak energi seperti pada fase penyembuhan diare, diet rendah lemak justru dapat memperburuk keadaan malnutrisi dan dapat menimbulkan diare kronik
Menanggulangi Penyakit Penyerta Anak yang menderita diare mungkin juga disertai dengan penyakit lain. Sehingga dalam menangani diarenya juga perlu diperhatikan penyakit penyerta yang ada. Beberapa penyakit penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan diare antara lain : infeksi saluran nafas, infeksi susunan saraf pusat, infeksi saluran kemih, infeksi sistemik lain (sepsis,campak ), kurang gizi, penyakit jantung dan penyakit ginjal. K esimpulan
Diare masih merupakan sala h satu masalah kesehatan masyarakat yang uta ma, karena masih tingginya angka kesakitan dan kematian. Penyebab utama diare akut adalah infeksi Rotavirus yang bersifat self limiting sehingga tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika. Pemakaian antibitika hanya untuk kasus-kasus yang diindikasikan.Masalah utama diare akut pada anak berkaitan dengan risiko terjadinya dehidrasi. Upaya rehidrasi menggunakan cairan rehidrasi oral merupakan satu-satunya pendekatan terapi yang paling dianjurkan. Penggantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi diare akut. Pemakaian anti sekretorik,probiotik, dan mikronutrien dapat memperbaiki frekuensi dan lamanya diare. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah pemberian makanan atau nutrisi yang cukup selama diare dan mengobati penyakit penyerta.
26
K EPUSTAK AAN
Ditjen PPM dan PLP,1999,Tatalaksana Kasus Diare Departemen Kesehatan RI hal 24-25 Departemen kesehatan RI Profil K esehatan Indonesia 2001. Jakarta 2002 Dwipoerwantoro PG.Pengembangan rehidrasi perenteral pada tatalaksana diare akut dalam kumpulan makalah Kongres Nasional II BKGAI Juli 2003 Hegar B, Kadim M. Tatalaksana diare akut pada anak dalam Majalah kesehatan Kedokteran indonesia Vol 1 No 06,2003 Matondang, Corry S. Prof, dkk. Diagnosis Fisis pada Anak. CV Sagung Seto. Jakarta. 2003. Edisi II. Subijanto MS,Ranuh R, Djupri Lm, Soeparto P. Managemen disre pada bayi dan anak. Dikutip dari URL : http://www.pediatrik.com/ Www.ilmukedokteran.com/pedoman20%tatalaksana20%diare.pdf
27
