makalah ambulasi dan mobilisasi BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masyarakat sering kali mendefinisikan kesehatan dan kebugaran fisik mereka berdasarkan aktivitas mereka karena kesejahteraan mental dan efektivitas fungsi tubuh sangat bergantung pada status mobilitas mereka. Misalnya, saat seseorang berdiri tegak, paru lebih muda untuk mengembang, aktivitas usus (peristaltik) menjadi lebih efektif, dan ginjal mampu mengosongkan kemih secara komplet. Selain itu, pergerakan sangat penting agar tulang dan otot befungsi sebagaimana mestinya. Mobilitas, kemampuan untuk bergerak dengan bebas, mudah , berirama, dan terarah di lingkungan adalah bagian yang sangat penting dalam kehidupan. Individu harus bergerak untuk melindungi diri dari trauma dan untuk memenuhi kebutuhan dasar mereka. Mobilitas amat penting bagi kemandirian individu yang tidak mampu bergerak secara total sama rentan dan bergantungnya dengan seorang bayi. Kemampuan untuk bergerak juga mempengaruhi harga diri dan citra tubuh. Bagi sebagian besar orang, harga diri bergantung pada rasa kemandirian atau perasaan berguna atau merasa dibutuhkan. Orang yang mengalami gangguan mobilitas dapat merasa tidak berdaya dan membebani orang lain. Citra tubuh dapat terganggu akibat paralisis, amputasi, atau kerusakan motorik lain. Reaksi orang lain terhadap gangguan mobilitas dapat juga mengubah atau mengganggu harga diri dan citra tubuh secara bermakna. Ambulais adalah salah satu cara untuk mencegah terjadinya gangguan mobilitas karena dengan ambulasi dapat memperbaiki sirkulasi, mencegah flebotrombosis (thrombosis vena profunda/DVT). Mengurangi komplikasi immobilisasi pasca operasi, mempercepat pemulihan peristaltic usus, mempercepat pasien pasca operasi. (kozier, 2010).
B. Rumusan Masalah 1. Apa konsep dasar ambulasi? 2. Apa saja tindakan-tindakan ambulasi? 3. Apa alat-alat yang digunakan dalam pelaksanaan ambulasi? 4. Apa faktor-faktor yang mempengaruhi ambulasi? 5. Apa konsep dasar mobilisasi dan imobilisasi? 6. Bagaimana etiologi imobilisasi? 7. Bagaimana patofisiologi imobilisasi? 8. Bagaimana tanda dan gejala imobilisasi? 9. Apa faktor-faktor yang mempengaruhi mobilisasi? 10. Bagaimana askep dan dokumentasi gangguan pemenuhan kebutuhan ambulasi dan mobilisasi? C. Tujuan Masalah 1. Untuk memahami konsep dasar ambulasi 2. Untuk memahami tindakan-tindakan ambulasi 3. Untuk memahami alat-alat yang digunakan dalam pelaksanaan ambulasi 4. Untuk memahami faktor-faktor yang mempengaruhi ambulasi 5. Untuk memahami konsep dasar mobilisasi dan imobilisasi
6. Untuk memahami etiologi imobilisasi 7. Untuk memahami patofisiologi imobilisasi 8. Untuk memahami tanda dan gejala imobilisasi 9. Untuk memahami faktor-faktor yang mempengaruhi mobilisasi 10. Untuk memahami askep dan dokumentasi gangguan pemenuhan kebutuhan ambulasi dan mobilisasi
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Konsep Ambulasi dan Mobilisasi 1. Konsep Dasar Ambulasi Definisi Ambulasi Ambulasi dini adalah tahapan kegiatan yang dilakukan segera pada pasien pasca operasi dimulai dari bangun dan duduk sampai pasien turun dari tempat tidur dan mulai berjalan dengan bantuan alat sesuai dengan kondisi pasien (Asmadi, 2008). Hal ini harusnya menjadi bagian dalam perencanaan latihan untuk semua pasien. Ambulasi mendukung kekuatan, daya tahan dan fleksibelitas. Keuntungan dari latihan berangsur-angsur dapat di tingkatkan seiring dengan pengkajian data pasien menunjukkan tanda peningkatan toleransi aktivitas. Menurut Kozier 2005 ambulasi adalah aktivitas berjalan. Tujuan Ambulasi Sedangkan Menurut Asmadi (2008) manfaat Ambulasi adalah: 1) Mencegah dampak Immobilisasi pasca operasi meliputi : a) Sistem Integumen : kerusakan integritas kulit seperti Abrasi, sirkulasi yang terlambat yang menyebabkan terjadinya Atropi akut dan perubahan turgor kulit. b) Sistem Kardiovaskuler : Penurunan Kardiak reserve, peningkatan beban kerja jantung, hipotensi ortostatic, phlebotrombosis. c) Sistem Respirasi : Penurunan kapasitas vital, Penurunan ventilasi volunter maksimal, penurunan ventilasi/perfusi setempat, mekanisme batuk yang menurun. d) Sistem Pencernaan : Anoreksi-Konstipasi, Penurunan Metabolisme. e) Sistem Perkemihan : Menyebabkan perubahan pada Eliminasi Urine, infeksi saluran kemih, hiperkalsiuria f) Sistem Muskulo Skeletal : Penurunan masa otot, osteoporosis, pemendekan serat otot g) Sistem Neurosensoris : Kerusakan jaringan, menimbulkan gangguan syaraf pada bagian distal, nyeri yang hebat. Manfaat ambulasi adalah untuk memperbaiki sirkulasi, mencegah flebotrombosis (thrombosis vena profunda/DVT). Mengurangi komplikasi immobilisasi pasca operasi, mempercepat pemulihan peristaltic usus, mempercepat pasien pasca operasi. Ambulasi sangat penting dilakukan pada pasien pasca operasi karena jika pasien membatasi pergerakannya di tempat tidur dan sama sekali tidak melakukan ambulasi pasien akan semakin sulit untuk memulai berjalan (Kozier, 2010).
