BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Latar Belakan Belakang g
Goiter merupakan gangguan yang sangat sering dijumpai dan menyerang 16 % perempuan dan 4 % laki-laki yang berusia antara 20 sampai 60 tahun seperti yang telah dibuktikan dibuktikan oleh suatu penyelidika penyelidikan n di Tecumse Tecumseh, h, suatu komu komuni nitas tas di ich ichig igan an!! "iasa "iasany nyaa tida tidak k ada ada gejal gejala-g a-gej ejal alaa lain lain kecu kecual alii gangguan gangguan kosmetik, kosmetik, tetapi tetapi kadang-kad kadang-kadang ang timbul timbul komplikasi-k komplikasi-kompl omplikasi! ikasi! Goiter mungkin membesar secara di#us dan atau bernodula! Goiter merupakan salah satu masalah gi$i di ndonesia! &ebab utamanya adalah e#isiensi yodium, disamping #actor-#aktor lain misalnya bertambahnya kebutu kebutuhan han yodiu yodium m pada pada masa masa pertum pertumbuh buhan, an, kehami kehamilan lan dan laktasi laktasi atau pengaruh-pengaruh
$at-$at
goitrogenik!
Goitrogenik
sporadic
dapat
disebabkan disebabkan #actor genetic atau karena obat 'iatrogenic( 'iatrogenic( antara lain metal atau propiltiourasil ' )T* (, tolbutamid, sul#aguanidin, sul#aguanidin, )+& )+& dan lain-lain! )enyakit goiter merupakan salah satu kompetensi yang harus dikuasai oleh peraat! &ebagai mahasisa keperaatan, harus memiliki pemahaman dan penguasaan dalam menangani penyakit goiter! akalah ini diharapkan dapat membantu mahasisa dalam memahami penyakit goiter!
1.2 Rumusan Rumusan Masalah Masalah a! "aga "agaim iman anaa de#i de#ini nisi si Goi Goite ter r b! +pa etiologi Goiter c! "agaim "agaimana ana mani#es mani#estasi tasi klinis klinis Goiter Goiter d! "agaim "agaimana ana pato#i pato#isio siolog logii Goit Goiter er e! "agaim "agaimana ana peme pemerik riksaan saan diag diagnos nostik tik Goit Goiter er #! "aga "agaim iman anaa penatal penatalak aksan sanaan aan Goit Goiter er g! "aga "agaim iman anaa progno prognosi siss Goiter Goiter h! "agaim "agaimana ana asuha asuhan n kepera keperaatan atan pada pada Goite Goiter r
i!
"aga "agaim iman anaa eb eb o# caus causee Goi Goiter ter
1.3 Tujuan ujuan 1.3.1 Tujuan Umum
1
&etelah
pembelajaran
diharapkan
angkatan
200.
mampu
memberikan asuhan keperaatan pada pasien dengan /GT3 secara cepat, tepat, dan cermat! 1.3.2 Tujuan Khusus a! engetahui de#inisi Goiter! b! engetahui etiologi Goiter! c! engetahui mani#estasi klinis Goiter! d! engetahui pemeriksaan diagnostik Goiter! e! engetahui komplikasi lipid pada Goiter! #! engetahui penatalaksanaan Goiter! g! engetahui prognosis Goiter! h! engetahui asuhan keperaatan pada Goiter! i! engetahui eb o# cause Goiter!
