LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS POSTNATAL CARE (PNC)
A. Defenisi Post Partum Post partum atau puerpurium (masa nifas) adalah masa penyesuaian fisik dan fisiologis tubuh kembali mendekati sebelum hamil. Masa puerpurium atau masa nifas dimulai setelah selesainya partus dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu atau 40 hari, pada periode ini tubuh terus mengalami perubahan dan pemulihan kembali ke keadaan sebelum hamil. Periode dibagi menjadi 3 periode yaitu : 1. Immedi Immediate ately ly Post Post Partum Partum
: 4 jam pertam pertamaa
2. Early Post Partum
: minggu pertama
3. Late Post Partum
: minggu kedua sampai dengan minggu keenam
Nifas juga dibagi dalam 3 periode yaitu : 1. Puer Puerpu puri rium um dini dini Kepuli Kepulihan han dimana dimana telah telah diperb diperbole olehka hkan n berdir berdirii dan berjal berjalanan-jal jalan. an. Dalam Dalam agama islam dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari. 2. Puer Puerpu puri rium um int inter erme medi dial al Kepulihan menyeluruh alat-alat genitalia yang lamanya 6 – 8 minggu 3. Remo Remote te Puer Puerpu puri rium um Waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil hamil atau atau wakt waktu u pera perali liha han n memp mempun unya yaii komp kompli lika kasi si wakt waktu u untuk untuk seha sehatt sempurna bila berminggu-minggu, bulanan atau tahunan. B. Tujuan 1. Memant Memantau au adapta adaptasi si fisio fisiolog logis is dan psik psikolo ologis gis 2. Mening Meningkat katkan kan pemuli pemulihan han punksi punksi tubuh tubuh 3. Mening Meningkat katkan kan ist istira irahat hat dan dan kenya kenyaman manan an 4. Mening Meningkat katkan kan hubun hubungan gan oran orang g tua tua dan bayi bayi 5. Mening Meningkat katkan kan peluan peluang g mera merawat wat bayi bayi
6. Teach Teachin ing g self self care care dan dan bay bayi. i. Dalam masa nifas alat-alat genitalia interna maupum eksterna akan berangsur -ang -angsu surr
puli pulih h
kemb kembal ali. i.
Peru Peruba baha hann-pe peru ruba baha han n
alat alat
geni genita tali liaa
ini ini
dala dalam m
keseluruhannya disebut Involusi. Disamping involusi ini juga terjadi perubahan perubahan lainnya yakni hemokonsentrasi dan proses laktasi. C. Involusi Setelah bayi dihirkan kemudian placenta uterus menjadi keras karena kontraksi dan relaksasi otot-ototnya. 1. Ting Tinggi gi fun funsu suss uter uterii
Involusi Bayi lahir Placenta lahir
Tinggi Fundus Uteri Setinggi pusat
Berat Uteri 1000 gram
2 jari dibawah pusat
750 gram
1 minggu
Pertengahan pusat simpisis
500 gram
2 minggu
Tidak teraba diatas
350 gram
simpisis 6 minggu
Bertambah kecil
50 gram
8 minggu
Sebesar normal
80 gram
Uteri menyerupai suatu buah advokat gepeng berukuran panjang lebih kurang 15 cm, lebar lebih kurang 12 cm, dan tebal lebih kurang 10 cm, dinding uterus lebih kurang 5 cm. Bekas inplantasi placenta merupakan suatu luka yang yang kasar kasar dan menonj menonjol ol kedalam kedalam cavum cavum uteri uteri segera segera setela setelah h pesali pesalinan, nan, penonjolan tersebut diameternya
±
7,5 cm setelah 2 minggu diameter 3,5 cm
dan pada 6 minggu mencapai 2,4 mm. Pada Pada keadaan keadaan normal normal berat uterus uterus lebih lebih kurang kurang 30 gram, gram, perubah perubahan an ini berhubungan erat dengan keadaan momentum yang mengalami perubahan yang bersifat proteolisis. Otot-otot jelas berkontraksi segera pada post partum,
pembuluh-pembuluh darah yang berada diantara anyaman otot-otot uterus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan perdarahan setelah plasenta lahir. 2. Serviks Perubahan-perubahan yang terdapat pada serviks adalah segera postpartum bentuk serviks agak menganga seperti corong, bentuk ni disebabkan oleh korpus uteri yang dapat
mengadakan kontraksi, sedangkan serviks tidak
berkontraksi sehingga seolah-olah dan pada perbatasan antara korpus dan serviks uteri terbentuk semacam cincin. Warna serviks merah kehitam-hitaman karena penuh pembuluh darah, konsistensinya lunak. •
Setelah janin lahir
: dapat dimasukkan tangan pemeriksa
•
Setelah 2 jam postpartum : 2 – 3 jari pemeriksa
•
Setelah 1 minggu
: 1 jari pemeriksa
