KONSEP FRAKTUR COSTAE
1. Definisi
Costa merupakan salah satu komponen pembentuk rongga dada yang memiliki fungsi untuk memberikan perlindungan terhadap organ didalamnya dan yang lebih penting adalah mempertahankan fungsi ventilasi paru. Fraktur Costa adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang / tulang rawan yang disebabkan oleh rudapaksa pada spesifikasi lokasi pada tulang costa. Fraktur costa akan menimbulkan rasa nyeri, yang mengganggu proses respirasi, disamping itu adanya komplikasi dan gangguan lain yang menyertai memerlukan perhatian khusus dalam penanganan terhadap fraktur ini. Pada anak fraktur costa sangat jarang dijumpai dijumpai oleh karena costa costa pada anak masih masih sangat lentur.
2. Etiologi
Costa merupakan tulang pipih dan memiliki sifat yang lentur. Oleh karena tulang ini sangat dekat dengan kulit dan tidak banyak memiliki pelindung, maka setiap ada trauma dada akan memberikan trauma juga kepada costa. Fraktur costa dapat terjadi dimana saja disepanjang costa tersebut.Dari keduabelas pasang costa yang ada, tiga costa pertama paling jarang mengalami fraktur hal ini disebabkan karena costa tersebut sangat terlindung. Costa ke 4-9 paling banyak mengalami fraktur, karena posisinya sangat terbuka dan memiliki pelindung yang sangat sedikit, sedangkan tiga costa terbawah yakni costa ke 10-12 juga jarang mengalami fraktur oleh karena sangat mobile.
Secara garis besar penyebab fraktur costa dapat dibagi dalam 2 kelompok : a. Disebabkan trauma
Trauma tumpul Penyebab trauma tumpul yang sering mengakibatkan adanya fraktur costa antara lain: Kecelakaan lalulintas, kecelakaan pada pejalan kaki, jatuh dari ketinggian, ketinggian, atau jatuh pada dasar yang keras atau akibat perkelahian.
Trauma Tembus Penyebab trauma tembus yang sering menimbulkan fraktur costa :Luka tusuk dan luka tembak
Trauma tajam lebih jarang mengakibatkan fraktur iga, oleh karena luas permukaan trauma yang sempit, sehingga gaya trauma dapat melalui sela iga. Fraktur iga terutama pada iga IV-X (mayoritas terkena). Perlu diperiksa
adanya kerusakan pada organ-organ intra-toraks dan intra abdomen. Kecurigaan adanya kerusakan organ intra abdomen (hepar atau spleen) bila terdapat fraktur pada iga VIII-XII. Kecurigaan adanya trauma traktus neurovaskular utama ekstremitas atas dan kepala (pleksus brakhialis, subklavia),bila terdapat fraktur pada iga I-III atau fraktur klavikula
b. Disebabkan bukan trauma Yang dapat mengakibatkan fraktur costa ,terutama akibat gerakan yang menimbulkan putaran rongga dada secara berlebihan atau oleh karena adanya gerakan yang berlebihan dan stress fraktur,seperti pada gerakan olahraga : Lempar martil, soft ball, tennis, golf.
3. Klasifikasi a. Menurut jumlah costa yang mengalami fraktur da dapat pat dibedakan :
Fraktur simple
Fraktur multiple
b. Menurut jumlah fraktur pada setiap costa dapat : o
Fraktur segmental
o
Fraktur simple
o
Fraktur comminutif
c. Menurut letak fraktur dibedakan : o
Superior (costa 1-3 )
o
Median (costa 4-9)
o
Inferior (costa 10-12 ).
d. Menurut posisi : o
Anterial
o
Lateral
o
Posterior.
e. Fraktur costa atas (1-3) dan fraktur Skapula o
Akibat dari tenaga yang besar
o
Meningkatnya resiko trauma kepala dan leher, spinal cord, paru, pembuluh darah besar
o
f.
Mortalitas sampai 35%.
Fraktur Costae tengah (4-9) : o
Peningkatan signifikansi jika multiple. Fraktur kosta simple tanpa komplikasi dapat ditangani pada rawat jalan.
o
MRS jika pada observasi
o
Penderita dispneu
o
Mengeluh nyeri yang tidak dapat dihilangkan
o
Penderita berusia tua
Memiliki preexisting lung function yang buruk.
g. Fraktur Costae bawah (10-12) : Terkait dengan resiko injury pada hepar dan spleen
4. Patofisiologi Fraktur costa dapat terjadi akibat trauma yang datangnya dari arah depan,samping ataupun dari arah belakang.Trauma yang mengenai dada biasanya akan menimbulkan trauma costa,tetapi dengan adanya otot yang melindungi costa pada dinding dada,maka tidak semua trauma dada akan terjadi fraktur costa. Pada trauma langsung dengan energi yang hebat dapat terjadi fraktur costa pada tempat traumanya .Pada trauma tidak langsung, fraktur costa dapat terjadi apabila energi yang diterimanya melebihi batas tolerasi dari kelenturan costa tersebut.Seperti pada kasus kecelakaan dimana dada terhimpit dari depan dan belakang,maka akan terjadi fraktur pada sebelah depan dari angulus costa,dimana pada tempat tersebut merupakan bagian yang paling lemah. Fraktur costa yang “displace” akan dapat mencederai jaringan sekitarnya atau bahkan organ dibawahnya.Fraktur pada costa ke 4-9 dapat mencederai a.intercostalis
,pleura
visceralis,paru
maupun
jantung
,sehingga
dapat
mengakibatkan timbulnya hematotoraks,pneumotoraks ataupun laserasi jantung.
