PRESENTASI KASUS DIARE AKUT TANPA DEHIDRASI
PENYUSUN : Muhamad Andanu 030.10.182
PEMBIMBING : dr. Dianto, SpA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 28 Desember 2015 – 5 Maret 2016 KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK 1
RSAL DR. MINTOHARDJO Dokter Pembimbing : dr. Dianto, Sp.A
Tanda tangan :
Nama Mahasiswa
: Muhamad Andanu Yunus Slamet
NIM
: 030.10.185
1. IDENTITAS PASIEN Nama
: An.Adhyaska
Suku Bangsa : Jawa
Umur
: 1 tahun 3 bulan
Agama
: Islam
Pendidikan
:-
Jenis Kelamin : Laki-Laki Alamat
: Jl.Jati Padang III RT.05/03 Pasar Minggu, Indonesia
ORANG TUA AYAH Nama
: Tn. Bayu
Agama
: Islam
Umur
: 32 tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: TNI AL
Suku bangsa : Jawa Alamat
: Jl.Jati Padang III RT.05/03 Pasar Minggu, Indonesia
Gaji
: Rp. 5.000.000,-
IBU Nama
: Ny. Ari
Agama
: Islam
Umur
: 30 tahun
Pendidikan
: SMK
Pekerjaan
: PNS
Suku bangsa : Jawa - Sunda Alamat
: Jl.Jati Padang III RT.05/03 Pasar Minggu, Indonesia
Hubungan dengan orang tua : Anak Kandung Masuk RS pada tanggal 29 Desember 2015 2. ANAMNESIS 2
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis dengan pasien dan ayah serta ibu pasien pada hari Selasa, 29 Desember 2015 pukul 14.30 WIB. KELUHAN UTAMA Mencret sejak 2 hari SMRS KELUHAN TAMBAHAN RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Pasien datang ke Poli Anak RS TNI AL dr. Mintohardjo diantar oleh ayah dan ibu nya dengan keluhan mencret disertai muntah sejak 3 hari SMRS, 3 hari yang lalu saat pasien dan keluarga berada di kota Cirebon pasien mengalami mencret dengan warna kuning-kecoklatan seperti bubur,tidak ada lendir,tidak ada darah, berampas, dengan frekuensi 4-5x/hari. Keluhan mencret disertai dengan muntah-muntah berisi makanan(susu) berwarna putih, tidak ada darah dan lendir, muntah terjadi setelah pasien diberikan makanan frekuensi muntah kurang lebih 5x/hari, ibu pasien menyangkal adanya demam, batuk, pilek,dan pasien tidak geslisah menurut ibu pasien. Lalu pasien dirawat di rs Cirebon selama 1 hari, di rs Cirebon ibu pasien mengaku hanya diberikan obat untuk muntah nya saja. Setelah 1 hari dirawat di rs Cirebon, meskipun belum membaik pasien pulang paksa agar bisa dirawat di RSAL Dr.Mintohardjo.
3
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN KEHAMILAN Perawatan Antenatal
Rutin memeriksa kehamilan pada saat hamil sampai dengan
Penyakit Kehamilan
melahirkan di Dokter Hipertensi
KELAHIRAN Tempat Kelahiran
RSAL dr. Mintohardjo
Penolong Persalinan
Dokter Spesialis Obsgyn
Cara Persalinan
Sectio Caesaria atas indikasi MOW
Masa Gestasi
39-40 minggu
Riwayat kelahiran
Berat Badan : 2800 gram Panjang Badan Lahir : 52 cm Lingkar kepala : 33-34 cm Langsung menangis: Ya APGAR score : Tidak Tahu Kelainan bawaan : Tidak ada
RIWAYAT PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi pertama
: 8 bulan 4
Psikomotor Tengkurap
:4
bulan
Duduk
:6
bulan
Berdiri
: 10
bulan
Berceloteh
: 11
bulan
Bicara
: 12
bulan
Berjalan
: 12
bulan
Baca dan tulis
:-
Perkembangan pubertas
: belum ada
Gangguan Perkembangan
: tidak ada gangguan perkembangan
Kesan Perkembangan
: tumbuh kembang baik
RIWAYAT IMUNISASI VAKSIN DASAR (umur) BCG 1 bulan DPT/ DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan Campak 9 bulan Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan MMR TIPA Kesan : Imunisasi dasar pada pasien sudah lengkap..
