LAPORAN PENDAHULUAN PRE, INTRA, DAN POST OPERASI A.
PENDAHULUAN
1.
Latar Belakang Tindakan operasi adalah sebuah tindakan yang bagi sebagian besar klien adalah sesuatu yang menakutkan dan mengancam jiwa klien. Hal ini dimungkinkan karena belum adanya pengalaman dan dikarenakan juga adanya tindakan anestesi yang membuat klien tidak sadar dan membuat klien merasa terancam takut apabila tidak bisa bangun lagi dari efek ef ek anestesi. Tindakan operasi membutuhkan persiapan yang matang matang dan benar-benar benar-benar teliti karena hal ini menyangkut menyangkut berbagai organ, terutama jantung, paru, pernafasan dan elektrolit. ntuk itu diperlukan perawatan yang kompre komprehen hensif sif dan menyel menyeluru uruh h guna guna mempers mempersiap iapkan kan tindak tindakan an operasi operasi sampai sampai dengan benar-benar aman dan tidak merugikan klien maupun petugas.
!.
Tujuan Tujuan dari penyusunan laporan pendahuluan ini adalah "
B.
a.
#engerti dan memahami berbagai persiapan tindakan operasi
b.
#engerti dan memahami asuhan keperawatan pre operasi
c.
#engerti dan memahami as asuhan keperawatan intra op operasi
d.
#engerti dan memahami asuhan keperawatan post operasi.
TINJAUAN TEORI 1.
Fase Pre Operatif a. Definisi
$ase pre operatif dimulai ketika keputusan inter%ensi bedah dibuat dan berakhir sampai pasien dikirim ke meja operasi b. Peng Penga a!i !ian an Pre Pre O Ope pera rati tif f
&oint penting dalam riwayat keperawatan preoperati%e " 1' mur !' (lergi (lergi terhad terhadap ap obat obat,, maka makanan nan )' &eng &engal alam aman an pemb pembed edah ahan an *' &eng &engal alam aman an anest anestes esii +' Tembak Tembakau, au, alco alcohol hol,, obat-o obat-obat batan an
' Lin Lingkun gkung gan ' ema emamp mpua uan n sel selff care care /' 0upp 0uppor ortt syst system em ". Pers Persia iapa pan n Fisi Fisi Pre Pre Oper Operat atif if
&ersiapan fisik pre operasi yang dialami oleh pasien dibagi dalam ! tahapan, yaitu " persiapan persiapan di unit perawatan dan persiapan di ruang operasi Berbagai persiapan fisik yang harus dilakukan terhadap pasien sebelum operasi antara lain " 1'
0tat 0tatus us kese keseha hata tan n fis fisik ik seca secara ra umum umum 0ebelum 0ebelum dilakukan dilakukan pembedahan pembedahan,, penting penting dilakukan dilakukan pemeriksaan pemeriksaan status kesehatan secara umum, meliputi identitas klien, riwayat penyakit seperti kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik lengka lengkap, p, antara antara lain status status hemodi hemodinam namika ika,, status status kardio kardio%as %askul kuler, er, status status pernafasan, fungsi ginjal dan hepatik, fungsi endokrin, fungsi imunologi, dan lain-lain. 0elain itu pasien harus istirahat yang cukup, karena dengan istirahat dan tidur yang cukup pasien tidak akan mengalami stres fisik, tubuh lebih rileks sehingga bagi pasien yang memiliki riwayat hipertensi, tekanan darahnya dapat stabil dan bagi pasien wanita tidak akan memicu terjadinya haid lebih awal.
!'
0tatus utrisi ebutuhan ebutuhan nutrisi ditentukan ditentukan dengan mengukur mengukur tinggi badan dan berat badan, lipat kulit trisep, lingkar lengan atas, kadar protein darah 2albu 2albumi min n dan dan glob globul ulin in'' dan dan kesei keseimb mban anga gan n nitro nitroge gen. n. 0ega 0egala la bent bentuk uk defisiensi nutrisi harus di koreksi sebelum pembedahan untuk memberikan protein yang cukup untuk perbaikan jaringan. ondisi gi3i buruk dapat mengakibatkan pasien mengalami berbagai komplikasi pasca operasi dan meng mengak akib ibat atka kan n pasie pasien n menja menjadi di lebi lebih h lama lama diraw dirawat at di ruma rumah h sakit sakit.. omp ompli lika kasi si yang yang pali paling ng serin sering g terja terjadi di adal adalah ah infe infeks ksii pasca pasca oper operasi asi,, dehisiensi 2terlepasnya jahitan sehingga luka tidak bisa menyatu', demam dan penyembuhan luka yang lama. &ada kondisi yang serius pasien dapat mengalami sepsis yang bisa mengakibatkan kematian.
' Lin Lingkun gkung gan ' ema emamp mpua uan n sel selff care care /' 0upp 0uppor ortt syst system em ". Pers Persia iapa pan n Fisi Fisi Pre Pre Oper Operat atif if
&ersiapan fisik pre operasi yang dialami oleh pasien dibagi dalam ! tahapan, yaitu " persiapan persiapan di unit perawatan dan persiapan di ruang operasi Berbagai persiapan fisik yang harus dilakukan terhadap pasien sebelum operasi antara lain " 1'
0tat 0tatus us kese keseha hata tan n fis fisik ik seca secara ra umum umum 0ebelum 0ebelum dilakukan dilakukan pembedahan pembedahan,, penting penting dilakukan dilakukan pemeriksaan pemeriksaan status kesehatan secara umum, meliputi identitas klien, riwayat penyakit seperti kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik lengka lengkap, p, antara antara lain status status hemodi hemodinam namika ika,, status status kardio kardio%as %askul kuler, er, status status pernafasan, fungsi ginjal dan hepatik, fungsi endokrin, fungsi imunologi, dan lain-lain. 0elain itu pasien harus istirahat yang cukup, karena dengan istirahat dan tidur yang cukup pasien tidak akan mengalami stres fisik, tubuh lebih rileks sehingga bagi pasien yang memiliki riwayat hipertensi, tekanan darahnya dapat stabil dan bagi pasien wanita tidak akan memicu terjadinya haid lebih awal.
!'
