LAPORAN PENDAHULUAN FRAKTUR
DISUSUN OLEH:
PROGRAM PROFESI NERS UNIVERSITAS UNIVERSITAS SAHID
SURAKARTAFRAKTUR
A. PENGERTIAN
Menurut Suddarth (2002:2353) Fraktur adalah diskontiunitas jaringan tulang yang banyak disebabkan karena kekerasan yang mendadak atau tidak atau kecelakaan. Menurut Santoso erman (2000:!"") Fraktur adalah ter#utusnya hubungan normal suatu tulang atau tulang ra$an yang disebabkan oleh kekerasan. Fraktur adalah ter#utusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang ra$an yang umumnya disebabkan oleh ruda #aksa (%ar#enito 2000:"3) Fraktur adalah #atahnya kontinuitas tulang yang terjadi ketika tulang tidak mam#u lagi menahan tekanan yang diberikan ke#adanya. (&oenges' 2000:25) Fraktur Multi#le adalah trauma tulang #ada lebih dari dua raktur yang disebabkan oleh ruda#aksa' misal: kecelakaan' benturan hebat yang ditandai oleh rasa nyeri' #embengkakan' deormitas dan lain*lain. Fraktur ada bebera#a jenis : !. Fraktur kom#let : #atah #ada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami #ergeseran (bergeser #ada #osisi normal) 2. Fraktur tidak kom#lit : #atah hanya terjadi #ada sebagian garis tengah tulang 3. Fraktur tetutu# (rakur sim#le) : tidak terjadi robekan kulit ". Fraktur terbuka(raktur kom#likatal kom#leks) : meru#akan raktur dengan luka #ada kulit atau membrana mukosa sam#ai ke#atahan tulang. Fraktur terbuka digradasi menjadi :
-
+rade ,
: dengan luka bersih kurang dari ! cm #anjangnya
-
+rade ,,
: luka lebih luas tan#a kerusakan jaringan lunak yang ekstensi
-
+rade ,,,
: -ang sangat terkontaminasi dan mengalami kerusakan jaringan lunak ekstensi' meru#akan yang #aling berat.
Fraktur atau #atah tulang adalah ter#utusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya disebabkan oleh ruda #aksa (Sjamsuhidajat' 200"). ada o#erasi ini dilakukan incisi untuk #emasangan internal iksasi yang da#at beru#a intra medullary nail sehingga akan terjadi kerusakan #ada kulit' jaringan lunak dan luka #ada otot yang menyebabkan terjadinya oedema' nyeri' keterbatasan lingku# gerak sendi serta gangguan ungsional #ada tungkai ba$ah. ada kasus ini' hal #ertama yang da#at dilakukan adalah dengan incisi. &engan incisi maka akan terjadi kerusakan #ada jaringan lunak dan sara sensoris. /#abila #embuluh darah ter#otong dan rusak maka cairan dalam sel akan menuju jaringan dan menyebabkan oedema. edema ini akan menekan sara sensoris sehingga akan
menimbulkan nyeri #ada sekitar luka incisi. 1ila terasa nyeri biasanya #asien cenderung untuk malas bergerak. al ini akan menimbulkan #erlengketan jaringan otot sehingga terjadi ibrotik dan menyebabkan #enurunan lingku# gerak sendi (+S) yang dekat dengan #er#atahan dan #enurunan nilai kekuatan otot. aktu #enyembuhan #ada raktur sangat ber4ariasi antara indi4idu satu dengan indi4idu lainnya. Faktor*aktor yang mem#engaruhi #enyembuhan raktur antara lain : usia #asien' jenis raktur' banyaknya dis#lacement' lokasi raktur' #asokan darah #ada raktur dan kondisi medis yang menyertai (+arrison' !). &an yang #aling #enting adalah stabilitas ragmen #ada tulang yang mengalami #er#atahan. /#abila stabilitas antar ragmen baik maka #enyembuhan akan sesuai dengan target $aktu yang dibutuhkan atau di#erlukan. Secara isiologis' tulang mem#unyai kemam#uan untuk menyambung kembali setelah terjadi #er#atahan #ada tulang. ada raktur' #roses #enyambungan tulang dibagi dalam 5 taha# yaitu : !. ematoma embuluh darah robek dan terbentuk hematoma di sekitar dan di dalam raktur (/#ley' !5). al ini mengakibatkan gangguan su#lay darah #ada tulang yang berdekatan dengan raktur dan mematikannya (Maurice 6ing' 200!). 