BAB I PENDAHULUAN
Lebih Lebih dari dari 100 tahun yang yang lalu lalu sejak sejak Charco Charcot, t, Carswe Carswell, ll, dan Cruvei Cruveilhi lhier, er, berhasil menjelaskan tentang gambaran klinis, patologis, dan karakteristik multiple sklerosis. Penyakit sistem saraf pusat yang bersifat progresif dan sering menyebabkan relaps ini terus menimbulkan tantangan bagi para peneliti untuk mencoba memahami patogenesis
dan tatalaksananya
sehingga mencegah penyakit tersebut
terus
berkembang. ultiple ultiple sklerosis !"# adalah penyakit penyakit radang myelin sistem saraf pusat yang disebabkan karena proses autoimun dan faktor genetik lainnya. "ekitar $00.000 orang di %merika "erikat dan &,' juta orang di seluruh dunia, dengan prevalensi sekitar 1 kasus per 1000 orang dalam populasi dan rasio perempuan dengan laki(laki &)1 menderita penyakit penyakit ini. "ekitar *'+ pasien dengan multiple multiple sklerosis sklerosis sering bersifat relaps atau hilang(timbul saja. Lebih dari setengah dari pasien tersebut berkembang menjadi kecacatan dan berlanjut dari serangan akut dan beralih ke progresif sekunder dalam waktu 10 hingga &0 tahun tahun setelah terdiagnosis. arapan hidup hidup pasien dengan dengan " menjadi menjadi berkurang. berkurang. -alam satu studi di anada anada,, harapa harapan n hidup hidup penderi penderita ta berkur berkurang ang sebesar sebesar $ sampai sampai / tahun, tahun, dan di -enmark -enmark berkurang hingga 10 sampai 1& tahun. ualitas hidup seorang pasien ini sangat dipengaruhi dipengaruhi oleh gejala fisik yang timbul termasuk kelelahan, kesakitan, kesakitan, dan kesulitan dengan mobilitas, dan masalah sosial dan gangguan perasaan dan mood. "aat ini belum ada obat yang dapat mencegah timbul dan menyembuhkan ". erapi erapi yang diberikan diberikan hanya hanya meminimalka meminimalkan n timbulnya timbulnya serangan, mengurang mengurangii efek seranga serangan, n, dan memper memperpan panjan jang g masa masa remisi. remisi. "alah "alah satu alasan mengap mengapaa " sulit sulit disembuhkan adalah sekali sistem saraf pusat !""P# rusak maka perbaikan neuron yang telah rusak akan sulit. erd erdas asar arka kan n penatalaksanaan
dan
hal
ters terseb ebu ut,
penggunaan
samp sampai ai obat
saat saat
yang
ini ini
eksp eksper erim imen enta tall
mungkin
dapat
tent tentan ang g
merangsang
2remye 2remyelini linisasi sasi22 saraf saraf yang yang rusak rusak dan memperl memperlamb ambat at atau atau menghe menghenti ntikan kan proses proses kerusakan lebih lanjut masih terus dilakukan. Pada makalah ini, akan dibahas tentang tatalaksana dari penyakit multiple sklerosis sehingga dapat menambah pengetahuan dalam mengurangi morbiditas bagi penderita. 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definisi
ultiple sklerosis adalah suatu penyakit autoimun kronik yang menyerang myelin otak dan medulla spinalis. Penyakit ini menyebabkan kerusakan myelin dan juga akson yang mengakibatkan gangguan transmisi tra nsmisi konduksi saraf. peradangan yang terjadi di otak dan sumsum sumsum tulang tulang belakang belakang yang menyerang menyerang daerah substansia substansia alba dan merupakan penyebab utama kecacatan pada dewasa muda. Penyebabnya dapat diseba disebabka bkan n oleh oleh banyak banyak faktor faktor,, terutam terutamaa proses proses autoim autoimun. un.
Focal lymphocytic
infiltration atau atau sel sel berm bermig igra rasi si kelu keluar ar dari dari lymp lymph h node node ke dala dalam m sirk sirkul ulas asii menemb menembus us sawar sawar darah darah otak !blood ! blood brain barrier barrier # secara secara terus(m terus(mener enerus us menuju menuju lokasi lokasi dan melaku melakukan kan penyera penyeranga ngan n pada pada antige antigen n myelin myelin pada pada sistem sistem saraf saraf pusat pusat seperti yang umum terjadi pada setiap infeksi. al ini dapat mengakibatkan terjadinya inflamasi, kerusakan pada myelin !demyelinisasi#, neuroa3onal injury, astrogliosis, dan proses proses degenerative. degenerative. %kibat %kibat demyelinasi demyelinasi neuron menjadi menjadi kurang kurang efisien dalam potensial aksi. ransmisi impuls yang disampaikan oleh neuron yang terdemyelinisasi akan akan menjad menjadii buruk. buruk. %kiba %kibatt 2keboc 2kebocora oran2 n2 impuls impuls tersebu tersebut, t, terjadi terjadi kelemah kelemahan an dan kesulitan dalam mengendalikan otot atau kegiatan sensorik tertentu di berbagai bagian tubuh. ila otak penderita " dipotong, akan terlihat bercak(bercak induratif yang multip multipel el di substan substansia sia alba alba yang yang membua membuatny tnyaa dinama dinamaii multip multipel el sklero sklerosis. sis. Lesi Lesi tersebut tersebut umumnya umumnya berlokasi berlokasi di periventrikel, periventrikel, korpus kalosum, kalosum, nervus nervus optikus, dan medula spinalis. "elain itu dapat ditemukan di batang otak dan serebelum. "ecara mikr mikros osko kopi pis, s, lesi lesi terse tersebu butt menu menunj njuk ukka kan n destr destruk uksi si myel myelin in pars parsial ial4t 4tot otal. al. 5uga 5uga ditemukan ditemukan infiltrasi perivaskule perivaskulerr dari monosit, monosit, limfosit serta makrofag, makrofag, sedangkan sedangkan astrosit astrosit dan oligodendrosit oligodendrosit pada fase lanjut. lanjut. Pada lesi yang relatif aseluler umumnya umumnya aksonnya masih utuh dan terjadi remyelinisasi, sedangkan pada lesi yang infiltratif terjadi degenerasi aksonal. 1,&