0tatus utrisi ebutuhan ebutuhan nutrisi ditentukan ditentukan dengan mengukur mengukur tinggi badan dan berat badan, lipat kulit trisep, lingkar lengan atas, kadar protein darah 2albu 2albumi min n dan dan glob globul ulin in'' dan dan kesei keseimb mban anga gan n nitro nitroge gen. n. 0ega 0egala la bent bentuk uk defisiensi nutrisi harus di koreksi sebelum pembedahan untuk memberikan protein yang cukup untuk perbaikan jaringan. ondisi gi3i buruk dapat mengakibatkan pasien mengalami berbagai komplikasi pasca operasi dan meng mengak akib ibat atka kan n pasie pasien n menja menjadi di lebi lebih h lama lama diraw dirawat at di ruma rumah h sakit sakit.. omp ompli lika kasi si yang yang pali paling ng serin sering g terja terjadi di adal adalah ah infe infeks ksii pasca pasca oper operasi asi,, dehisiensi 2terlepasnya jahitan sehingga luka tidak bisa menyatu', demam dan penyembuhan luka yang lama. &ada kondisi yang serius pasien dapat mengalami sepsis yang bisa mengakibatkan kematian.
)'
ese eseim imba bang ngan an cai caira ran n dan dan elek elektr trol olit it Balance cairan perlu diperhatikan dalam kaitannya dengan input dan output cairan. 4emikaian juga kadar elektrolit serum harus berada dalam rentang rentang normal. normal. adar elektrolit yang yang biasanya biasanya dilakuakan dilakuakan pemeriksaan diantarany diantaranyaa dalah kadar natrium serum 2normal 2normal " 1)+ -1*+ mmol5l', kadar kalium serum 2normal " ),+-+ mmol5l' dan kadar kreatinin serum 26,6-1,+6 mg5dl' mg5dl'.. eseimb eseimbang angan an cairan cairan dan elektro elektrolit lit terkait terkait erat erat dengan dengan fungsi fungsi ginjal. ginjal. 4imana 4imana ginjal ginjal berfun berfungsi gsi menga mengatur tur mekani mekanisme sme asam basa basa dan ekskresi ekskresi metabo metabolit lit obat-o obat-obat batan an anastes anastesi. i. 7ika 7ika fungsi fungsi ginjal ginjal baik baik maka maka opera operasi si dapa dapatt dila dilaku kuka kan n deng dengan an baik baik.. amu amun n jika jika ginj ginjal al meng mengala alami mi gangguan gangguan seperti oliguri5anu oliguri5anuria, ria, insufisiensi insufisiensi renal akut, nefritis akut maka operasi operasi harus harus ditund ditundaa menung menunggu gu perbai perbaikan kan fungsi fungsi ginjal. ginjal. ecual ecualii pada pada kasus-kasus yang mengancam jiwa.
*'
eb ebersi ersih han lam lambun bung dan dan ko kolon lon Lambung dan kolon harus di bersihkan terlebih dahulu. 8nter%ensi keperawatan yang bisa diberikan diantaranya adalah pasien dipuasakan dan dilaku dilakukan kan tindak tindakan an pengos pengosong ongan an lambun lambung g dan kolon kolon dengan dengan tindak tindakan an enema5la%ement. Lamanya puasa berkisar antara sampai / jam 2biasanya puasa dilakukan mulai pukul !*.66 98B'. Tujuan dari pengosongan lambung dan kolon adalah untuk menghindari aspirasi 2masuknya cairan lamb lambun ung g ke paru paru-p -par aru' u' dan dan meng menghi hind ndari ari kont kontam amin inasi asi feses feses ke area area pembedahan
sehingga
menghindarkan
terjadinya
infeksi
pasca
pembedahan. husus pada pasien yang menbutuhkan operasi :8T; 2segera', seperti pada pasien kecelakaan lalu lintas. #aka pengosongan lambun lambung g dapat dapat dilaku dilakukan kan dengan dengan cara cara pemasan pemasangan gan
&en &encuk cukuran uran daera aerah h ope opera rasi si &encuk &encukura uran n pada pada daerah daerah operasi operasi dituju ditujukan kan untuk untuk menghi menghind ndari ari terjadinya infeksi pada daerah yang dilakukan pembedahan karena rambut yang tidak dicukur dapat menjadi tempat bersembunyi kuman dan juga mengga menggangg nggu5m u5meng engham hambat bat proses proses penye penyembu mbuhan han dan perawa perawatan tan luka. luka. #eskipun demikian ada beberapa kondisi tertentu yang tidak memerlukan pencukuran sebelum operasi, misalnya pada pasien luka incisi pada lengan.
Tindakan pencukuran 2scheren' harus dilakukan dengan hati-hati jangan sampai menimbulkan luka pada daerah yang dicukur. 0ering kali pasien di berikan kesempatan untuk mencukur sendiri agar pasien merasa lebih nyaman.. 4aerah yang dilakukan pencukuran tergantung pada jenis operasi dan daerah yang akan dioperasi. Biasanya daerah sekitar alat kelamin 2pubis' dilakukan pencukuran jika yang dilakukan operasi pada daerah sekitar perut dan paha. #isalnya " apendiktomi, herniotomi, uretrolithiasis, operasi pemasangan plate pada fraktur femur, hemmoroidektomi. 0elain terkait daerah pembedahan, pencukuran pada lengan juga dilakukan pada pemasangan infus sebelum pembedahan. '
&ersonal Hygine ebersihan tubuh pasien sangat penting untuk persiapan operasi karena tubuh yang kotor dapat merupakan sumber kuman dan dapat mengakibatkan infeksi pada daerah yang dioperasi. &ada pasien yang kondisi fisiknya kuat diajurkan untuk mandi sendiri dan membersihkan daerah operasi dengan lebih seksama. 0ebaliknya jika pasien tidak mampu memenuhi kebutuhan personal hygiene secara mandiri maka perawat akan memeberikan bantuan pemenuhan kebutuhan personal hygiene.
