Laporan Kasus
DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG
Oleh: Verani ranika ka Sant Santia iani ni,S ,S.K .Ked ed
0405 040548 4821 2151 5171 710 0
Rei!e"ki Rei!e"ki Ir#a$t%a Ir#a$t%a S, S.Ked S.Ked 04054821 04054821&18 &18082 082
Pembimbing: Dr.dr. R'$iana, S(.A
DE)ARTE*EN I+*U KESEHATAN ANAK AKU+TAS KED-KTERAN UNIVERSITAS SRII/AA 201&
HA+A*AN )ENGESAHAN
Judul Laporan Kasus :
DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG Oleh: Verani ranika ka Sant Santia iani ni,S ,S.K .Ked ed
0405 040548 4821 2151 5171 710 0
Rei! Rei!e" e"ki ki Ir#a Ir#a$t $t%a %a S, S.Ke S.Ked d
0405 040548 4821 21&1 &180 8082 82
Pembimbing: Dr.dr. Dr.dr. R'$iana, S(.A
Telah lah dite diterim rimaa dan dan diset disetuj ujui ui sebag sebagai ai salah salah satu satu syar syarat at dalam dalam mengikuti ujian kepaniteraan klinik senior di Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran ni!ersitas ni!ersitas "ri#ijaya Periode $% April $&'( $&'( ) * Juli $&'(+
Palembang, Juni $&'( Pembimbing,
Dr.dr. Dr.dr. R'$iana, S(.A
KATA )ENGANTAR
Puji Puji dan dan syuk syukur ur penu penuli liss panj panjat atka kan n kepa kepada da Alla Allah h ""-T T yang yang telah telah melimpahka melimpahkan n berkah dan rahmat).ya rahmat).ya sehingga sehingga penulis penulis dapat menyelesaikan menyelesaikan Lapo Laporan ran Kasu Kasuss ini ini deng dengan an judu judull /Diar /Diaree Akut kut Dehi Dehidr drasi asi 0ing 0ingan an)" )"ed edan ang1 g1.. Porto2olio ini merupakan salah satu syarat dalam mengikuti kepaniteraan klinik senior di bagian Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK ."0I+ Pada Pada kesemp kesempatan atan ini, ini, penuli penuliss ingin ingin mengu3 mengu3apk apkan an terima terima kasih kasih yang yang sebesar sebesar)be )besarn sarnya ya kepada kepada Dr+d Dr+dr+ r+ 0osian 0osiana, a, "p+A "p+A selaku selaku pembim pembimbin bing g yang yang telah telah memberikan pengarahan dan saran yang mendukung sehingga Laporan Kasus ini dapat terselesaikan+ Penulis juga mengu3apkan terima kasih kepada teman)teman dan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Laporan Kasus ini+ Penulis Penulis menyadari menyadari sepenuhny sepenuhnyaa bah#a dalam penyusuna penyusunan n Laporan Laporan Kasus ini masih banyak banyak terdapat terdapat kesalahan kesalahan dan kekurangan kekurangan++ Oleh karena itu, saran dan kritik yang bersi2at membangun sangat penulis harapkan+ Demikianlah penulisan porto2olio ini, semoga berman2aat, amin+
Palembang,
Juni $&'(
Penulis,
DATAR ISI
4ALA5A. JDL++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ JDL+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ +++++++++++++++++++++++++++++++ ++i L657A0 P6.86"A4A.++++++++++++++++++++++++++++++ P6.86"A4A.+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ii ++++++++++++++++++++++++++++++ii KAT KATA P6.8A.TA0+++++ P6.8A.TA0++++++++++++++++++++++++++++ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++iii ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++iii DAFTA0 DAFTA0 I"I+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ I"I++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++i! ++++++++++++++++i! 7A7 I P6.DA4LA.+++++++++++++++++++++++++++++ P6.DA4LA.++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ ++++++++++++++++++++++++++++++++' ++++++++' 7A7 II "TAT "TAT" P6DIAT P6DIAT0IK++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 0IK+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ +++++++++++++++++++++++++++++ 9 7A7 III TI.JAA. P"TA P"TAKA++++++++++++++++++++++ KA+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ +++++++++++++++++++++++++++++++++++++ ++++++++++++++++++++++++++ ++++++++++++'9 '9 7A7 I A.ALI"I" KA""++++++++++++++++++++ KA""+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++** +++++++++++++++++++++++++++++++++++** DAFTA0 DAFTA0 P"TAKA++++ P"TAKA+++++++++++++++++++++++++++ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++*% ++++++++++++++++++*%
A I )ENDAHU+UAN
Diare sampai saat ini masih menjadi masalah utama pada anak terutama balita di negara berkembang karena angka kesakitan dan kematiannya masih tinggi+ "e3ara global setiap tahunnya ada sekitar $ miliar kasus diare dengan angka angka kematia kematian n '+% juta juta pertah pertahun+ un+ Pada Pada negara negara berkem berkemban bang, g, anak)an anak)anak ak usia usia diba#ah 9 tahun rata)rata mengalami 9 episode diare pertahun+ "etiap episodenya diare akan menyebabkan kehilangan nutrisi yang dibutuhkan anak untuk tumbuh, sehingga diare merupakan penyebab utama malnutrisi pada anak+ Penye Penyebab bab diare diare adalah adalah multi2a multi2akto ktorial rial,, sebagi sebagian an besar besar diseba disebabka bkan n oleh oleh in2eks in2eksi+ i+ Kerusakan Kerusakan pada mukosa mukosa usus usus
dengan dengan derajat derajat ringan ringan maupun maupun berat,