2
Epidemiologi
-i 6ndonesia penyakit ini tergolong jarang dibandingkan penyakit neurologis lainnya. " lebih sering menyerang perempuan dibandingkan laki laki dengan rasio &)1. 7mumnya penyakit ini diderita mereka yang berusia &0('0 tahun. " bersifat progresif dan dapat mengakibatkan kecacatan. "ekitar '0+ penderita " akan membutuhkan bantuan untuk berjalan dalam 1' tahun setelah onset penyakit. 1 Etiologi
8tiologi dari kelainan tersebut masih belum jelas. %da beberapa mekanisme penting yang menjadi penyebab timbulnya " yaitu autoimun,!molecular mimikri#, infeksi, herediter, paparan sinar matahari. eskipun bukti yang meyakinkan kurang, faktor makanan dan paparan toksin telah dilaporkan ikut berkontribusi juga. ekanisme ini tidak saling berdiri sendiri melainkan merupakan gabungan dari berbagai faktor. a. 9irus ) 89: infeksi retrovirus akanmenyebabkan kerusakan oligodendroglia b. -efisiensi vitamin -) vitamin - berfungsi untuk mengatur respon imun. 9itamin mengurangi produksi dari sitokin pro inflamatori dan meningkatkan produksi sitokin anti inflamatori. c. ;enetika ) penurunan kontrol respon immune d. -efek pada oligodendroglia
&,<
Klasifikasi
erdasarkan perbedaan klinis dan gejala, terdapat beberapa tipe ")
1. =elapsing remitting " !=="# ipe ini ditandai dengan episode relaps atau eksaserbasi yang diikuti dengan episode remisi !perbaikan#. "ekitar *'+ pasien " memiliki tipe ==", >' + diantaranya akan berkembang menjadi tipe secondary progressive " !"P"# &. "econdary progressive " !"P"# 3
anyak pakar yang menganggap "P" merupakan bentuk lanjut dari ==" yang berkembang progresif. Pada tipe ini episode remisi makin berkurang dan gejala menjadi makin progresif <. Primary progressive " !PP"# PP" diderita oleh 10(1'+ pasien " dengan rasio perempuan ) laki laki? 1)1. ;ejala yang timbul tidak pernah mengalami fase remisi $. Primary relapsing " !P="# entuk P=" adalah yang paling jarang. Pasien terus mengalami perburukan dengan beberapa episode eksaserbasi diantaranya. idak ada fase remisi atau bebas dari gejala.1,&
Patofisiologi (bagan telampi!
ekanisme autoimun diduga terjadi melalui penurunan aktifitas limfosit ( supresor pada sirkulasi pasien penderita " serta adanya molecular mimicry antara antigen dan P !myelin basic protein# yang mengaktifkan klon sel yang spesifik terhadap P ! MBP specific T-cell clone). Limfosit $ menjadi autoreaktif pada paparan antigen asing yang strukturalnya mirip dengan P. idak hanya beberapa 4
virus dan peptida bakteri saja yang memiliki kesamaan struktural dengan P, tetapi beberapa dari mikroorganisme tersebut dapat mengaktifkan P(spesifik (sel klon pada pasien ". 1,&,$ eberapa infeksi virus diketahui menyebabkan demyelinasi pada manusia diantaranya progressive multifocal leukoencephalopathy yang disebabkan oleh polyomavirus 5C, subakut sclerosing panencephalitis oleh virus campak. Pada " studi serologis awal sulit ditafsirkan. @amun, banyak pasien " terdapat elevasi titer C"A terhadap virus campak dan herpes simpleks !"9#, tetapi ini juga tidak spesifik. 1,&,$
"ecara patologi, lesi " akan memperlihatkan plak yang merupakan lesi demielinisasi. Plak ini merupakan gambaran patognomik ". Pada fase akut tampak sebukan sel radang, hilangnya myelin, dan pembengkakan parenkim. Pada fase kronik, kehilangan myelin menjadi lebih jelas, dengan sel sel makrofag disekitarnya disertai kerusakan akson dan apoptosis oligodendrosit. 1,&,$
5
6
"anifestasi Klinis
;ambaran klinis yang muncul sesuai dengan daerah lesi yang terkena. erdapat beberapa gejala dan tanda yang timbul pada ") 1. ehilangan fungsi sensorik !paresthesia#) gejala awal &. @euritis optik) gejala awal <. ;ejala pada corda spinalis !motorik#) cramping akibat spastisitas $. ;ejala pada corda spinalis !otonom#) gangguan % dan %, disfungsi seksual '. Cerebellar symptom) triad charcot !disartia, tremor, ataksia# >. rigeminal neuralgia /. Aacial myokymia *. -iplopia akibat ophtalmoplegia internuklear dan nistagmus B. eat intolerance 10. udah lelah !/0+ kasus# 11. @yeri
7
1&. enurunnya fungsi kognitif 1<. -epresi 1$. ipolar, dementia 1'. anda lhermitte !"ensasi listrik dari leher ke bawah yang dirasakan pada fleksi leher#) Pada " yang menyerang medula spinalis 1,&,>
;ejala neurologis yang sering timbul pertama kali pada multipel sklerosis adalah neuritis optik pada 1$(&< + pasien dan lebih dari '0+ pasien pernah mengalaminya. ;ejala yang dialami adalah penglihatan kabur, pada orang kulit putih biasanya mengenai satu mata, sedangkan pada orang asia lebih sering pada kedua mata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan refleks pupil yang menurun, penurunan visus, gangguan persepsi warna dan skotoma sentral. Aunduskopi pada fase akut menunjukkan papil yang hiperemis tetapi dapat normal pada neuritis optika posterior4retrobulbar. "edangkan pada fase kronis dapat terlihat atrofi papil. "elain itu pada neuritis optika umumnya pasien mengeluh nyeri pada orbita yang dapat timbul spontan terus(menerus atau pada pergerakan bola mata. "elain itu terdapat suatu fenomena yang unik yang disebut fenomena 7hthofff dimana gejala penurunan visus !bersifat temporal# dieksaserbasi oleh suhu panas atau latihan fisik. -iplopia juga dapat muncul pada " meskipun lebih jarang dibandingkan neuritis optika. 