2
BAB 2 TN!AUAN PU"TAKA 2.1 De#$n$s$ Goiter adalah pembesaran pada kelenjar tiroid! )embesaran ini dapat terjadi pada kelenjar yang normal 'eutirodisme(, pasien yang kekurangan hormon tiroid 'hipotiroidisme( atau kelebihan produksi hormon 'hipetiroidisme(! Terlihat pembengkakan atau benjolan besar pada leher sebelah depan 'pada tenggorokan( dan terjadi akibat pertumbuhan kelenjar tiroid yang tidak normal! 'ah$a, 2010( elenjar tiroid yang membesar disebut goiter! Goiter dapat menyertai hipo maupun hiper#ungsi tiroid! "ila secara klinik tidak ada tanda-tanda khas, disebut giter non-toksik! 'Tambayong, 2000( Gondok adalah suatu pembengkakan pada kelenjar tiroid yang abnormal dan penyebabnya bisa bermacam-macam, dimana kelenjar tiroid diperlukan untuk memproduksi hormon tiroid yang ber#ungsi mengontrol metabolisme tubuh, keseimbangan tubuh dan pertumbuhan perkembangan yang normal! 2.2 Et$%l%g$ 1! +uto-imun 'dimana tubuh menghasilkan antibodi yang menyerang komponen spesi#ik pada jaringan tersebut(! T$r%$&$t$s Has$m%t%'s. ni adalah kondisi autoimun di mana terdapat kerusakan kelenjar tiroid oleh sistem kekebalan tubuh sendiri! &ebagai kelenjar menjadi lebih rusak, kurang mampu membuat persediaan yang memadai hormon tiroid! Pen(ak$t )ra*es. &istem kekebalan menghasilkan satu protein, yang disebut tiroid stimulating imunoglobulin 'T&(! &eperti dengan T&5, T& merangsang kelenjar tiroid untuk memperbesar memproduksi sebuah gondok! 2! bat-obatan tertentu yang dapat menekan produksi hormon tiroid! ! urang iodium dalam diet, sehingga kinerja kelenjar tiroid berkurang dan menyebabkan pembengkakan! 7odium sendiri dibutuhkan untuk membentuk hormon tyroid yang nantinya akan diserap di usus dan disirkulasikan menuju bermacammacam kelenjar! elenjar tersebut diantaranya8 a! 9horoid b! 9iliary body c! elenjar mammae d! )lasenta e! elenjar air ludah #! ukosa lambung g! ntenstinum tenue h! elenjar gondok &ebagian besar unsur yodium ini diman#aatkan di kelenjar gondok! :ika kadar yodium di dalam kelenjar gondok kurang, dipastikan seseorang akan mengidap penyakit gondok! 4! )eningkatan Thyroid Stimulating Hormone 'T&5( sebagai akibat dari kecacatan dalam sintesis hormon normal dalam kelenjar tiroid
;! erusakan genetik, yang lain terkait dengan luka atau in#eksi di tiroid, T$r%$&$t$s. )eradangan dari kelenjar tiroid sendiri dapat mengakibatkan pembesaran kelenjar tiroid! 6! "eberapa disebabkan oleh tumor '"aik dan jinak tumor kanker( Mult$n%&ular )%n&%k. ndi
Kanker T$r%$&. Thyroid dapat ditemukan dalam nodul tiroid meskipun kurang dari ; persen dari nodul adalah kanker! &ebuah gondok tanpa nodul bukan merupakan resiko terhadap kanker! =! ehamilan &ebuah hormon yang disekresi selama kehamilan yaitu gonadotropin dapat menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid!
2.3 Klas$#$kas$ 1! Goiter kongenital 5ampir selalu ada pada bayi hipertiroid kongenital, biasanya tidak besar dan sering terjadi pada ibu yang memiliki riayat penyakit graigolongkan menjadi 'tiga( bagian yaitu 8 a! Goiter yodium Goiter akibat pemberian yodium biasanya keras dan membesar secara di#us, dan pada beberapa keadaan, hipotirodisme dapat berkembang! b! Goiter sederhana 'Goiter kollot( 7ang tidak diketahui asalnya! )ada pasien bistokgis tiroid tampak normal atau menunjukan berbagai ukuran #ollikel, koloid dan epitel pipih! c! Goiter multinodular Goiter keras dengan permukaan berlobulasi dan tunggal atau banyak nodulus yang dapat diraba, mungkin terjadi perdarahan, perubahan kistik dan #ibrosis! 4! Goiter intratrakea Tiroid intralumen terletak dibaah mukosa trakhea dan sering berlanjut dengan tiroid ekstratrakea yang terletak secara normal!
lasi#ikasi Goiter menurut ?5 8 4
1! &tadium @ + 2!
! &tadium terekstensi penuh! 4! &tadium ;!
8 tidak ada goiter! &tadium @ " 8 goiter terdeteksi dari palpasi tetapi tidak terlihat alaupun leher terekstensi penuh! 8 goiter palpasi dan terlihat hanya jika leher 8 goiter terlihat pada leher dalam )otersi! &tadium 8 goiter yang besar terlihat dari >arun!