2. rolierasi &alam 7 jam setelah raktur terda#at reaksi radang akut disertai #rolierasi sel di ba$ah #eriosteum dan di dalam saluran medulla yang tertembus. ematoma yang membeku #erlahan*lahan diabsorbsi dan ka#iler baru yang halus berkembang ke dalam daerah itu (/#ley' !5). 3. embentukan callus Selama bebera#a minggu berikutnya' #eriosteum dan endosteum menghasilkan callus yang #enuh dengan sel kum#aran yang akti. &engan #ergerakan yang lembut da#at merangsang #embentukan callus #ada raktur tersebut (Maurice 6ing' 200!). ". 6onsolidasi Selama stadium ini tulang mengalami #enyembuhan terus*menerus. Fragmen yang #atah teta# di#ertahankan oleh callus sedangkan tulang mati #ada ujung dari masing*masing ragmen dihilangkan secara #erlahan dan ujungnya menda#at lebih banyak callus yang akhirnya menjadi tulang #adat (Maurice 6ing' 200!). ,ni adalah #roses yang lambat dan mungkin #erlu bebera#a bulan sebelum tulang cuku# kuat untuk memba$a beban yang normal (/#ley' !5). 5. 8emodeling
9ulang yang baru terbentuk' dibentuk kembali sehingga miri# dengan struktur normal (/##ley' !5). Semakin sering #asien menggunakan anggota geraknya' semakin kuat tulang baru tersebut (Maurice 6ing' 20 0!).
B. JENIS FRAKTUR
Fraktur ada bebera#a jenis : !. Fraktur kom#let : #atah #ada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami #ergeseran. 2. Fraktur tidak kom#let: #atah hanya #ada sebagian dari garis tengah tulang 3. Fraktur tertutu# : raktur ta#i tidak menyebabkan robeknya kulit ". Fraktur terbuka : raktur dengan luka #ada kulit atau membran mukosa sam#ai ke #atahan tulang. 5. +reenstick : raktur dimana salah satu sisi tulang #atah'sedang sisi lainnya membengkak. . 9rans4ersal : raktur se#anjang garis tengah tulang . 6ominuti : raktur dengan tulang #ecah menjadi bebera#a rakmen 7. &e#resi : raktur dengan ragmen #atahan terdorong ke dalam . 6om#resi : Fraktur dimana tulang mengalami kom#resi (terjadi #ada tulang belakang) !0. atologik : raktur yang terjadi #ada daerah tulang oleh ligamen atau tendo #ada daerah #erlekatannnya. 6lasiikasi Fraktur !. Fraktur berdasarkan derajat atau luas garis raktur terbagi menjadi : a. Fraktur com#lete' dimana tulang #atah terbagi menjadi dua bagian (ragmen) atau lebih'
b. Fraktur incom#lete (#arsial). Fraktur #arsial terbagi lagi menjadi :
!) Fissure ; %rack ; airline' tulang ter#utus seluruhnya teta#i masih di tem#at' biasa terjadi di tulang #i#ih. 2) +reenstick Fracture' biasa terjadi #ada anak*anak dan #ada os. radius' ulna' cla4ikula dan costae. 3) 1uckle Fracture' raktur dimana korteksnya meli#at ke dalam. 2. 1erdasarkan garis #atah atau konigurasi tulang: a. 9rans4ersal' garis #atah tulang melintang sumbu tulang (70*!000 dari sumbu tulang) b. blik' garis #atah tulang melintang sumbu tulang (<700 atau =!000 dari sumbu tulang) c. ongitudinal' garis #atah mengikuti sumbu tulang d. S#iral' garis #atah tulang berada di dua bidang atau lebih e. %omminuted' terda#at dua atau lebih garis raktur. 3. 1erdasarkan hubungan antar ragman raktur : a. >ndis#lace' ragment tulang raktur masih terda#at #ada tem#at anatomisnya b. &is#lace' ragmen tulang raktur tidak #ada tem#at anatomisnya' terbagi atas : !) Shited Side$ays' menggeser ke sam#ing ta#i dekat 2) /ngulated' membentuk sudut tertentu 3) 8otated' memutar ") &istracted' saling menjauh karena ada inter#osisi 5) 4erriding' garis raktur tum#ang tindih ) ,m#acted' satu ragmen masuk ke ragmen yang lain. ". Secara umum berdasarkan ada tidaknya hubungan antara tulang yang raktur dengan dunia luar' raktur juga da#at dibagi menjadi 2' yaitu : a. Fraktur tertutu#' a#abila kulit diatas tulang yang raktur masih utuh b. Fraktur terbuka' a#abila kulit diatasnya tertembus dan terda#at luka yang menghubungkan tulang yang raktur dengan dunia luar yang memungkinkan kuman dari luar da#at masuk ke dalam luka sam#ai ke tulang sehingga cenderung untuk mengalami kontaminasi dan ineksi. raktur terbuka dibagi menjadi tiga derajat' yaitu : !) &erajat , a) luka kurang dari ! cm b) kerusakan jaringan lunak sedikit tidak ada tanda luka remuk. c) raktur sederhana' tran4ersal' obli? atau kumulati ringan. d) 6ontaminasi ringan. 