LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS ASPEKSIA NEONATUS Mata Kuliah : Keperawatan Kritis & Gawat Darurat
Dosen Pembimbing :
Ns. Chrisyen Damanik, S.Kep M.Kep
Ns. Kiki Hardiansyah, S.Kep M.kep Sp.Kep.MB
OLEH :
Suhardi,S.Kep P170695
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIYATA HUSADA SAMARINDA KALIMANTAN TIMUR 2018/2019
HALAMAN PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS ASPEKSIA NEONATUS
Oleh : Suhardi,S.Kep P170695
Laporan ini telah disetujui oleh dosen pembimbing Keperawatan dan Perseptor Klinik Gawat Darurat & kritis Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wiyata Husada Samarinda Pada tanggal
Juni 2018
MENYETUJUI :
Pembimbing Akademik
Perceptor Klinik
Keperawatan Gadar & Kritis
Keperawatan Gadar & Kritis
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wiyata Husada
RSU Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan
Samarinda
Ns. Chrisyen Damanik, S.Kep., M.Kep NIK : 113072.83.11023
(…………………………………………………..)
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG Perawatan intensif merupakan pelayanan keperawatan yang saat ini sangat perlu dikembangkan di Indonesia. Berbagai pemberian pelayanan keperawatan intensif bertujuan untuk memberikan asuhan bagi pasien dengan penyakit berat yang potensial reversible, memberikan asuhan bagi pasien yang perlu observasi ketat dengan atau tanpa pengobatan yang tidak dapat diberikan di ruang keperawatan umum memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien dengan potensial atau adanya kerusakan organ umumnya paru mengurangi kesakitan dan kematian yang dapat dihindari pada pasien-pasien dengan penyakit kritis (Depkes, 2006). Salah satu pelayanan kesehatan yang termasuk kedalam perawat intesif disamping ICU yaitu pelayanan ICCU (Intensive Coronary Care Unit) yang profesional dan berkualitas dengan mengedepankan keselamatan pasien. Pada perawatan
pasien ICCU dilaksanakan
dengan melibatkan berbagai tenaga profesional yang terdiri dari multidisiplin ilmu yang bekerjasama dalam tim. Selain itu diperlukan juga dukungan sarana dan prasarana serta peralatan juga diperlukan dalam rangka meningkatkan pelayanan ICCU. Dengan tersedianya pelayanan ICCU diharapkan dapat mengurangi angka kematian yang disebabkan penyakit jantung dan pembuluh darah. Ruangan Intensive Coronary Care Unit (ICCU) adalah unit pelayanan rawat inap di rumah sakit yang memberikan perawatan khusus pada pasien yang memerlukan perawatan yang intensif akibat mengalami gangguan jantung dan pembuluh darah dengan melibatkan tenaga kesehatan terlatih serta didukung dengan kelengkapan peralatan khusus pula. Ruang pelayanan ICCU melayani pasien-pasien yang berpenyakit jantung dan pembuluh darah dengan kondisi kritis yang memerlukan perawatan, pengobatan, pengawasan dan penanganan khusus. Tujuan pelayanan di ICCU diantaranya yaitu mencegah terjadinya kematian akibat gangguan jantung dan pembuluh darah, mencegah terjadinya penyulit, menerima rujukan dari level lebih rendah dan melakukan rujukan ke level yang lebih tinggi,dan mengoptimalkan kemampuan fungsi organ tubuh pasien khususnya jantung dan pembuluh darah.
B.
TUJUAN PENULISAN 1.
Mengetahui perhitungan ratio jumlah perawat dengan pasien di ICCU
2.
Mengetahui indikasi pasien masuk dan keluar di ICCU
3.
Mengetahui standar kompetensi minimal perawat ICCU
4.