2. Tindakan-tindakan Ambulasi a. Duduk diatas tempat tidur 1) Jelaskan pada pasien prosedur yang akan dilakukan 2) Tempatkan klien pada posisi terlentang 3) Pindahkan semua bantal 4) Posisi menghadap kepala tempat tidur 5) Regangkan kedua kaki perawat dengan kaki paling dekat ke kepala tempat tidur di belakang kaki yang lain. 6) Tempatkan tangan yang lebih jauh dari klien di bawah bahu klien, sokong kepalanya dan vetebra servikal. 7) Tempatkan tangan perawat yang lain pada permukaan tempat tidur. 8) Angkat klien ke posisi duduk dengan memindahkan berat badan perawat dari depan kaki ke belakang kaki. 9) Dorong melawan tempat tidur dengan tangan di permukaan tempat tidur. b. Duduk di tepi tempat tidur 1) Jelaskan pada pasien prosedur yang akan dilakukan 2) Tempatkan pasien pada posisi miring, menghadap perawat di sisi tempat tidur tempat ia akan duduk. 3) Pasang pagar tempat tidur pada sisi 2. yang berlawanan. 4) Tinggikan kepala tempat tidur pada ketinggian yang dapat ditoleransi pasien. 5) Berdiri pada sisi panggul klien yang berlawanan. 6) Balikkan secara diagonal sehingga perawat berhadapan dengan pasien dan menjauh dari sudut tempat tidur. 7) Regangkan kaki perawat dengan kaki palingdekat ke kepala tempat tidur di depan kaki yang lain 8) Tempatkan lengan yang lebih dekat ke kepala tempat tidur di bawah bahu pasien, sokong kepala dan lehernya 9) Tempat tangan perawat yang lain di atas paha pasien. 10) Pindahkan tungkai bawah klien dan kaki ke tepi tempat tidur. 11) Tempatkan poros ke arah belakang kaki, yang memungkinkan tungkai atas pasien memutar ke bawah. 12) Pada saat bersamaan, pindahkan berat badan perawat ke belakang tungkai danangkat pasien. 13) Tetap didepan pasien sampai mencapai keseimbangan. 14) Turunkan tinggi tempat tidur sampai kaki menyentuh lantai c. Memindahkan Pasien dari Tempat Tidur ke Kursi 1) Bantu pasien ke posisi duduk di tepi tempat tidur. Buat posisi kursi pada sudut 45 derajat terhadap tempat tidur. Jika menggunakan kursi roda, yakinkan bahwa kusi roda dalam posisi terkunci. 2) Pasang sabuk pemindahan bila perlu, sesuai kebijakan lembaga. 3) Yakinkan bahwa klien menggunakan sepatu yang stabil dan antislip. 4) Regangkan kedua kaki perawat. 5) Fleksikan panggul dan lutut perawat, sejajarkan lutut perawat dengan pasien 6) Pegang sabuk pemindahan dari bawah atau gapai melalui aksila pasien dantempatkan tangan pada skapula pasien. 7) Angkat pasien sampai berdiri pada hitungan 3 sambil meluruskan panggul dankaki, pertahankan lutut agak fleksi. 8) Pertahankan stabilitas kaki yang lemah atau sejajarkan dengan lutut perawat. 9) Berporos pada kaki yang lebih jauh dari kursi, pindahkan pasien secara langsung ke depan kursi
10) Instruksikan pasien untuk menggunakan penyangga tangan pada kursi untuk menyokong. 11) Fleksikan panggul perawat dan lutut saat menurunkan pasien ke kursi. 12) Kaji klien untuk kesejajaran yang tepat. 13) Stabilkan tungkai dengan selimut mandi 14) Ucapkan terima kasih atas upaya pasien dan puji pasien untuk kemajuan dan penampilannya. d. Membantu Berjalan 1) Anjurkan pasien untuk meletakkan tangan di samping badan atau memegang telapak tangan perawat. 2) Berdiri di samping pasien dan pegang telapak dan lengan bahu pasien. 3) Bantu pasien berjalan e. Memindahkan Pasien dari Tempat Tidur ke Brancard Merupakan tindakan keperawatan dengan cara memindahkan pasien yang tidak dapat atau tidak boleh berjalan sendiri dari tempat tidur ke branchard. 1) Atur posisi branchard dalam posisi terkunci 2) Bantu pasien dengan 2 – 3 perawat 3) Berdiri menghadap pasien 4) Silangkan tangan di depan dada 5) Tekuk lutut anda, kemudian masukkan tangan ke bawah tubuh pasien. 6) Perawat pertama meletakkan tangan di bawah leher/bahu dan bawah pinggang,perawat kedua meletakkan tangan di bawah pinggang dan pinggul pasien, sedangkan perawat ketiga meletakkan tangan di bawah pinggul dan kaki. 7) Angkat bersama-sama dan pindahkan ke branchard f. Melatih Berjalan dengan menggunakan Alat Bantu Jalan Kruk dan tongkat sering diperlukan untuk meningkatkan mobilitas pasien. Melatih berjalan dengan menggunakan alat bantu jalan merupakan kewenangan team fioterapi. Namun perawat tetap bertanggungjawab untuk menindaklanjuti dalam menjamin bahwa perawatan yang tepat dan dokumentasi yang lengkap dilakukan. 3. Alat-alat yang digunakan dalam pelaksanaan ambulasi a. Kruk adalah alat yang terbuat dari logam atau kayu dan digunakan permanen untuk meningkatkan mobilisasi serta untuk menopang tubuh dalam keseimbangan pasien. Misalnya: Conventional, Adjustable dan lofstrand b. Canes (tongkat) yaitu alat yang terbuat dari kayu atau logam setinggi pinggang yang digunakan pada pasien dengan lengan yang mampu dan sehat. Meliputi tongkat berkaki panjang lurus (single stight-legged) dan tongkat berkaki segi empat (quad cane). c. Walkers yaitu alat yang terbuat dari logam mempunyai empat penyangga yang kokoh digunakan pada pasien yang mengalami kelemahan umum, lengan yang kuat dan mampu menopang tubuh. 4. Faktor-faktor yang mempengaruhi Pelaksanaan Ambulasi a. Kesehatan Umum Penyakit, kelemahan, penurunan aktivitas, kurangnya latihan fisik dan lelah kronik menimbulkan efek yang tidak nyaman pada fungsi musculoskeletal. b. Tingkat Kesadaran Pasien dengan kondisi disorienrtasi, bingung atau mengalami perubahan tingkat kesadaran tidak mampu melakukan ambulasi dini pasca operasi. c. Nutrisi Pasien yang kurang nutrisi sering mengalami atropi otot, penurunan jaringan subkutan yang serius, dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Pasien juga akan mengalami defisisensi protein, keseimbangan nitrogen dan tidak ada kuatnya asupan vitamin C.
