LAPORAN PENDAHULUAN APLIKASI KLINIS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STRUMA DI INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT UMUM KALIWATES
oleh NUNUNG RATNA SARI NIM 152310101219
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2018
i
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Pendahuluan aplikasi klinis yang didibuat oleh: Nama
: Nunung Ratna Sari
NIM
: 1523101011219 1523101011219
Judul
: Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Struma di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Kaliwates
telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada: Hari
:
Tanggal : Januari 2018
Jember,
Januari 2018
TIM PEMBIMBING
Pembimbing Akademik,
Pembimbing Klinik,
______________________ __________________________ ____
______________________ _________________________ ___
NIP...................................... NIP.............................................. ........
NIP......................................... NIP........................................... ..
i
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN ..................................................................................... i DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii HALAMAN JUDUL ............................................................................................... ii BAB 1. KONSEP DASAR PENYAKIT ................................................................ 1 1.1 Anatomi & Fisiologi ..................................................................................... 1 1.2 Definisi Struma ............................................................................................ 5 1.3 Epidemiologi ................................................................................................. 5 1.4 Etiologi .......................................................................................................... 5 1.5 Manifestasi Klinis ......................................................................................... 6 1.6 Patofisiologi .................................................................................................. 7 1.7 Pemeriksaan Penunjang ................................................................................ 8 1.8 Penatalaksanaan ........................................................................................... 9 1.9 Komplikasi .................................................................................................. 10 1.10 Clinical Pathway ....................................................................................... 11 BAB 2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ................................................. 14 2.1 Pengkajian Keperawatan ............................................................................. 14 2.2 Diagnosa Keperawatan................................................................................ 22 2.3 Rencana Asuhan Keperawatan .................................................................... 23 2.4 Discharge Planning .................................................................................... 26 DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 27
ii
BAB 1. KONSEP DASAR PENYAKIT
1.1 Anatomi & Fisiologi
Untuk mengetahui penyakit dan kelainan tiroid, perlu diingat kembali tentang anatomi tiroid. Anatomi dan fisiologis normal harus diketahui dan diingat kembali sebelum terjadi perubahan anatomi dan fisiologi yang dapat berlanjut menjadi suatu penyakit atau kelainan. a. Anatomi Tiroid Kelenjar tiroid terdiri dari tiga lobus, yaitu lobus dextra, lobus sinistra dan isthmus yang terletak di bagian tengah. Kadang- kadang dapat ditemukan bagian keempat yaitu lobus piramidalis yang letaknya di atas isthmus agak ke kiri dari garis tengah. Lobus ini merupakan sisa jaringan embrional tiroid yang masih tertinggal. Kelenjar tiroid mempunyai berat sekitar 25 – 30 gram dan terletak antara tiroidea dan cincin trakea keenam. Seluruh jaringan tiroid dibungkus oleh suatu lapisan yang disebut true capsule.
Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari :
1
.
1) A. Tiroidea superior yang merupakan cabang dari A. Carotis Externa 2) A. Tiroidea Inferior yang merupakan cabang dari A. Subclavia 3) A. Tiroidea Ima yang merupakan cabang dari Arcus Aorta
Saraf yang melewati tiroid adalah Nervus Rekurens. Saraf ini terletak di dorsal tiroid sebelum masuk ke laring.
2
b. Fisiologi Tiroid Kelenjar tiroid merupakan suatu kelenjar endokrin yang mensekresikan hormon Tiroksin atau T4, triiodotironin atau T3 dan kalsitonin. Di dalam darah sebagian besar T3 dan T4 terikat oleh protein plasma yaitu albumin, Thyroxin Binding Pre Albumin (TBPA) dan Thyroxin Binding Globulin (TGB). Sebagian kecil T3 dan T4 bebas beredar dalam darah dan berperan dalam mengatur sekresi TSH. Hormon tiroid dikendalikan oleh thyroid stimulating hormone ( TSH ) yang dihasilkan lobus anterior glandula hypofise dan pelepasannya dipengaruhi oleh thyrotropine-releasing hormone ( TRH ). Kelenjar thyroid juga mengeluarkan calcitonin dari parafolicular cell , yang dapat menurunkan kalsium serum berpengaruh pada tulang. Fungsi utama hormon tiroid T3 dan T4 adalah mengendalikan aktivitas metabolik seluler. Kedua hormon ini bekerja sebagai alat pacu umum dengan mempercepat proses metabolisme. Efeknya pada kecepatan metabolisme sering ditimbulkan oleh peningkatan kadar enzim-enzim spesifik yang turut berperan dalam konsumsi oksigen, dan oleh perubahan sifat
responsif jaringan
terhadap hormon yang lain. Hormon tiroid
mempengaruhi replikasi sel dan sangat penting bagi perkembangan otak.
