ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA Tn.G DENGAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA LANSIA DISERTAI PENYAKIT HIPERTENSI DI BANTENGAN RT 05 RW V AMPEL BOYOLALI
Disusun Oleh: NAMA NIM
: YULI : 010214A077
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWTAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NGUDI WALUYO UNGARAN 2015
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Penyakit hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah yang memberi gejala yang
berlanjut untuk target organ, seperti stroke untuk
otak, penyakit jantung koroner untuk pembuluh darah jantung dan otot jantung. Penyakit ini telah menjadi masasalah utama dalam kesehatan masyarakat yang ada di Indonesia maupun di beberapa Negara yang ada di dunia. Diperkirakan sekitar 80% kenaikan kasus hipertensi terutama di Negara berkembang tahun 2005 sejumlah 639 juta. Kasus di tahun 2000, diperkirakan menjadi 1,15 milyar kasus di tahun 2005. Prediksi ini didasarkan pada angka penderita hipertensi saat ini dan pertambahan penduduk saat ini( Riqwana Mirrudin, 2006) Angka-angka prevalensi hipertensi di Indonesia telah banyak dikumpulkan dan menunjukkan di daerah pedesaan masih banyak penderita yang terjangkau oleh pelayanan kesehatan. Baik dari segi case finding maupun pelaksanaan jangkauannya msih sangat terbatas dan sebagian besar penderita hipertensi tidak mempunyai keluhan. Prevalensi terbanyak berkisar antara 6-15% tetapi angka-angka rendah seperti di ungaran, jaw tengah 1,8%, lembah balen pegunungan jaya wijaya, irian jaya 0,6%, dan talang Sumatra barat 17,8%. Nyata disini, 2 angka yang dilaporkan oleh kelompok yang sama pada dua daerah pedesaan di Sumatra barat menunjukkan angka yang tinggi. Oleh sebab itu perlu diteliti lebih lanjut. Hipertensi merupakan salah satu faktor resiko paling berpengaruh sebagai penyebab penyakit kardiovaskuler diderita oleh lebih dari 8 juta di seluruh dunia. Lebih kurang 10-30% penduduk dihampir semua mengalami hipertensi. ( elok dyah, 2007) Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah yang menetap di atas batas normal yang disepakati, yaitu diastolic 90mmHg
atau sistolik 140mmHg. Sekitar 90% kasus hipertensi tidak diketahui penyebabnya(hipertensi esensial) awitan hipertensi esensial biasanya antara usia 20&50 tahun. (elok dyah, 2007) B. Tujuan 1. Tujuan Umum Mahasiswa dapat mengetahui Asuhan Keperawatan Pada Keluarga Dengan Gangguan Pada Hipertensi 2. Tujuan Khusus Mahasiswa dapat mengetahui dan menjelaskan: a. Pengertian Hipertensi b. Klasifikasi Hipertensi c. Etiologi Hipertensi d. Manifestasi klinis Hipertensi e. Perubahan system kardiovaskuler f. Patofisiologi Hipertensi g. Pathways Hipertensi h. Pemeriksaan penunjang Hipertensi i. Penatalaksanaan Hipertensi j. Pengkajian keperawatan pada klien Hipertensi k. Diagnosa Keperawatan pada klien dengan Hipertensi l. Intervensi Keperawatan pada klien dengan Hipertensi
BAB II TINJAUAN TEORI
A. DEFINISI Hipertensi adalah sebagai tekanan darah peristen dimana tekanan sistoliknya diatas 140mmHg dan diastolic diatas 90mmHg pada populasi lansia, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160mmHg dan tekanan diastolic 90mmHg. (smeltzer, 2001) Hipertensi adalah tekanan darah sama dengan atau diatas 160/95mmHg dinyatakan sebagai hipertensi. (ners 87, 2009) Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah yang menetap diatas batas normal yang disepakati yaitu diastolic 90mmHg atau sistolik 140mmHg. (ners 87, 2009) B. KLASIFIKASI Menurut wahyudi, 2000 : 51 hipertensi pada lansia dibedakan menjadi: 1. hipertensi pada tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140mmHg dan atau tekanan diastolik sama atau lebih dari 90mmHg. 2. hipertensi sistolik terisolasi adalah tekanan sistolik lebih besar dari 160mmHg dan tekanan diastolik lebih rendah dari 90mmHg. Sedangkan menurut boedhi, 2009:397 hipertensi pada lansia dibedakan menjadi: 1. hipertensi sistolik terdapat pada 6-12% penderita diatas 60% tahun,
terutama
pada
wanita
insiden
meningkat
dengan
bertambahnya umur. 2. hipertensi diastolik terdapat antara 12-14% penderita diatas 60 tahun terutama pada pria.