Mengetahui klasifikasi pelayanan di ICCU
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi ICCU ICU/ICCU adalah pelayanan rumah sakit yang memberikan asuhan keperawatan secara terkonsentrasi dan lengkap. Unit ini memiliki tenaga perawat yang terlatih khusus dan berisi peralatan yang memantau dan dukungan khusus untuk pasien yang membutuhkan perawatan dan observasi intensive dan komprehensif pada pasien dengan gangguan kardiovaskular yang tidak di operasi dan masih berada dalam kondisi kritis sehingga memerlukan pemantauan hemodinamik yang sangat ketat. Perawatan intensif biasanya hanya disediakan untuk pasien-pasien dengan kondisi kritis yang memiliki peluang baik untuk bertahan hidup. Ruang lingkup pelayanan ICU/ICCU meliputi pemberian dukungan fungsi organ-organ vital seperti pernafasan, kardiosirkulasi, susunan saraf pusat, renal baik pada pasien dewasa, anak, dan pasien paska bedah (Depkes RI, 2003).
B. Indikasi Pasien masuk dan Keluar ICCU Menurut Pedoman Eroupean Heart Journal (2005) rekomendasi fungsional keputusan pasien untuk masuk ICCU ditentukan oleh dokter ICCU yang bertugas, dan kemudian akan ditetap oleh dokter senior. Ini dianjurkan untuk pasien yang dirawat di ICCU secara rutin. Diantaranya : 1.
Setiap pasien dengan dugaan akut ST-elevasi infark miokard, hingga 24 jam dari awal gejala, terutama jika cocok untuk trombolitik atau pengobatan angioplasti primer;
2.
Pasien dengan AMI yang risiko tinggi, dalam waktu 24 jam setelah onset gejala dengan atau tanpa komplikasi dan pasien (gagal jantung yang memerlukan terapi intravena atau pemantauan hemodinamik atau pemasangan balon intra-aorta, disritmia jantung yang serius, gangguan konduksi, serta yang memerlukan alat pacu jantung temporer);
3.
Pasien shock kardiogenik;
4.
Pasien dengan risiko tinggi sindrom koroner tidak stabil (Misal berkelanjutan atau serangan angina berulang, gagal jantung, ST-depresi);
5.
Pasien tidak stabil setelah perkutan rumit intervensi koroner (PCI), yang membutuhkan perhatian khusus;
6.
Pasien jantung dengan aritmia yang mengancam jiwa, sebagai akibat penyakit jantung iskemik, kardiomiopati, penyakit jantung rematik, gangguan elektrolit, efek obat, atau keracunan;
7.
Pasien dengan edema paru akut yang belum terselesaikan dengan terapi awal;
8.
Pasien yang membutuhkan pemantauan hemodinamik untuk evaluasi terapi;
9.
Pasien dengan masalah setelah transplantasi jantung. Berdasarkan prioritas untuk kriteria pasien masuk dan keluar diantaranya yaitu : a. Kriteria Masuk: 1) Pasien Proritas 1(Satu): Pasien dengan penyakit atau gangguan akut pada organ vital yang memerlukan terapi intensif dan agresif seperti gagal nafas akut, gangguan atau gagal sirkulasi akibat gangguan kardiovaskular, misalnya pasca operasi
jantung.
Terapi tidak terbatas. 2) Pasien Prioritas 2 (Dua): Pasien yang memerlukan pemantauan canggih di ICCU, sebab sangat beresiko terancam gangguan pada sistem organ vital bila tidak mendapatkan terapi intensif segera, misalnya pasien pasca bedah dengan komplikasi penyakit jantung. Terapi juga tidak terbatas. 3) Pasien Prioritas 3 (Tiga): Pasien dalam keadaan sakit kritis dan tidak stabil yang mempunyai harapan kecil untuk penyembuhan (prognosa jelek) dan pengelolaan di ICCU hanya untuk mengatasi masalah akutnya saja dan tidak sampai melakukan intubasi atau resusitasi jantung paru, misalnya pasien dengan keganasan metastatik disertai penyulit infeksi. b. Pengecualian Pasien yang tergolong
di sini, atas pertimbangan luar biasa dan persetujuan
Kepala ICCU bisa masuk ICCU dengan catatan sewaktu-waktu bisa dikeluarkan dari ICCU agar bisa digunakan oleh pasien prioritas 1(satu), 2(dua) dan 3(tiga). 1) Pasien yang tergolong ini adalah : a) Pasien memenuhi kriteria masuk tapi menolak tunjangan hidup,termasuk pasien dengan perintah DNR (Do Not Rususcitate) b) Pasien dalam keadaan vegetatif permanen c) Pasien yang sudah dipastikan mati batang otak namun hanya untuk kepentingan donor organ.
