LAPORAN PENDAHULUAN APENDIKSITIS
A. Anatomi Fisiologi Apendiks 1. Anatomi
Appendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan panjang kira-kira 10 cm dan berpangkal pada sekum. Appendiks pertama kali tampak saat perkembangan embriologi minggu ke delapan yaitu bagian ujung dari protuberans dari protuberans sekum. Pada saat antenatal dan postnatal , pertumbuhan dari sekum yang berlebih akan menjadi appendiks yang akan berpindah dari medial menuju katup ileocaecal . Pada bayi appendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkal dan menyempit kearah ujung. Keadaan ini menjadi sebab rendahnya insidens Apendisitis pada usia tersebut. Appendiks memiliki lumen sempit di bagian proksimal dan melebar pada bagian distal. Pada appendiks terdapat tiga tanea coli yang menyatu dipersambungan sekum dan berguna untuk mendeteksi posisi appendiks. Gejala klinik Apendisitis ditentukan oleh letak appendiks. Posisi appendiks adalah retrocaecal (di belakang sekum) 65,28%, pelvic (panggul) 31,01%, subcaecal 31,01%, subcaecal (di bawah sekum) 2,26%, preileal 2,26%, preileal (di depan usus halus) 1%, dan postileal dan postileal (di belakang usus halus) 0,4%, seperti terlihat pada gambar dibawah ini.
Appendiks pada saluran pencernaan
Anatomi appendiks
Posisi Appendiks
2. Fisiologi
Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara appendiks tampaknya berperan pada patogenesis Apendisitis. Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh Gut Associated Lymphoid Tissue (GALT) yang terdapat disepanjang saluran cerna termasuk appendiks ialah Imunoglobulin A (Ig-A). Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi yaitu mengontrol proliferasi bakteri, netralisasi virus, serta mencegah penetrasi enterotoksin dan antigen intestinal lainnya. Namun, pengangkatan appendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh sebab jumlah jaringan sedikit sekali jika dibandingkan dengan jumlah di saluran cerna dan seluruh tubuh.
B. Konsep Dasar Penyakit Apendiksitis 1. Pengertian
Apendisitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran bawah kanan rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat (Smeltzer, 2001). Apendisitis adalah kondisi di mana infeksi terjad di umbai cacing. Dalam kasus ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan laparotomi dengan penyingkiran umbai cacing yang yang terinfeksi. Bila tidak terawat, angka kematian cukup tinggi, dikarenakan oleh peritonitis dan shock ketika umbai cacing yang terinfeksi hancur. (Anonim, Apendisitis, 2007).
Apendisitis adalah peradangan akibat infeksi pada usus buntu atau umbai cacing (apendiks). Infeksi ini bisa mengakibatkan pemanahan. Bila infeksi bertambah parah, usus buntu itu bisa pecah. Usus buntu merupakan saluran usus yang ujungnya buntu dan menonjol dari bagian awal usus besar atau sekum (cecum). Usus buntu besarnya sekitar kelingking tangan dan terletak di perut kanan bawah. Strukturnya seperti bagian usus Iainnya. Namun, lendirnya banyak mengandung kelenjar yang senantiasa mengeluarkan lendir. (Anonim, Apendisitis, 2007). Apendisitis
merupakari
peradangan
pada
usus
buntu/apendiks
(Anonim,
Apendisitis, 2007).
2. Epidemiologi
Insidens apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang, namun dalam akhir-akhir ini kejadiannya menurun secara bermakn a. Hal ini diduga disebabkan oleh meningkatnya konsumsi makanan berserat dalam menu seharihari. Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari 1 tahun jarang dilaporkan. Insidens tertinggi terjadi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidens pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun insidens laki-laki lebih tinggi.
3. Etiologi
Apendisitis belum ada penyebab yang pasti atau spesifik tetapi ada factor prediposisi yaitu: 1. Factor yang tersering adalah obstruksi lumen. Pada umumnya obstruksi ini terjadi karena: a.
Hiperplasia dari folikel limfoid, ini merupakan penyebab terbanyak.
b.
Adanya faekolit dalam lumen appendiks.
c. d.
Adanya benda asing seperti biji-bijian. Striktura lumen karena fibrosa akibat peradangan sebelumnya.
2. Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan Streptococcus. 3. Laki-laki lebih banyak dari wanita. Yang terbanyak pada umur 15-30 tahun (remaja dewasa). Ini disebabkan oleh karena peningkatan jaringan limpoid pada masa tersebut.
4. Tergantung pada bentuk apendiks: a.
Appendik yang terlalu panjang.
b.
Massa appendiks yang pendek.
c.
Penonjolan jaringan limpoid dalam lumen appendiks.
d.
Kelainan katup di pangkal appendiks.
(Nuzulul, 2009)
4. Patofisiologi
Apendisitis disebabkan oleh penyumbatan lumen Apeendiks oleh hyperplasia , folikel limfoid, fekalit, benda asing, striptur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya atau neoplasma. Obtruksi tersebut menyebabkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. apendik
Makin lama mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding
mempunyai
keterbatasan
sehingga
menyebabkan
peningkatan
tekanan
intralumen.Tekanan yang meningkat tersebut akan menhambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapidisis bakteri, dan ulserasi mukosa.Pada saat inilah akan terjadi apendik akut fokal yang ditandai oleh nyeri epdestrium.