Pada saat post partum pinggir ostium eksternum tidak rata tapi retak-retak karena robekan pada saat persalinan. Pada akhir minggu pertama lingkaran retraksi berhubungan bagian atas dari canalis servikalis, oleh karena hyperplasia dan retraksi serviks, robekan serviks menjadi sembuh, tapi masih terdapat retakan pada pinggir ostium eksternum. Vagina pada minggu ke-3 post partum mulai kembali normal. 3. Endometrium Perubahan-perubahan yang terdapat pada endometrium ialah timbulnya trombosis, degenerasi dan nekrosis terutama ditempat implantasi placenta. Pada hari I tebalnya 2 – 5 mm, pemukaan kasar akibat pelepasan desidua
dan selaput janin. Setelah 3 hari permukaan mulai rata akibat lepasnya sel-sel dan bagian
yang mengalami degenerasi sebagian besar endometrium terlepas. Regenerasi endometrium terjadi dan sisa-sisa sel desidua basalis yang
memakan waktu 2 – 3 minggu, jaringan-jaringan di tempat implantasi
placenta mengalami proses yang sama ialah degenerasi dan kemudian terlepas. Pelepasan jaringan berdegenerasi ini berlangsung lengkap. Dengan demikian tidak ada pembentukan jaringan parut pada bekas impalntasi placenta. 4. Ligamentum-ligamentum, diafragma pelvis, fascia berangsur-angsur Cepat kembali seperti semula. Tidak jarang ligamentum rotundum menjadi kendur mengakibatkan uterus jatuh ke belakang. Tidak jarang pula wanita mengeluh ‘ kandungannya turun’, setelah melahirkan oleh karena ligamentum fascia jaringan penunjang alat desidua tersebut juga otot-otot dinding perut dengan dasar panggul dianjurkan untuk melakukan latihan-latihan tertentu. Pada hari ke-2 post partum setelah dapat diberikan fisioterapi. 5. Luka-luka jalan lahir Luka-luka jalan lahir seperti episiotomi yang telah dijahit, luka pada vagina dan serviks umumnya bila tidak seberapa luas akan sembuh permanent, kecuali bila terdapat infeksi, infeksi mungkin mengakibatkan salulitis yang dapat menjalar ke sentral terjadi keadaan sepsis. D. Hemokonsentrasi Pada masa hamil didapt hubungan pendek yang dikenal sebagai shunt antara sirkulasi ibu dan plasenta, setelah melahirkan, shunt akan hilang dengan tiba-tiba. Volume darah pada ibu relative akan bertambah, keadaan ini menimbulkan beban pada jantung, sehingga dapat menimbulkan dekompensasi kordis pada penderita vitium kordis, keadaan ini dapat diatasi dengan mekanisme kompensasi dengan timbulnya hemokonsentrasi sehingga volume darah kembali seperti sedia kala. Hal ini terjadi pada hari-hari ke-3 sampai 15 hari post partum. E. Laktasi Sejak kehamilan muda, sudah terdapat persiapan-persiapan pada kelenjar-kelenjar mamma untuk menghadapi laktasi ini, perubahan yang terdapat pada kedua mammae antara lain sebagai berikut.
1. Proliferasi jaringan terutama kelenjar-kelenjar dan alveolus mammae dan lemak. 2. Pada duktus laktiferus terdapat cairan yang kadang-kadang dapat dikeluarkan berwarna kuning (kolostrum). 3. Hipervaskularisasi terdapat pada permukaan maupun pada bagian dalam mammae, pembuluh vena berdilatasi dan tampak dengan jelas. 4. Setelah partus, permukaan menekan estrogen dan progesterone terhadap hipofisis hilang, timbul pengaruh hormone-hormon hipofisis kembali, antara lain laktogenik hormone (prolaktin) yang akan mengakibatkan kelenjarkelenjar terisi air miophthelium
susu pengaruh hormone
kelenjar-kelenjar
susu
oksitosin
berkontraksi
mengakibatkan
sehingga
terjadi
pengeluaran susu. Umumnya produksi air susu baru berlangsung benar pada hari ke-2 sampai ke-3 post partum. Pada hari-hari pertama air susu mengandung kolostrum yang merupakan cairan kuning lebih kental daripada air susu, mengandung banyak protein, albumin dan globulin dan benda-benda kolostrum dengan diameter 0,001 – 0,025 mm. Karena mengandung banyak protein dan mudah dicerna maka sebaiknya kolostrum jangan dibuang. Selain pengaruh hormonal tersebut, salah satu rangsangan terbaik untuk mengeluarkan air susu adalah dengan menyusui bagi ibu sendiri. Kadar prolaktin akan meningkat dengan perangsangan fisik pada putting mammae sendiri dan gonadotropin menurun pada laktasi, tetapi meningkat lagi pada waktu frekuensi menetekkan. Rangsangan psikis merupakan refleks dari mata ibu ke atas, mengakibatkan oksitosin dihasilkan sehingga air susu dapat dikeluarkan dan pula, sebagai efek sampingan. Memperbaiki involusi uterus. Keuntungan lain menyusui bayi sendiri ialah akan menjelmanya rasa kasih saying sehingga bertumbuh suatu pertalian yang intim antara ibu dan anak. Air susu ibu (ASI) mempunyai sidat melindungi bayi
terhadap infeksi seperti gastroenteritis, radang jalan pernapasan dan paru-paru, ototos media. Sambungan air susu ibu mengandung lactoferin, lysozyme, dan immuno globulin A. F. Perubahan lain Saat Nifas 1.