1,&,> ;angguan sensorik merupakan manifestasi klinis awal yang juga sering dialami oleh &1(''+ pasien ". 7mumnya gejala yang timbul berupa rasa baal !hipestesi#, kesemutan !parestesi#, rasa terbakar !disestesi# maupun hiperestesi. elainan tersebut dapat timbul pada satu ekstremitas atau lebih, dan pada tubuh atau wajah. "elain itu proprioseptif, rasa vibrasi, dan diskriminasi dua titik juga dapat terganggu sehingga menimbulkan kesulitan menulis, mengetik atau mengancing baju. ;ejala proprioseptif ini umumnya timbul bilateral dan bila terdapat lesi di daerah lemniskus gangguan proprioseptif tersebut hanya mengenai lengan yang dinamakan useless hand syndrome. ;ejala tersebut umumnya mengalami remisi dalam beberapa bulan. anda yang sering terjadi pada penderita " meskipun tidak karakteristik adalah tanda Lhermitte: bila kepala difleksikan secara pasif, timbul parestesi sepanjang bahu, punggung dan lengan. al ini mungkin disebabkan akson yang mengalami demyelinisasi sensitivitasnya meningkat terhadap tekanan ke spinal yang diakibatkan fleksi kepala. 1,&,>
8
;angguan serebelum juga sering terjadi pada " meskipun jarang menjadi gejala utama. anifestasi klinisnya ataksia serebelaris, baik yang mengenai gerakan motorik halus !dismetria, disdiadokokinesia, intention tremor#, gait, maupun artikulasi ! scanning speech, disartria#. "elain itu dapat timbul pula nistagmus, terutama yang horiontal dan vertikal. 1,&,> emiparesis yang diakibatkan lesi kortikospinal dapat terjadi pada " meski frekuensinya lebih kecil. -emikian juga lesi di medula spinalis dapat menyebabkan sindroma rown("eDuard atau mielitis transversa yang mengakibatkan paraplegi !umumnya tidak simetris#, level sensorik dan gangguan miksi(defekasi. =efleks patologis dan4atau hiperrefleksia bilateral dengan atau tanpa kelemahan motorik merupakan manifestasi yang lebih sering dan merupakan tanda lesi kortikospinal bilateral. Eang karakteristik, meskipun kelemahan hanya pada satu sisi, refleks patologis selalu bilateral. "pastisitas dapat menyebabkan gejala kram otot pada pasien ". elelahan4fatigue merupakan gejala non spesifik pada " dan terjadi pada hampir B0+ pasien ". elelahan dapat merupakan kelelahan fisik pada waktu e3ercise berlebihan ataupun pada temperatur panas maupun kelelahan4kelambatan mental. 1,&,> ;angguan memori dapat terjadi pada pasien ". enurut penelitian hornton dkk memori jangka pendek, working memori dan memori jangka panjang umumnya terganggu pada pasien "
!1<#
. "elain itu juga didapatkan gangguan atensi. ;angguan
emosi berupa iritabilitas dan afek pseudobulbar berupa forced laughing atau forced crying umum terjadi pada pasien " disebabkan lesi hemisfer bilateral. 1,&,> ;ejala lainnya yang lebih jarang meliputi neuralgia trigeminal !bilateral#, gangguan lain pada batang otak berupa paresis n. facialis perifer !bilateral#, gangguan pendengaran, tinitus, vFrtigo, dan sangat jarang penurunan kesadaran !stupor dan koma# 1,&,> Diagnosis
idak ada satu tes pun yang dapat memastikan diagnosis ". Multiple sclerosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis. Penegakan diagnosis mempergunakan kriteria diagnostik seperti riteria c-onald. "aat ini yang dipergunakan adalah kriteria c-onald revisi &010. -iagnosis " perlu dipikirkan apabila didapatkan 9
gejala(gejala neurologis dengan episode remisi dan eksaserbasi ataupun progresif dan tidak ditemukan sebab lain yang dapat menjelaskan gejala tersebut. 1
.
Pemisahan secara waktu maksudnya adalah terjadinya dua serangan atau lebih dimana jarak antara dua serangan minimal <0 hari dan satu episode serangan minimal berlangsung &$ jam. "edangkan pemisahan oleh ruang adalah terdapatnya dua atau
10
lebih gejala neurologis obyektif yang mencerminkan dua lesi yang diagnosis topisnya berbeda. -engan demikian, untuk menegakkan diagnosis ", perlu dilakukan pemeriksaan untuk mengeksklusi diagnosis diferensial, seperti tumor otak, infeksi otak, stroke, trauma kepala maupun gangguan metabolik. riteria definite !disseminated in space# =6 harus meliputi < dari $ kriteria) 1. %danya 1 lesi yang besar atau minimal B lesi yang kecil &. inimal 1 lesi infratentorial <. inimal 1 lesi ju3takortikal $. inimal < lesi periventrikel. "elain itu pada =6 dapat terlihat gambaran atrofi korteks yang didahului oleh pembesaran ventrikel.
=6 Gtak Hanita &' ahun dengan Relapsing-Remitting M
Pemeriksaan
oligoclonal
band
dari
cairan
serebrospinalis4LC"
sangat
membantu diagnosis ". "ensitifitas pemeriksaan ini dikatakan dapat mencapai B'+ dan bila terdapat peningkatan oligoclonal band pada LC" maka hanya dibutuhkan & lesi pada =6 untuk memenuhi kriteria disseminated in space. Pemeriksaan 98P !visual evoked potential# merupakan pemeriksaan penunjang yang cukup sensitif !dibandingkan pemeriksaan evoked potential lain# untuk "
11
dimana terjadi pemanjangan latensi 98P yang disebabkan adanya demyelinisasi pada nervus optikus. 98P secara dini dapat mendeteksi kelainan meskipun pada pasien " yang secara klinis belum terdapat gejala klinis neuritis optika.