d. Emosi Perasaan nyaman, kebahagiaan, kepercayaan dan penghargaan pada diri sendiri akan mempengaruhi pasien untuk melaksanakan prosedur ambulasi. e. Tingkat Pendidikan Pendidikan menyebabkan perubahan pada kemampuan intelektual, mengarahkan pada ketrampilan yang lebih baik dalam mengevaluasi informasi. Pendidikan dapat meningkatkan kemampuan seseorang untuk mengatur kesehatan mereka, untuk mematuhi saran-saran kesehatan. f. Pengetahuan Hasil penelitian mengatakan bahwa perilaku yang di dasari oleh pengetahuan akan bertahan lama dari pada yang tidak didasari oleh pengetahuan. (Kozier, 2010) 5. Konsep Dasar Mobilisasi Definisi Mobilisasi 1) Mobilisasi adalah suatu kondisi dimana tubuh dapat melakukan keegiatan dengan bebas (Kosier, 2010) 2) Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Mobilisasi diperlukan untuk meninngkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi. Mobilisasi menyebabkan perbaikan sirkulasi, membuat napas dalam dan menstimulasi kembali fungsi gastrointestinal normal, dorong untuk menggerakkan kaki dan tungkai bawah sesegera mungkin, biasanya dalam waktu 12 jam (Asmadi, 2008) Definisi Imobilisasi Gangguan mobilitas fisik (immobilisasi) didefinisikan oleh North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu kedaaan dimana individu yang mengalami atau beresiko mengalami keterbatsan gerakan fisik. Individu yang mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerakan fisik antara lain : lansia, individu dengan penyakit yang mengalami penurunan kesadaran lebih dari 3 hari atau lebih, individu yang kehilangan fungsi anatomic akibat perubahan fisiologik (kehilangan fungsi motorik,klien dengan stroke, klien penggunaa kursi roda), penggunaan alat eksternal (seperti gipsatau traksi), dan pembatasan gerakan volunteer (Potter, 2005). Tujuan Mobilisasi a. Memenuhi kebutuhan dasar manusia b. Mencegah terjadinya trauma c. Mempertahankan derajat kesehatan d. Mempertahankan interaksi sosial dan peran sehari - hari e. Mencegah hilangnya kemampuan fungsi tubuh Batasan karakteristik a. Penurunan waktu reaksi b. Kesulitan membolak-balik posisi c. Melakukan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (mis., meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain, mengendalikan perilaku, fokus pada ketunadayaan/aktivitas sebelum sakit) d. Dispnea setelah beraktifitas e. Perubahan cara berjalan f. Gerakan bergetar g. Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus h. Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar i. Keterbatasan rentang pergerakan sendi j. Tremor akibat pergerakan k. Ketidakstabilan postur
l. Pergerakan lambat m. Pergerakan tidak terkoordinasi (NANDA, 2012) Jenis Mobilitas dan Imobilitas a. Jenis Mobilitas 1) Mobilitas penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunteer dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang 2) Mobilitas sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mam.pu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sesnsorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pada pasien paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu: a) Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada system musculoskeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang b) Mobilitas permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya system saraf yang reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomilitis karena terganggunya system saraf motorik dan sensorik. (Potter, 2010) b. Jenis Imobilitas 1) Imobilisasi fisik Imobilisasi fisik merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan tujuan mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan 2) Imobilisasi intelektual Imobilisasi intelektual merupakan keadaan ketika seseorang mengalami keterbatasan daya pikir 3) Imobilitas emosional Imobilitas emosional merupakan keadaan ketika seseorang mengalami pembatasan secara emosional karena adanya perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan diri 4) Imobilitas sosial Imobilitas sosial merupakan keadaan individu yang mengalami hambatan dalam melakukan interaksi sosial karena keadaan penyakitnya, sehingga dapat mempengaruhi perannya dalam kehidupan sosial. (Potter, 2010) 6. Etiologi Imobilisasi Penyebab utama imobilisasi adalah adanya rasa nyeri, lemah, kekakuan otot, ketidakseimbangan, dan masalah psikologis. Osteoartritis merupakan penyebab utama kekakuan pada usia lanjut. Gangguan fungsi kognitif berat seperti pada demensia dan gangguan fungsi mental seperti pada depresi juga menyebabkan imobilisasi. Kekhawatiran keluarga yang berlebihan dapat menyebabkan orangusia lanjut terus menerus berbaring di tempat tidur baik di rumah maupun dirumah sakit (Kozier, 2010). Penyebab secara umum: Kelainan postur Gangguan perkembangan otot Kerusakan system saraf pusat Trauma lanngsung pada system mukuloskeletal dan neuromuscular Kekakuan otot 7. Patofisiologi
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot Skeletal mengatur gerakan tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai sistem pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot: isotonik dan isometrik. Pada kontraksi isotonik, peningkatan tekanan otot menyebabkan otot memendek. Kontraksi isometrik menyebabkan peningkatan tekanan otot atau kerja otot tetapi tidak ada pemendekan atau gerakan aktif dari otot, misalnya, menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep. Gerakan volunter adalah kombinasi dari kontraksi isotonik dan isometrik. Meskipun kontraksi isometrik tidak menyebabkan otot memendek, namun pemakaian energi meningkat. Perawat harus mengenal adanya peningkatan energi (peningkatan kecepatan pernafasan, fluktuasi irama jantung, tekanan darah) karena latihan isometrik. Hal ini menjadi kontra indikasi pada klien yang sakit (infark miokard atau penyakit obstruksi paru kronik). Postur dan Gerakan Otot merefleksikan kepribadian dan suasana hati seseorang dan tergantung pada ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal. Koordinasi dan pengaturan dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan aktifitas dari otot yang berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan gravitasi. Tonus otot adalah suatu keadaan tegangan otot yang seimbang. Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi yang bergantian melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi fungsional tubuh dan mendukung kembalinya aliran darah ke jantung. Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang. Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang: panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal berfungsi dalam pergerakan, melindungi organ vital, membantu mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam pembentukan sel darah merah. (Potter, 2010) 8. Tanda Dan Gejala a. Dampak fisiologis dari imobilitas, antara lain: EFEK HASIL Penurunan konsumsi oksigen Intoleransi ortostatik maksimum Penurunan fungsi ventrikel kiri Peningkatan denyut jantung, Penurunan volume sekuncup sinkop Perlambatan fungsi usus Penurunan kapasitas Pengurangan miksi kebugaran Konstipasi Gangguan tidur Penurunan evakuasi kandung kemih Bermimpi pada siang hari, halusinasi b. Efek Imobilisasi pada Berbagai Sistem Organ ORGAN / PERUBAHAN YANG TERJADI AKIBAT SISTEM IMOBILISASI Muskuloskeletal Osteoporosis, penurunan massa tulang, hilangnya kekuatan otot, penurunan area potong lintang otot, kontraktor, degenerasi rawan sendi, ankilosis, peningkatan tekanan intraartikular, berkurangnya volume sendi Kardiopulmonal Peningkatan denyut nadi istirahat, penurunan perfusi dan pembuluh darah miokard, intoleran terhadap ortostatik, penurunan ambilan oksigen