After pain atau mules-mules sesudah partus akibat kontraksi uterus, kadang-kadang sangat menganggu selama 2 -3 hari post partum, perasaan mules ini lebih terasa bila wanita tersebut sedang menyusui, perasaan sakit ibu pun timbul bila masih terdapat sisa-sisa dan selaput ketuban, sisa placenta atau gumpalan darah di dalam kavum uteri.
2.
Vital Sign Suhu
a. Saat partus lebih 37,2 °C b. Sesudah partus naik 0,5 °C c. 12 jari pertama suhu kembali normal d. suhu lebih 38 °C mungkin ada infeksi. Nadi
a. 60 – 80 kali/menit b. segera setelah partus bradikardi. Tekanan darah
Tekanan darah meningkat karena upaya persalinan dan keletihan, hal ini akan normal kembali dalam waktu 1 jam. 3.
Pengeluaran per vaginam Lokhea adalah cairan secret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas. Hari 1 – 3 : lokhea rubra
Terdiri atas darah segar bercampur sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, sisa-sisa verniks kaseosa, lanugo dan mekonium. Dalam keadaan
abnormal ; bekuan banyak, bau agak busuk, mengganti pembalut terus menerus. Hari 3 – 7 : lokhea sanguinolenta
Berwarna merah kuning, berisi darah dan lender. Hari 7 – 14 : lokhea serosa
Berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi. Setelah 2 minggu : lokhea alba
Cairan putih, bau agak sedikit amis. Keadaan abnormal dari pengeluaran lokhea yaitu : Perdarahan berkepanjangan Pengeluaran lokhea tertahan (lokheastatis) Lokhea purulenta, berisi nanah, dan berbau busuk Rasa nyeri yang berlebihan Dengan memperhatikan bentuk perubahan, dapat diduga Terdapat sisa plasenta yang merupakan sumber perdarahan Terjadi infeksi intrauteri.
4.
Vital sign setelah kelahiran anak Temperature
Selama 24 jam pertama mungkin kenaikan menjadi 38 °C (100,4°F) disebabkan oleh efek dehidrasi dari persalinan, kerja otot yang berlebihan selama kala II dan fluktuasi hormone. Setelah 24 jam wanita keluara dari febris. Nadi
Nadi panjang dengan stroke volume dan cardiac output, sisa kenaikan pada jam pertama atau demikian setelah melahirkan anak. Kemudian mulai berkurang rata-rata yang tidak diketahui. Dalam 8 sampai 10 minggu setelah kelahiran anak, harus turun ke rata-rata sebelum hamil.
Pernapasan
Pernapasan akan jauh ke dalam keadaan normal wanita sebelum persalinan. Tekanan darah
Tekanan darah berubah rendah semua. Atosiatik hipotensi adalah indikasi merasa pusing atau pusing tiba-tiba setelah bangun, dapat terjadi 48 jam pertama dihasilkan oleh spraichnic engorgement yang mungkin terjadi setelah persalinan. Penyimpangan dan Kondisi Normal dan Penyebab Masalah :
Diagnosis sepsis puepuralis adalah jika kenaikan pada maternal suhu mancepai 38°C (100,4°F) catatan setelah 24 jam pertama setelah kelahiran anak dan berulang-ulang atau berlangsung dalam 2 hari. Kemungkinan lain adalah mastitis endometritis, infeksi traktus urinarius dan infeksi sitemik lainnya, milk fever.
Kecepatan rata-rata nadi atau satu yang bertambah mungkin indikasi hipovolemik akibat perdarahan.
Hipoventilasi mungkin mengikuti keadaan luar biasa tingginya sub arakhnoid (spiral) block.
Tekanan darah rendah mungkin refleks dan hipovolemik sekunder dan perdarahan kenaikan menunjukkan bahwa kemungkinannya disebabkan terlalu banyak menggunakan vasopressor atau medikasi oksitosin.
System Kardiovaskular
Volume darah Perubahan dalam volume darah tergantung beberapa factor sebagai contoh kehilangan darah selama melahirkan anak, mobilisasi dan ekskresi air ekstra vaskuler ( fisiologi edema)
Kehamilan menyebabkan hipovolume (bertambahnya paling sedikit 40% lebih dari nilai keadaan sebelum hamil mendekati aterm). Memenuhi lebih toleransi kehilangan darah selama kehilangan anak. Wanita kehilangan 500 – 400 cc darah selama persalinan pervaginam pada janin tunggal dan kira-kira dua kali selama persalinan cesarean. Respon wanita pada kehilangan darah selama awal puerpurium berbeda dan wanita yang tidak hamil. o
Eliminasi simulasi uteroplasenta mengurangi ukuran dasar vaskularisasi maternal 10% sampai 15%.
o
Kehilangan fungsi endokrin placenta
melepaskan stimulus untuk
vasodilatasi. o
Mobilisasi air ekstra vaskuler disimpan selam terjadi kehamilan syok hipovolemik kadang-kadang tidak terjadi dengan normalnya kehilangan darah.