3. hipertensi sistolik diastolic tardapat 6-8% penderita usia lebih dari 60 tahun lebih banyak pada wanita. C. ETIOLOGI Menurut Rukhyanudin, 2007:142-143 etiologi hipertensi yaitu: 1. hipertensi esensial atau hipertensi primer adalah hipertensi yang penyebabnya tidak diketahui. Hipertensi esensial kemungkinan disebabkan oleh beberapa perubahan pada jantung dan pembuluh darah kemungkinan bersama-sam menyebabkan meningkatya tekanan darah. 2. penyebab terjadinya hipertensi sekunder a. Penyakit ginjal contohnya: stenosis arteri renalis yaitu penyebab arteri renalis atau cabang-cabangnya yang menyuplai darah ke ginjal. b.
Kelainan hormonal contohnya: hiper aldesteronisme yaotu jumlah aldesteron yang berlebihan.
c. Peyebab lainnya contohnya: koartasio aorta yaitu suatu penyempitan pada suatu segmen dari aorta
D. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis hipertensi pada lansia menurut nurse 87.2009 adalah : 1.
Mengeluh sakit kepala
2.
Pusing
3.
Lemas
4.
Kelelahan
5.
Sesak nafas
6.
Gelisah
7.
Mual muntah
8.
Kesadaran menurun Sedangkan manifestasi klinis hipertensi menurut Boedhi.2004:398
adalah seperti semua penyakit degeneratif pada usia lanjut,hipertensi biasanya tidak memberi gejala apapun atau gejala yang tinbul samar-samar (insidious) atau tersembunyi (occult). Sering kali yang terlihat adalah gejala akibat penyakit,komplikasi atau penyakit yang menyertai.
E. PERUBAHAN SISTEM KARDIVASKULER PADA LANSIA Menurut
Wahyudi
Nugroho.2008:29
perubahan
sistem
kardiovaskuler pada lansia adalah: 1.
Katup jantung menebal dan menjadi kaku
2.
Elastisitas dinding aorta menurun
3.
Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur 20 tahun.Hal ini menyebabkan kontraksi dan volume menurun (frekuensi denyut jantung maksimal =200-umur).
4.
Curah jantung menurun (isi semenit jantung menurun)
5.
Kehilangan elastisitas pembuluh darah,efektivitas pembuluh darah perifer untuk oksigenasi berkurang,perubahan posisi dari tidur keduduk (duduk ke berdiri) bisa menyebabkan tekanan darah menurun menjadi 65 mmHg (mengakibatkan pusing mendadak).
6.
Kinerja jantung lebih rentan terhadap kondisi dehidrasi dan perdarahan.
7.
Tekanan
darah
akibat
resistensi
pembuluh
darah
meningkat.Sistole normal 170 mmHg, diastole 95 mmHg.
