MULTIPLE MYELOMA Definisi Myeloma multiple adalah penyakit klonal yang ditandai poliferasi salah satu jenis limfosit B, dan sel-sel plasma yang berasal dari limfosit tersebut. Selsel sel ini ini meny menyeb ebar ar mela melalu luii sirk sirkul ulas asii dan dan meng mengen enda dap p teru teruta tama ma di tula tulang ng,, menyebabkan tulang mengalami kerusakan, inflamasi, dan nyeri. Antibody yang dihasilkan oleh sel-sel plasma tersebut biasanya adalah IgG atau IgA klonal. FragmenFragmen-fragm fragmen en monolon monolonal al dari antibody antibody tersebut tersebut dapat dapat ditemukan ditemukan di urin pasien yang sakit. Fragmen-fragmen ini disebut protein Bene !ones. "enyebab myeloma multiple tidak diketahui, tetapi fator resiko yang diperaya antara lain pajanan pajanan okupasio okupasional nal terhadap terhadap materi dan gas tertentu, tertentu, radiasi pengion pengion,, dan kemungkinan alergi obat multiple. Angka keselamatan hidup biasanya rendah, meskip meskipun un bebera beberapa pa pasien pasien dapat dapat hidup hidup lebih lebih lama lama denga dengan n penya penyakit kit ini. ini. #$li%abeth !. &or'in. ())*+. Myeloma Myeloma multiple multiple merupakan merupakan bentuk bentuk yang paling sering sering ditemuka ditemukan n di antara antara genopati genopati yang ganas ganas penyakit penyakit kanker ini merupaka merupakan n neoplasm neoplasma a sel plasma pada orang tua yang ditandai oleh lesi destruktif tulang pada lokasi yang multip multiple. le. #obbi #obbins ns &otran &otran,, iha ihard rd /. Mith Mithell ell.. ())0+. ())0+. Myelo Myeloma ma multip multiple le ditan ditandai dai denga dengan n pertu pertumbu mbuhan han dan proli prolifer ferasi asi satu satu klona klona sel plasm plasma a yang yang progresi progresiff tidak tidak terkendal terkendalii yang akhirnya akhirnya menyebab menyebabkan kan kematian kematian pasien. pasien. Ini adalah penyakit pada orang berusia lanjut, dengan tanda berupa infiltarsi difus sel sel
plas plasma ma
di
sums sumsum um
tula tulang ng
dan dan
pemb pemben entu tuka kan n
berl berleb ebih ihan an
hany hanya a
immunoglobulin monolonal utuh #IgG, IgA, dan yang jarang Ig1+ atau rantai ringan. Gangguan ini biasanya menyebabkan keterlibatan difus sumsum tulang tetap tetapii kadan kadang-k g-kada adang ng dapat dapat berman bermanife ifesta stasi si sebaga sebagaii massa massa tumor tumor fokal fokal #plasm #plasmasi asitom toma+ a+,, yang yang mungki mungkin n terdap terdapat at di sumsum sumsum tulang tulang atau atau di tempa tempatt ekstramed ekstramedula ula #biasany #biasanya a nasofarin nasofaring+. g+. Bentuk Bentuk bentuk bentuk 2arian 2arian myeloma myeloma multiple multiple menakup smoldering myeloma, myeloma nonsekretorik, leukemia sel plasma, dan plasmasi plasmasitoma. toma. Myeloma multiple lebih sering sering terjadi terjadi pada orang berkulit berkulit putih dan merupakan salah satu keganasan hematologi hematologi tersering pada populasi kulit hitam. "ada populasi kulit hitam, penyakit ini juga munul pada usia lebih muda. #onald A. Saher, ihard A. M "herson. ())3+
Anatomi 4okasi predominan multipel mieloma menakup tulang-tulang seperti 2ertebra, tulang iga, tengkorak, pel2is, dan femur. A'al dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu tulang. Bagian ini disebut pusat-pusat penulangan primer. Sesudah itu tampak pada satu atau kedua ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder. Bagian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut5 •
1iafisis 1iafisis merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat
•
penulangan primer, dan merupakan korpus dari tulang. Metafisis Metafisis merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir
•
•
batang #diafisis+. 4empeng epifisis 4empeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, yang akan menghilang pada tulang de'asa. $pifisis $pifisis dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder. Seara makroskopis tulang terdiri dari dua bagian yaitu pars spongiosa
#jaringan berongga+ dan pars kompakta #bagian yang berupa jaringan padat+. "ermukaan luar tulang dilapisi selubung fibrosa #periosteum+ lapis tipis jaringan ikat #endosteum+ melapisi rongga sumsum meluas ke dalam kanalikuli kanalikuli tulang kompak. Berdasarkan bentuknya, tulang-tulang tersebut dikelompokkan menjadi5 6+ 7ssa longa longa #tulang #tulang panjang+5 panjang+5 tulang tulang yang yang ukuran ukuran panjangnya panjangnya terbesar, terbesar, ontohnya os humerus dan os femur. (+ 7ssa bre2ia bre2ia #tulang #tulang pendek+5 pendek+5 tulang tulang yang yang ukurannya ukurannya pendek, pendek, ontoh5 ontoh5 ossa arpi. 8+ 7ssa plana plana #tulang #tulang gepeng9pipih+5 gepeng9pipih+5 tulang yg yg ukurannya ukurannya lebar, lebar, ontoh5 os sapula. 3+ 7ssa irregu irregular lar #tulang #tulang tak beratu beraturan+ ran+,, ontoh5 ontoh5 os 2ertebrae 2ertebrae.. :+ 7ssa 7ssa sesamo sesamoid, id, onto ontoh5 h5 os patel patella la..