ULANGAN (umur) -
RIWAYAT MAKANAN Umur (Bulan)
ASI/ PASI
0–2 2–4 4–6 6–8
ASI ASI ASI PASI
BUAH/ BISKUIT √
BUBUR SUSU
NASI TIM
-
5
8 – 10
PASI
√
√
√
10-12 PASI √ √ √ Kesan: Pasien mendapatkan ASI eksklusif selama 6 bulan, selanjutnya diberikan makanan pendamping ASI secara bertahap hingga usia 1 tahun. JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA Nasi/ pengganti Sayur Daging Telur Ikan Tahu Tempe Susu (merek/ takaran) 3 – 4 x/hari (Bebelac / 100 ml) Kesan: Pasien hanya mendapatkan Susu Formula sebagai pendamping ASI
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA PENYAKIT
KETERANGAN Pasien pernah mengalami
PENYAKIT
KETERANGAN
Diare
diare 6 bulan yang lalu dan
Morbili
-
Otitis Radang Paru Tuberculosis Kejang Ginjal Jantung Darah
sampai dirawat -
Parotitis Demam Berdarah Demam Tifoid Cacingan Alergi Kecelakaan Operasi
6
RIWAYAT KELUARGA DATA CORAK PRODUKSI Anak ke 1. 2. 3.Pasien
Umur 8 tahun 5 tahun 1 tahun 3 bulan
Jenis Kelamin Laki - laki Laki - laki Laki - laki
Status/Keterangan Sehat Sehat Sakit
DATA KELUARGA Perkawinan keUmur saat menikah Kosanguinitas Keadaan kesehatan/ penyakit bila ada
AYAH/ WALI 1 23 tahun -
IBU/ WALI 1 21 tahun -
Hipertensi
Tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit seperti penyakit kencing manis, penyakit jantung, penyakit TB, penyakit hepatitis ataupun HIV pada keluarga pasien. Hanya pada ayah pasien menderita hipertensi. RIWAYAT PENYAKIT PADA ANGGOTA KELUARGA LAIN/ORANG SERUMAH Tidak ada keluarga dirumah atau dilingkungan rumah yang menderita penyakit menular. Tidak ada yang menderita penyakit kuning, TB paru, ataupun HIV. DATA PERUMAHAN Kepemilikan rumah: Rumah milik pribadi Keadaan rumah: Rumah berukuran 60m2 1 lantai terdiri dari 3 kamar tidur, 2 kamar mandi dan 1 dapur. Jendela selalu dibuka setiap pagi, cahaya matahari dapat masuk kedalam
7
rumah. Untuk minum dan memasak menggunakan air isi ulang. Untuk mandi dan mencuci menggunakan air PAM. Keadaan lingkungan: Rumah berada di lingkungan kompleks yang cukup luas tidak terlalu padat penduduk. Aliran got terbuka namun lancar, sedikit bau, tempat pembuangan sampah di depan rumah dan tertutup rapat, sampah rumah tangga diambil tiap hari oleh petugas kebersihan. Kesan: Kondisi rumah dan lingkungan tempat tinggal pasien baik 3. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal
: 29 Desember 2015
Pukul
: 14.45 WIB
PEMERIKSAAN UMUM Keadaan Umum
: lemah, tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital
:
Frekuensi Nadi
: 120 x/menit, reguler, volume cukup, equalitas sama kanan kiri
Suhu
: 36,80C
Frekuensi Nafas
: 22x/menit
Tekanan darah
:-
Data Antropometri
: BB
Status Gizi
: Berdasarkan CDC, BB/TB untuk anak usia 1 tahun 3 bulan
: 9,2 kg ; TB : 77 cm
seharusnya 10 kg. 9,2/10 x 100% = 92% berdasarkan tabel CDC termasuk kedalam gizi baik
PEMERIKSAAN SISTEMATIS KEPALA Bentuk dan ukuran
: Normocephali
Rambut dan kulit kepala
: Warna hitam, rambut lebat, distribusi merata 8
kulit kepala bersih, rambut tidak mudah dicabut Mata
: Palpebra tidak tampak oedem, konjungtiva hiperemis, kornea jernih, sklera putih, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/ +, mata cekung (-)
Telinga
: Normotia, sekret -/-, serumen +/+ sedikit
Hidung
: Normosepti, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)
Bibir
: Warna kemerahan, kering (+)
Mulut
: Mukosa mulut lembab
Lidah
: Normoglotia, lembab, tidak ada papil atrofi, lidah tidak kotor
Tonsil
: T1-T1, hiperemis (-), detritus (-). Kripta tidak melebar
Faring
: hiperemis (-) sekret (-)
LEHER
: tidak teraba kelenjar getah bening dan tidak teraba
pembesaran kelenjar tiroid, trakea ditengah, kaku kuduk (-) THORAKS Dinding thoraks I
: bentuk dada datar, simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
PARU I
: Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian yang tertinggal,
tidak terdapat retraksi P
: Vocal fremitus sama di kedua lapang paru
P
: Sonor di seluruh lapang paru
A
Batas paru kanan-hepar
: setinggi ICS V linea midklavikularis dextra
Peranjakan
: 2 jari pemeriksa
Batas paru kiri-gaster
: setinggi ICS VII linea axillaris anterior
: Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-)
9
JANTUNG I : Ictus cordis terlihat pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IV P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS IV P : Batas kanan jantung
: linea parasternalis dextra setinggi ICS II, III, IV
Batas kiri jantung
: linea midklavikularis sinistra setinggi ICS IV
Batas atas jantung
: linea parasternalis sinistra setinggi ICS II
A: Bunyi jantung I-II irama reguler, murmur (-), gallop (-) ABDOMEN I
: bentuk buncit, simetris, tidak tampak pelebaran vena
A
: bising usus (+) 20x/menit
P
: lemas, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit normal
P
: timpani
ANUS Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien merasa kesakitan.