F. PATOFISIOLOGI
perifer
Menurut Darmojo R.Boedhi.2004:397 patofisiologis hipertensi pada lansia adalah: Pada usia lanjut patogenesis terjadinya hipertensi usia lanjut sedikit berbeda dengan yang terjadi pada dewasa muda.Faktor yang berperan pada usia lanjut
terutama
adalah penurunan kadar renis karena menurunnya
jumlah nefron akibat proses menua.Hal ini menyebabkan suatu sirkulus vitiosus:hipertensi - glomerulo – sklerosis – hipertensi yang berlangsung terus menerus.Peningkatan sensitivitas terhadap asupan natrium.Makin lanjutnya usia
makin
sensitif
terhadap
peningkatan
atau
penurunan
kadar
natrium.Penurunan elastisitas pembuluh darah perifer akibat proses menua akan meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer yang pada akhirnya akan mengakibatkan hipertensi sistolik saja (ISH).Perubahan ateromatous akibat proses menua menyebabkan disfungsi endotel yang berlanjut pada pembentukan berbagai sitokin dan substansi kimiawi lain yang kemudian menyebabkan resorbsi natrium ditubulus ginjal,meningkatkan proses sklerosis pembuluh darah perifer dan keadaan lain yang berakibat pada kenaikan tekanan darah. Sedangkan menurut Suzanne C.Smeltzer.2001:898-899 adalah Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak kebawah melalui sistem syaraf simpatis keganglia simpatis.Pada titik ini,neuron preganglion melepaskan asetilkolin,yang akan merangsang serabut syaraf pasca ganglion kepembuluh darah,dimana dilepaskanya norepinefrin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengarui respon pembuluh darah terhadap rangsang vasokontriktor.Individu dengan hipertensi sangat sensitif terhadap norepinefrin,meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi. Pada saat bersamaan dimana sistem syaraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon rangsang emosi,kelenjar adrenal juga terangsang,mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi medula adrenal mensekresi epinefrin,yang menyebabkan vasokontriksi.Korteks
adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya,yang dapat memperkuat respon
vasokontriktor
pembuluh
darah.Vasokonstriksi
yang
mengakibatkan menurunnya aliran darah keginjal,menyebabkan pelepasan renin.Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II,suatu vasokontriktor kuat,yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal.Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal,menyebabkan peningkatan volume intravaskuler.
E. PATHWAY
stress
Penurunan fungsi pada lansia Penurunan jumlah Elatisitar pembuluh netron darah berkurang
Peningkatan sensitifitas thd asupan natrium
Meningkatkan saraf simpatris
Meningkatkan kerja jantung
Meningkatkan kecepatan dan kekuatan denyut jantung
Penurunan aliran darah ke ginjal
Meningkatkan tekanan darah
Sirkulasi darah meningkat
Pelepasan renin
Vasokontriksi pembuluh darah
Merangsang pembentukan angrotensin I
Kerusakan vaskuler
Pembentukan angrotensin II
Penyumbatan pembuluh darah
Merangsang Kelenturan pembuluh pengeluaran renin darah berkurang & menjadi kaku
Retensi Ha dan air
Sakit kepala
Edema Nyeri Kelebihan volume cairan
Sirkulasi darah ke tubuh menurun
Pengisian kapiler lambat Kulit pucat mukosa kering
Menekan nervur optikus Fungsi saraf penglihatan terganggu Pandangan kabur
Suplai O2 ketubuh menurun Tubuh kekurangan O2 Kelemahan fisik
Perubahan perfusi Intoleransi aktivitas Sumber: Darmojo R. Boedhi 2004, Faqih Ruhyanudin. jaringan Suzanne C.perifer Smeltzer. 2001
Merangsang kelenjar adrenal
Sirkulasi darah ke jantung berkurang
Peningkatan tekanan vaskuler serebrial
Merangsang sekresi aldosteron
Minum alkohol obesitas
2007
H. PEMERKSAAN PENUNJANG 1. Hemoglobin / Hematokrit Untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume (fiskositas) dan dapat
mengindikasikan
fator-faktor
resiko
seperti
hiperkoagulabilitas,anemia. 2. BUN Memberikan informasi tentang perkusi ginjal. 3. Palium serum Hipokalemia dapat mengindikasikan adanya aldosteron utama (penyebab) atau menjadi efek samping terapi deuretik. 4. Kalsium serum Peningkatan kadar kalsium serum dapat menyebabkan hipertensi. 5. Kolesterol dan trigliserid serum. Peningkatan kadar dapat mengindikasikan pencetus untuk / adanya pembentukan plak ateromatosa (efek kardiovaskuler). 6. Peneriksaan tiroid. Hiperteroidisme dapat menimbulkan fase kontriksi dan hipertensi. I. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan hipertensi pada usia lanjut menurut nurse 87.2009 adalah: 1. Terapi tanpa obat a. Diet Diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah restriksi garam secara moderat dari 10 gram / hari menjadi 5 gram / hari,diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh,penurunan BB,penurunan asupan etanol dan menghentikan rokok. b. Latihan fisik Latihan fisik atau olahraga yang teratur dan terarah yang dianjurkan untuk
penderita
hipertensi
adalah:
olahraga
sperti
lari,jogging,bersepeda dan berenang.Intensitas olahraga yang baik
antara 60-80% dari kapasitas aerobik atau 72-87% dari denyut nadi maksimal yang disebut zona latihan.Lamanya latihan berkisar antara 20-25 menit berada dalam zona latihan frequensi latihan sebaiknya 3x perminggu dan paling baik 5x perminggu. c. Edukasi psikologis Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi: 1)
Tehnik Biofeedback Biofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai untuk menunjukan pada subjek tanda-tanda mengenai keadaan tubuh secara sadar oleh subyek dianggap tidak normal.Penerapan biofeedback terutama dipakai untuk gangguan somatik seperti nyeri kepala, juga untuk gangguan psikologis sperti kecemasan dan ketegangan.