"erbedaan sel dalam keadaan normal dengan sel yang terkena multipel mieloma 5
Sel-sel Darah Normal ;ebanyakan sel-sel darah berkembang dari sel-sel dalam sumsum tulang yang disebut sel-sel induk #stem ells+. Sumsum tulang adalah materi yang lunak di pusat dari kebanyakan tulang-tulang. tulang-tulang. Stem ells menjadi de'asa ke dalam tipe-tipe yang berbeda dari sel-sel darah. Setiap tipe mempunyai pekejaan khusus, yaitu 5
Sel-sel darah putih membantu mela'an infeksi. Sel-sel darah merah mengangkut oksigen ke jaringan-jaringan di seluruh tubuh. "latelet-platelet membantu membentuk gumpalan-gumpalan darah yang mengontrol perdarahan. Sel-sel plasma adalah sel-sel darah putih yang membuat antibodi. Antibodi adalah adalah bagian dari sistim imun. Mereka Mereka bekerja dengan dengan bagianbagian lain dari sistim imun untuk membantu melindungi tubuh dari kuman dan unsur-unsur berbahaya lainnya. Setiap tipe dari sel plasma membuat antibodi yang berbeda.
Sel-sel Multiple Myeloma "ada kanker, sel-sel baru terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan selsel baru, dan sel-sel yang tua atau rusak tidak mati ketika mereka harus mati. Sel-sel ekstra ini dapat membentuk massa dari jaringan yang disebut pertumbuhan atau tumor. Mieloma terbentuk ketika sel plasma menjadi abnormal. Sel yang abnormal membelah untuk membuat salinan-salinan salinan-salinan dari dirinya sendiri. Sel-sel yang baru membelah berulang-ulang, membuat semakin banyak sel-sel abnormal. Sel-sel plasma abnormal ini disebut sel-sel mieloma. "ada 'aktunya, sel-sel mieloma berkumpul dalam sumsum tulang. Mereka mungkin merusak bagian yang padat dari tulang. ;etika sel-sel mieloma berkumpul pada beberapa tulang-tulang, tulang-tulang, penyakitnya disebut
Etiologi "enyebab dari multipel mieloma ini belum diketahui seara pasti. Akan tetapi, predisposisi genetik, paparan radiasi, rangsangan antigenik yang kronis
dan berbagai kondisi lingkungan dan pekerjaan mempengaruhi terjadinya MM ini 'alau hanya dalam persentase yang keil.
Faktor Risiko a. =sia ;emungkinan mengidap MM semakin meningkat dengan bertambahnya usia. ;urang dari 6> kasus ditemukan pada usia kurang dari 8: tahun. b. . d. e.
;ebanyakan penderita terdiagnosa terdiagnosa pada usia lebih dari ?: tahun. !eni !enis s kel kela amin min 4ebih banyak ditemukan pada laki-laki dibandingkan perempuan as 4ebih sering ditemukan pada ras kulit hitam adiasi "aparan radiasi akan meningkatkan kejadian myeloma Genetik !ika terdapat saudara sekandung atau orangtua yang mengidap myeloma, maka kemungkinan untuk mengidap myeloma meningkat sebanyak 3 kali lipat. Beberapa studi telah menunjukkan bah'a kelainan onkogen tertentu, seperti -my, ternyata berhubungan berhubungan dengan kemajuan kemajuan perkembangan perkembangan tumor pada a'al fase pertumbuhannya dan abnormalitas onkogen seperti /-as dan ;-as yang berhubungan dengan perkembangan tumor setelah pembentukan ulang sumsum tulang. ;elainan gen supresor tumor, seperti @":8, telah terbukti berhubungan berhubungan dengan penyebaran tumor ke organ lain. "enelitian yang sekarang ini sedang dikembangkan adalah menyelidiki apakah human-leukosit-antigen #4A+-&': atau 4A-&'( memainkan peran
f.
dalam pathogenesis multiple myeloma "aparan ke kerja 7rang-orang yang bekerja di bidang agriulture terutama yang menggunakan herbisida dan insektisida maupun yang bekerja di industry petrokimia memiliki risiko lebih besar mengidap multiple myeloma. "aparan lama #() tahun+ terkait erat dengan peningkatan risiko multiple myeloma.
g. Infe Infeks ksii 2iru 2irus s Cirus "C 0 yang menyerang sel dendrite pada sumsum t ulang ditemukan pada pasien dengan multiple myeloma h. 7besitas 7besitas meningkatkan risiko multiple myeloma i. "eny "enyak akit it plas plasma ma sel sel yan yang g lai lain n 7rang dengan monoclonal gammopathy of undetermined significance #MG=S+ atau plasmasitoma soliter akan meningkatkan risiko mengidap multiple myeloma #Amerian aner soiety, ()66Seiter, ()66+.
