LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PENYAKIT STEVENS JHONSON SINDROME Disusun dalam rangka mmnu!i "ugas sis"m si s"m in"gumn
Disusun Ol! # Kl$m%$k & Klas 'A () .) ') /) -) 8)
Mia Ku Kusuma N* Imr$n Ham1a! Ir3an Dd4 K Ra6!mad 7 A6!mad A3 A33andi Ir9inda Ri1k4
+,-.,((((,,/0 +,-.,((((,,20 +,-.,((((,,50 +,-.,((((,.(0 +,-.,((((,.20 +,-.,((((,/.0
PRO:RAM STUDI S( KEPERAWATAN STIKES ;INA SEHAT PPNI MOJOKERTO TAHUN AJARAN .,(' KATA KATA PEN:ANTAR PEN: ANTAR
Puji Puji syukur syukur kami kami panjatk panjatkan an kehadi kehadirat rat Tuhan Tuhan Yang Maha Maha Esa, Esa, karena karena berkat rahmat dan karuniaNya tugas ini dapat terselesaikan dengan tepat waktu. Adap Adapun un mate materi ri yang ang di baha bahass tent tentan ang g peny penyak akit it STEV STEVEN ENS S !"NS !"NS!N !N S#N$%!ME. $iha $iharap rapka kan n asuha asuhan n kepe kepera rawa watan tan ini ini berm berman an&aa &aatt untu untuk k mena menamb mbah ah wawasan pemba'a mengenai penyakit syndr(m ste)en j(hns(n. Selain itu sem(ga deng dengan an adan adany ya wa'a wa'ana na ini ini pend pender erit itaa derm dermat atit itis is di #nd( #nd(ne nesi siaa tida tidak k teru teruss mening meningkat kat.Se .Selai lain n itu, itu, dihara diharapka pkan n $inas $inas *esehat *esehatan an mampu mampu menang menanggul gulang angii kenaikan penderita dermatitis di #nd(nesia ini. *ami *ami menyad menyadari ari bahwa bahwa makala makalah h ini masih masih jauh dari sempur sempurna. na. !leh !leh karena karena itu kami kami mengha mengharap rapkan kan saran saran dan kritik kritik dari dari pemba' pemba'aa yang yang bersi&a bersi&att membangun untuk lebih menyempurnakan makalah kami selanjutnya.
M(j(kert(, + !kt(ber -/
Penulis
0A0 PEN$A"121AN
.
2atar 0elakang Syndr(m ste)en j(hns(n merupakan suatu kumpulan gejala yang mengenai pada kulit,selaput lend#r di (ri&i'ium dan mata dengan keadaan umum yang ber)ariasi dari ringan sampai berat. Penyakit ini sering kali juga disebut sebagai alergi (bat, pada keadaan umum yang berat penyakit ini dapat menyebabkan kematian. Sering kali (rang3(rang datang kerumah sakit sudah dalam keadaan parah karena mereka tidak menyadari jika menderita penyakit tersebut. Mereka sering kali memilih membeli (bat diwarung daripada pergi ke d(kter ketika sakit, sehingga mereka tidak menyadari bahwa (bat tersebutlah yang memi'u ia menderita syndr(m ste)en j(hns(n.
.
Permasalahan . Apa de&inisi dari syndr(m ste)en j(hns(n4 . Apa saja eti(l(ginya4 /. Apa saja mani&estasi dari sydr(m ste)en j(hns(n4 5. 0agaimana pat(&isi(l(gi terjadinya penyakit ini4 6. Apa saja k(mplikasinya4 7. 0agaimana penata laksanaan dari penyakit tersebut4 8. $an bagaimana 'ara menegakkan asuhan keperawatan yang tepat untuk penderita syndr(m ste)en j(hns(n
./
Tujuan $engan dibuatnya makalah ini diharapkan mahasiswa dapat mengetahui dan mengerti tentang syndr(m ste)en j(hns(n, dapat mengetahui eti(l(gi dan mengerti pat(&isi(l(giny sehingga dapat segera mendeteksi jika terdapat mani&estasi klkinis dari penderita sydr(m ste)en j(hns(n, dengan begitu dapat meminimalisir terjadinya k(mplikasi dari penyakit tersebut dan dapat memberikan penatalaksanaan serta dapat menentukan asuhan keperawatan yang tepat.
0A0 PEM0A"ASAN
.