2) &erajat ,, a) aserasi lebih dari ! cm
b) 6erusakan jaringan lunak' tidak luas' a4ulse c) Fraktur komuniti sedang. 3) &erajat ,,, 9erjadi kerusakan jaringan lunak yang luas meli#uti struktur kulit' otot dan neuro4askuler serta kontaminasi derajat tinggi.
C. ETIOLOGI •
9rauma
•
+erakan #intir mendadak
•
6ontraksi otot ekstem
•
6eadaan #atologis : osteo#orosis' neo#lasma
D. PATOFISIOLOGI
6etika tulang #atah' sel tulang mati. erdarahan biasanya terjadi di sekitar tem#at #atah dan ke dalam jaringan lunak di sekitar tulang tersebut. jaringan lunak biasanya mengalami kerusakan akibat cedera. 8eaksi inlamasi yang intens terjadi setelah #atah tulang. Sel darah #utih dan sel mast terakumulasi sehingga menyebabkan #eningkatan aliran darah ke area tersebut. agositosis dan #embersihan sel dan jaringan mati dimulai. 1ekuan ibrin (hematoma raktur) terbentuk di tem#at #atah dan berungsi sebagai jala untuk melekatnya sel*sel baru. /kti4itas osteoblas akan segera terstimulasi dan terbentuk tulang baru imatur' disebut kalus. 1ekuan ibrin segera direabsor#si dan sel tulang baru secara #erlahan mengalami remodeling untuk membentuk tulang sejati. 9ulang sejati menggantikan kalus dan secara #erlahan mengalami kalsiikasi. enyembuhan memerlukan $aktu bebera#a minggu sam#ai bebera#a bulan (raktur #ada anak sembuh lebih ce#at). enyembuhan da#at terganggu atau terhambat a#abila hematoma raktur atau kalus rusak sebelum tulang sejati terbentuk' atau a#abila sel tulang baru rusak selama kalsiikasi dan #engerasan.
ath$ays @tiologi
9rauma (langsung atau tidak langsung)' #atologi
Fraktur (terbuka atau tertutu#)
Frakturdan terbuka ujungdarah tulang menembus otot dan erubahan ragmen tulang kerusakan #ada jaringan #embuluh 6ehilangan integritas tulang
uka
erdarahan lokal 6etidakstabilan #osisi raktur' a#abila organ raktur digerakkan
ematoma #ada daerah raktur Fragmen tulang yang #atah menusuk organ sekitar
+angguan integritas kulit
/liran darah ke daerah distal berkurang atau terhambat 6uman mudah masuk ($arna jaringan #ucat' nadi lemas' cianosis' kesemutan) +angguan rasa nyaman nyeri Sindroma kom#artemen keterbatasan aktiitas 8esiko tinggi ineksi 6erusakan neuromuskuler &eisit #era$atan diri +angguan ungsi organ distal
+angguan mobilitas isik
E. MANIFESTASI KLINIS •
Ayeri terus menerus dan bertambah beratnya sama#i ragmen tulang diimobilisasi' hematoma' dan edema
•
&eormitas karena adanya #ergeseran ragmen tulang yang #atah
•
9erjadi #emendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat diatas dan diba$ah tem#at raktur
•
6re#itasi akibat gesekan antara ragmen satu dengan lainnya
•
embengkakan dan #erubahan $arna lokal #ada kulit
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG •
#emeriksaan oto radiologi dari raktur : menentukan lokasi' luasnya
•
emeriksaan jumlah darah lengka#
•
/rteriograi : dilakukan bila kerusakan 4askuler dicurigai
•
6reatinin : trauma otot meningkatkanbeban kreatinin untuk klirens ginjal
G. PENATALAKSANAAN •
8eduksi raktur terbuka atau tertutu# : tindakan mani#ulasi ragmen*ragmen tulang yang #atah seda#at mungkin untuk kembali se#erti letak semula.