Patofisiologi Terlampir
Manifestasi Klinis 1ugaan adanya MM harus dipertimbangkan pada pasien diatas 3) tahun dengan anemia yang sulit diketahui penyebabnya, disfungsi ginjal atau adanya lesi tulang # hanya D(> pasien MM berusia D 3) tahun+. "asien MM biasanya dengan gejala anemia, nyeri tulang, fraktur patologik, tendensi perdarahan, dan atau neuropati perifer. ;elainan ini akibat dari tekanan massa tumor atau sekresi protein atau sitokin oleh sel tumor, atau sel-sel dari produk tumor. "ada pemeriksaan pemeriksaan fisik biasanya tidak ditemukan kelainan spesifik. ;adang-kadang terdapat nyeri lokal di bagian-bagian bagian-bagian tulang. "anjang tubuh penderita MM yang lanjut dapat banyak menurun karena infraksi 2ertebra. a+ Nyeri . @erutama nyeri tulang-tulang tulang-tulang karena fraktur kompresi pada tempat osteopenia atau karena lesi litik tulang, biasanya tulang punggung. ;eadaan ini disebabkan oleh akti2itas yang berlebihan dari faktor pengaktif osteoklast #7AF+ seperti I46-E, @/F- E dan atau 4I-?. Faktor-faktor ini juga menghambat menghambat akti2itas osteoblastik kompenstori. /yeri loal dapat juga disebabkan oleh tekanan tumor pada medulla spinalis dan saraf-saraf yang keluar dari medulla spinalis. b+ Gejala anemia 5 anemia 5 letargi, kelemahan, dispnea, dispnea, puat, takikardi, dst. + Infeksi berulang . Ini berkaitan dengan kekurangan produksi antibody, dan pada penyakit lanjut karena neutropenia. d+ Nefropati . Fungsi ginjal terganggu bila kapasitas absorpsi dari rantai berat haus #lelah+ yang akan menyebabkan nefritis interstisial dengan rantai berat. "enyebab kedua nefropati adalah adalah hiperkalsemia dengan hiperkalsiuria, yang menyebabkan a%otemia prarenal. iperkalsemia dapat menyebabkan menyebabkan penimbunan di tubulus renal, yang juga menyebabkan nefritis interstisial. "enyebab lain gagal ginjal pada MM adalah seringnya menggunakan anti inflamasi nonsteroid untuk mengatasi nyeri pada MM. e+ Kecenderungan perdarahan abnormal protein myeloma mengganggu fungsi trombosit dan faktor pembekuan. @rombositopenia @rombositopenia terdapat pada penyakit f+
lanjut. Sindrom hiperiskositas! hiperiskositas! terjadi terjadi pada kurang lebih 6)> pasien MM dimana 2iskositas plasama sudah 3 kali 2iskositas plasma normal yang menyebabkan kelainan pada sirkulasi sehingga mengakibatkan disfungsi organ serebral,
paru, ginjal, mata dan organ-organ lain, biasanya berupa thrombosis dengan purpura, perdarahan, kelainan penglihatan, penglihatan, gejala SS" dan neuropati, dan payah jantung. Ini diakibatkan polimerasasi polimerasasi immunoglobulin abnormal dan agak khusus terjadi bila ini igA, igM atau ig1. g+ Neuropati umumnya disebabkan oleh kompresi pada medulla spinalis atau saraf kepala. "olineuropati dapat terjadi oleh karena adanya endapat amiloid pada perineuronal atau peri2askular #2asa ner2orum+, tetapi dapat juga karena osteosklerotik myeloma. ;adang-kadang merupakan bagian sindrom "7$M # polineuropati" polineuropati" organomegali" organomegali" endokrinopati" endokrinopati" monoclonal monoclonal gammopati +. dan perubahan kulit +. h+ Gejala Gejala neuro neurolo logis gis lain lainny nya. a. Masalah umum adalah kelemahan, kebingungan dan kelelahan akibat hiperkalsemia. hiperkalsemia. Sakit kepala, perubahan 2isual dan retinopati dapat hasil dari hiper2iskositas hiper2iskositas darah tergantung pada sifat-sifat paraprotein tersebut. Akhirnya, mungkin mungkin ada nyeri radikuler radikuler,, kehilangan kehilangan kontrol buang buang air besar atau kandung kemih #karena keterlibatan sumsum tulang belakang yang mengarah ke kompresi tali pusat+ atau sindrom arpal tunnel dan neuropati lainnya #karena infiltrasi saraf perifer oleh amiloid+. Ini dapat menimbulkan paraplegia dalam kasus presentasi akhir. Gejala yang ditimbulkan oleh multiple myeloma tergantung pada tingkat keparahan penyakitnya. penyakitnya. "ada fase a'al penyakit, mungkin tidak t idak ditemukan gejala. ;etika gejala multiple myeloma munul, yang dirasakan pasien meliputi 5 • • • • •
/yeri pada tulang, paling sering di punggung atau ostae ;erusakan tulang #pengeroposan atau fraktur+ ;elemahan dan kelelahan "enurunan berat badan Infeksi berulang
;etika myeloma sudah sampai pada fase lanjut, gejala yang mungkin dirasakan oleh pasien 5 • • • • •
/ausea Comitus ;onstipasi Gangguan BA; ;elemahan atau rasa kebas pada tungkai MM seringkali didahului oleh masa tanpa keluhan #asimtomatik+. ;eluhan
tersering yang munul adalah gejala-gejala yang berhubungan dengan anemia, nyeri tulang, dan infeksi. /yeri tulang yang timbul dapat disebabkan oleh gejalagejalagejala akibat kerusakan pada rangka tulang tubuh, berupa pembengkakan, nyeri
setempat, nyeri hebat yang terus-menerus, dan fraktur patologis yang dapat terjadi pada tulang-tulang tengkorak, 2ertebra, sternum, iga-iga, ileum, sakrum dan pangkal-pangkal sendi bahu dan panggul. /yeri bersifat hilang timbul, berpindah-pindah, dan menyerupai rematik, paling sering pada tulang punggung. Fraktur patologis di tulang punggung punggung menyerupai nyeri pada pleuritis, gangguan neurologis, deformitas dinding dada, dan berkurangnya tinggi badan, bila kerusakan pada tulang punggung bagian pinggang, bagian dada, serta bagian ba'ah. 1alam perjalanan penyakit yang lanjut, dapat terjadi gagal ginjal kronik. ;adang-kadang pasien didiagnosis mieloma multipel karena penemuan laboratorium yang menunjukkan hiperkalsemia, proteinuria, peningkatan keepatan sedimentasi, atau abnormalitas pada elektroforesis elektroforesis serum. "ada pemeriksaan fisik pasien mungkin memperlihatkan 'ajah yang puat, tulang yang lunak, dan terdapat massa jaringan lunak. "asien mungkin dapat mempunyai gejala neurologis yang berhubungan dengan neuropati atau kompresi tulang belakang. Ada pula gejala neurologis yang unik berupa ensefalopati hiperkalsemia hiperkalsemia yaitu bingung, delirium atau koma, mual-mual, muntah, dan dehidrasi. "asien dengan amiloidosis dapat mempunyai lidah yang membesar, neuropati, atau gagal jantung kongestif.