Cardiac output Rata-rata nadi, stroke volumedan cardiac output meningkat seluruhnya pada kehamilan secara tiba-tiba setelah persalinantetap meningkat mengalir terus ke utero placenta dan berkencing kemudian kembali kesirkulasi umum. Nilai kenaikan tanpa memperhatikan tipe persalinan atau menggunakan konduksi anastesi.
Neurologi Berubah selama puerperium diakibatkan reaksi kebalikan dan adaptasi maternal ke kehamilan dan diakibatkan selama kehamilan dan melahirkan. Sakit kepala saat postpartum mungkin disebabkan kondisi yang bermacammacam termasuk kehamilan dengan Hipertensi (PIH), stress dan keluarnya cairan cerebrospinal kedalam ekstra dural selamam penempatan jarum dari epidural atau anestesi spiral.
Sistem Muskuloskeletal
Adaptaasi system musculoskeletal ibu yang terjadi selama kehamilan merupakan kebalikan pada puerperium, adaptasi termasuk relaksasi dan hipermobilisasi dan tulang-tulang dan perubahan pusat gravitasi pada ibu disebabkan membesarnya uterus, stabilisasi tulang-tulang komplet 6-8 minggu setelah kelahiran. Sistem Integument
Cloasma pada kehamilan kadang-kadang menghilang pada akhir kehamilan. Hiperpigmentasi pada aerola dan linea nigra mungkin tidak susut hilang secara sempurna setelah kelahiran bagian daripada dada, abdomen, pinggul dan paha mungkin menghilang tetapi kadang-kadang tidak hilang. Tidak normalnya vascular seperti spider angiomas (revi), palmar interna dan regresi epulis umum dalam respon terhadap aliran yang deras menurun. After Pains
After pains adalah rasa sakit yang mencengkeram (kram) pada abdomen bagioan bawah, yang sering dijumpai pada hari ke-7 hingga ke-10 post natal. Gejala ini paling sering ditemukan pada multipara karena uterus yang teregang, penuh dua kali lipat cenderung lebih kendor daripada uterus primipara dan demikian harus berkontraksi lebih kuat untuk menghasilak involusi. Gejala ini biasa terjadi ketika ibu sedang menyusui bayinya. Karena pengisapan putting menimbulkan pelepasan oksitosin yang membuat uterus kontraksi. Kontraksi postnatal yang terjadi ketika menyusui adalah cara alami untuk mencegah pendarahan post natal. Pemberian obat-obatan analgesic seperti kodein atau parasetamol sekitar 1 jam sebelum jam menyusui tiba akan mengurangi rasa sakit pada serangan afterpains tersebut. G. Perawatan Post Partum 1.
Mobilisasi Umumnya wanita sangat lelah setelah melahirkan. Ibu harus istirahat , tidur terlentang selama 8 jam pasca persalinan kemudian boleh miring-miring
kekiri dan kekanan untuk mencegah adanya trombosis dan tromboemboli. Pada hari ke-2 diperbolehkan duduk dan latihan-latihan senam, hari ke-3 jalan-jalan, hari ke-4 atau 5 boleh dipulangkan. Mobolisasi diatas mempunyai variasi, bergantung pada komplikasi persalinan, nifas dan sembuhnya lukaluka. 2.
Diet Makanan harus bermutu tinggi, bergizi dan cukup kalori. Sebaiknya makanmakanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah buahan.
3.
Miksi Berkemih harus secepatnya dapat dilakukan sendiri. Kadang-kadang wanita mengalami sulit kencing karena sfingter uretra ditekan oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi m.sphincter ani selama persalinan, juga oleh karena adanya edema kandung kemih yang terjadi selama persalinan. Bila kandung kemih penuh dan wanita sulit kencing sebaiknya dilakukan kateterisasi.
4.
Defekasi Dorong air besar harus dilakukan 3-4 hari pasca persalinan. Bila masih sulit buang air besar dan terjadi obstipasi apalagi berak merah dapat diberikan obat laksans per oral atau per rectal. Bila masih belum bisa dilakukan klisma.
5.
