LAPORAN KASUS Kolestasis Bela

LAPORAN KASUS SEORANG WANITA 22 TAHUN DENGAN KELUHAN SELURUH BADAN BERWARNA KUNING

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam di RSUD Tugurejo Semarang

Disusun Oleh :

Bela Bagus Setiawan H2A008007 Pembimbing : dr.Jacobus Albertus,Sp.PD – KGEH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD TUGUREJO SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MUHAMMADIYAH SEMARANG S EMARANG 2013

I. DAFTAR MASALAH Tanggal

06/06/2013

AKTIF

1. Ikterik e.c pre, intra dan post hepatal

Tanggal

06/06/2013

IN AKTIF

2. Pasien tidak bekerja 3. Pasien menggunakan Jamkeskot

II. STATUS PENDERITA

I.

II.

IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Ny. Endah Agustina Purbaningtyas

Umur

: 22 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Alamat

: Kalialang baru RT 007/ RW 007 Sukorejo Gunungpati

Pekerjaan

: tidak bekerja

Status perkawinan

: belum menikah

Agama

: Islam

Bangsal

: Mawar

No RM

: 40-75-54

Tanggal Masuk

: 01 Juni 2013

ANAMNESA

Anamnesis dilakukan di bangsal mawar tanggal 6 Juni 2013 pukul 14.00 secara autoanamnesis a.

Keluhan Utama

: seluruh badan berwarna kuning

b.

Riwayat Penyakit Sekarang

± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh badan mulai berwarna kuning, awalnya hanya di daerah sekitar muka, kemudian seluruh tubuh, warna kuning tersebut terkadang berkurang, berkurang saat istirahat cukup dan makan banyak. Badan mulai terasa lemah, kulit tidak terasa gatal, demam diakui tetapi tidak terlalu tinggi, merasa tidak enak di perut terutama perut bagian kanan atas, mual tetapi tidak muntah, nafsu makan menurun, pusing (-), badan tidak terasa linu, badan lemas, BAK berwarna seperti teh, tidak ada darah, tidak nyeri, BAB berwarna pucat. Pasien hanya membeli obat di apotek keluhan tidak membaik. 3 hari yang lalu pasien memeriksakan penyakitnya ke poli RSUD Tugurejo dan di periksa ke laboratorium dan hasilnya dinyatakan bahwa pasien terkena penyakit liver, dan disarankan untuk di rawat inap di rumah sakit, tetapi karena kamar penuh pasien diminta untuk datang lagi. Saat masuk rumah sakit pasien dengan keluhan yang sama, seluruh badan berwarna kuning bersifat menetap, nyeri dirasakan semakin berat pada perut bagian kanan atas terasa kenceng, pasien merasa badan lemas, nafsu makan menurun, mual dan

muntah (-), pusing (-), badan tidak terasa linu, kulit tidak terasa gatal, BAK masih seperti teh, BAB masih pucat, demam tetapi tidak terlalu tinggi, c.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat dengan gejala yang sama sebelumnya : disangkal

d.

- Riwayat Hipertensi

: disangkal

- Riwayat Diabetes Mellitus

: disangkal

- Riwayat Penyakit jantung

: disangkal

- Riwayat asma

: disangkal

- Riwayat Penyakit maag

: disangkal

- Riwayat penyakit ginjal

: disangkal

- Riwayat penyakit liver

: disangkal

- Riwayat Alergi obat

: disangkal

- Riwayat transfusi

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini yaitu Budhe pasien, riwayat tinggal satu rumah sejak 2 tahun yang lalu

e.

f.

- Riwayat Hipertensi

:diakui nenek pasien

- Riwayat Diabetes Mellitus

:disangkal

- Riwayat Asma

: disangkal

- Riwayat Penyakit jantung

:disangkal

Riwayat kebiasaan :

-

Riwayat merokok

: disangkal

-

Riwayat memakai jarum suntik bergantian

: disangkal

-

Riwayat minum alkohol

: disangkal

-

Riwayat olahraga

: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang mahasiswi, dahulu pasien kuliah sambil bekerja sebagai SPG di Jogja, sejak bulan Januari pasien menetap di Semarang, pernah bekerja sebagai SPG di Semarang, semenjak sakit sudah tidak bekerja. Biaya kesehatan ditanggung oleh jamkeskot.

g.

Riwayat Gizi

Sebelum sakit, pasien makan tidak teratur tiga hingga empat kali sehari dengan nasi, sayur, tahu, dan tempe, terkadang daging, telur dan ikan. Jarang mengkonsumsi buah-buahan. Beberapa hari terakhir, sejak sakit nafsu makan pasien menurun, makan dalam jumlah sedikit. III.

ANAMNESIS SISTEM 

Keluhan utama

:

seluruh badan berwarna kuning



Kepala

:

Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-), jejas (-), leher kaku (-)



Mata

:

Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-), pandangan berputar (-), berkunang-kunang (+).



Hidung

:

Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)



Telinga

:

Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).



Mulut

:

Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-).



Tenggorokan

:

Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).



Sistem respirasi

:

Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-),

batuk darah (-),

mengi (-), tidur mendengkur (-) 

Sistem kardiovaskuler :

Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-)



Sistem gastrointestinal :

Mual (-), muntah (-), perut mules (-), diare (-), nyeri perut kanan atas (+), nafsu makan menurun (+), BB turun (-), BAB warna pucat.



Sistem muskuloskeletal :

Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-)



Sistem genitourinaria

Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),

:

keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing pekat, berwarna seperti teh (+) , anyang-anyangen (-) 

Ekstremitas: Atas

:

Luka (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-), telapak tangan kemerahan (-)

Bawah

:

Luka (-), gemetar (-), ujung jari dingin (-), kesemutan di

kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (-) kedua kaki



Sistem neuropsikiatri

:

Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-)



Sistem Integumentum :

Kulit kuning (+), pucat (-), gatal (-), bercak merah

kehitaman di bagian dada, punggung, tangan dan kaki (-) IV.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 6 juni 2013 : A. Keadaan Umum : tampak lemas B. Kesadaran

: Compos mentis

C. Vital sign

:T

: 90/60 mmHg

N

: 64 x/menit isi dan tegangan cukup

R

: 20 x/menit

S

: 37,5 C

Tinggi badan

: 155 cm

Berat badan

: 45 kg

BMI

: 18.73

Status Gizi

: normoweight

D. Kepala

: Mesocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah rontok

E. Mata

: Conjunctiva Palpebra Anemis (-/-), Sclera kuning (+/+),

pupil isokor diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+) F. Telinga

: discharge (-), napas cuping hidung (-)

G. Hidung

: secret (-)

H. Mulut

: lidah kotor (-), pernapasan mulut (-)

I. Kulit

: ikterik (+), hipopigmentasi (-), hiperpigmentasi (-)

J. Leher

: JVP tidak meningkat, pembesaran kelanjar getah bening (-),

deviasi trakea (-) K. Thorak i.

Jantung 

Inspeksi : ictus codis tampak



Palpasi

: kuat angkat, ictus cordis teraba 2 cm medial di ICS 5 linea midclavikula

sinistra,

pulsus

parasternal

epigastrium (-) 

Perkusi Kanan jantung

: ICS 4 linea parasternalis dextra

(-),

pulsus

Atas jantung

: ICS 2 linea parasternal sinistra

Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra Kiri jantung 

: ICS 5, 2 cm medial linea midclavicula sinistra

Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-)

Kesan : normal Paru-paru Depan

Dextra

Sinistra

I: Simetris, retraksi dinding dada (-)


Pal :Stem fremitus kanan = kiri


Per: Sonor di kedua lapangan paru


Aus: suara dasar vesikuler, suara Aus: suara dasar vesikuler, suara

Belakang

tambahan : wheezing (-), ronchi(-)








Aus: suara dasar vesikuler, suara Aus: suara dasar vesikuler, suara tambahan : wheezing (-), ronchi(-)


Depan

Belakang

SDV Abdomen Inspeksi

: datar

Auskultasi

: BU (+) N

Palpasi

: Supel, NT (-) Hepar : tidak teraba, Lien : tidak teraba, Tes undulasi (-)

Perkusi

: Timpani, Pekak alih (-), Pekak sisi (-)

Ekstremitas

V.

Superior

Inferior

Akral dingin

(-/-)

(-/-)

Edema

(-/-)

(-/-)

Sianosis

(-/-)

(-/-)

Pucat

(+/+)

(+/+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin 02 Juni 2013 Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Lekosit

5,14

3,8 – 10,6

Eritrosit

4,41

4,4 – 5,9

Hemoglobin

L 11,40

13,2 – 17,3

Hematokrit

L 34,90

40 – 52

MCV

80,10

80 – 100

MCH

26,90

26 – 34

MCHC

32,70

32 – 36

Trombosit

L 132

150 – 440

RDW

13,40

11,5 – 14,5

Eosinofil absolute

L 0,01

0,045 – 0,44

Basofil absolute

0,01

0 – 0,02

Neutrofil absolute

3,43

1,8 – 8

Limfosit absolute

1,37

0,9 – 5,2

Monosit absolute

0,32

0,16 – 1

L 0,20

2 – 4

Basofil

0,20

0 – 1

Neutrofil

66,70

50 – 70

Limfosit

26,70

25 – 40

Monosit

6,20

2 – 8

Eosinofil

b. Kimia Klinik (Serum) Tanggal 29 Mei 2013 Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Harga normal

SGOT

H 203

U/L

0 – 35

SGPT

H 72

U/L

0 – 35

Bilirubin Total

H 10,04

Mg/Dl

0,10 – 1,00

Bilirubin direk

H 8,80

Mg/Dl

0,00 – 0,20

Bilirubin indirek

H 1,24

Mg/Dl

0,10 – 0,80

HbsAg (4-6-2013)

Non reaktif (-)

Non reaktif (-)

Pemeriksaan (serum/plasma) Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Harga normal

S Typhi O

H 1/80

Negatif

S Typhi H

H 1/80

Negatif

c. USG Abdomen

Hepar

: ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata, nodul (-), parenkim homogen, v porta tidak melebar, v hepatika tidak melebar

Vesika felea

: ukuran normal, dinding tidak melebar, batu (-), tampak pelebaran duktus biliaris intra dan extra hepatal

Pankreas

: ukuran normal, parenkim normal

Kelenjar para aorta

: tidak membesar

Lien

: ukuran normal, parenkim normal, v lienalis tidak melebar, nodul (-)

Ginjal kanan

: ukuran normal parenkim normal, PCS tidak melebar, batu (-)

Ginjal kiri

: ukuran normal parenkim normal, PCS tidak melebar, batu (-)

Vesika urinaria Kesan

VI.

: dinding tidak melebar, batu (-)

: Cholestasis intra dan extra hepatal

DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis 1. Seluruh badan berwarna kuning 2. Badan tersa lemas 3. demam tidak terlalu tinggi 4. nafsu makan menurun 5. nyeri perut kanan atas 6. BAK warna seperti teh 7. BAB warna pucat pemeriksaan fisik 8. Tekanan darah 90/80 mmHg 9. Sklera ikterik (+/+) 10. Kulit ikterik Pemeriksaan penunjang 11. Hb L 11,40 12. Ht L 34,90 13. MCV 89,10 14. MCH 26,90 15. Trombosit L 132 16. SGOT H 203 17. SGPT H 72 18. Bilirubin total H 10,04 19. Bilirubin direk H 8,80 20. Bilirubin indirek H 1,24 21. HbsAg Non reaktif 22. USG kesan: Cholestasis intra dan extra hepatal

VII. RESUME

Seorang wanita berusia 22 tahun, datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan seluruh badan berwarna kuning, lemas kurang lebih 2 minggu ini. Seluruh badan berwarna kuning, badan tersa lemas, perut terasa mual, pusing nggliyeng, demam tidak terlalu tinggi, nafsu makan menurun, nyeri perut kanan atas, BAK warna seperti teh, BAB warna seperti dempul. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 90/80 mmHg, sklera ikterik, kulit ikterik, Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 11,40, Ht 34,90, MCV 89,10, MCH 26,90, Trombosit 132, SGOT 203, SGPT 72, Bilirubin total 10,04, Bilirubin direk 8,80, Bilirubin indirek 1,24, HbsAg Non reaktif, dan USG dengan kesan cholestasis intra dan extra hepatal

ANALISIS DAN SINTESIS 1. Abnormalitas 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13.14,15,16,17,18,19,20,21,22  ikterik e.c pre intra dan post hepatal DAFTAR PROBLEM 1. ikterik e.c pre intra dan post hepatal

VIII. Rencana Pemecahan masalah

2. Problem : ikterik e.c pre intra dan post hepatal

-

Ass. Etiologi

-

Pre hepatal anemia hemolitik, malaria tropika berat,, sindrom Crigler Najjar.

-

Intra hepatal hepatitis virus A,B, dan C,

-

Post hepatal sumbatan atau mengalihkan aliran empedu .

-

Ass. Komplikasi

-

Anemia hemolitik

-

hepatitis

-

Kolestasis

-

kolesistisis

-

Kolangitis

-

Ass. Faktor Resiko

a. Riwayat hepatitis akut sebelumnya b. Pemakaian

obat-obatan

jangka

lama:

asetamenofen,

kontrasepsi oral c. Keturunan dengan penyakit Sindrom Crigler-Najjar

-

ipDx:

a. Darah b. Uji fungsi hati : i. Kemampuan transpor organik anion : bilirubin ii. kemampuan sintesis :

-

Protein : albumin, PT, PTT

-

Kolesterol

iii. Kerusakan sel hati iv. Enzim transaminase (SGOT = AST ; SGPT = ALT) v. Enzim kolestatik : alkali fosfatase Tabel data awal lab Ekstrahepatik Intrahepatik Bilirubin Direk (mg/dL) 6,2 ± 2,6 8,0 ± 6,8 SGOT <5xN > 10 x N / > 800 U/I SGPT <5xN > 10 x N / > 800 U/I GGT > 5 x N/ < 5 x N/ N > 600 U/I

c. Uji serologi :  intrahepatik kolestasis 1. Hepatitis virus B, (C)  bayi dan ibu 2. TORCH d. Lain-lain (sesuai indikasi) e. Urin Bilirubin – urobilinogen f.

Tinja

penisilin,

Tinja 3 porsi 0600 - 1400 1400 - 2200 2200 - 0600 Bila tinja pucat fluktuatif  intrahepatik Bila tinja pucat menetap



ekstrahepatik (atresia bilier)

Sterkobilin g. Biopsi Hati Intrahepatik



Giant Cell Transformation

Ekstrahepatik  dilatasi duktulus biliaris Atresia bilier h. USG

-



proliferasi duktulus

i.

ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography)

j.

PTC ( Percutaneous Transhepatic Cholangiography)

ipTx:

a. infus asering 20 tpm b. ranitidine 3x1ampul (IV) c. curcuma 3x1tablet d. vitamin B1B6B12 3x1tablet

-

ipMx: Vital sign, Kondisi umum, pemeriksaan lab: bilirubin

-

ipEX: 

istirahat cukup



konsumsi makanan bergizi cukup



hindari stress

PROGNOSIS

ad vitam

: dubia ad bonam

ad sanam

: dubia ad bonam

ad fungsionam

: dubia ad bonam

IX.

PROGRESS NOTE

Tanggal

7 juni 2013

S

Nyeri perut kanan atas (+), Lemas (+), pusing (-), mual (-), BAB pucat, BAK seperti teh, kulit berwarna kuning (+)

O Keadaan umum

Tampak sakit sedang

Kesadaran

Compos mentis

TD

90/60 mmHg

N

72 x/mnt, reguler, isi tegangan cukup

RR

20 x/menit, reguler

T

36,0°C

Kepala

mesochepal

Mata

Konjungtivsa pucat ( -/- ), sclera ikterik (+/+)

Leher

KGB membesar (-/-)

Thorax

sela iga tak melebar

Cor

Iktus kordis tak tampak, Konfigurasi jantung dalam batas normal, BJ I-II regula, bising jantung -/-

Pulmo

Taktil fremitus kanan=kiri, perkusi sonor seluruh lapang paru, SDV(+)N, wheezing(-/,-), ronki (-)

Abdomen

Datar, BU(+)normal, tympani, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba

Ekstremitas Pemeriksaan

Dalam batas normal Hb 11.20, Limfosit 16.50, leukosit 11.20,

penunjang

A

P

Icterus e.c pre, intra dan post hepatal 

Infus asering 20 tpm



curcumat 3x1tablet



B1B6B12 3 x 1 tablet



Benozim 2x1 tablet

Tanggal

08 Juni 2013

S

Nyeri perut kanan atas (+), Lemas (+), pusing (-), mual (-) nyeri perut kanan atas (+) <<, BAB pucat <, BAK seperti teh <,

kulit berwarna kuning (+) < O Keadaan umum

Tampak lemas

Kesadaran

Compos mentis

TD

120/80 mmHg

N

84 x/m

RR

20 x/m

T

36,8°C

Kepala

mesochepal

Mata


Leher

KGB membesar (-/-)

Thorax


Cor


Pulmo


Abdomen


Ekstremitas

Dalam batas normal

A

Icterus e.c pre, intra dan post hepatal

P






curcumat 3x1tablet






Benozim 2x1 tablet

Tanggal

9 juni 2013

S

Nyeri perut kanan atas (+)<<, Lemas (-), pusing (-), mual (-) BAB pucat <<, BAK warna kuning pekat,

O Keadaan umum

Tampak sakit ringan

Kesadaran

Compos mentis

TD

110/60 mmHg

N

72 x/mnt, reguler, isi tegangan cukup

RR

20 x/menit, reguler

T

36,9°C

Kepala

mesochepal

Mata


Leher

KGB membesar (-/-)

Thorax


Cor


Pulmo


Abdomen


Ekstremitas

Dalam batas normal

A

Icterus e.c pre,intra dn post hepatal

P






Inj. Ranitidine 3x1 Ampul (IV)



curcumat 3x1tablet






Benozim 2x1 tablet

Tanggal

10 Juni 2013

S

Nyeri perut kanan atas (+), Lemas (+), pusing (-), nyeri perut kanan atas (+) <<, BAB pucat <, BAK kuning, demam (+), kulit kuning (+) <<

O Keadaan umum

Tampak lemas

Kesadaran

Compos mentis

TD

90/60 mmHg

N

64 x/m

RR

20 x/m

T

38,5°C

Kepala

mesochepal

Mata


Leher

KGB membesar (-/-)

Thorax


Cor


Pulmo


Abdomen


Ekstremitas A P

Dalam batas normal Icterus e.c pre, intra dan post hepatal 

Infus RL 20 tpm



curcumat 3x1tablet






Benozim 2x1 tablet



Paracetamol 2x500mg: jika demam



Pro: ERCP, USG ulang, cek ulang SGOT, SGPT, Bilirubin direk dan indirek

VI. PEMBAHASAN

Pada laporan kasus berikut diajukan kasus seorang wanita 22 tahun datang dengan keluhan seluruh badan berwarna kuning ± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh badan mulai berwarna kuning, awalnya hanya di daerah sekitar muka, kemudian seluruh tubuh, warna kuning tersebut terkadang berkurang, berkurang saat istirahat cukup dan makan banyak. Badan mulai terasa lemah, kulit tidak terasa gatal, demam diakui tetapi tidak terlalu tinggi, merasa tidak enak di perut terutama perut bagian kanan atas, mual dan muntah disangkal, nafsu makan menurun, badan tidak terasa linu, badan lemas, BAK berwarna seperti teh, tidak ada darah, tidak nyeri, BAB berwarna putih seperti dempul. Pasien hanya membeli obat di apotek keluhan dak membaik. 3 hari yang lalu pasien memeriksakan penyakitnya ke poli RSUD Tugurejo dan di periksa ke laboratorium dan hasilnya dinyatakan bahwa pasien terkena penyakit liver, dan disarankan untuk di rawat inap di rumah sakit, tetapi karena kamar penuh pasien diminta untuk datang lagi. Saat masuk rumah sakit pasien dengan keluhan yang sama, seluruh badan berwarna kuning bersifat menetap, nyeri dirasakan semakin berat pada perut bagian kanan atas terasa kenceng, badan lemas, nafsu makan menurun, mual dan muntah disangkal, , badan tidak terasa linu, kulit tidak terasa gatal, BAK masih seperti teh, BAB masih seperti dempul, demam tetapi tidak terlalu tinggi, badan terasa lemas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 90/80 mmHg, sklera ikterik, kulit ikterik, nyeri tekan hipokondrium dextra. Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 11,40, Ht 34,90, MCV 79,10, MCH 25,90, Trombosit 132, SGOT 203, SGPT 72, Bilirubin total 10,04, Bilirubin direk 8,80, Bilirubin indirek 1,24, HbsAg Non reaktif, dan USG dengan kesan cholestasis intra dan extra hepatal.

Pengertian

Ikterus adalah perubahan warna menjadi kuning pada kulit, membran mukosa, dan sclera yang disebabkan oleh peningkatan kadar bilirubin di dalam darah.

Etiologi icterus

Berdasarkan penyebabnya, ikterus dapat dibedakan menjadi 3, yaitu: 1.

IKTERUS PRE-HEPATIK

Ikterus jenis ini terjadi karena adanya kerusakan RBC atau intravaskular hemolisis, misalnya pada kasus anemia hemolitik menyebabkan terjadinya pembentukan bilirubin yang berlebih. Hemolisis dapat disebabkan oleh parasit darah, contoh: Babesia sp., dan Anaplasma sp. Menurut Price dan Wilson (2002), bilirubin yang tidak terkonjugasi bersifat tidak larut dalam air sehingga tidak diekskresikan dalam urin dan tidak terjadi bilirubinuria tetapi terjadi peningkatan urobilinogen. Hal ini menyebabkan warna urin dan feses menjadi gelap. Ikterus yang disebabkan oleh hiperbilirubinemia tak terkonjugasi bersifat ringan dan berwarna kuning pucat.

2.

IKTERUS INTRA HEPATIC

Ikterus jenis ini terjadi di dalam hati karena penurunan pengambilan dan konjugasi oleh hepatosit sehingga gagal membentuk bilirubin terkonjugasi. Kegagalan tersebut disebabkan rusaknya sel-sel hepatosit, hepatitis akut atau kronis dan pemakaian obat yang berpengaruh terhadap pengambilan bilirubin oleh sel hati. Gangguan konjugasi bilirubin dapat disebabkan karena defisiensi enzim glukoronil transferase sebagai katalisator.

3.

IKTERUS POST-HEPATIK

Mekanisme terjadinya ikterus post hepatik adalah terjadinya penurunan sekresi bilirubin terkonjugasi sehinga mengakibatkan hiperbilirubinemia terkonjugasi. Bilirubin terkonjugasi bersifat larut di dalam air, sehingga diekskresikan ke dalam urin (bilirubinuria) melalui ginjal, tetapi urobilinogen menjadi berkurang sehingga warna feses terlihat pucat. Faktor penyebab gangguan sekresi bilirubin dapat berupa faktor fungsional maupun obstruksi duktus choledocus yang disebabkan oleh cholelithiasis, infestasi parasit, tumor hati, dan inflamasi yang mengakibatkan fibrosis.

PENEGAKAN DIAGNOSIS

1.

Anamnesis Anamnesis harus meliputi riwayat kelahiran dan perinatal, riwayat penyakit dahulu, riwayat keluarga, obat-obatan, diet, dan aktivitas sosial. Usia penderita dan perjalanan penyakit memberikan arahan penting mengenai penyebab ikterus. Beberapa keadaan kholestasis muncul pada awal kehidupan, misalnya atresia bilier dan penyakit metabolik bawaan. Umumnya penderita mengeluh mata dan badan menjadi kuning, kencing berwarna pekat seperti air teh, badan terasa gatal (pruritus), disertai atau tanpa kenaikan suhu badan, disertai atau tanpa kolik di perut kanan atas. Kadang-kadang feses berwarna keputih-putihan seperti dempul. Pada hepatitis gejala awal muncul secara mendadak seperti demam, mual, muntah, tidak mau makan, dan nyeri perut. Ikterus dapat tidak kentara pada anak kecil muda sehingga hanya dapat terdeteksi dengan uji laboratorium. Bila terjadi, ikterus dan urin berwarna gelap biasanya terjadi setelah gejala-gejala sistemik. Selain itu juga bisa didapatkan ada riwayat ikterus pada keluarga, teman sekolah, teman bermain, atau jika anak atau keluarga telah berwisata ke daerah ende mik. Bila ikterus disebabkan obstruksi seperti kista koleidokus atau kolelitiasis, penderita mengalami kolik hebat secara tiba-tiba tanpa sebab yang jelas. Keluhan nyeri perut di kanan atas dan menusuk ke belakang. Penderita tampak gelisah dan kemudian ada ikterus disertai pruritus. Riwayat ikterus biasanya berulang. Riwayat mual ada, perut kembung, gangguan nafsu makan disertai diare. Warna feses seperti dempul dan urine pekat seperti air teh.

2. Pemeriksaan fisik Ikterus dapat dilihat pada sklera atau kulit. Klinikus harus mencatat apakah penderita tampak sehat atau sakit, atau apakah penderita tampak iritabel atau lemah. Hal ini akan memberi indikasi apakah terdapat ensefalopati, infeksi atau penyakit metabolik. Dismorfisme sangat berharga untuk mencari penyebab kolestasis. Pada penderita hepatitis, minggu pertama fase ikterik kuning akan terus meningkat kemudian menetap dan baru berkurang setelah 10-14 hari. Penderita juga mengeluh sakit di perut bagian kanan atas, mual, kadang-kadang muntah dan nafsu makan tetap menurun, urine akan berwarna seperti teh pekat, kadang-kadang tinjanya berwarna pucat.

Pada obstruksi saluran empedu didapatkan penderita tampak gelisah, nyeri tekan perut kanan atas, kadang-kadang disertai defans muscular dan “Murphy Sign” positif, hepatomegali dengan atau tanpa terabanya kandung empedu. Karena adanya bendungan, maka menyebabkan pengeluaran bilirubin ke saluran pencernaan berkurang, sehingga tinja akan berwarna putih seperti dempul karena tidak mengandung sterkobilin. Akibat penimbunan bilirubin direk, kulit dan sklera akan berwarna kuning kehijauan.

3. Pemeriksaan Penunjang a. Tes fungsi hati 1. Ekskresi empedu 

Bilirubin serum direk (terkonjugasi), meningkat bila terjadi gangguan ekskresi bilirubin terkonjugasi. Nilai normalnya 0,1-0,3 mg/dl



Bilirubin serum indirek (tidak terkonjugasi), meningkat pada keadaan hemolitik. Nilai normalnya 0,2-0,7 mg/dl.



Bilirubin serum total, meningkat pada penyakit hepatoseluler. Nilai normalnya 0,3-1,0 mg/dl.

2. Protein Albumin merupakan protein utama serum yang hanya disintesis di retikulum endoplasma hepatosit. Fungsi utamanya adalah untuk mempertahankan tekanan koloid osmotik intravaskuler dan sebagai pembawa berbagai komponen dalam serum, termasuk bilirubin, ion-ion inorganik (contohnya kalsium), serta obatobatan. Penurunan kadar albumin serum dapat disebabkan karena penurunan produksi akibat penyakit parenkim hati. Nilai normalnya 3,2-5,5 g/dl. 3.

Enzim serum 

Aspartate

aminotransferase

(AST)

atau

Serum

Glutamic

Oxaloasetic

Transaminase (SGOT), Alanine aminotransferase (ALT) atau Serum Glutamic Pyruvic Transaminase

(SGPT), dan Lactic Dehydrogenase (LDH) adalah

enzim intrasel yang terutama berada di jantung, hati, dan jaringan skelet yang dilepaskan dari jaringan yang rusak. Apabila ada kerusakan pada jaringan jaringan tersebut maka akan terjadi kenaikan kadar enzim ini dalam serum. Nilai normal SGOT 5-35 unit/ml dan SGPT 5-35 unit/ml. 

Alkaline Phosphatase

Alkaline phosphatase dibentuk dalam tulang, hati, ginjal, usus halus, dan disekresikan ke dalam empedu. Kadarnya meningkat pada obstruksi biliaris, penyakit tulang, dan metastasis hati. Nilai normalnya 30-120 IU/L atau 2-4 unit/dl. 

Gamma-glutamyltransferase (GGT) GGT merupakan enzim yang dapat ditemukan pada saluran empedu dan hepatosit hati. Aktivitasnya dapat ditemukan pada pankreas, lien, otak, mammae, dan usus dengan kadar tertinggi pada tubulus renal. GGT merupakan indikator yang paling sensitif untuk mendeteksi adanya penyakit hepatobilier. Kadar GGT tertinggi ditemukan pada obstruksi hepatobilier. Peningkatan kadar GGT pada kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik bervariasi dan tidak dapat digunakan untuk membedakan di antara keduanya. 19

b. Pencitraan 

Ultrasonografi (USG) USG perlu dilakukan untuk menentukan penyebab obstruksi. Yang perlu diperhatikan adalah :

-

Besar, bentuk dan ketebalan dinding kandung empedu. Bentuk kandung empedu yang normal adalah lonjong dengan ukuran 2 – 3 x 6 cm, dengan ketebalan sekitar 3 mm. Bila ditemukan dilatasi duktus koledokus dan saluran empedu intrahepatal disertai pembesaran kandung empedu menunjukan ikterus obstrusi ekstrahepatal bagian distal. Sedangkan bila hanya ditemukan pelebaran saluran empedu intrahepatal saja tanpa disertai pembesaran kandung empedu menunjukkan ikterus obstruksi ekstrahepatal bagian proksimal artinya kelainan tersebut di bagian proksimal duktus sistikus.

-

Ada tidaknya massa padat di dalam lumen yang mempunyai densitas tinggi disertai bayangan akustik (acustic shadow), dan ikut bergerak pada perubahan posisi, hal ini menunjukan adanya batu empedu.

-

Bila tidak ditemukan tanda-tanda dilatasi saluran empedu berarti menunjukan adanya ikterus obstruksi intra hepatal.



Computed Tomography (CT) Scan CT Scan dilakukan untuk melihat adanya dilatasi duktus intrahepatik yang disebabkan oleh oklusi ekstrahepatik dan duktus koledokus akibat kolelitiasis. CT scan menyediakan evaluasi yang baik dari seluruh saluran empedu karena dapat

menentukan anatomi lebih baik daripada ultrasonografi. CT scan mungkin modalitas pencitraan awal dalam beberapa kasus. 

Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI menghasilkan gambar yang sebanding dengan kualitas CT scan tanpa paparan pasien terhadap radiasi pengion. Setelah pemberian agen kontras yang cocok, pencitraan dari saluran empedu bisa lebih terperinci.



Endoskopi retrograde cholangiopancreatography (ERCP) ERCP berguna dalam kasus dimana obstruksi bilier diduga kuat. Ini adalah investigasi pilihan untuk mendeteksi dan mengobati batu saluran empedu umum dan juga berguna untuk membuat diagnosis kanker pankreas. Kondisi lain yang mungkin berguna ERCP termasuk primary sclerosing cholangitis dan adanya kista koledukus.

c. Biopsy hati Banyak penderia membutuhkan biopsy hati untuk menegakkan diagnosis pasti. Biopsy dapat dilakukan perkutan, dengan atau tanpa arahan ultrasonografi atau melalui pembedahan. Selain untuk pemeriksaan histopatologi untuk melihat gambaran spesifik, specimen biopsy hati dapat digunakan untuk pemeriksaan secara kuantitatif kandungan besi dan tembaga Pemeriksaan penunjang:

- Darah - Uji fungsi hati : Kemampuan transpor organik anion : bilirubin kemampuan sintesis : vi. Protein : albumin, PT, PTT vii. Kolesterol 2. Kerusakan sel hati i. Enzim transaminase (SGOT = AST ; SGPT = ALT) ii. Enzim kolestatik : GGT, alkali fosfatase Tabel 2 data awal lab Ekstrahepatik Intrahepatik Bilirubin Direk (mg/dL)

6,2 ± 2,6

8,0 ± 6,8

SGOT

<5xN

> 10 x N / > 800 U/I

SGPT

<5xN

> 10 x N / > 800 U/I

GGT

> 5 x N/

< 5 x N/ N

> 600 U/I

-

Uji serologi :  intrahepatik kolestasis 3. Hepatitis virus B, (C)  bayi dan ibu 4. TORCH

-

Lain-lain (sesuai indikasi)

-

Urin: Bilirubin – urobilinogen

-

Tinja Tinja 3 porsi I.

0600 - 1400

II.

1400 - 2200

III.

2200 - 0600

Bila tinja pucat fluktuatif  intrahepatik Bila tinja pucat menetap

-

Sterkobilin

-

Biopsi Hati 



ekstrahepatik (atresia bilier)



Intrahepatik



Ekstrahepatik  dilatasi duktulus biliaris atresia bilier

Giant Cell Transformation



proliferasi duktulus

Terapi icterus

Pengobatan dasar icterus adalah sangat tergantun pada penyakit yang mendasarinya 1. Terapi etiologik  

Operatif – ekstrahepatik  portoenterostomi kasai (umur < 6 – 8 minggu) Non operatif – intrahepatik (medikamentosa)

2. Stimulasi aliran empedu 

Fenobarbital







-

Enzim glukuronil transferase

-

Enzim sitokrom P450

induksi

-

Enzim Na+K +ATPase

3 – 10 mg/ kgBB/ hr ; 2 dd

Ursodeoksikolat  10 – 30 mg/ kgBB/ hr

-

Competitive binding empedu toksik

-

Bile flow inducer

-

Suplemen empedu

-

hepatoprotector

Kolestiramin  0,25 – 0,5 g/ kgBB/ hr

-

Menyerap empedu toksik

-

Menghilangkan gatal

Rifampisin  10 mg/ kgBB/ hr

-



-

Menghambat ambilan empedu

aktivitas mikrosom

3. Terapi suportif 



Terapi nutrisi

-

MCT

-

Vitamin ADEK o

A 5.000 – 25.000 U/ hr

o

D3 0,05 – 0,2 μg/ kgBB/ hr

o

E 25 – 50 IU/ kgBB/ hr

o

K 1 2,5 – 5 mg/ 2 – 7 x/ mig

Mineral dan trace element  Ca, P, Mn, Zn, Se, Fe

4. Terapi komplikasi 

Hiperlipidemia/ xantelasma : kolestipol

Gagal hati : transplantasi

ALUR KETERKAITAN MASALAH

Gangguan hemiolosis Alkohol Keracunan

obat

(drug

Pre hepatal

induced hepatitis) Kelainan autoimun

Hepatitis

Intra hepatal IKTERUS

Infeksi

Batu ductus choledocus Kanker pankreas Karsinoma

ductus

choledocus Pankreatitis Pseudocyst pankreas Kolangitis sklerosis

Post hepatal

DAFTAR PUSTAKA

1. Sulaiman, Ali. 2008. Pendekatan Klinis pada Pasien Ikterus. Ed. Sudoyo, W. Aru ; Bambang. S ; idrus. A; Marcellus. S.K ; Siti. S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta : FKUI 2.

Universitas

sumatra

utara.

Icterus

pdf,

diakses

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/28625/4/Chapter%20II.pdf 3.

dari

LAPORAN KASUS Kolestasis Bela

Recommend Documents