Diagnosis 1iagnosis MM ditegakkan mulai dari trias diagnostik klasik #sel plasma biasanya 6)> M protein lesi litik+. "ada *0> pasien protein monolonal ditemukan dalam serum atau urin atau keduanya. "araprotein serum adalah IgM pada dua per tiga, IgA pada satu per tiga, dengan jarang IgM atau Ig1 atau kasus ampuran. "ada kasus yang ragu-ragu penyelidikan follo' up akan menunjukkan menunjukkan kenaikan progresif dalam konsentrasi konsentrasi paraprotein pada myeloma yang tidak diobati. Sumsum tulang memperlihatkan sel plasma meningkat #6)> dan biasanya 8)>+, sering dengan bentuk abnormal sel myeloma. "engujian imunologis menunjukkan menunjukkan sel-sel ini bersifat monolonal serum. "enelitian tulang rangka memperlihatkan daerah osteolosis atau penipisan tulang merata #generali#ed bone rarefaction+ rarefaction + ()>. Fraktur patologis biasa terjadi, tanpa lesi
ditemukan pada ()> pasien. Biasanya paling sedikit dua atau tiga sifat diagnosti yang tersebut di atas ditemukan. Tael Kriteria Diagnostik Kelainan !el Plasma Mieloma Multipel (MM) ;riteria Mayor 5 I. "las "lasma masi sito toma ma pada pada biop biopsy sy jari jaring ngan an II. II. Sel Sel pla plasm sma a su sumsum msum tul tulang 8)> III. III. M prot protei ein n 5 IgG 8: 8: g9dl g9dl,, igA igA () () g9dl g9dl,, kappa kappa atau atau lamb lambda da rantai ringan pada elektroforese urin ;riteria Minor 5 A. Sel plasma sumsu sumsu tulang 6)>-8)> 6)>-8)> B. M protein protein pada pada serum dan dan urin # kadar kadar lebih lebih keil keil dari III+ &. 4esi 4esi liti litik k pada pada tulang tulang 1. /ormal /ormal residual residual IgG IgG D :)) mg94, mg94, IgA D 6g94, 6g94, atau IgG IgG D ? g94. 1iagnosis MM bila terdapat kriteria 6 mayor dan 6 minor atau 8 kriteria minor yang harus meliputi AB. ;ombinasi I dan A bukan merupakan diagnosis MM. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS)
Sel plasma sumsum tulang D:> "asien asimtomatik M protein D 8 g9dl ontgen tulang normal b dan kalsium normal "rotein Bene-!ones negati2e E ( mikroglobulin D 8 mg94 kreatinin serum normal @idak @idak simtom atau gejala penyakit, tidak ada infeksi rekuren, Serum IgG D H g9dl, atau IgA I gA D : g9dl, @idak @idak ada lesi tulang atau D 8 lesi litik, Status ;arnofsky H)>, b 6) mg9dl, ;reatinin serum D(,) mg9dl, 4abelling inde D 6>. • • • • • • • •
Mieloma Indolen
Smoldering Mieloma
Seperti pada myeloma indolen sel plasama sumsum tulang 6)8)>, tidak ada lesi tulang
Pemeriksaan Laoratorium •
"ada pemeriksaan laboratorium biasanya terdapat anemia dengan gambaran normokrom normositik atau makrositik #b H-6) g9dl+ . "embentukan rouleau$
•
menonjol pada sebagian besar kasus. "emeriksaan leukosit leukosit umumnya normal, normal, keuali pada :)> kasus ditemukan ditemukan neutropeniadengan neutropeniadengan limfositosis relati2e. Sel plasma abnormal nampak dalam film darah pada 6:> pasien. @rombosit umumnya juga dalam batas normal,
•
meskipun trombositopenia mungkin dapat terjadi. 4aju endapan eritrosit 94$1 tinggi, akan tetapi bila terjadi krioglobulin, krioglobulin, nilainya
•
akan menjadi nol. "eninggian kalsium serum terjadi pada 3:> pasien. @erdapat fosfatase lindi serum normal #keuali setelah fraktur patologis+
•
=rea darah meninggi di atas 63 mmol94 dan kreatinin serum meninggi meninggi pada ()> kasus deposit berprotein dari pielonefritis semuanya dapat ikut
• •
•
memperberat payah ginjal. Albumin serum rendah rendah ditemukan ditemukan pada penyakit penyakit lanjut. "ada darah perifer ditemukan penurunan &13 #@ -helper limfosit+ dan peningkatan &10 #@-supresor limfosit+. @etapi kuni dari pemeriksaan diagnostik untuk penyakit ini adalah elektroforesis protein serum dan serum dan immunoelektroforesis immunoelektroforesis yang yang merupakan pemeriksaan darah untuk menemukan dan menentukan antibodi abnormal yang merupakan tanda khas dari multiple myeloma. Antibodi ini ditentukan pada sekitar 0:> penderita. %lektroforesis air kemih dan kemih dan immunoelektroforesis juga immunoelektroforesis juga bisa menentukan adanya protein pada sekitar 8)3)> penderita.
Pemeriksaan Penun"ang lain &' (oto (oto )olo )olos s *-+ *-+ay ay Gambaran foto -ray dari multipel mieloma berupa lesi multipel, berbatas tegas, litik, punh out, dan bulat pada tengkorak, tulang belakang, dan pel2is. 4esi terdapat dalam ukuran yang hampir sama. 4esi lokal ini umumnya bera'al di rongga medulla, mengikis tulang anellous, dan seara progresif menghanurkan menghanurkan tulang kortikal. Sebagai tambahan, tulang pada pasien mieloma, dengan sedikit pengeualian, mengalami demineralisasi difus. "ada beberapa pasien, ditemukan gambaran osteopenia difus pada pemeriksaan radiologi. radiologi. Saat timbul gejala sekitar 0)-*)> di antaranya telah mengalami kelainan tulang. Film polos memperlihatkan5
7steoporosis umum dengan penonjolan pada trabekular tulang, terutama tulang belakang yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan mieloma. ilangnya densitas tulang belakang mungkin merupakan tanda radiologis satu-satunya pada mieloma multiple. Fraktur patologis sering
dijumpai. Fraktur kompresi pada badan 2ertebra, tidak dapat dibedakan dengan
osteoprosis senilis. 4esi-lesi litik
yang berada di dekat korteks menghasilkan internal salloping. $kspansi tulang dengan perluasan mele'ati korteks , menghasilkan menghasilkan massa jaringan lunak. lunak.