membutuhkan #aktu untuk kembali normal+ Pada sebagian kasus, diare yang baru sembuh dapat berulang, kemungkinan akibat dari penyembuhan kurang sempurna, adanya in2eksi menetap, rein2eksi patogen lain ataupun gangguan penyerapan lain+ Pengob Pengobatan atan diare diare utama utama adalah adalah mengata mengatasi si dehidr dehidrasi asi++ Terapi erapi rehidr rehidrasi asi e2ekti2 untuk menurunkan angka kematian akibat diare+Pengelolaan diare 3air akut menu menuru rutt D6PK D6PK6" 6" adal adalah ah peng pengga gant ntia ian n 3aira 3airan n dan dan elek elektr trol olit it tanp tanpaa meli meliha hatt etiologinya, tetap memberikan makanan untuk menghindari pengaruh terhadap status gi;i serta pemberian antibiotika dan antiparasit se3ara tidak rutin terbatas untuk untuk kasus)kasus kasus)kasus tertentu+ 7erdasarkan 7erdasarkan rekomendasi rekomendasi -4O digunakan digunakan 3airan rhid rhidras rasii oral oral osmo osmolar larit itas as renda rendah h dan dan supl suplem emen enta tasi si seng seng selam selamaa '&)' '&)'* * hari+ hari+ "edang "edangkan kan KK IDAI IDAI memper memperken kenalk alkan an lima lima lintas lintas tatalak tatalaksan sanaa pada pada diare diare meliputi : rehidrasi, dukungan nutrisi, suplementasi seng, antibiotika selekti2 dan edukasi orangtua+
A II +A)-RAN KASUS A. IDE IDENTI NTIIKA IKAS SI
.ama
: An+ An+ 5AA
mur < Tanggal Tanggal Lahir Lahir : ( bulan < '( .o!ember $&'% $&'% Jenis ke kelamin
: La Laki)laki
Agama
: Islam
.ama Ay Ayah
: Tn+ "
.ama Ibu
: .y+ 0
Alamat
: Kampung 7aru, 7aturaja OK
"uku 7angsa
: "umatera
50"
: $= 5ei $&'(, pukul '*+$& -I7
. ANA* ANA*NE NESA SA
>alloanamnesis dengan ibu penderita, 9' 5ei $&'(, pukul '(+&& -I7? Ke#%an Uta3a
: 7A7 3air
Ke#%an Ta3aan : 5untah)muntah, demam Ria6at )er!a#anan )en6akit
"ejak @ % hari "50" penderita penderita buang air besar >7A7? 3air, 2rekuensi 2rekuensi = kali< hari, !olume tiap 7A7 @ B gelas belimbing, air C ampas, darah tidak ada, lendir tidak ada, mual dan muntah tidak ada, demam ada tidak tinggi, batuk tidak ada, pilek tidak ada, kejang tidak ada, sesak na2as tidak ada, buang
air ke3il >7AK? seperti biasa, penderita masih mau minum dan makan tetapi jumlah dan 2rekuensinya makin berkurang+Penderita sebelumya ada ri#ayat ganti susu 2ormula untuk anak &)( bulan menjadi susu 2ormula untuk anak () '$ bulan+ penderita kemudian diba#a ke bidan lalu diberikan obat >ibu lupa? dan ganti susu LL5 namun tidak ada perubahan+ "ejak @ ' hari "50" penderita buang air besar >7A7? 3air, 2rekuensi '& kali< hari, !olume tiap 7A7 @ B gelas belimbing, air ampas, darah tidak ada, lendir tidak ada, muntah ada, 2rekuensi muntah ( kali< hari, isi apa yang dimakan, muntah tidak menyemprot, !olume muntah gelas belimbing, anak tampak re#el dan tidak mau makan serta minum, minum, air mata masih ada, demam ada tidak begitu tinggi, batuk tidak ada, pilek tidak ada, kejang tidak ada, sesak sesak na2as na2as tidak tidak ada, ada, buang buang air ke3il ke3il >7AK? >7AK? sudah sudah berkur berkurang ang,, pender penderita ita diba#a ke bidan kemudian dirujuk ke 0"D Ibnu "uto#o+
Ria6at )en6akit Da%#%
0i#ayat penyakit dengan keluhan yang sama disa ngkal+ 0i#ayat trauma sebelumnya disangkal+
Ria6at )en6akit Da#a3 Ke#%ara
0i#ayat penyakit dengan keluhan yang sama dala m keluarga disangkal+ )ederee
Keterangan: Ayah sehat
Ibu sehat
anak laki)laki sakit Ria6at Kea3i#an dan Ke#airan
5asa 5asa keh keham amil ilan an : Euku Eukup p bula bulan n Partus
: "pontan
Ditolong oleh
: 7idan
Tanggal
: '( .o!ember$&'%
7erat 7erat badan badan lahir lahir : 9*&& 9*&& gram gram Panjang badan lahir: * 3m Keadaan saat lahir : Langsung menangis Ria6at *akan
A"I
: & G $ bulan
"usu Formula Formula : $ bulan) bulan) sekarang 7ubur ubur susu susu
: bel belu um dib diber erik ikan an
.asi tim
: belum diberikan
.asi
: belum diberikan
Ria6at )erke3anan
Tengkurap
: 9 bulan
Duduk
: ( bulan
7erd 7erdir irii
:bel :belum um bisa bisa dila dilaku kuka kan n
7erjala 7erjalan n : belum belum bisa bisa dilak dilakuka ukan n Kesan
: Perkembangan motorik se sesuai us usia
Ria6at I3%ni$a$i I5.I"A"I DA"A0 mur
LA.8A.
mur
mur
7E8
' bln
DPT '
$ bln
DPT $
9 bln
DPT 9
* bln
46PATITI" 7'
$ bln
46PATITI" 7$
9 bln
46PATITI" 79
* bln
4ib '
)
4i b $
)
4ib 9
)
POLIO '
' bln
POLIO $
$ bln
POLIO 9
9 bln
EA5PAK
>)?
POLIO *
* bln
K6"A. : Imunisasi dasar sesuai usia
. )E*ERI )E*ERIKSA KSAAN AN ISIK ISIK
Tanggal Tanggal pemeriksaan: 9' 5ei $&'( Keadaan mum Kesadaran
: Kompos mentis
.adi
: '&& H
Pernapasan
: 9& H
"uhu
: 9(,% 3
mur
7erat 7adan
: = kg
Tinggi 7adan
: (% 3m
Lin Lingkar gkar Kep Kepala ala
: %$ 3m
"tat "tatus us 8i;i 8i;i
: 77< 77< : & "D G >)$ >)$ "D? "D? T7 T7<
: & "D G >)$ "D?
77
)$ "D? Kesan
: 8i;i 7aik
Keadaan "pesi2ik •
Kepala 7ent 7entuk uk
: .orm .ormos ose2 e2ali ali,, simet simetris ris,, 7 3ek 3ekun ung+ g+
0ambut 0ambut : 4itam, 4itam, luru lurus, s, tidak tidak mudah mudah di3a di3abut but++ 5ata 5ata
: Eek Eekun ung g >< ><? ?,, Pu Pupil pil bu bulat lat iso isok kor 9m 9mm, re2l re2lek ek 3aha 3ahay ya ,konjungti!a anemis >)?, sklera ikterik >)?+
4idung 4idung
: "ekre "ekrett >)?, >)?, napa napass 3upin 3uping g hidu hidung ng >)?+
Telinga
: "ekret >)?+
5ulut
: 5ukosa mulut dan bibir kering, sianosis >)?+
Tenggo enggorok rokan an : Faring Faring hipere hiperemis mis >)? >)? Leher •
: Pembesaran K87 >)?