3
Adanya hormon tiroid dalam jumlah yang adekuat juga diperlukan untuk pertumbuhan normal. Melalui efeknya yang luas terhadap metabolisme seluler, hormon tiroid mempengaruhi setiap sistem organ yang penting. Kelenjar tiroid berfungsi untuk mempertahankan tingkat metabolisme di berbagai jaringan agar optimal sehingga mereka berfungsi normal. Hormon tiroid merangsang konsumsi O 2 pada sebagian besar sel di tubuh, membantu mengatur
metabolisme
lemak
dan
karbohidrat,
dan
penting
untuk
pertumbuhan dan pematangan normal. Hormon-hormon tiroid memiliki efek pada pertumbuhan sel, perkembangan dan metabolisme energi. Efek-efek ini bersifat genomic, melalui pengaturan ekspresi gen, dan yang tidak bersifat genomic, melalui efek langsung pada sitosol sel, membran sel, dan mitokondria. Hormon tiroid juga merangsang pertumbuhan somatis dan berperan dalam perkembangan normal sistem saraf pusat. Hormon ini tidak esensial bagi kehidupan, tetapi ketiadaannya menyebabkan perlambatan perkembangan mental dan fisik, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap dingin, serta pada anak-anak timbul retardasi mental dan kecebolan (dwarfisme). Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan menyebabkan badan menjadi kurus, gelisah, takikardia, tremor, dan kelebihan pembentukan panas
4
1.2 Definisi Struma
Struma adalah Pembesaran tiroid menyeluruh atau sebagian (Martin Von Planta, 2002). Apabila pada pemeriksaan kelenjar tyroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut struma nodosa. (Afiatma Tjokronegoro, dkk, 1996). Struma nodosa tanpa disertai hipertiroidisme disebut struma nodosa non-toksik. (Afiatma Tjokronegoro, dkk, 1996) dan (Arif Mansjoeri, 1999) 1.3 Epidemiologi
Survey epidemiologi untuk struma endemik sering ditemukan di daerah pegunungan seperti pegunungan Alpen, Himalaya, Bukit Barisan dan daerah pegunungan lainnya. Untuk struma toksika prevalensinya 10 kali lebih sering pada wanita dibanding pria. Pada wanita ditemukan 20-27 kasus dari 1.000 wanita, sedangkan pria 1-5 dari 1.000 pria 1.4 Etiologi
Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tyroid merupakan faktor penyebab pembesaran struma antara lain : a. Defisiensi iodium Pada umumnya, penderita penyakit struma sering terdapat di daerah yang kondisi air minum dan tanahnya kurang mengandung iodium, misalnya daerah pegunungan. (Rendy,dkk,2012) b. Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tyroid.(Rendy,dkk,2012)
Penghambatan sintesa hormon T4 (seperti substansi dalam kol, lobak, bayam, kacang kedelai).
Penghambatan sintesa hormon oleh obat-obatan (misalnya : thiocarbamide, sulfonylurea dan litium).
c. Hiperplasia dan involusi kelenjar tiroid Pada setiap orang dapat dijumpai masa dimana kebutuhan terhadap tiroksin bertambah. Terutama masa pertumbuhan, pubertas, menstruasi, kehamilan, laktasi, menopause, infeksi atau stress lain. Pada masa masa tersebut terjadi hyperplasia dan involusi kelenjar tiroid. Perubahan ini
5
dapat menimbulkan nodularitas kelenjar tiroid serta kelainan arsitektur yang dapat berlanjut dengan berkurangnya aliran darah ke daerah tersebut sehingga terjadi iskemia. (Mansjoer, 2001) d. Hipotiroidisme
primer yang disebabkan karena kegagalan kelenjar
tiroid atau kekurangan yodium, dimana kadar hormone tiroid dalam sirkulasi darah kurang sehingga tidak ada inhibisi umpan balik neegatif ke hipofisis anterior.(Sherwood, 2001) e. Penyakit
Grave.