$e&inisi Sindr(m Ste)en (hns(n adalah sindr(m kelainan kulit berupa eritema, )esikel9bula, dapat disertai purpura yang mengenai kulit, selaput lendir yang (ri&isium dan mata dengan keadaan umum ber)ariasi dari baik sampai buruk :Mansj(er, A. ---; /7<. Syndr(m ste)en j(hns(n adalah penyakit kulit yang disebabkan (leh alergi atau in&eksi. Sindr(m tersebut mengan'am k(ndisi kulit yang mengakibatkan
kematian
sel3sel
kulit
sehingga
epidermis
mengelupas9memisahkan diri dari dermis. Sindr(m ini dianggap sebagai hipersensiti)itas
k(mpleks
yang
memengaruhi
kulit
dan
selaput
lendir:wikipedia, dilihat pada tgl -+ (kt(ber -/<. Sindr(ma Ste)ens3(hns(n merupakan suatu sindr(ma:kumpulan gejala< yang mengenai kulit,selaput lendir di (ri&i'ium dan mata dengan keadaan umum yang ber)ariasi dari ringan sampai berat :M(ni'a, S#N$%!M STEVENSS = !"NS!N<. .
Eti(l(gi Penyebab dari syndr(me ini belum diketahui dengan pasti, namun ada beberapa &akt(r yang dapat dianggap sebagai penyebab, yaitu ; . Penyebab utama ialah alergi (bat, lebih dari 6->. Sebagian ke'il karena in&eksi, )aksinasi, penyakit gra&t )ersus h(st, ne(plasma, dan radiasi. Pada penelitian Adhi $juanda selama 6 tahun :??+3--< SS yang diduga alergi (bat tersering ialah analgetik9antipiretik :56><, disusul karbama@epin :->< dan jamu :/,/><. Sebagian besar jamu dibubuhi (bat. *ausa yang lain am(ksisilin, k(trim(ksa@(l, dilantin, kl(r(kuin, se&triaks(n dan adikti&. . Akibat penyakit in&eksi
Penyebab in&eksi yang telah dilap(rkan dapat menyebabkan sindr(m ini meliputi; a. Viral; herpes simple )irus :"SV< dan , "#V, M(rbili, B(sa'kie, 'at3s'rat'h &e)er, in&luen@a, hepatitis 0, mumps, lymph(granul(ma )enereum:2CV<, m(n(nu'le(sis in&eksi(sa, Va''inia ri'kettsia dan )ari(la. Epstein30arr )irus and enter()iruses diidenti&ikasi sebagai penyebab timbulnya sindr(m ini pada anak. b. 0akteri; termasuk kel(mp(k A beta haem(lyti' strept('(''us, 'h(lera, Dra'isella tularensis, Yersinia, diphtheria, pr(teus, pneum(k(kus, Vin'ent
agina, 2egi(naire, Vibri( parahem(litikus
bru'ell(sis,
my'(ba'teriae, my'(plasma pneum(nia tularemia and salm(nella typh(id. '. amur;
termasuk
'(''idi(id(my'(sis,
dermat(phyt(sis
dan
hist(plasm(sis d. Pr(t(@(a; malaria and tri'h(m(niasis.
./
Mani&estasi klinis Cejala pr(dr(mal berkisar antara 35 hari berupa demam, malaise, batuk pr(dukti&, k(ri@a, sakit kepala, sakit menelan, nyeri dada, muntah, pegal (t(t dan artralgia yang sangat ber)ariasi dalam derajat berat dan k(mbinasi gejala tersebut. Setelah itu akan timbul lesi kulit, muk(sa, dan mata yang dapat diikuiti kelainan )iseral. Cejala ber)ariasi ringan sampai berat. Pada yang berat penderita dapat mengalami k(ma. Mulainya penyakit akut dapat disertai gejala pr(dr(mal berupa demam tinggi /?35-B. $engan segera gejala tersebut dapat menjadi berat. St(matitis :radang mulut< merupakan gejala awal. Sindr(m ini jarang dijumpai pada usia / tahun ke bawah. Pada sindr(m ini terlihat adanya trias kelainan berupa; kelainan kulit, kelainan s(laput lendir di (ri&isium , kelainan mata. .
*elainan kulit.