'
&engosongan kandung kemih &engosongan
kandung
kemih
dilakukan
dengan
melakukan
pemasangan kateter. 0elain untuk pengongan isi bladder tindakan kateterisasi juga diperluka untuk mengobser%asi balance cairan. #. Pen#i#ian $ese%atan Pre Operatif
Berbagai latihan sangat diperlukan pada pasien sebelum operasi, hal ini sangat penting sebagai persiapan pasien dalam menghadapi kondisi pasca operasi, seperti " nyeri daerah operasi, batuk dan banyak lendir pada tenggorokan. Latihan yang diberikan pada pasien sebelum operasi antara lain " 1'
Latihan afas 4alam Latihan
nafas dalam sangat bermanfaat bagi pasien untuk
mengurangi nyeri setelah operasi dan dapat membantu pasien relaksasi sehingga pasien lebih mampu beradaptasi dengan nyeri dan dapat meningkatkan kualitas tidur. 0elain itu teknik ini juga dapat meningkatkan
%entilasi paru dan oksigenasi darah setelah anastesi umum. 4engan melakukan latihan tarik nafas dalam secara efektif dan benar maka pasien dapat segera mempraktekkan hal ini segera setelah operasi sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien. !'
Latihan Batuk =fektif Latihan batuk efektif juga sangat diperlukan bagi klien terutama klien yang mengalami operasi dengan anstesi general. arena pasien akan mengalami pemasangan alat bantu nafas selama dalam kondisi teranstesi. 0ehingga ketika sadar pasien akan mengalami rasa tidak nyaman pada tenggorokan. 4engan terasa banyak lendir kental di tenggorokan. Latihan batuk efektif sangat bermanfaat bagi pasien setalah operasi untuk mengeluarkan lendir atau sekret tersebut.
e. Diagn&sa $epera'atan Diagn&sa
T(!(an
urang
0etelah diberikan penjelasan selama ! >, tentang penyakit, pengetahuan b.d pasien mengerti proses prosedur5tindakan penyakitnya dan program perawatan serta Therapi yg pembedahan diberikan dg" 8ndikator" &asien mampu" 1. #enjelaskan kembali tentang penyakit, !. #engenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas
ecemasan
0etelah dilakukan perawatan selama !>!* jam cemas ps hilang atau berkurang dg indikator" 1. #engungkapkan cara mengatasi cemas !. #ampu menggunakan coping ). 4apat tidur *. #engungkapkan tidak ada penyebab fisik yang dapat menyebabkn cemas
Inter)ensi
&engetahuan penyakit 1. aji pengetahuan klien tentang penyakitnya !. 7elaskan tentang proses penyakit 2tanda dan gejala', identifikasi kemungkinan penyebab. 7elaskan kondisi tentangklien ). 7elaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan *. 4iskusikan tentang terapi dan pilihannya +. Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur operasi Teaching " &reoperati%e 1. 8nformasikan klien waktu pelaksanaan prosedur operasi5perawatan !. 8nformasikan klien lama waktu pelaksanaan prosedur operasi5perawatan ). 7elaskan tujuan prosedur operasi5perawatan *. 7elaskan hal-hal yang perlu dilakukan setelah prosedur operasi5perawatan +. &astikan persetujuan operasi telah ditandatangani . Lengkapi ceklist operasi &enurunan kecemasan 1. Bina Hub. 0aling percaya !. Libatkan keluarga ). 7elaskan semua &rosedur *.
Hargai pengetahuan ps tentang penyakitnya +. Bantu ps untuk mengefektifkan sumber support .
Berikan reinfocement untuk menggunakan 0umber :oping yang efektif
*.
Fase Intra Operatif a. Definisi
$ase intra operatif dimulai ketika pasien masuk ruang operasi dan berakhir saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan. Tim intra operatif" 1'
(hli bedah Tim pembedahan dipimpin oleh ahli bedah senior atau ahli bedah yang sudah melakukan operasi.
!'
(sisten pembedahan 21orang atau lebih' asisten bius dokter, risiden, atau perawat, di bawah petunjuk ahli bedah. (sisten memegang retractor dan suction untuk melihat letak operasi.
)'
(naesthesologist atau perawat anaesthesi. &erawat anesthei memberikan obat-obat anesthesia dan obat-obat lain untuk mempertahankan status fisik klien selama pembedahan.
*'
:irculating urse &eran %ital sebelum, selama dan sesudah pembedahan. Tugas " 0et up ruangan operasi a' #enjaga kebutuhan alat b' :heck up keamanan dan fungsi semua peralatan sebelum pembedahan c' &osisi klien dan kebersihan daerah operasi sebelum drapping. d' #emenuhi kebutuhan klien, memberi dukungan mental, orientasi klien. 0elama pembedahan " a' #engkoordinasikan akti%itas b' #engimplementasikan :& c' #embenatu anesthetic d' #endokumentasikan secara lengkap drain, kateter, dll.
+'
0urgical
technologist
atau
urse
scrub?
bertanggung jawab menyiapkan dan mengendalikan peralatan steril dan instrumen, kepada ahli bedah5asisten. &engetahuan anatomi fisiologi dan prosedur pembedahan memudahkan antisipasi instrumen apa yang dibutuhkan.
b. Pen+iapan aar #an tea pebe#a%an.
eamanan klien diatur dengan adanya ikat klien dan pengunci meja operasi. 4ua factor penting yang berhubungan dengan keamanan kamar pembedahan " lay out kamar operasi dan pencegahan infeksi. 1'
Lay ;ut pembedahan. @uang harus terletak diluar gedung @0 dan bersebelahan dengan @@ dan pelayanan pendukung 2bank darah, bagian pathologi dan radiology, dan bagian logistik'. (lur lalu lintas yang menyebabkan kontaminasi dan ada pemisahan antara hal yang bersih dan terkontaminasi
design
2protektif, bersih, steril dan
kotor'. Besar ruangan tergantung pada ukuran dan kemampuan rumah sakit. mumnya " a' amar terima b' @uang untuk peralatan bersih dan kotor. c' @uang linen bersih. d' @uang ganti e' @uang umum untuk pembersihan dan sterilisasi alat. f' 0crub area. @uang operasi terdiri dari " a' 0tretcher atau meja operasi. b' Lampu operasi. c' (nesthesia station. d' #eja dan standar instrumen. e' &eralatan suction. f' 0ystem komunikasi. !'
ebersihan dan esehatan Team &embedahan. 0umber utama kontaminasi bakteri
team pembedahan yang hygiene
dan kesehatan ↓ 2 kulit, rambut, saluran pernafasan'. &encegahan kontaminasi " a' :uci tangan.
↓
b' Handscoen. c' #andi. d' &erhiasan 2-'. )'
&akaian bedah. Terdiri " ap, #asker, gaun, Tutup sepatu, baju ;. Tujuan" #enurunkan kontaminasi.