Perawatan Mammae Kedua mammae harus sudah dirawat selama kehamilan, areolam mammae dan putting susu dicuci teratur dengan sabun dan diberi minyak atau cream, agar tetap lemas, jangan sampai mudah lecet atau pecah-pecah sebelum menyusui mamae harus dibuat lemas dengan melakukan massage secara menyeluruh. Setelah areola mammae dan putting susu dibersihkan, barulah bayi dususui, bila bayi meninggal, laktasi harus dihentikan dengan cara : Pembalutan mammae sampai tertekan
Pemberian obat estrogen untuk supresi LH seperti tablet lynoral dan
periodel, etomocryptin sehingga pengeluaran LH berlebihan H. Pemeriksaan Post Natal Ada kebiasaan atau kepercayaan bahwa wanita bersalin baru boleh keluar rumah setelah habis nifas yaitu 40 hari. Bagi wanita dengan persalinan normal ini baik dan dilakukan pemeriksaan kembali 6 minggu setelah persalinan normal bagi wanita dengan persalinan luar biasa harus kembali untuk control seminggu kemudian. Pemeriksaan post natal antara lain meliputi : a. Pemeriksaan umum : tekanan darah, nadi, keluhan dan sebagainya. b. Keadaan umum : suhu badan, selera makan, dan lain-lain. c. Payudara : ASI dan putting susu. d. Dinding perut apakah ada hernia e. Keadaan perineum f. Kandung kemih, apakah ada sistokel dan uretrokel. g. Rectum, apakah ada rektrokel dan pemeriksaan tonus muskulus spingter ani h. Adanya flour albus i.
Keadaan serviks, uterus dan adneksa.
Nasehat untuk ibu post natal : a. Fisioterapi postnatal sangat baik bila diberikan b. Sebaiknya bayi disusui c. Kerjakan gymnastic (senam nifas) d. Untuk kesehatan ibu, bayi dan keluarga sebaiknya melakukan KB untuk menjarangkan anak. e. Bawalah bayi anda untuk memperoleh informasi. I.
Adaptasi Psikososial Pada Postpartum
Fase-fase transisi : Fase antisipasi kehamilan
Fase antisipasi menjadi orang tua, membuat keputusan dan harapan membagi pekerjaaan dalam keluarga. Fase bulan madu (periode post partum)
Kontak lebih lama dan rutin, menggali keadaan anggota keluarga yang baru
Menurut Rubin, fase adaptasi ibu : 1. Taking In
Dependent, kelelahan
Pasif
Focus pada diri sendiri
Perlu tidur dan makan
taking in ini timbul pada jam pertama kelahiran sampai 1-2 hari 2. Taking Hold
Dependent
Independence
Focus melibatkan bayi
Melakukan perawatan diri sendiri
Waktu yang baik untuk penyuluhan
Dapat menerima tanggung jawab
3. Letting Go
Independent pada pecan yang baru
Letting go terganti pada hari-hari terakhir pada minggu pertama persalinan
J. Diagnosa Keperawatan Intervensi dan Rasional 1. Nyeri berhubungan dengan episiotomi, trauma jalan lahir, after pain, ketidanyamanan payudara.
Tujuan : Nyeri hilang/berkurang Intervensi : a. Kaji adanya lokasi dan sifat nyeri R/ mengidentifikasi kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat. b. Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomi, perhatikan edema, ekimosis, nyeri tekan local, eksudat purulent. R/ dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan perineal dan atau terjadinya komunikasi yang memerlukan evaluasi/intervensi lanjut. c. Anjurkan duduk dengan otot gluteal terkontraksi diatas perbaikan episiotomi. R/ penggunaan pengencangan gluteal saat duduk menurunkan stress dan tekanan langsung pada perineum. d. Kaji nyeri tekan uterus, tentukan adanya dan frekuensi/intensitas afterpaint. R/ selama 12 jam pertama post partum kontraksi uterus kuat dan regular, dan ini berlanjut selama 2 – 3 hari selanjutnya, meskipun frekuensi dan intensitasnya berkurang. e. Anjurkan klien berbaring tengkurap dengan kontak dibawah abdomen dan melakukan aktivitas persalinan. R/ meningkatkan kenyamanan, meningkatkan rasa control dan kembali memfokuskan perhatian. f. Inspeksi payudara dan jaringan putting, kaji adanya pembesaran dan atau putting pecah-pecah. R/ pada 24 jam post partum, payudara harus lunak dan tidak penuh, dan puting harus bebas dari pecah-pecah atau area kemerahan, pembesaran payudara, nyeri tekan putting atau adanya pecah-pecah pada putting dapat terjadi hari ke-2 sampai ke-3 postpartum. g. Anjurkan menggunakan penyokong
R/ mengangkat payudara ke dalam dan kedepan mengakibatkan posisi lebih nyaman. h. Berikan analgetik 30 – 60 menit sebelum menyusui R/ memberikan kenyamanan, khususnya selama laktasi, bila afterpaint paling
hebat
karena
pelepasan