c. Kriteria Keluar Prioritas pasien dipindahkan dari ICCU berdasarkan pertimbangan medis oleh Kepala ICCU (intensivist) dan tim yang merawat pasien. Indikasi keluar ICCU antara lain sebagai berikut: 1) Penyakit atau keadaan pasien telah membaik dan cukup stabil 2) Terapi dan perawatan intensif tidak memberi hasil pada pasien. 3) Pasien sudah tidak menggunakan ventilator lagi 4) Pasien mengalami mati batang otak 5) Pasien mengalami gagal napas stadium akhir 6) Pasien/keluarga menolak dirawat lebih lanjut di ICCU (pulang Paksa).
C. Standar Kompetensi Minimal di ICCU Kompetensi didefinisikan sebagai pengetahuan dan kinerja yang dikombinasikan dengan psikomotor dan keterampilan pemecahan masalah klinis dan sikap responsif. Meretoja, et al(2004) mendefinisikan kompetensi keperawatan dalam tiga dimensi, yaitu: kemampuan perawat untuk berfungsi secara profesional, pengetahuan dan keterampilan untuk
berkolaborasi
dalam
praktek
dunia
nyata
dengan
tingkat
pemahaman
keterampilan, kasih sayang, dan psikomotorik, serta pengembangan profesional dan kemauan untuk memperoleh keterampilan lebih. Meretoja, et all (2004) menilai kompetensi perawat mencakup kompetensi umum, kompetensi profesional, serta kompetensi klinis dan pengalaman. Menurut Nobahar, M (2016) kompetensi Perawat di Ruang ICCU terbagi menjadi kompetensi klinis dan kompetensi profesional. 1. Kompetensi klinis pengalaman kompetensi Klinis perawat menunjukkan bahwa dalam memberikan perawatan berdasarkan pada kompetensi klinis sebagai esensi utama dan tujuan dari keperawatan, yaitu, menjaga kesehatan pasien. a. Perawatan rutin Jenis perawatan ini mempercepat intervensi keperawatan dan lebih menghemat pada waktu, tenaga, dan biaya serta penggunaan secara optimal dari fasilitas perlengkapan dan peralatan. "Dalam setiap jadwal shift ICCU, tanda-tanda vital pasien dipantau setidaknya dua kali.Ketika obat yang diberikan kepada pasien sebagian besar didasarkan pada frekuensi nadi dan tekanan darah. EKG dilakukan tiga hari berturut turut pada pagi hari.
b. Perawatan darurat Perawatan darurat sangat penting dalam mengurangi angka kematian dan komplikasi jantung. Pelaksanaan perawatan darurat adalah tanggung jawab perawat dalam memantau kondisi pasien.Ketika seorang pasien membutuhkan CPR, peluang kesempatan tidak boleh hilang, dan atropin serta adrenalin yang disuntikkan dan pasien dengan VF diberi DC shock" c.
Perawatan sesuai kebutuhan pasien Perawat percaya bahwa setiap pasien membutuhkan perawatan khusus nya sendiri."Beberapa memiliki penyakit jantung koroner, edema paru akut, atau cor pulmonale. Tenaga kesehatan harus tahu cara merawat mereka semua” . “Pasien diperiksa, serta tenaga kesehatan membangun hubungan yang baik dengan pasien, dan mengetahui bagaimana cara merawat pasien”.
