Pandahuluan Diare akut masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak di Negara berkembang. Terdapat banyak penyebab diare akut pada anak. Pada sebagian besar kasus penyebabnya penyebabnya adalah infeksi infeksi akut intestinum intestinum yang disebabkan olehvirus, olehvirus, bakteri bakteri atau parasit, parasit, akan tetapi tetapi berbagai berbagai berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan menyebabkan diare akut, termasuk termasuk sindroma sindroma malsbsorbs malsbsorbsi. i. Diare karena virus umumnya bersifat self limiting, limiting, sehingga aspek terpenting yang harus diperhatikan adalah mencegah terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama kematian dan menjamin asupan nutrisi untuk mencegah gangguan pertumbuhan pertumbuhan akibat akibat diare. diare. Diare menyebabkan menyebabkan hilangnya hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan asidosis metabolic karena kehilangan basa.
Di Indonesia penyakit diare menjadi beban ekonomi yang tinggi di sektor kesehatan karena rata – rata sekitar 30% dari jumlah tempat tidur yang ada di rumah sakit ditempati oleh bayi dan anak dengan penyakit diare, selain itu juga di pelayanan kesehatan primer, diare masih menenpeti urutan kedua dalam urutan 10 penyakit terbanyak di populasi.
Diare juga erat hubunganya dengan kejadian kurang gizi. Setiap episode diare dapat menyeb menyebabk abkan an kekuran kekurangan gan gizi gizi oleh oleh karena karena adanya adanya anoreks anoreksia ia dddan dddan berkur berkurangn angnya ya kemapua kemapuan n menyra menyrap p sari sari makana makanan, n, sehing sehingga ga apabil apabilaa episod episodnya nya berkepa berkepanja njangan ngan akan berdampak terhadap pertumbuhan dan kesehatan anak.
Definisi
Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari 3 kali per hari, disertai dengan perubahan konsitensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lender dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu. Pada bayi yang minum ASI sering frekuensi buang air besarnya lebih dari 3-4 kali per hari, keadaan ini tidak dapat disebut diare, tetapi masih bersifat fisiologis atau normal. Selama berat badan bayi mningkat normal, hal terseb tersebut ut tidak tidak tergol tergolong ong diare, diare, tetapi tetapi merupa merupakan kan intole intoleran ransi si laktos laktosaa sement sementara ara kibat kibat belum sempurnanya perkembangan saluran cerna.
Epidemiologi
Diare masih menjadi masalah kesehtan masyarakat di Negara berkembang termasuk di Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak, terutama usia di bawah 5 tahun. Di dunia, sebanyak 6 juta anak meninggal tiap tahu tahunn nnya ya kare karena na diar diaree dan dan seba sebagi gian an besr besraa keja kejadi dian an ters terseb ebut ut terj terjad adii di Nega Negara ra berkembang. Sebagai gambaran 17% kematian anak di dunia disebabkan oleh diare, sedangkan di Indonesia hasil Riskesdas 2007 diperoleh bahwa diare masih merupakan penyebab kematian bayi yang terbanyak yaitu 42% disbanding pneumonia 24%, untuk golonga golongan n 1-4 tahun tahun penyeb penyebab ab kemati kematian an karena karena diare diare 25,2% 25,2% disband disbanding ing pneumo pneumonia nia 15,5%.
Cara Penularan dan Faktor Resiko
Cara penularan diare umumnya melalui cara fekal – oral yaitu melalui makanan atau minuma minuman n yang yang tercem tercemar ar oleh oleh entero enteropat patoge ogen, n, atau atau kontak kontak langsu langsung ng tangan tangan dengan dengan penderita atau barabg – barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat. ( melalui 4 F = finger, = finger, flies, fluid, field ). field ).