oksitosin, bila klien bebas
dari
ketidaknyamanan ia dapat memfokuskan pada perawatannya sendiri dan bayinya dan pada pelaksanaan tugas –tugas mengenai ibu. 2. Menyusui tak efektif berhubungan dengan isapan bayi kurang, tingkat pengetahuan pengalaman. Tujuan : Menyusui menjadi efektif a. Kaji pengetahuan dan pengalamam klien tentang menyusui sebelumnya R/
membantu
dalam
mengidentifikasi
kebutuhan
saat
ini
dan
mengembangkan rencana perawatan. b. Berikan informasi, verbal dan tertulis, mengenal fisiologi dan keuntungan menyusui, perawatan putting dan payudara, kebutuhan diet khusus, dan factor-faktor
yang
memudahkan
atau
mengganggu
keberhasilan
menyusui. R/ membantu menjamin kandungan susu adekuat, mencegah putting pecah dan luka, memberikan kenyamanan dan membuat peran ibu menyusui. c. Demonstrasikan dan tinjau ulang teknik-teknik menyusui R/
posisi
yang
tepat
biasanya
mencegah
luka
putting
tanpa
memperhatikan lamanya menyusui. d. Kaji putting klien ; anjurkan klien melihat putting setiap habis menyusui R/ identifikasi dan intervensi dini dapat mencegah / membatasi terjadinya luka atau pecah putting, yang dapat merusak proses menyusui e. Anjurkan klien untuk mengeringkan putting dengan udara selama 20 – 30 menit,
instruksikan
klien
menghindari
penggunaan
sabun
atau
penggunaan bantalan bra berlapis elastic dan mengganti pembalut bila bosan atau lembab. R/ pemajanan pada udara atau panas membantu mengencangkan putting, sedangkan sabun dapat menyebabkan kering. f. Anjurkan penggunaan kompres es sebelum menyusui dan taruhan putting dengan memutar diantara ibu jari dan jari tengah dan menggunakan teknik hoffman. R/ latihan dan kompres es membantu membuat putting lebih ereksi, teknik hoffman melepaskan perlengketan yang menyebabkan inverse putting. 3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan atau kerusakaan kulit, penurunan HB, prosedur invasive dan atau peningkatan pemajanan lingkungan . Tujuan : Infeksi tidak terjadi Intervensi : a. Pantau suhu dan nadi dengan rutin ; catat tanda-tanda menggigil, anoreksia atau malaise. R/ peningkatan suhu sampai 38,3°C dalam 24 jam pertama menandakan infeksi. b. Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus ; perhatikan perubahan involusional atau adanya nyeri tekan uterus eksterm. R/ fundus yang pada awalnya 2 cm dibawah umbilicus meningkat 1 -2 cm/hari. Kegagalan miometrium untuk involusi pada kecepatan ini, atau terjadinya nyeri tekan eksterm, menandakan kemungkinan tertahannya jaringan plasenta atau imflamasi. c. Catat jumlah dan bau rabas lakhial atau perubahan pada kehilangan normal dan rubra menjadi serosa
R/ lokhea secara normal mempunyai bau amis/daging, namun pada endometritis, rabas mungkin purulen dan bau busuk, mungkin gagal untuk menunjukkan kemajuan normal dari rubra menjadi serosa sampai alba. d. Anjurkan perawatan perineal dan mandi setiap hari dan ganti pembalut perineal sedikitnya setiap 2 jam dari depan ke belakang. R/ pembersihan sering dari depan ke belakang (simfisis pubis kearah anal) membantu mencegah kontaminasi rectal memasuki vaginan atau uretra. e. Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan cermat dan pembuangan pembalut yang kotor. R/ membantu mencegah atau menghalangi penyebaran infeksi. 4. Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan
efek-efek hormonal
(perpindahan cairan/peningkatan aliran plasma ginjal), trauma mekanis, edema jaringan, efek-efek anastesia. Tujuan : Eliminasi urin menjadi normal Intervensi : a. Kaji masukan cairan dan haluaran urin terakhir R/ pada periode pasca natal awal, kira-kira 4 kg cairan hilang, melalui haluaran urin dan kehilangan tidak kasat mata termasuk dioforesis. b. Anjurkan berkemih dalam 5 – 8 jam post partum, alirkan air hangat diatas perineum. R/ kandung kemih penuh mengganggu motilitas dan involusi uterus dan meningkatkan lokhea, distensi berlebihan kandung kemih dalam waktu lama dapat merusak dinding kandung kemih. c. Anjurkan minum 6 sampai 8 gelas cairan perhari R/ membantu mencegah static dan dehidrasi dan mengganti cairan yang hilang waktu melahirkan. d. Pasang kateter urin sesuai indikasi