*'
0urgical 0crub. :uci tangan pembedahan dilakukan oleh " a' (hli Bedah b' 0emua asisten c' 0crub nurse. sebelum
menggunakan sarung tangan dan gaun steril.
(lat-alat" a' 0ikat cucin tangan reuable 5 disposible. b' (nti microbial " betadine. c' &embersih kuku. 9aktu " + A 16 menit
dikeringkan
dengan handuk steril.
". Anast%esia
(nasthesia
2Bahasa
unani'
egatif
0ensation.
(nasthesia
menyebabkan keadaan kehilangan rasa secara partial atau total, dengan atau tanpa disertai kehilangan kesadaran. Tujuan anasthesia adalah untuk memblok transmisi impuls syaraf, menekan refleks, meningkatkan relaksasi otot. &emilihan anesthesia oleh anesthesiologist berdasarkan konsultasi dengan ahli bedah dan factor klien. &erawat perlu mengenal ciri farmakologic terhadap obat anesthesia yang digunakan dan efek terhadap klien selama dan sesudah pembedahan. 1' (nasthesia mum. (dalah keadaan kehilangan kesadaran yang re%ersible karena inhibisi impulse saraf otak. #isal " bedah kepala, leher. lien yang tidak kooperatif. 0tadium (nesthesia " a'
0tadium 8 " @elaksasi #ulai klien sadar dan kehilangan kesadaran secara bertahab.
b'
0tadium 88 " =>citement. #ulai kehilangan kesadaran secara total sampai dengan pernafasan yang iregular dan pergerakan anggota badan tidak teratur.
c'
0tadium 888 " (nsethesi pembedahan.. 4itandai dengan relaksasi rahang,
respirasi teratur, penurunan
pendengaran dan sensasi nyeri. d'
0tadium 8C " Bahaya. (pnoe, :ardiapolmunarry arrest, dan kematian.
!' (nestesi Local (tau @egional (nestesi local atau regional secara sementara memutus transmisi impuls saraf menuju dan dari lokasi khusus. Luas anestes i tergantung " a'
Letak aplikasi
b'
Colume total anestesi
c'
osentrasi dengan kemampuan penetrasi obat
&enggunaan regional anestesi " a'
ontra indikasi general anestesi
b'
lien mengalami reaksi yang merugikan dengan general anestesi
c'
&ilihan klien
omplikasi " a'
;%er dosis
b'
Teknik pemberian yang salah
c'
0ensitifitas klien terhadap anestesi
Tanda " a'
0timulasi :entral er%ous 0ystem diikuti depresi :0 dan cardio"
b'
omplikasi local " =dema, peradangan, abses, necrosis,ganggren.
#. Penga!ian
4i ruang penerimaan perawat sirkulasi " a' #em%alidasi identitas klien. b' #em%alidasi inform concent. :hart @e%iew "
a' #emberikan informasi yang dibutuhkan untuk mengidentifikasi kebutuhan actual dan potensial selama pembedahan. b' #engkaji dan merencanakan kebutuhan klien selama dan sesudah operasi. &erawat menanyakan " a'
@iwayat allergi, reaksi sebelumnya terhadap anesthesia atau tranfusi darah.
b'
:heck riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.
c'
:heck pengobatan sebelumnya " therapy, anticoagulasi.
d'
:heck a danya gigi palsu, kontaks l ens, perhiasan, wigs dan dilepas.
e'
ateterisasi.
e. Diagn&sis epera'atan Diagn&sa T(!(an @esiko infesi, ;:" ontrol infeksi dengan faktor 0elama dilakukan tindakan resiko" &rosedur operasi tidak terjadi transmisi in%asif" agent infeksi. pembedahan, 8ndikator" infus, 4: (lat dan bahan yang dipakai tidak terkontaminasi @esiko hipotermi ;:" control temperature dengan faktor riteria" resiko" Berada 1. Temperature ruangan diruangan yang nyaman dingin !. Tidak terjadi hipotermi
@esiko cedera ;:" control resiko dengan faktor 8ndicator" tidak terjadi injuri resiko"
-.
Inter)ensi 8:" kontrol infeksi intra operasi 1. gunakan pakaian khusus ruang operasi !. &ertahankan prinsip aseptic dan antiseptik
8:" pengaturan temperature" intraoperatif (kti%itas" 1. (tur suhu ruangan yang nyaman !. Lindungi area diluar wilayah operasi 8:" surgical precousen (ktifitas" 1. Tidurkan klien pada meja operasi dengan posisi sesuai kebutuhan !. #onitor penggunaan instrumen, jarum dan kasa ). &astikantidak ada instrumen, jarum atau kasa yang tertinggal dalam tubuh klien
Fase Pas"a Operatif a. Definisi
4imulai dengan masuknya pasien ke ruang pemulihan dan berakhir dengan e%aluasi tindak lanjut pada tatanan klinik atau dirumah. 0tadium ketiga
dan terakhir dari preoperasi adalah bila klien masuk ruang pulih sadar, ruang &(@, atau &(:. 0elama periode post operati%e, klien dirawat oleh perawat di ruang &(@ 2 &ost (nesthesia @eco%ary ' dan unit setelah di pindah dari ruang pemulihan. 9aktu yang diperlukan tergantung umur dan kesehatan fisik, type pembedahan, anesthesia dan komplikasi post operasi. &erawat sirkulasi, anesthesiologist 5 perawat anesthesia dan ahli bedah mengantar klien ke area reco%ery awal periode post operasi. (hli bedah atau anesthesiologist mere%iew catatan klien dengan perawat &(: dan menjelaskan type dan luasnya pembedahan, type anesthesia, kondisi patologis, darah, cairan intra %ena, pemberian obat, perkiraan kehilangan darah dan beberapa trauma intubasi. b. Penga!ian
0etelah menerima laporan dari perawat sirkulasi, dan pengkajian klien, perawat mere%iew catatan klien yang berhubungan dengan riwayat
klien,
status fisik dan emosi, sebelum pembedahan dan alergi. &emeriksaan $isik 4an #anifestasi linik 1'
0ystem &ernafasan etika klien dimasukan ke &(:, &erawat segera mengkaji klien" a' &otency jalan nafas, meletakan tangan di atas mulut atau hidung. b' &erubahan pernafasan 2rata-rata, pola, dan kedalaman'. @@ D 16 E 5 menit
depresi narcotic, respirasi cepat, dangkal
gangguan
cardio%asculair atau rata-rata metabolisme yang meningkat. c' (uscultasi paru keadekwatan e>pansi paru, kesimetrisan. d' 8nspeksi" &ergerakan didnding dada, penggunaan otot bantu pernafasan diafragma, retraksi sternal efek anathesi yang berlebihan, obstruksi. e' Thora> 4rain. !'