5. Manifestasi Klinis
a. Sesak napas Pada fraktur costa terjadi pendorongan ujung-ujung fraktur masuk ke rongga pleura sehingga mengakibatkan terjadinya kerusakan struktur dan jaringan pada rongga dada lalu dapat terjadi hemothoraks
yang
akan
menyebabkan
pneumothoraks
gangguan
ventilasi
dan
sehingga
menyebabkan terjadinya sesak napas.
b. Tanda-tanda insuffisiensi pernapasan: Sianosis, takipnea Pada fraktur costa terjadi gangguan pernapasan yang disertai meningkatnya
penimbunan
CO2
dalam
darah
(hiperkapnia)
yang
bermanifestasi menjadi sianosis.
c. Nyeri tekan pada dinding dada Pada fraktur costa terjadi pendorongan ujung-ujung fraktur masuk ke rongga pleura sehingga mengakibatkan terjadinya kerusakan struktur dan
jaringan pada rongga dada dan terjadi stimulasi pada saraf sehingga menyebabkan terjadinya nyeri tekan pada dinding dada. d. Kadang akan tampak ketakutan dan kecemasan Rasa takut dan cemas yang dialami pada pasien fraktur costa diakibatkan karena saat bernapas akan bertambah nyeri pada dada. e. Adanya gerakan paradoksal
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Rontgen standar Rontgen
thorax
anteroposterior
dan
lateral
dapat
membantu
diagnosis hematothoraks dan pneumothoraks ataupun contusio pulmonum, mengetahui jenis dan letak fraktur costae. Foto oblique membantu diagnosis fraktur multiple pada orang dewasa. Pemeriksaan Rontgen toraks harus dilakukan untuk menyingkirkan cedera toraks lain, namun tidak perlu untuk identifikasi fraktur iga. b. EKG c. Monitor laju nafas, analisis gas darah d. Pulse oksimetri
7. Penatalaksanaan
Berdasarkan letak fraktur maka dapat dibagi menjadi: a. Fraktur 1-2 iga tanpa adanya penyulit/kelainan lain : konservatif (analgetika) b. Fraktur >2 iga : waspadai kelainan lain (edema paru, hematotoraks, pneumotoraks) c. Penatalaksanaan pada fraktur iga multipel tanpa penyulit pneumotoraks, hematotoraks, atau kerusakan organ intratoraks lain, adalah: •
Analgetik yang adekuat (oral/ iv / intercostal block)
•
Bronchial toilet
•
Cek Lab berkala : Hb, Ht, Leko, Tromb, dan analisa gas darah
•
Cek Foto Ro berkala
Dengan blok saraf interkostal, yaitu pemberian narkotik ataupun relaksan otot merupakan pengobatan yang adekuat. Pada cedera yang lebih hebat, perawatan rumah sakit diperlukan untuk menghilangkan nyeri, penanganan batuk, dan pengisapan endotrakeal. Berdasarkan tahapan penatalksanaan: a. Primary survey
o
Airway dengan kontrol servikal Penilaian: o
Perhatikan patensi airway (inspeksi, auskultasi, palpasi)
o
Penilaian akan adanya obstruksi Management:
o
Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line immobilisasi
o
Bersihkan airway dari benda asing.
b. Breathing dan ventilasi Penilaian
Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrol servikal in-line immobilisasi
Tentukan laju dan dalamnya pernapasan
Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot-otot tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya.
Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor
Auskultasi thoraks bilateral
Management:
Pemberian oksigen
Pemberian
analgesia
untuk
mengurangi
nyeri
dan
membantu
pengembangan dada: Morphine Sulfate. Hidrokodon atau kodein yang dikombinasi denganaspirin atau asetaminofen setiap 4 jam.
Blok nervus interkostalis dapat digunakan untuk mengatasi nyeri berat akibat fraktur costae Bupivakain (Marcaine) 0,5% 2 sampai 5 ml, diinfiltrasikan di sekitar n. interkostalis pada costa yang fraktur serta costa-costa di atas dan di bawah yang cedera. Tempat penyuntikan di bawah tepi bawah costa, antara tempat fraktur dan prosesus spinosus. Jangan sampai mengenai pembuluh darah interkostalis dan parenkim paru
Pengikatan dada yang kuat tidak dianjurkan karena dapat membatasi pernapasan.
c. Circulation dengan kontrol perdarahan Penilaian
Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal
Mengetahui sumber perdarahan internal
Periksa nadi: kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus.
Tidak diketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi masif segera.
Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis.