*elainan kulit terdiri dari eritema, )esikeldan bula. Vesikel dan bulakemudian meme'ah sehingga terjadi er(si yang luas. $isamping itu juga dapat terjadi purpura, pada bentuk yang berat kelainannya generalisata. *elainan kulit dapat timbul 'epat berupa eritema, papel, )esikel atau bula se'ara simetris berupa lesi ke'il satu3satu atau kelainan luas pada hampir seluruh tubuh. 2esi kulit biasanya pertama kali terlihat di muka, leher, dagu, dan badan. Sering timbul pendarahan pada lesi yang menimbulkan gejala &(kal berbentuk target, iris, atau mata sapi. *ulit juga menjadi lebih muda terkena in&eksi sekunder. Predileksi pada area ekstens(r tangan dan kaki serta muka yang meluas ke seluruh tubuh sampai kulit kepala. Pada keadaan lanjut dapat terjadi er(si, ulserasi, kulit mengeluas :tanda nik(lsky p(siti&<, dan pada kasus berat pengelupasan kulit dapat terjadi pada seluruh tubuh disertai par(nikia dan pelepasan kuku. umlah dan luas lesi dapat meningkat dan men'apai pun'aknya pada hari ke35 sampai 6, dapat disertai rasa sakit di kulit. .
*elainan selaput lendir *elaianan selaput lendir yang tersering ialah pada muk(sa mulut :-- >< kemudian disusul (leh kelainan alat dilubang genet(l :6- ><, sedangkan dilubang hidung dan anus jarang :masing3masing + > dan 5 ><. Vesikel dan bula yang pe'ah menjadi er(si dan eksk(riasi
dan
krusta
kehitaman.
uga
dapat
membentuk
pseud(membran. *elainan yang tampak di bibir adalah krusta berwarna hitam yang tebal. *elainan dapat juga menyerang saluran pen'ernaan bagian atas :å dan es(&agus< dan saluran na&as atas. Pada bibir dapat dijumpai krusta kehitaman yang disertai st(matitis berat pada muk(sa mulut. Pasien menjadi sulit makan dan minum sehingga biasanya datang dalam keadaan dehidrasi. *elainan muk(sa jarang terjadi pada hidung dan anus, tetapi pada kasus berat dapat terjadi kelainan muk(sa yang luas sampai ke daerah
trake(br(nkial.
*eadaan
ini
dapat
menyebabkan
penderita
sukar9tidak dapat menelan dan juga sukar berna&as. /.
*elainan mata. *elainan mata merupakan +- > diantara semua kasus yang tersering telah k(njungti)itis kataralis. Selain itu juga dapat berupa k(njungti)itis parulen, peradarahan, alkus k(rena, iritis dan irid(siklitis. $isamping trias kelainan tersebut dapat pula dapat pula terdapat kelainan lain, misalnya ; n(tritis, dan (nik(lisi. Bedera muk(sa (kuler merupakan &akt(r pen'etus yang menyebabkan terjadinya ('ular 'i'atri'ial pemphig(id, merupakan in&lamasi kr(nik dari muk(sa (kuler yang menyebabkan kebutaan. aktu yang diperlukan
mulai
(nset
sampai
terjadinya
('ular
'i'atri'ial
pemphig(id ber)ariasi mulai dari beberapa bulan sampai / tahun. Selain itu juga dapat be3rupa k(njungti)itis purulen, perdarahan, simble&ar(n, ulkus k(mea, iritis, dan irid(siklitis.
Syndr(m ini jarang dijumpai pada usia / tahun kebawah. *eadaan umumnya ber)ariasi dari ringan sampai berat.
.5
Pat(&isi(l(gi Alergi (bat3(batan, in&eksi mikr((rganisme, ne(plasma F &akt(r end(krin, &akt(r &isik, makanan %eaksi alergi tipe ###
%eaksi alergi tipe #V
Terbentuk k(mpleks antigen F antib(di
Sel tak akti&, k(ntak dengan antigen yang sama
Mengendap dalam pembuluh darah
Melepas lim&(sit F sit(t(ksik
Terperangkap dalam jaringan kapiler
Terjadi reaksi radang
Mengakti&kan k(mplemen F degranulasi sel mast *erusakan jaringan kapiler
Akumulasi neutr(&il 2is(@im terlepas S#N$%!M STEVEN !"NS!N
*erusakan (rgan target
*elainan Mata
*elainan *ulit F Eritema
*(njungti)itis, perdarahan, ulkus
#n&lamasi dermal F epidermal
Penglihatan menurun
Cangguan integritas kulit
Cangguan persepsi sens(ri
*elainan selaput lendir (ri&isium *esulitan menelan #ntake inadekuat
Nyeri
*elemahan &isik
Cangguan int(leransi akti)itas
Cangguan nutrisi G kebutuhan tubuh
.6
*(mplikasi *(mplikasi yang tersering ialah br(nk(pneum(nia, kehilangan 'airan 9 darah, gangguan keseimbangan elektr(lit dan sy(k. Pada mata dapat terjadi kebutaan karena gangguan lakrimal
.7
Pmriksaan Pnun
Pemeriksaan lab(rat(rium ditujukan untuk men'ari hubungan dengan &akt(r penyebab serta
untuk
pelaksanaan
se'ara umum.