Adanya
TSI
merangsang
pertumbuhan
tiroid
meningkatkan sekresi hormone tiroid.(Rendy,dkk, 2012). 1.5 Manifestasi Klinis
Pada penyakit struma nodosa nontoksik tyroid membesar dengan lambat. Awalnya kelenjar ini membesar secara difus dan permukaan licin. Jika struma cukup besar, akan menekan area trakea yang dapat mengakibatkan gangguan pada respirasi dan juga esofhagus tertekan sehingga terjadi gangguan menelan. Klien tidak mempunyai keluhan karena tidak ada hipo atau hipertirodisme. Benjolan di leher. Peningkatan metabolism karena klien hiperaktif dengan meningkatnya denyut nadi. Peningkatan simpatis seperti ; jantung menjadi berdebar-debar, gelisah, berkeringat, tidak tahan cuaca dingin, diare, gemetar, dan kelelahan. Pada pemeriksaan status lokalis struma nodosa, dibedakan dalam hal : 1. Jumlah nodul; satu (soliter) atau lebih dari satu (multipel) 2. Konsistensi; lunak, kistik, keras atau sangat keras. 3. Nyeri pada penekanan; ada atau tidak ada 4. Perlekatan dengan sekitarnya; ada atau tidak ada. 5. Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid : ada atau tidak ada. Kelenjar getah bening merupakan salah satu bagian dari sistem pertahanan atau kekebalan tubuh manusia. Kelenjar getah bening merupakan sebuah jaringan khusus yang terletak di sepanjang jalur sistem limfatik. Kelenjar getah bening ini merupakan salah satu bagian dari sistem limfatik. Sedangkan yang dimaksud dengan sistem limfatik merupakan saluran- saluran yang membawa
6
cairan yang berwarna jelas atau berwarna keputih-putihan, yang disebut dengan getah bening. Dalam setiap tubuh manusia, terkandung kurang lebih sebanyak 600 kelenjar getah bening. Kelenjar getah bening ini terdapat di bagian tubuh manusia, khususnya bagian submandibular (bagian bawah rahang bawah), bagian ketiak, ataupun lipatan paha. Kelenjar getah bening berbentuk bulat- bulan dan biasanya berkelompok. Kelanjar getah bening ini terbungkus oleh kapsul fibrosa yang berisi kumpulan sel- sel pembentuk sistem imun atau sistem pertahanan tubuh. Kelenjar getah bening ini merupakan tempat menyaringan antigen atau protein asing dari pembuluh- pembuluh getah bening yang melewatinya. Pembuluh- pembuluh limfe juga akan mengalir ke dalam kelenjar getah bening, sehingga akan diketahui aliran pembuluh limfe ini dari lokasi kelenjar getah bening. Kelenjar getah bening mempunyai beberapa fungsi tertentu. Kelenjar getah bening bersama dengan pembuluh getah bening, dan or gan limfatik lainnya membantu mencegah adanya penumpukan cairan di jaringan, menjaga tubuh dari infeksi, dan juga mempertahankan volume dan juga tekanan darah di dalam tubuh. 1.6 Patofisiologi
Iodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan hormon tyroid. Bahan yang mengandung iodium diserap usus, masuk ke dalam sirkulasi darah dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar tyroid. Dalam kelenjar, iodium dioksida menjadi bentuk yang aktif yang distimuler oleh Tiroid Stimulating Hormon kemudian disatukan menjadi molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel koloid. Senyawa yang terbentuk dalam molekul diyodotironin membentuk tiroksin (T4) dan molekul yoditironin (T3). Tiroksin (T4) menunjukkan pengaturan umpan balik negatif dari sekresi Tiroid Stimulating Hormon dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis, sedang tyrodotironin (T3) merupakan hormon metabolik tidak aktif. Beberapa obat dan keadaan dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan dan metabolisme tyroid sekaligus menghambat sintesis tiroksin (T4) dan melalui rangsangan
7
umpan balik negatif meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar hypofisis. Keadaan ini menyebabkan pembesaran kelenjar tyroid. 1.7 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan sidik Tiroid Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi, dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini pasien diberi NaI peroral dan setelah 2 – 4 jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid. Dari hasil sidik tiroid dapat di bedakan 3 bentuk, yaitu : a. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah b. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak daripada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih. c. Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan apakah nodul itu ganas atau jinak. 2. Pemeriksaan Fisik a. Jumlah nodul : satu (soliter) atau lebih dari satu (multipel) b. Konsistensi : lunak, kistik, keras, atau sangat keras c. Nyeri pada penekanan : ada atau tidak d. Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid : ada atau tidak ada. 3. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat, cair, dan beberapa bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti apakah suatu nodul ganas atau jinak. Kelainan – kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG ialah : a. Kista : kurang lebih bulat, seluruhnya hipoekoik sonolusen, dindingnya tipis.
8
b. Adenoma/nodul padat : ISO atau hiperekoik, kadang disertai halo yaitu suatu lingkaran hipoekoik disekilingnya. c. Kemungkinan karsinoma : nodul padat, biasanya tanpa halo. d. Tiroiditis : hipoekoik, difus meliputi seluruh kalenjer. Pemeriksaan
ini
dibandingkan
pemeriksaan
sidik
tiroid
lebih
menguntungkan karena lebih dapat membedakan antara yang jinak dan ganas. 4. Biopsi aspirasi jarum halus Biopsi ini dilaklukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan.