Factor Factor resiko resiko yang yang dapat dapat mening meningkat katkan kan penular penularan an entero enteropat patoge ogen n antra antra lain lain : tidak tidak memb member erika ikan n ASI ASI seca secara ra penuh penuh untu untuk k 4 – 6 bulan bulan pert pertam amaa kehi kehidu dupa pan n bayi bayi,, tida tidak k mema memadai dainy nyaa penye penyedi diaa aan n air air bers bersih ih,, penc pencem emar aran an air air oleh oleh tinj tinja, a, kuran kurangny gnyaa sara sarana na keberih keberihan an ( MCK ), kebersi kebersihan han lingkun lingkungan gan dan pribadi pribadi yang yang buruk, buruk, penyiap penyiapan an dan penyimpanan penyimpanan makanan yang tidak higienis higienis dan cara penyapihan penyapihan yang tidak tidak baik. Selain hal- hal tersebut, beberapa factor pada penderita dapat meningkatkan kecenderungan untuk terjangkit terjangkit diare antara lain : gizi buruk, imunodefis imunodefisiensi iensi,, berkurangnya berkurangnya keasaman lambu ng, menurunnya motilitas usus, menderita campak dalam 4 minggu terakhir dan factor genetic. 1. Faktor umu umur Sebagi Sebagian an besar besar episod episodee diare diare terjad terjadii pada2 pada2 tahun tahun pertam pertamaa kehidu kehidupan. pan. Inside Insideen en tetinggi terjadi pada kelompok umur 6 – 11 bulan pada saat diberikan makanan pendam pendampin ping g ASI. ASI. Pola Pola ini menggam menggambar baraka akan n kombin kombinasi asi efek efek penuru penurunan nan kadar kadar antibodi ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin
terkontaminasi bakteri tinja dan kontak langsung dengan tinja manusia atau binatang pada saat bayi mulai merangkak. Kebanyakan enteropatogen merangsang paling tidak sebagian kekebalan melawan infeksi atau penyakit yang berulang, yang membantu menjelaskan menurunnya insiden penyakit pada anak yang lebih besar dan pada orang dewasa. 2. Infeksi asimtomatik Sebagian besar infeksi usus bersifat asimtomatik dan proporsi asimtomatik ini meningkat setelah umur 2 tahun dikarenakan pembentukan imunisasi aktif. Pada infeksi asimtomatik yang mungkin berlangsung pada beberapa hari atau minggu, tinja penderita mengandung virus, bakteri atau kista protozoa yang infeksius. Orang dengan infeksi asimtomatik berparan penting dalam peyebaran banyak enteropaogen terutama bila mereka tidak menyadari adanya infeksi, tidak menjaga kebersihan, dan berpindah – pindah dari satu tempat ke tempat lain. 3. Faktor musim Variasi pola musiman diare dapat terjadi menurut letak geografis. Di daerah sub tropik diare karena bakteri lebih sering terjadi pada musim panas, sedangkan diare karena virus terutama rotavirus puncaknya terjadi pada musim dingin. Di daerah tropik ( termasuk Indonesia ), diare yang disebabkan oleh rotavirus dapat terjadi sepanjang tahun dengan peningkatn sepanjang musim kemarau, sedangkan diare karena bakteri cenderung meningkat pada musim hujan. 4. Epidemi dan pandemic Vibrio cholera
0.1 dan Shigella dysentriae 1 dapat menyababkan epidemic dan
pandemic yang mengakibatkan tingginya angka kesakitan dan kematian pada semua golongan usia. Sejak tahun 1961, kolera yang disebabkan vibrio cholera 0.1 biotipe Eltor telah menyebar ke Negara – Negara di Afrika, Amerika latin, Asia, Timur Tengah, dan di beberapa daerah di amerika Utara dan Eropa. Dalam kurun waktu yang sama Shigella dysentriae tipe 1 menjadi penyebab wabah yang besar di Amerika Tengah dan terakhir di Afrika tengah dan Asia Selatan. Pada akhir tahun 1992, dikenal strain baru Vibrio cholera 0139 yang menyababkan pandemic di Asia dan lebih dari 1 negara mengalami wabah.
Etiologi
Pada saat ini, dengan kemajuan di bidang teknik laboratorium kuman – kuam pathogen telah dapat diidentifikasi dari penderita diare sekitar 80% pada kasus yang datang di sarana kesehatandan sekitar 50% kasus ringan di masyarakat. Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus, bakteri dan parasit. Dua tipe dasar dari diare akut karena infeksi adalah non inflammatory dan inflammatory. Enteropatogen menimbulkan non inflammatory diare melalui produksi enterotoksin oleh bakteri, destruksi sel permukaan vili oleh virus, perlekatan oleh parasit, perlekatan dan/atau translokasi dari bakteri. Sebaliknya inflammatory diare biasanya disebabkan oleh bakteri yang menginvasi usus secara langsung atau memproduksi sititoksin. Beberapa penyebab diare akut yang dapat menyebabkan diare pada manusia adalah sebagai berikut : Golongan Bakteri
1. Aeromonas
8. Salmonella
2. Bacillus cereus
9. Shigella
3. Campilobacter jejuni
10. Staphylococcus aureus
4. Clostridium perfringens
11. Vibrio cholera
5. clostridium defficile
12. Vibrio enterocolitica