Kalaupun semua tulang dapat terkena, distribusi berikut ditemukan pada suatu penelitian yang melibatkan banyak kasus 5 kolumna 2ertebra ??>, iga 33>, tengkorak 36>, panggul (0>, femur (3>, kla2iula 6)> dan sapula 6)>. ,' T-Scan &@ San menggambarkan keterlibatan tulang pada mieloma. /amun, kegunaan modalitas ini belum banyak diteliti, dan umumnya &@ San tidak dibutuhkan lagi karena gambaran pada foto tulang kon2ensional menggambarkan kebanyakan lesi yang &@ san dapat deteksi. .' M+I MI potensial digunakan pada multiple mieloma karena modalitas ini baik untuk resolusi jaringan lunak. Seara khusus, gambaran MI pada deposit mieloma berupa suatu intensitas bulat, sinyal rendah yang fokus di gambaran @6, yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi @(. /amun, hampir setiap tumor muskuloskeletal muskuloskeletal memiliki intensitas dan pola menyerupai mieloma. MI meskipun sensitif terhadap adanya penyakit namun tidak spesifik. "emeriksaan tambahan untuk diagnosis multiple mieloma seperti pengukuran nilai gamma globulin dan aspirasi langsung sumsum tulang untuk menilai plasmasitosis. plasmasitosis. "ada pasien dengan lesi ekstraosseus, MI dapat berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk menge2aluasi kompresi tulang. /' +adi +adiol olog ogii Nukl Nuklir ir Mieloma merupakan penyakit yang menyebabkan o2eraktifitas pada osteoklas. San tulang t ulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik #formasi tulang+ pada penyakit dan belum digunakan rutin. @ingkat false negatif skintigrafi tulang untuk mendiagnosis multiple mieloma tinggi. San dapat positif pada radiograf normal, membutuhkan pemeriksaan pemeriksaan lain untuk konfirmasi. 0' 1ngiografi Gambaran angiografi tidak spesifik. @umor dapat memiliki %ona perifer dari peningkatan 2askularisasi. 2askularisasi. Seara umum, teknik ini tidak digunakan untuk mendiagnosis mendiagnosis multipel mieloma.
!ta#ium Multiple Myeloma Tael Tael Penetapan !ta#ium Mieloma Multipel Menurut Durie #an !almon ;etahanan idup ata-rata
!ta#ium I Massa tumor rendah 5 D),? 6) 6( sel myeloma per m ( b ?,( mmol9l ;alsium serum normal D (,? mmlo9l ;erangkanormal atau paling banyak 6 sarang tulang soliter. ;adar paraprotein relati2e rendah 5 IgG D :) gr9l, IgA D8) gr9l, sekresi bene-jones D 3 g9(3jam. •
3? bulan
• • •
•
!ta#ium II Massa tumor intermediet intermediet ),? <& 6,( 6) 6( sel myeloma per m (. ;riteria tidak termasuk kriteria stadium I dan III •
8( bulan
•
!ta#ium III Massa tumor tinggi 6,( 6) 6( sel myeloma per m (. b D:,8 mmol9l ;alsium serum (,? mmol9l ;elainan kerangka luas ;adar paraprotein relati2e tinggi 5 IgG H) g9l, IgA :) g9l, sekresi bone-jones 6( g9l •
(8 bulan
• • • •
Stadium 2stadium ini" tergantung faal ginjal" masih dibagi lagi ke dalam 1 dan 3' 1 4 kreatinin kreatinin serum 5 &67 &67 mol8l 3 4 kreatinin serum 9&67 mol8l Penatalaksanaan @ujuan utama pengobatan adalah menghilangkan rasa sakit sehingga pasien dapat bergerak aktif untuk menghindari demineralisasi tulang yang lebih lanjut akibat imobilisasi. "emakaian korset lumbal yang sederhana dapat mengurangi rasa sakit pada tulang punggung. Sebaiknya pasien diberikan penjelasan tentang penyakitnya dan terutama ditekankan bah'a penyakitnya dapat dikontrol dengan baik, 'alaupun tidak dapat disembuhkan. Meskipun sel myeloma responsi2e dengan radioterapi dan kemoterapi, kondisi respon lengkap tidak dapat bertahan lama. ;emoterapi baru harus diberikan bila jelas ada progresi penyakit, jadi kebanyakan pada fase simtomatik penyakit, tetapi yang efektif mengurangi keluhan dan memperpanjang ketahanan hidup. 7bat pengalkil seperti melphalan dan siklofosfamid dalam hal ini ternya paling efektig. ;emoterapi dengan melphalan dan prednisone #M"+ menunjukkan angka respon yang tinggi :)>-?)>. Beberapa penelitian terapi pemeliharaan dengan interferon dikonfirmasikan tidak ada manfaatnya, sedangkan penelitian penelitian terapi pemeliharaan pemeliharaan dengan steroid atau interferon-alfa rekombinasi interferon-alfa rekombinasi memperpanjang respon terapi
kon2ensional. Lang termasuk terapi kon2ensional primer yaitu melfan 9 prednisolon prednisolon #M"+, 2inkristin 9 doksurubisin 9 deksametason #CA1+, #CA1+, talidomid 9 deksametason. @erapi pemeliharaan dengan steroid dan interferon, sedang terapi sal2age dengan mengulangi terapi kon2ensional primer #jika kambuh lebih dari ? bulan+, siklofosfamid, CA1, etoposid 9 deksametason 9 sitarabin, sisplatin #$1A"+, siklofosfamid dosis tinggi, talidomid dan borte%omid. ;ortikosteroid yang memblokade akti2asi osteoklas dengan regresi tumor langsung menimbulkan penurunan kadar paraprotein. "rogresi penyakit dapat tampak dari kenaikan yang hebat kadar paraprotein, nyeri yang bertambah, dan bertambahnya lesi litik tulang pada foto rontgen. !ika progresi terjadi selama terapi M" maka dapat digunakan kombinasi obat yang lain. 1alam usaha meningkatkan 'aktu resmisi dan ketahanan hidup pasien MM pada tahun-tahun terakhir ini dipertimbangkan dipertimbangkan penanganan terapi mieloblatif #dosis tinggi kemoterapi dan radioterapi tubuh t otal+ dilanjutkan dengan transplantasi sumsum tulang autolog #sel induk perifer+ atau alogen #transplantasi sumsum tulang+ pada pasien yang masih muda. Pengoatan kea#aan komplikasi #arurat MM •
=remia 5 rehidrasi, obati sebab yang mendasari #misalnya hiperkalsemia,
•
hiperurisemia+. emodialisis dipertimbangkan pada beberapa pasien. iperkalsemia iperkalsemia akut 5 hidrasi, prednisolon, prednisolon, fosfat #intra2ena atau oral+.