0istem :ardio%asculer. a'
0irkulasi darah, nadi dan suara jantung dikaji tiap 1+ menit 2 * > ', )6 menit 2*>'. ! jam 2*>' dan setiap * jam selama ! hari jika kondisi stabil.
b'
&enurunan tekanan darah, nadi dan suara jantung
depresi
miocard, shock, perdarahan atau o%erdistensi. c'
adi meningkat shock, nyeri, hypothermia.
d'
aji sirkulasi perifer 2kualitas denyut, warna, temperatur dan ukuran ektremitas'.
e'
HomanFs saign
trombhoplebitis pada ekstrimitas bawah
2edema, kemerahan, nyeri'. )'
eseimbangan :airan 4an =lektrolit a'
8nspeksi membran mukosa " warna dan kelembaban, turgor kulit, balutan.
b'
kur cairan < tube, out put urine, drainage luka.
c'
aji intake 5 out put.
d'
#onitor cairan intra%ena dan tekanan darah.
*'
0istem &ersyarafan a'
aji fungsi serebral dan tingkat kersadaran
semua
klien
dengan anesthesia umum. b'
lien dengan bedah kepala leher " otot, koordinasi. (nesthesia umum
+'
respon
depresi
pupil, kekuatan
fungsi motor.
0istem &erkemihan. a'
ontrol %olunter fungsi perkemihan kembali setelah A / jam post anesthesia inhalasi, 8C, spinal. (nesthesia, infus 8C, manipulasi operasi
retensio
urine.
&encegahan " 8nspeksi, &alpasi, &erkusi abdomen bawah 2distensi buli-buli'. b'
4ower catheter kaji warna, jumlah urine, out put urine D )6 ml 5 jam komplikasi ginjal.
'
0istem
#ual muntah
*6 G klien dengan <( selama !* jam
pertama dapat menyebabkan stress dan iritasi luka <8 dan dapat meningkatkan T8 pada bedah kepala dan leher serta T8; meningkat. b'
aji fungsi gastro intestinal dengan auskultasi suara usus.
c'
aji paralitic ileus
suara
usus 2-', distensi abdomen, tidak
flatus. d'
8nsersi < tube i ntra operatif mencegah komplikasi post operatif dengan decompresi dan drainase lambung. $ungsinya"
#eningkatkan istirahat.
#emberi kesempatan penyembuhan pada <8 trac bawah.
#emonitor perdarahan.
#encegah obstruksi usus.
8rigasi atau pemberian obat. 7umlah, warna, konsistensi isi lambung tiap A / jam.
'
0istem 8ntegumen. a'
Luka bedah sembuh sekitar ! minggu. 7ika tidak ada infeksi, trauma, malnutrisi, obat-obat steroid.
b'
&enyembuhan sempurna sekitar bulan A satu tahun.
c'
etidak efektifan penyembuhan luka dapat disebabkan "
/'
8nfeksi luka.
4iostensi dari udema 5 palitik ileus.
Tekanan pada daerah luka.
4ehiscence.
=%iscerasi. 4rain dan Balutan
0emua balutan dan drain dikaji setiap 1+ menit pada saat di ruang &(@, 27umlah, warna, konsistensi dan bau cairan drain dan tanggal obser%asi', dan minimal tiap / jam saat di ruangan. I'
&engkajian yeri yeri post operatif berhubungan dengan luka bedah , drain dan posisi intra operati%e. aji tanda fisik dan emosi? peningkatan nadi dan tekanan darah, hypertensi, diaphorosis, gelisah, menangis. ualitas nyeri sebelum dan setelah pemberian analgetika.
16'
&emeriksaan Laboratorium. 4ilakukan untuk memonitor komplikasi .
&emeriksaan didasarkan pada prosedur pembedahan, riwayat kesehatan dan manifestasi post operati%e. Test yang la3im adalah elektrolit,
". Diagn&sa epera'atan Diagn&sa
T(!(an NO / 1. @espiratory 0tatus " change !. @espiratory 0tatus " nyeri. %entilation ). Cital 0ign 0tatus riteria Hasil " 1. #endemonstrasikan peningkatan %entilasi dan oksigenasi yang adekuat !. #emelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan ). #endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu 2mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips' *. Tanda tanda %ital dalam rentang normal
Inter)ensi NI / Air'a+ 0anageent 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu !. &osisikan pasien untuk memaksimalkan %entilasi ). 8dent ifikasi pasi en perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan *. &asang mayo bila perlu +. Lakukan fisioterapi dada jika perlu . eluarkan sekret dengan batuk atau suction . (uskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan /. Lakukan suction pada mayo I. Berika bronkodila tor bil a perlu 16. Barikan pel embab udara 11. (t ur int ake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 1!. #onitor respirasi dan status ;! Respirat&r+ 0&nit&ring 1. #onitor rata A rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi !. :ata t pergeraka n dada,ama ti kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supracla%icular dan intercostal ). #onitor suara nafas, seperti dengkur *. #onit or pola nafas " bradi pena, takipenia, kussmaul, hiper%entilasi, cheyne stokes, biot +. :atat lokasi trakea
.
erusakan integritas kulit berhubungan
NO " Tissue 8ntegrity " 0kin and #ucous #embranes riteria Hasil " dengan luka pemebedahan, drain dan 1. 8ntegritas kulit yang baik bisa dipertahankan drainage. 2sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi' !. Tidak ada luka5 lesi pa da kul it ). &erfusi jaringan baik *. #enunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang +. #ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
yeri akut berhubungan dengan incisi pembedahan pembedahan.