Pemeriksaan pungsi lumbal harus dilakukan bukan untuk menegakkan diagnosis, tetapi menyingkirkan kemungkinan infeksi otak. Pemeriksaan oligoclonal band tidak lagi menjadi standar emas penegakan diagnosis ", kecuali pada tipe PP"Iperan oligoclonal band menjadi lebih besar. Pada pemeriksaan =6 kepala dapat ditemukan lesi hiperintens di periventrikular, jukstakortikal, infratentorial, dan medulla spinalis. ;ambaran yang cukup khas pada lesi " adalah ovoid lesion dan da!son finger Multiple sclerosis juga dapat menyerang medula spinalis dan mengakibatkan gejala, seperti mielitis. Multiple sclerosis yang mengenai medula spinalis perlu dibedakan dengan neuromielitis optika !@G# atau "evic#s disease. @G awalnya dikategorikan sebagai varian dari ". %kan tetapi, saat ini tela h diketahui bahwa @G adalah suatu penyakit autoimun yang berbeda dengan ". embedakan " dan @G menjadi penting karena pengobatan kedua penyakit ini berbeda. "ebagaimana
",
@G
yang merupakan
penyakit autoimun dapat
memperlihatkan gejala dengan episode remisi dan eksaserbasi. ;ejala utamanya adalah gangguan penglihatan yang umumnya lebih berat dibandingkan " dan gejala mielitis. ;ambaran =6 kepala @G bisa normal atau apabila ditemukan lesi, lesi tersebut haruslah tidak memenuhi kriteria ". "edangkan gambaran lesi myelitis pada =6 memperlihatkan lesi hiperintens yang mengenai medula spinalis sepanjang lebih dari < segmen vertebra !longitudinally e$tensive spinal cord lesion# !gambar $#. -iagnosis @G ditegakkan dengan menggunakan kriteria Hingerchuck. 1
12
Lumbal pungsi Lumbal pungsi dilakukan jika tidak ada =6. Pada pemeriksaan ditemukan oligoclonal band dan produksi 6;; intratekal.
Diagnosis Banding
-iagnosa banding utama untuk menjadi pertimbangan tergantung pada manifestasi neurologis dalam kasus) J -efisit saraf kranial mungkin saja berhubungan dengan berbagai jenis lesi fokal, seperti sebuah tumor dermoid basis kranii, suatu tumor dari serebelopontine angel, suatu tumor di foramen magnum, suatu optik glioma atau sphenoid wing meningioma
13
dengan atrofi saraf optik, suatu brainstem astrocytoma, brainstem encephalitis, dan lain(lain. J "uatu hemiplegia mungkin saja berhubungan dengan suatu tumor otak atau stroke J ejang paraparesis mungkin saja berhubungan dengan suatu tumor saraf tulang belakang atau cervical spondylotic myelopathy. J Paraparesis berulang mungkin saja berhubungan dengan suatu malformasi vaskular pada saraf tulang belakang. J ;ejala dari serebellar dan traktus piramidal, dan mungkin juga gejala dari batang otak, mungkin saja berhubungan dengan suatu massa atau bentuk malformasi batang otak atau craniocervical junction. eberapa gejala sering misdiagnosed sebagai multipel sklerosis. entuk malformasi vaskuler batang otak, juga dapat menyebabkan gejala neurologis yang berubah(ubah dengan onset usia pertengahan atau usia tua. J eterlibatan dari berbagai area dari sistem saraf pusat mungkin saja berhubungan dengan penyakit sistemik seperti sistemik lupus erythematosus, sarcoidosis, penyakit vaskuler, to3ic encephalomyelopathy, hypothyroidism, atau funicular myelosis. J eterlibatan mata dan sistem saraf pusat mungkin saja berhubungan dengan suatu vaskulitis atau intoksikasi. 7veitis ditemukan bersama(sama dengan kelainan neurologis dalam uveoencephalomyelitis !9ogt(oyanagi(arada syndrom#, suatu hal yang jarang, kiranya adalah sindrom virus dimana terjadi uveitis, gangguan gaya berjalan, leukodermia, munculnya uban, encephalitis, dan tanda meningeal yang berubah(ubah. J ehcetKs disease dapat menyebabkan apththous ulcer, manifestasi okular, dan manifestasi saraf pusat, terutama brainstem encephalitis.1,$,/
Tatalaksana
anagemen dan tatalaksana multiple sklerosis mengikuti Clinical ;uideline * ultiple "clerosis @ational 6nstitute for Clinical 83cellence tahun &00<. Pola klasifikasi menggunakan tingkatan rekomendasi !%, , C, -, -", "C#. Tabel #$#$ Tingkatan ekomendasi %ade % C -
Keteangan
ategori 6 ategori 66 atau dengan penambahan kategori 6 ategori 666 atau dengan penambahan kategori 6 atau 66 ategori 69 atau dengan penambahan kategori 6, 66 atau 14
666 -" erdasarkan bukti diagnostic "C erdasarkan pelayanan kesehatan &00&4&00$ Kondisi "etiap yang mengalami episode akut !termasuk neuritis optik# menyebabkan
distres
atau
keterbatasan
fisik
harus
%ade
diberikan
kortikosteroid dosis tinggi. al ini sebaiknya dilakukan sesegera mungkin setelah muncul relaps ) •
intravena metilprednisolon, '00 mg ( 1 g sehari, selama < ( ' hari
%
atau •
dosis tinggi metilprednisolon oral '00 mg ( & g sehari, selama < ( '
hari. Pasien harus diberi penjelasan tentang risiko dan keuntungan penggunaan kortikosteroid. Arekuensi penggunaan kortikosteroid lebih dari < minggu dan lebih dari < kali setahun harus dihindari Penggunaan obat lain pada terapi akut saat relaps sebaiknya tidak digunakan kecuali ada protokol lain Penderita " harus disarankan mengkonsumsi asam linoleat 1/(&< g4hari agar mengurangi perkembangan kecacatan. "umber makanan kaya akan asam linoleat termasuk bunga matahari, jagung, kedelai dan minyak safflower. atalaksana berikut
tidak
boleh
dilakukan
kecuali
-
%
dalam
keadaan khusus) •
setelah diskusi lengkap dan melalui pertimbangan semua risiko
•
dengan evaluasi, sebaiknya dengan studi prospektif lain
•
dilakuakan oleh eorang pakar dalam penggunaan obat(obat dibawah
-
ini dengan pemantauan ketat untuk efek samping. pengobatan) •
aathioprine
•
mito3antrone
•
intravena imunoglobulin
•
•
%
plasma e3change intermiten
!$(bulan#
pendek
!1(B
hari#
program
metilprednisolon dosis tinggi. 15
atalaksana berikut tidak boleh digunakan karena bukti penelitian tidak menunjukkan efek menguntungkan pada) •
siklofosfamid
•
anti(virus !misalnya, asiklovir, tuberkulin#
•
cladribine
•
pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid
•
hiperbarik oksigen
•
linomide
•
iradiasi seluruh tubuh
•
basic protein myelin !tipe apapun#.