Periksa tekanan darah
Management: o
Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal
o
Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel darah untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, golongan darah dan crossmatch serta Analisis Gas Darah (BGA). Beri cairan kristaloid 1-2 liter yang sudah dihangatkan dengan tetesan
o
cepat Transfusi darah jika perdarahan masif dan tidak ada respon os
o
terhadap pemberian cairan awal. Pemasangan kateter urin untuk monitoring indeks perfusi jaringan.
o
d. Disability o
Menilai tingkat kesadaran memakai GCS
o
Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, refleks cahaya dan awasi tanda-tanda lateralisasi.
e. Exposure/environment o
Buka pakaian penderita
o
Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan temapatkan pada ruangan yang cukup hangat.
Tambahan primary survey o
Pasang monitor EKG
o
Kateter urin dan lambung
o
Monitor laju nafas, analisis gas darah
o
Pulse oksimetri
Pemeriksaan rontgen standar
Lab darah
Resusitasi fungsi vital dan re-evaluasi
Penilaian respon penderita terhadap pemberian cairan awal
Nilai perfusi organ (nadi, warna kulit, kesadaran, dan produksi urin) serta awasi tanda-tanda syok.
Secondary survey o
Anamnesis à AMPLE dan mekanisme trauma
o
Pemeriksaan fisik
Kepala dan maksilofasial
Vertebra servikal dan leher
Thorax
Abdomen
Perineum
Musculoskeletal
Neurologis
Reevaluasi penderita
Rujuk o
Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menangani pasien karena keterbatasan SDM maupun fasilitas serta keadaan pasien yang masih memungkinkan untuk dirujuk.
o
Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan, dan kebutuhan penderita selama perjalanan serta komunikasikan dnegan dokter pada pusat rujukan yang dituju.
6.
Prinsip
Penatalaksanaan umum untuk fraktur penanganan
pada
fraktur
meliputi
reduksi,
imobilisasi,
dan
pengembalian fungsi serta kekuatan normal dengan rehabilitasi.
a. Reduksi Reduksi
adalah
usaha
dan
tindakan
memanipulasi
atau
mengembalikan fragmen-fragmen tulang yang patah sedapat mungkin untuk kembali seperti letak asalnya. Metode untuk mencapai reduksi fraktur adalah dengan reduksi tertutup, traksi, dan reduksi terbuka. Metode yang dipilih untuk reduksi fraktur bergantung pada sifat frakturnya. Pada fraktur iga digunakan reduksi terbuka dengan fiksasi interna yang
digunakan dengan menyatukan fragmen-fragmen yang terpisah
dengan operatif untuk menghindari cacat permanen. Alat fiksasi interna yang digunakan berupa pin, kawat, sekrup, plat. Indikasi Operasi (stabilisasi) pada flail chest bersamaan dengan Torakotomi karena sebab lain seperti hematotoraks.
b. Imobilisasi Imobilisasi digunakan dengan mempertahankan dan mengembalikan fragmen tulang dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan, untuk itu pasien dengan fraktur iga dianjurkan untuk tidak melakukan aktivitas fisik untuk sementara waktu. Perawat berpartisipasi membantu segala aktivitas perawatan mandiri pasien. Pada fraktur iga tidak
dianjurkan dilakukan pembebatan karena dapat mengganggu mekanisme bernapas.
a. Rehabilitasi Rehabilitasi bertujuan untuk mengembalikan, mengoptimalkan serta stabilisasi fungsi organ selama masa imobilisasi. Bersama ahli fisioterapi secara bertahap dilakukan aktifitas fisik yang ringan hingga tahap pemulihan fungsi organ terjadi.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR COSTAE
Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut b/d spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera jaringan lunak, pemasangan traksi, stress/ansietas. b. Risiko disfungsi neurovaskuler perifer b/d penurunan aliran darah (cedera vaskuler, edema, pembentukan trombus) c. Gangguan pertukaran gas b/d perubahan aliran darah, emboli, perubahan membran alveolar/kapiler (interstisial, edema paru, kongesti) d. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan rangka neuromuskuler, nyeri, terapi restriktif (imobilisasi)
b. Gangguan integritas kulit b/d fraktur terbuka, pemasangan traksi (pen, kawat, sekrup) c. Risiko infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan primer (kerusakan kulit, taruma jaringan lunak, prosedur invasif/traksi tulang) d. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang akurat/lengkapnya informasi yang ada
Intervensi Keperawatan a.
Nyeri akut b/d spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema,
cedera jaringan lunak, pemasangan traksi, stress/ansietas. Tujuan:
Klien
mengatakan
nyeri
berkurang
atau
hilang
dengan
menunjukkan tindakan santai, mampu berpartisipasi dalam beraktivitas, tidur, istirahat dengan tepat, menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas trapeutik sesuai indikasi untuk situasi individual
INTERVENSI
RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Pertahankan imobilasasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips, bebat
Mengurangi
nyeri
dan
aliran
balik
mencegah malformasi.
dan atau traksi
2. Tinggikan posisi ekstremitas yang terkena.
Meningkatkan
vena, mengurangi edema/nyeri.
3. Lakukan dan awasi latihan gerak pasif/aktif.
Mempertahankan otot
dan
meningkatkan
kekuatan sirkulasi
vaskuler. 4. Lakukan tindakan untuk meningkatkan kenyamanan (masase, perubahan posisi)
Meningkatkan
sirkulasi
umum, menurunakan area tekanan lokal dan kelelahan otot.
5. Ajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri (latihan napas dalam, imajinasi visual, aktivitas dipersional)
Mengalihkan
terhadap nyeri, meningkatkan kontrol terhadap
6. Lakukan kompres dingin
perhatian
nyeri
yang
mungkin
berlangsung lama.
selama fase akut (24-48 jam pertama) sesuai keperluan.
Menurunkan
edema
dan
mengurangi rasa nyeri. 7. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi. Menurunkan
nyeri
melalui
mekanisme penghambatan rangsang nyeri baik secara sentral maupun Evaluasi petunjuk
verbal
keluhan dan
nyeri
(skala,
non
verval,
perifer.
perubahan tanda-tanda vital)
Menilai
perkembangan
masalah klien.
b.
Risiko disfungsi neurovaskuler perifer b/d penurunan aliran darah
(cedera vaskuler, edema, pembentukan trombus) Tujuan : Klien akan menunjukkan fungsi neurovaskuler baik dengan kriteria akral hangat, tidak pucat dan syanosis, bisa bergerak secara aktif INTERVENSI
RASIONAL
KEPERAWATAN
1.
Dorong klien untuk secara
rutin melakukan latihan menggerakkan
Meningkatkan sirkulasi darah dan mencegah kekakuan sendi.
jari/sendi distal cedera.
2.
Hindarkan restriksi sirkulasi
akibat tekanan bebat/spalk yang terlalu ketat.
Mencegah stasis vena dan sebagai
petunjuk
perlunya
penyesuaian keketatan bebat/spalk.
3.
Pertahankan letak tinggi
Meningkatkan drainase vena
ekstremitas yang cedera kecuali ada
dan
menurunkan
kontraindikasi adanya sindroma
pada adanya keadaan hambatan
kompartemen.
aliran
arteri
yang
edema
kecuali
menyebabkan
penurunan perfusi. 4.
Berikan obat antikoagulan
(warfarin) bila diperlukan.
Mungkin diberikan sebagai upaya profilaktik untuk menurunkan trombus vena.
5.
Pantau kualitas nadi perifer,
aliran kapiler, warna kulit dan kehangatan
Mengevaluasi perkembangan
kulit distal cedera, bandingkan dengan sisi
masalah
klien
dan
perlunya
yang normal.
intervensi sesuai keadaan klien.
c.
Gangguan pertukaran gas b/d perubahan aliran darah, emboli,
perubahan membran alveolar/kapiler (interstisial, edema paru, kongesti) Tujuan
:
Klien akan menunjukkan kebutuhan oksigenasi terpenuhi
dengan kriteria klien tidak sesak nafas, tidak cyanosis analisa gas darah dalam batas normal INTERVENSI
RASIONAL
KEPERAWATAN
1.
Instruksikan/bantu latihan
napas dalam dan latihan batuk efektif.
2.
Meningkatkan
ventilasi
alveolar dan perfusi.
Lakukan dan ajarkan
perubahan posisi yang aman sesuai keadaan klien.
Reposisi
meningkatkan
drainase sekret dan menurunkan kongesti paru.
3.
Kolaborasi pemberian obat
antikoagulan (warvarin, heparin) dan kortikosteroid sesuai indikasi.
Mencegah
terjadinya
pembekuan darah pada keadaan tromboemboli. Kortikosteroid telah menunjukkan
keberhasilan
untuk
mencegah/mengatasi emboli lemak. 4.
Analisa pemeriksaan gas
darah, Hb, kalsium, LED, lemak dan trombosit
Penurunan peningkatan
PCO2
PaO2
dan
menunjukkan
gangguan pertukaran gas; anemia, hipokalsemia, peningkatan LED dan kadar
lipase,
penurunan
lemak
darah
trombosit
dan sering
berhubungan dengan emboli lemak.
Adanya 5.
Evaluasi frekuensi pernapasan
dan upaya bernapas, perhatikan adanya
takipnea,
dispnea
dan perubahan mental merupakan tanda dini insufisiensi pernapasan,
stridor, penggunaan otot aksesori
mungkin
pernapasan, retraksi sela iga dan sianosis
emboli paru tahap awal.
menunjukkan
terjadinya
sentral.
d.
Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan rangka neuromuskuler,
nyeri, terapi restriktif (imobilisasi) Tujuan
:
Klien dapat meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada
tingkat paling tinggi yang mungkin dapat mempertahankan posisi fungsional meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh menunjukkan tekhnik yang memampukan melakukan aktivitas INTERVENSI
RASIONAL
KEPERAWATAN
1.
Pertahankan pelaksanaan
Memfokuskan
perhatian,
aktivitas rekreasi terapeutik (radio, koran,
meningkatakan
kunjungan teman/keluarga) sesuai
diri/harga
keadaan klien.
menurunkan isolasi sosial.
2.
diri,
kontrol membantu
Bantu latihan rentang gerak
pasif aktif pada ekstremitas yang sakit maupun yang sehat sesuai keadaan klien.