6. Eschericia coli
13. Yersinia enterocolitica
7. Plesimonas shigeloides Golongan Virus
1. Astrovirus
5. rotavirus
2. Calcivirus
6. Norwalk virus
3. Enteric adenovirus
7. Herpes simplek virus
4. Coronavirus
8. Cytomegalovirus
Golongan Parasit
1. Balantidium coli
5. Giardia lambia
2. Blastocystis homonis
6. Isospora belli
3. Cryptosporodium parvum
7. Strongyloides stercoralis
4. Entamoeba histolytica
8. Trichuris trichiura
Di Negara berkembang kuman pathogen penyebab penting diare akut pada anak – anak yaitu : Rotavirus,Eschericia coli enterotoksigenik, Shigella, Campilobacter jejuni dan Cryptosporodium. Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan oleh virus yaiut virus yang menyebabkan diare pada manusia secara selektif menginfeksi dan menghancurkan sel-sel ujung-ujung villus pada usus halus. Biopsy usus menunjukkan berbagai tingkat penumpulan villus dan infiltarsi sel bundar pada lamina propria. Perubahan – perubahan patologis yang diamati tidak berkorelasi dengan keparahan gejala – gejala klinis dan biasanya sembuh sebelum penyembuhan diare. Virus akan menginfeksi lapisan epithelium di usus halus dan menyerang villus di usus halus. Hal ini menyebabkan fungsi absorbsi usus halus terganggu. Sel –sel epitel usus halus yang rusak diganti oleh enterosit baru, berbentuk kuboid, yang belum matang sehingga fungsinya belum baik. Villus mengalami atropi dan tidak dapat mengabsorbsi cairan dan makanan secra baik. Selanjutnya cairan dan makanan yang tidak terserap / tercerna akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan terjadi hiperperistaltik usus sehingga cairan beserta makanan yang tidak terserap terdorong keluar usus melalui anus, menimbulkan diare osmotik dari penyerapan air dan nutrien yang tidak sempurna. Pada usus halus, enterosit villus sebelah atas adalah sel-sel yang terdiferensiasi, yang mempunyai fungsi pencernaan seperti hidrolisis disakarida dan fungsi penyerapan seperti transpor air dan elektrolit melalui pengangkutan bersama ( kotranspor ) glukosa dan asam amino. Enterosit kripta merupakan sel yang tidak terdiferensiasi, yang tidak mempunyaienzim hidrofilik tepi bersilia dan merupakan pensekresi ( sekretor ) air dan elektrolit. Dengan demikian infeksi virus selektif sel – sel ujung villus menyebabkan (1) ketidakseimbangan rasio penyerapan cairan usus terhadap sekresi, (2) malabsorbsi karbohidrat kompleks, terutama laktosa. Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP, cGMP, dan Ca dependen. Patogenesis terjadinya diare olehsalmonella, shigella E. Coli agak berbeda dengan patogenesis diare oleh virus,tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya, bakteri ini dapat menembus ( invasi ) sel mukosa usus halus sehingga dapat menyebabkan reaksi sistemik. Toksin shigella juga
dapat masuk ke sarabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri. Disamping itu penyebab diare non infeksi yang dapat menyebabkan diare pada anak antar lain : Kesulitan makan Defek Anatomis •
Malrotasi
•
Penyakit Hirschprung
•
Short Bowel Syndrome
•
Atrofi mikrovilli
Malabsorbsi •
Defisiensi disakaridase
•
Malabsorbsi glukosa-galaktosa
Endokrinopati •
Thyrotoksikosis
•
Penyakit Addison
•
Syndroma andrenogenital
Keracunan makanan •
Logam berat
•
Mushrooms
Neoplasma •
•
Neuroblastoma Phaechromaocytoma
Lain - lain •
Infeksi non gastrointestinal
•
Alergi susu sapi
•
Pengakit Chron
•
Defisiensi imun
•
Colitis ulserosa
•
Gangguan motilitas usus
•
Pellagra
Patofisiologi Diare
Secara umum diare disebabkan 2 hal yaitu gangguan pada proses absorbsi atau seksresi. Terdapat beberapa pembagian diare: 1. Pembagian diare menurut etiologi 2. Pembagian diare menurut mekanismenya yaitu gangguan a. Absorbsi b. Gangguan sekresi 3. Pembagian diare menurut lamanya diare a. Diare akut yang berlangsung kurang dari 14 hari b. Diare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi noninfeksi c. Diare persisten yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi infeksi. Diare akibat gangguan absorbsi yaitu volume cairan yang berada di kolon lebih besar daripada kapasitas absorbsi. Disini diare dapat terjadi akibat kelainan di usus halus, mengakibatkan absorbsi menurun atau sekresi yang bartambah. Apabila fungsi usus halus normal, diare dapat terjadi akibat absorbsi di kolon menurun atau sekresi di kolon meningkat. Diare dapat juga tdikaitkan dengan gangguan motilitas, inflamasi dan imunologi. 1. Gangguan Absorbsi atau Diare Osmotik Secara u8mumterjadi penurunan fungsi absorbsi oleh berbagai sebab seperti celiac sprue, atau karena : a.
Mengkonsumsi magnesium hidroksida
b.
Defisiensi sukrase – isomaltase adanya laktase defisien pada anak yang
lebih besar c.