Thorak Paru)paru •
Insp Inspek eksi si
: "tat "tatis, is, dina dinami miss sim simetr etris, is, retra retraks ksii )<) )<)
•
Auskultasi Auskultasi : esikule esikulerr >? normal, ronkhi ronkhi >)?, #hee;ing >)?+
<
•
Palpasi: "tem2remitus kanan C kiri
•
Perk erkusi usi
: "on "onor or pada ada ked kedua ua lapa lapan ngan gan par paru u
Jantung •
Insp Inspek eksi si
•
Auskultasi Auskultasi : 40: '&& H)?
•
Palpasi: Thrill tidak tidak teraba
•
•
Perk Perkus usii
: Ikt Iktus us kord kordis is tida tidak k ter terli liha hatt
: redu redup, p, bata batass jant jantun ung g dala dalam m bata batass norm normal al
Abdomen •
Inspeksi
: Datar
•
Auskultasi Auskultasi : 7ising usus >? mening meningkat, kat, = H
•
Palp alpasi asi
: Lemas Lemas,, hep hepar dan dan lien lien tid tidak ak ter terab aba, a, 3ub 3ubitan itan kul kulit it per peru ut kembali $ detik, nyeri tekan >)?
•
•
Perk erkusi usi
: Ti Timpani, ani, sh shi2ti i2tin ng dul dulln lnes esss >)? >)?
Lipat Lipat paha paha dan genita genitalia lia
: Pembe Pembesara saran n K87 K87 >)?,e >)?,erit ritema ema perian perianal al >)?, >)?, prolapse ani >)?
•
6kstremitas
"tatus .eurologis
: Akral ha hangat, sianosis >) >)?, edema >) >)?
•
Fungsi motorik Pemeriksaan
Tungkai
Tungkai
Lengan
Lengan
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
8erakan
Luas
Luas
Luas
Luas
Kekuatan
%
%
%
%
Tonus
6utoni
6utoni
6utoni
6utoni
Klonus
)
)
0e2lek 2isiologis
normal
normal
normal
normal
0e2lek patologis
)
)
)
)
•
Fung Fungsi si sens sensor orik ik
: Dal Dalam am batas atas norm ormal
•
Fungsi nervi craniales : Dalam batas normal
•
8 05
•
0e2leks Primiti2
: Kaku kuduk tidak ada
9
0e 0e2leks 5oro
:)
9
0e2lek 0e2lekss 0ooti 0ooting ng G "u3kin "u3king g :)
9
0e 0e2leks 7abinski
9
0e2l 0e2lek ekss Pal Palma marr 8ra 8rasp sp : )
9
0e2l 0e2lek ekss Pla Plant ntar ar 8ras 8rasp p :)
9
0e 0e2leks Toni3k .e3k
9
0e 0e2leks Terjun
:)
:)
:
D. )E*ERI )E*ERIKSA KSAAN AN +A-RA +A-RAT T-RIU* -RIU*
>)? E. DIAG DIAGNN-SI SIS S ANDI ANDING NG •
Diare akut e+3 Intoleransi La3tosa dengan dehidrasi ringan sedang
•
Diare akut e+3 susp+ irus irus dengan dehidrasi dehidrasi ringan)sedang
. DIAG DIAGNN-SI SIS S KE KER/ R/A A •
Diare akut e+3 Intoleransi La3tosa dengan dehidrasi ringan sedang
G. )ENAT )ENATA+AKSAN A+AKSANAAN AAN •
IFD 0inger laktat gtt MIII H
•
Inj+ Ampi3ilin 9 H $&& mg
•
Inj+ 8entami3yn $ H $& mg
•
Diet 77 TKTP
•
6dukasi
H. RENAN RENANA A )E*ERI )E*ERIKSA KSAAN AN
Pemeriksaan urinalisa, 2eses rutin dan kultur 2eses+
I. )R-GN-SIS
Nuo ad !itam
/.
: bonam
Nuo ad ad 2u 2un3ti 3tionam
: bo bonam
Nuo Nuo ad ad san sanat atio iona nam m
: dub dubia ia ad bona bonam m
-++- U)
Tanggal ')()$&'(
Keterangan S : Keluhan : 7A7 3air >)?, 5untah >)? - : "ense : E5
. : ''&H
: tu turgor normal
Kepala
: 7 3ekung >)?, mata 3ekung >)?, air mata < , mukosa bibir kering >)?
Thoraks
: si simetris, re retraksi >) >)?
Pulm ulmo
: !esik esiku uler ler >? >? norm ormal, al, ron ronkh khii >)?, >)?, #hee #hee;i ;ing ng >)? >)?
Eor
: 40 4 0 C ''&H)?, gallop >)?
Abdo Abdome men n
: 3emb 3embun ung, g, lemas lemas,, 7 >? >? norm normal al,, hepa hepar< r
6kstremitas : akral dingin tidak tidak ada Diare akut akut e+3 Intole Intoleran ransi si La3tosa La3tosa dengan dengan dehidr dehidrasi asi A : Diare ringan ) : 9 IFD 0inger laktat gtt MIII H
)Inj+ Ampi3ilin 9 H $&& mg )Inj+ 8entami3yn $ H $& mg ) 0en3ana pulang
A II TIN/AUAN )USTAKA 2.1 Diare Ak%t 2.1.1 De"ini$i
Diare Diare akut akut merupa merupakan kan kumpul kumpulan an penya penyakit kit dengan dengan gejala gejala diare, diare, yaitu yaitu de2ekasi dengan 2e3es 3air atau lembek dengan
'+
Faktor in2eksi a+ In2ek In2eksi si enter enteral al yaitu aitu in2e in2eks ksii salur saluran an pen3 pen3er erna naan an yang yang meru merupa paka kan n penyebab utama diare pada anak+ In2eksi enteral ini meliputi: i+ In2eks In2eksii !irus !irus >&? : rota!i rota!irus, rus, enteri enteri33 adeno! adeno!iru irus, s, entero!ir entero!irus, us, .or#alk !irus+ ii+ ii+ In2e In2eks ksii bakte bakteri ri >'&) >'&)$& $&? ? : Campylobacter jejuni, jejuni, Shigel Shigella la spp, enteropatho enteropathogeni3 geni3 Escherichia coli, Vibrio Vibrio cholera, non thypoid Salmonela spp+ iii+ iii+ In2e In2eks ksii pro proto to;o ;oaa >'& >'&? ? : Giardia lamblia, Entamoeba hystolica, 3ryptosporidium+ i!+ i!+ In2e In2eks ksii 3a3i 3a3ing ng : Strongyloides Strongyloides stercoralis+ stercoralis+
b+ In2eksi parenteral yaitu in2eksi di bagian tubuh lain di luar alat pen3ernaan, seperti otitis media akut >O5A?, tonsilo2aringitis, bronkopneumonia, ense2alitis dsb+ $+
Faktor malabsorb sorbsi si −
5alabso 5alabsorbsi rbsi karboh karbohidr idrat at : disaka disakarid ridaa >pada >pada bayi bayi dan anak anak yang yang terpenting dan tersering adalah intoleransi laktosa?