Integumen Metabolik dan endokrin
maksimal (VO2 max), deconditioning jantung, penurunan volume plasma, perubahan uji fungsi paru, atelektasis paru, pneumonia, peningkatan stasis vena, peningkatan agresi trombosit, dan hiperkoagulasi Peningkatan risiko ulkus dekubitus dan laserasi kulit Keseimbangan nitrogen negatif, hiperkalsiuria, natriuresis dan deplesi natrium, resistensi insulin (intoleransi glukosa), hiperlipidemia, serta penurunan absorpsi dan metabolisme vitamin/mineral
(Potter, 2010) 9. Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilisasi a. Gaya hidup Gaya hidup sesorang sangat tergantung dari tingkat pendidikannya. Makin tinggi tingkat pendidikan seseorang akan di ikuti oleh perilaku yang dapat meningkatkan kesehatannya. Demikian halnya dengan pengetahuan kesehatan tetang mobilitas seseorang akan senantiasa melakukan mobilisasi dengan cara yang sehat misalnya; seorang ABRI akan berjalan dengan gaya berbeda dengan seorang pramugari atau seorang pemambuk. b. Proses penyakit dan injuri Adanya penyakit tertentu yang di derita seseorang akan mempengaruhi mobilitasnya misalnya; seorang yang patah tulang akan kesulitan untukobilisasi secara bebas. Demikian pula orang yang baru menjalani operasi. Karena adanya nyeri mereka cenderung untuk bergerak lebih lamban. Ada kalanya klien harus istirahat di tempat tidurkarena mederita penyakit tertentu misallya; CVA yang berakibat kelumpuhan, typoid dan penyakit kardiovaskuler. c. Kebudayaan Kebudayaan dapat mempengarumi poa dan sikap dalam melakukan aktifitas misalnya; seorang anak desa yang biasa jalan kaki setiap hari akan berebda mobilitasnya dengan anak kota yang biasa pakai mobil dalam segala keperluannya. Wanita kraton akan berbeda mobilitasnya dibandingkan dengan seorang wanita madura dan sebagainya. d. Tingkat energi Setiap orang mobilisasi jelas memerlukan tenaga atau energi, orang yang lagi sakit akan berbeda mobilitasnya di bandingkan dengan orang sehat apalagi dengan seorang pelari. e. Usia dan status perkembangan Seorang anak akan berbeda tingkat kemampuan mobilitasny dibandingkan dengan seorang remaja. Anak yang selalu sakit dalam masa pertumbuhannya akan berbeda pula tingkat kelincahannya dibandingkan dengan anak yang sering sakit. f. Faktor resiko Berbagai faktor fisik, psikologis, dan lingkungan dapat menyebabkan imobilisasi pada usia lanjut. (Kozier, 2010) B. Manajemen Keperawatan 1. Pengkajian Keperawatan a. Aspek biologis 1) Usia Faktor usia berpengaruh terhadap kemampuan melakukan aktifitas, terkait dengan kekuatan muskuloskeletal. Hal yang perlu dikaji diantaranya adalah postur tubuh yang sesuai dengan tahap pekembangan individu. 2) Riwayat keperawatan Hal yang perlu dikaji diantaranya adalah riwayat adanya gangguan pada sistem muskuloskeletal, ketergantungan terhadap orang lain dalam melakukan aktivitas, jenis latihan atau olahraga yang sering dilakukan klien dan lain-lain
3) Pemeriksaan fisik, meliputi rentang gerak, kekuatan otot, sikap tubuh, dan dampak imobilisasi terhadap sistem tubuh. b. Aspek psikologis Aspek psikologis yang perlu dikaji di antaranya adalah bagaimana respons psikologis klien terhadap masalah gangguan aktivitas yang dialaminya, mekanisme koping yang digunakan klien dalam menghadapi gangguan aktivitas dan lain-lain. c. Aspek sosial kultural Pengkajian pada aspek sosial kultural ini dilakukan untuk mengidentifikasi dampak yang terjadi akibat gangguan aktifitas yang dialami klien terhadap kehidupan sosialnya, misalnya bagaimana pengaruhnya terhadap pekerjaan, peran diri baik dirumah, kantor maupun sosial dan lain-lain. d. Aspek spiritual Hal yang perlu dikaji pada aspek ini adalah bagaimana keyakinan dan nilai yang dianut klien dengan kondisi kesehatan yang dialaminya sekarang, seperti apakah klien menunjukan keputusasaannya? Bagaimana pelaksanaan ibadah klien dengan keterbatasan kemampuan fisiknya? Dan lain-lain. e. Kemunduran musculoskeletal Indikator primer dari keparahan imobilitas pada system musculoskeletal adalah penurunan tonus, kekuatan, ukuran, dan ketahanan otot; rentang gerak sendi; dan kekuatan skeletal. Pengkajian fungsi secara periodik dapat digunakan untuk memantau perubahan dan keefektifan intervensi. f. Kemunduran kardiovaskuler Tanda dan gejala kardivaskuler tidak memberikan bukti langsung atau meyaknkan tentang perkembangan komplikasi imobilitas. Hanya sedikit petunjuk diagnostic yang dapat diandalkan pada pembentukan trombosis. Tanda-tanda tromboflebitis meliputi eritema, edema, nyeri tekan dan tanda homans positif. Intoleransi ortostatik dapat menunjukkan suatu gerakan untuk berdiri tegak seperti gejala peningkatan denyut jantung, penurunan tekanan darah, pucat, tremor tangan, berkeringat, kesulitandalam mengikuti perintah dan sinkop. g. Kemunduran Respirasi Indikasi kemunduran respirasi dibuktikan dari tanda dan gejala atelektasis dan pneumonia. Tanda-tanda awal meliputi peningkatan temperature dan denyut jantung. Perubahan-perubahan dalam pergerakan dada, perkusi, bunyi napas, dan gas arteri mengindikasikan adanaya perluasan dan beratnya kondisi yang terjadi. h. Perubahan-perubahan integument Indikator cedera iskemia terhadap jaringan yang pertama adalah reaksi inflamasi. Perubahan awal terlihat pada permukaan kulit sebagai daerah eritema yang tidak teratur dan didefinisikan sangat buruk di atas tonjolan tulang yang tidak hilang dalam waktu 3 menit setelah tekanan dihilangkan. i. Perubahan-perubahan fungsi urinaria Bukti dari perubahan-perubahan fungsi urinaria termasuk tanda-tanda fisik berupa berkemih sedikit dan sering, distensi abdomen bagian bawah, dan batas kandung kemih yang dapat diraba. Gejala-gejala kesulitan miksi termasuk pernyataan ketidakmampuan untuk berkemih dan tekanan atau nyeri pada abdomen bagian bawah j. Perubahan-perubahan Gastrointestinal Sensasi subjektif dari konstipasi termasuk rasa tidak nyaman pada abdomen bagian bawah, rasa penuh, tekanan. Pengosonganh rectum yang tidak sempurna, anoreksia, mual gelisah, depresi mental, iritabilitas, kelemahan, dan sakit kepala. k. Faktor Lingkungan Lingkungan tempat tinggal klien memberikan bukti untuk intervensi. Di dalam rumah, kamar mandi tanpa pegangan, karpet yang lepas, penerangan yang tidak adekuat, tangga yang