d. Non-cardiac patient care ICCU ini dirancang khusus untuk merawat pasien jantung koroner. Rawat inap pasien yang tidak memiliki penyakit jantung akan mengganggu kenyamanan pasien dengan jantung koroner dan merugikan kualitas pelayanan yang diberikan kepada mereka. Hal ini menyebabkan beberapa masalah, termasuk gangguan mental pasien, membebani perawat dengan kerja lembur, membingungkan para dokter, dan umumnya menciptakan keributan di dalam lingkungan. 2. Kompetensi Profesional Perawat sepenuhnya menyadari pentingnya dan perlunya kompetensi profesional, dan mereka percaya bahwa pengembangan kompetensi profesional mengarah ke promosi secara keseluruhan keperawatan sebagai profesi. kompetensi profesional termasuk pengembangan pribadi, kerja sama tim, etika profesi, dan kemanjuran pendidikan keperawatan. a. Pengembangan pribadi Adapun pengembangan pribadi, perawat menekankan perlunya pengetahuan dan keterampilan klinis.kondisi yang mengancam jiwa pasien, sumber daya yang terbatas waktu, akses terhadap dokter, perubahan program medis / perawatan, dan potensi kesalahan karena kurangnya pengetahuan dan keterampilan yang memadai adalah alasan untuk penekanan perawat pada pengembangan pribadi. b. Mempunyai kompetensi klinis aspek yang berbeda dari keterampilan klinis meliputi kapabilitas, motivasi profesional,
minat
profesi,
keterampilan
kepemimpinan,
karakteristik
pengambilan risiko, akuntabilitas, kemampuan untuk menjaga ketenangan dan
kesabaran, kemampuan untuk membuat keputusan, kecepatan, ketepatan, konsentrasi, perubahan, inovasi, dan kreativitas. "Ini adalah unit yang kritis. Perawat harus memiliki pengetahuan penuh tentang intubasi. Dibandingkan dengan perawat baru, perawat ICCU harus memiliki keterampilan yang jauh lebih besar ". c. Kapabilitas Adapun kapabilitas perawat, salah satu perawat menyatakan: "Kadang-kadang, para perawat yang kurang berpengalaman lebih memilih untuk mengontrol pembuluh darah dan serum pada awal jadwal shift dinas. Meskipun jalur IV penting, sebaiknya mengutamakan pasien yang telah menerima CPR dan yang hidupnya tergantung pada dopamin kebutuhannya lebih mendesak". d. Motivasi Kerja Motivasi dianggap sebagai faktor penting dalam keinginan perawat untuk memperoleh kompetensi profesional. e. Minat dalam profesi Minat profesi dan keinginan untuk bekerja di ICCU mendorong perawat untuk mencoba dua kali lebih keras untuk mendapatkan kompetensi profesional. f. Kepemimpinan Mengingat kondisi yang mengancam jiwa pasien, kualitas kepemimpinan perawat dalam merawat mereka sangat penting.Seorang perawat harus
bisa
menentukan sesuatu yang menjadi prioritas dengan segera. g. Karakteristik pengambilan resiko Kompetensi mendorong perawat untuk lebih terlibat dalam membuat keputusan. Dengan
demikian,
mereka
mampu
menunjukkan
bahwa
mereka
bisa
mengusulkan ide-ide yang baik dan bertindak atasnya. h. Akuntabilitas Akuntabilitas memainkan peran penting dalam menjalankan tugas profesional perawat. Efektivitastenaga kesehatan tergantung pada tanggung jawabnya dalam organisasi. i. Memiliki ketenangan dan kesabaran Seorang perawat berpendapat pentingnya menjaga ketenangan dan kesabaran dalam pengaturan klinis. "Seorang perawat harus tenang, dan tidak bertindak berlebihan dan membesar-besarkan masalah selama jadwal dinasnya.Tidak mengatakan hal-hal yang dapat membuat pasien cemas dan stres.
j. Kemampuan dalam membuat keputusan Kompetensi mendorong personil untuk lebih antusias dalam berpartisipasi dalam membuat keputusan. "Sebagai tenaga kesehatan yang berpengalaman dan teliti, perawat harus dapat menginformasikan dokter jika pasien menunjukkan indikasi untuk masuk ICU dan berargumen mengapa ia telah dibawa ke ICCU. Atau pasien yang sudah masuk ICU, tetapi seharusnya indikasi masuk ICCU dan streptokinase (SK) mungkin perlu diberikan juga”.
k. Cepat dan tepat tanggap. Ini merupakan faktor yang penting. Perawat harus cepat mempersiapkan peralatan dan obat yang diperlukan . Semua ini memungkinkan ketika perawat sudah ahli dibidangnya. l. Ketelitian dan konsentrasi Dua aspek penting dari keterampilan klinis perawat ICCU adalah ketelitian dan konsentrasi. Perawat harus memiliki tingkat ketelitian, misalnya ada dua pasien dengan nama belakang sama tetapi nama depan berbeda, pemeriksaan tes urin dilakukan pada pasien yang salah. Dan iamengambil antibiotik selama dua hari sebelum akhirnya menyadari bahwa ia sebenarnya tidak pernah melakukan pemeriksaan tes urin. m. Inovasi, perubahan, dan kreativitas Perawat yang memiliki motivasi dan skill yang tinggi cenderung lebih kreatif. n.