9+
−
5alabsorbsi lemak
−
5alabsorbsi protein
Faktor Faktor maka makanan nan : maka makanan nan basi, basi, makana makanan n bera3u bera3un, n, alerg alergii makan makanan an
*+ Fakto aktorr psik sikolo ologis gis : rasa rasa taku takutt dan dan 3em 3emas, as, #ala #alau upun pun jara jarang ng dapat apat menimbulkan diare terutama pada anak yang lebih besar+ %+ Imun Imunod ode2 e2is isie iens nsii. Diare Diare akibat akibat imunod imunode2is e2isien iensi si ini sering sering terjadi terjadi pada pada penderita AID"+ AID"+ (+ De2ek anatomis anatomis : malrotasi, 4irs3hprungs Disease, short bo#el syndrome
2.1. )at'ene$i$ diare Ak%t
'+
Vir%$+ irus terbanyak penyebab diare adalah rota!irus, selain itu juga
dap dapat
diseb isebab abka kan n
oleh leh
aden adeno! o!ir iru us,
ente entero ro! !irus irus,,
astr astro! o!ir iru us,
minirota!irus, 3ali3i!irus, dan sebagainya+ 8aris besar patogenesisnya sebagai sebagai berikut berikut ini+ irus irus masuk ke dalam traktus digesti!us bersama makana makanan n dan
tidak dapat ber2ungsi untuk menyerap air dan makanan+ "ebagai akibat lebih lebih lanjut lanjut akan akan terjadi terjadi diare diare osmoti osmotik+ k+ ili ili usus usus kemudi kemudian an akan akan memendek memendek sehingga sehingga kemampuann kemampuannya ya untuk untuk menyerap menyerap dan men3erna men3erna makananpun akan berkurang+ Pada saat inilah biasanya diare mulai timbul+ "etelah itu sel retikulum akan melebar, dan kemudian akan terjadi terjadi in2ilt in2iltrasi rasi sel lim2oi lim2oid d dari dari lamina lamina propri propria, a, untuk untuk mengata mengatasi si $+
in2eksi sampai terjadi penyembuhan akteri+ Pato Patoge gene nesis sis terja terjadi diny nyaa diar diaree oleh oleh karen karenaa bakt bakteri eri pada pada garis garis besarnya adalah sebagai berikut+ 7akteri masuk ke dalam traktus digesti!us, digesti!us, kemudian berkembang berkembang biak di dalam traktus digesti!us digesti!us terse tersebu but+ t+ 7akt 7akter erii ini ini kemud kemudian ian meng mengelu eluar arka kan n toks toksin in yang yang akan akan merangsang epitel usus sehingga terjadi peningkatan akti!itas en;im adenili siklase >bila toksin bersi2at tidak tahan panas, disebut labile toHin C LT? atau en;im guanil siklase >bila toksin bersi2at tahan panas atau disebut stable toHin C "T?+ "ebagai akibat peningkatan akti!itas en;im)en;im en;im)en;im ini akan terjadi peningkata peningkatan n 3A5P atau 385P, 385P, yang mempunyai kemampuan merangsang sekresi klorida, natrium, dan air dari dari dala dalam m sel ke lume lumen n usus usus >sek >sekres resii 3aira 3airan n yang isoto isotoni nis? s? serta serta menghambat absorpsi natrium, klorida, dan air dari lumen usus ke dalam sel+ 4al ini akan menyebabkan peningkatan tekanan osmotik di dala dalam m
lum lumen
usus sus
>hip >hiper eros osm moler oler?+ ?+
Kemud emudia ian n
akan akan
terj terjad adii
hiperperistalt hiperperistaltik ik usus untuk mengeluark mengeluarkan an 3airan yang berlebihan berlebihan di dalam lumen usus tersebut, sehingga 3airan dapat dialirkan dari lumen usus halus ke lumen usus besar >kolon?+ Dalam keadaan normal, kolon seorang anak dapat menyerap sebanyak hingga **&& ml 3airan sehari, karena itu produksi atau sekresi 3airan sebanyak *&& ml sehari belum menyebabka menyebabkan n diare+ 7ila kemampuan kemampuan penyerapan penyerapan kolon kolon berkurang, berkurang, atau sekresi 3airan melebihi kapasitas penyerapan kolon, maka akan terjadi diare+ Pada kolera sekresi 3airan dari usus halus ke usus besar dapat men3apai '& liter atau lebih sehari+ Oleh karena itu diare pada
kolera biasanya sangat hebat, suatu keadaan yang disebut sebagai diare pro2us+ "e3ara umum golongan bakteri yang menghasilkan 3A5P akan menyebabkan diare yang lebih hebat dibandingkan dengan golongan bakteri lain yang menghasilkan 385P+ 8olongan kuman yang mengandun mengandung g LT dan merangsang merangsang pembentuk pembentukan an 3A5P, 3A5P, diantarany diantaranyaa adalah V. Chol Cholera era,, ETEC ETEC,, Shig Shigel ella la spp. spp.,, dan erom eromona onass spp+ spp+ "edang "edangkan kan yang yang menga mengandu ndung ng "T dan merang merangsang sang pemben pembentuk tukan an 385P
adalah ETEC,
Campylobacter
sp.,
!ersinia !ersinia
sp.,
dan
Staphylococcus sp+ sp+ 5enuru 5enurutt mekani mekanisme sme terjad terjadiny inyaa diare, diare, maka maka diare diare dapat dapat dibagi dibagi menjadi 9 bagian besar yaitu: '?