dan
posisi
selama
NO / 1. &ain Le%el, !. &ain control, ). :omfort le%el riteria Hasil " 1. #ampu mengontrol nyeri 2tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan'
#onitor kelelahan otot diagfragma 2 gerakan paradoksis ' . (uskultasi suara nafas, catat area penurunan 5 tidak adanya %entilasi dan suara tambahan /. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama I. (uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya NI " Press(re 0anageent 1. (njurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar !. Hindari kerutan padaa tempat tidur ). 7aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering *. #obilisasi pasien 2ubah posisi pasien' setiap dua jam sekali +. #onitor kulit akan adanya kemerahan . ;leskan lotion atau minyak5baby oil pada derah yang tertekan . #onitor akti%itas dan mobilisasi pasien /. #onit or st atus nutri si pasie n I. #emandikan pasien dengan sabun dan air hangat NI Pain 0anageent 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi !. ;bser%asi reaksi non%erbal dari ketidaknyamanan
.
erusakan integritas kulit berhubungan
NO " Tissue 8ntegrity " 0kin and #ucous #embranes riteria Hasil " dengan luka pemebedahan, drain dan 1. 8ntegritas kulit yang baik bisa dipertahankan drainage. 2sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi' !. Tidak ada luka5 lesi pa da kul it ). &erfusi jaringan baik *. #enunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang +. #ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
yeri akut berhubungan dengan incisi pembedahan
dan
posisi
selama
pembedahan.
NO / 1. &ain Le%el, !. &ain control, ). :omfort le%el riteria Hasil " 1. #ampu mengontrol nyeri 2tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan'
!.
#el aporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri ). #a mpu mengenal i nyeri 2skal a, intensi tas, frekuensi dan tanda nyeri' *. #enyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang +. Tanda %ital dalam rentang normal
@isiko injury berhubungan dengan effect anesthesia, sedasi, analgesi.
NO " @isk ontrol kriteria hasil / 1. lien terbebas dari cedera !. lien mampu menjelaskan cara5metode untukmencegah injury5cedera ). lien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan5perilaku personal *. #ampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury +. #enggunakan fasilitas kesehatan yang ada . #ampu mengenali perubahan status kesehatan
#onitor kelelahan otot diagfragma 2 gerakan paradoksis ' . (uskultasi suara nafas, catat area penurunan 5 tidak adanya %entilasi dan suara tambahan /. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama I. (uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya NI " Press(re 0anageent 1. (njurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar !. Hindari kerutan padaa tempat tidur ). 7aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering *. #obilisasi pasien 2ubah posisi pasien' setiap dua jam sekali +. #onitor kulit akan adanya kemerahan . ;leskan lotion atau minyak5baby oil pada derah yang tertekan . #onitor akti%itas dan mobilisasi pasien /. #onit or st atus nutri si pasie n I. #emandikan pasien dengan sabun dan air hangat NI Pain 0anageent 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi !. ;bser%asi reaksi non%erbal dari ketidaknyamanan
).
ontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan *. urangi faktor presipitasi nyeri +. &ilih dan lakukan penanganan nyeri 2farmakologi, non farmakologi dan inter personal' . aji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan inter%ensi . (jarkan tentang teknik non farmakologi /. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri I. =%aluasi keefektifan kontrol nyeri 16. Tingkatkan istirahat 11. olaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil NI " En)ir&nent 0anageent 0ana!een 2ing(ngan3 1. 0ediakan lingkungan yang aman untuk pasien !. 8dentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien ). #enghindarkan lingkungan yang berbahaya 2misalnya memindahkan perabotan' *. #emasang side rail tempat tidur +. #enyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih . #enganjurkan keluarga untuk menemani pasien. . #engontrol lingkungan dari kebisingan
!.
#el aporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri ). #a mpu mengenal i nyeri 2skal a, intensi tas, frekuensi dan tanda nyeri' *. #enyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang +. Tanda %ital dalam rentang normal
@isiko injury berhubungan dengan effect anesthesia, sedasi, analgesi.
NO " @isk ontrol kriteria hasil / 1. lien terbebas dari cedera !. lien mampu menjelaskan cara5metode untukmencegah injury5cedera ). lien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan5perilaku personal *. #ampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury +. #enggunakan fasilitas kesehatan yang ada . #ampu mengenali perubahan status kesehatan
).
ontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan *. urangi faktor presipitasi nyeri +. &ilih dan lakukan penanganan nyeri 2farmakologi, non farmakologi dan inter personal' . aji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan inter%ensi . (jarkan tentang teknik non farmakologi /. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri I. =%aluasi keefektifan kontrol nyeri 16. Tingkatkan istirahat 11. olaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil NI " En)ir&nent 0anageent 0ana!een 2ing(ngan3 1. 0ediakan lingkungan yang aman untuk pasien !. 8dentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien ). #enghindarkan lingkungan yang berbahaya 2misalnya memindahkan perabotan' *. #emasang side rail tempat tidur +. #enyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih . #enganjurkan keluarga untuk menemani pasien. . #engontrol lingkungan dari kebisingan
/.
ekurangan %olume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan intra dan post operasi
NO/ 1. $luid balance !. Hydration ). utritional 0tatus " $ood and $luid 8ntake riteria Hasil " 1. #empertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, B7 urine normal, HT normal !. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal ). Tidak ada tanda tanda dehidrasi, =lastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
NO / etidak efektifan kebersihan jalan @espiratory status " Centilation nafas berhubungan dengan peningkatan 1. !. @espiratory status " (irway patency skresi
).
(spiration :ontrol
riteria Hasil " 1. #endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu 2mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
#emindahkan barang-barang yang dapat membahayakan I. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. NI / F2(i# anageent 1. Timbang popok5pembalut jika diperlukan !. &ertahankan catatan intake dan output yang akurat ). #onitor status hidrasi 2 kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ', jika diperlukan *. #onitor %ital sign +. #onitor masukan makanan 5 cairan dan hitung intake kalori harian . Lakukan terapi 8C . #onit or st atus nutri si /. 4orong masukan oral I. 4orong keluarga untuk membantu pasien makan 16. olaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk NI / Air'a+ s("ti&n 1. &astikan kebutuhan oral 5 tracheal suctioning !. (uskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. ). 8nformasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning *. #i nt a klie n nafas dal am sebel um
/.
ekurangan %olume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan intra dan post operasi
NO/ 1. $luid balance !. Hydration ). utritional 0tatus " $ood and $luid 8ntake riteria Hasil " 1. #empertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, B7 urine normal, HT normal !. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal ). Tidak ada tanda tanda dehidrasi, =lastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
NO / etidak efektifan kebersihan jalan @espiratory status " Centilation nafas berhubungan dengan peningkatan 1. !. @espiratory status " (irway patency skresi
).