Bila sekresi mukus
terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat, hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edem bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri di daerah kanan bawah. Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi invak dinding appendik yang diikuti dengan ganggren (Arif Mansjoer, 2000).
5. Klasifikasi 1.
Apendisitis akut Apendisitis akut adalah : radang pada jaringan apendiks. Apendisitis akut pada dasarnya adalah obstruksi lumen yang selanjutnya akan diikuti oleh proses infeksi dari apendiks. Penyebab obstruksi dapat berupa : a. Hiperplasi limfonodi sub mukosa dinding apendiks.
b. Fekalit. c. Benda asing. d. Tumor. Adanya obstruksi mengakibatkan mucin / cairan mukosa yang diproduksi tidak dapat keluar dari apendiks, hal ini semakin meningkatkan tekanan intra luminer sehingga menyebabkan tekanan intra mukosa juga semakin tinggi. Tekanan yang tinggi akan menyebabkan infiltrasi kuman ke dinding apendiks sehingga terjadi peradangan supuratif yang menghasilkan pus / nanah pada dinding apendiks. Selain obstruksi, apendisitis juga dapat disebabkan oleh penyebaran infeksi dari organ lain yang kemudian menyebar secara hematogen ke apendiks. 2.
Apendisitis Purulenta (Supurative Appendicitis) Tekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema menyebabkan terbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan menimbulkan trombosis. Keadaan ini memperberat iskemia dan edema pada apendiks. Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke dalam dinding appendiks menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa menjadi suram karena dilapisi eksudat dan fibrin. Pada appendiks dan mesoappendiks terjadi edema, hiperemia, dan di dalam lumen terdapat eksudat fibrinopurulen. Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan, nyeri lepas di titik Mc Burney, defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif dan pasif. Nyeri dan defans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut disertai dengan tandatanda peritonitis umum.
3.
Apendisitis kronik Diagnosis apendisitis kronik baru dapat ditegakkan jika dipenuhi semua syarat : riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang kronik apendiks secara makroskopikdan mikroskopik, dan keluhan menghilang satelah apendektomi. Kriteria mikroskopik apendiksitis kronik adalah fibrosis menyeluruh dinding apendiks, sumbatan parsial atau total lumen apendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama dimukosa, dan infiltrasi sel inflamasi kronik. Insidens apendisitis kronik antara 1-5 persen.
4.
Apendissitis rekurens
Diagnosis rekuren baru dapat dipikirkan jika ada riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah yang mendorong dilakukan apeomi dan hasil patologi menunjukan peradangan akut. Kelainan ini terjadi bila serangn apendisitis akut pertama kali sembuh spontan. Namun, apendisitis tidak perna kembali ke bentuk aslinya karena terjadi fribosis dan jaringan parut. Resiko u ntuk terjadinya serangn lagi sekitar 50 persen. Insidens apendisitis rekurens biasanya dilakukan apendektomi yang diperiksa secara patologik. Pada apendiktitis rekurensi biasanya dilakukan apendektomi karena sering penderita datang dalam serangan akut. 5.
Mukokel Apendiks Mukokel apendiks adalah dilatasi kistik dari apendiks yang berisi musin akibat adanya obstruksi kronik pangkal apendiks, yang biasanya berupa jaringan fibrosa. Jika isi lumen steril, musin akan tertimbun tanpa infeksi. Walaupun jarang,mukokel dapat disebabkan oleh suatu kistadenoma yang dicurigai bisa menjadi ganas. Penderita sering datang dengan eluhan ringan berupa rasa tidak enak di perut kanan bawah. Kadang teraba massa memanjang di regio iliaka kanan. Suatu saat bila terjadi
infeksi,
akan
timbul
tanda
apendisitis
akut.
Pengobatannya
adalah
apendiktomi. 6.
Tumor Apendiks Adenokarsinoma apendiks. Penyakit ini jarang ditemukan, biasa ditemukan kebetulan sewaktu apendektomi atas indikasi apendisitis akut. Karena bisa metastasis ke limfonodi regional, dianjurkan hemikolektomi kanan yang akan memberi harapan hidup yang jauh lebih baik dibanding hanya apendektomi.
7.
Karsinoid Apendiks Ini merupakan tumor sel argentafin apendiks. Kelainan ini jarang didiagnosis prabedah,tetapi ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan patologi atas spesimen apendiks dengan diagnosis prabedah apendisitis akut. Sindrom karsinoid berupa rangsangan kemerahan (flushing) pada muka, sesak napas karena spasme bronkus, dan diare ynag hanya ditemukan pada sekitar 6% kasus tumor karsinoid perut. Sel tumor memproduksi serotonin yang menyebabkan gejala tersebut di atas.
Meskipun diragukan sebagai keganasan, karsinoid ternyata bisa memberikan residif dan adanya metastasis sehingga diperlukan opersai radikal. Bila spesimen patologik apendiks menunjukkan karsinoid dan pangkal tidak bebas tumor, dilakukan operasi ulang reseksi ileosekal atau hemikolektomi kanan.