2)
Tehnik Relaksasi Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan untuk mengurangi kecemasan atau ketegangan, dengan cara melatih penderita untuk dapat belajar membuat otot-otot dalam tubuh menjadi rileks.
d. Pendidikan kesehatan (penyuluhan) Tujuan pendidikan kesehatan yaitu meningkatkan pengetahuan pasien tentang penyakit hipertensi dan pengelolaannya sehingga pasien dapat mempertahankan hidupnya dan mencegah komlikasi lanjut. 2. Terapi dengan obat Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah saja tetapi juga mengurangi dan mencegah komplikasi akibat hipertensi agar penderita dapat bertambah kuat.Pengobatan hipertensi umunya perlu dilakukan seumur penderita. Pengobatan standar yang dianjurkan oleh komite Dokter Hipertensi (Zoint National Commite On Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.USE,1988) menyimpulkan bahwa obat deuretik, penyekat beta, antagonis kalsium,
atau penghambat ACE dapat digunakan sbagai obat tunggal pertama dengan memperhatikan keadaan penderita dan keadaan penyakit lain yang ada pada penderita. Macam-macam obat antihipertensi antara lain: a.
Clonodine ( klonidine Hidroklorida ) 1) Indikasi Oral: hipertensi; sebagai obat tunggal untuk hipertensi ringan sampai sedang, dalam kombinasi dengan diuretik untuk semua derajad hipertensi ( bila respon imun belum cukup, tambahkan suatu vasodilator ) Injeksi: krisis hipertensi 2) Kontraindukasi Riwayat depresi mental 3) Dosis Oral: mulai ½ tablet 0,15 mg 2 x sehari Bila perlu dosis ditingkatakan dengan 1/2 -1 tablet sehari sampai respon yang diinginkan. Dosis penunjang biasanya 0,15-0,75 mg sehari, dalam dosis terbagi. Dosis melampaui 1,2 mg sehari jarang diperlukan, tapi ada yang perlu sampai 2,4 mg sehari. Untuk pasien yang terganggu rasa mengantuk, berikan dosis yang lebih besar sebelum tidur dan lebih kecil pada pagi hari. Injeksi: 1-2 ampul 0,15 mg disuntikan IM Bila perlu ulangi setelah 3-4 jam 4) Efek samping/ toksisitas Paling sering: mengantuk dan sedasi ( k/I 43% ), mulut kering ( k/I 40% )
dan konstipasi. Juga terjadi: pusing, nyeri
kepala, rasa lelah (gejala-gejala hipotensi ortostatik ). b.
Hidrichlorothiazide ( hidrokloroflazid ) 1) Indikasi
Edema ( karena penyakit jantung, sindrom nefrotik, serosis hati/ asites, eklamsia ) Hipertensi 2) Kontraindukasi Hipertalsomia, kegagalan ginjal, penyakit addison ) 3) Dosis a)
Untuk mengobati hipertensi Dewasa per oral 1-2 kali 25-50 mg/ hari Anak per oral 2mg/kg/BB/hari dibagi dalam dua kali
pemberian. b)Untuk mengobati edema Dewasa per oral mula-mula 1-2 kali 25-200 mg/hari selama beberapa hari; dosis penunjang 25-100 mg/hari atau tiap 2 hari. Anak per oral 2mg/kg/BB/hari dibagi dalam dua kali pemberian.