•
,mobilisasi raktur
&a#at dilakukan dengan iksasi eksterna atau interna •
Mem#ertahankan dan mengembalikan ungsi
•
8eduksi dan imobilisasi harus di#ertahankan sesuai kebutuhan
•
emberian analgetik untuk mengerangi nyeri
•
Status neuro4askuler (misal: #eredarandarah' nyeri' #erabaan gerakan) di#antau
•
atihan isometrik dan setting otot diusahakan untuk meminimalakan atroi disuse dan meningkatkan #eredara darahenatalaksanaan Fraktur
rinsi# #enanganan raktur meli#uti rekognisi' traksi' reduksi
imobilisasi dan
#engembalian ungsi dan kekuatan normal dengan rehabilitasi. !. 8ekognasi ergerakan relati sesudah cidera da#at mengganggu su#lai neuro4ascular ekstremitas yang terlibat. 6arena itu begitu diketahui kemungkinan raktur tulang #anjang' maka ekstremitas yang cedera harus di#asang bidai untuk melindunginya dari kerusakan yang lebih #arah. 6erusakan jaringan lunak yang nyata da#at juga di#akai sebagai #etunjuk kemungkinan adanya raktur' dan dibutuhkan #emasangan bidai segera dan
#emeriksaan lebih lanjut. al ini khususnya harus dilakukan #ada cidera tulang belakang bagian ser4ikal' di mana contusio dan laserasio #ada $ajah dan kulit ke#ala menunjukkan #erlunya e4aluasi radiograik' yang da#at mem#erlihatkan raktur tulang belakang bagian ser4ikal dan ; atau dislokasi' serta kemungkinan di#erlukannya #embedahan untuk menstabilkannya. (SmeltBer % dan 1. + 1are' 200!) 2. 9raksi /lat traksi diberikan dengan kekuatan tarikan #ada anggota yang raktur untuk meluruskan bentuk tulang. /da 2 macam yaitu: a. Skin 9raksi Skin traksi adalah menarik bagian tulang yang raktur dengan menem#elkan #lester langsung #ada
kulit untuk mem#ertahankan bentuk'
membantu
menimbulkan s#asme otot #ada bagian yang cedera' dan biasanya digunakan untuk jangka #endek ("7*2 jam). b. Skeletal traksi /dalah traksi yang digunakan untuk meluruskan tulang yang cedera #ada sendi #anjang untuk mem#ertahankan bentuk dengan memasukkan #ins ; ka$at ke dalam tulang. 3. 8eduksi &alam #enatalaksanaan raktur dengan reduksi da#at dibagi menjadi 2 yaitu: a. 8eduksi 9ertutu# ; 8,F (#en 8eduction ,nternal FiCation) 8eduksi raktur (setting tulang) berarti mengembalikan ragment tulang #ada kesejajarannya dan rotasi anatomis. 8eduksi tertutu#' traksi' da#at dilakukan untuk mereduksi raktur. Metode tertentu yang di#ilih bergantung siat raktur' namun #rinsi# yang mendasarinya teta# sama. Sebelum reduksi dan imobilisasi raktur' #asien harus disia#kan untuk menjalani #rosedur dan harus di#eroleh iBin untuk melakukan #rosedur' dan analgetika diberikan sesuai ketentuan. Mungkin #erlu dilakukan anesthesia.@kstremitas yang akan dimani#ulasi harus ditangani dengan lembut untuk mencegah kerusakan lebih lanjut. 