• • • •
Mythramyin atau kalsitonin dapat juga bermanfaat. "araplegia kompresi 5 laminektomi dekompresi, irradiasi, kemoterapi. 4esi tunggal tulang yang nyeri kemoterapi atau irradiasi. Anemia berat5 transfuse transfuse packed packed red cells cells "erdarahan karena interferensi paraprotein terhadap koagulasi, dan sindrom hiper2iskositas hiper2iskositas dapat diobati dengan plasmaferesis berulang. "engobatan medikamentosa yang dianjurkan adalah dengan kombinasi
melfalan atau siklofosfamid dengan prednisone seara intermiten. 1osis melfalan 6) mg9m( selama 3 hari, kemudian diulang 3-? minggu. 1osis ini dapat dinaikan sampai timbul neurotropenia atau trombositopenia ringan atau sampai ada perbaikan keadaan pasien yang nyata. "rednisolon diberikan ?) mg9m (, juga selama 3 hari , diulang 3-? minggu kemudian. Sedangkan Sedangkan dosis siklofosfamid adalah 6.))) mg9m ( i2 diberikan satu kali saja, diulang 3-? minggu kemudian. "engobatan kombinasi tersebut dapat diberikan paling lama selama 6 tahun atau kurang, bila telah terapai resmisi lengkap. &' Terapi rapi radi radias asi i
@erapi ini digunakan untuk mengatasi penyakit tulang yang sangat nyeri. 1apat dilakukan dengan terapi lainnya atau tidak. ,' Terapi rapi indu induks ksi i ;emoterapi5 dapat membunuh sel myeloma yang tumbuh dengan epat,
tetapi juga dapat menyerang sel-sel normal yang membelah dengan epat. @erapi target5 terapi target menggunakan obat-obatan yang dapat menghambat pertumbuhan sel myeloma. @erapi target menghambat kerja
protein abnormal yang memiu pertumbuhan sel myeloma. Steroid5 beberapa steroid memiliki efek antitumor. Steroid dapat memiu kematian sel myeloma. Steroid dapat digunakan sendiri atau dengan obat-
obatan lainnya untuk mengatasi myeloma. .' Trans Transpla planta ntasi si stem stem cell cell @ransplantasi stem cell memungkinkan memungkinkan penderita MM menggunakan obatobatan dosis tinggi. 1osis yang tinggi dapat menghanurkan sel myeloma dan sel darah yang normal di sumsum tulang. Setelah menerima pengobatan pengobatan dosis tinggi, segera diberikan stem cell melalui melalui 2ena #seperti transfusi darah+. Sel darah yang baru berkembang dari transplantasi stem cell . Sel darah yang baru menggantikan sel darah yang dihanurkan oleh pengobatan.
Prognosis Multiple Myeloma merupakan penyakit yang dapat dikontrol dengan baik, meskipun tidak dapat dapat disembuhkan. "rognosis pasien pasien tergantung pada hal-hal hal-hal berikut ini, yaitu kadar ureum, kreatinin dan kalsium serum, ada tidaknya protein yang mempunyai berat molekul tinggi dalam urin, kuantitas dan kualitas lesi tulang, ada tidaknya anemia, persentase sel myeloma dalam sumsum tulang, umur pasien dll. Banyak faktor prognostik klinik berkorelasi kuat dengan massa sel myeloma, yang dapat ditaksir berdasarkan atas dan banyaknya paraprotein total yang diproduksi pada pasien selama (3 jam, dibagi oleh banyaknya paraprotein yang diproduksi diproduksi per sel dalam kurun 'aktu yang sama. Faktor prognostik yang berpengaruh dalam perkembangan MM adalah kadar hemoglobin, hemoglobin, kalsium, kreatinin serum, E (-mikroglobulin, -mikroglobulin, albumin, FIS FI S kromosom 68 dan 66 pada sitogenik sumsum tulang, &", sel plasma indeks labeling dan I4-? serum yang semua ini menentukan stadium penyakit Multiple Myeloma pada pasien yang pada akhirnya juga menentukan prognosis.
Konsep Dasar Asu$an Kepera%atan
Pengka"ian i'ayat "enyakit "erlu dikaji perasaan nyeri atau sakit yang dikeluhkan pasien, kapan
•
terjadinya, biasanya terjadi pada malam hari. @anyakan umur pasien, ri'ayat dalam keluarga apakah ada yang menderita kanker, prnah tidaknya terpapar dalam 'aktu lama terhadap t erhadap %at-%at karsinogen dan sesuai •
dianjurkan. "emeriksaan Fisik 4akukan pemeriksaan untuk mengidentifikasi adanya nyeri, bengkak, pergerakan terbatas, kelemahan. kelemahan.