4) Efek samping/toksisitas Pusing, kram pada kaki, hipokalemia, diare, muntah, mual, hiperglikesemia, hiponatremia, hiperkalsemia, reaksi hipersensitivitas. c.
Methyldopa ( metildopa anhidrat ) 1) Indikasi Hipertensi; sebagai obat tunggal untuk hipertensi ringan sampai sedang dalam kombinasi dengan diuretik untuk semua derajat hipertensi dengan ( bila respon belum cukup, tambahkan suatu vasodilator ). 2) Kontraindukasi a)
Penyakit hati yang aktif; hepatitis akut; serosis aktif.
b)
Feokromositoma
c)
Riwayat depresi mental
d)
Hipersensitif terhadap metildopa
3) Dosis Dewasa: mulai 250 mg sebelum tidur; sesudah satu minggu dapat ditingkatkan menjadi 250 mg 2 kali sehari. 4) Efek samping Paling sering; rasa ngantuk, biasanya sepintas pada awal terapi atau bila dosis ditingkatkan. Gejala awal sepintas lainnya: skit kepala, astenia, atau rasa lemah. Depresi mental lebih jarang bila dibanding resrpin. d.
Prozosin 1) Indikasi Hipertensi ringan sampai sedang Lebih efektif kombinasi dengan diuretik/ beta-bloker ( sebagai obat step 2 ), atau sebagai vasodilator ( obat step 3 ) dalam kombinasi. 2) Kontraindukasi Hipersensitif 3) Dosis Dosis awal: untuk beberapa dosis pertama 1mg sebelum tidur ( pasien harus berbaring minimal 3 jam). Lalu dosis dinaikkan pelan-pelan menjadi 2 kali sehari dan kemudian 3 kali sehari.
4) Efek samping/ toksisitas Paling sering: pusing, nyeri kepala, kantuk, kurang tenaga, rasa lemah, palpitasi, nausea, biasanya menghilang meski terapi diteruskan, atau dapat ditoleransi tanpa penurunan dosis obat. e.
Reserpine (reserpin ) 1)
Indikasi Hipertensi ringan sampai sedang, sebagai obat tunggal untuk hipertensi ringan; dalam kombinasi dengan diuretik untuk hipertensi ringan sampai sedang ( bila respon belum cukup, tambahkan suatu vasodilator ).
2)
3)
Kontraindukasi a)
Hipersensitif terhadap reserpin
b)
Depresi mental ( terutama yang cenderung bunuh diri )
c)
Ulkus peptikum aktif, kolitis ulseratif
d)
Pasien dengan terapi elektrokonvulsif
e)
Penyakit parkinson
f)
Feokhromositoma
Dosis Dewasa dan anak: dosis awal maupun penunjang : 0,10-0,35 mg sekali sehari; maksimal; 0,25 mg sehari
4)
Efek samping/ toksisitas Diare, letargi, mimpi buruk, mengantuk, depresi mental, tuli, glaukoma, penurunan libido, genekomastia.
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTENSI A. PENGKAJIAN Menurut Nurse, 2009 pengkajian hipertensi lansia adalah: 1.
Aktivitas/istirahat Gejala: Kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton. Tanda: Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipneu.
2.
Sirkulasi Gejala:
Riwayat
hipertensi,
Aterosklerosis,
penyakit
jantung
koroner/katub, penyakit serebro vaskuler. Tanda: Kenaikan TD, Nadi denyutan jelas, frekuensi/irama: takikardi dan berbagai jenis disritmia, bunyi jantung; murmur, discensi vena jugularis. 3.
Ekstremitas Perubahan warna kulit, suhu dingin (vasokontriksi verifer), pengisian kapiler mungkin lambat.
4.
Integritas Ego Gejala: Riwayat perubahan kepribadian ansietas, depresi, euporia, marah, faktor stres multipel (hubungan keuangan, pekerjaan). Tanda: Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinue perhatian, tangisan yang meledak, otot muka tegang (khususnya sekitar mata), peningkatan pola bicara.