R/ untuk mengurangi distensi kandung kemih, untuk memungkinkan involusi uterus dan mencegah atoni kandung kemih karena distensi belebihan. 5. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukan/pergantian tidak adekuat, kehilangan cairan berlebihan (diaforesia, hemoragi, peningkatan haluaran urin, muntah.) Tujuan : Kekurangan volume cairan tidak terjadi Intervensi : a. Kaji tanda-tanda vital R/ takikardia dapat terjadi memaksimalkan sirkulasi cairan, pada kejadiandehidrasi atau hemoragi, peningkatan TD larema obat-obat vasopressor oksitosin, penurunan TD merupakan tanda lanjut dan kehilangan cairan berlebihan. b. Perhatikan adanya rasa haus berikan cairan sesuai toleransi R/ rasa haus mungkin diperlukan cara homeostasis dari pergantian cairan melalui peningkatan rasa haus. c. Evaluasi masukan cairan dan haluaran urin selama diberikan infuse i.v atau sampai pola berkemih menjadi normal. R/ membantu dalam analisa keseimbangan cairan dan derajat kekurangan. d. Pantau pengisian payudara dan suplai ASI bila menyusui R/ klien dehidrasi tidak mampu menghasilkan ASI adekuat e. Berikan cairan i.v yang mengandung elektrolit R/ membantu menciptakan volume dasar sirkulasi dan menggantikan kehilangan korona dan kelahiran dan diaforesis 6. Resiko tinggi kelebihan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan setelah kelahiran plasenta, ketidakadekuatan pergantian cairan, efekefek infuse oksitosin. Tujuan :
Kelebihan voleume cairan tidak terjadi. Intervensi : a. Pantau TD. Nadi, auskultasi bunyi napas, perhatikan batuk berdahak, bising (rales) atau ronkhi, perhatikan adanya dispnea atau stridor. R/ kelebihan sirkulasi dimanifestasikan dengan pengingkatan TD dan nadi dan akumulasi cairan pada paru-paru b. Kaji adanya, lokasi dan luasnya edema R/ bahaya eklamsia atau kejang ada selama 72 jam, tetapi dapat terjadi secara actual selambat-lambatnya 5 hari setelah kelahiran c. Evaluasi keadaan neurologis klien, perhatikan hiperrefleksia, peka rangsang atau perubahan kepribadian R/ intoksikasi cerebral adalah indicator awal dari kelalahan retensi cairan. d. Pasang kateter indwelling sesuai indikasi R/ untuk memantau haluaran urin setiap hari bila dibutuhkan oleh kondisi klien. e. Berikan furosemid (lasix) sesuai indikasi R/ furosemid bekerja pada ansa henle untuk meningkatkan haluaran urin dan menghilangkan edema pulmonal 7. Konstipasi
berhubungan
dengan
penurunan
tonus
otot,
efek-efek
progesterone, dehidrasi, kelebihan analgetik atau anstesia, diare prapersalinan, kurang masukan, nyeri perineal. Tujuan : Proses defekasi menjadi normal Intervensi : a. Auskultasi adanya bising usus ; perhatikan kebiasaan pengosongan normal atau diastosis rekti. R/ mengevaluasi fungsi usus. Adanya diastosis rekti berat menurunkan tonus otot abdomen yang diperlukan untuk upaya mengejan selama pengosongan.
b. Berikan informasi diet yang tepat tentang pentingnya makanan kasar, peningkatan cairan dan upaya untuk membuat pola pengo songan normal. R/ makanan kasar (mis, buah-buahan dan sayuran khususnya dengan biji dan kulit dan peningkatan cairan menghasilkan builk dan merangsang eliminasi. c. Anjurkan peningkatan tingkat aktivitas dan ambulasi,sesuai toleransi. R/ membantu meningkatkan peristaltic gastrointestinal d. Kaji episiotomi ; perhatikan adanya laserasi dan derajat keterlibatan cairan. R/ edema berlebihan atau trauma perineal dengan laserasi derajat ketiga dan keempat dapat menyebabkan ketidaknyamanan dan mencegah klien dan merelaksasi perineum selama pengosongan karena takut untuk terjadi oedema selanjutnya. e. Berikan laksatif, pelunak feses, supositoria atau enema. R/ untuk meningkatkan kembali kebebasan defekasi normal dan mencegah mengejan atau stress perianal selama pengosongan. 8. Resiko tinggi terhadap perubahan menjadi orang tua berhubungan dengan kurang dukungan dari orang terdekat, kurang pengetahuan, stressor. Tujuan : Intervensi : a. Kaji kekuatan, kelemahan, usia, status perkawinan, ketersediaan sumber pendukung dan latar belakang budaya. R/ mengidentifikasi factor-faktor resiko potensial dan sumber-sumber pendukung yang mempengaruhi kemampuan klien/pasangan untuk menerima tantangan peran menjadi orang tua. b. Perhatikan respons klien/pasangan terhadap keahlian dan peran menjadi orang tua. R/ kemampuan klien untuk beradaptasi secara positif untuk menjadi orang tua mungkin dipengaruhi oleh reaksi ayah yang kuat.