6. Tanda dan Gejala
Apendisitis memiliki gejala kombinasi yang khas, yang terdiri dari 1. Mual, muntah dan nyeri yang hebat di perut kanan bagian bawah. 2. Nyeri bisa secara mendadak dimulai di perut sebelah atas atau di sekitar pusar, lalu timbul mual dan muntah. 3. Nyeri terasa pada abdomen kuadran bawah dan biasanya disertai oleh demam ringan, mual, muntah dan hilangnya nafsu makan. Nyeri tekan lokal pada titik Mc. Burney bila dilakukan tekanan. Nyeri tekan lepas mungkin akan dijumpai. 4. Derajat nyeri tekan, spasme otot, dan apakah terdapat konstipasi atau diare tidak tergantung pada beratnya infeksi dan lokasi appendiks. Bila appendiks melingkar di belakang sekum, nyeri dan nyeri tekan dapat terasa di daerah lumbal ; bila ujungnya ada pada pelvis, tanda-tanda ini hanya dapat diketahui pada pemeriksaan rektai Nyeri pada defekasi menunjukkan bahwa ujung appendiks dekat dengan kandung kemih atau ureter. Adanya kekeakuan pada bagian bawah otot rektum kanan dapat terjadi. 5. Tanda Rovsing dapat timbul dengan melakukan palpasi kuadran bawah kiri, yang secara paradoksial menyebabkan nyeri yang terasa pada kuadran bawah kanan. Apabila appendiks telah ruptur, nyeri dan dapat lebih menyebar; distensi abdomen terjadi akibat ileus paralitik dan kondisi kilen memburuk. 6. Setelah beberapa jam, rasa mual hilang dan nyeri berpindah ke perut kanan bagian bawah. 7. Jika dokter menekan daerah ini, penderita merasakan nyeri tumpul dan jika penekanan ini dilepaskan, nyeri bisa bertambah tajam. 8. Demam bisa mencapai 37,8-38,8° Celsius. 9. Pada bayi dan anak-anak, nyerinya bersifat menyeluruh, di semua bagian perut. Pada orang tua dan wanita hamil, nyerinya tidak terlalu berat dan di daerah ini nyeri tumpulnya tidak terlalu terasa.
10. Bila usus buntu pecah, nyeri dan demam bisa menjadi berat. 11. Infeksi yang bertambah buruk bisa menyebabkan syok. 12. Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita nampak sakit, menghindarkan pergerakan, di perut terasa nyeri.
7. Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi: akan tampak adanya pembengkakan (swelling) rongga perut dimana dinding perut tampak mengencang (distensi). 2. Palpasi: didaerah perut kanan bawah bila ditekan akan terasa nyeri dan bila tekanan dilepas juga akan terasa nyeri (Blumberg sign) yang mana merupakan kunci dari diagnosis apendisitis akut. 3. Dengan tindakan tungkai kanan dan paha ditekuk kuat / tungkai di angkat tinggitinggi, maka rasa nyeri di perut semakin parah (psoas sign) 4. Kecurigaan adanya peradangan usus buntu semakin bertambah bila pemeriksaan dubur dan atau vagina menimbulkan rasa nyeri juga. 5. Suhu dubur (rectal) yang lebih tinggi dari suhu ketiak (axilla), lebih menunjang lagi adanya radang usus buntu. 6. Pada apendiks terletak pada retro sekal maka uji Psoas akan positif dan tanda perangsangan peritoneum tidak begitu jelas, sedangkan bila apendiks terletak di rongga pelvis maka Obturator sign akan positif dan tanda perangsangan peritoneum akan lebih menonjol.
8. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik
1. Laboratorium Terdiri dari pemeriksaan darah lengkap dan C-reactive protein (CRP). Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit antara 10.000-18.000/mm3 (leukositosis) dan neutrofil diatas 75%, sedangkan pada CRP ditemukan jumlah serum yang meningkat. CRP adalah salah satu komponen protein fase akut yang akan meningkat 4-6 jam setelah terjadinya proses inflamasi, dapat dilihat melalui proses elektroforesis serum protein. Angka sensitivitas dan spesifisitas CRP yaitu 80% dan 90%.
2. Radiologi Terdiri dari pemeriksaan ultrasonografi (USG) dan Computed Tomography Scanning (CT-scan). Pada pemeriksaan USG ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi pada appendiks, sedangkan pada pemeriksaan CT-scan ditemukan bagian yang menyilang dengan fekalith dan perluasan dari appendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran sekum. Tingkat akurasi USG 90-94% dengan angka sensitivitas dan spesifisitas yaitu 85% dan 92%, sedangkan CT-Scan mempunyai tingkat akurasi 94-100% dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi yaitu 90-100% dan 96-97%. 3. Analisa urin bertujuan untuk mendiagnosa batu ureter dan kemungkinan infeksi saluran kemih sebagai akibat dari nyeri perut bawah. 4. Pengukuran enzim hati dan tingkatan amilase membantu mendiagnosa peradangan hati, kandung empedu, dan pankreas. 5. Serum Beta Human Chorionic Gonadotrophin (B-HCG) untuk memeriksa adanya kemungkinan kehamilan. 6. Pemeriksaan barium enema untuk menentukan lokasi sekum. Pemeriksaan Barium enema dan Colonoscopy merupakan pemeriksaan awal untuk kemungkinan karsinoma colon. 7. Pemeriksaan foto polos abdomen tidak menunjukkan tanda pasti Apendisitis, tetapi mempunyai arti penting dalam membedakan Apendisitis dengan obstruksi usus halus atau batu ureter kanan. 8. Pemeriksaan darah. Akan didapatkan leukositosis pada kebanyakan kasus appendisitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi. Pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat. 9. Pemeriksaan urine. Untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin. pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendisitis. 10. Abdominal X-Ray.