5.
Eliminasi Gejala: Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu (infeksi, obstruksi, riwayat penyakit ginjal).
6.
Makanan/cairan Gejala: Makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam, lemak dan kolesterol, mual, muntah.
7.
Riwayat penggunaan Diuretic Tanda: BB normal atau obesitas, edema, konaesti vena, peningkatan 2VP, glikusoria.
8.
Neurosensori Gejala: Keluhan pusing/pening, sakit kepala, episode kebas, kelemahan pada satu sisi tubuh, gangguan penglihatan (penglihatan kabur, diplopia).
9.
Nyeri/Ketidaknyamanan Gejala: Nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit kepala, oksipital berat, nyeri abdomen.
10.
Pernapasan Gejala: Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, takipnea, ortopnea, dispnea noctural proksimal, batuk dengan atau tanpa sputum
11.
Riwayat merokok Tanda: Distress respirasi/penggunaan otot aksesoris pernapasan, bunyi nafas tambahan (krekles, mengi), sionosis.
12.
Keamanan Gejala: Gangguan koordinasi, cara jalan. Tanda: Episode parestesia unilateral transier.
13.
Pembelajaran penyuluhan Gejala: -
faktor resiko keluarga ; hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, DM, penyakit serebroveskuler, ginjal.
-
faktor resiko etnik, penggunaan pil KB atau hormon lain.
-
Penggunaan obat/alkohol.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.
Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.
2.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
3.
Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan pengisian kapiler lambat, sirkulasi darah ke jantung berkurang.
4.
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium.
5.
Resiko cidera berhubungan dengan fungsi saraf penglihatan terganggu.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN 1.
Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri berkurang/terkontrol dengan kriteria hasil: a.
Mempertahankan tingkat nyeri antara 0-2 skala nyeri.
b.
Mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri.
c.
Menunjukkan teknik relaksasi secara individual yang efektik untuk mencapai kenyamanan.
NO INTERVENSI RASIONAL 1. Minta klien untuk melaporkan Mengetahui tindakan keperawatan nyeri
yang
komrehensif yang diberikan sesuai dengan
meliputi: lokasi, karakteristik, tingkatan atau derajat nyeri. durasi,
frekuensi,
kwalitas,
2.
intensitas, atau keparahan nyeri. Mempertahankan tirah baring Meminimalkan
3.
selama fase akut Berikan tindakan farmakologik,
stimulasi
atau
meningkatkan relaksasi. non Menurunkan tekanan vaskuler untuk serebral dan untuk memperlambat
menghilangkan
sakit
kepala, respons simpatis.
misalnya kompres dingin pada dahi, teknik relaksasi (distraksi 4.
nafas dalam). Hilangkan /hindari mengejan Dapat
meningkatkan
pada saat buang air besar (BAB) vasokontriksi, menyebabkan sakit batuk panjang, membungkuk. 5.
Kolaborasi anagetik.
pemberian
kepala pada adanya peningkatan
tekanan vaskuler serebral obat Menurunkan atau mengontrol nyeri dan menurunkan rangsang sistem saraf simpatis.
2.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan mentoleransi aktivitas yang bisa dilakukan dan ditunjukkan dengan daya tahan, penghematan energi dan perawatan diri dengan kriteria hasil: a.
Berpatisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan denyut jantung, frekuensi respirasi 20x/menit, dan tekanan darah dipantau dengan normal 140/90mmHg.
b.
Menampilkan aktivitas kehidupan sehari-hari.
c.
Mengidentifikasi menimbulkan
aktivitas
dan
atau
situasi
yang
kecemasan,
yang
berkontribusi
pada
intoleransi aktivitas.
NO INTERVENSI 1. Kaji penyebab
RASIONAL keletihan, Membantu dalam mengkaji respons
respons emosi, sosial dan fisiologis terhadap respons stress spiritual terhadap aktivitas. 2.
Instruksikan
klien
aktivitas.
tentang Mengurangi
tekanan penghematan energi, berlebih, misalnya melakukan aktivitas keseimbangan
Bantu klien untuk mengubah Kemajuan posisi
secara
suplai
dan
aktivitas
bertahap
tiba-tiba.