%
Teapi simptomatik
"elain primary care, terapi simptomatik juga harus dipertimbangkan diantaranya adalah )1,',> %. pasticity, spastisitas ringan dapat dikurangi dengan peregangan dan program e3ercise seperti yoga, terapi fisik, atau terapi lainnya. edikasi diberikan ketika ada kekakuan, spasme, atau klonus saat beraktivitas atau kondisi tidur. aclofen, tianidine, gabapentin, dan benodiaepine efektif sebagai agen antispastik. &. Paro$ysmal disorder . Pada berbagai kasus, penggunaan carbamaepin memberikan respon yang baik pada spasme distonik. @yeri paro3ysmal dapat diberikan antikonvulsan atau amitriptilin. '. Bladder dysfunction. 7rinalisis dan kultur harus dipertimbangkan dan pemberian terapi infeksi jika dibutuhkan. Langkah pertama yang dilakukan ada mendeteksi problem apakah kegagalan dalam mengosongkan bladder atau menyimpan urin. Gbat antikolinergik G3ybutinin dan olterodine efektif untuk kegagalan dalam menyimpan urin diluar adanya infeksi. (. Bo!el symptom. onstipasi merupakan masalah umum pada pasien " dan harus diterapi sesegera mungkin untuk menghindari komplikasi. 6nkontinensia fekal cukup jarang. @amun bila ada, penambahan serat dapat memperkeras tinja sehingga dapat membantu spingter yang inkompeten dalam menahan pergerakan usus. Penggunaan antikolinergik atau antidiare cukup efektif pada inkontinensia dan diare yang terjadi bersamaan.
16
. e$ual symptom. asalah seksual yang muncul antara lain penurunan libido, gangguan disfungsi ereksi, penurunan lubrikan, peningkatan spastisitas, rasa sensasi panas dapat terjadi. Pada beberapa pasien ", gangguan disfungsi ereksi dapat diatasi dengan sildenafil. *. +eurobehavior manifestation. -epresi terjadi lebih dari separuh dari pasien dengan ". Pasien dengan depresi ringan dan transien dapat dilakukan terapi suportif. Pasien dengan depresi berat sebaiknya diberikan elective erotonin Reuptake ,nhibitors !""=6s# yang memiliki efek sedative yang lebih kecil disbanding antidepresan lain. %mitriptilin dapat digunakan bagi pasien yang memiliki kesulitan tidur atau memiliki sakit kepala. . Fatigue. elelahan dapat diatasi dengan istirahat cukup atau penggunaan medikasi. %mantadine 100 mg dua kali perhari cukup efektif. odafinil, obat narcolepsy yang bekerja sebagai stimulant ""P telah ditemukan memiliki efek yang bagus pada pasien ". Gbat diberikan dengan dosis &00 mg satu kali sehari pada pagi hari. ""=6s juga dapat menghilangkan kelelahan pada pasien ". %mantadine memiliki efek anti influena % dan baik diberikan pada Gktober hingga aret. Teapi elaps
1. drenal /ortikosteroid . ortikosteroid merupakan terapi andalan dalam mengurangi gejala(gejala " relaps akut. %gen ini bekerja me lalui efek imunomodulator dan antiinflamasi, pemulihan blood brain barier, dan pengurangi edema. kortikosteroid juga dapat meningkatkan konduksi aksonal. erapi kortikosteroid memperpendek durasi relaps akut dan mempercepat pemulihan. @amun, kortikosteroid belum bisa meningkatkan pemulihan secara keseluruhan ". 5ika seorang pasien menjadi cacat setalah mendapat serangan akut, dokter harus mempertimbangkan pengobatan dengan intravena metilprednisolon selama tiga hingga lima hari !atau kortikosteroid yang setara# dalam dosis '00(1000 mg 69 dalam 100 mL normal salin selama >0 menit sekali sehari di pagi hari. Pemberian metilprednisolon lebih dari ' hari tidak memberikan hasil yang lebih baik. 1 &.
Fisioterapi. Pada pasien dengan ", fisoterapi harus selalu dilakukan untuk meningkatkan fungsi dan kualitas hidup dari ketergantungan obat therapy. Perawatan pendukung berupa konseling, terapi okupasi, saran dari sosial, masukan dari perawat, dan partisipasi dalam patient support group merupakan bagian dari perawatan kesehatan dengan pendekatan tim dalam pengelolaan ". 1
17
Disease&"odif'ing Teapies
erapi yang diberikan hanya meminimalkan timbulnya serangan, mengurangi efek serangan, dan memperpanjang masa remisi. "isease-modifying therapies untuk pengelolaan awal " saat ini yang tersedia di %merika "erikat) intramuskular interferon beta(1a !%vone3#, subkutan interferon beta(1a !=ebif#, interferon beta( 1b !etaseron#, dan glatiramer asetat !Copa3one#. %gen kelima, mito3antrone !@ovantrone#, telah disetujui oleh Aood and -rug %dministration !A-%# untuk pengobatan relapsing0remitting " dan sekunder progresif " yang memburuk 6nterferon beta erdasarkan guideline @6C8, pasien ==" direkomendasikan untuk mendapatkan terapi 6nterferon eta, baik jenis 6nterferon eta 1a maupun 1b. eta interferon dapat mengurangi jumlah lesi inflamasi '0(*0+ yang terlihat pada =6. ipe "P" juga direkomendasikan untuk mendapatkan terapi 6nterferon eta. 1
-
,nterferon beta. 6nterferon beta merupakan sitokin alami yang berfungsi sebagai imunomodulasi dan memiliki aktivitas antivirus. iga interferon beta disetujui A-% yang digunakan untuk " telah terbukti mengurangi kekambuhan sekitar sepertiga dan direkomendasikan sebagai terapi lini pertama atau untuk pasien yang intoleran dengan glatiramer pada relapsing(remitting ". Pada studi randomied double blind placebo control trial, penggunaan interferon beta dapat mengurangi '0 sampai *0 persen lesi inflamasi yang divisualisasikan pada =6 otak. %da juga bukti bahwa obat ini meningkatkan kualitas hidup dan fungsi kognitif. ,nfluen1a-like symptom seperti demam, menggigil, malaise, nyeri otot, dan kelelahan, terjadi pada sekitar >0 persen pasien yang diobati dengan interferon beta( 1a atau interferon beta(1b. ;ejala ini biasanya menghilang dengan terapi lanjutan dan premedikasi dengan obat anti(inflamasi non(steroid. 7ntuk mengurangi gejala dapat dilakukan dengan pengaturan dosis titrasi pada waktu inisial terapi interferon beta. 8fek samping lain dari interferon beta termasuk reaksi alergi pada tempat injeksi, depresi, anemia ringan, trombositopenia, dan
meningkatnya kadar
transaminase. 8fek samping ini biasanya tidak berat dan jarang menyebabkan penghentian pengobatan.