•
•
•
Akti2itas 9 istirahat istirahat Gejala5 Malaise, merasa lelah, letih. @anda5 gelisah siang dan malam, gangguan pola istrahat dan pola tidur, malaise #kelemahan dan keletihan+ dan gangguan alat gerak. Sirkulasi Gejala5 "alpitasi , adanya pembengkakan mempengaruhi mempengaruhi sirkulasi dan adanya nyeri pada dada karena sumbatan pada 2ena. @anda5 "eningkatan tekanan darah. Integritas $go Gejala5 Menarik diri dari lingkungan, lingkungan, karena faktor stress #adanya gangguan pada keuangan, pekerjaan, dan perubahan peran+, selain itu biasanya menolak diagnosis, perasaan tidak berdaya, tidak mampu, rasa
•
bersalah, kehilangan ontrol dan depresi. @anda5 Menyangkal, marah, kasar,. dan suka menyendiri. $liminasi Gejala5 "erubahan pada eliminasi urinarius misalnya nyeri, pada saat berkemih dan poliurin, perubahan pada pola defekasi ditandai dengan adanya darah yang berampur pada feses, dan nyeri pada saat defekasi. @anda5 adanya perubahan pada 'arna urin, perubahan pada peristaltik
•
usus, serta adanya distensi abdomen. Makanan 9 &airan Gejala5 kurang nafsu makan, pola makan buruk, #misalnya rendah tinggi lemak, adanya %at aditif, bahan penga'et+, anoreksia, mual 9 muntah. @anda5 "enurunan berat badan, berkurangnya massa otot, dan perubahan
•
pada turgor kulit. yegine Gejala5 Melakukan higene diri sendiri harus dibantu orang lain, karena gangguan ekstremitas maka menjaga hygiene tidak dapat dilakuakan,
•
malas mandi. @anda5 Adanya perubahan pada kebersihan kulit, kuku dan sebagainya. /eurosensori Gejala5 "using
@anda5 "asien sering melamun dan suka menyendiri.
•
;enyamanan Gejala5 adanya nyeri dari nyeri ringan sampai nyeri berat, sangat mempengaruhi kenyamanan pasien. @anda5 "asien sering mengeluh tentang nyeri yang dirasakan, dan
•
keterbatasan gerak karena nyeri tersebut. "ernapasan Gejala5 "asien kadang asma, karena kebiasaan merokok, atau pemajanan
•
asbes. ;eamanan Gejala5 ;arena adanya pemajanan pada kimia toksik, karsinogen karsinogen
•
•
•
•
pemajanan matahari lama 9 berlebihan. @anda5 1emam, ruam kulit dan ulserasi. Seksualitas Gejala5 adanya perubahan pada tingkat kepuasan seksualitas karena adanya keterbatasan gerak. i'ayat "sikososial ;aji adanya keemasan, takut ataupun depresi. "emeriksaan diagnostik "eriksa adanya anemi, hiperkalsemia, hiperkalsemia, hiperkalsiuria dan hiperurisemia. hiperurisemia. "embelajaran "embelajaran 9 ealth eduation Memberi pengetahuan tentang penyakit kanker mengenai gejala gejala, ri'ayat penyakit kanker keluarga, dan memberi pengertian kepada keluarga tentang upaya pengobatan.
Diagnosa Kepera%atan yang Mungkin Mun&ul 6. /yeri /yeri berhub berhubunga ungan n dengan dengan prose proses s patologi patologik. k. (. esiko esiko terhadap terhadap edera5 edera5 fraktur fraktur patologik patologik berhubun berhubungan gan dengan dengan tumor. tumor. 8. ;urang ;urang pengetah pengetahuan uan berhubun berhubungan gan dengan dengan penyaki penyakitt dan program program terapeutik. 3. ;etidake ;etidakefekti fektifan fan koping koping indi2idu indi2idu berhubu berhubungan ngan dengan dengan rasa takut takut tentang ketidaktahuan, ketidaktahuan, persepsi tentang proses penyakit dan system pendukung tidak adekuat. :. Gangguan Gangguan harga harga diri berhubu berhubungan ngan dengan dengan hilangny hilangnya a bagian bagian tubuh atau perubahan kinerja peran.
Inter'ensi &' Nyeri Nyeri b8d b8d prose proses s patolo patologis gis pen penyak yakit it ;riteria hasil 5 nyeri berkurang atau t erkontrol Inter2ensi 5
4akukan pengkajian nyeri seara komprehensif. komprehensif.
+8 mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan oleh klien sehingga dapat memudahkan interensi selanjutnya. selanjutnya . Berikan posisi yang nyaman +8 Dengan posisi yang nyaman diharapkan rasa nyeri dapat berkurang' Monitor tanda-tanda 2ital +8 mengetahui perubahan tanda ital akibat nyeri' Berikan analgesik sesuai kebutuhan untuk nyeri +8 Meningkatkan rasa nyaman dan menghilangkan menghilangkan nyeri sedang sampai berat'
,' +esiko +esiko terhada terhadap p cidera: cidera: fraktu frakturr patologi patologik k b8d tumor tumor ;riteria asil 5 tidak adanya idera akibat tumor yang dialami pasien Inter2ensi 5
Sangga tulang yang sakit dan tangani dengan lembut selama pemberian asuhan kepera'atan. kepera'atan. +8 Tumor tulang akan melemahkan tulang sampai ke titik dimana aktiitas
normal atau perubahan posisi dapat mengakibatkan mengakibatkan fraktur' Gunakan sanggahan eksternal #mis. Splint+ untuk perlindungan tambahan. +8 )enyangga luar ;mis' bidai< dapat dipakai untuk perlindungan tambahan. tambahan . Ikuti pembatasan penahanan berat badan yang dianjurkan. +8 1danya pembatasan akan membantu klien dalam penahanan berat badan yang tidak mampu ditahan oleh tulang yang sakit' bagaimana ara untuk untuk menggunakan menggunakan alat ambulatory ambulatory dengan Ajarkan bagaimana aman dan bagaimana untuk menguatkan ekstremitas yang tidak sakit. +8 )enggunaan alat ambulatory dengan aman mampu menguatkan ekstremitas yang sehat'
.' Kurang Kurang pengetah pengetahuan uan b8d prose proses s penyakit penyakit dan progra program m terapeuti terapeutik k @ujuan 5 pasien memahami proses penyakit dan program terapi ;riteria asil 5 "engetahuan yang tepat mengenai proses penyakit dan menggambarkan menggambarkan program pengobatannya. Inter2ensi 5
;enali tingkat pengetahuan pasien saat ini tentang kanker atau tumor. +8 Data akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari
adanya duplikasi' Gambarkan proses penyakit tumor sesuai dengan kebutuhan +8 Membantu pasien dalam memahami proses penyakit'
Berikan informasi mengenai terapi dan atau pilihan pengobatan yang
potensial terjadi dan atau keuntungan dari setiap terapi tersebut. +8 Membantu pasien dalam membuat keputusan pengobatan' Gunakan brosur, gambar, 2ideo tape dalam penyuluhan pasien atau keluarga. +8 1lat isual memberikan penguatan pada instruksi yang diberikan' pasien untuk menyampaikan menyampaikan pilihannya pilihannya atau mendapatkan mendapatkan pilihan pilihan Anjurkan pasien kedua sesuai kebutuhan. +8 Meningkatkan adokasi pasien dalam pelayanan medis' Instruksikan pasien untuk melaporkan tanda dan gejala pada pemberi pelayanan kesehatan memberi nomor telepon yang penting. +8 Meningkatkan keamanan dalam upaya penyembuhan. penyembuhan .