Adanya bahan yang tidak diserap, menyebabkan bahan intraluminal pada
usus halus bagian proksimal tersebut bersifat hipertonis dan menyebabkan hiperosmolaritas. Akibat perbedaan tekanan osmose
antara lumen usus dan
darahmaka pada segmen usus jejunum yang bersifat permeabel,air akan mengalir
ke arah lumen jejunum, sehingga air akan banyak terkumpul dalam lumen usus. Na akan mengikuti masuk ke dalam lumen, dengan demikian akan terkumpul cairan intraluminal yang besar dengan kadar Na yang normal. Sebagian kecil cairan ini akan diabsorbsi kembali, akan tetapi lainnya akan tetap tinggal di lumen oleh karena ada bahan yang tidak dapat diserap seperti Mg, glukose, sukrose, laktose, maltose di segmen ileum dan ,elebihi kemampuan absorbsi kolon, sehingga terjadi diare. Bahan – bahan seperti karbohidrat dari jus buah atau bahan yang mengandung sorbitol dalam jumlah berlebihan akan memberikan dampak yang sama. 2. Malabsorbsi Umum Kadanaan seperti short bowel sindrom, celiac, protein, peptida, tepung, asam amino dan monosakarida mempunyai peran pada gerakan osmotik pada lumen usus. Kerusakan sel ( yang secara normal akan menyerap Na dan air ) dapat disebabkan virus atau kuman, seperti salmonella, Shigella, atau Campylobacter. Sel tersebut juga dapat rusak karena inflammatory dowel disease idiopatil, akibat toksin atau obatobatan tertentu. Gambaran karakteristik penyakit ini yang menyebabkan malabsorbsi usus adalah atropi villi. Lebih lanjut, mikroorganisme tertentu menyebabkan malabsorbsi nutrient dengan merubah faal membrane brush border tanpa merusak susunan anatomi mukosa. Maldigesti protein lengkap, karbohidrat dan trigliserida disebabkan oleh insufisiensi eksokrin pancreas yang menyebabkan malabsorbsi yang signifikan dan mengakibatkan diare osmotic. 3. Gangguan Sekresi atau diare sekretorik Hiperplasia kripta Teoritis adanya hiperplasia kripta akibat penyakit apapun dapat menyababkan sekresi intestinal dan diare. Pada umumnya penyakit ini menyebabkan atrofi villi. Luminal Scretagogues Dikenal 2 bahan yang menstimulasi sekresi lumen yaitu enterotoksin bakteri dan bahan kimia yang dapat mensimulasi seperti laksansia, garam empedu bentuk dihydroxy, serta asam lemak rantai panjang. Toksin penyebab diare ini terutama bekerja dengancara meningkatkan konsentrasi intrasel cAMP, cGMP atau Ca++ yang selamjutnya akan mengaktifkan rotein kinase.
Pengaktifan protein kinase akan menyebabkan fosforilasi membran protein sehingga mengakibatkan perubahan saluran ion, akan menyebabkan Cl- di kripta keluar. Di sisi lain terjadi peningkatan pompa natrium, dan natrium masuk ke dalam lumen usus bersama ClBahan laksatif dapat menyebabkan bervariasi efek pada aktivitas NaK-ATPase. Beberapa diantaranya memacu peningkatan kadar cAMP intraseluler, meningkatkan permeabilitas intestinal dan sebagian menyebabkan kerusakan sel mukosa.
4. Diare akibat gangguan peristaltik Meskipun motilitas jarag menjadi penyebab utama malabsorbsi, tetapi perubahan motolitasbmempunyai pengaruh terhadap absorbsi, baik peningkatan maupun penurunan, keduanya dapat menyebabkan diare. Penurunan motalitas dapat mengakibatkan bakteri tumbuh ampau yang menyebabkan diare. Perlambatan transit obat-obatan atau nutrisi akan meningkatka absorbsi. Kegagalan motilitas usus yang berat akan menyebabkan stasis intestinal berakibat inflamasi, dekonjugasi garam empedu, dan malabsorbsi. Diare akibat hiperperistaltik pada anak jarang terjadi 5. Diare Infalamsi Proses inflamasi di usus halus dan kolon menyebabkan diare pada beberapa keadaan. Akibat kehilangan sel epitel dan kerusakan tigh junction, tekanan hidrostatik dalam pembuluh darah dari limfatik menyebabkan air, elektrolit, mukus, protein dan seringkali sel darah merah dan sel darah putih menumpuk dalam lumen. Biasanya diare akibat nflamasi ini erhubungan dengan tipe diare ain seperti diare smotik dan diare sekretorik. 6. Diare terkait imunologi Diare terkait imunologi dihubungkan dengan reksi hipersensitivitas tipe I,III dan IV. Reaksi tipe I yaiu terjadi reaksi antara sel mast dengan IgE dan alergen makanan. Reaksi tipe III msalnya pada penyakit gastroenteropati, sadangkan reaksi tipe IV terdapat pada Coeliacdisease dan protei loss enteropaties. Berbagai mediator yang lepas pada reaksi hipersensitivitas diatas akan menyebabkan luas permukaan mukosa berkurang akibat kerusakan jaringan, merangsang sekresi kloridayang diikuti oleh natrium dan air.