Digunakan untuk melihat adanya fecalith sebagai penyebab appendisitis. pemeriksaan ini dilakukan terutama pada anak-anak. 11. USG. Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya. 12. Laparoscopi. Suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukkan dalam abdomen, appendix dapat divisualisasikan secara langsung.Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada appendix maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan appendik.
9. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan apendiksitis menurur Mansjoer : 1. Sebelum operasi a. Pemasangan sonde lambung untuk dekompresi. b. Pemasangan kateter untuk control produksi urin. c. Rehidrasi. d. Antibiotik dengan spectrum luas, dosis tinggi dan diberikan secara intravena. e. Obat-obatan penurun panas, phenergan sebagai anti menggigil, largaktil untuk membuka pembuluh – pembuluh darah perifer diberikan setelah rehidrasi tercapai. f.
Bila demam, harus diturunkan sebelum diberi anestesi.
2. Operasi a) Apendiktomi. b) Apendiks dibuang, jika apendiks mengalami perforasi bebas,maka abdomen
dicuci dengan garam fisiologis dan antibiotika. c) Abses apendiks diobati dengan antibiotika IV,massanya mungkin mengecil,atau
abses mungkin memerlukan drainase dalam jangka waktu beberapa hari.
Apendiktomi dilakukan bila abses dilakukan operasi elektif sesudah 6 minggu sampai 3 bulan. 3. Pasca operasi 1) Observasi TTV. 2) Angkat sonde lambung bila pasien telah sadar sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah. 3) Baringkan pasien dalam posisi semi fowler. 4) Pasien dikatakan baik bila dalam 12 jam tidak terjadi gangguan, selama pasien dipuasakan. 5) Bila tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforasi, puasa dilanjutkan sampai fungsi usus kembali normal. 6) Berikan minum mulai15ml/jam selama 4-5 jam lalu naikan menjadi 30 ml/jam. Keesokan harinya berikan makanan saring dan hari berikutnya diberikan makanan lunak. 7)
Satu hari pasca operasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak di tempat tidur selama 2×30 menit.
8) Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk di luar kamar. 9) Hari ke-7 jahitan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang. Pada keadaan massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif yang ditandai dengan : 1) Keadaan umum klien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi. 2) Pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah masih jelas terdapat tanda-tanda peritonitis. 3)
Laboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat pergeseran ke kiri.
Sebaiknya dilakukan tindakan pembedahan segera setelah klien dipersiapkan, karena dikuatirkan akan terjadi abses apendiks dan peritonitis umum. Persiapan dan pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya mengingat penyulit infeksi luka lebih tiggi daripada pembedahan pada apendisitis sederhana tanpa perforasi . Pada keadaan massa apendiks dengan proses radang yang telah mereda ditandai dengan :
1) Keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidak tinggi lagi. 2) Pemeriksaan lokal abdomen tidak terdapat tanda-tanda peritonitis dan hanya teraba massa dengan jelas dan nyeri tekan ringan. 3)
Laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal.
Tindakan yang dilakukan sebaiknya konservatif dengan pemberian antibiotik dan istirahat di tempat tidur. Tindakan bedah apabila dilakukan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, lebih-lebih bila massa apendiks telah terbentuk lebih dari satu minggu sejak serangan sakit perut. Pembedahan dilakukan segera bila dalam perawatan terjadi abses dengan atau tanpa peritonitis umum. 10. Komplikasi
Komplikasi
terjadi
akibat
keterlambatan
penanganan
Apendisitis.