GENITAL Jenis kelamin perempuan, tidak terdapat kelainan. ANGGOTA GERAK Akral hangat dan tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas. CRT <2detik. KULIT Warna kulit kuning langsat. Turgor kulit Normal.
KELENJAR GETAH BENING Tidak teraba kelenjar getah bening di preaurikular, retroaurikular, oksipitalis, submandibula,
submental,
cervicalis
anterior
dan
posterior, supraklavikula,
infraklavikula, axillaris dan inguinalis. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS 10
Refleks fisiologis : Biceps +/+ , Triceps +/+ , Patella +/+ , Achilles +/+ Refleks patologis : Babbinsky -/- , Chaddok -/- , Schaeffer -/- , Gordon -/- , Oppenheim -/- Tanda rangsang meningeal (-)
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi (tanggal 29/12/2015) Pemeriksaan dilakukan di RSAL dr. Mintohardjo PEMERIKSAAN HASIL Darah Lengkap Lekosit 15.200/μL Eritrosit 5,4 juta/μL Hemoglobin 11,6 gr/dL Hematrokit 35% Trombosit 383 ribu/μL Kesan : Hasil laboratorium menunjukan kesan leukositosis
NILAI RUJUKAN 5.000 – 10.000 /μL 4.2 – 5.4 juta/ μL 10.8 – 15.6 g/dL 33-45 % 150 – 450 ribu/μL
5. RESUME Pasien Laki-laki usia 1 tahun 3 bulan dengan keluhan Mencret dan muntah sejak 3 hari SMRS, mencret dengan warna kuning-kecoklatan seperti
11
bubur,tidak ada lendir,tidak ada darah, berampas, dengan frekuensi 4-5x/hari. Keluhan mencret disertai dengan muntah-muntah berisi makanan(susu),sedikitsedikit,berwarna putih, tidak ada darah dan lendir,frekuensi 5x/hari. Pasien sudah diberikan pengobatan anti muntah di RS tempat pasien dirawat sebelumnya. Selama sakit pasien tidak menjadi rewel, BAK normal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, suhu 36,8 C, RR 22x/menit, Status gizi baik. Hasil laboratorium ditemukan leukosit meningkat menjadi 15.200/uL, Eritrosit,HB,HT,Trombosit dalam batas normal. 6. DIAGNOSIS KERJA Diare Akut Tanpa Dehidrasi 7. DIAGNOSIS BANDING Gastroenteritis Akut 8. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan feses rutin
Cek Darah Lengkap
Cek Elektrolit
9. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
IVFD KaEn 3B 10 tpm
Cefixime Syr 2 x 2 ml
Oral 1. Zinkid 1 x 1 2. Lacto-B 2 x 1 sachet 3. Nymico Drop 4x1 ml 4. Vometa Drop 3 x 1 gtt
Non Medikamentosa
Rawat Inap
Jaga Kebersihan 12
10. PROGNOSIS Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam
: dubia ad bonam
Quo ad sanationam
: dubia ad bonam
11. FOLLOW UP
30 Desember 2015 S Muntah (+) O
Mencret Berkurang KU : Compos mentis, tampak sakit sedang TV : HR : 120 x/menit, regular, isi kuat, ekual RR : 22 x/menit, simetris TD : Suhu : 36,5oC
Status Generalis Kepala : normosefali, rambut hitam merata Mata : konjungtiva pucat - / - , sklera ikterik - / - , pupil bulat isokor, reflex cahaya langsung dan tidak langsung + / + Thorax : pergerakan dada simetris, suara nafas vesikular, ronkhi ( - ), wheezing ( - ), BJ I – II normal, regular, spilit ( - ), murmur ( - ), gallop ( - ) Abdomen : datar, supel, bising usus ( + ) frekuensi 16x/menit Ekstremitas : simetris, edema (-), akral hangat (+) , CRT <2 detik
A
Diare Akut tanpa Dehidrasi
P
IVFD KaEn 3B 10 tpm
Cefixime Syr 2 x 2 ml