Manifestasi Klinis.
Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala ainnya bila terjadi komplikasi ekstra intestinal erasuk manifestasi neurologik. Gejala gastrointestinal bisa berupa diare, kram perut dan muntah. Sedangkan manifestasi klinik sistemik bervarisi tergantung dari penyebabnya. Penderita dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah, dan kehilangan air juaga menngkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolik dan hipokalemia. Dehidarsi merupakan keadan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan hipovolemi, kolaps kardiovaskuler, dan kematian bila tidak diobati dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma berupa dehidrasi isotonik, dehidrasi hipertonik ( hipernatremik ), atau dehidrasi hipotonik. Menurut derajat dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan, sedang atau dehidras berat.
Diagnosis
1. Aamnesis Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut : lama diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir dan darah. Bila disertai muntah : volume dan frekuensinya. Kencing: biasa, berkurang, atau tidak kencing dalam 6-8 jam terkhir. Makanan dan minuman yang diberian selama diare. Adakah panas atau penyakit lain yang menyertai sepert batuk, pilek, otitis media, campak. Tindakan yang telah dilakukan ibu selama aank diare: memberi oralit, membawa berobat ke puskemas atau rumah sakit dan obat – obatan yang diberikan serta riwayat imuisasinya. 2. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa : berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernafasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda utama dehidrasi : kesadara, rasa haus dan turgor kulitabdomen dan tanda-tanda tambahan lainnya : ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata : cowong atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, bibir, mukosa mulut dan dan lidah kering atau basah.
Pernafasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolik. Bising usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemi. Pemerksaan ekstrimitas perlu karena perfusi dan capillary refill dapat menentukan derajat dehidrasi yang terjadi Penentuan derajat dehidrasi menurut MMWR 2003 Simtom
Kesadaran Deyut jantung Kualitas nadi Pernafasan Air mata Mulut dan lidah Cubitan kulit Capillary refill Ekstrimitas Kencing
Minimal atau tanpa
Dehidrasi ringan-sedang
Dehidrasi berat
dehidrasi ( Kehilangan BB <
( Kehilangan BB 3%-
Kehilangan BB> 9%
3%) Baik
9% ) Normal,lelah,
Apatis, lethargi, tidak
Normal
irritable Normal-meningkat
sadar Takikardi,
Normal-melemah
pada kasus berat Lemah, kecil,
Normal-cepat Berkurang Kering Kembali<2 detik memanjang Dingin Berkurang
teraba Dalam Tidak ada Sangat kering Kembali>2 detik Memanjang, miimal Dingin, sianotik Minimal
Normal Normal Ada Basah Segera kembali Normal Hangat Normal
gelisah,
bradikardi tidak
3. Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium yang kadang-kadang diperlukan pada diare akut: Darah : darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan
tes kepekaan terhadap antibiotika Urine : urine lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika Tinja: Pemeriksaan Makroskopik : Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada
semua penderita dengan diare meskipun pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan. Tinja yang watry
tanpa mukus atau darahbiasanya disebabkan oleh enterotoksin
virus, protozoa atau disebabkan oleh infeksi di luar saluran gastrointestinal Tinja yang mengandung darah atau mukus bisa disebabkan infeksi bakteri yang menghasilkan sitotoksin, bakteri enteroinvasif yang menyebabka peradangan mukosa atau parasit usus seperti : E.hystolitica, B coli, dan T trichiura. Apabila terdapat darah biasanya bercampur dengan tinja kecuali pada infeksi dengan e.hystolitica darah sering terdapat pada permukaan tinja dan pada infeksi EHEC terdapat garis-garis
darah pada tinja. Tinja berbau busuk didapatkan padainfeksi dengan Salmonella, giardia, Cryptosporidium dan Strongiloides. Pemeriksaan Mikroskopik
Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari adanya leukosit dapat memberikan informasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya proses peradangan mukosa. Leukosit di dalam tinja diproduksi sebagai respon terhadap bakteri yang menyerang mukosa kolon. Leukosit yang positif pada pemeriksaan tinja menunjukkan adanya kuman invasif atau kuman yang memproduksi sitotoksin seperti Shigella, Salmonella, C. Jejuni dan sebagainya. Kultur tinja harus segera dilakukan bla dicurigai terdapat Hemolytic Uremic Syndrome, diare dengan tinja berdarah, bila terdapat leukosit pada tinja, KLB diare, dan pada penderita imunocompromaised.