-
2latiramer asetat 18
Gbat ini merupakan campuran polipeptida yang pada awalnya dirancang untuk meyerupai dan bersaing dengan protein dasar myelin. ;latiramer dalam dosis &0 mg subkutan sekali sehari telah terbukti mengurangi frekuensi kambuh " sekitar sepertiga. Gbat ini juga direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama pada pasien dengan Relapsing Remitting M dan bagi pasien yang tidak dapat mentolerir interferon beta. asil terapi glatiramer mampu mengurangi sepertiga proses inflamasi yang terlihat pada =6. ;latiramer umumnya dapat ditoleransi dengan baik dan tidak menimbulkan influen1a-like symptoms. =eaksi post injeksi termasuk peradangan lokal dan reaksi yang tidak umum seperti flushing, sesak dada dengan jantung berdebar, gelisah, atau dispnea dapat sembuh spontan tanpa gejala sisa. Pemantauan rutin laboratorium tidak diperlukan pada pasien yang diobati dengan glatiramer, dan kempuan antibodi dalam mengikat antigen juga tidak terganggu. -
Fingolimod
Gbat ini merupakan satu(satunya obat " dalam sediaan oral. Aingolimod diindikasikan untuk tipe aktif ==". %tau dapat menjadi pilihan berikutnya apabila pengobatan ==" dengan 6nterferon beta tidak memberikan hasil yang memuaskan. 1 -
+atali1umab
erupakan suatu antibodi monoklonal yang diberikan pada kasus(kasus " yang agresif. Pada kasus ==" yang tidak memberikan hasil optimal dengan 6nterferon eta, ;% maupun Aingolimod maka terapi dapat dialihkan ke @ataliumab, atau pada kasus(kasus yang intoleran terhadap obat(obat sebelumya. @ataliumab tergolong dalam obat lini kedua dalam terapi ".1
-
Mito$antrone "ebuah studi klinis menemukan bahwa mito3antrone, sebuah agen antineoplastik anthracenedione, dapat mengurangi jumlah relaps " sebesar >/ persen dan memperlambat perkembangan. ito3antrone dianjurkan untuk digunakan pada pasien dengan bentuk Progressive M . 8fek samping akut mito3antrone termasuk mual dan alopecia. arena juga adanya cardioto$icity kumulatif, obat dapat digunakan hanya untuk dua sampai tiga tahun !atau untuk dosis kumulatif 1&0(1$0 mg per m&#. ito3antrone adalah agen kemoterapi yang harus diresepkan dan dikelola oleh para perawat kesehatan profesional yang berpengalaman.Gbat antikanker ini dapat menurunkan frekuensi 19
relaps dan menahan progresifitas ". ito3antrone direkomendasikan pada ==" yang sangat aktif atau "P" yang sangat progresif. ito3antrone tergolong dalam obat lini ke < dalam terapi ". 1 7ntuk tipe PP" hingga saat ini tidak ada terapi yang direkomedasikan. erapi hanya bersifat simptomatis.
-
Fenitoin
Aenitoin yang merupakan obat antiepileptic. -alam uji coba nya fenitoin bersifat neuroprotective terhadap degenerasi serabut saraf retina pada pasien neuritis optic. Aenitoin yang bekerja sebagai sodium channel blocker. Pada daerah inflamasi, akson akan dipenuhi oleh sodium dan menyebabkan masuknya calcium ke dalam sel yang menyebabkan kematian sel. -engan pemberian fenitoin sebagai sodium channel blocker maka dapat mencegah kematian sel. -osis yang dipergunakan dalam penelitian 1' mg4kgbb selama < hari dan dilanjutkan $ mg4kgbb dalam 1< minggu. asil penelitian menunjukkan pasien neuritis optic yang diberikan fenitoin dalam < bulan dapat mencegah <0+ lebih baik dibanding dengan pemberian placebo. * Komplikasi
1. -epresi &. esulitan dalam menelan <. esulitan berppikir dan berkonsentrasi $. ilang dan menurunnya kemampuan merawat diri sendiri '. embutuhkan kateter >. Gsteoporosis /. 6nfeksi saluran kemih/ Pognosis
5ika tidak diobati, lebih dari <0+ pasien dengan " akan memiliki cacat fisik yang signifikan dalam waktu &0(&' tahun setelah onset. urang dari '(10+ dari pasien memiliki fenotipe " klinis ringan, di mana tidak ada cacat fisik yang signifikan terakumulasi meskipun berlalu beberapa dekade setelah onset !kadang(kadang terlepas dari lesi baru yang terlihat pada =6#. Pemeriksaan rinci dalam banyak kasus, mengungkapkan beberapa tingkat kerusakan kognitif. &,/ Pasien laki(laki dengan " progresif primer memiliki prognosis terburuk, dengan respon yang kurang menguntungkan untuk pengobatan dan cepat menimbulkan
20
kecacatan. 6nsiden yang lebih tinggi dari lesi sumsum tulang belakang di " progresif primer juga merupakan faktor dalam perkembangan pesat dari kecacatan. &,/ arapan hidup dipersingkat hanya sedikit pada orang dengan ", dan tingkat kelangsungan hidup terkait dengan kecacatan. ematian biasanya terjadi akibat komplikasi sekunder !'0(>>+#, seperti penyebab paru atau ginjal, tetapi juga dapat disebabkan oleh komplikasi utama, bunuh diri, dan menyebabkan tidak berhubungan dengan ". arburg varian dari " adalah bentuk akut dan klinis fulminan penyakit yang dapat menyebabkan koma atau kematian dalam beberapa hari. &,/
21
BAB III K)NSEP KEPE*A+ATAN
a.
b.
c. d.
e.
f.
g.