/' Ketidakef Ketidakefektif ektifan an koping koping indiidu indiidu b8d rasa takut takut tentang ketidak ketidaktahua tahuan" n" persepsi tentang tentang proses penyakit penyakit dan system pendukung pendukung tidak adekuat' adekuat' ;riteria asil 5 Ansietas, kekha'atiran, dan kelemahan menurun pada tingkat yang dapat diatasi, mendemonstrasikan kemandirian kemandirian yang meningkat dalam akti2itas dan proses pengambilan keputusan Inter2ensi 5
Gunakan pendekatan yang tenang dan berikan satu suasana lingkungan yang dapat diterima. +8 Membantu pasien dalam membangun kepercayaan kepada tenaga
kesehatan. kesehatan. $2aluasi kemampuan pasien dalam pembuatan keputusan. +8 Membantu pengkajian terhadap kemandirian dalam pengambilan
keputusan. keputusan. ;aji sikap harapan yang realistis. +8 Meningkatkan kedamaian diri . 1ukung penggunaan mekanisme pertahanan diri yang sesuai. +8 Meningkatkan kemampuan untuk menguasai masalah' /ilai kebutuhan atau keinginan pasien terhadap dukungan sosial. +8 Memenuhi kebutuhan pasien. pasien . ;enalkan pasien pada seseorang atau kelompok yang telah memiliki pengalaman pengalaman penyakit yang sama. +8 Memberikan informasi dan dukungan dari orang lain dengan
pengalaman pengalaman yang sama. sama. Berikan sumber-sumber spiritual jika diperlukan. +8 =ntuk memenuhi kebutuhan spiritual pasien'
0' Gangguan Gangguan harga harga diri diri b8d hilangnya hilangnya bagian bagian tubuh tubuh atau atau perubahan perubahan kinerj kinerja a peran
;riteria asil 5 harga diri klien meningkat Inter2ensi 5
1ukung keluarga dalam mengupayakan mele'ati penyesuaian yang harus dilakukan kenali perubahan dalam itra diri akibat pembedahan dan kemungkinan amputasi. +8 Kemandirian ersus ketergantungan merupakan isu pada pasien yang menderita keganasan' keganasan' Gaya hidup akan berubah secara dramatis" paling
tidak sementara. sementara . Berikan kepastian yang realistis tentang masa depan dan perjalanan kembali akti2itas yang berhubungan dengan peran beri dorongan untuk pera'atan mandiri dan sosialisasi. +8 )eyakinan yang masuk akal mengenai masa depan dan penyesuaian aktiitas yang berhubungan dengan peran harus dilakukan untuk memandirikan pasien. pasien . 4ibatkan pasien dan keluarga sepanjang pengobatan untuk meningkatkan rasa tetap memiliki kontrol dalam kehidupan seseorang. +8 Keterlibatan pasien dan keluarganya sepanjang terapi dapat mendorong kepercayaan diri" pengembalian pengembalian konsep diri" dan perasaan dapat mengontrol hidupnya sendiri . Daftar Pustaka
Amerian &aner &aner Soiety. Soiety. ()66. ()66. Multiple Myeloma' htt http59 p599'''.a 9'''.aner.or ner.or g. 1iakses pada (3 1esember ()6?. Aru K. Sudoyo. ())?. 3uku 1jar Ilmu )enyakit )enyakit Dalam >ilid II %d' I ? , F;=I5 !akarta. &or'in, $li%abeth !. ())*. )atofisiologi: )atofisiologi: 3uku Saku 8 %li#abeth >' or@in. or@in . !akarta5 $G&. Grethlein, Sara !., 4ilian M @homas. ())*. Multiple Myeloma onlineN. A2ailable from http599emediine http599emediine.medsape.om .medsape.om9artile9()38?*9artile9()38?*-o2er2ie' o2er2ie'.. 1iakses tanggal (: 1esember ()6?. "alumbo A and Anderson ;. Multiple Myeloma. Myeloma . @he /e' $ngland !ournal of Mediine. ()66 8?35 6)3?-6)?). obbins &otran, ihard /. Mithell. ())0. 3uku ())0. 3uku Saku Dasar )atologis )enyakit" %disi A . !akarta5 $G&. Saher, onald A., M"herson, ihard A. ())3. Tinjauan Klinis Basil )emeriksaan Caboratorium" %disi &&. && . !akarta5 $G&.
Seiter ;.()66. Multiple Myeloma. Myeloma . http599emediine.medsape.om http599emediine.medsape.om.. 1iakses pada (3 1esember ()6?. Sorenson, Ste2en M., Amilare Gentili, dan Sulabha Masih. Multiple Myeloma onlineN. A2ailable from http599emediine. http599emediine.medsape.om9a medsape.om9artile98*6H3(rtile98*6H3(o2er2ie'.. 1iakses tanggal (3 1esember ()6?. o2er2ie' Syl2ia A. "rie 4orraine M. Kilson. ()):. )atofisiologi Konsep klinis )roses proses )enyakit )enyakit %d' . !akarta 5 $G&.