(spiration :ontrol
riteria Hasil " 1. #endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu 2mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips' #enunjukkan jalan nafas yang paten 2klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal' ). #ampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas !.
#emindahkan barang-barang yang dapat membahayakan I. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. NI / F2(i# anageent 1. Timbang popok5pembalut jika diperlukan !. &ertahankan catatan intake dan output yang akurat ). #onitor status hidrasi 2 kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ', jika diperlukan *. #onitor %ital sign +. #onitor masukan makanan 5 cairan dan hitung intake kalori harian . Lakukan terapi 8C . #onit or st atus nutri si /. 4orong masukan oral I. 4orong keluarga untuk membantu pasien makan 16. olaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk NI / Air'a+ s("ti&n 1. &astikan kebutuhan oral 5 tracheal suctioning !. (uskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. ). 8nformasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning *. #i nt a klie n nafas dal am sebel um
suction dilakukan. Berikan ;! dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal .
mudah, tidak ada pursed lips' #enunjukkan jalan nafas yang paten 2klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal' ). #ampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas !.
suction dilakukan. Berikan ;! dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal .
LA0PIRAN 0ATERI TONSILITIS
a. Definisi Pen+ait
Tonsilitis adalah penyakit radang pada tonsil yang dapat menyerang pada semua umur. b. Eti&2&gi
&enyebab utama tonsilitis adalah kuman golongan streptokokus 20treptokokus (, 0treptokokus
β hemolyticus, 0. %iridans dan 0. pyogenes. &enyebab lain yaitu infeksi
%irus 2(deno%irus, =:H;, influen3a, serta herpes'. ". Tan#a #an ge!a2a
LA0PIRAN 0ATERI TONSILITIS
a. Definisi Pen+ait
Tonsilitis adalah penyakit radang pada tonsil yang dapat menyerang pada semua umur. b. Eti&2&gi
&enyebab utama tonsilitis adalah kuman golongan streptokokus 20treptokokus (, 0treptokokus
β hemolyticus, 0. %iridans dan 0. pyogenes. &enyebab lain yaitu infeksi
%irus 2(deno%irus, =:H;, influen3a, serta herpes'. ". Tan#a #an ge!a2a
#. Pat&fisi&2&gi
#ula-mula terjadi infiltrasi pada lapisan epitel. Bila epitel terkikis, maka jaringan limfoid superfisial mengadakan reaksi, terdapat pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit polimorfonuklear. &roses ini secara klinis tampak pada kriptus tonsil yang berisi bercak kuning disebut detritus. 4etritus merupakan kumpulan leukosit, bakteri dan epitel yang terlepas. (kibat dari proses ini akan terjadi pembengkakan atau pembesaran tonsil, nyeri saat menelan, disfagia. adang apabila terjadi pembesaran melebihi u%ula dapat menyebabkan kesulitan bernafas. omplikasi yang sering terjadi akibat disfagia dan nyeri saat menelan, klien akan mengalami malnutrisi yang ditandai dengan gangguan tumbuh kembang, klien malaise, mudah mengantuk.
Bila tonsillitis terjadi pada usia sekolah seringkali menyebabkan anak sulit mengikuti pelajaran dan apabila pembesaran tonsil sudah berat dan timbul komplikasi maka dibutuhkan terapi pembedahan 2tonsilektomi'. e. Pat%'a+
8n%asi mikroorganisme "
0. Haemolitikus, 0. Ciridans 0. &yogenes
@eaksi inflamasi
&eningkatan infiltrasi leukosit pada epitel tonsil
&embendungan aliran limfoid oleh infiltrasi leukosit
0pasme jaringan
@eaksi sistemik
yeri
=dema tonsil Hiperemi ekuningan
Hipertermi demam
#enyebabkan
Tonsilektomi
yeri saat menelan
:edera jaringan
(noreksia utrisi kurang
yeri
@isiko perdarahan @isiko aspirasi
gantuk #alaise
f. Peerisaan Pen(n!ang
- 4ilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh dan pengumpulan data riwayat kesehatan yang cermat untuk menyingkirkan kondisi sistemik atau kondisi lain yang berkaitan. - sap tonsilar #i(2t(r untuk menentukan adanya infeksi bakteri. - &emeriksaan darah lengkap g. 0ana!een Terapi
Terapi pada tonsilitis akut adalah antibiotika atau sulfonamida, antipiretika dan obat kumur atau obat isap yang mengandung desinfektan. %. In#iasi (nt( #i2a(an t&nsi2et&i a#a2a% /
-
;bstruksi oral menetap atau disfagia ;bstruksi oral dan disfagia dapat terjadi akibat imflamasi dan pembengkakan tonsil. Hal ini biasanya terjadi pada orang dengan rongga mulut yang kecil.
-
(bses peritonsilar berulang #asalah ini mengimplikasikan bahwa tonsil tidak dapat lagi menghambat penyebaran infeksi dan harus diambil.
-
(denitis ser%ikal pyogenik berulang &ada kasus ini tonsil juga tidak dapat lagi berperan sebagai penghambat penyebaran infeksi
-
4icurigai tumor tonsil Tonsil yang membesar dengan cepat mungkin diambil berdasarkan dugaan diagnosis kanker tonsil.
Inter)ensi epera'atan pas"a &perasi /
-
&osisi kepala dimiringkan ke samping untuk memungkinkan drainase dari mulut dan faring
-
7alan napas oral tidak dilepaskan sampai refleks menelan klien pulih
-
Collar es dipasangkan pada leher dan basin serta tissue disiapkan untuk ekspetorasi darah dan lendir
-
;bser%asi tanda %ital, perdarahan 1!-!* jam pertama
-
8nstruksikan klien untuk menghindari banyak bicara dan batuk
-
Bilas mulut klien dengan alkalin atau larutan normal salin untuk mengatasi lendir yang kental
-
4iet cairan atau semi cairan selama beberapa hari
-
Hindari makanan pedas, dingin, panas, asam atau mentah
-
0usu atau produk lunak 2es krim' dibatasi karena cenderung meningkatkan pembentukan mukus
i. 0asa2a% epera'atan +ang sering (n"(2 pa#a 2ien 1. N+eri Definisi 0ensori dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul
dari kerusakan jaringan aktual atau potensial, muncul tiba-tiba atau lambat dengan intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang bisa diantisipasi atau diduga dan berlangsung kurang dari bulan. Ditan#ai #engan #enyatakan
nyeri, perilaku ekspresif 2subyektif', posisi
menghindari nyeri, perilaku melindungi, gangguan tidur, fokus pada diri sendiri, fokus menyempit, perilaku ditraksi, repon otonom, perubahan otonom tonus otot, perubahan nafsu makan 2obyektif'. *. Hiperteri Definisi eadaan dimana suhu tubuh indi%idu meningkat diatas normal. Ditan#ai #engan #ual 2subyektif', kulit lembab, suhu J, @@ J, kejang, kulit
hangat jika disentuh, takikardi 2obyektif'.