2.+ Man$#estas$ Kl$n$s )enderita mungkin mengalami aritmia dan gagal jantung yang resisten terhadap terapi digitalis! )enderita dapat pula memperlihatkan bukti-bukti penurunan berat badan, lemah, dan pengecilan otot! "iasanya ditemukan goiter multi nodular pada pasien-pasien tersebut yang berbeda dengan pembesaran tiroid di#us pada pasien penyakit Gra
)ada umumnya pasien struma nodosa datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan! &ebagian kecil pasien, khususnya yang dengan struma nodosa besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan pada esophagus 'dis#agia( atau trakea 'sesak napas( 'Aoer, 1..6(! Gejala penekanan ini data juga oleh tiroiditis kronis karena konsistensinya yang keras 'Tim penyusun, 1..4(! "iasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul 'Aoer, 1..6(! eganasan tiroid yang in#iltrasi ner
2., Pat%#$s$%l%g$ &an -/ 2.,.1 Pat%#$s$%l%g$ +kti#itas utama kelenjar tiroid adalah untuk berkonsentrasi yodium dari darah untuk membuat hormon tiroid! elenjar tersebut tidak dapat membuat hormon tiroid cukup jika tidak memiliki cukup yodium! leh karena itu, dengan de#isiensi yodium indi
;
elenjar tiroid dikendalikan oleh thyroid stimulating hormone 'T&5( yang juga dikenal sebagai thyrotropin! T&5 disekresi dari kelenjar hipo#isis, yang pada gilirannya dipengaruhi oleh hormon thyrotropin releasing hormon 'T5( dari hipotalamus! Thyrotropin bekerja pada reseptor T&5 terletak pada kelenjar tiroid! &erum hormon tiroid levothyroxine dan triiodothyronine umpan balik ke hipo#isis, mengatur produksi T&5! nter#erensi dengan sumbu ini T5 hormon tiroid T&5 menyebabkan perubahan #ungsi dan struktur kelenjar tiroid! &timulasi dari reseptor T&5 dari tiroid oleh T&5, T&5 reseptor antibodi, atau agonis reseptor T&5, seperti chorionic gonadotropin, dapat mengakibatkan gondok di#us! etika sebuah kelompok kecil sel tiroid, sel in#lamasi, atau sel ganas metastasis untuk tiroid terlibat, suatu nodul tiroid dapat berkembang! ekurangan dalam sintesis hormon tiroid atau asupan menyebabkan produksi T&5 meningkat! )eningkatan T&5 menyebabkan peningkatan cellularity dan hiperplasia kelenjar tiroid dalam upaya untuk menormalkan kadar hormon tiroid! :ika proses ini berkelanjutan, maka akan mengakibatkan gondok! )enyebab kekurangan hormon tiroid termasuk kesalahan baaan sintesis hormon tiroid, de#isiensi yodium, dan goitrogens! Gondok dapat juga terjadi hasil dari sejumlah agonis reseptor T&5! )endorong reseptor T&5 termasuk antibodi reseptor T&5, resistensi terhadap hormon tiroid hipo#isis, adenoma kelenjar hipo#isis hipotalamus atau, dan tumor memproduksi human chorionic gonadotropin! )emasukan iodium yang kurang, gangguan berbagai en$im dalam tubuh, hiposekresi T&5, glukosil goitrogenik 'bahan yang dapat menekan sekresi hormone tiroid(, gangguan pada kelenjar tiroid sendiri serta #actor pengikat dalam plasma sangat menentukan adekuat tidaknya sekresi hormone tiroid! "ila kadar @ kadar hormone tiroid kurang maka akan terjadi mekanisme umpan balik terhadap kelenjar tiroid sehingga akti#itas kelenjar meningkat dan terjadi pembesaran 'hipertro#i(! >ampak goiter terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid yang dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ lain di sekitarnya! >i bagian posterior medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus! Goiter dapat mengarah ke dalam sehingga mendorong trakea, esophagus dan pita suara sehingga terjadi kesulitan bernapas dan dis#agia yang akan berdampak terhadap gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit! )enekanan pada pita suara akan menyebabkan suara menjadi serak atau parau! "ila pembesaran keluar, maka akan memberi bentuk leher yang besar dapat simetris atau tidak, jarang disertai kesulitan bernapas dan dis#agia! Tentu dampaknya lebih ke arah estetika atau kecantikan! )erubahan bentuk leher dapat mempengaruhi rasa aman dan konsep diri klien! 'ah$a, 2010(
6
2.,.2
-/
>e#isinsi yodium
Tiroiditis 5asimotoBs
anker Tiroid
)enyakit Gra
ultinodular gondok
ehamilan
Tiroiditis
ondisi +utoimun )eradangan
Gangguan hormon
5iperplasi sel
5iperplasi sel
"anyak nodul
enghasilkan T&
erusakan kel! Tiroid
)roduksi 5ormon
5iperplasi sel n#lamasi
erangsang kel! Tiroid
etastasis 5ipotiroid
5ormon Aodul "erkembang
&inyal ke T&5 5ipertiroid T&5
)embesaran kel Tiroid
5iperplasi kelenjar tiroid
enekan so#agus
>is#agia
Nutr$s$ kurang &ar$ keutuhan
GT enekan Trakea
)embesaran tampak diluar
&esak, kesulitan berna#as engganggu penampilan P%la Na#as T$&ak e#ekt$#
)angguan 0$tra tuuh
=
2. Penatalaksanaan )eraatan yang diberikan akan tergantung pada penyebab gondok seperti yang sudah disebutkan di etiologi 8 1! >e#isiensi 7odium Gondok disebabkan kekurangan yodium dalam makanan maka akan diberikan suplementasi yodium melalui mulut! 5al ini akan menyebabkan penurunan ukuran gondok, tapi sering gondok tidak akan benar-benar menyelesaikan! 2! 5ashimoto Tiroiditis :ika gondok disebabkan 5ashimoto tiroiditis dan hipotiroid, maka akan diberikan suplemen hormon tiroid sebagai pil setiap hari! )eraatan ini akan mengembalikan tingkat hormon tiroid normal, tetapi biasanya tidak membuat gondok benar-benar hilang! ?alaupun gondok juga bisa lebih kecil, kadang-kadang ada terlalu banyak bekas luka di kelenjar yang memungkinkan untuk mendapatkan gondok yang jauh lebih kecil! Aamun, pengobatan hormon tiroid biasanya akan mencegah bertambah besar! ! 5ipertiroidisme :ika gondok karena hipertiroidisme, peraatan akan tergantung pada penyebab hipertiroidisme! *ntuk beberapa penyebab hipertiroidisme, peraatan dapat menyebabkan hilangnya gondok! isalnya, pengobatan penyakit Gra
arbima$ol
0-60
;-20
etima$ol
0-60
;-20
)ropiltourasil
00-600
;-200
2! )engobatan dengan yodium radioakti# ndikasi 8 a! )asien umur ; tahun atau lebih b! 5ipertiroidisme yang kambuh c! Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid d! +denoma toksik, goiter multinodular toksik C
! perasi Tiroidektomi subtotal e#ekti# untuk mengatasi hipertiroidisme! ndikasi 8 a! )asien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid! b! )ada anita hamil 'trimester kedua( yang memerlukan obat antitiroid dosis besar c! +lergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioakti# d! +denoma toksik atau struma multinodular toksik e! )ada penyakit Gra
ultinodular "anyak gondok, seperti gondok multinodular, terkait dengan tingkat normal hormon tiroid dalam darah! Gondok ini biasanya tidak memerlukan peraatan khusus setelah dibuat diagnosa yang tepat!
.