Pemeriksaan yang rutin di lakukan diantaranya adalah pemeriksaan darah tepi :hem(gl(bin, leuk(sit, tr(mb(sit, hitung jenis, hitung e(s(ni&il t(tal, 2E$<, pemeriksaan imun(l(gik :kadar imun(gl(bulin, k(mplemen B/ dan B5, k(mpleks imun<,biakan kuman serta uji resistensi dari darah dan tempat lesi, serta pemeriksaan hist(pat(l(gik bi(psi kulit. "asil bi(psi dapat menunjukan adanya nekr(sis epidermis dengan keterlibatan kelenjar keringat, &(likel rambut dan perubahan dermis. Anemia dapat di jumpai pada kasus berat yang menunjukan gejala pendarahan. 2euk(sit biasanya n(rmal atau sedikit meninggi, B/ dan B5 n(rmal atau sedikit menurun, dan dapat di deteksi adanya k(mpleks imun yang eredar. Pada pemeriksaan hist(pat(l(gik dapat ditemukan gambaran nekr(sis di epidermis sebagian atau menyeluruh, edema intrasel di daerah epidermis, pembengkakan end(tel, serta eritr(sit yang keluar dari pembuluh darah dermis super&isial. Pemeriksaan imun(&lu(resen dapat memperlihatkan endapan #gM,#gA,B/, dan &ibrin. 1ntuk mendapat hasil pemeriksaan imun(&lu(resen yang baik maka bahan bi(psi kulit harus diambil dari lesi baru yang berumur kurang dari 5 jam .8
Penatalaksanaan Seluruh peng(batan harus dihentikan, khususnya yang diketahui menyebabkan
reaksi
SS. Penatalaksanaan
awalnya
sama
dengan
penanganan pasien dengan luka bakar, dan perawatan lanjutan dapat berupa sup(rti& :misalkan 'airan intra)ena< dan simpt(matik :misalkan analgesik, dll<, tidak ada peng(batan yang spesi&ik untuk penyakit ini. *(mpres saline atau 0ur(w s(luti(n untuk menutupi luka kulit yang terkelupas9terbuka. Alternati& lainnya untuk kulit adalah penggunaan
'alamine l(ti(n. Peng(batan dengan k(rtik(ster(id masih k(ntr()ersial semenjak hal itu dapat menyebabkan perburukan k(ndisi dan peningkatan resik( untuk terkena in&eksi sekunder. Hat lainnya yang digunakan, antara lain sikl(&(s&amid dan sikl(sp(rin, namun tidak ada yang berhasil. Pemberian immun(gl(bulin intra)ena menunjukkan suatu hal yang menjanjikan dalam mengurangi durasi reaksi alergi dan memperbaiki gejala. Peng(batan sup(rti& lain diantaranya penggunaan anestesi nyeri t(pikal dan antisepti', yang dapat menjaga lingkungan tetap hangat, dan penggunaan analgesi' intra)ena. Se(rang (&talm(l(gis atau (pt(metris harus dik(nsultasikan se'epatnya, (leh karena SS sering menyebabkan pembentukan jaringan parut di dalam b(la mata yang kemudian menyebabkan )askularisasi k(rnea dan terganggunya penglihatan, dan gangguan mata lainnya. $iperlukan pula adanya pr(gram &isi(terapi setelah pasien diperb(lehkan pulang dari rumah sakit. Pada umumnya penderita SS datang dengan keadan umum berat sehingga terapi yang diberikan biasanya adalah; Bairan dan elektr(lit, serta kal(ri dan pr(tein se'ara parenteral. Antibi(tik spektrum luas, selanjutnya berdasarkan hasil biakan dan uji resistensi kuman dari sediaan lesi kulit dan darah. *(rtik(ster(id parenteral; deksamentas(n d(sis awal mg9kg 00 b(lus, kemudian selama / hari -,3-,6 mg9kg 00 tiap 7 jam. Penggunaan ster(id sistemik masih k(ntr()ersi, ada yang mengganggap bahwa penggunaan ster(id sistemik pada anak bisa menyebabkan penyembuhan yang lambat dan