Diare $ekret'rik $ekret'rik ,
diare diare sekreto sekretorik rik adala adalah h diare yang yang terjad terjadii
akibat akti2nya en;im adenil siklase+ 6n;im ini selanjutnya akan mengubah ATP menjadi 3A5P+ Akumulasi 3A5P intrasel akan menyebabkan sekresi akti2 ion klorida, yang akan diikuti se3ara positi2 ileh air, natrium, kaliumm dan bikarbonat ke dalam lumen usus sehingga terjadi diare dan muntah)muntah sehingga penderita 3epa 3epatt jatu jatuh h ke dala dalam m kead keadaa aan n dehi dehidr dras asi+ i+ Pada Pada anak anak,, diar diaree sekretorik sekretorik ini sering disebabkan disebabkan oleh toksin yang dihasilkan dihasilkan oleh mikroorganisme ibrio, ibrio, 6T6E, "higella, Elostridium, "almonella, Eamp Eampyl ylob oba3t a3ter er++
Toksin ksin
yang yang
diha dihasi silk lkan anny nyaa
terse tersebu butt
akan akan
merangsang en;im adenil siklase, selanjutnya en;im tersebut akan mengubah AT ATP menjadi 3A5P+ Diare sekretorik pada anak paling sering sering diseba disebabka bkan n oleh oleh kolera+ kolera+8ej 8ejala ala dari dari diare diare sekreto sekretorik rik ini adalah '? diare yang 3air dan bila disebabkan oleh !ibrio biasanya heba hebatt dan dan berb berbau au amis, amis, $? munt muntah ah)m )mun untah tah,, 9? tida tidak k diser disertai tai dengan dengan panas panas badan, badan, dan *? pender penderita ita biasany biasanyaa 3epat 3epat jatuh jatuh ke dalam keadaan dehidrasi+ Diare in;a$i"< in;a$i"
yang yang terjadi terjadi akibat akibat in!asi in!asi mikroo mikroorg rgani anisme sme dalam dalam mukos mukosaa usus usus
sehingga menimbulkan kerusakan pada mukosa usus+ Diare in!asi2 ini diseba disebabka bkan n oleh oleh 0ota!i 0ota!irus, rus, bakteri bakteri >"hige >"higella lla,, "almo "almonel nella, la, Eampyloba3ter, 6I6E, Qersinia?, parasit >amoeba?+ Diare in!asi2 yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh bakteri bakteri dan amoeba amoeba menyeb menyebabk abkan an tinja tinja berlendir dan sering disebut sebgai dysentri"orm dysentri"orm diarrhea diarrhea++ Di dalam dalam usus usus pada pada shigel shigella, la, setelah setelah kuman kuman mele#a mele#ati ti barier barier asam lambung, kuman masuk ke dalam usus halus dan berkembang biak sambil sambil mengeluark mengeluarkan an enterotoksin enterotoksin++ Toksin oksin ini akan merangsang merangsang en;im en;im aden adenil il sikl siklase ase untu untuk k meng mengub ubah ah ATP menj menjad adii 3A5P 3A5P sehingga terjadi diare sekretorik+ "elanjutnya kuman ini dengan bantuan peristaltik usus sampai di usus besar
jari jaring ngan an
paru parutt
pada pada
kolo kolon< n
dise disebu butt
amoe amoebo boma ma++ 5ekan 5ekanis isme me diar diaree oleh oleh rota rota!i !iru russ berb berbed edaa deng dengan an bakteri yang in!asi2 dimana diare oleh rota!irus tidak berdarah+ "etelah "etelah rota!i rota!irus rus masuk masuk ke dalam dalam traktus traktus digest digesti!u i!uss bersam bersamaa makanan
akan bertambah hebat+ "elain itu sel)sel yang imatur tersebut tidak dapat menghasilkan menghasilkan en;im disakaridase+ disakaridase+ 7ila daerah usus halus yang terk terken enaa 3uku 3ukup p luas, luas, maka maka akan akan terja terjadi di de2i de2isie siens nsii en;im en;im disaka disakarid ridase ase tersebu tersebutt sehing sehingga ga akan akan terjadi terjadilah lah diare diare osmoti osmotik+ k+ 8ejala diare yang disebabkan oleh rota!irus adalah '? paling sering pada anak usia diba#ah $ tahun dengan tinja 3air, $? seringkali diser diserta taii deng dengan an peni pening ngka kata tan n pana panass bada badan n dan dan batu batuk k pilek pilek,, 9? muntah+ 9? Diare '$3'tik , diare osmotik adalah diare yang disebabkan karena tingginya tekanan osmotik pada lumen usus sehingga akan menarik 3airan dari intra sel ke dalam lumen usus, sehingga terjadi diare berupa #atery diarrhea+ Paling sering terjadinya terjadinya diare osmotik ini diarrhea+ Paling disebabkan oleh malabsorpsi karbohidrat+ 5onosakarida biasanya diab diabso sorp rpsi si baik baik oleh oleh usus usus se3ara se3ara pasi2 pasi2 maup maupun un trans transpo porr akti akti2 2 dengan dengan ion .atrium .atrium++ "edang "edangkan kan disaka disakarid ridaa harus harus dihidr dihidroli olisa sa dahu dahulu lu menj menjad adii mono monosak sakari arida da oleh oleh en;im en;im disak disakari arida dase se yang yang dihasilkan oleh sel mukosa+ 7ila terjadi de2isiensi en;im ini maka disakarida tersebut tidak dapat diabsorpsi sehingga menimbulkan osmotic load dan terjadi diare+Disaka diare+Disakarida rida atau karbohidra karbohidratt yang tidak dapat diabsorpsi diabsorpsi tersebut akan di2ermentasi di2ermentasikan kan di 2lora usus sehingga akan terjadi asam laktat dan gas hidrogen+ Adanya Adanya gas ini terlihat pada perut penderita yang kembung >abdominal distention?, p4 tinja asam, dan pada pemeriksaan dengan klinites terlihat positi2+ Perlu diingat bah#a en;im amilase pada bayi, baru akan terbentuk terbentuk sempurna setelah bayi berusia 9)* bulan+ bulan+ Oleh sebab itu pemberian makanan tambahan yang mengandung karbohidrat komplek komplekss tidak tidak diberik diberikan an sebelu sebelum m usia usia * bulan, bulan, karena karena dapat dapat menimbulkan diare osmotik+ 8ejala dari diare osmotik adalah '? tinja 3air<#atery diarrhae akan tetapi biasanya biasanya tidak seprogresi2 seprogresi2 diare sekretorik, $? tidak disertai dengan tanda klinis umum seperti