BAB 3 A"UHAN KEPERA-ATAN 3.1 Pengkaj$an 1! )engumpulan data +namnese didapat 8 a! denti#ikasi klien! b! eluhan utama klien )ada klien hipothyroid keluhan yang dirasakan pada umumnya adalah adanya benjolan pada leher bagian depan! c! iayat penyakit sekarang "iasanya didahului oleh adanya pembesaran nodul pada leher yang semakin membesar sehingga mengakibatkan sulit menelan dan terganggunya perna#asan karena penekanan trakhea euso#agus sehingga perlu dilakukan operasi! d! iayat penyakit dahulu )erlu ditanyakan riayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit gondok, misalnya kekurangan yodium 'gondok endemik(, pernah menderita gondok lebih dari satu kali, tetangga atau penduduk sekitar berpenyakit gondok! &elain itu juga ditanyakan riayat tiroiditis lim#ositik menahun, paparan bahan-bahan goitrogen 'yodium, tiourasil, dsb(, post op tiroidektomi, dan hipopituitarisme! e! iayat kesehatan keluarga >imaksudkan barangkali ada anggota keluarga yang menderita sama dengan klien saat ini! #! iayat psikososial +kibat dari pembesaran nodul kelenjar tiroid yang menyebabkan daerah leher klien terlihat benjolan yang besar, sehingga ada kemungkinan klien merasa malu dengan orang lain! 2! )emeriksaan #isik a! "1 '"reath( 1( )ernapasan lambat 2( suara parau dan kasar! ( sesak b! "2 '"lood( 1( Aadi lambat 2( Tekanan darah turun ( lambat 4( &uhu rendah c! " '"ladder( 8 )oliuri d! "4 '"rain( 1( omposmentis 2( Gangguan koordinasi e! "; '"oel( 1( onstipasi 2( >isphagia #! "6 '"one( 1( elemahan otot 2( )arasthesia jari @ jari tangan ( elelahan dan atro#i otot
10
! )emeriksaan penunjang a! )emeriksaan penunjang 1( 5uman thyrologlobulin' untuk keganasan thyroid( 2( adar T, T4 ( Ailai normal TD0,6-2,0 , T4D 4,6-11>arah rutin 4( ndo 9rinologiie minimal tiga hari berturut turut '"( nilai normal antara @10sEd F1; ;( adar calsitoin 'hanya pada pebnderita tg dicurigai carsinoma meduler(! b! )emeriksaan radiologis >ilakukan #oto thorak posterior anterior 1( 2( Hoto polos leher antero posterior dan lateral dengan metode so#t tissu technig ! ( so#agogram bila dicurigai adanya in#iltrasi ke esophagus! 3.2 Anal$s$s Data
Data
>& 8 )asien mengeluh sesak >8 )enggunaan otot bantu na#as - )asien gelisah - I 20 menit - kspansi dada asimetsis
>&8 -
)asien merasa sakit ketika menelan )asien tidak na#su makan
> 8 + 8 "" Turun " 8 +lbumin J ,; gEdK 9 8 )asien lemah > 8 )orsi makan tidak habis >& 8 - )asien merasa malu > 8 -
>& 8
Tampak pembesaran pada leher depan
Et$%l%g$
>e#isiensi yodium 5 5ipotiroid 5 T&5 terstimulasi 5 5iperplasi kelenjar tiroid 5 )embesaran kelenjar tiroid 5 Trakea tertekan >e#isiensi yodium 5 5ipotiroid 5 T&5 terstimulasi 5 5iperplasi kelenjar tiroid 5 )embesaran kelenjar tiroid 5 so#agus tertekan Goiter L )embesaran kelenjar tiroid L )embesaran pada leher L Gangguan citra tubuh Goiter
Masalah keera4atan )ola na#as ine#ekti#
Autrisi urang dari ebutuhan
Ggn 9itra Tubuh
urang pengetahuan 11
-
)asien dengan dirinya
bingung keadaan
5 urang in#ormasi
> 8 -
3.3 D$agn%sa Keera4atan 1! )ola Aa#as tidak e#ekti# berhubungan dengan adanya pembesaran jaringan pada leher, penekanan trakhea! 2! )erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan adanya penekanan daerah oeso#agus, penurunan na#su makan! ! Gangguan konsep diri 8 harga diri rendah berhubungan dengan tidak e#ekti#nya coping indialam 24 jam, pasien D 16-20E menit edalaman inspirasi dan kedalaman berna#as kspansi dada simetris Tidak ada penggunaan otot bantu na#as
Ao 1
2 4
nter
asional
)antau #rekensi perna#asan , *ntuk mengetahui adanya kedalaman, dan kerja perna#asan gangguan perna#asan pada pasien ?aspadakan klien agar leher enghindari penekanan pada jalan tidak tertekukEposisikan semi na#as untuk meminimalkan ekstensi atau eksensi pada saat penyempitan jalan na#as beristirahat +jari klien latihan na#as dalam *ntuk menstabilkan pola na#as )ersiapkan operasi bila perasi diperlukan untuk diperlukan! memperbaiki kondisi pasien
2! )erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan adanya penekanan daerah oeso#agus, penurunan na#su makan! Tujuan 8 enunjukkan status gi$i pasien yang adekuat riteria 5asil 8 dalam 24 jam, pasien menunjukkan "" normal +lbumin normal ,;-; mgEdK )eningkatan na#su makan
12
Ao
nter
1
aji adanya kesulitan menelan, selera makan, kelemahan umum dan munculnya mual dan muntah!