Terapi
1. Pengobatan Diare tanpa dehidrasi TRO ( Terapi Rehidrasi Oral ) Penderita diare tanpa dehidrasi harus segera diberi cairan rumah tangga untuk mencegah dehidrasi seperti larutan gula garam, kuah sayr-sayuran dan sebagainya. Pengobatan dapat dilakukan di rumah oleh keluarga penderita. Jumlah cairan yang diberikan adalah 10 ml/kgBB atau untuk anak usia <1 tahun 50-100 ml, 1-5 tahun dalah 100-200 ml, 5-12 tahun adalah 200-300 ml dan dewasa adalah 300-400 ml setiap BAB. Untuk anak dibawah umur 2 thun cairan harus diberikan dengan sendok setiap 1-2 menit. Anak yang lebih besar dapat minum langsung dengan gelas dengan tegukan yang sering. Bila terjadi muntah hentikan dulu selama 10 menit kemudian mulai lagi perlahan – lahan misalnya 1 sendok setia 2-3 menit. Pemberian cairan dilanjutka sampai diare berhenti. Selain cairan rumah tangga ASI dan makanan yang biasa tetap harus diberikan. Makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering ( lebih kurang 6 kali sehari ) serta rendah serat. 2. Pengobatan Diare dehidrasi Ringan-sedang TRO ( Terapi Rehidrasi Oral )
Penderita diare degan dehidrasi ringan-sedang harus dirawat di sarana kesehatan dan segera diberikan terapi rehidrasi oral dengan oralit.
Jumlah oralit yang
diberikan 3 jam pertama 75 cc/kgBB. Apabila oleh karena satu hal pemberian oralit tidak dapat diberikan per oral, oralit dapat diberikan nelalui nsogasterik deng an volume yang sama dengan kecepatan 20ml/kgBB/jam. Setelah 3 jam keadaan penderita dievaluasi, apakah membaik, tetap atau memburuk. Bila keadaan membaikdan dehidrasi teratasi pengobatan dapat dilanjutkan di rumah dengan memberikan oralit dan makanan dengan cara seperti pada pengobatan diare tanpa dehidrasi. 3. Pengobatan diare dehidrasi berat TRP ( Terap Rehidrasi Parenteral ) Pasien yang masih dapat minum meskipun sedikit harus diberi oralit sampai cairan infus terpasang. Selain itu semua anak harus diberi oralit selama pemberian cairan intravena ( 5 ml/kgBB/jam), apbila anak dapat minum dengan baik biasanya dalam 3-4 jam ( untuk bayi ) atau 1-2 jam (untuk anak yang lebih besar ). Untuk rehidrasi parenteral digunakan cairan Ringer Laktat dengan dosis 100ml/kgBB. Cara pemberiannya untuk <1tahun 1 jam pertama 30cc/kgBB, dilanjutkan 5 jam berikutnya 70 cc/kgBB. Di atas 1 tahun ½ jam pertama 30cc/kgBB dilanjutkan 2 ½ jam berikutnya 70 cc/kgBB. Lakukan evaluasi tiap jam. Bila hidrasi tidak membaik, tetesan IV dapat dipercepat. Setelah 6 jam pada bayi atau 3 jam pada anak lebih besar, lakukan evaluasi, pilih pengobatan selanjutnya yaitu : pengobatan diare dengan dehidrasi ringan-sedang atau pengobatan diare tanpa dehidrasi 4. Seng ( Zinc ) Seng merupakan mikronutrien komponen berbagai enzim dalam tubuh yang penting antara lain untuk sinreis DNA. Sejak tahun 2004, WHO dan UNICEF telah merekomendasikan penggunaan seng pada anak dengan diare dengan dosis 20 mg per hari selama 10-14 hari, dan pada bayi<6 bulan dengan dosis 10 mg per hari selama 10-14 hari 5. Pemberian makanan selama dan setelah diare
Pemberian makanan harus diteruskan selama diare dan ditingkatkan setelah sembuh. Tujuannya adalah memberikan makanan kaya nutrien sebanyak anak mampu
menerima.