Meningkatkan darah
mempertahakan
Berikan papan penyangga
sirkulasi
muskuloskeletal,
mempertahankan
3.
rasa
tonus
otot,
gerak
sendi,
mencegah
kontraktur/atrofi
mencegah
reabsorbsi
dan
kalsium
karena imobilisasi.
kaki, gulungan trokanter/tangan sesuai indikasi.
Mempertahankan
posis
fungsional ekstremitas. 4.
Bantu dan dorong perawatan
diri (kebersihan/eliminasi) sesuai keadaan klien. Meningkatkan kemandirian
5.
Ubah posisi secara periodik
sesuai keadaan klien.
klien dalam perawatan diri sesuai kondisi keterbatasan klien.
Menurunkan
insiden
komplikasi kulit dan pernapasan 6.
Dorong/pertahankan asupan
cairan 2000-3000 ml/hari.
(dekubitus,
atelektasis,
penumonia) Mempertahankan
7.
Berikan diet TKTP.
adekuat,
men-cegah
hidrasi
komplikasi
urinarius dan konstipasi.
Kalori cukup 8.
Kolaborasi pelaksanaan
fisioterapi sesuai indikasi.
dan
diperlukan
penyembuhan pertahankan
protein untuk dan
fungsi
yang proses mem-
fisiologis
tubuh.
9.
Evaluasi kemampuan
mobilisasi klien dan program imobilisasi.
Kerjasama
dengan
fisioterapis perlu untuk menyusun program
aktivitas
fisik
secara
individual.
Menilai
perkembangan
masalah klien.
e.
Gangguan integritas kulit b/d fraktur terbuka, pemasangan traksi
(pen, kawat, sekrup) Tujuan : Klien menyatakan ketidaknyamanan hilang, menunjukkan perilaku tekhnik untuk mencegah kerusakan kulit/memudahkan penyembuhan sesuai indikasi, mencapai penyembuhan luka sesuai waktu/penyembuhan lesi terjadi
INTERVENSI KEPERAWATAN
RASIONAL
1.
Pertahankan tempat tidur
Menurunkan
yang nyaman dan aman (kering, bersih,
kerusakan/abrasi
alat tenun kencang, bantalan bawah siku,
luas.
risiko
kulit
yang
lebih
tumit).
2.
Masase kulit terutama
daerah penonjolan tulang dan area distal bebat/gips.
Meningkatkan
sirkulasi
perifer dan meningkatkan kelemasan kulit dan otot terhadap tekanan yang relatif konstan pada imobilisasi.
3.
Lindungi kulit dan gips pada
daerah perianal
Mencegah
gangguan
integritas kulit dan jaringan akibat kontaminasi fekal. 4.
Observasi keadaan kulit,
penekanan gips/bebat terhadap kulit, insersi pen/traksi.
f.
Menilai
perkembangan
masalah klien.
Risiko infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan primer (kerusakan
kulit, taruma jaringan lunak, prosedur invasif/traksi tulang Tujuan : Klien mencapai penyembuhan luka sesuai waktu, bebas drainase purulen atau eritema dan demam
INTERVENSI KEPERAWATAN
RASIONAL
1.
Lakukan perawatan pen
Mencegah
steril dan perawatan luka sesuai
sekunderdan
protokol
penyembuhan luka.
2.
Ajarkan klien untuk
mempertahankan sterilitas insersi
infeksi
mempercepat
Meminimalkan kontaminasi.
pen.
3.
Kolaborasi pemberian
antibiotika dan toksoid tetanus sesuai indikasi.
Antibiotika luas
atau
spektrum
spesifik
dapat
digunakan secara profilaksis, mencegah
atau
mengatasi
infeksi. Toksoid tetanus untuk mencegah infeksi tetanus. 4.
Analisa hasil
pemeriksaan laboratorium (Hitung
Leukositosis
darah lengkap, LED, Kultur dan
terjadi
sensitivitas luka/serum/tulang)
anemia dan peningkatan LED dapat
pada
biasanya
proses
terjadi
pada
osteomielitis. Kultur
untuk
mengidentifikasi 5.
Observasi tanda-tanda
infeksi,
organisme
penyebab infeksi.
vital dan tanda-tanda peradangan lokal pada luka.
Mengevaluasi perkembangan masalah klien.
h.
Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan b/d kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif, kurang akurat/lengkapnya informasi yang ada. Tujuan
: klien akan menunjukkan pengetahuan meningkat dengan kriteria
klien mengerti dan memahami tentang penyakitnya INTERVENSI KEPERAWATAN
RASIONAL
1.
Kaji kesiapan klien mengikuti
program pembelajaran.
Efektivitas pemeblajaran
proses
dipengaruhi
oleh
kesiapan fisik dan mental klien untuk
mengikuti
program
pembelajaran. 2.
Diskusikan metode mobilitas
dan ambulasi sesuai program terapi fisik.
Meningkatkan dan
kemandirian
perencanaan 3.
Ajarkan tanda/gejala klinis
dan
partisipasi klien
dalam
pelaksanaan
program terapi fisik.
yang memerluka evaluasi medik (nyeri berat, demam, perubahan sensasi kulit distal cedera)
Meningkatkan kewaspadaan klien untuk mengenali tanda/gejala dini yang memerulukan intervensi
4.