tinggi, lantai licin, dan tempat duduk toilet yang rendah dapat menurunkan mobilitas klien. Hambatan-hambatan institusional terhadap mobilitas termasuk jalan koridor yang terhalang, tempat tidudan posisi yang tinggi, dan cairan pada lantai. Identifikasi dan penghilangan hambatan-hambatan yang potensial dapat meningkatakan mobilitas. Pengkajian Masalah Sistem Muskuloskeletal Mengukur lingkar lengan dan Penurunan lingkar otot tungkai akibat penurunan massa otot Mempalpasi dan mengamati Kekauan atau nyeri sendi sendi tubuh Melakukan pengukuran Penurunan rentang goniometrik pada rentang pergerakan pergerakan sendi, kontraktur sendi sendi Sistem Kardiovaskuler Mengauskultasi jantung Peningkatan frekuensi Mengukur tekanan darah jantung Mempalpasi dan mengobservasi Hipotensi ortostatik sakrum, tungkai, dan kaki Edema tergantung perifer, peningkatan pembengkakan vena Mempalpasi perifer perifer Mengukur lingkar otot betis Kelemahan denyut nadi perifer Mengamati otot betis apakah Edema ada kemerahan, nyeri tekan, dan Tromboflebitis pembengkakan Sistem Pernafasan Mengamati pergerakan dada Mengauskultasi dada
Sistem Metabolisme Mengukur tinggi dan berat badan Mempalpasi kulit Sistem Perkemihan Mengukur asupan dan haluaran
Pergerakan dada asimetris, dispnea Penurunan bunyi napas, ronki basah, mengi, dan peningkatan frekuensi pernapasan Penurunan berat badan akibat atrofi otot dan kehilangan lemak subkutan Edema umum akibat penurunan kadar protein darah Dehidrasi
cairan Menginspeksi urine Mempalpasi kandung kemih Sistem Pencernaan Mengamati feses Mengauskultasi bising usus
Urine pekat, keruh; berat jenis urine tinggi Distensi kandung kemih akibat retensi urine Feses kering, kecil, keras Penurunan bising usus
karena penurunan motilitas usus Sistem Integumen Menginspeksi kulit Kerusakan integritas kulit (Kozier, 2010) Pemeriksaan Fisik a. Mengkaji skelet tubuh Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang abnormal akibat tumor tulang. Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran anatomis. Angulasi abnormal pada tulang panjang atau gerakan pada titik selain sendi biasanya menandakan adanya patah tulang. b. Mengkaji tulang belakang Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang) Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada) Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian pinggang berlebihan) c. Mengkaji sistem persendian Pemeriksaan fisik sendi terdiri dari inspekstang pergerakan aktif, dan jika pergerakan aktif tidak memungkinkan, kaji rentang pergerakan pasif. Perawat harus mengkaji hal-hal berikut: Apakah ada pembengkakan atau kemerahan sendi, yang dapat menunjukan keberadaan cedera atau inflamasi. Apakah ada deformitas, seperti pembesaran atau kontraktur tulang, dan simetrisitas tulang yang terkena. Perkembangnan otot yang berhubungan dengan tiap sendi dan ukuran relatif serta simetrisitas otot di setiap sisi tubuh. Apakah ada nyeri tekan tekan yang dilaporkan atau yang dipalpasi. Krepitasi (teraba atau terdengar sensasi krek atau gesekan yang dihasilkan oleh pergerakan sendi). Peningkatan suhu pada sendi. Palpasi sendi dengan menggunakan bagian punggung jari dan bandingkan dengan suhu pada sendi simetrisnya. Derajat pergerakan sendi. Minta klien menggerakkan bagian tubuh tertentu. Jika diindikasikan, ukur besarnya pergerakan dengan menggunakan goniometer, sebuah peralatan yang mengukur sudut sendi dalam ukuran derajat. Pengkajian rentang gerak tidak boleh menyebabkan terlalu letih dan pergerakan sendi perlu dilakukan secara halus, pelan dan berirama. Tidak ada sendi yang harus digerakkan secara paksa. Pergerakan yang tidak sama dan tersentak-sentak dan pemaksaan dapat menyebabkan cedera pada sendi dan otot serta ligamen yang ada di sekitarnya. d. Mengkaji sistem otot Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan ukuran masingmasing otot. Lingkar ekstremitas untuk memantau adanya edema atau atropfi, nyeri otot. e. Mengkaji cara berjalan Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila salah satu ekstremitas lebih pendek dari yang lain. Berbagai kondisi neurologist yang berhubungan dengan cara berjalan abnormal (mis.cara berjalan spastic hemiparesis - stroke, cara berjalan selangkahselangkah – penyakit lower motor neuron, cara berjalan bergetar – penyakit Parkinson). f. Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau lebih dingin dari lainnya dan adanya edema. Sirkulasi perifer dievaluasi dengan mengkaji denyut perifer, warna, suhu dan waktu pengisian kapiler. g. Mengkaji fungsional klien (Kozier, 2010)
Kategori tingkat kemampuan aktivitas TINGKAT AKTIVITAS/ MOBILITAS
0 1 2 3
KATEGORI
Mampu merawat sendiri secara penuh Memerlukan penggunaan alat Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan
4
Rentang gerak (range of motion-ROM) GERAK SENDI
Bahu
Siku Pergel angan tangan
Tanga n dan jari
DERAJAT RENTANG NORMAL
Adduksi: gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh. Fleksi: angkat lengan bawah ke arah depan dan ke arah atas menuju bahu. Fleksi: tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah. Ekstensi: luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin Abduksi: tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas. Adduksi: tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking telapak tangan menghadap ke atas. Fleksi: buat kepalan tangan Ekstensi: luruskan jari Hiperekstensi: tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin Abduksi: kembangkan jari tangan Adduksi: rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi
180
150 80-90 80-90 70-90 0-20 30-50 90 90 30 20 20
Derajat kekuatan otot S KALA
PERSENTASE KEKUATAN NORMAL (%)
0 1
0 10
2
25
3
50
KARAKTERISTIK
Paralisis sempurna Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan Gerakan yang normal melawan
4
75
5
100
gravitasi Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh
KATZ INDEX AKTIVIT
KEMANDIRIAN (1 poin) TIDAK ADA pemantauan, perintah ataupun didampingi
MANDI
(1 poin) Sanggup mandi sendiri tanpa bantuan, atau hanya memerlukan bantuan pada bagian tubuh tertentu (punggung, genital, atau ekstermitas lumpuh) (1 poin) Berpakaian lengkap mandiri. Bisa jadi membutuhkan bantuan unutk memakai sepatu (1 poin) Mampu ke kamar kecil (toilet), mengganti pakaian, membersihkan genital tanpa bantuan (1 poin) Masuk dan bangun dari tempat tidur / kursi tanpa bantuan. Alat bantu berpindah posisi bisa diterima (1 poin) Mampu mengontrol secara baik perkemihan dan buang air besar (1 poin) Mampu memasukkan makanan ke mulut tanpa bantuan. Persiapan makan bisa jadi dilakukan oleh orang lain.