panas, 9? pantat anak sering terlihat merah karena tinja yang asam, a sam, *? distensi abdomen, %? p4 tinja asam dan klinitest positi2+ 7entuk yang paling sering dari diare osmotik ini adalah intoleransi laktosa akibat de2isiensi en;im laktase yang dapat terjadi karena adanya kerusakan mukosa usus+ Dilaporkan kurang lebih sekitar $%)9& dari diare oleh rota!irus terjadi intoleransi laktosa+ 2.1.4 Ge!a#a k#ini$
5ula)mula bayi dan anak menjadi 3engeng, gelisah suhu tubuh biasanya meningkat, na2su makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare, tinja 3air dan mungkin disertai lendir dan atau darah+ 8ejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam)basa dan elektrolit+ 7ila penderita telah kehilangan banyak 3airan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak+ 7erat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun)ubun besar menjadi 3ekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering+ Karakteri$tik Tin!a dan *enent%kan A$a#n6a Karakteri$tik
U$%$ Ke=i#
U$%$ e$ar
Tin!a
Tampilan
-atery
5ukoid dan
olume
7anyak
"edikit
Frekuensi
5eningkat
5eningkat
Darah Darah
Kemu Kemung ngki kina nan n
posi positi ti22
tetap tetapii Kemungkinan darah segar
tidak pernah darah segar Ph
Kemungkinan %,%
%,%
"ubstansi
Kemungkinan positi2
.egati2
% < LPK
Kemungkinan '&
pereduksi -7E
"erum -7E
.ormal
Kemungkinan
leukositosis
>bandemia? Organisme Organisme
irus irus >0ota!irus, >0ota!irus, Adeno!i Adeno!irus, rus, 7akteri
in!asi2 si2
>6+ >6+3oli,
Eali3i!irus, Astro!irs, .or#alk "higella "higella sp+, "almonella "almonella sp+, !irus?
Eampy Eampylob loba3te a3terr sp, Qersinia rsinia sp+,
Aeromonas
sp,
Plesiomonas sp? Toksin sin
bak bakteri teri
>6+ >6+3oli 3oli,,
E+
per2ringens, ibrio ibrio spesies? Parasit
>8iardia
Toksi Toksin n bakter bakterii >Elost >Elostrid ridium ium di22i3ile
sp+, Parasit
Eryptosporodium sp+?
>6ntamoeba
histolyti3a?
-rani$3e )en6ea Diare dan Ge!a#a 6an Serin Ti3%# -rani$3e
Ink%a$i
D%ra$i
*%nta
De3a3
N6eri Ad'3ina#
R'ta;ir%$
') hari
*)= hari
Qa
0endah
Tidak
Enter'e3'rrai
')= hari
9)( hari
Tidak
<)
Qa
Enter Ent er't 't'>i '>ie eni= ni= E ')9 hari
9)% hari
Qa
0endah
Qa
= E coli
coli Salmonella $(e=ie$ Salmonella $(e=ie$
&)9 hari
$) hari
Qa
Qa
Qa
Shigella $(e=ie$ Shigella $(e=ie$
&)$ hari
$)% hari
Tidak
4igh
Qa
Vibrio $(e=ie$ Vibrio $(e=ie$
&)' hari
%) hari
Qa
Tidak
Qa
Cryptosporidium
%)$' hari
7ulan
Tidak
0endah
Qa
%) hari
')$
Tidak
Qa
Tidak
$(e=ie$ Entamoeba $(e=ie$ Entamoeba $(e=ie$
mg
2.1.5 K'3(#ika$i Diare ak%t
"ebagai akibat kehilangan 3airan dan elektrolit dapat terjadi berbagai komplikasi seperti: '+ Dehi Dehidr dras asii $+ 0enjatan 0enjatan >sho3k? >sho3k? hipo! hipo!olemi olemik k 9+ 8angguan 8angguan elektrolit elektrolit >hipokalem >hipokalemia, ia, hiponatrem hiponatremia, ia, hipernatremia? hipernatremia? *+ 4ipo 4ipogl glik ikem emii %+ Intoleransi Intoleransi laktosa laktosa sekunder sekunder (+ Keja Kejang ng + 5alnutrisi 5alnutrisi energi energi protein protein
Penilaian derajat dehidrasi pada diare akut berdasarkan -4O: )eni#aian
A
'+ Lihat : Keadaan umum 5ata Air 5ata
7aik sadar .ormal
Eekung
Ada
Tidak ada
5ulu 5ulutt dan dan 7asah Lidah
R8elisah re#el
Kering
RLesu
3ekung,
0asa 4aus
5inum
biasa, R4aus
tidak haus
ingin "angat kering
minum banyak
R5alas R5alas minum< minum
$+ Periksa Periksa Turg Turgor or Kembali 3epat
RKembali lambat
Kulit
RKembali
sangat
lambat
9+
4asil Tanpa dehi dehid drasi rasi
Pemeriksaan
Dehi Dehid drasi rasi 0in 0ingan gan< Dehidrasi 7erat "edang 7ila ada ' tanda R
7ila ada ' tanda R ditambah
'
atau
dita ditamb mbah ah ' atau atau lebih tanda lain lebih tanda lain *+ Terapi rapi
0en3 0en3an anaa Terapi rapi A
0en3 0en3an anaa Terapi rapi 7
0en3 0en3an anaa Terapi rapi E
2.1.& )enata#ak$anaan )enata#ak$anaan
Prin Prinsi sip p dasar dasar pena penatal talak aksan sanaa aan n diar diaree adal adalah ah pemb pemberi erian an 3aira 3airan n >reh >rehid idra rasi si?, ?, "eeding adjusment , peng pengob obat atan an medi medika kame ment ntos osaa dan dan health education >penyuluhan?+ 1) Terapi caira cairan n dan elektroli elektrolitt : Koreksi Koreksi cairan dan elektrolit elek trolit dibedakan 2 macam: - Diare akut murni. - Diare akut dengan penyulit/komplikasi. Ad 1. Diare akut murni Diare akut dehidrasi ringan sedang menggunakan oralit pada dengan dosi dosis s 7 ml/k ml/kg! g!!/ !/" " #am$ #am$ #ika #ika gaga gagall upay upaya a rehid ehidra rasi si oral oral %&'( %&'()) mengunakan cairan ringer laktat dengan dosis 7 ml/kg!!/" #am )ada deidra$i erat da(at 3en%nakan $a#a $at% =ara:
)
Eair Eairan an 0Ldo 0Ldosi siss 9&ml 9&mltarget * jam atau '$& ml
)
mur mur ')'' ')'' bulan bulan:: 9& ml
)
mur ' tahun ke atas 9& ml
Ad 2. Pada diare akut dengan penyulit :
*enggunakan modi+kasi modi+kasi ,ute#o dengan cairan yang terdiri terdiri dari al 1 10 cc %1 cc 2$ m3/l)$ K1 10 " cc %1 cc 1$44 m3/l)$ a5(4 6$" 7 cc %1 cc 1 m3/l) dalam 00 cc D %mirip cairan KA 4A). Koreksi diberikan secara I dengan kecepatan : Diare akut dengan penyulit dengan dehidrasi ringansedang : -" #am I
: 0 cc/kg !!.