Kolaborasi dengan ahli terapi Untuk merencanakan dan memantau okupasi.
5.
antara
membantu
berkala, mencegah peningkatan kerja jantung
bersandar, duduk, berdiri. 4.
juga
energi
keseimbangan O2.
secara perlahan. 3.
penggunaan
Kolaborasi dengan ahli gizi.
program aktivitas sesuai kebutuhan. Untuk merencanakan makanan yang tinggi energi.
3.
Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kerusakan sirkulasi vena dan kerusakan sirkulasi arteri. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan menunjukkan keefektifan perfusi jaringan perifer dengan kriteria hasil : a.
Denyut proksimal dan perifer distal kuat dan simetris.
b.
Tingkat sensasi normal.
c.
Fungsi otot utuh.
d.
Suhu ekstremitas hangat 37oC.
e.
Tidak ada nyeri ekstremitas yang terlokalisasi.
NO INTERVENSI 1. Kaji sirkulasi perifer secara Untuk
RASIONAL mengidentifikasi
komprehensif (misalnya periksa penurunan perfusi jaringan. nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna,
suhu
ekstremitas). 2.
Kaji tungkai tehadap rasa nyeri. Nyeri dapat meningkatkan stress.
3.
Anjurkan
klien
menghindari Suhu ekstrim atau dingin dapat
suhu dingin pada ekstremitas. 4.
Tinggikan anggota badan atas Meningkatkan aliran darah balik 20o lebih tinggi dari jantung.
5.
mengakibatkan vasokontriksi.
vena.
Kolaborasi memberi obat anti Mencegah pembekuan darah. koagulan.
4.
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retrensi natrium. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan volume cairan stabil dengan adanya keseimbangan masukan dan pengeluaran dengan kriteria hasil:
a.
Tidak ada tanda-tanda edema.
b.
Tanda-tanda vital berupa = TD: 120/80- 140/90, N: 80-100, RR: 20-60.
NO INTERVENSI RASIONAL 1. Pantau haluaran urin; catat Haluaran urin sedikit pekat karena 2.
jumlah dan warna. adanya penurunan pervusi ginjal. Ajarkan klien duduk atau Posisi duduk/semi fowler tirah baring dengan posisi meningkatkan
filtrasi
ginjal
dan
semi fowler selama fase akut. menurunkan produksi ADH (Anti Diuretik 3.
Hormon)
sehingga
meningkatkan diuresis. Palpasi hepato megali, catat Perluasan gagal
jantung
keluhan nyeri abdomen. 4.
kongesti
vena,
menyebabkan distensi abdomen. Kolaborasi pemberian abut Menurunkan cairan/meningkatkan diuretik.
5.
menimbulkan
laju saluran urin.
Resiko cidera berhubungan dengan fungsi saraf penglihatan terganggu. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam resiko cidera akan menurun dengan kriteria hasil : a.
Mempersiapkan lingkungan yang aman.
b.
Menghindari cidera fisik.
c.
Mengidentifikasi
resiko
cidera
yang
mengakibatkan
kerentanan terhadap cidera. NO INTERVENSI RASIONAL 1. Observasi faktor lingkungan Dapat memberi informasi tentang yang memungkinkan resiko kondisi lingkunagan yang dapat jatuh. 2.
meningkatkan resiko jatuh.
Bantu klien dengan ambulasi Dapat membantu dalam aktivitas. sesuai dengan kebutuhan.
3.
Berikan informasi mengenai Mencegah resiko cidera. bahaya
lingkungan
dan
karakteristik (misalnya: anak tangga, lantai licin). 4.
Anjurkan pada keluarga untuk Pencahayaan dapat meningkatkan memberikan
pencahayaan penglihatan.
yang adekuat.
DAFTAR PUSTAKA
Darmojo R. Boedhi. 2004. Buku Ajar Geriatri Ilmu Kesehatan Usia Lanjut. Edisi 3. Jakarta: FKUI Nugroho, Wahyudi. 2000. Keperawatan Gerantik. Jakarta: EGC http://nurse87.wordpress.com/2009/06/17/empat-belas-masalah-kesehatan-utamapada-lansia