Persiapkan klien untuk
lebih lanjut.
mengikuti terapi pembedahan bila diperlukan. Upaya mungkin
pembedahan diperlukan
untuk
mengatasi maslaha sesuai kondisi klien.
PATHWAY FRAKTUR COSTAE
LAPORAN PENDAHULUAN
FRAKTUR COSTAE
Penugasan ini disusun untuk memenuhi tugas individu profesi keperawatan
Oleh:
Maya Rachmah Sari NIM. 0910723033
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2013
LAPORAN PENDAHULUAN
KONSEP DASAR
A. PENGERTIAN
Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi – descelarasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan factor dan penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. B. PATOFISIOLOGI
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi, energi yang dihasilkan di dalam sel – sel syaraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg % karena akan menimbulkan koma, kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan tubuh, sehingga bila kadar oksigen plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala – gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolisme anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan oksidasi metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metababolik. Dalam keadaan normal Cerebral Blood Flow (CBF) adalah 50 – 60 ml / menit 100 gr. Jaringan otak yang merupakan 15 % dari cardiac output. Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktifitas atypical myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udema paru. Perubahan otonim pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P aritmia, fibrilasi atrium dan ventrikel serta takikardi.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler akan menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh persyarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.
1.
Klasifikasi cidera kepala
a.
Cidera kepala primer Akibat langsung pada mekanisme dinamik ( acceselarsi – descelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cidera primer dapat terjadi : 1). Geger kepala ringan 2). Memar otak 3). Laserasi.
b.
Cedera kepala sekunder : timbul gejala seperti : 1). Hipotensi sistemik 2). Hiperkapnea 3). Hipokapnea 4). Udema otak 5). Komplikasi pernapasan 6). Infeksi komplikasi pada organ tubuh yang lain.
2.
Jenis perdarahan yang sering ditemui pada cidera kepala :
a.
Epidural hematoma Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah / cabang – cabang arteri meningeal media yang terdapat diantara duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena sangat berbahaya . Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis . Gejala – gejalanya :
1). Penurunan tingkat kesadaran 2). Nyeri kepala 3). Muntah 4). Hemiparese 5). Dilatasi pupil ipsilateral 6). Pernapasan cepat dalam kemudian dangkal ( reguler ) 7). Penurunan nadi 8). Peningkatan suhu
b.
Subdural hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut dapat terjadi dalam 48 jam – 2 hari, 2 minggu atau beberapa bulan. Gejala – gejalanya : 1). Nyeri kepala 2). Bingung 3). Mengantuk 4). Menarik diri 5). Berfikir lambat 6). Kejang 7). Udem pupil.
c.
Perdarahan intra serebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler dan vena. Gejala – gejalanya : 1). Nyeri kepala 2). Penurunan kesadaran 3). Komplikasi pernapasan 4). Hemiplegi kontra lateral 5). Dilatasi pupil 6). Perubahan tanda – tanda vital
d.
Perdarahan Subarachnoid Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat. Gejala – gejalanya : 1). Nyeri kepala 2). Penurunan kesadaran 3). Hemiparese 4). Dilatasi pupil ipsilateral 5). Kaku kuduk.
3.
Hubungan cedera kepala terhadap munculnya masalah keperawatan
Cedera kepala primer -Komotio, Kontutio, laserasi cerebral
Cedera kepala sekunder -hipotensi, infeksi general, syok, hipertermi, hipotermi, hipoglikemi
Gangguan vaskuler serebral dan produksi prostaglanding dan peningkatan TIK
Nyeri intracerebral
Kerusakan / Penekanan sel otak local / Difus
Gangguan kesadaran / Penurunan GCS
Gangguan seluruh kebutuhan dasar (oksigenasi, makan, minum, kebersihan diri, rasa aman, gerak, aktivitas dll
Dampak Langsung
Komotio cerebri Kontutio cerebri Lateratio cerebri
Dampak Tidak Langsung
Penurunan ADO2, VO2, CO2, Peningkatan katekolamin, Peningkatan Asam Laktat
Udema cerebri
Gangguan sel glia / gangguan polarisasi
Kejang
Resiko trauma
ASUHAN KEPERAWATAN
1.
Pengkajian a.
Pengumpulan data klien baik subyektif maupun obyektif pada gangguan sistem persyarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya.
b.
Identitas klien dan keluarga ( penanngungjawab ) : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat golongan darah, penghasilan, hubungan klien dengan penanggungjawab.
c.
Riwayat kesehatan Tingkat kesadaran / GCS < 15, convulsi, muntah, takipnea, sakit kepala, wajah simetris atau tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi secret pada saluran pernapasan, adanya liquor dari hidung dan telinga serta kejang. Riwayat penyakit dahulu barulah diketahui dengan baik yang berhubungan dengan sistem persyarafan maupun penyakit sistem – sistem lainnya, demikian pula riwayat penyakit keluarga yang mempunyai penyakit menular.
d.