Faktor
keterlambatan dapat berasal dari penderita dan tenaga medis. Faktor penderita meliputi pengetahuan dan biaya, sedangkan tenaga medis meliputi kesalahan diagnosa, menunda diagnosa, terlambat merujuk ke rumah sakit, dan terlambat melakukan penanggulangan. Kondisi ini menyebabkan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas. Proporsi komplikasi Apendisitis 10-32%, paling sering pada anak kecil dan orang tua. Komplikasi 93% terjadi pada anak-anak di bawah 2 tahun dan 40-75% pada orang tua. CFR komplikasi 2-5%, 10-15% terjadi pada anak-anak dan orang tua.43 Anak-anak memiliki dinding appendiks yang masih tipis, omentum lebih pendek dan belum berkembang sempurna memudahkan terjadinya perforasi, sedangkan pada orang tua terjadi gangguan pembuluh darah. Adapun jenis komplikasi diantaranya: 1. Abses Abses merupakan peradangan appendiks yang berisi pus. Teraba massa lunak di kuadran kanan bawah atau daerah pelvis. Massa ini mula-mula berupa flegmon dan berkembang menjadi rongga yang mengandung pus. Hal ini terjadi bila Apendisitis gangren atau mikroperforasi ditutupi oleh omentum 2. Perforasi Perforasi adalah pecahnya appendiks yang berisi pus sehingga bakteri menyebar ke rongga perut. Perforasi jarang terjadi dalam 12 jam pertama sejak awal sakit, tetapi
meningkat tajam sesudah 24 jam. Perforasi dapat diketahui praoperatif pada 70% kasus dengan gambaran klinis yang timbul lebih dari 36 jam sejak sakit, panas lebih dari 38,50C, tampak toksik, nyeri tekan seluruh perut, dan leukositosis terutama polymorphonuclear (PMN). Perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun mikroperforasi dapat menyebabkan peritonitis. 3. Peritononitis Peritonitis adalah peradangan peritoneum, merupakan komplikasi berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Bila infeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis umum. Aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus meregang, dan hilangnya cairan elektrolit mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, dan oligouria. Peritonitis disertai rasa sakit perut yang semakin hebat, muntah, nyeri abdomen, demam, dan leukositosis.
11. Prognosis
Mortalitas adalah 0.1% jika appendicitis akut tidak pecah dan 15% jika pecah pada orangtua. Kematian biasanya berasal atau aspirasi; prognosis membaik dengan emboli paru dari sepsis diagnosis dini sebelum rupture dan antibiotic yang lebih baik. Morbiditas meningkat dengan rupture dan usia tua. Komplikasi dini adalah sepsis. Infeksi luka membutuhkan pembukaan kembali insisi kulit yang merupakan predisposisi terjadinya robekan. Abses intraabdomen dapat terjadi dari kontaminasi peritonealis setelah gangren dan perforasi. Fistula fekalis timbul dari nekrosis suatu bagian dari seccum oleh abses atau kontriksi dari jahitan kantong. Obstruksi usus dapat terjadi dengan abses lokulasi dan pembentukan adhesi. Komplikasi lanjut meliputi pembentukan adhesi 2000) dengan obstruksi mekanis dan hernia. (Schwartz). Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan, tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila terjadi komplikasi. Serangan berulang dapat terjadi bila apendiks tidak diangkat. Terminologi apendisitis 2005) kronis sebenarnya tidak ada. (De Jong)
C. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis keperawatan. (Lismidar, 1990). a) Identitas pasien Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status pekerjaan. b) Riwayat kesehatan
Keluhan Utama Nyeri pada daerah abdomen kanan bawah, n yeri sekitar umbilicus.
Keluhan utama saat pengkajian
Riwayat kesehatan sekarang Pasien mengatakan nyeri pada daerah abdomen kanan bawah yang menembus kebelakang sampai pada punggung dan mengalami demam tinggi.
Riwayat kesehatan dahulu Apakah klien pernah mengalami operasi sebelumnya pada colon.
Riwayat alergi
Riwayat kesehatan keluarga Apakah anggota keluarga ada yang mengalami jenis penyakit yang sama.
c) Pola fungsi kesehatan 1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan Adakah ada kebiasaan merokok, penggunaan obat-obatan, alkohol dan kebiasaan olah raga (lama frekwensinya), karena dapat mempengaruhi lamanya penyembuhan luka. 2. Nutrisi dan metabolic Klien
biasanya
akan
mengalami
gangguan
pemenuhan
nutrisi
akibat
pembatasan intake makanan atau minuman sampai peristaltik usus kembali normal. 3. Aktivitas dan latihan
Aktivitas dipengaruhi oleh keadaan dan malas bergerak karena rasa nyeri, aktifitas biasanya terbatas karena harus bedrest berapa waktu lamanya setelah pembedahan. 4. Tidur istirahat Insisi pembedahan dapat menimbulkan nyeri yang sangat sehingga dapat mengganggu kenyamanan pola tidur klien. 5. Eliminasi Pada pola eliminasi urine akibat penurunan daya konstraksi kandung kemih, rasa nyeri atau karena tidak biasa BAK ditempat tidur akan mempengaruhi pola eliminasi urine. Pola eliminasi alvi akan mengalami gangguan yang sifatnya sementara karena pengaruh anastesi sehingga terjadi penurunan fungsi. 6. Pola persepsi kesehatan (konsep diri) Penderita menjadi ketergantungan dengan adanya kebiasaan gerak segala kebutuhan harus dibantu. Klien mengalami kecemasan tentang keadaan dirinya sehingga penderita mengalami emosi yang tidak stabil. 7. Peran dan hubungan social Dengan keterbatasan gerak kemungkinan penderita tidak bisa melakukan peran baik dalam keluarganya dan dalam masyarakat. Penderita mengalami emosi yang tidak stabil. 8. Seksual dan reproduksi Adanya larangan untuk berhubungan seksual setelah pembedahan selama beberapa waktu. 9. Manajemen koping Sebelum MRS : klien kalau setres mengalihkan pada hal lain. Sesudah MRS : klien kalau stress murung sendiri, menutup diri 10. Kognitif perceptual Ada tidaknya gangguan sensorik nyeri, penglihatan serta pendengaran, kemampuan berfikir, mengingat masa lalu, orientasi terhadap orang tua, waktu dan tempat. 11. Nilai dan kepercayaan Sebelum MRS : klien rutin beribadah, dan tepat waktu.