AS
BERPAKA IAN TOILETIN G PINDAH POSISI KONTINE NSIA MAKAN
KETERGANTUNGAN (0 poin) Dengan pemantauan, perintah, pendampingan personal atau perawatan total (0 poin) Mandi dengan bantuan lebih dari satu bagian tuguh, masuk dan keluar kamar mandi. Dimandikan dengan bantuan total (0 poin) Membutuhkan bantuan dalam berpakaian, atau dipakaikan baju secara keseluruhan (0 poin) Butuh bantuan menuju dan keluar toilet, membersihkan sendiri atau menggunakan telepon (0 poin) Butuh bantuan dalam berpindah dari tempat tidur ke kursi, atau dibantu total (0 poin) Sebagian atau total inkontinensia bowel dan bladder (0 poin) Membutuhkan bantuan sebagian atau total dalam makan, atau memerlukan makanan parenteral
Total Poin : 6 = Tinggi (Mandiri); 4 = Sedang; <2 = Ganggaun fungsi berat; 0 = Rendah (Sangat tergantung)
O
Indeks ADL BARTHEL (BAI) N FUNGSI S KETERANGAN KOR 1 Mengendalikan 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu rangsang pembuangan pencahar). tinja 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu). 2 Terkendali teratur. 2 Mengendalikan 0 Tak terkendali atau pakai kateter rangsang berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/24 jam)
3
Membersihkan diri (seka muka, sisir rambut, sikat gigi) 4 Penggunaan jamban, masuk dan keluar (melepaskan, memakai celana, membersihkan, menyiram) 5 Makan 6
Berubah sikap dari berbaring ke duduk
7
Berpindah/ berjalan
8
Memakai baju
9
Naik turun tangga
1
Mandi
0
2 0 1 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 0 1 2 0 1
Mandiri Butuh pertolongan orang lain Mandiri Tergantung pertolongan orang lain Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain. Mandiri Tidak mampu Perlu ditolong memotong makanan Mandiri Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk bias duduk Bantuan minimal 1 orang. Mandiri Tidak mampu Bisa (pindah) dengan kursi roda. Berjalan dengan bantuan 1 orang. Mandiri Tergantung orang lain Sebagian dibantu (mis: memakai baju) Mandiri. Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri Tergantung orang lain Mandiri
Skor BAI : 20 : Mandiri 12 - 19 : Ketergantungan ringan 9 - 11 : Ketergantungan sedang 5 - 8 : Ketergantungan berat 0 - 4 : Ketergantungan total Pemeriksaan Penunjang 1) Sinar –X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan hubungan tulang. 2) CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu tulang yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau cidera ligament atau tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah tulang didaerah yang sulit dievaluasi. 3) MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus, noninvasive, yang menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan computer untuk
memperlihatkan abnormalitas (mis: tumor atau penyempitan jalur jaringan lunak melalui tulang. dll. 4) Pemeriksaan Laboratorium: Hb ↓pada trauma, Ca↓ pada imobilisasi lama, Alkali Fospat ↑, kreatinin dan SGOT ↑ pada kerusakan otot. (Potter, 2010) 2. Diagnosis Keperawatan Adapun diagnosis keperawatan yang muncul pada gangguan pemenuhan kebutuhan ambulasi dan mobilisasi yaitu: a. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan sensori persepsi b. Nyeri akut yang berhubungan dengan cedera fisik c. Kerusakan intergritas kulit yang berhubungan dengan imobilisasi fisik d. Intoleran aktivitas yang berhubungan dengan kelemahan umum e. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan ganggaun muskuloskeletal f. Konstipasi yang berhubungan dengan: penurunan aktivitas, penurunan motilitas kolon sekunder akibat peningkatan produksi adrenalin g. Ketidakefektifan koping yang berhubungan dengan: Pribadi yang rentan dalam krisis situasi, ketidakmampuan untuk melaksanakan fungsi peran yang biasa dilakukan, ketergantungan pada orang lain, harga diri rendah (kronik, situasional) h. Risiko disuse syndrome yang berhubungan dengan paralisis, imobilisasi mekanis, anjuran imobilisasi, nyeri hebat, dan perubahan tingakt kesadaran i. Defisiensi aktivitas pengalihan yang berhubungan dengan: Tirah baring dalam waktu yang lama j. Disrefleksia otonom yang berhubungan dengan: Cedera medulla spinalis T7 atau diatasnya k. Inkontenensia Urine:fungsional/total yang berhubungan dengan: gangguan neurologis l. Insomnia yang berhubungan dengan; kurang aktivitas fisik, nyeri dan ketidaknyamanan, ketidakmampuan untuk mengubah posisi secara mandiri atau mengambil posisi tidur yang biasa dilakukan m. Retensi urine yang berhubungan dengan: Penurunan tonus otot kandung kemih, ketidakmampuan untuk merelaksasi otot perineal, malu menggunakan pispot, kurang privasi, posisi yang tidak alami untuk berkemih. (NANDA, 2012) 3. Intervensi Keperawatan N Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan (NIC) o. Keperawatan (NANDA) Keperawatan (NOC) 1 Hambatan Tujuan/Kriteria Promosi Mekanika Mobilitas Fisik yang Evaluasi: Tubuh: memfasilitasi penggunaan berhubungan dengan Memperlihatkan postur dan pergerakan dalam gangguan sensori aktivitas sehari-hari untuk mencegah penggunaan alat bantu persepsi keletihan dan ketegangan atau cedera secara benar dengan muskuloskeletal. pengawasan Promosi Latihan Fisik: Meminta Latihan Kekuatan:Memfasilitasi bantuan untuk aktivitas pelatihan otot resistif secara rutin mobilisasi, jika diperlukan untuk mempertahankan atau Melakukan meningkatkan kekuatan otot. aktivitas kehidupan sehariTerapi latihan fisik: hari secara mandiri dengan Ambulasi:Meningkatkan dan alat bantu. membantu dalam berjalan untuk Menyangga mempertahankan atau berat badan mengembalikan fungsi tubuh
Berjalan dengan menggunakan langkahlangkah yang benar sejauh Berpindah dari dan ke kursi atau kursi roda Menggunkan kursi roda secara efektif
2
Nyeri akut yang berhubungan dengan cedera fisik
Tujuan/Kriteria evaluasi Memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan Mempertahankan tingkat nyeri dengan skala 0-10 Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis Mengenali faktor
autonom dan volunter selama pengobatan dan pemulihan dari kondisi sakit atau cedera. Terapi Latihan Fisik:Keseimbangan:Menggunakan aktivitas, postur dan gerakan tertentu untuk mempertahankan, meningkatkan atau memulihkan keseimbangan. Terapi Latihan Fisik: Mobilitas Sendi:Menggunakan gerakan tubuh aktif dan pasif untuk mempertahankan atau mengembalikan fleksibiltas sendi. Terapi Latihan Fisik: Pengendalian Otot:Menggunakan aktivitas tertentu atau protokol latihan yang sesuai untuk meningkatkan atau mengembalikan gerakan tubuh yang terkendali. Pengaturan Posisi:Mengatur posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara hati-hati untuk meningkatkan kesejahteraan fisiologis dan psikologis. Pengaturan Posisi: Kursi Roda: Mengatur posisi pasien dengan benar di kursi roda pilihan untuk mencapai rasa nyaman, meningkatkan integritas kulit, dan menumbuhkan kemandirian pasien. Bantuan Perawatan Diri:Berpindah:Membantu individu untuk mengubah posisi tubuhnya. Pemberian Analgesik:Menggunakan agensagens farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri Manajemen Medikasi:Memfasilitasi penggunaan obat resep atau obat bebas secara aman dan efektif Manajemen Nyeri: Meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien Bantuan Analgesia yang
3
Kerusakan intergritas kulit yang berhubungan dengan imobilisasi fisik
penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi faktor tersebut Melaporkan nyeri kepada penyedia layanan kesehatan Menggunakan tindakan meredakan nyeri dengan analgesik dan nonanalgesik secara tepat Tidak mengalami gangguan dalam frekuensi pernafasan, frekuensi jantung, atau tekanan darah Mempertahankan selera makan yang baik Melaporkan pola tidur yang baik Melaporkan kemampuan untuk mempertahankan perfoma peran dan hubungan interpersonal Tujuan/Kriteria evaluasi Pasien/keluarga menunjukkan rutinitas perawatan kulit atau perawatan luka yang optimal Drainase purulen atau bau luka minimal Tidak ada lepuh atau maserasi pada kulit Nekrosis, selumur, lubang, perluasan luka ke jaringan di bawah kulit atau pembentukan saluran sinus berkurang atau tidak ada Eritema kulit dan eritema di sekitar luka minimal
dikendalikan oleh pasien PCA(Pateint-Controlled Analgesia): Memudahkan pengendalian pemberian dan pengaturan analgesik oleh pasien Manajemen sedasi:Memberikan sedatif, memantau respons pasien dan memberikan dukungan fisiologis yang dibutuhkan selama prosedur diagnostik atau terapeutik.