Kerugian
pemeriksaan
dengan
cara
ini
adalah
dapat
memberikan hasil negatif palsu karena lokasi lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi kurang benar, pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah interpretasi oleh ahli sitologi. 5. Termografi Termografi adalah metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat dengan memakai Dynamic Telethermography. Pemeriksaan ini dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Hasilnya disebut panas jika perbedaan panas dengan sekitarnya > 0,90 C dan dingin apabila < 0,9 0 C. pada penelitian Alves dkk, didapatkan bahwa pada yang ganas semua hasilnya panas. Pemeriksaan ini paling sensitif dan spesifik bila dibandingkan dengan pemeriksaan lain. 6. Pertanda tumor Pada pemeriksaan ini yang diukur adalah peninggian tiroglobulin (Tg) serum, kadar Tg serum normal antara 1,3 – 30 ng/ml, pada kelainan jinak rata-rata 323 ng/ml, dan pada keganasan rata-rata 424 ng/ml. 1.8 Penatalaksanaan
1. Dengan pemberian kapsul minyak beriodium terutama bagi penduduk di daerah endemik sedang dan berat. (Tarwoto,dkk,2012)
9
2. Edukasi Program ini bertujuan merubah prilaku masyarakat, dalam hal pola makan dan memasyarakatkan pemakaian garam beriodium. (Tarwoto,dkk,2012) 3. Penyuntikan lipidol (Yodium dalam minyak) 4. Sasaran penyuntikan lipidol adalah penduduk yang tinggal di daerah endemik dengan dosis untuk orang dewasa dan anak di atas enam tahun 1 cc – 2 cc, sedang kurang dari enam tahun diberi 0,2 cc – 0,8 cc. ini dilakukan dalam upaya pencegahan sementara kekurangan yodium (Tarwoto,dkk,2012) 5. Strumektomi Dilakukan pada stuma yang besar dan menyebabkan keluhan mekanik. Diindikasikan juga pada struma yang tidak mengecil setelah dilakukan biopis aspirasi jarum halus. Nodul panas dengan diameter > 2,5 mm dilakukan operasi karena akan mudah timbul hipertiroidisme 6. L- tiroksin selama 4-5 bulan Preparat dini diberikan apabila terdapat nodul hangat, lalu dilakukan pemeriksaan sidik tiroid ulang. Apabila nodul mengecil maka terapi diteruskan. Apabila tidak mengecil bahkan membesar, dilakukan biopsi atau operas. 7. Biopsi jarum halus Cara ini dilakukan pada kista tiroid hingga nodul kurang dari 10 mm. 1.9 Komplikasi
1. Gangguan menelan atau bernafas 2. Gangguan jantung baik berupa gangguan irama hingga pnyakit jantung kongestif (jantung tidak mampu memompa darah keseluruh t ubuh) 3. Osteoporosis, terjadi peningkatan proses penyerapan tulang sehingga tulang menjadi rapuh, keropos dan mudah patah.
10
1.10 Clinical Pathway
11
BAB 2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
2.1 Pengkajian Keperawatan
A. Pengumpulan Data 1. Identitas Identitas klien meliputi : nama, jenis kelamin, umur, pekerjaan, pendidikan, status perkawinan, agama, kebangsaan, suku, alamat, tanggal MRS/jam, diagnosa masuk, No. Reg ruangan, serta identitas yang bertanggung jawab. 2. Keluhan Utama Biasanya klien mengeluh tidak nyaman karena adanya benjolan pada leher. B. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada umumnya klien mengeluh nyei dan tidak nyaman pada leher dan klien merasa takut karena akan dilakukan operasi.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu Meliputi penyakit yang pernah diderita pasien seperti, DM, HT, dan lainlain.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga Meliputi penyakit-penyakit yang pernah diderita keluarga baik yang menular ataupun yang menurun seperti DM, HT, TB
C. Genogram Genogram adalah peta atau riwayat keluarga yang menggunakan simbol-
simbol khusus untuk menjelaskan hubungan, peristiwa penting, dan dinamika keluarga dalam beberapa generasi. Bayangkan genogram sebagai "pohon keluarga" yang sangat terperinci. Petugas medis dan kesehatan mental
sering
menggunakan genogram untuk
mengidentifikasi
pola
gangguan mental dan fisik seperti depresi, gangguan bipolar , kanker, dan penyakit genetik lainnya.
14
Simbol-simbol yang digunakan dalam genogram:
Laki-laki ditandai dengan persegi. Saat menandai hubungan pernikahan, posisikan simbol laki-laki di sebelah kiri.
Perempuan ditandai dengan lingkaran. Saat menandai hubungan pernikahan, posisikan simbol perempuan di sebelah kanan.
Garis mendatar menandakan pernikahan dan dua garis miring menandakan perceraian.
Anak tertua selalu berada di bawah dan di sebelah kiri dari keluarganya sementara anak paling akhir berada di bawah dan di sebelah kanan.