e&ek samping yang signi&ikan, namun ada juga yang menganggap ster(id menguntungkan dan menyelamatkan nyawa. Antihistamin bila perlu. Terutama bila ada rasa gatal. Deniramin hidr(gen maleat :A)il< dapat diberikan dengan d(sis untuk usia 3/ tahun 8,6 mg9d(sis, untuk usia /3 tahun 6 mg9d(sis, diberikan / kali9hari. Sedangkan untuk setiri@in dapat diberikan d(sis untuk usia anak 36 tahun; .6 mg9d(sis, kali9hariI J 7 tahun; 63- mg9d(sis, kali9hari. Perawatan kulit dan mata serta pemberian antibi(tik t(pikal. 0ula di kulit dirawat dengan k(mpres basah larutan 0ur(wi. Tidak diperb(lehkan menggunakan ster(id t(pikal pada
lesi kulit. 2esi mulut diberi kenal(g in (rabase. Terapi in&eksi sekunder dengan antibi(tika yang jarang menimbulkan alergi, berspektrum luas, bersi&at bakterisidal dan tidak bersi&at ne&r(t(ksik, misalnya klindamisin intra)ena +37 mg9kg9hari
0A0 / *!NSEP AS1"AN *EPE%AATAN
.
Pengkajian a. #dentitas *aji nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku9bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat, dan n(m(r register. b. %iwayat *esehatan Keluhan Utama *aji apa alasan klien membutuhkan pelayanan kesehatan Riwayat Kesehatan Sekarang *aji bagaimana k(ndisi klien saat dilakukan pengkajian. *lien dengan Ste)en (hns(n biasanya mengeluhkan dema, malaise, kulit merah dan gatal, nyeri kepala, batuk, pilek, dan sakit tengg(r(kan. Riwayat Kesehatan Dahulu *aji riwayat alergi makanan klien, riwayat k(nsumsi (bat3(batan dahulu, riwayat penyakit yang sebelumnya dialami klien. Riwayat Kesehatan Keluarga *aji apakah di dalam keluarga klien, ada yang mengalami penyakit yang sama. '. Pemeriksaan Disik < A :Airway< alan napas, adakah sumbatan jalan napas berupa sputum, lendir atau pun darah yang ditandai (leh kesulitan bernapas atau suara napas yang berbunyi :strid(r, h(arness<.
< 0 :0reathing< a< *lien sesak, batuk, mengi, tidak mampu menelan b< 0unyi napas ; gemerik :edema paru<, strid(r :edema laryngeal< r(nkhi :sekret jalan napas dalam< '< Pernapasan menggunakan (t(t3(t(t pernapasan d< Menggunakan alat bantu napas :nasal, sungkup<
e< Pernapasan 'epat lebih dari - 9menit &< #rama pernapasan regular9 ireguler g< Saturasi (ksigen J ?7 > h< %e&leks batuk ada /< B :Bir'ulati(n< a< Tekanan darah hip(tensi b< Takikardia '< $isritmia, detak jantung tidak beraturan d< Edema jaringan e< Penurunan nadi peri&er distal pada ekstremitas yang 'edera &< *ulit dingin, pu'at g< Akral dingin h< Pengisian kapiler lambat karena adanya penurunan 'urah jantung 5< $isability a< Penurunan tingkat kesadaran :apatis, s(mn(len< b< *eterbatasan rentang gerak pada area yang sakit '< Cangguan masa (t(t, perubahan t(nus (t(t d< Tidak mampu melakukan akti)itas sehati3hari se'ara mandiri e< Perubahan (rientasi, perilaku &< *emampuan bi'ara klien tidak jelas g< *lien tampak sakit ringan, sedang atau pun berat $rug a< Antihistamin, dianjurkan untuk mengatasi gejala pruritus9gatal bisa dipakai &eniramin hydr(gen maleat :a)il< dengan d(sis untuk usia 3/ tahun 8,6 mg9d(sis, usia /3 tahun 6 mg9d(sis, diberikan / kali9hari. $iphenhidramin hidr(kl(ride :benadril< mg9kg 00 tiap kali sampai / kali per hari, Setiri@in dapat diberikan d(sisi untuk usia anak 36 tahun ,6 mg9d(sis kali9hari, umur J 7 tahun 6 3mg9d(sis kali9hari b< Antibi(tik spe'trum luas, misalnya klindamisin +37 mg9kg 9hari se'ara intra)ena diberikan kali9hari