-20 -20 #am #am II : 1 10 0 cc/k cc/kg! g!!. !. Atau dapat diberikan dengan kecepatan yang sama 200 ml/kg!!/hari Diare akut dengan penyulit dehidrasi berat : -" #am I : 80 cc/kg !!. -20 -20 #am #am II : 19 190 0 cc/k cc/kg! g!!. !. 'ehid ehidra rasi si yang yang dibe diberi rika kan n perha perhari ri teta tetap p dimo dimonit nitor orin ing. g. 'ehid ehidra rasi si dihentikan #ika status rehidrasi telah tercapai %tidak ada tanda-tanda dehidrasi). Diare akut dengan penyulit dengan dehidrasi ringan-sedang memerlukan cairan rehidrasi antara 10 200 ml/kg!!/hari sedangkan dehidrasi dehidrasi berat 20 ml/kg!!/hari. ml/kg!!/hari. Kebutuhan Kebutuhan cairan cairan rehidrasi rehidrasi untuk untuk anak yang lebih besar %lebih dari 10 kg) kurang dari nilai tersebut$ seba sebaga gaii
pato patoka kan n
prak prakti tisn snya ya
adal adalah ah
dehi dehidr dras asii
ring ringan an-s -sed edan ang g
memerlukan 1$ sampai 2 kali kebutuhan maintenance %misalnya anak 20 kg$ kebutuhan maitenancenya adalah 100 ml dengan$ yang berarti kebutuhan rehidrasinya 220-4000ml)$ sedangkan dehidrasi berat 2$ kali maintenance.
;erapi ;erapi medikamentosa : Diberikan preparat 10 mg dan usia ? 8 bulan sebanyak 1 > 20 mg selama 10-1" hari. (bat-obatan antimikroba termasuk antibiotik tidak dipakai secara rutin pada penyakit diare akut. @atokan pemberian antimikroba/antibiotika adalah sebagai berikut : 1. Koler olera. a. 1. Diare Diare bakterial bakterial inasiB inasiB.. 2. Diare Diare dengan penyakit penyakit penyerta. penyerta. 4. Diare Diare karena parasit/# parasit/#amur amur.. Ad. 1. Kolera : ,emua penderita yang secara secara klinis dicurigai dicurigai kolera kolera diberi diberi ;etrasiklin ;etrasiklin 0 mg/kg!!/hari dibagi " dosis selama 4 hari. Ad. 2. Diare bakterial bakterial invasif : ,ecara klinis didiagnosis #ika : @anas lebih dari 46$o dan meteorismus. Ada lend lendir ir dan dan dara darah h dala dalam m tin# tin#a a seca secara ra makr makros osk kopis opis maupun mikroskopis. mikroskopis. Ceuk Ceukosi ositt dalam dalam tin#a tin#a secara secara mikro mikrosk skopi opis s lebih lebih dari dari 10/lpb 10/lpb atau Antibiotika yang dipakai sementara menunggu hasil kultur : K1inis diduga ke arah ,higella %setiap diare yang disertai
•
darah darah dapat dapat diangg dianggap ap shigel shigelosi osis$ s$ #ika #ika tidak tidak ada tanda tanda klinis yang khas untuk penyakit lainya atau belum dapat dibutikan dibutikan inBeksi inBeksi lainnya$ lainnya$ melalui melalui kultur) kultur) diberi alidi>id alidi>id acid mg/kg!!/hari diberi " dosis selama 10 hari atau iproEo iproEo>ac >acin in 40 mg/kg!! mg/kg!!/ha /hari ri dibagi dibagi 2 dosis dosis selama selama •
hari. K1inis diduga ke arah ,almonella ,almonella diberikan diberikan KloramBenik KloramBenikol ol
100 mg/kg!!/hari dibagi " dosis selama 10 hari. Ad. . Penyakit penyerta diobati sebagai!ana sebagai!ana !estinya. Ad. " #ntuk penyakit penyakit parasit diberikan : Amubiasis diberikan *etronida
•
dalam 4 dosis selama -7 hari. 5elm 5elmin inth thia iasi sis: s: untu untuk k Asca As cari ris/ s/An Ank kylos ylosto toma ma/( /(>y >yur uris is:: @yrant @yrantel el @amoate amoate 10 mg/kg!! mg/kg!!/ha /hari ri dosis dosis tungga tungga1 1 atau atau albenda
Giardiasis : *etronida
•
A IV ANA+ISIS KASUS
"eorang anak Laki) laki berusia ( bulan datang dengan keluhan utama 7A7 3air serta keluhan tambahan muntah+ Dari anamnesa didapatkan "ejak @ % hari "50" penderita buang air besar >7A7? 3air, 2rekuensi = kali< hari, !olume tiap tiap 7A7 @ B gelas gelas belimb belimbing ing,, air C ampas, ampas, darah tidak ada, lendir lendir tidak tidak ada, ada, mual dan muntah tidak ada, demam ada tidak tinggi, tinggi, batuk tidak ada, pilek tidak ada, kejang tidak ada, sesak na2as tidak ada, buang air ke3il >7AK? seperti biasa, penderita masih mau minum dan makan tetapi jumlah dan 2rekuensinya makin berkurang+ Penderita ada ri#ayat ganti susu 2ormula untuk &)( &)( bulan menjadi ()'$ bulan dengan merek yang sama+ kemudian penderita diba#a ke bidan lalu diberikan obat dan diganti susu 2ormula LL5 namun tidak ada perubahan+ "ejak @ ' hari hari "50" "50" pender penderita ita buang buang air besar >7A7? >7A7? 3air, 3air, 2rekuensi 2rekuensi '& kali< kali< hari, hari, !olume tiap 7A7 @ B gelas belimbing, airampas, darah tidak ada, lendir tidak ada, muntah ada, 2rekuensi muntah ( kali< hari, isi apa yang dimakan, muntah tidak menyemprot, !olume muntah gelas belimbing, anak tampak re#el dan