Sesudah MRS : klien biasanya tidak tepat waktu beribadah. d) Pemeriksaan Fisik a. Kedaan umum : kesadaran composmentis, wajah tampak menyeringai, konjungtiva anemis. b. Sistem kardiovaskuler : ada distensi vena jugularis, pucat, edema, TD >110/70mmHg; hipertermi. c. Sistem respirasi : frekuensi nafas normal (16-20x/menit), dada simetris, ada tidaknya sumbatan jalan nafas, tidak ada gerakan cuping hidung, tidak terpasang O2, tidak ada ronchi, whezing, stridor. d. Sistem hematologi : terjadi peningkatan leukosit yang merupakan tanda adanya infeksi dan pendarahan. e. Sistem urogenital : ada ketegangan kandung kemih dan keluhan sakit pinggang serta tidak bisa mengeluarkan urin secara lancer f. Sistem muskuloskeletal : ada kesulitan dalam pergerakkan karena proses perjalanan penyakit. g. Sistem Integumen : terdapat oedema, turgor kulit men urun, sianosis, pucat. h. Abdomen : terdapat nyeri tekan, peristaltik pada usus ditandai dengan distensi abdomen.
2. Pathway
Idiopatik
makan tak teratur
Kerja fisik yang keras
Massa keras feses Obstruksi lumen Suplay aliran darah menurun Mukosa terkikis
Perforasi
Abses
Peritonitis
Peradangan pada appendiks
distensi abdomen
Nyeri
Menekan gaster
Appendiktomy
pembatasan intake cairan
Insisi bedah
Terputusnya kontinuitas jaringan
Nyeri
peningkatan produksi HCL
mual, muntah
Resiko infeksi Resiko kekurangan volume
3. Diagnosa a. Pre Operasi
1. Nyeri berhubungan dengan distensi jaringan usus oleh inflamasi, adanya insisi bedah. 2. Gangguan pola eliminasi (konstipasi) berhubungan dengan penurunan peritaltik. 3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan berhubungan dengan inflamasi peritoneum dengan cairan asing, muntah praoperasi, pembatasan pasca operasi. 4. Cemas berhubungan dengan akan dilaksanakan operasi. b. Post Operasi
1. Nyeri berhubungan dengan agen injuri fisik (luka insisi post operasi appenditomi). 2. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak ade kuatnya pertahanan utama, perforasi, peritonitis sekunder terhadap proses inflamasi. 3. Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang informasi.
4. Intervensi
a. Pre Operasi Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan
Intervensi
Rasional
Kriteria Hasil
Nyeri
berhubungan Setelah diberikan 1. Kaji skala nyeri
1. Digunakan
dengan distensi jaringan asuhan
lokasi,
untuk
usus
keperawatan
karakteristik
pengawasan
selama .. x.. jam
dan
dan
diharapkan
perubahan nyeri
obat, kemajuan
dengan tepat.
penyembuhan,
oleh
inflamasi,
adanya insisi bedah.
dapat
nyeri
berkurang
dengan
laporkan
kriteria 2. Observasi skala
hasil :
nyeri pasien.
1. Pasien tampang 3. Pertahankan tenang. 2. Pasien
istirahat dengan tampak
posisi
semi
keefesien
perubahan karakteristik nyeri. 2. Untuk mengetahui
dan
rileks. 3. Pasien
powler.
tingkat
nyeri
dapat 4. Beri lingkungan
pasien
dan
istrahat dengan cukup.
yang nyaman.
membandingka
5. Lakukan tehnik
n sebelum dan
distraksi.
sesudah
6. Kolaborasi
dilakukan
pemberian
intervensi.
analgetik
3. Menghilangkan tegangan abdomen
yang
bertambah dengan
posisi
terlentang. 4. Lingkungan berpengaruh terhadap keadaan
nyeri
pasien. 5. Dengan mengalihkan perhatian pasien diharapkan perhatian pasien tidak
terfokus
pada
nyeri
sehingga pasien dapat memanajemen nyeri. 6. Untuk mengurangi
nyeri pasien. Gangguan pola eliminasi Setelah diberikan
1. Pastikan
1. Membantu
(konstipasi) berhubungan asuhan
kebiasaan
dengan
defekasi
peritaltik.
penurunan keperawatan
dalam klien
pembentukan
selama .. x.. jam
dan gaya hidup
jadwal
diharapkan
sebelumnya.
efektif
konstipasi
pasien
dapat
teratasi
dengan
kriteria
hasil : 1. BAB
2. Auskultasi
pola 1-2
kali/hari. 2. Feses lunak. 3. Bising usus 530 kali/menit
2. Kembalinya
bising usus. 3. Tinjau
fungsi
ulang diet
irigasi
gastriintestinal
dan
mungkin
tipe
terlambat oleh
masukan cairan.