Zinkid 1 x 1
Lacto-B 2 x 1 sachet
Nymico Drop 4x1 ml
13
Vometa Drop 3 x 1 gtt
(+) Ranitidin 2x ½ ampul
31 Desember 2015 S Mencret (-)
O
A
Muntah (-)
KU : Compos mentis, tampak sakit sedang TV : HR : 120x/menit, regular, isi kuat, ekual RR : 22 x/menit, simetris TD : Suhu : 36,2oC
Status Generalis Kepala : normosefali, rambut hitam merata Mata : konjungtiva pucat - / - , sklera ikterik - / - , pupil bulat isokor, reflex cahaya langsung dan tidak langsung + / + Thorax : pergerakan dada simetris, suara nafas vesikular, ronkhi ( - ), wheezing ( - ), BJ I – II normal, regular, spilit ( - ), murmur ( - ), gallop ( - ) Abdomen : datar, supel, bising usus ( + ) frekuensi 12x/menit Ekstremitas : simetris, edema (-), akral hangat(+), CRT <2detik
Diare Akut Tanpa Dehidrasi
IVFD KaEn 3B 10 tpm
Cefixime Syr 2 x 2 ml
Zinkid 1 x 1
Lacto-B 2 x 1 sachet
Nymico Drop 4x1 ml
Vometa Drop 3 x 1 gtt
Ranitidin 2 x ½ ampul
AFF-Infus Rawat Jalan
Boleh Pulang
P
12. RESUME TINDAK LANJUT 14
Pasien Laki-laki usia 1 tahun 3 bulan dengan keluhan Mencret dan muntah sejak 3 hari SMRS, mencret dengan warna kuning-kecoklatan seperti bubur,tidak ada lendir,tidak ada darah, berampas, dengan frekuensi 4-5x/hari. Keluhan mencret disertai dengan muntah-muntah berisi makanan(susu),sedikitsedikit,berwarna putih, tidak ada darah dan lendir,frekuensi 5x/hari. Pasien sudah diberikan pengobatan anti muntah di RS tempat pasien dirawat sebelumnya. Selama sakit pasien tidak menjadi rewel, BAK normal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, suhu 36,8 C, RR 22x/menit, Status gizi baik. Hasil laboratorium ditemukan leukosit meningkat menjadi 15.200/uL, Eritrosit,HB,HT,Trombosit dalam batas normal. Hari pertama perawatan terapi yang diberikan Kaen 3b 10 tetes per menit, Cefixime Syr 2 x 2ml, Zink Kid 1x1, lacto-B 2 x 1, Nymico drop 4x1ml, VOmeta drop 3 x1. Pada hari kedua perawatan diberikan terapi tambahan Ranitidin 2x ½ ampul. Pada hari ketiga perawatan keadaan pasien membaik, sudah tidak mencret dan tidak muntah. Pasien diperbolehkan untuk rawat jalan.
13. ANALISA KASUS Anak laki-laki dengan usia 15 bulan dengan diagnosis Diare Akut tanpa dehidrasi setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang mendukung antara lain:
Mencret >3x/hari
Muntah >5x/hari
Bising Usus (+) Meningkat 20x/m
Pemeriksaan Lab Leukosit 15.200/uL
Diagnosis Diare akut ditegakan karena menurut definisi diare akut adalah buang air besar lembek atau lebih cair dari biasanya bahkan dapat berupa air saja dengan frekuensi lebih dari 3x atau lebih dalam 24jam dan berlangsung kurang dari 14 hari.
15
Jika dilihat dari hasil pemeriksaan fisik lalu dicocokan ke tabel berikut, maka pasien tidak dehidrasi dikarenakan pada hasil pemeriksaan fisik keadaan umum baik,mata normal tidak cekung, air mata ada, mulut dan lidah basah, rasa haus normal, turgor kulit kembali cepat.
Pada pemeriksaan Laboratorium di dapatkan hasil Leukosit 15.200/uL hasil ini dapat dibilang terjadi peningkatan karena nilai normal leukosit adalah 5000-10000/uL. Peningkatan leukosit ini dapat diartikan sebagai adanya infeksi akut.
16