Pemeliharaan akses dialisis: memelihara area akses pembuluh darah arteri Kewaspadaan Lateks:Menurunkan resiko reaksi sistematik terhadap lateks Pemberian Obat:Mempersiapkan, memberikan dan mengevaluasi keefektifan obat resep dan obat nonresep Perawatan Area Insisi:Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan, klip atau staples Manajemen Area Penekanan:Meminimalkan penekanan pada bagian tubuh Perawatan Ulkus Dekubitus: Memfasilitasi penyembuhan ulkus dekubitus Manajemen Pruritus:Mencegah dan mengobati gatal Surveilans
4
Intoleran Aktivitas yang berhubungan dengan kelemahan umum
Tujuan/kriteria evaluasi Mengidentifikasi aktivitas atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang dapat mengakibatkan intoleran aktivitas Berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan normal denyut jantung, frekuensi pernafasandan tekanan darah serta memantau pola dengan batas normal Mengungkapkan secara verbal pemahaman tentang kebutuhan oksigen, obat dan atau peralatan yang dapat meningkatkan toleransi terhadap aktivitas Menampilkan aktivitas kehidupan seharihari (AKS) dengan beberapa bantuan (misalnya eliminasi dengan bantaun ambulasi untuk ke kamar mandi) Menampilkan manajemen pemeliharaan rumah dengan beberapa bantuan (misalnya, membutuhkan bantuan untuk kebersihan setiap minggu)
Kulit:Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mempertahankan integritas kulit dan membaran mukosa Perawatan Luka:Mencegah komplikasi luka dan meningkatkan penyembuhan luka. Terapi Aktivitas:Memberi anjuran tentang dan bantuan dalam aktivitas fisik, kognitif, sosial, dan spritual yang spesifik untuk meningkatkan rentang, frekuensi, atau durasi aktivitas individu atau kelompok Manajemen Energi:Mengatur penggunaan energi untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi Manajemen Lingkungan:Memanipulasi lingkungan sekitar pasien utnuk memperoleh manfaat terapeutik, stimulasi sensorik, dan kesejahteraan psikologis Terapi Latihan Fisik: Mobilitas Sendi:Menggunakan gerakan tubuh aktif atau pasif untuk mempertahankan atau memperbaiki fleksibilitas sendi Terapi Latihan Fisik: Pengendalian Otot:Menggunakan aktivitas atau protokol latihan yang spesifik untuk meningkatkan atau memulihkan gerakan tubuh yang terkontrol Promosi Latihan Fisik:Latihan Kekuatan:Memfasilitasi latihan otot resistif secara rutin untuk mempertahankan meningkatkan kekuatan otot Bantuan Pemeliharaan Rumah: Membantu pasien dan keluarga untuk menjaga rumah sebagai tempat tinggal yang bersih, aman dan menyenangkan Manajemen Alam Perasaan: Memberi rasa keamanan, stabilitas, pemulihan dan
5
Defisit Perawatan Diri yang berhubungan dengan ganggaun muskuloskeletal
Tujuan/kriteria evaluasi Menerima bantuan atau perawatan total dari pemberi asuhan, jika diperlukan Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan higiene oral Mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi Mampu menghidupkan dan mangatur pancaran dan suhu air Membersihkan dan mengeringkan tubuh Melakukan perawatan mulut Menggunakan deodoran
pemeliharaan pasien yang mengalami disfungsi alam perasaan baik depresi maupun peningkatan alam perasaan Bantuan Perawatan Diri:Membantu individu untuk melakukan AKS Bantuan Perawatan diri: AKSI: Membantu dan mengarahkan individu untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari instrumental (AKSI) yang diperlukan untuk berfungsi di rumah atau di komunita. Mandi: Membersihkan tubuh yang berguna untuk relaksasi, kebersihan dan penyembuhan Pemeliharaan Kesehatan Mulut: Pemeliharaan dan promosi hgiene oral dan kesehatan gigi untuk pasien yang berisiko mengalami lesi mulut dan gigi Perawatan Ostomi:Pemeliharaan eliminasi melalui stoma dan perawatan jaringan sekitar Bantuan Perawatan Diri, Mandi/Hygine:Membantu pasien untuk memenuhi hygine pribadi
4. Implementasi a. Terapi 1) Penatalaksanaan Umum a) Kerjasama tim medis interdisiplin dengan partisipasi pasien, keluarga, dan pramuwerdha. b) Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai bahaya tirah baring lama, pentingnya latihan bertahap dan ambulasi dini, serta mencegah ketergantungan pasien dengan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari sendiri, semampu pasien.
c) Dilakukan pengkajian geriatri paripurna, perumusan target fungsional, dan pembuatan rencana terapi yang mencakup pula perkiraan waktu yang diperlukan untuk mencapai target terapi. d) Temu dan kenali tatalaksana infeksi, malnutrisi, anemia, gangguan cairan dan elektrolit yang mungkin terjadi pada kasus imobilisasi, serta penyakit/ kondisi penyetara lainnya. e) Evaluasi seluruh obat-obatan yang dikonsumsi; obat-obatan yang dapat menyebabkan kelemahan atau kelelahan harus diturunkan dosisnya atau dihentkan bila memungkinkan. f) Berikan nutrisi yang adekuat, asupan cairan dan makanan yang mengandung serat, serta suplementasi vitamin dan mineral. g) Program latihan dan remobilisasi dimulai ketika kestabilan kondisi medis terjadi meliputi latihan mobilitas di tempat tidur, latihan gerak sendi (pasif, aktif, dan aktif dengan bantuan), latihan penguat otot-otot (isotonik, isometrik, isokinetik), latihan koordinasi/ keseimbangan, dan ambulasi terbatas. h) Bila diperlukan, sediakan dan ajarkan cara penggunaan alat-alat bantu berdiri dan ambulasi. i) Manajemen miksi dan defekasi, termasuk penggunaan komod atau toilet. 2) Tata laksana Khusus a) Tatalaksana faktor risiko imobilisasi b) Tatalaksana komplikasi akibat imobilisasi. c) Pada keadaan-keadaan khusus, konsultasikan kondisi medik kepada dokter spesialis yang kompeten. d) Lakukan remobilisasi segera dan bertahap pada pasien–pasien yang mengalami sakit atau dirawat di rumah sakit dan panti werdha untuk mobilitas yang adekuat bagi usia lanjut yang mengalami disabilitas permanen. 3) Penatalaksanaan lain yaitu: a) Pengaturan Posisi Tubuh sesuai Kebutuhan Pasien Pengaturan posisi dalam mengatasi masalah kebutuhan mobilitas, digunakan untuk meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi. Posisi-posisi tersebut, yaitu: 1) Posisi fowler (setengah duduk) 2) Posisi litotomi 3) Posisi dorsal recumbent 4) Posisi supinasi (terlentang) 5) Posisi pronasi (tengkurap) 6) Posisi lateral (miring) 7) Posisi sim 8) Posisi trendelenbeg (kepala lebih rendah dari kaki) b) Ambulasi dini Cara ini adalah salah satu tindakan yang dapat meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot serta meningkatkan fungsi kardiovaskular.. Tindakan ini bisa dilakukan dengan cara melatih posisi duduk di tempat tidur, turun dari tempat tidur, bergerak ke kursi roda, dan lainlain. c) Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri juga dilakukan untuk melatih kekuatan, ketahanan, kemampuan sendi agar mudah bergerak, serta meningkatkan fungsi kardiovaskular. d) Latihan isotonik dan isometrik Latihan ini juga dapat dilakukan untuk melatih kekuatan dan ketahanan otot dengan cara mengangkat beban ringan, lalu beban yang berat. Latihan isotonik (dynamic exercise)