'< *(rtik(ster(id ; deamethas(n dengan d(sis awal mg9kg 00 b(lus #V kemudian -,3-,6 mg9kg 00 #) tiap 7 jam d< #ntra)ena immun(gl(bulin :#V#C<, d(sis awal -,6 mg9kg 00 pada hari , , /, 5 dan 7 masuk rumah sakit 6< Eplusure 1mumnya klien mengalami ; a< $emam tinggi b< Malaise '< 0atuk, pilek d< Sakit menelan e< Nyeri dada &< Nyeri kepala g< Muntah h< Pegal (t(t *emudian mun'ul lesi di ; a< *ulit berupa eritema, papil, )esikel, bula se'ara simetris pada hamper seluruh tubuh b< Muk(sa :mulut, tengg(r(kan dan genital< berupa )esikel, bula, er(sis, eksk(riasi, perdarahan dan krusta berwarna merah '< Mata beruapa k(njungti)itis kataralis, ble&ar(k(njungti)itis, iritis, irid(siklitis, kel(pak mata edema dan sulit dibuka 7< Dluid a< Bairan %inger 2aktat, Natrium *l(rida, $ektr(se 6> b< Nutrisi 6-- = /--- kal(ri sehari dengan kadar pr(tein tinggi '< "aluaran urin menurun, nyeri saat 0A* d< $iuresis
8< C((d Vital a< Tekanan darah n(rmal :--3/?97-3?7 mm"g< b< %espirasi %ate :73- 9menit< '< $enyut nadi :7-3-- 9menit< d< Suhu :/7,63/8,5 B<
+< "ead t( T(e a< *epala 0entuk
; N(rm('hepalig
Muka
; Simetris
%ambut
; arna ; hitam, $istribusi ; merata, *ekuatan ;
tidak mudah di'abut Nyeri tekan
; Tidak ada
b< Mata 0entuk
; Simetris
*el(pak mata
; Edema dan sulit dibuka
*(njungti)a
; *(njungti)itis kataralis dan purulen
Sklera
; Tidak ikterik, putih
*(rnea
; 1lkus k(rnea
Pupil
; #s(k(r, diameter /37 mm
%eaksi 'ahaya
; P(siti&
2apang penglihatan
; Penyempitan lapangan penglihatan
*elaianan mata
; Simble&er(n, iritis, irid(siklitis
'< Telinga 0entuk
; Simetris
Nyeri tekan
; Tidak ada
2iang telinga
; 2iang telinga lapang, tidak ada serumen
Pendengaran
; Tidak mengalami ketulian
d< "idung 0entuk
; Simetris
B(n'ha
; Tidak membesar
Septum
; Tidak terdapat de)iasi
Selaput lender
; 2esi, ada penyumbatan, perdarahan, ingus
Pembauan
; Mengalami penurunan
e< Mulut dan Tengg(r(kan Muk(sa bibir
; 0engkak, kering, warna muk(sa merah
Selaput lender
; St(matitis, a&te :)esikel, bula<, er(si,
perdarahan
Sakit saat menelan
; Ada
Cigi
; Baries9tidak
2idah
; Terdapat lesi
T(nsil9phari
; Meradang
*etidakmampuan menelan &< 2eher 0entuk
; Simetris
Pembesaran kelenjar ; Tidak ada Pergerakan leher
; Tidak terbatas
Peningkatan VP
; Tidak terlihat
g< $ada Paru-paru 3 #nspeksi 0entuk dada simetris kanan dan kiri, terdapat sumbatan pada jalan napas, klien tampak sesak, terdengar strid(r saat ekspirasi9inspirasi, retraksi dinding dada, penggunaan (t(t3(t(t pernapasan, &rekuensi perna&asan J - 9menit, re&lek bentuk ada, pernapasan 'epat dan dangkal, klien batuk 3 Palpasi Pembesaran getah bening di suprakla)ikula ada9tidak, letak trakea di tengah, tidak teraba massa, nyeri tekan. 3 Perkusi S(n(r pada kedua lapang paru. 3 Auskultasi 0unyi napas )esikuler, whee@ing :K<, %(nkhi :K<
Sistem kardiovaskuler 3 #nspeksi #'tus '(rdis tidak terlihat, edema jaringan 3 Palpasi