Pemeriksaan Fisik
1)
Aktifitas / istirahat S
: Lemah, lelah, kaku dan hilang keseimbangan
O : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, guadriparese,goyah dalam berjalan ( ataksia ), cidera pada tulang dan kehilangan tonus otot.
2)
Sirkulasi O : Tekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi, takhikardi dan aritmia.
3)
Integritas ego S
: Perubahan tingkah laku / kepribadian
O : Mudah tersinggung, bingung, depresi dan impulsive
4)
Eliminasi O : bab / bak inkontinensia / disfungsi.
5)
Makanan / cairan S
: Mual, muntah, perubahan selera makan
O : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, disfagia).
23
6)
Neuro sensori : S
: Kehilangan kesadaran sementara, vertigo, tinitus, kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan, diplopia, gangguan pengecapan / pembauan.
O : Perubahan kesadara, koma. Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, atensi dan kinsentarsi) perubahan pupil (respon terhadap cahaya), kehilangan penginderaan, pengecapan dan pembauan serta pendengaran. Postur (dekortisasi, desebrasi), kejang. Sensitive terhadap sentuhan / gerakan.
7)
Nyeri / rasa nyaman S
: Sakit kepala dengan intensitas dan lokai yang berbeda.
O : Wajah menyeringa, merintih.
8)
Repirasi O : Perubahan pola napas ( apnea, hiperventilasi ), napas berbunyi, stridor , ronchi dan wheezing.
9)
Keamanan S
: Trauma / injuri kecelakaan
O : Fraktur dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan ROM, tonus otot hilang kekuatan paralysis, demam,perubahan regulasi temperatur tubuh.
10) Intensitas sosial O : Afasia, distarsia
e. Pemeriksaan penunjang
1)
CT- Scan ( dengan tanpa kontras ) Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan, ventrikuler dan perubahan jaringan otak.
2)
MRI Digunakan sama dengan CT – Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
3)
Cerebral Angiography
24
Menunjukkan anomaly sirkulasi serebral seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma.
4)
Serial EEG Dapat melihat perkembangan gelombang patologis.
5)
X – Ray Mendeteksi perubahan struktur tulang ( fraktur ) perubahan struktur garis ( perdarahan / edema ), fragmen tulang.
6)
BAER Mengoreksi batas fungsi korteks dan otak kecil.
7)
PET Mendeteksi perubahan aktifitas metabolisme otak.
8)
CFS Lumbal punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.
9)
ABGs Mendeteksi keradangan ventilasi atau masalah pernapasan ( oksigenisasi ) jika terjadi peningkatan tekanan intra cranial.
10) Kadar elektrolit Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan tekanan intrakranial.
11) Screen Toxicologi Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.
f.
Penatalaksanaan Konservatif : -
Bedres total
-
Pemberian obat – obatan
-
Observasi tanda – yanda vital ( GCS dan tingkat kesadaran).
25
Prioritas Masalah : 1). Memaksimalkan perfusi / fungsi otak 2). Mencegah komplikasi 3). Pengaturan fungsi secara optimal / mengembalikan ke fungsi normal. 4). Mendukung proses pemulihan koping klien / keluarga 5). Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana, pengobatan dan rehabilitasi.
Tujuan : 1). Fungsi otak membaik, defisit neurologis berkurang/ tetap 2). Komplikasi tidak terjadi 3). Kebutuhan sehari – hari dapat terpenuhi sendiri atau dibantu oleh orang lain 4). Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan 5). Proses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga sebagai sumber informasi.
Prioritas Diagnosa Keperawatan : 1. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan gangguan peredaran darah karena adanya penekanan dari lesi (perdarahan, hematoma). 2. Potensial atau aktual tidak efektinya pola pernapasan, berhubungan dengan kerusakan pusat pernapasan di medulla oblongata. 3. Potensial terjadinya peningkatan tekanan intrakranial berhubungan dengan adanya proses desak ruang akibat penumpukan cairan darah di dalam otak. 4. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dnegan penurunan produksi anti diuretik hormon (ADH) akibat terfiksasinya hipotalamus. 5. Aktual/Potensial
terjadi
gangguan
kebutuhannutrisi
:
Kurang
dari
kebutuhan
berhubungan dengan berkurangnya kemampuan menerima nutrisi akibat menurunnya kesadaran. 6.
Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan imobilisasi, aturan terapi untuk tirah baring.
7. Gangguan persepsi sensoris berhubungan dengan penurunan daya penangkapan sensoris. 8. Potensial terjadinya infeksi berhubungan dnegan masuknya kuman melalui jaringan atau
26
kontinuitas yang rusak. 9. Gangguan rasa nyaman : Nyeri kepala berhubunagn dnegan kerusakan jaringan otak dan perdarahan otak/peningkatan tekanan intrakranial. 10. Gangguan rasa aman : Cemas dari keluarga berhubungan dengan ketidakpastian terhadap pengobatan dan perawatan serta adanya perubahan situasi dan krisis.