Kerjasama Tim Kerjasama tim merupakan faktor penting dalam kompetensi profesional. Kebanyakan perawat bekerja sebagai sebuah tim ketika kondisi klinis pasien yang benar-benar
buruk,
dan
mereka
saling
membantu
melakukan
resusitasicardiopulmonary (CPR), terutama ketika perawat yang bertanggung jawab memiliki sedikit pengalaman, dan kehidupan pasien semuanya tergantung pada perawatan profesional.Faktor yang mempengaruhi kerja tim ini mencakup kerjasama yang baik, kemampuan komunikasi yang baik, dan pengalaman. o. Etika profesi Perawat selalu berusaha untuk melakukan tugas mereka sesuai dengan prinsipprinsip etika keperawatan professional.
D. Klasifikasi Pelayanan ICCU dan Perhitungan Ratio Jumlah Perawat dengan Pasien di ICCU Ruangan Intensive Coronary Care Unit (ICCU) adalah unit pelayanan rawat inap di rumah sakit yang memberikan perawatan khusus pada pasien yang memerlukan perawatan yang intensif akibat
mengalami gangguan jantung dan pembuluh darah
dengan melibatkan tenaga kesehatan terlatih serta didukung dengan kelengkapan peralatan khusus pula. Berikut adalah tabel klasifikasi pelayanan ICCU : Tabel kalasifikasi pelayanan ICCU Peran Level
Kriteria pasien
Tenaga Medis
tenaga
Perawat dan Pelayanan
medis Pelayanan
Semua
level 1
pasien
tenaga kesehatan lain
Dokter
Sebagai
dengan diagosa
spesialis
konsultan
hemodinamik
teregistrasi
jantung misal :
jantung
dan
invasif dan non
dengan
ratio
1) Sindrom
intensif
atau
koordinasi
invasif
perawat
dan
dokter
CICU
kolaborasi
2) sebagai
koroner akut 2) Pasien dengan
Perawat
penanganan tim
2
gagal jantung
tenaga
henti jantung
Dan
stadium lanjut
kesehatan
Arrhythmia dan
pada jantung (ring)
kelainan
2) respiratori
vasoaktif
terapis 3) fisioterapi
mekanik
4) ahli gizi
5) penanganan
hipotermi 6) pemasangan
pembuluh
balon dan
perifer
atau
ventrikuler assist device
pasca
henti jantung 6) pasien dengan Transplantasi
1) Apoteke
intravena
pasien
4) pasien dengan
5) pasien
3) pengobatan
4) ventilasi
perawatan alat
Aorta
lain
yang
pasien 1: 1 - 1:
dengan
3) pasien dengan
(Intensivisist)
1) pemamantau
7) hemodialisis/cu
ci darah 8) pemeriksaan
bronkoskopi
jantung
9) perawatan
7) pasien dengan
transplanstasi
kelainan
ginjal
jantung bawaan 8) penyakit dengan
syok
kardiogenik 9) pasien dengan gagal jantung dan
multiple
organ Pelayanan 1) Sindrom
Dokter
Sebagai
level 2
spesialis
konsultan
hemodinamik
teregistrasi
dan
invasif dan non
dengan
ratio
invasif
perawat
dan
koroner akut
2) Pasien dengan jantung gagal jantung
intensif
atau
koordinasi
stadium lanjut
dokter
CICU
kolaborasi
3) pasien dengan
2) sebagai
Perawat
penanganan tim
2
Arrhythmia
tenaga
henti jantung
Dan
dan
kesehatan
perawatan alat
lain
(ring)
kelainan
vasoaktif
terapis
mekanik
pasien dan
perifer 5) pasien
2) respiratori
5) penanganan
pembuluh
hipotermi hemodialisis/cuci
pasca
henti jantun 6) pasien dengan Transplantasi jantun 7) pasien dengan
1) Apoteke
intravena
) ventilasi
4) pasien dengan
Aorta
3) pengobatan
yang
pasien 1: 1 - 1:
dengan
pada jantung
(Intensivisist)
1) pemamantau
darah
3) fisioterapi 4) ahli gizi
kelaina 8) jantung bawaan 9) penyakit dengan
syok
kardiogenik 10)pasien dengan gagal jantung dan multiple 11)mentransfer pasien dengan keadaan gawaat
dan
kritis ke iccu level 1 Pelayanan 1) semua
Dokter
level
penyakit
spesialis
sindrom
jantung
koroner akut
spesialis
2) pasien dengan
penyakit
(CICU)
3
gagal jantung stadium lanjut 3) penangan
dalam
Konsultan
atau
1) pemantauan
Perawat
yang
nonivasif
teregistrasi
hemodinamik
dengan
ratio
2) pemberian obat
perawat
dan
vasoaktiv 3) sebagai
pasien 1: 2 - 1: tim
henti jantung
3 1) Apoteker
) pelayanan
2) respiratori
ventilasi
terapis
mekanik
3) fisioterapi
dan
(sebelum
4) ahli gizi
managerial
dibawa
semua jantung
pelayanan level
yang
1)
pasien aritmia 4) diagnosis awal
gawat
dan membahayaka n 5) sebagai bahan rujukan untuk
ke
dibawa kepelayanan level 1 E.