inflamasi intra
jumlah
/
4. Berikan
peritonial.
makanan tinggi serat. 5. Berikan
3. Masukan adekuat
obat
dan
serat, makanan
sesuai indikasi,
kasar
contoh : pelunak
memberikan
feses.
bentuk
dan
cairan
adalah
faktor
penting
dalam menentukan konsistensi feses. 4. Makanan yang tinggi
serat
dapat memperlancar pencernaan sehingga tidak
terjadi konstipasi. 5. Obat
pelunak
feses
dapat
melunakkan feses sehingga tidak
terjadi
konstipasi. Resiko
kekurangan Setelah diberikan 1. Kaji tanda-tanda
volume
cairan asuhan
apakah
pasien.
mengalami
dengan keperawatan
berhubungan
dengan selama .. x.. jam 2. Awasi
dengan muntah
peritoneum diharapkan cairan
praoperasi, cairan
pembatasan pasca operasi.
terpenuhi
cairan
masuk
asing, kebutuhan volume
dan
cairan keluar.
dapat 3. Awasi dengan
melihat
dehidrasi
berhubungan
inflamasi
1. Untuk
sign:
vital Evaluasi
pasien
tanda-tanda dehidrasi
agar
dapat mengetahui tindakan
yang
kriteria hasil :
nadi, pengisian
harus
1. Nafsu
kapiler,
dilakukan.
makan
baik. 2. Tidak
turgor
kulit terjadi
mual
dan
muntah.
dan
membran
keseimbangan
mukosa.
volume
4. Beri
cairan
tubuh. 3. Indikator
3. Membran
sedikit
demi
mukosa
sedikit
tapi
lembab.
sering.
4. Turgor
kulit 5. Apabila
baik. 5. Tanda – tanda vital stabil.
2. Untuk menjaga
pasien
tanda-tanda dehidrasi,
melalui
hidrasi volume cairan sirkulasi
menunjukkan
berikan
cairan
dan
kebutuhan
intervensi. 4. Untuk meminimalkan
cairan
hilangnya cairan.
intravena.
5. Untuk memenuhi kebutuhan cairan
pasien,
jangan memberi cairan per oral karena
pasien
yang
akan
dilakukan tindakan apendiktomi harus dipuasakan. Cemas
berhubungan Setelah diberikan 1. Evaluasi tingkat
dengan akan dilaksanakan asuhan
ansietas,
operasi.
keperawatan selama .. x.. jam diharapkan
catat
1. Ketakutan dapat terjadi
karena
verbal dan non
nyeri
hebat,
verbal pasien.
penting
2. Jelaskan
dan
pada
prosedur
kecemasan pasien
persiapkan
diagnostik
berkurangdengan
untuk
pembedahan.
kriteria hasil :
prosedur
1. Melaporkan
sebelum
meringankan
dilakukan
ansietas
ansietas menurun
tindakan
2. Dapat
3. Jadwalkan
terutama ketika
sampai tingkat
istirahat adekuat
pemeriksaan
teratasi
dan
tersebut
2. Pasien tampak rileks
dan
periode
menghentikan
melibatkan
tidur.
pembedahan.
4. Anjurkan keluarga menemani
3. Membatasi untuk
kelemahan, menghemat
disamping klien
energi
dan
meningkatkan kemampuan koping. 4. Mengurangi kecemasan klien
b. Post Operasi Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan
Intervensi
Rasional
Kriteria Hasil
Nyeri
berhubungan Setelah diberikan 1. Kaji skala nyeri 1. Berguna dalam
dengan agen injuri fisik asuhan
lokasi,
pengawasan dan
(luka insisi post operasi
keperawatan
karakteristik dan
keefesien
appenditomi).
selama .. x.. jam
laporkan
kemajuan
diharapkan nyeri
perubahan nyeri
penyembuhan,p
dapat
dengan tepat.
erubahan
berkurang
dengan
kriteria 2. Monitor
hasil : 1. Melaporkan
nyeri.
3. Pertahankan
2. Deteksi
istirahat
berkurang.
posisi
rileks. 3. Dapat
tidur
4. Tanda-tanda
powler.
(systole
hiburan.
pemberian
terhadap perkembangan
pasien. 3. Menghilangkan
5. Berikan aktivitas
dokter
dini
kesehatan
dini.
dalam 6. Kolborasi
batas normal. 5. TD
semi
4. Dorong ambulasi
dengan tepat.
vital
dengan
dan
karakteristik
tanda vital.
nyeri
2. Klien tampak
tanda-
obat,
tegangan abdomen
tim dalam
yang
bertambah dengan terlentang.
posisi
110-
analgetika.
4. Meningkatkan
130mmHg, diastole
kormolisasi 70-
fungsi organ.
90mmHg),
5. Meningkatkan
HR(60-
relaksasi.
100x/menit), RR
6. Menghilangkan
(16-
nyeri.
24x/menit), suhu
(36,5-
37,50C) Resiko
infeksi Setelah diberikan 1. Kaji tanda-tanda
berhubungan
dengan asuhan
tidak
ade
pertahanan
infeksi
kuatnya keperawatan
pada
pasien.