-. $er(saan ene2an Definisi $ungsi abnormal mekanisme menelan sehubungan dengan penurunan
fungsi atau struktur mulut, faring dan esofagus Ditan#ai #engan
4. Resi& aspirasi Definisi @esiko masuknya sekret gastrointestinal, orofaringeal, cairan atau benda
padat ke saluran trakeobronkial Ditan#ai
#engan Tekanan intragastrik
↑, tube feedings, tingkat kesadaran ↓,
adanya tube trakeostomi atau =T, pengobatan, gangguan menelan, reflek batuk dan menelan ↓, motilitas <8 ↓, pengosongan lambung yang lambat 5. $eti#aseibangan n(trisi (rang #ari eb(t(%an t(b(% Definisi eadaan dimana indi%idu mengalami masukan nutrisi tidak mencukupi
kebutuhan metabolik. Ditan#ai #engan ram perut, nyeri perut, ketidakmampuan memasukkan makanan
yang didapat, gangguan sensasi rasa, kekurangan makanan, merasa kenyang segera setelah makan 2subyektif', tidak suka makan, diare, fragiliti kapiler, kehilangan rambut berlebih, bising usus hiperaktif, kurang informasi, tonus otot lemah, menolak makan, kelemahan otot pengunyah, kurang tertarik pada makanan 2obyektif'. 6. $(rang pengeta%(an Definisi Tidak ada atau kurangnya informasi kognitif pada suatu topik yang
spesifik Ditan#ai #engan #em%erbalisasi masalah 2subyektif', ketidakakuratan mengikuti
instruksi, ketidakakuratan penampilan tes, perilaku tidak sesuai 2obyektif'.
!. Ren"ana $epera'atan ; 1.
DIA7NOSA $EPERA8ATAN yeri akut b5d agen injuri 2fisik, biologi'
TUJUAN 0etelah dilakukan asuhan keperawatan selama K> !* jam, nyeri berkurang dan tingkat kenyamanan klien meningkat dengan kriteria " le%el nyeri pada skala 1-), klien dapat melaporkan nyeri pada petugas, tampak rileks, mampu istirahat5tidur dan menyatakan kenyamanan fisik dan psikologik.
INTER9ENSI 1. #anajemen yeri !. (dministrasi analgesik
!.
Hipertermi b5d proses peningkatan metabolisme dehidrasi, pengobatan5anastesi
penyakit, tubuh,
0etelah dilakukan asuhan keperawatan selama K> !* jam, klien menunjukkan termoregulasi yang baik dengan kriteria " suhu kulit dalam rentang normal, suhu tubuh normal, nadi dan @@ dalam rentang yang diharapkan, tidak ada perubahan warna kulit, tidak pusing.
1. &enanganan demam !. &engaturan suhu ). #onitor %ital sign
).
erusakan menelan b.d obstruksi mekanik 2tonsilitis', kerusakan saluran nafas bagian atas.
0etelah dilakukan asuhan keperawatan selama K> !* jam, klien menunjukkan kemampuan menelan yang membaik dengan kriteria " klien mendemonstrasikan kemampuan untuk me masukkan ma kanan t anpa mengalami aspirasi atau tersedak
1. #ewaspadai aspirasi !. Terapi menelan
*.
@isiko aspirasi b.d kerusakan menelan, refleks batuk menurun, pemberian obat post anestesi, penurunan motilitas <8 .
0etelah dilakukan asuhan keperawatan selama K> !* jam, klien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria " jalan napas atas klien tidak tersumbat, peningkatan kemampuan menelan, me nt ol eransi makanan t anpa
#ewaspadai aspirasi
mengalami aspirasi, suara napas normal +.
etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan memasukkan makanan 2mual, anoreksia'
0etelah dilakukan asuhan keperawatan selama K> !* jam, klien menunjukkan status nutrisi adekuat dengan kriteria " berat badan stabil, nilai laboratorium normal, tingkat energi adekuat, masukan nutrisi adekuat.
1. #anajemen nutrisi !. #onitor nutrisi
.
urang penget ahuan t ent ang kondisi, prognosis, kebutuhan pengobatan b5d tidak mengenal sumber informasi
0etelah dilakukan asuhan keperawatan selama K> !* jam, pengetahuan klien dan keluarga klien meningkat dibuktikan dengan memahami tentang proses penyakit, menghubungkan gejala dengan faktor penyebab, melakukan perubahan perilaku yang perlu dan berpartisipasi dalam pengobatan
1. (jarkan proses penyakit !. (jarkan diet yang dianjurkan ). (jarkan pengobatan
mengalami aspirasi, suara napas normal +.
etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan memasukkan makanan 2mual, anoreksia'
0etelah dilakukan asuhan keperawatan selama K> !* jam, klien menunjukkan status nutrisi adekuat dengan kriteria " berat badan stabil, nilai laboratorium normal, tingkat energi adekuat, masukan nutrisi adekuat.
1. #anajemen nutrisi !. #onitor nutrisi
.
urang penget ahuan t ent ang kondisi, prognosis, kebutuhan pengobatan b5d tidak mengenal sumber informasi
0etelah dilakukan asuhan keperawatan selama K> !* jam, pengetahuan klien dan keluarga klien meningkat dibuktikan dengan memahami tentang proses penyakit, menghubungkan gejala dengan faktor penyebab, melakukan perubahan perilaku yang perlu dan berpartisipasi dalam pengobatan
1. (jarkan proses penyakit !. (jarkan diet yang dianjurkan ). (jarkan pengobatan
DAFTAR PUSTA$A
4oenges, #.=, #oorhouse, #. $,
DAFTAR PUSTA$A
4oenges, #.=, #oorhouse, #. $,