dapat dilakukan dengan rentang gerak (ROM) secara aktif, sedangkan latihan isometrik (static exercise) dapat dilakukan dengan meningkatkan curah jantung dan denyut nadi. e) Latihan ROM Pasif dan Aktif Latihan ini baik ROM aktif maupun pasif merupakan tindakan pelatihan untuk mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan otot. Latihan-latihan itu, yaitu : 1) Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan 2) Fleksi dan ekstensi siku 3) Pronasi dan supinasi lengan bawah 4) Pronasi fleksi bahu 5) Abduksi dan adduksi 6) Rotasi bahu 7) Fleksi dan ekstensi jari-jari 8) Infersi dan efersi kaki 9) Fleksi dan ekstensi pergelangan kaki 10) Fleksi dan ekstensi lutut 11) Rotasi pangkal paha 12) Abduksi dan adduksi pangkal paha f) Latihan Napas Dalam dan Batuk Efektif Latihan ini dilakukan untuk meningkatkan fungsi respirasi sebagai dampak terjadinya imobilitas. g) Melakukan Postural Drainase Postural drainase merupakan cara klasik untuk mengeluarkan sekret dari paru dengan menggunakan gaya berat (gravitasi) dari sekret itu sendiri. Postural drainase dilakukan untuk mencegah terkumpulnya sekret dalam saluran napas tetapi juga mempercepat pengeluaran sekret sehingga tidak terjadi atelektasis, sehingga dapat meningkatkan fungsi respirasi. Pada penderita dengan produksi sputum yang banyak, postural drainase lebih efektif bila diikuti dengan perkusi dan vibrasi dada. h) Melakukan komunikasi terapeutik Cara ini dilakukan untuk memperbaiki gangguan psikologis yaitu dengan cara berbagi perasaan dengan pasien, membantu pasien untuk mengekspresikan kecemasannya, memberikan dukungan moril, dan lain-lain. (Potter, 2010) 5. Evaluasi Tujuan yang diterapkan selama fase perencanaan dievaluasi sesuai dengan hasil tertentu yang diharapkan, dan juga diterapkan pada fase tersebut. Saat hasil yang diharapkan tidak terpenuhi, pertimbangkan pertanyaan berikut ini: 1) Beritahu saya mengapa Anda tidak mampu menigkatkan aktivitas yang telah kita rencanakan. 2) Aktivitas apa yang menghambat Anda melakukan tugas tersebut saat ini. 3) Beritahu saya bagaimana perasaan Anda terkait ketidakmampuan berpakaian sendiri dan membuat makanan sendiri. 4) Latihan apa yang Anda rasakan paling membantu 5) Tujuan apa yang Anda inginkan untuk disusun pada aktivitas Anda. (Potter, 2010) 6. Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan merupakan tindakan mencatat setiap data yang didapat oleh perawat dalam sebuah dokumen yang sisitematis. Proses mencatat tidak hanya menulis data pada format yang tersedia. Dokumentasi keperawatan menitikberatkan pada proses dan hasil pencatatan (Potter & Perry, 2006). Hal tersebut berarti bahwa mulai dari proses mencatat sampai mempertahankan kualitas catatan harus diperhatikan, karena dokumen keperawatan memegang perannan yang sangat penting.
Selama fase implementasi, perawat mendokumentasikan tindakan keperawatan seperti: pemberian obat, perawatan luka, pengaturan posisi, infus IV, kateterisasi urine, dll. (Iyer, 2004) BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Masyarakat sering kali mendefinisikan kesehatan dan kebugaran fisik mereka berdasarkan aktivitas mereka karena kesejahteraan mental dan efektivitas fungsi tubuh sangat bergantung pada status mobilitas mereka. Misalnya, saat seseorang berdiri tegak, paru lebih muda untuk mengembang, aktivitas usus (peristaltik) menjadi lebih efektif, dan ginjal mampu mengosongkan kemih secara komplet. Selain itu, pergerakan sangat penting agar tulang dan otot befungsi sebagaimana mestinya. Mobilitas, kemampuan untuk bergerak dengan bebas, mudah , berirama, dan terarah di lingkungan adalah bagian yang sangat penting dalam kehidupan. Individu harus bergerak untuk melindungi diri dari trauma dan untuk memenuhi kebutuhan dasar mereka. Mobilitas amat penting bagi kemandirian individu yang tidak mampu bergerak secara total sama rentan dan bergantungnya dengan seorang bayi. Kemampuan untuk bergerak juga mempengaruhi harga diri dan citra tubuh. Bagi sebagian besar orang, harga diri bergantung pada rasa kemandirian atau perasaan berguna atau merasa dibutuhkan. Orang yang mengalami gangguan mobilitas dapat merasa tidak berdaya dan membebani orang lain. Citra tubuh dapat terganggu akibat paralisis, amputasi, atau kerusakan motorik lain. Reaksi orang lain terhadap gangguan mobilitas dapat juga mengubah atau mengganggu harga diri dan citra tubuh secara bermakna. Ambulais adalah salah satu cara untuk mencegah terjadinya gangguan mobilitas karena dengan ambulasi dapat memperbaiki sirkulasi, mencegah flebotrombosis (thrombosis vena profunda/DVT). Mengurangi komplikasi immobilisasi pasca operasi, mempercepat pemulihan peristaltic usus, mempercepat pasien pasca operasi. (kozier, 2010). B. Saran Segala usaha telah kami lakukan. Namun dalam pembuatan makalah ini terdapat kekurangan . Oleh karena itu, kami sangat memerlukan kritik dan saran saudara(i) demi kesempurnaan kedepannya. DAFTAR PUSTAKA Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawaran. Edisi 4. Jakarta: EGC Potter & Perry. 2006. Buku ajar fundal mental keperawatan konsep, proses dan praktik. Edisi 4. Jakarta : EGC. Potter & Perry. 2010. Fundamental keperawatan. Edisis 7. Jakarta: Elsevier Kozier, dkk. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Edisi 7. Jakarta: EGC Asmadi. 2008. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Jakarta : Salemba Medika. Herdman, T.H. 2012. Diagnosis Keperawatan NANDA. Jakarta: EGC Wilkinson, M. Judith, Ahern, R. Nanchy. 2011. Buku Saku Diagnosis ------------------- -Keperawatan Diagnosis NANDA Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. ---------Edisi 9. Jakarta: EGC Iyer, P.W, Camp, N.H. 2004. Dokumentasi Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGC
