LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “K” DENGAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SUHU TUBUH ( HIPERTERMIA)
A. MASALAH KEPERAWATAN
Pasien mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan suhu tubuh (hipertermia).
B. PENGERTIAN 1.
Pengertian Pengertian Suhu Tubuh
Suhu tubuh adalah perbedaan antara jumlah panas yang dihasilkan tubuh dengan jumlah lingkungan luar. Panas yang dihasilkan – panas panas yang hilang = suhu tubuh. Mekanisme kontrol suhu tubuh pada manusa menjaga suhu inti (suhu jaringan dalam) tetap konstan pada kondisi lingkungan dan aktivitas fisik yang ekstrim. Namun suhu permukaan berubah sesuai aliran darah ke kulit dan jumlah panas yang hilang ke lingkungan luar. Karena perubahan tersebut, suhu normal pada manusia
berkisar dari 36-37°C.
Pada rentang ini, jaringan dan sel tubuh akan berfungsi secara optimal. Nilai suhu tubuh juga di tentukan oleh lokasi pengukuran (oral, rektal, aksila, membran timpani). Suhu oral rata bagi dewasa muda yang sehat adalah 37°C (98,6° Fahrenheit). Tidak ada satu nilai suhu tunggal yang normal bagi semua orang. Pengaturan suhu tubuh bertujuan memperoleh nilai suhu jaringan dalam pada tubuh. Mekanisme fisiologi dan perilaku mengatur keseimbangan antara panas yang hilang dan dihasilkan, atau lebih sering disebut sebagai
termoregulasi. Mekanisme tubuh harus mempertahankan hubungan antara produksi panas dan kehilangan panas agar suhu tubuh tetap konstan dan normal. Hubungan ini diatur oleh mekanisme neurologis dan kardiovaskuler. Suhu tubuh di atur oleh hipotalamus yang terletak diantara dua hemisfer otak. Fungsi hipotalamus adalah seperti termostat. Suhu yang ‘nyaman’ merupakan ‘sel- point’ untuk operasi sistem pemanas. Penurunan suhu lingkungan akan mengaktifkan pemanas, sedangkan peningkatan suhu akan mematikan sistem pemanas tersebut. Hipotalamus mendeteksi perubahan kecil pada suhu tubuh. Hipotalamus anterior mengatur kehilangan panas, sedangkan hipotalamus posterior mengatur produksi panas. Jika sel saraf di hipotalamus anterior menjadi panas di luar batas titik pengaturan (sel point), maka impuls dikirimkan untuk menurunkan suhu tubuh. Mekanisme kehilangan panas adalah keringat, vasodilatasi (pelebaran) pembuluh darah, dan hambatan produksi panas, tubuh akan mendistribusikan darah ke pembuluh darah permukaan untuk menghilangkan panas. Jika hipotalamus posterior mendeteksi penurunan suhu tubuh di bawah titik pengaturan, tubuh akan memulai mekanisme konservasi panas. Vasokontriksi (penyempitan) pembuluh darah mengurangi aliran darah ke kulit dan ekstremitas. Produksi panas distimulasi melalui kontraksi otot volunter dan otot yang menggigil. Saat vasokontriksi tidak efektif, maka akan timbul gerakan menggigil. Penyakit atau trauma pada hipotalamus atau sumsum tulang belakang (yang meneruskan pesan hipotalamus) akan mengubah kontrol suhu dengan berat. Termoregulasi bergantung pada fungsi normal dari proses produksi panas. Panas yang dihasilkan tubuh adalah hasil sampingan metabolisme, yaitu reaksi kimia dalam seluruh sel tubuh. Makanan merupakan sumber utama bahan bakar untuk metabolisme.
2. Gangguan Suhu Tubuh akibat hipertermia a.Pengertian Hipertermia
Hipertermia merupakan keadaan ketika individu mengalami atau berisiko mengalami kenaikan suhu tubuh <37,8 oC per oral atau 38,8oC per rektal yang sifatnya menetap karena faktor eksternal (Lynda Juall, 2012). Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal (Nurarif, Amin H dan Hardhi Kusuma, 2015). Hipertermia adalah keadaan suhu tubuh seseorang yang meningkat diatas rentang normalnya (NIC NOC, 2007). Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa hipertermia adalah keadaan dimana suhu inti tubuh diatas batas normal fisiologis sehingga menyebabkan peningkatan suhu tubuh dari individu. Menurut Nurarif, Amin H dan Hardhi Kusuma (2015) mengatakan suhu normal tubuh berkisar antara 36,5 0C – 37,50C, hipertermia jika suhu tubuh > 37,5 0C dan hipotermi jika suhu tubuh <36,5 0C.
b. Fisiologi Hipertermia
Substansi yang menyebabkan demam disebut pirogen dan berasal baik dari oksigen maupun endogen. Mayoritas pirogen endogen adalah
mikroorganisme
atau
toksik,
pirogen
endogen
adalah
polipeptida yang dihasilkan oleh jenis sel penjamu terutama monosit, makrofag,
pirogen memasuki sirkulasi dan menyebabkan demam
pada tingkat termoregulasi di hipotalamus. Peningkatan kecepatan dan pireksi atau demam akan engarah pada meningkatnya kehilangan cairan dan elektrolit, padahal cairan dan elektrolit dibutuhkan dalam metabolism di otak untuk menjaga keseimbangan termoregulasi di hipotalamus anterior. Apabila seseorang kehilangan cairan dan elektrolit (dehidrasi), maka elektrolit-elektrolit yang ada pada pembuluh darah berkurang padahal dalam proses metabolisme di hipotalamus anterior membutuhkan elektrolit tersebut, sehingga
kekurangan cairan dan elektrolit mempengaruhi fungsi hipotalamus anterior dalam mempertahankan keseimbangan termoregulasi dan akhirnya menyebabkan peningkatan suhu tubuh.
c. Etiologi Hipertermiaa 1) Dehidrasi 2) Penyakit 3) Trauma 4)
Ketidakmampuan atau menurunnya kemampuan untuk berkeringat
5) Pemakaian pakaian yang tidak sesuai 6) Peningkatan laju metabolisme 7) Pengobatan/ anesthesia 8) Terpajan pada lingkungan yang panas 9) Aktivitas yang berlebihan
d. Faktor yang mempengaruhi 1) Usia
Pada bayi dan balita belum terjadi kematangan mekanisme pengaturan suhu sehingga terjadi perubahan suhu tubuh yang drastis terhadap lingkungan. Pastikan mereka mengenakan pakaian yang cukup dan hindari pajanan terhadap suhu lingkungan. Seorang bayi lahir dapat kehilangan 30% panas tubuh melalui kepala untuk mencegah kehilangan panas. Suhu tubuh bayi lahir berkisar antara 35,5-37,5°C. Regulasi tubuh baru mencapai kestabilan saat pubertas. Suhu normal akan terus menurun saat seseorang semakin tua. Para dewasa tua memiliki kisarab suhu tubuh yang lebih kecil dibandingkan dewasa muda. Suhu oral senilai 35°C pada lingkungan dingin cukup umum ditemukan pada dewasa tua. Namun, rerata suhu tubuh dari dewasa tua adalah 36°C. Mereka lebih sensitif terhadap suhu ekstrem karena perburukan mekanisme pengaturan, terutama pengaturan vasomotor (vasokontriksi dan vasodilatasi) yang buruk, berkurangnya jaringan
subkutan, berkurangnya aktivitas kelenjar keringat, dan metabolisme yang menurun.9 2) Olahraga
Aktivitas otot membutuhkan lebih banyak darah serta peningkatan pemecahan
karbohidrat
dan lemak.
Berbagai
bentuk olahraga
meningkatkan metabolisme dan dapat meningkatkan produksi panas sehingga terjadi peningkatan suhu tubuh. Olahraga berat yang lama, seperti lari jarak jauh, dapat meningkatkan suhu tubuh sampai 41°C. 3) Kadar Hormon
Umumnya wanita mengalami fluktuasi suhu tubuh yang lebih bersar. Hal ini dikarenakan adanya variasi hormonal saat siklus menstruasi. Kadar progesteron naik dan turun sesuai siklus menstruasi. Saat progesteron rendah, suhu tubuh berada dibawah suhu dasar, yaitu 1/10nya. Suhu ini bertahan sampai terjadi ovulasi. Saat ovulasi, kadar progesteron yang memasuki sirkulasi akan meningkat dan menaikkan suhu tubuh dasar atau suhu yang lebih tinggi. Variasi suhu ini dapat membantu mendeteksi masa subur seorang wanita. Perubahan suhu tubuh juga terjadi pada wanita menopause. Mereka biasanya mengalami periode panas tubuh yang intens dan perspirasi selam 30 detik dampai 5 menit. Pada periode ini terjadi peningkatan suhu tubuh sementara sebanyak 4°C, yang sering disebut hot flashes. Hal ini diakibatkan ketidakstabilan pengaturan vasomotor. 4) Irama Sirkandian
Suhu tubuh yang normal berubah 0,5 sampai 1°C selama periode 24 jam. Suhu terendah berada di antara pukul 1 sampai 4 pagi. Pada siang hari, suhu tubuh meningkat dan mencapai maksimum pada pukul 6 sore, lalu menurun kembali sampai pagi hari. Pola suhu ini tidak mengalami perubahan pada individu yang bekerja di malam hari dan tidur di siang hari. Dibutuhkan 1 sampai 3 minggu untuk terjadinya pembalikan siklus. Secara umum, irama suhu sirkadian tidak berubah seiring usia.
5) Stress
Stres fisik maupun emosional meningkatkan suhu tubuh melalui stimulasi hormonal dan saraf. Perubahan fisiologis ini meningkatkan metabolisme, yang akan meningkatkan produksi panas. Klien yang gelisah akan memiliki suhu normal yang lebih tinggi. 6) Lingkungan
Lingkungan memengaruhi suhu tubuh. Tanpa mekanisme kompensasi yang tepat, suhu tubuh manusia akan berubah mengikuti suhu lingkungan. Suhu lingkungan lebih berpengaruh terhadap anak-anak dan dewasa tua karena mekanisme regulasi suhu mereka yang kurang efisien.
7) Pengukuran Suhu Tubuh
Pemeriksaan suhu tubuh dapat di lakukan dengan cara mengukur suhu tubuh seseorang dengan menggunakan alat yang dinamakan Thermometer.
Menurut
skalanya
terdapat
beberapa
macam
Thermometer, diantaranya : 1) Thermometer Celcius 2) Thermometer Fahrenheit 3) Thermometer Reamur 4) Thermometer Kelvin Sedangakan tempat untuk mengukur derajat suhunya yaitu : 1) Ketiak (aksila) : mengukur suhu klien dengan menggunakan thermometer yang di tempatkan di aksila/ketiak.
Keuntungan:
Aman dan tidak mengganggu. Dapat digunakan dapat bayi baru lahir.
Pelaksanaan: Menurut kebiasaan rumah sakit. Dimana tidak dapat dikerjakan pada bagaian tubuh lainnya.
Nilai normal untuk suhu per aksila Orang dewasa adalah 35,8-37,3° C Bayi 36,8-37° C.
Kontraindikasi : Pasien yang luka / kudis diketiak, operasi pada mammae. 2) Mulut (kavum oris) : mengukur suhu tubuh klien dengan menggunakan thermometer yang ditempatkan di mulut/oral.
Keuntungan: paling mudah dilakukan, nyaman, pembacaan hasil akurat.
Nilai normal suhu per oral adalah 35,8-37,3° C
Kontraindikasi : Klien tidak mampu menahan termometer di dalam mulut, Resiko tergigit oleh klien seperti bayi atau anak kecil, Klien bingung atau tidak sadar, Perbedaan oral, trauma mulut atau wajah, Bernapas hanya dengan melalui mulut, Riwayat kejang-kejang,Gemetar kedinginan.
3) Pelepasan (rectum) : Mengukur suhu tubuh dengan menggunakan thermometeryang ditempatkan di rectal/anus/pelepasan.
Kontraindikasi; - Pembedahan atau gangguan pada rectal seperti pada tumor/hemoroid. - Klien yang tidak dapat berposisi baik seperti mereka dengan traksi atau pada bayi baru lahir. - Pada klien yang berpenyakit kelamin.
Nilai normal suhu per rectal pada orang dewasa adalah :36,137°C
C. GEJALA DAN TANDA
1. Suhu tinggi 37,8oC peroral atau 38,80C per rektal 2. Takikardi 3. Takipnea 4. Konvulsi (kejang) 5. Kulit kering, kemerahan dan terasa hangat 6. Menggigil 7. Dehidrasi 8. Pusing 9. Kehilangan nafsu makan
D. POHON MASALAH
Endogen
Pirogen
Eksogen
( Mikroorganisme,
( substansi penyebab
( trauma,
monosit,
demam )
pemakaian
makrofag, toksik)
pakaian, aktivitas )
Sirkulasi darah
Hipotalamus
Hipotalamus Anterior
Mengatur
Hipotalamus Posterior
keseimbangan termoregulasi
titik patokan suhu
titik patokan suhu
(sel point)
(sel point) Produksi panas dan
kehilangan cairan elektrolit tubuh
elektrolit pada pembuluh darah
kehilangan panas tidak seimbang
kehilangan cairan elektrolit tubuh
Ketidakefektifan termoregulasi
elektrolit pada pembuluh darah
(dehidrasi)
suhu tubuh
suhu tubuh
Hipertermia
Hipotermia
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1) Riwayat penyakit dan keluhan 2) Pemeriksaan Fisik 3) Pemeriksaan Laboratorium a. Pemeriksaan
darah
lengkap
:
mengindetifikasi
kemungkinan
terjadinya resiko infeksi b. Pemeriksaan urine c. Uji widal : suatu reaksi oglufinasi antara antigen dan antibodi untuk pasien thypoid d. Pemeriksaan elektrolit : Na, K, Cl 4) Uji tourniquet
F. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Non Farmakologi a. Observasi keadaan umum pasien b. Observasi tanda-tanda vital pasien c. Observasi perubahan warna kulit pasien d. Anjurkan pasien memakai pakaian yang tipis e. Anjurkan pasien banyak minum f. Anjurkan pasien banyak istirahat g. Beri kompres hangat di beberapa bagian tubuh, seperti ketiak, lipatan paha, leher bagian belakang h. Beri Health Education ke pasien dan keluarganya mengenai pengertian,
penanganan, dan terapi
yang diberikan tentang
penyakitnya 2. Farmakologi Beri obat penurun panas seperti paracetamol, aset aminofen
G. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan data-data. 1. Identitas diri : umur, jenis kelamin, pekerjaan, alamat 2. Status Kesehatan : Keluhan utama : panas 3. Riwayat penyakit sekarang : a. Hipertermi : 1) Data Subjektif a) Pasien mengeluh panas b) Pasien mengatakan badannya terasa lemas/ lemah 2)
Data Objektif a) Suhu tubuh >37 oC b) Takikardia c) Mukosa bibir kering d) Warna kulit kemerahan
b. Hipotermi : ketika suhu tubuh turun menjadi 35 0C, klien mengalami gemetar yang tidak terkontrol, hilang ingatan, depresi, dan tidak mampu menelan. Jika suhu tubuh turun di bawah 34,4 0C frekuensi jantung, pernafasan, dan tekanan darah turun. 4. Riwayat kesehatan lalu a. Hipertermi : sejak kapan timbul demam, sifat demam, gejala lain yang menyertai demam (misalnya mual, muntah, nafsu makan turun, eliminasi, nyeri otot, dan sendi dll). b. Hipotermi : tanyakan suhu pasien sebelumnya, sejak kapan timbul gejala gemetar, hilang ingatan, depresi dan gangguan menelan. 5. Pemeriksaan fisik a. Hitung TTV ketika panas terus menerus b. Inspeksi
dan
palpasi
kulit,
cek
turgor
kering,kemerahan,hangat dan turgor kulit menurun) c. Tanda – tanda dehidrasi
kulit
(dingin,
d. Perubahan tingkah laku : bingung, disorientasi, gelisah, sakit kepala, nyeri otot, lemah dll
H. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermiaa berhubungan dengan penyakit 2. Hipotermia berhubungan dengan penuaan 3. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan penyakit
I.
INTERVENSI
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
Keperawatan
Hipertermia
NOC
NIC
berhubungan dengan
Thermoregulation
penyakit
Setelah dilakukan selama
keadaan umum
perkembangan
2x24
pasien
kondisi pasien
jam
diharapkan
1. Observasi
tindakan hipertermia
berkurang.
1. Suhu
2. Monitor TTV 3. Monitor
Kriteria hasil : tubuh
1. Mengetahui
warna
kulit dalam
4. Monitor tanda – tanda
(36-37,5°C).
hipertermiaa
rentang normal (N: 60-100
x/menit,
R:
16-20 x/menit). 3. Tidak ada perubahan warna kulit 4. Tidak ada pusing
acuan
mengetahui
keadaan
umum
pasien.
5. Berikan
obat
antipiretik
3. Perubahan
warna
kulit menjadi salah satu indikator tanda
6. Tingkatkan intake
vital
merupakan untuk
rentang normal
2. Nadi dan RR dalam
2. Tanda
cairan
dan nutrisi 7. Kolaborasi pemberian cairan intravena 8. Kompres hangat
hipertemia 4. Mengetahui intervensi yang tepat 5. Membantu
dalam
penurunan panas 6. Peningkatan tubuh
suhu
pada
lipatan
paha dan aksila 9. Anjurkan
penguapan
tubuh
meningkat sehingga
beristirahat 10. Beri
mengakibatkan
perlu
Health
Education
ke
pasien
dan
keluarganya
diimbangi
dengan
asupan
cairan
yang
banyak/adekuat. 7. Memenuhi
mengenai
kebutuhan
hipertermia
elektrolit tubuh 8. pemindahan
cairan
panas
secara konduksi. 9. Meminimalisir produksi panas yang diproduksi
oleh
tubuh 10. Meningkatkan pengetahuan
dan
pemahaman
dari
pasien
dan
keluarganya Hipotermia
NOC
NIC
berhubungan dengan
Thermoregulation
1. Monitor TTV
penuaan
Thermoregulation
: 2. Monitor
Kriteria hasil : 1. Suhu tubuh dalam rentangan normal
dalam
warna
kulit
neonate
2. Nadi
1. Tanda
dan
RR
vital
merupakan untuk
mengetahui
keadaan
3. Monitor tanda –
pasien.
tanda hipotermi
2. Perubahan
4. Tingkatkan intake cairan
rentangan 5. Selimuti pasien
acuan
umum
warna
kulit menjadi salah satu indikator tanda hipotemia
normal
6. Ajarkan cara
pasien
3. Membantu
mencegah
menentukan
hilangnya
intervensi yang tepat
kehangatan tubuh
4. Membantu
7. Ajarkan indikasi
mengembalikan suhu
menghindari hipotermi
tubuh normal dan
5. Membantu
penanganan yang
memberikan
diperlukan
kehangatan
8. Beri
antipiretik
jika perlu
pada
pasien 6. Kehilangan kehangatan
tubuh
memperburuk keadaan pasien 7.
Mengetahui indikasi dan
penanganan
hipotermi
akan
mempermudah proses pengobatan 8. Antipiretik membantu mengembalikan pada suhu normal Ketidakefektifan
NOC
NIC
termoregulasi
Hidration
1. Monitor TTV
merupakan
berhubungan dengan
Adherence behavior
2. Monitor
untuk
penyakit
Immune status
perubahan warna
keadaan
Risk control
kulit
pasien.
Risk detection
Kriteria hasil : 1. Keseimbangan
1. Tanda
3. Monitor tanda – tanda
hipotermi
dan hipertermi
vital acuan
mengetahui
2. Perubahan
umum
warna
kulit menjadi salah satu indikator tanda
antara
produksi 4. Tingkatkan
hipotemia
panas, panas yang
intake cairan dan
diterima
nutrisi
dan
kehilangan panas
menentukan
5. Selimuti pasien
2. Seimbang antara 6. Ajarkan produksi
panas,
panas
yang
diterima,
dan
cara
3. Membantu
pasien
mencegah
keletihan
akibat
panas
intervensi yang tepat 4. Membantu mengembalikan suhu tubuh normal 5. Membantu
kehilangan panas 7. Beritahu indikasi
memberikan
selama
kehangatan
28hari
terjadinya
pertama
keletihan
kehidupan
penanganan
3. Keseimbangan asam basa bayi baru lahir
5. Tidak ada kejang 6. Tidak
6. Keletihan
yang
berlebih
diperlukan
memperlambat
antipiretik
jika perlu
stabil (36,5-370C)
pasien
emergency yang
8. Beri
4. Temperature
dan
pada
dapat
proses penyembuhan 7. Penangan yang tepat dapat
membantu
proses penyembuhan
ada
8. Antipiretik
perubahan warna
membantu
kulit
mengembalikan pada
7. Glukosa
darah
stabil 8. Pengendalian risiko
:
hipertermia, hipotermis, proses paparan matahari
menular, sinar
suhu normal
J.
REFERENSI
Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika. Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Definisi dan Klasifikasi. Jakarta : EGC. Doengoes, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC. Herlman,T. Heather.2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2015-2017 .Edisi 10. Jakarta : EGC Nurarif, Amin H dan Hardhi Kusuma. 2014. Handbook for Health Student . Yogyakarta:MediAction Publishing Nurarif, Amin H dan Hardhi Kusuma.2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc.Edisi Revisi Jilid 1. Yogyakarta:MediAction Publishing.