Meneruskan
pemberian
makanan
aan
mempercepat
kembalinya fungsi usus yang normal termasuk kemampuan menerima dan mengabsorbsi berbagai nutrien, sehingga memburuknya status gizi dapat dicegah atau paling tidak dikurangi. Bayi yang minum ASI harus diteruskan sesering mungkin dan selama anak mau. Bayi yang tidak mium ASI harus diberi susu yang biasa diminum paling tidak setiap 3 jam. Bila anak umur 4 bulan atau lebih dan sudah mendapatkan makanan lunak atau padat, makanan ini harus diteruskan. Diberikan dalam porsi kecil atau sering ( 6 kali ataulebih ). 6. Terapi Medikamentosa
Antibiotika
Antibiotika pada umumnya tidak diperlukan pada semua diare akut oleh karen sebagian besra diare infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self limited dan tidak dapat dibunuh dengan antibiotika. Antibiotika pilihan pada diare antara lain erythromycin 12,5 mg/kgBB 4x sehari selama 3 hari, ciprofloxacin 15 mg/kgBB 2x sehari selama 3hari. Metronidazole 10 mg/kgBB 3x sehari selama 5 hari. Obat Antidiare
Obat-obat ini meskipun sering digunakan tidak mempunyai keuntungan praktis dan tidak diindikasikan untuk mengobati diare akut pad anak, beberapa dianteranya:
Adsorben
Contoh : kaolin, attapulgite. Obat-oat ini dipromosikan untuk mengikat dan menginaktivasi toksin bakteri atau bahan lain yang menyebabkan diare serta dikatakan mempunyai kemampuan melindungi mukosa usus.
Antimotilitas
Contoh : loperamide hydrochloride. Obat ini dapat mengurangi frekuensi diare pada orang dewasa akan tetapi tidak mengurangi volume tinja pada anak. Probiotik
Probiotik merupakan mikroorganisme hidup dalam makanan yang difermentasi yang menunjang kesehatan melalui terciptanya keseimbangan mikroflora intestinal yang lebih baik. Mekanisme efek probiotik melalui perubahan lingkungan mikro lumen usus ( pH , O2 ), produksi bahan anti mikroba terhadap beberapa patogen usus,kompetisi nutrien, mencegah adhesi kuman patogen pada enterosit, modifikasi toksin/ reeptor toksin efek trofik terhadap mukosa usus melalui penyediaan nutrien dan imunomodulator. Contohnya : Lacto B. Prebiotik Prebiotik bukan merupakan mikroorganisme, tetapi bahan makanan umumnya
komplks karbohidrat yang bila dikonsumsi dapat merangsang pertumbuhan flora intestinal yng menguntungkan kesehatan. Oligosakarida di ASI merupakan prototipe prebiotik karena dapat merangsang lactobacilli dan Bifidobacteria di colon bayi yang minum ASI
BAB II
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama
:X
Jenis Kelamin : Laki-laki Anak ke
: 2 dari 2 bersaudara
Umur
: 1 tahun 5 bulan
Suku Bangsa : Minangkabau Alamat
: kuranji
Alloanamnesis Diberikan oleh ibu kandung
Seorang pasien laki – laki umur 1 tahu 5 bulan dirawat di bangsal anak dengan keluhan utama : berak – berak encer sejak 2 hari yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang
Demam sejak 5 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak menggigil, tidak
berkeringat dan tidak disertai kejang.
Muntah sejak 3 hari yang lalu banyaknya 2 sendok makkan, frekuensi 2-3
x sehari, isi apa yang di makan dan diminum, muntah tidak menyemprot
Berak- berak encer sejak 2 hari yang lalu, frekuensi 3-4 kali sehari,
banyaknya ¼ gelas, tidak berlendir dan tidak berdarah.
Batuk pilek tidak ada
Sesak nafas tidak ada
Anak mau minum dan menyusu
Riwayat ganti susu formula tidak ada
Buang air kecil terakhir 4 jam yang lalu, tidak pekat dan jumlah biasa
Nak sudah dibawa berobat ke dokter umum 2 kali dan sudah mendapat
obat, tapi karena tidak ada perbaikan pasien dirujuk ke RSUP Dr M Djamil Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada pernah menderita berak-berak encer sebelumnya Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga dirumah pasien yang menderita sakit dengan keluhan seperti diatas Riwayat Kehamilan
Ibu kontrol sekali sebulan secara teratur ke bidan.
Riwayat Kelahiran
Lahir spontan, ditolong idan , langsung menangis kuat, BB lahir 2900 gram, panjang lahir 47 cm. Riwayat minum dan makan ASI
: sejak lahir – sampai sekarang
PASI
: buah,biskuit, nasi tim,nasi lunak
Riwayat Imunisasi :
BCG umur 2 bulan ( scar + )
DPT : umur 2,3,4 bulan
Polio : 2,3 4 bulan
Hepaitis B : umue 3,4,5 bulan
Campak : umur 9 bulan
Kesan : Pasien sudah mendapat imunisasi dasar lengkap Riwayat Sosial Ekonomi dan Keluarga Pasien anak ke dua dari 2 bersaudara, ayah bekareja sebagai security di Pertamina dan ibu adalah ibu rumah tangga, tinggal di Perumnas, sumber air minum berasal dari sumur gali, buang air besar di jamban, pekarangan cukup luas, sampah rumah tangga di buang ke tempat pembuangan sampah.