8eduksi tertutu# #ada banyak kasus' reduksi tertutu# dilakukan dengan mengembalikan ragment tulang ke #osisinya (ujung*ujungnya saling berhubungan) dengan mani#ulasi dan traksi manual. b. 8eduksi 9erbuka ; 8@F (#en 8eduction @ksternal FiCation) ada Fraktur tertentu da#at dilakukan dengan reduksi eksternal atau yang biasa dikenal dengan 8@F' biasanya dilakukan #ada raktur yang terjadi #ada tulang #anjang dan raktur ragmented. @ksternal dengan iksasi' #in dimasukkan melalui kulit ke dalam tulang dan dihubungkan dengan iksasi yang ada dibagian
luar. ,ndikasi yang biasa dilakukan #enatalaksanaan dengan eksternal iksasi adalah raktur terbuka #ada tulang kering yang memerlukan #era$atan untuk dressings. 9eta#i da#at juga dilakukan #ada raktur tertutu# radius ulna. @ksternal iksasi yang #aling sering berhasil adalah #ada tulang dangkal tulang misalnya tibial batang. ". ,mobilisasi Fraktur Setelah raktur di reduksi' ragment tulang harus diimobilisasi' atau di#ertahankan dalam #osisi dan kesejajaran yang benar sam#ai terjadi #enyatuan. ,mobilisasi da#at dilakukan dengan iksasi eksterna atau interna. Metode iksasi eksternal meli#uti #embalutan' gi#s' bidai' traksi kontinu' #in dan teknik gi#s' atau iksator eksterna. ,m#lan logam da#at digunakan untuk iksasi interna yang ber#eran sebagai bidai interna untuk mengimobilisasi raktur.
H. KOMPLIKASI •
malunion : tulang #atah telahsembuh dalam #osisi yang tidak seharusnya.
•
&elayed union : #roses #enyembuhan yang terus berjlan teta#i dengan kece#atan yang lebih lambat dari keadaan normal.
•
I.
Aon union : tulang yang tidak menyambung kembali
PENGKAJIAN PRIMER
!. /ir$ays *
Sumbatan atau #enum#ukan secret
*
heeBing atau krekles
2. 1reathing /. Sesak dengan aktiitas ringan atau istirahat 1. 88 lebih dari 2" kali;menit' irama ireguler dangkal %. 8onchi' krekles &. @ks#ansi dada tidak #enuh @. enggunaan otot bantu naas 3. %irculation *
Aadi lemah' tidak teratur
*
9akikardi
*
9& meningkat ; menurun
*
@dema
*
+elisah
*
/kral dingin
J.
*
6ulit #ucat' sianosis
*
ut#ut urine menurun
PENGKAJIAN SEKUNDER .
engkajian sekunder dilakukan dengan menggunakan metode S/M@' yaitu: •
S
: Sign and Sym#tom. 9anda gejala terjadinya #enyakit.
•
A
: Allergies
8i$ayat alergi yang diderita klien atau keluarga klien. 1aik alergi obat* obatan atau#un kebutuhan akan makan ; minum. •
M
: Medications
engobatan yang diberikan #ada klien sebaiknya yang sesuai dengan keadaan klien dan tidak menimbulka reaksi alergi. emberian obat dilakukan sesuai dengan ri$ayat #engobatan klien. •
P
: Pre4ious
medical ; surgical history.
8i$ayat #embedahan atau masuk rumah sakit sebelumnya. •
L
: Last
meal (9ime)
aktu klien terakhir makan atau minum. •
E
: E4ents
; @n4ironment
ingkungan yang berhubungan dengan #enyakit atau yang mem#engaruhi.
K. DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL
!. Ayeri berhubungan dengan raktur tulang' s#asme otot' edema' kerusakan jaringan lunak 2. 6erusakan integritas kulit ; jaringan berhubungan dengan imobilisasi' #enurunan sirkulasi' raktur terbuka 3. +angguan mobilitas isik berhubungan dengan nyeri ; ketidaknyamanan' imobilisasi ". 8esiko tinggi terhada# ineksi berhubungan dengan tidak adekuatnya #ertahanan #rimer' kerusakan kulit' trauma jaringan
L. INTERVENSI KEPERAWATAN
!. Ayeri berhubungan dengan raktur tulang' s#asme otot' edema' kerusakan jaringan lunak 9ujuan : nyeri berkurang 6riteria hasil : klien mengatakan nyeri berkurang
,nter4ensi : a) 6aji lokasi' intensitas dan ti#e nyeri 8asional : >ntuk menentukan tindakan ke#era$atan yang te#at b) ,mobilisasi bagian yang sakit 8asional : >ntuk mem#ertahankan #osisi ungsional tulang c) 9ingikan dan dukung ekstremitas yang terkena 8asional : >ntuk mem#erlancar arus balik 4ena d) &orong menggunakan teknik manajemen relaksasi 8asional : /gar klien rileks e) 1erikan obat analgetik sesuai indikasi 8asional : >ntuk mengurangi nyeri 2. 6erusakan integritas kulit ; jaringan berhubungan dengan imobilisasi' #enurunan sirkulasi' raktur terbuka 9ujuan : tidak terjadi kerusakan integritas kulit 6riteria : klien mem#erlihatkan integritas kulit teta# baik ,nter4ensi : a) 6aji kulit untuk luka terbuka terhada# benda asing' kemerahan' #erdarahan' #erubahan $arna 8asional : Memberikan inormasi mengenai keadaan kulit klien saat ini b) Massage kulit' #ertahankan tem#at tidur kering dan bebas kerutan 8asional : Menurunkan tekanan #ada area yang #eka dan berisiko rusak c) >bah #osisi dengan sering 8asional : >ntuk mencegah terjadinya dekubitus d) 1ersihkan kulit dengan air hangat ; nacl 8asional : Mengurangi kontaminasi dengan agen luar e) akukan #era$atan luka secara steril 8asional : >ntuk mengurangi resiko gangguan integritas kulit 3. +angguan mobilitas isik berhubungan dengan nyeri ; ketidaknyamanan' imobilisasi 9ujuan : mobilitas isik tidak terganggu 6riteria : meningkatkan ; mem#ertahankan mobilitas #ada tingkat #aling tinggi yang mungkin ,nter4ensi : a) 6aji derajat imobilisasi yang dihasilkan oleh cidera 8asional : >ntuk menentukan tindakan ke#era$atan yang te#at b) &orong #artisi#asi #ada akti4itas tera#eutik 8asional : Melatih kekuatan otot klien
c) 1antu dalam rentang gerak #asi ; akti yang sesuai 8asional : Melatih rentang gerak akti ; #asi klie secara b ertaha# d) >bah #osisi secara #eriodik 8asional : >ntuk mencegah terjadinya dekubitus e) 6olaborasi dengan ahli tera#is ; oku#asi dan atau rehabilitasi medik 8asional : Melatih rentang gerak akti ; #asi klien secara bertaha# ". 8esiko tinggi terhada# ineksi berhubungan dengan tidak adekuatnya #ertahanan #rimer' kerusakan kulit' trauma jaringan 9ujuan : tidak terjadi ineksi 6riteria : menca#ai #enyembuhan luka sesuai $aktu ,nter4ensi : a) ,ns#eksi kulit adanya iritasi atau robekan kontinuitas 8asional : >ntuk mengkaji adanya iritasi atau robekan kontinuitas b) 6aji kulit yang terbuka terhada# #eningkatan nyeri' rasa terbakar' edema' eritema dan drainase ; bau tak seda# 8asional : >ntuk mengetahui ada ; tidaknya tanda*tanda ineksi c) 1erikan #era$atan kulit dengan steril dan antise#tik 8asional : >ntuk mengurangi resiko ineksi d) 9utu# dan ganti balutan dengan #rinsi# steril setia# hari 8asional : >ntuk mengurangi resiko #enyebaran ineksi e) 1erikan obat antibiotic sesuai indikasi 8asional : >ntuk mencegah terjadinya ineksi
DAFTAR PUSTAKA
1runner dan Suddarth' 2002' 6e#era$atan Medikal 1edah' @disi 3' @+%' Dakarta %ar#enito (2000)' &iagnosa 6e#era$atan*/#likasi #ada raktik 6linis' @d. ' @+%' Dakarta &oenges at al (2000)' 8encana /suhan 6e#era$atan' @d.3' @+%' Dakarta 1arbara %. ong' !' era$atan Medikal 1edah' 4olume 2' cetakan , @+%' 1andung. 1arbara @ngram' !7' 8encana /suhan 6e#era$atan Medikal 1edah' @+%' Dakarta. 1udi /nna 6eliat' S6#' MS%.' !"' roses 6e#era$atan' @+%' Dakarta. %hairuddin 8asjad' h.&. ro Ao4ember' engantar ,lmu 1edah rto#hedi' cetakan ,,, #enerbit : amum#atue' Makassar.