Perhitungan Jumlah Bed Di ICCU Menurut Europian Society Of Cardiologys (2005) bahwa perhitungan bed pasien di ruang ICCU tergantung dengan jumlah kunjungan pasien ke Rumah sakit, hal ini dilakukan untuk mempermudah pihak rumah sakit dalam mengukur serta evaluasi jumlah bed di ruangan. Adapun formula yang direkomendasikan oleh Europian Society Of Cardiologys (2005) : 1. Setiap jumlah kunjungan pasien 100.000 kunjungan maka bed yang harus disediakan oleh pihak rumah sakit ialah 4- 5 bed iccu. 2. Sedangkan apabila jumlah kunjungan 100.000 kunjungan dalam 4-5 tahun di ruang emergensi maka bed ICCU yang harus disediakan pihak rumah sakit ialah 10 bed.
F.
Stuktur organisasi dalam lingkup ICCU Umumnya struktur organisasi dalam lingkup ruang ICCU tidak jauh berbeda dengan ruangan lainnya dalam ruangan terdapat penanggung jawab, kepala ruangan, ketua tim, perawat pelaksana, nutrisionist, farmasis, fisioterapis, respiratory theraphys dan administrasi dan pekarya adapun susunan dapat digambarkan sebagai berikut : Penanggung jawab
Administrasi Kepala ruangan
Katim
Katim
Fisioterapi
Respirator
Perawat
Farmas
Perawat
terapis
Perawat pelaksana
Perawat pelaksana
Pekarya
Ahli gizi
BAB III PENUTUP
KESIMPULAN
Ruang ICCU atau intensive coronary care unit adalah unit pelayanan rawat inap di rumah sakit yang memberikan perawatan khusus pada pasien yang memerlukan perawatan yang intensif akibat
mengalami gangguan pada jantung dengan kondisi kritis yang
memerlukan perawatan, pengobatan, pengawasan dan penanganan khusus pula. Sehingga dengan pelayanan di ICCU dapat mencegah terjadinya kematian akibat gangguan jantung dan pembuluh darah, mencegah terjadinya penyulit, dapat menerima rujukan dari level lebih rendah dan melakukan rujukan ke level yang lebih tinggi, dan mampu m engoptimalkan fungsi organ tubuh pasien khususnya jantung dan pembuluh darah.
DAFTAR PUSTAKA
Ernesater, A. et all (2009). Telenurses Experience of Working with Computerized Decision Support : Supporting, Inhibiting, and Quality Improving. Journal of Advance Nursing, 65, 1074-1083. Feied, C.F. et all (2004). Impact of Informatic and New Technologies on emergency Care Environment. Topics in Emergency Medicine, 26, 119-127. Goran, S.F. (2010). A Second Set Of Eyes : An Introduction to Tele-ICU. Critical Care Nurse, 30, 46-55. Jones, C.R. et all (2008). Networking Learning a Relational Approach Weak and Strong Ties. Journal of Computer Assisted Learning, 24, 90-102.