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum
: sakit sedang
Kesadaran
: sadar
Tekanan Darah
: 90/60 mmHg
Frekuensi nadi
: 128 x / menit
Frekuensi nafas
: 42 x / menit
Suhu
: 37,8º C
Berat badan
: 7,5 kg
Tinggi badan
: 76 cm
BB rehidrasi : 7, 9 kg BB/U : 7,9/ 11,5 x 100% = 68,69 % TB/U : 76/81 x 100% = 93,82 % BB/TB : 7,9/ 10,5 x 100% = 75,23% Kesan : gizi kurang
PEMERIKSAAN SISTEMIK Kulit
: Teraba hangat, turgor lambat , sianosis (-), ikterik (-), pucat (-)
Kepala
: Bentuk simetris, rambut hitam, tidak mudah dicabut, ubun-ubun tidak
cekung. Mata
: mata terlihat cekung Pupil isokor, Reflek cahaya +/+ normal
Telinga
: Tidak ada kelainan
Hidung
: Nafas cuping hidung (-)
Mulut
: Mukosa mulut dan lidah basah, lidah kotor (-), sianosis (-)
Thorak Paru
Jantung
Inspeksi
: normochest, retraksi epigastrium (-)
Perkusi
: sonor kiri = kanan
Auskultasi
: bronkial, ronkhi (-), wheezing (-)
Inspeksi
: iktus tidak terlihat
Auskultasi
: irama teratur, bising tidak ada.
Abdomen Inspeksi
: perut tidak membuncit, distensi tidak ada
Palpasi
: hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kuli perut lambat.
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Alat kelamin : tidak ada kelainan Extremitas
: akral teraba hangat, refilling kapiler baik, reflek patella +/+ N, achilles +/+ N. Reflek patologis -/-
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah
Hb
: 14,1 gr%
Leukosit
: 11/mm3
Hitung Jenis : 0 / 0 / 1 / 57 / 38 / 4 Urine : warna kuning, protein (-), bilirubin (-), Feses :
makroskopis ; warna kuning, konsistensi encer, darah (-), lendir (-), sisa masanan(+) mikroskopis ; eritrosit (-), leukosit(-), amuba(-), telur cacing (-),parasit lain(-) Diagnosis Kerja
Diare akut dehidrasi sedang
Terapi 1.
IGFD oralit 75 mg/kgBB (habis dalam 3 jam ) : (( 75x7,9) x 15)/ (3x60) = 49tetes/menit
2.
100-200 cc oralit setiap muntah atau mencret
3. Lacto B 2x 1 4. Zinked 1x 20 mg 5. ASI OD 6. Kebutuhan Kalori : 7,9 kg x 100 kal = 790 kkal Cara pemberian ( 1 sdm =22 kkal=30cc) BB :7,9 x 100 =790 kkal 790/22 = 36 sendok takar = 1080 cc ( diet : 8 x 135 cc ) Follow Up 26 agustus 2010
S/ berak berak encer maih ada 1x banyaknya 3 sdm, ampas ada Muntah tidak ada Kejang tidak ada Sesak nafas tidak ada Intake masuk per oral BAK jumlah dan warna biasa O/ Keadaan umum
: sakit sedang, anak sadar dan aktif
HR
:90 x/ menit
T
: 36,70C
RR
: 32x/ menit
BB
: 7,8 kg
Kulit
: turgor baik
Mata
: tidak cekung, air mata ada, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Thorak
: cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen
: distensi tidak ada, bising usus (+) N
Kesan
: Diare Akut dehidrasi sedang ( dalam perbaikan )
Terapi 1.
100-200 cc oralit setiap muntah atau mencret
2. Lacto B 2x 1 3. Zinked 1x 20 mg 4. ASI OD
5. Kebutuhan Kalori : 7,9 kg x 100 kal = 790 kkal Cara pemberian ( 1 sdm =22 kkal=30cc) BB :7,9 x 100 =790 kkal 790/22 = 36 sendok takar = 1080 cc ( diet : 8 x 135 cc ) 26 agustus 2010
S/ berak berak encer tidak ada Muntah tidak ada Kejang tidak ada
Sesak nafas tidak ada Intake masuk per oral BAK jumlah dan warna biasa O/ Keadaan umum
: sakit sedang, anak sadar dan aktif
HR
: 102 x/ menit
T
: 36,50C
RR
: 30x/ menit
BB
: 8 kg
Kulit
: turgor baik
Mata
: tidak cekung, air mata ada, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Thorak
: cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen
: distensi tidak ada, bising usus (+) N
Kesan
: Diare Akut dehidrasi sedang ( stabil )
Terapi 1. Zinked 1x 20 mg 2.
ASI OD
3. Kebutuhan kalori Cara pemberian ( 1 sdm =22 kkal=30cc) BB :8 x 100 =800 kkal 800/22 = 36,5 sendok takar = 1090 cc ( diet : 8 x 136 cc )