Pengka,ian ,dentitas Pada umunya terjadi pada orang(orang yang hidup di daerah utara dengan temperatus tinggi, terutama pada dewasa muda !&0($0th#. /eluhan 3tama uncul keluhan lemah pada anggota badan bahkan mengalami spastisitas 4 kekejangan dan kaku otot, kerusakan penglihatan. Ri!ayat Penyakit "ahulu iasanya klien pernah mengalami pengakit autoimun Ri!ayat Penyakit ekarang Pada umunya terjadi demilinasi ireguler pada susunan saraf pusat perier yang mengakibatkan erbagai derajat penurunan motorik, sensorik, dan juga kognitif Ri!ayat penyakit keluarga Penyakit ini sedikit lebih banyak ditemukan di antara keluarga yang pernah menderita penyakit tersebut, yaitu kira(kira >(* kali lebih sering pada keluarga dekat. Pengka4ian psikososiospiritual Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari(harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. %danya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesulitan untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pada pola persepsi dan konsep diri, didapatkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan,mudah marah dan tidak kooperatif.perubahan yang terpenting pada klien dengan penyakit mutiple sclerosis adalah adanya gangguan afek, berupa euforia. eluhan lain yang melibatkan gangguan serebral dapat berupa hilangnya daya ingat dan dimensia. Pemeriksaan Fisik %. /eadaan umum lien dengan mutiple sclerosis umumnya tidak mengalami penurunan kesadaran. %danya perubahan pada tanda(tanda vital, meliputi bradikardi, hipotensi, dan penurunan frekuensi pernapasan berhubungan dengan bercak lesi di medula spinalis. &. B% 5Breathing) Pada umumnya klien dengan mutiple sclerosis tidak mengalami gangguan pada sistem pernapasan.pada beberapa klien yang telah lama menderita mutiple sclerosis dengan tampak dari tirah baring lama, mengalami gangguan fungsi pernapasan. Pemeriksaan fisik yang didapat mencakup hal(hal sebagai berikut) a. 6nspeksi umum ) didapatkan klien batuk atau penurunan kemampuan untuk batuk efektif, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, dan penggunaan otot bantu napas. b. Palpasi ) taktil premitus seimbang kanan dan kiri c. Perkusi ) adanya suara resonan pada seluruh lapangan paru d. %uskultasi ) bunyi napas tambahan seperti napas stridor,ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien dengan inaktivitas 22
'.
(.
.
*.
.
B& 5Blood) Pada umumnya klien dengan mutiple sclerosis tidak mengalami gangguan pada sistem kardiovaskuler.akibat dari tirah baring lama dan inaktivitas biasanya klien mengalami hipotensi postural. B' 5Brain) Pengkajian < !brain# merupakan pengkajian fokus atau lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya. 6nspeksi umum didapatkan berbagai manifestasi akibat perubahan tingkah laku. B( 5Bladder) -isfungsi kandung kemih. Lesi pada traktus kortokospinalis menimbulkan gangguan pengaturan spingtersehingga timbul keraguan, frekuensi dan urgensi yang menunjukkan berkurangnya kapasitas kandung kemih yang spatis.selalin itu juga timbul retensi dan inkontinensia. B 5Bo!el) Pemenuhan nutrisi berkurang berhubungan dengan asupan nutrisi yang kurang karena kelemahan fisik umum dan perubahan status kognitif. Penurunan aktivitas umum klien sering mengalami konstipasi. B* 5Bone) Pada keadaan pasien mutiple sclerosisbiasanya didapatkan adanya kesuliatan untuk beraktivitas karena kelemahan spastik anggota gerak.kelemahan anggota gerak pada satu sisi tubuh atau terbagi secara asimetris pada keempat anggota gerak.merasa lelah dan berat pada satu tungkai, dan pada waktu berjalan terlihat jelas kaki yang sebelah terseret maju, dan pengontrolan yang kurang sekali. lien dapat mengeluh tungkainya seakan(akan meloncat secara spontan terutama apabila ia sedang berada di tempat tidur.keadaan spatis yang lebih berat disertai dengan spasme otot yang nyeri.
Diagnosa a. ambatan mobilitas fisik berhubungan demngan kelemahan, paresis, dan spastisitas b. =esiko cedera berhubungan dengan kerusakan sensori dan penglihatan, dampak tirah baring lama dan kelemahan spastic c. Perubahan pola eliminasi urin berhubungan dengan kelumpuhan saraf perkemihan
Inte-ensi dan *asional a. 6ambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kelemahan7 paresis7 dan spastisitas T.,.an / -alam waktu < 3 &$ jam klien mampu melaksanakan aktifitas fisik sesuai dengan kemampuannya Kiteia asil / 1. lien dapat ikut serta dalam program latihan &. idak terjadi kontraktor sendi <. ertambahnya kekuatan otot $. lien menunjukkan tindakkan untuk meningkatkan mobilitas Inte-ensi / 1. aji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan, kaji secara teratur fungsi motorik Rasional 8 mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktifitas 23
&.
<.
$.
'.
>.
/.
*. B.
b.
odifikasi peningkatan mobilitas fisik Rasional 8 relaksasi dan koordinasi latihan otot meningkatkan efisiensi otot pada klien multipel sklerosis. %njurkan teknik aktifitas dan teknik istirahat Rasional 8 klien dianjurkan untuk melakukan aktifitas melelahkan dalam waktu singkat, karena lamanya latihan yang melelahkan ekstremitas dapat menyebabkan paresis, kebas, atau tidak ada koordinasi. %jarkan teknik latihan jalan Rasional 8 Latihan berjalan meningkatkan gaya berjalan, karena umumnya pada keadaan tersebut kaki dan telapak kaki kehilangan sensasi positif. 7bah posisi klien tiap & jam Rasional 8 menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan. %jarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstermitas yang tidak sakit Rasional 8 ;erakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki funsi jantung dan pernapasan Lakukan gerak pasif pada ekstermitas yang sakit. Rasional 8 otot volunteer akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakan. antu klien melakukan latihan =G, perawatan diri sesuai toleransi Rasional 8 untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai kemampuannya olaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien Rasional 8 peningkatan kemampuan dalam mobilisasi ektremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi
Resiko cedera berhubungan dengan kerusakan sensori dan penglihatan7 dampak tirah baring lama dan kelemahan spastis T.,.an / -alam waktu <3 &$ jam resiko trauma tidak terjadi Kiteia asil / 1. lien mau berpartisipasi terhadap pencegahan trauma &. -ecubitus tidak terjadi <. ontraktur sendi tidak terjadi $. lien tidak jatuh dari tempat tidur Inte-ensi / 1. Pertahankan tirah baring dan imobilisasi sesuai indikasi Rasional 8 meminimalkan rangsangan nyeri akibat gesekkan antara fragmen tulang dengan jaringan lunak disekitarnya &. erikan kacamata yang sesuai dengan klien Rasional 8 tameng mata atau kacamata penutup dapat digunakan untuk memblok implus penglihatan pada satu mata bila klien mengalami diplopia atau penglihatan ganda <. inimalkan efek imobilitas.