Simbol-simbol lainnya membantu Anda menggambarkan peristiwa penting dalam keluarga seperti kehamilan, keguguran, sakit, dan kematian. Bahkan terdapat juga simbol berlian atau belah ketupat untuk merepresentasikan binatang peliharaan.
D. Pola Fungsi Kesehatan 1. Pola Persepsi dan tatalaksana Hidup Sehat Meliputi : kebiasaan pola hidup, perawatan diri dan pengetahuan tentang perawatan kesehatan dirinya. 2. Pola Nutrisi dan Metabolisme Meliputi : kebiasaan makan (porsi, komposisi) sebelum dan selama MRS dan kebiasaan minumnya sebelum dan selama MRS, dan biasanya nafsu makan menurun karena leher terasa tidak nyaman. 3. Pola eliminasi Biasanya pasien tidak mengeluh adanya gangguan dan kesulitan saat BAB dan BAK 4. Pola Istirahat tidur Biasanya pasien saat MRS akan susah tidur karena cemas akan dilakukan operasi. 5. Pola Sensori dan Kognitif Biasanya tidak terjadi masalah pada sensorinya. Dan pengetahuan klien tentang penyakitnya kurang, sehingga klien cemas dan sering bertanya tentang keadaannya.
15
6. Pola konsep diri Bagaimana persepsi pasien terhadap pengobatan dan perawatan yang akan dilakukan. 7. Pola hubungan-peran Perang keluarga dangat dibutuhkan dalam merawat dan mengobati penyakit yang dideria pasien 8. Pola seksual-seksualitas Tahap ini mengkaji selama sakit terdapat gangguan atau tidak yang berhubungan dengan reproduksi. 9. Pola mekanisme koping Pasien membutuhkan dukungan keluarga dalam melakukan pengobatan dan perawatan 10.Pola nilai dan kepercayaan Pasien selalu optimis dan berdoa agar penyakit yang diderita dapat sembuh dengan cepat. a. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum Pada umumnya keadaan penderita lemah dan kesadarannya composmentis
Kepala dan leher Periksa kesimetrisan kepala, bentuk dan ukuran , ekspresi terhadap kecemasan. Untuk bagian leher pada klien dengan pre operasi terdapat pembesaran kelenjar tiroid. Pada post operasi thyroidectomy biasanya didapatkan adanya luka operasi yang sudah ditutup dengan kasa steril yang direkatkan dengan hypafik serta terpasang drain. Drain perlu diobservasi dalam dua sampai tiga hari.
Sistim pernafasan Pada pasien struma terkadang pasien susah bernapas karena ada penekanan pada trakea. Pada pasien post operasi biasanya pernafasan lebih sesak akibat dari penumpukan sekret efek dari anestesi, atau karena adanya darah dalam jalan nafas.
16
Sistim Neurologi Pada pemeriksaan reflek hasilnya positif dan tidak ada gangguan dalam sistem ini.
Sistim gastrointestinal Pasien akan susah menelan. Jika dioperasi akan terjadi komplikasi yang paling sering adalah mual akibat peningkatan asam lambung akibat anestesi umum, dan pada akhirnya akan hilang sejalan dengan efek anestesi yang hilang.
Eliminasi Penurunan peristaltik usus dapat menimbulkan konstipasi
Mekanisme koping Dapat mengalami stres akan perubahan bentuk tubuh. Kaji bagaimana klien mengatasi stressor, bagaimana support sistem yang dilakukan.