c. Kaji ketrampilan komunikasi interpersonal pasangan dan hubungan mereka satu sama lain. R/ hubungan yang kuat diartikan dengan komunikasi yang jujur dan ketrampilan
mendengan
dan
interpersonal
yang
baik
membantu
mengembangkan pertumbuhan. d. Berikan ‘rawat bersama’/ruang fisik dan privasi untuk kontak diantara ibu, ayah dan bayi. R/
memudahkan
kedekatan,
membantu
mengembangkan
proses
pengenalan. e. Anjurkan pasangan/sibung untuk mengunjungi dan menggendong bayi dan konstipasi pada aktivitas perawatan bayi secara rutin R/ membantu meningkatkan ikatan dan mencegah perasaan putus asa. Menentukan realitas keadaan bayi 9. Resiko tinggi terhadap koping individual tak efektif berhubungan dengan krisis maturasional dari kehamilan/mengasuh anak dan melakukan peran ibu dan menjadi orang tua, kecemasan personal, ketidakadekuatan system pendukung, persepsi tidak realistis. Tujuan : Koping individual tak efekti ftak terjadi Intervensi : a. Kaji terhadpa gejala depresi yang fana (perasaan sedih post partum) pada hari ke-2 sampai ke-3 mis; ansietas, menangis, kesedihan, konsentrasi yang buruk. R/ ibu-ibu mengalami depresi sementara atau perasaan emosi kecewa serelah melahirkan mungkin berhubungan dengan factor-faktor genetic, sosial atau lingkungan atau respons endokrin fisiologis b. Berikan dukungan emosional dan bimbingan antisipasi untuk membantu klien mempelajari peran baru dan strategis untuk koping terhadap bayi baru lahir.
R/ ketrampilan menjadi ibu/orang tua bukan secara insting tetapi harus dipelajari. Penanganan tidur terganggu dan pemenuhan kebutuhan bayi selama 24 jam mungkin sulit dan strategi koping harus dikembangkan c. Anjurkan pengungkapan rasa bersalah, kegagalan pribadi, atau keraguraguan tentang kemampuan menjadi orang tua, khususnya bila keluarga beresiko tinggi terhadap masalah-masalah menjadi orang tua R/ membantu pasangan kekuatan dan area masalah secara realistis dan mengenali kebutuhan terhadap bantuan profesional yang tepat. 10. Gangguan pola tidur berhubungan dengan repsons hormonal dan psikologis, nyeri/ketidaknyamanan, proses persalinan dan kelahiran melahirkan. R/ gangguan pola tidur teratasi Intervensi : a. Kaji tingkat keleahan dan kebutuhan untuk istirahat, catat lama persalinan dan jenis kelahiran. R/ persalinan atau kelahitran yang lama dan askit khususnya bila ini terjadi malam meningkatkan tingkat kelelahan b. Kaji factor-faktor,bila ada yang mempengaruhi istirahat, minimalkan gangguan dan beri istirahat serta periode tidur yang eksatra, berikan lingkungan yang tenang. R/ membantu meninfkatkan istirahat tidur dan relaksasi dan menurunkan rangsang c. Berikan informasi tentang efek-efek kelelahan dan ansietas pada suplai ASI.. R/ kelelahan dapat mempengaruhi penilaian psikologis, suplai ASI dan penurunan refleks secara psikologis d. Berikan informasi tentang kebutuhan untuk tidur/istirahat setelah kembali ke rumah.
R/ rencana yang kreatif yang membolehkan untuk tidur dengan bayi lebih awal serta tidur siang membantu untuk memenuhi kebutuhan tubuh serta mengatasi kelelahan yang berlebihan e. Berikan obat-obatan (analgetik) R/ mungkin diperlukan untuk meningkatkan relaksasi dan tidur sesuai kebutuhan 11. Kurang
pengetahuan
mengenai
perawatan
berhubungan dengan kurang mengingat,
diri dan
perawatan
bayi
kesalahan interpretasi, tidak
mengenal sumber-sumber (informasi). Tujuan : Klien dapat mengungkapkan pemahaman self care Intervensi : a. Kaji persepsi klien tentang persalinan dan kelahiran, lama persalinan dan tingkat kelelahan klien. R/ makin lama persalinan,makin negative persepsi klien tentang kinerja persalinan dan semakin lama hal tersebut membuat lien memikul tanggung jawab terhadap perawatan dan mensintesa informasi baru serta peran peran baru. b. Berikan informasi tentang peran program latihan post partum progresif R/ latihan membantu tonus otot, meningkatkan srkulasi, menghasilkan tubuh yang seimbang dan meningkatkan perasaan sejahtera secara umum c. Berikan informasi tentang perawatan diri, termasuk perawatan perineal dan hygiene. R/
membantu
mencegah
infeksi,
mempercepat
pemulihan
dan
penyembuhan dan berperan pada adaptasi yang positif dari perubahan fisik dan emosional d. Berikan informasi tentang ketersediaan metode termasuk keuntungan dan kerugian
R/ pasangan mungkin memerlukan kejelasan mengenal ketersediaan metoda kontrasepsi dan kenyataan bahwa kehamilan dapat terjadi. e. Diskusikan perubahan fisik dan psikologis yang normal dan kebutuhankebutuhan yang berkenaan dengan periode kecepatan R/ status emosional klien mungkin kadang-kadang labil pada saat ini dan sering dipengaruhi oleh kesejahteraan fisik. Antisipasi perubahan ini dapat menurunkan stress.