#'tus '(rdis tidak teraba, &rekuensi "% J -- 9menit, irama regular9ireguler, akral dingin, kapilar repil J / detik 3 Perkusi Pekak pada bagian3bagian batas jantung 3 Auskultasi Tekanan darah hip(tensi, irama jantung tidak beraturan, tidak ada bunyi jantung tambahan Abdomen 3 #nspeksi kembung, datar 3 Palpasi lemas, tidak teraba massa, pembesaran hati dan limpa ada9tidak 3 Perkusi
; timpani
3 Auskultasi ; peristalti' menurun9meningkat h< Cenitalia dan Anus 3 Penis
; n(rmal, hip(spadia, &im(sis, skr(tum dan testis ;
n(rmal, hernia, hidr(kel 3 Vagina ; warna sekret 3 Anus
; pelebaran )ena ani9tidak
3 Muk(sa ; )esikel, bula, er(si, perdarahan, krusta berwarna merah i< Ekstremitas Edema, trem(r, r(m terbatas, akral dingin j< #ntegumen arna kulit
; pu'at, terjadi hiperpigmentasi
Turg(r
; mengalami penurunan
2uka
; Ada, luas luka
Edema jaringan *ulit lesi berupa eritema, papel, )esikel, bula pada hampir seluruh tubuh d. $ata Penunjang < 2ab(rat(rium
; leuk(sit(sis atau es(sine&ilia
< "ist(pat(l(gi
; in&iltrat sel m(n(nuklear, (edema dan ekstra)asasi
sel darah merah, degenerasi lapisan basalis, nekr(sis sel epidermal, sp(ngi(sis dan edema intrasel di epidermis. /< #mun(l(gi
; dep(sis #gM dan B/ serta terdapat k(mplek imun
yang mengandung #gC, #gM, #gA.
.
$iagn(sa *eperawatan a. b. '. d. e.
/.
Cangguan integritas kulit b.d in&lamasi dermal dan epidermal Cangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesulitan menelan Cangguan rasa nyaman nyeri b.d in&lamasi pada kulit Cangguan int(leransi akti)itas b.d kelemahan &isik Cangguan persepsi sens(ri; kurang penglihatan b.d kelainan mata
%en'ana *eperawatan a. Cangguan integritas kulit b.d in&lamasi dermal dan epidermal Tujuan ; kerusakan integritas kulit menunjukkan perbaikan dalam 83hari. *riteria "asil; Menunjukkan kulit dan jaringan kulit yang utuh, tidak ada lesi baru, lesi lama mengalami in)(lusi, tidak ada lesi yang in&e'ted #nter)ensi; < !bser)asi kulit setiap hari 'atat turg(r sirkulasi dan sens(ri serta perubahan lainnya yang terjadi. %asi(nal; menentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapat dibandingkan dan melakukan inter)ensi yang tepat < Cunakan pakaian tipis dan alat tenun yang lembut %asi(nal; menurunkan iritasi garis jahitan dan tekanan dari baju, membiarkan
insisi
terbuka
terhadap
udara
meningkat
pr(ses
penyembuhan dan menurunkan resik( in&eksi /< aga kebersihan alat tenun %asi(nal; untuk men'egah in&eksi 5< *(lab(rasi dengan tim medis %asi(nal; untuk men'egah in&eksi lebih lanjut b. Cangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesulitan menelan Tujuan ; kebutuhan nutrisi terpenuhi selama perawatan *riteria "asil; menunjukkan berat badan stabil9peningkatan berat badan, diet yang disediakan habis, hasil elektr(lit serum dalam batas n(rmal, tidak ada tanda3tanda dehidrasi #nter)ensi; < *aji kebiasaan makanan yang disukai9tidak disukai
%asi(nal;
memberikan
pasien9(rang
terdekat
rasa
k(ntr(l,