1. Untuk melihat apakah
ada
tanda-tanda infeksi
(kalor,
vital.
dolor,
lubor,
sekunder terhadap proses terjadi
infeksi 3. Observasi tanda-
tumor,
inflamasi.
kriteria
perubahan
perforasi,
utama, selama .. x.. jam 2. Ukur tanda-tanda peritonitis diharapkan
dengan
tidak
hasil :
4. Lakukan
1. Pertumbuhan luka
tanda infeksi.
berjalan
baik.
perawatan
fungsi), luka
dengan
ada
tanda
infeksi
dan peradangan.
pus,
jaringan nekrotik.
menggunakan
2. Tidak
dan
2. Untuk
teknik septik dan
mendeteksi
aseptik.
secara
dini
gejala
awal
5. Jaga luka agar tetap steril. 6. Observasi
terjadinya luka
insisi.
infeksi 3. Deteksi
7. Informasikan
terhadap
kepada keluagra
infeksi
pasien
mudah
tidak
untuk membuka
dini
akan
4. Menurunkan
balutan
luka,
terjadinya
menjaga
luka
resiko
agar tetap kering. 8. Berikan
salep
betadine di atas luka pasien.
infeksi
dan penyebaran bakteri. 5. Untuk menghindari perkembangan bakteri
pada
luka. 6. Memberikan deteksi
dini
terhadap infeksi
dan
perkembangan luka. 7. Luka
yang
lembab menyebabkan infeksi karena bakteri
dapat
berkembang. 8. Untuk mencegah infeksi
pada
luka. Kurang
pengetahuan Setelah diberikan 1. Kaji
ulang
1. Memberikan
tentang kondisi prognosis asuhan
pembatasan
informasi pada
dan kebutuhan pengobatan keperawatan
aktivitas
pasien untuk
berhubungan
pascaoperasi
merencanakan
dengan selama .. x.. jam
kurang informasi.
diharapkan
2. Anjuran
kembali
pengetahuan
menggunakan
rutinitas biasa
bertambah
laksatif/
tanpa
dengan
kriteria
pelembek
feses
hasil :
ringan bila perlu
1. Menyatakan
dan
pemahaman proses
hindari
enema
menimbulkan masalah. 2. Membantu kembali ke
3. Diskusikan
fungsi usus
penyakit,
perawatan insisi,
semula
pengobatan
termasuk
mencegah
dan
mengamati
ngejan saat
balutan,
defekasi.
2. Berpartisipasi dalam
pembatasan
program
mandi,
dan
pengobatan
kembali
ke
dokter
3. Pemahaman
untuk
meningkatkan kerja sama dengan terapi,
mengangkat
meningkatkan
jahitan/pengikat
penyembuhan.
4. Identifikasi gejala
4. Upaya yang
intervensi
memerlukan
menurunkan
evaluasi
resiko
medic,
contoh
komplikasi
peningkatan
lambatnya
nyeri
penyembuhan
edema/eritema
peritonitis.
luka,
adanya
drainase, demam
5. Implementasi
Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal.Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun pada tahap pencanaan. (Nasrul Effe).
6. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir proses keperawatan. Sesuai dengan rencana tindakan yang telah diberikan, dilakukan penilaian (evaluasi) dengan menggunakan SOAP secara oprasional. S : Subjektif. Disesuaikan dengan data fokus dan NOC. O : Objektif. Disesuaikan dengan data fokus dan NOC. A : Assisment. Ada 3 alternatif diantaranya tujuan tercapai, tujuan tercapai sebagian, dan tujuan tidak tercapai. P : Planning. Menggunakan rencana keperawatan selanjutnya berupa pertahankan kondisi pasien, dan lanjutkan intervensi.
DAFTAR PUSTAKA
Elizabeth, J, Corwin. (2009). Biku saku Fatofisiologi, EGC, Jakarta. Johnson, M.,et all, 2002, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition, IOWA Intervention Project, Mosby. NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi. Smeltzer, Bare (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner & suddart. Edisi 8. Volume 2. Jakarta, EGC Doengoes, M. E. (2000), Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Perencanaan untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC, Jakarta. Engram, Barbara. (1991) Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Alih bahasa Suharyati Samba, Volume I, EGC, Jakarta Reeves, J. C. dkk (2001), Keperawatan Medikal Bedah,Penerjemah Joko Setyono, Salemba Medika, Jakarta. Doengoes, M. E. (2000), Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Perencanaan untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC, Jakarta. Engram, Barbara. (1991) Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Alih bahasa Suharyati Samba, Volume I, EGC, Jakarta Reeves, J. C. dkk (2001), Keperawatan Medikal Bedah,Penerjemah Joko Setyono, Salemba Medika, Jakarta. Doenges, Marilynn E. (1993). Rencana Asuhan Keperawatan . Edisi 3. Jakarta. EGC Price, SA, Wilson,LM. (1994). Patofisiologi Proses-Proses Penyakit, Buku Pertama. Edisi 4. Jakarta. EGC Smeltzer, Bare (1997). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner & suddart. Edisi 8. Volume 2. Jakarta, EGC Swearingen. (1996). Keperawatan Medikal Bedah . Edisi 2. K\Jakarta. EGC