2
4
;
!
)antau masukan makanan setiap hari dan timbang berat bada setiap hari serta laporkan adanya penurunan! >orong klien untuk makan dan meningkatkan jumlah makan dan juga beri makanan lunak, dengan menggunakan makanan tinggi kalori yang mudah dicerna! "eriEtaarkan makanan kesukaan klien! olaborasi 8 konsultasikan dengan ahli gi$i untuk memberikan diet tinggi kalori, protein, karbohidrat dan
asional kesulitan menelan, selera makan, kelemahan umum dan munculnya mual dan muntah adalah #actor yang menentukan asupan makan pasien engetahui status nutrisi pasien
empermudah pasien menelan makanan
eningkatkan na#su makan pasien encukupi nutrisi sesuai yang dibutuhkan pasien
Gangguan citra tubuh berhubungan dengan tidak e#ekti#nya coping indialam 24 jam, pasien menunjukkan )enerimaan diri secara
4
nteriskusikan masa depan klien, bantu klien dalam menetapkan tujuan-tujuan jangka pendek dan panjang!
asional engetahui kopping indi
eningkatkan harga diri pasien
embantu klien menentukan masa depan yang diinginkan
1
4! urang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal sumber in#ormasi! Tujuan 8 enunjukkan peningkatan pengetahuan klien riteria 5asil 8 >alam 224 jam, pasien engikuti pengobatan yang disarankan )eningkatan pengetahuan pasien >apat menghindari sumber stress Ao 1
2
4
nteriskusikan mengenai terapi obat-obatan termasuk juga ketaatan terhadap pengobatan dan tujuan terapi serta e#ek samping obat tersebut
asional eningkatkan pengetahuan pasien
+gar pasien bisa menghindari sumber stress
>apat mengidenti#ikasi gejala aal dari gondok
)asien bisa mengikuti terapi yang disarankan
14
BAB + PENUTUP
Goiter adalah pembesaran pada kelenjar tiroid! )embesaran ini dapat terjadi pada kelenjar yang normal 'eutirodisme(, pasien yang kekurangan hormon
tiroid
'hipotiroidisme(
atau
kelebihan
produksi
hormon
'hipetiroidisme(! Terlihat pembengkakan atau benjolan besar pada leher sebelah depan 'pada tenggorokan( dan terjadi akibat pertumbuhan kelenjar tiroid yang tidak normal! )enderita mungkin mengalami aritmia dan gagal jantung yang resisten terhadap terapi digitalis! )enderita dapat pula memperlihatkan bukti-bukti penurunan berat badan, lemah, dan pengecilan otot! "iasanya ditemukan goiter multi nodular pada pasien-pasien tersebut yang berbeda dengan pembesaran tiroid di#us pada pasien penyakit Gra
DA6TAR PU"TAKA
9halampa,
"ams!
2010! Askep
pada
Penyakit
Goiter !
>isitasi
dari
http8EEbamschalampa-askep!blogspot!comE2010E10Easuhan-keperaatan pada-penyakit-goiter!html! pada tanggal 1C +pril 2010!
1;
ah$a,
)utri!
2010!
Patofisiologi
Goiter
Gondok.
>isitasi
dari
http8EEputrisayangbunda!blog!comE2010E0CE2.Epato#isiologi-goiter-gondok!html! pada tanggal 1. +pril 2010
&antoso,
+gung!
200.! Asuhan
Keperawatan
Pasien
Struma!
>isitasi
dari
http8EEnersgoeng!blogspot!comE200.E0;Easuhan-keperaatan-pasien-struma!html! pada tanggal 1. +pril 2010
Tambayong, :an! 2000! Patofisiologi untuk Keperawatan! :akarta8G9!
?ilkinson, :udith! 200=! uku Saku !iagnosa Keperawatan. :akarta8G9!
16