Makanan/cairan Perubahan pola makan, nafsu makan menurun disebabkan klien susah menelan,
Rasa nyeri/kenyamanan Nyeri bersifat individual, tergantung pada ambang respon nyeri klien. Tetapi pada prinsipnya nyeri sering tidak dialami klien terutama untuk klien pre operasi
Pemeriksaan B1-B6 1. B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi) - Pola napas : Dinilai kecepatan, irama, dan kualitas. - Bunyi napas: Bunyi napas normal; Vesikuler, broncho vesikuler. - Penurunan atau hilangnya bunyi napas dapat menunjukan adanya atelektasis, pnemotorak atau fibrosis pada pleura. - Rales (merupakan tanda awal adanya CHF. emphysema) merupakan bunyi yang dihasilkan oleh aliran udara yang melalui sekresi di dalam trakeobronkial dan alveoli. - Ronchi (dapat terjadi akibat penurunan diameter saluran napas dan peningkatan usaha napas) - Bentuk dada : Perubahan diameter anterior – posterior (AP) menunjukan adanya COPD - Ekspansi dada : Dinilai penuh / tidak penuh, dan kesimetrisannya. 17
- Ketidaksimetrisan mungkin menunjukan adanya atelektasis, lesi pada paru, obstruksi pada bronkus, fraktur tulang iga, pnemotoraks, atau penempatan endotrakeal dan tube trakeostomi yang kurang tepat. - Pada observasi ekspansi dada juga perlu dinilai : Retraksi dari otototot interkostal, substrernal, pernapasan abdomen, dan respirasi paradoks (retraksi abdomen saat inspirasi). Pola napas ini dapat terjadi jika otot-otot interkostal tidak mampu menggerakan dinding dada. - Sputum. Sputum yang keluar harus dinilai warnanya, jumlah dan konsistensinya. Mukoid sputum biasa terjadi pada bronkitis kronik dan astma bronkiale; sputum yang purulen (kuning hijau) biasa terjadi pada pnemonia, brokhiektasis, brokhitis akut; sputum yang mengandung darah dapat menunjukan adanya edema paru, TBC, dan kanker paru. - Selang oksigen Endotrakeal tube, Nasopharingeal tube, diperhatikan panjangnya tube yang berada di luar. - Parameter pada ventilator Volume Tidal Normal : 10 – 15 cc/kg BB. Perubahan pada uduma fidal menunjukan adanya perubahan status ventilasi penurunan volume tidal secara mendadak menunjukan adanya penurunan ventilasi alveolar, yang akan meningkat PCO2. Sedangkan peningkatan volume tidal secara mendadak menunjukan adanya peningkatan ventilasi alveolar yang akan menurunkan PCO2. Kapasitas Vital : Normal 50 – 60 cc / kg BB Minute Ventilasi Forced expiratory volume Peak inspiratory pressure 2. B 2 : Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi) - Irama jantung : Frekuensi ..x/m, reguler atau irreguler - Distensi Vena Jugularis - Tekanan Darah : Hipotensi dapat terjadi akibat dari penggunaan ventilator - Bunyi jantung : Dihasilkan oleh aktifitas katup jantung · S1 : Terdengar saat kontraksi jantung / sistol ventrikel. Terjadi akibat penutupan katup mitral dan trikuspid. · S2 : Terdengar saat akhir kotraksi ventrikel. Terjadi akibat penutupan katup pulmonal dan katup aorta. · S3 : Dikenal dengan ventrikuler gallop, manandakan adanya dilatasi ventrikel. - Murmur : terdengar akibat adanya arus turbulansi darah. Biasanya terdengar pada pasien gangguan katup atau CHF.
18
- Pengisian kapiler : normal kurang dari 3 detik - Nadi perifer : ada / tidak dan kualitasnya harus diperiksa. Aritmia dapat terjadi akibat adanya hipoksia miokardial. - PMI (Point of Maximal Impuls): Diameter normal 2 cm, pada interkostal ke lima kiri pada garis midklavikula. Pergeseran lokasi menunjukan adanya pembesaran ventrikel pasien hipoksemia kronis. - Edema : Dikaji lokasi dan derajatnya. 3. B 3 : Brain (Persyarafan/Neurologik) - Tingkat kesadaran Penurunan tingkat kesadaran pada pasien dengan respirator dapat terjadi akibat penurunan PCO2 yang menyebabkan vasokontriksi cerebral. Akibatnya akan menurunkan sirkulasi cerebral. Untuk menilai tingkat kesadaran dapat digunakan suatu skala pengkuran yang disebut dengan Glasgow Coma Scale (GCS). GCS memungkinkan untuk menilai secara obyektif respon pasien terhadap lingkungan. Komponen yang dinilai adalah : Respon terbaik buka mata, respon motorik, dan respon verbal. Nilai kesadaran pasien adalah jumlah nilai-nilai dari ketiga komponen tersebut. Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi : Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya). Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor, termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan, kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak, dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala. Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri. Penurunan
19
tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian). GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan. Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 – 6 tergantung responnya. Eye (respon membuka mata) : (4) : spontan (3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata). (2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari) (1) : tidak ada respon Verbal (respon verbal) : (5) : orientasi baik (4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu. (3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”) (2) : suara tanpa arti (mengerang) (1) : tidak ada respon Motor (respon motorik) : (6) : mengikuti perintah (5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri) (4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri) (3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (1) : tidak ada respon Hasil pemeriksaan kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol E…V…M… Selanjutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1. Refleks pupil - Reaksi terhadap cahaya (kanan dan kiri) - Ukuran pupil (kanan dan kiri; 2-6mm) - Dilatasi pupil dapat disebabkan oleh : stress/takut, cedera neurologis penggunaan atropta, adrenalin, dan kokain. Dilatasi pupil pada pasien yang menggunakan respirator dapat terjadi akibat hipoksia cerebral.
20
Kontraksi pupil dapat disebabkan oleh kerusakan batang otak, penggunaan narkotik, heroin.