Intervensi : 1. Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab coma/penurunan perfusi jaringan dan kemungkinan penyebab peningkatan TIK. R/ Deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi, mengkaji status neurologi/tanda-tanda kegagalan untuk menentukan perawatan kegawatan atau tindakan pembedahan. 2. Monitor GCS dan mencatatnya. R/ Menganalisa tingkat kesadaran dan kemungkinan dari peningkatan TIK dan menentukan lokasi dari lesi. 3. Memonitor tanda-tanda vital. R/ Suatu kedaan normal bila sirkulasi serebral terpelihara dengan baik atau fluktuasi ditandai dengan tekanan darah sistemik, penurunan dari outoregulator kebanyakan merupakan tanda penurun difusi lokal vaskularisasi darah serebral. Dengan peningkatan tekanan darah (diatolik) maka dibarengi dengan peningkatan tekanan darah intra kranial. Hipovolumik/hipotensi merupakan manifestasi dari multiple trauma yang dapat menyebabkan ischemia serebral. HR dan disrhytmia merupakan perkembangan dari gangguan batang otak. 4. Evaluasi pupil. R/ Reaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola mata merupakan tanda dari gangguan nervus/saraf jika batang otak terkoyak. Keseimbangan saraf antara simpatik dan parasimpatik merupakan respon reflek nervus kranial. 5. Kaji penglihatan, daya ingat, pergerakan mata dan reaksi reflek babinski. R/ Kemungkinan injuri pada otak besar atau batang otak. Penurunan reflek penglihatan merupakan tanda dari trauma pons dan medulla. Batuk dan cekukan merupakan reflek dari gangguan medulla.Adanya babinski reflek indikasi adanya injuri pada otak piramidal. 6. Monitor temperatur dan pengaturan suhu lingkungan. R/ Panas merupakan reflek dari hipotalamus. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan O2 akan menunjang peningkatan ICP. 7. Monitor intake, dan output : catat turgor kulit, keadaa membran mukosa. R/ Indikasi dari gangguan perfusi jaringan trauma kepala dapat menyebabkan diabetes insipedus atau syndroma peningkatan sekresi ADH. 8. Pertahankan kepala/leher pada posisi yang netral, usahakan dnegan sedikit bantal. Hindari penggunaan bantal yang banyak pada kepala.
27
R/ Arahkan kepala ke salah datu sisi vena jugularis dan menghambat drainage pada vena cerebral dan meningkatkan ICP. 9. Berikan periode istirahat anatara tindakan perawatan dan batasi lamanya prosedur. R. Tindakan yang terus-menerus dapat meningkatkan ICP oleh efek rangsangan komulatif. 10. Kurangi rangsangan esktra dan berikan rasa nyaman seperti massage punggung, lingkungan yang tenang, sentuhan yang ramah dan suasana/pembicaraan yang tidak gaduh. R/ Memberikan suasana yang tenag (colming efek) dapat mengurangi respon psikologis dan memberikan istirahat untuk mempertahankan/ICP yang rendah. 11. Bantu pasien jika batuk, muntah. R/ Aktivitas ini dapat meningkatkan intra thorak/tekanan dalam torak dan tekanan dalam abdomen dimana akitivitas ini dapat meningkatkan tekanan ICP. 12. Kaji peningkatan istirahat dan tingkah laku pada pagi hari. R/ Tingkah non verbal ini dpat merupakan indikasi peningkatan ICP atau memberikan reflek nyeri dimana pasien tidak mampu mengungkapkan keluhan secara verbal, nyeri yang tidak menurun dapat meningkatakan ICP. 13. Palpasi pada pembesaran/pelebaran blader, pertahankan drainage urin secara paten jika digunakan dan juga monitor terdapatnya konstipasi. R/ Dapat meningkatkan respon automatik yang potensial menaikan ICP. Kolaborasi : 14. Naikkan kepala pada tempat tidur/bed 15 - 45 derajat sesuai dengan tolenransi/indikasi. R/ Peningkatan drainage/aliran vena dari kepala, mengurangi kongesti cerebral dan edema/resiko terjadi ICP. 15. Berikan cairan intra vena sesuai dengan yang dindikasikan. R/ Pemberian cairan mungkin diinginkan untuk menguransi edema cerebral, peningkatan minimum pada pembuluh darah, tekanan darah dan ICP. 16. Berikan Oksigen. R/ Mengurangi hipoxemia, dimana dapat meningkatkan vasodilatasi cerebral dan volume darah dan menaikkan ICP. 17. Berikan obat Diuretik contohnya : mannitol, furoscide. R/ Diuretik mungkin digunakan pada pase akut untuk mengalirkan air dari brain cells, dan mengurangi edema cerebral dan ICP. 18. Berikan Steroid contohnya : Dextamethason, methyl prednisolone. R/ Untuk menurunkan inflamasi (radang) dan mengurangi edema jaringan. 19. Berikan analgesik dosis tinggi contoh : Codein.
28
R/ Mungkin diindikasikan untuk mengurangi nyeri dan obat ini berefek negatif pada ICP tetapi dapat digunakan dengan sebab untuk mencegah. 20. Berikan Sedatif contoh : Benadryl. R/ Mungkin digunakan untuk mengontrol kurangnya istirahat dan agitasi. 21. Berikan antipiretik, contohnya : aseptaminophen. R/ Mengurangi/mengontrol hari dan pada metabolisme serebral/oksigen yang diinginkan.
29