tidak mau makan serta minum, air mata masih ada, demam ada tidak begitu tinggi, batuk tidak ada, pilek tidak ada, kejang tidak ada, sesak na2as tidak ada, buang air ke3il >7AK? sudah berkurang, penderita diba#a ke klinik dokter umum kemudian dirujuk ke 0"D Ibnu "uto#o+ Dari alloanamnesis alloanamnesis yang diperoleh diperoleh dari ibu pasien didapatkan didapatkan adanya adanya buang air besar >7A7? tanpa disertai lendir dan darah sejak % hari yang lalu, penderita diba#a ke bidan lalu diberikan obat dan diganti susu 2ormula namun tida tidak k ada ada peru peruba baha han, n, kemudi kemudian an @
' hari hari sebel sebelum um masu masuk k ruma rumah h saki sakitt
dida didapa patk tkan an anak anak meng mengal alam amii 7A7 7A7 3air 3air tanp tanpaa diser disertai tai lend lendir ir dan dan dara darah, h, 2rekuensi 2rekuensi '& kali dengan !olume !olume tiap 7A7 B gelas belimbing, belimbing, muntah ada, 2rekuensi ( kali7 ?3ekung, turgor kulit yang kembali dalam $ detik+ .amun pada anak ditemukan mukosa bibir kering dan anak masih mulai malas minum+ "elain itu, tanda)tanda gangguan sirkulasi seperti nadi dan na2as yang 3epat, akral ekstremitas yang dingin dan letargi tidak dijumpai+ 7erdasarkan gejala)gejala tersebut maka derajat dehidrasi pada pasien ini dikategorikan derajat ringan)sedang+ Pada pemeriksaan 2isik abdomen juga didapatkan tanda bising usus yang meningkat meningkat dan tidak ada nyeri tekan+ "tat "tatus us gi;i gi;i pasi pasien en ini ini menu menunj njuk ukka kan n kead keadaa aan n gi;i gi;i baik baik yakni akni berdasarkan kur!a -4O 77)' "D? G >)$ "D?+ Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil tidak ada peningkatan kadar leukosit yang menandakan adanya proses in2eksi bakteri
7erd 7erdas asark arkan an alloa alloana namn mnesi esis, s, peme pemeri riks ksaan aan 2isik 2isik dan dan peme pemerik riksaa saan n penunjang dapat ditegakkan diagnosis berupa Diare akut e+3 Intoleransi La3tosa dengan dehidrasi ringan sedang Dan diagnosis banding pada kasus ini adalah adalah Diare Diare akut akut e+3 irus irus dengan dengan dehidr dehidrasi asi ringan ringan)sed )sedang ang + ntuk ntuk dapat dapat menegakkan menegakkan diagnosis se3ara pasti dan menyingki menyingkirkan rkan diagnosis diagnosis banding banding maka dibutuhkan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan urin rutin, 2eses rutin dan kultur 2eses+ Penatalaksanaan pada pasien ini dengan terapi 3airan untuk mengganti 3airan 3airan dan elektro elektrolit lit yang yang hilang hilang dan mempert mempertahan ahankan kan jumlah jumlah 3airan 3airan dan elektrolit tubuh dengan memberikan larutan oralit %330O? gagal, di mana anak muntah saat diberikan oralit, upaya penggantian 3airan dilakukan melalui intra!ena dengan pemberian 0L %33
DATAR )USTAKA
'+
Pand Pandua uan n
Prak raktek tek
Klini linin n
>PP >PPK? De!i De!isi si 8ast 8astro roh hepat epatol olo ogi+ gi+Dep Departe arteme men n
Kesehatan Anak+ 0"P Dr+5ohammad 4oesin Palembang+$&'( $+
Pi3k Pi3ker erin ing g LK and and "nyde nyderr JD+ JD+ 8ast 8astro roen ente teri riti tiss in .elso elson n TeHtb Htbook ook o2 Pediatri3,'6dition+ $&&9+ page'$$)'$(
9+
"ta2 "ta2 penga pengajar jar Ilmu Ilmu Keseh Kesehat atan an Ana Anak k FK I+ 8astr 8astroe oent ntero erolo logi gi++ 7agi 7agian an Ilmu Ilmu Kesehatan Kesehatan Anak Anak Fakultas Fakultas Kedokteran Kedokteran ni!ersitas ni!ersitas Indonesia+ Indonesia+ Jakarta+' Jakarta+'=+ =+ hal $=9)$9+
*+
7annis 7annister ter 7, 7, 8ille 8illespi spiee ", Jones Jones J+ In2e In2e3ti 3tion: on: mi3rob mi3robiol iology ogy and manage managemen ment+ t+ 9rd ed+ 5assa3husetts: 7la3k#ell Publishing LtdS $&&(+
%+
Fau3 Fau3ii 7, et al+ al+ 4ariss 4arisson ons s prin prin3i 3ipl plee o2 inte intern rnal al medi medi3in 3ine+ e+ 'th 'th ed+ .e# Qork: 538ra#)4illS $&&=+
(+
Al2a, Al2a, Qa Qasmar+ smar+ $&'& $&'&++ Diare Diare Akut Akut Pada Pada Anak+ Anak+ 7and 7andung ung : "5F "5F Ilmu Ilmu Keseh Kesehatan atan Anak FK .PAD<0"4"+
+
Frye, 0i 0i3hard 6+ 6+ $& $&'9+ $iarrhea+ $iarrhea+ A!ailable A!ailable at http://HHH.emedicine+3om diakses tanggal '' 5ei $&'(+
=+
.guyen,
Da!id
8+
$&&%+
Pediatri3s,
0ota!irus+
http://HHH.emedicine.com/ diakses tanggal '' 5ei $&'(+
A!ailable
at