4. B 4 : Bladder (Perkemihan – Eliminasi Uri/Genitourinaria) - Kateter urin - Urine : warna, jumlah, dan karakteristik urine, termasuk berat jenis urine. - Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi pada ginjal. - Distesi kandung kemih 5. B 5 : Bowel (Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal) - Rongga mulut Penilaian pada mulut adalah ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada lidah dapat menunjukan adanya dehidarsi. - Bising usus Ada atau tidaknya dan kualitas bising usus harus dikaji sebelum melakukan palpasi abdomen. Bising usus dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis. Lakukan observasi bising usus selama ± 2 menit. Penurunan motilitas usus dapat terjadi akibat tertelannya udara yang berasal dari sekitar selang endotrakeal dan nasotrakeal. - Distensi abdomen Dapat disebabkan oleh penumpukan cairan. Asites dapat diketahui dengan memeriksa adanya gelombang air pada abdomen. Distensi abdomen dapat juga terjadi akibat perdarahan yang disebabkan karena penggunaan IPPV. Penyebab lain perdarahan saluran cerna pada pasien dengan respirator adalah stres, hipersekresi gaster, penggunaan steroid yang berlebihan, kurangnya terapi antasid, dan kurangnya pemasukan makanan. - Nyeri - Dapat menunjukan adanya perdarahan gastriintestinal - Pengeluaran dari NGT : jumlah dan warnanya - Mual dan muntah. 6. B 6 : Bone (Tulang – Otot – Integumen) - Warna kulit, suhu, kelembaban, dan turgor kulit. Adanya perubahan warna kulit; warna kebiruan menunjukan adanya sianosis (ujung kuku, ekstremitas, telinga, hidung, bibir dan membran mukosa). Pucat pada wajah dan membran mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya kadar haemoglobin atau shok. Pucat, sianosis pada pasien yang menggunakan ventilator dapat terjadi akibat adanya hipoksemia. Jaundice (warna kuning) pada pasien yang menggunakan respirator dapat terjadi akibatpenurunan aliran darah portal akibat dari penggunaan FRC dalam jangka waktu lama. Pada pasien dengan kulit gelap, perubahan warna tersebut tidak begitu jelas terlihat,. Warna kemerahan pada kulit dapat menunjukan
21
adanya demam, infeksi. Pada pasien yang menggunkan ventilator, infeksi dapat terjadi akibat gangguan pembersihan jalan napas dan suktion yang tidak steril. - Integritas kulit - Perlu dikaji adanya lesi, dan dekubitus 2.2 Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas, pembengkakan, perdarahan dan spasme laryngeal 2.
Gangguan
komunikasi
verbal
berhubungan
dengan
cedera
pita
suara/kerusakan laring, edema jaringan, dan ketidaknyamanan 3.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan untuk menelan
4.
Ansietas
b/d
kurang
pengetahuan
klien
tentang
penyakit
pengobatannya dan akan dilakukannya tindakan prosedur pembedahan
22
dan
2.3 Rencana Asuhan Keperawatan No
Diagnosa
NOC
1.
Tujuan: Ketidakefektifan
pola
nafas b/d obstruksi jalan nafas,
tindakan
kembali normal dengan criteria hasil:
pembengkakan, dan
dilakukan
keperawatan selama 3x24 jam pola napas
perdarahan
Setelah
NIC
spasme
laryngeal
irama,
kedalaman
dan
uoaya
Auskultasi bunyi napas
Menunjukan pola pernapasan yang efektif,
Observasi adanya tanda hipoventilasi
yang dibuktikan dengan status ventilasi
Monitor vital sign
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Informasikan pada pasien dan keluarga tentang teknik
dan pernapasan yang tidak terganggu
Tidak ada suara napas tambahan
Tidak ada penggunaan otot aksesoris,
relaksasi untuk memperbaiki pola pernapasan. Uraikan
tidak sesak
tekniknya ( teknik bibir mencucu dan pernapasan
Ekspansi dada simetris
abdomen)
Kedalaman
Gangguan
kecepatan,
pernapasan
inspirasi
dan
kemudahan
pernapasan
2
Pantau
dalam
Frekunsi pernapasan normal 16-24 x/mnt
komunikasi Tujuan:
Setelah
Anjurkan pasien untuk istrahat dan anjurkan napas
dilakukan
23
tindakan
Berikan oksigen sesuai intruksi
Kaji dan dokumentasikan kemampuan untuk berbicara
verbal dengan
berhubungan keperawatan selama 2x 24 jam, hambatan cedera
suara/kerusakan edema
pita komunikasi verbal teratasi dengan criteria laring, hasil:
jaringan,
dan