meningkatkan partisipasi dalam perawatan dan dapat memperbaiki pemasukan < 0erikan makanan dalam p(rsi sedikit tapi sering %asi(nal; membantu men'egah distensi gaster9ketidaknyamanan /< "idangkan makanan dalam keadaan hangat %asi(nal; meningkatkan na&su makan 5< *erjasama dengan ahli gi@i %asi(nal; kal(ri pr(tein dan )itamin untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metab(lik, mempertahankan berat badan dan mend(r(ng regenerasi jaringan. '. Cangguan rasa nyaman nyeri b.d in&lamasi pada kulit Tujuan ; klien merasa nyaman dalam 5 jam *riteria "asil; < Melap(rkan nyeri berkurang < Menunjukkan ekspresi wajah9p(stur tubuh rilek #nter)ensi; < *aji keluhan nyeri, perhatikan l(kasi dan intensitasnya %asi(nal; nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan < 0erikan tindakan kenyamanan dasar e; pijatan pada area yang sakit %asi(nal; meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan (t(t dan kelelahan umum /< Pantau TTV %asi(nal; met(de #V sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan e&ek (bat 5< 0erikan analgetik sesuai indikasi %asi(nal; menghilangkan rasa nyeri d. Cangguan int(leransi akti)itas b.d kelemahan &isik *riteria "asil; klien melap(rkan peningkatan t(leransi akti)itas #nter)ensi; < *aji resp(n indi)idu terhadap akti)itas %asi(nal; mengetahui tingkat kemampuan indi)idu dalam pemenuhan akti)itas sehari3hari. < 0antu klien dalam memenuhi akti)itas sehari3hari dengan tingkat keterbatasan yang dimiliki klien %asi(nal; energi yang dikeluarkan lebih (ptimal /< elaskan pentingnya pembatasan energy %asi(nal; energi penting untuk membantu pr(ses metab(lisme tubuh 5< 2ibatkan keluarga dalam pemenuhan akti)itas klien %asi(nal; klien mendapat dukungan psik(l(gi dari keluarga
e. Cangguan persepsi sens(ri; kurang penglihatan b.d kelainan mata *riteria "asil ; *((perati& dalam tindakan Menyadari hilangnya pengelihatan se'ara permanen #nter)ensi; < *aji dan 'atat ketajaman pengelihatan %asi(nal; Menetukan kemampuan )isual < *aji deskripsi &ungsi(nal apa yang dapat dilihat9tidak. %asi(nal; Memberikan keakuratan thd pengelihatan dan perawatan. /< Sesuaikan lingkungan dengan kemampuan pengelihatan; %asi(nal; Meningkatkan sel& 'are dan mengurangi ketergantungan. 5< !rientasikan thd lingkungan. a< 2etakan alat3alat yang sering dipakai dalam jangkuan pengelihatan b< '< d< e< &<
klien. 0erikan pen'ahayaan yang 'ukup 2etakan alat3alat ditempat yang tetap. 0erikan bahan3bahan ba'aan dengan tulisan yang besar. "indari pen'ahayaan yang menyilaukan. Cunakan jam yang ada bunyinya.
6< *aji jumlah dan tipe rangsangan yang dapat diterima klien. %asi(nal; Meningkatkan rangsangan pada waktu kemampuan pengelihatan menurun.
DA7TAR PUSTAKA . Arwin, Akib AP,dkk. --8. Buku Ajar Alergi munologi Anak! Edisi . akarta; #katan $(kter Anak #nd(nesia. . 0e'hman, %i'hard. --. "elson #sensi Pediatrik . Edisi 5. akarta; ECB. /. $(enges. ---. Ren$ana Asuhan Keperawatan. Edisi /. akarta; ECB. 5. "am@ah, M('htar. --6. lmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 5. akarta; 0alai Penerbit D*1#. 6. Mansj(er, Ari&. ---. Kapita Selekta Kedokteran edisi %& jilid '! Media Aes'ulapius ; akarta 7. M(ni'a, Eb((k S#N$%!M STEVENSS = !"NS!N. $(sen Dakultas *ed(kteran 1ni)ersitas ijaya *usuma Surabaya 8. Tim Penyusun. ---. Kapita Selekta Kedokteran '. akarta; Media Aes'ulapius. +. Sindr(m Ste)ens3(hns(n 3 ikipedia bahasa #nd(nesia, ensikl(pedia bebas.htm