24
Rasional 8 oleh karena aktifitas fisik dan imobilisasi sering terjadi pada multipel sklerosis, maka komlikasi yang di hubungkan dengan imobilisasi mencakup dekubitus dan langka untuk mencegahnya $. odifikasi pencegahan cedera Rasional 8 pencegahan cedera dilakukan pada klien multipel sklerosis jika disfungsi motorik menyebabkan masalah dalam tidak ada koordinasi dan adanya kekakuan atau jika ataksia ada, klien resiko jatuh. '. odifikasi lingkungan Rasional 8 untuk mengatasi ketidak mampuan, klien di anjurkan untuk dengan kaki kosong pada ruang yang luas untuk menyediakan dasar yang luas dan untuk meningkatkan kemampuan berjalan dengan stabil >. %jarkan teknik berjalan Rasional 8 jika kehilangan sensasi terhadap posisi tubuh, klien di anjurkan untuk melihat kaki sambil berjalan /. erikan terapi okupasi Rasional 8 terapi okupasi merupakan sumber yang membantu individu dalam memberi anjuran dan menjamin bantuan untuk maningkatkan kemandirian *. eminimalkan resiko decubitus Rasional 8 oleh karena hilangnya sensori dapat menyebabkan bertambahnya kehilangan gerakkan motoric. -ecubitus terus diatasi untuk inegritas kulit. Penggunaan kursi roda meningkatkan resiko. B. 6nspeksi kulit dibagian distal setiap hari !pantau kulit dan membran mukosa terhadap iritasi, kemerahan, atau lecet(lecet# Rasional 8 deteksi dini adanya gangguan sirkulasi dan hilangnya sensasi resiko tinggi kerusakan integritas kulit kemungkinan komplikasi imobilisasi 10. inimalkan spastisitas dan kontraktur Rasional 8 spastisitas otot biasa terjadi dan terjadi pada tahap lanjut, yang terlihat dalam bentuk addukor yang berat pada pinggul, dengan spasme fleksor pada pinggul dan lutut. 11. %jarkan teknik latihan Rasional 8 latihan setiap hari untuk menguatkan otot diberikan untuk meminimalkan kontraktur sendi. Perhatian khusus diberikan pada otot(otot paha, otot gatroknemeus, adductor, biseps dan pergelangan tangan, serta fleksor jari( jari 1&. Pertahankan sendi B0 derajad terhadap papan kaki Rasional 8 telapak kaki dalam posisi B0 derajad dapat mencegah footdrop 1<. 8valuasi tanda4gejala perluasan cedera jaringan !peradangan lokal 4 sistemik, sperti peningkatan nyeri, edema dan demam# Rasional 8 menilai perkembangan masalah klien c.
Perubahan pola eliminasi urin yang berhubungan dengan kelumpuhan saraf perkemihan T.,.an / -alam waktu & 3 &$ jam eliminasi urin terpenuhi Kiteia asil / 1. Pemenuhan eliminasi urin dapat mengguanakan keteter &. Produksi '0 cc4jam <. eluhan eliminasi urin tidak ada
dilaksanakan
dengan
atau
tidak
25
Inte-ensi / 1. aji pola berkemih dan catat urin setiap > jam Rasional 8 mengetahui fungsi ginjal &. ingkatkan kontrol berkemih dengan cara berikan dukungan pada klien tentang pemenuhan eliminasi urin, lakukan jadwal berkemih, ukur jumlah urin tiap & jam Rasional 8 jadwal berkemih diatur awalnya setiap 1 sampai & jam dengan perpanjangan interfal waktu bertahap. lien diinstruksikan untuk mengukur jumlah air yang di minum setiap & jam dan mencoba untuk berkemih <0 menit setelah minum. <. Palpasi kemungkinan adanya distensi kandung kemih Rasional 8 menialai perubahan akibat dari inkontinensial urin $. %njurkan klien untuk minum &000 cc4hari Rasional 8 mempertahankan funsi ginjal
26
Dafta P.staka
1. 8stiasari =. clerosis multiple. -epartemen neurologi, fakultas kedokteran universitas 6ndonesia ="C. 5akarta. &01$ &. %llan . =opper, artin %. %dams 9ictorKs Principles of @eurology, Bth 8dition. oston. &00B. <. unger., Levin L, olis , oward , %scherio %. "erum &'(idroksivitamin Levels and =isk of ultiple "clerosis. =eport) 5%% &00>)&B>)&*<&(&*<* $. "imon =. Motor "eficit. 9linical +eurology./ th. c;raw ill. 7"%. &00B. '. %bout
".
&01&.
ayer
ealthCare
Pharmaceuticals.
%vailable
from)
http)44www.multiplesclerosis.com4global4aboutMms.php was accessed on Aebruari 11th, &01> >. ultiple
sclerosis.
&01&.
edscape
=eferences.
%vailable
from)
http)44emedicine.medscape.com4article411$>1BB(overview was accessed on Aebruari 11th, &01> /. ultiple
"clerosis.
Pubmed
ealth
edicine.
http)44www.ncbi.nlm.nih.gov4pubmedhealth4P0001/$/4
%vailable was
accessed
from) on
Aebruari 11th, &01> *. Phenythoin @europrotection in ". &01'. edscape =eferences. %vailable from) http)44www.medscape.com4viewarticle4*$<
27