ketidaknyamanan
pasien
Berikan perawatan yang rileks, tidak terburu-buru
Menunjukan tidak ada gangguan dalam
Jelaskan pada klien penyebab gangguan komunikasi
komunikasi
Anjurkan
Mengkomunikasikan
kebutuhan
pada
perawat atau keluarga
Bicara secara jelas, tenang, perlahan menghadap kearah
Melakukan
untuk
memberikan
alternative
Dorong pasien untuk berkomunikasi perlahan dan mengulang permintaan
misalnya menggunakan sarana/alat, bahasa
Beri penguatan positif atas upaya klien
isyarat
Anjurkan teknik komunikasi alernatif
Libatkan pasien dan keluarga dalam mengembangkan rencana komunikasi
3
Ketidakseimbangan nutrisi Tujuan: kurang tubuh dengan menelan
dari
tindakan
Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan keperawatan selama 3x 24 jam, nutrisi dapat
Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
Setelah
dilakukan
Monitor lingkungan selama makan
Hasil laboratorium dalam batal normal
Monitor turgor kulit
(albumin serum, HCT,Hb)
Monitor intake nutrisi
berhubungan terpenuhi dengan criteria hasil: kesulitan
untuk
stimulasi
komunikasi
komunikasi
keluarga
24
Tidak ada penurunan berat badan lebih
Atur posisi semi fowler selama makan
dari 20%
Yakinkan diet yang dimakan mengandung serat untuk
BB dalam batas normal (BBI/IMT dalam
batas normal (acuan pada rumus Brocha
mencegah konstipasi
atau rumus BBI)
4
Ansietas
b/d
kurang Tujuan:
nutrisi
dilakukan
Pertahankan terapi iv line
Kolaborasi ahli gisi tentang diet untuk nutrisi klien
tindakan
Identifikasikan tingkat kecemasan
pengetahuan klien tentang keperawatan selama 1 x24 jam, ansietas
Gunakan pendekatan yang menenangkan
penyakit
Temani pasien untuk memberikan ketenangan dan dan
dan klien teratasi dengan criteria hasil:
pengobatannya dan akan dilakukannya
Setelah
Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat
tindakan
prosedur pembedahan
Klien
mampu
mengidentifikasi
dan
mengurangi ketakutan
mengungkapkan gejala cemas
Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
Mengidentifikasi dan menunjukan tekhnik
Ajarkan teknik relaksasi
mengurangi cemas
Dorong
pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi, bahasa tubuh dan
Dengarkan dengan penuh perhatian
tingkat
Berikan informasi faktual tentang diagnosis, tindakan
aktivitas
ketakutan dan persepsi
menunjukan
25
berkurangnya kecemasan
dan prognosis
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Kolaborasi pemberian obat untuk menurunkan ansietas
2.4 Discharge Planning
1.
Memberikan edukasi mengenai diet tinggi kalsium dan vitamin D. Pemberian suplemen kalsium dapat berupa tablet ataupun cair. Kebutuhan kalsium orang dewasa per hari sebanyak 800 mg.
2. 3.
Memberikan edukasi tentang pentingnya konsumsi obat-obatan seumur hidup bagi pasien pasca tiroidektomi. Anjurkan klien untuk memeriksa kadar kalsium darah sebanyak tiga kali dalam setahun.
26
DAFTAR PUSTAKA
Cahyani,Isti. 2013. Asuhan Keperawatan Post Operative Pasca Tiroidektomi Pada Ny. R Dengan Struma Nodosa Non Toxic Di Lantai 5 Bedah Rspad Gatot Soebroto. Karya Ilmiah Akhir Fakultas Ilmu Keperawatan Program Profesi Ners. Depok:Universitas Indonesia Carpernito Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta, 2001. Doenges Marilynn E, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta, 2001. Effendi Nasrul, Pengatar Proses Keperawatan, EGC, Jakarta, 1995. Judith M,dkk..2012. Diagnosis Keperawatan: Diagnosis Nanda, Intervensi NIC,Kriteria hasil NOC. EGC. Jakarta Manjoer
A,
dkk.
2000. Kapita
Selekta
Kedokteran.
Jilid
I.
Media
Aesculapius. Jakarta. Planta Martin Van, Diagnosa Banding Ilmu Penyakit Dalam, Hipokrates, Jakarta, 2002. Rendy, C, dkk. 2012. Asuhan Keperawatan Medical Bedah Penyakit Dalam. Nuha Medika. Yogyakarta Sherwood.L.2001. Fisiolofi Manusia: Dari Sel ke System. EGC. Jakarta. Sylvia A dkk. 2006. Patofisiolog i: Konsep Klinis Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 2. EGC. Jakarta Tarwoto, dkk. 2012. Keperawatan Medical Bedah : gangguan Sistem Endokrin. Trans Info Media. Jakarta . Tjokronegoro Arjatmo, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, Jakarta, 1996.
27
