Farmakologi Sindrom Steven Johnson A. Kortikosteroid Sistemik Pemakaian kortikosteroid sistemik masih kontroversial. Beberapa studi menemukan bahwa pemberian kortikosteroid dapat mencegah perluasan penyakit bila diberikan pada fase awal. Studi lain menyebutkan bahwa steroid tidak menghentikan perkembangan penyakit dan bahkan dihubungkan dengan kenaikan mortalitas dan efek samping, khususnya sepsis. Selanjutnya, banyak kasus telah dilaporkan yang telah diobati dengan kortikosteroid, akan meningkatkan resiko SSJ/NET. Jadi, kortikosteroid sistemik tidak dapat direkomendasikan sebagai pedoman utama pengobatan SSJ/NET. Kortikosteroid dapat diberikan dalam 72 jam pertama setelah onset untuk mencegah penyebaran yang lebih luas, dapat diberikan selama 3-5 hari diikuti penurunan secara bertahap (tapering off ). Dosis yang dapat diberikan adalah 30-40 mg sehari. Dapat digunakan deksametason secara intravena dengan dosis permulaan 4-6 x 5 mg sehari. Tapering off hendaknya cepat dilakukan karena pada umumnya penyebab SSJ/NET adalah eksogen (alergi). Pada SSJ/NET, kortikosteroid berperan sebagai anti inflamasi, imunosupresif dan anti apoptosis. Kortikosteroid juga mempunyai efek anti-apoptosis pada banyak jaringan termasuk kulit dengan menghambat aktivitas Fas-FasL. B. Immunoglobulin Intravena (IVIG) Anjuran pemakaian immunoglobulin intravena dosis tinggi didasarkan pada demonstrasi bahwa kematian sel yang diperantarai Fas dapat dibatalkan oleh aktivitas anti-Fas yang ada dalam sejumlah immunoglobulin manusia normal. Keuntungan telah ditegaskan oleh beberapa studi dan laporan kasus tetapi disangkal oleh beberapa yang lainnya. IVIG mengandung antibodi imun yang mengganggu jalur apoptosis yang diperantarai oleh Fas-L dan reseptor. Secara teoritis, yang paling baik pemberian IVIG pada awal (24-72 jam setelah munculnya bulla pertama), sebelum Fas-L dan reseptor berikatan, walaupun masih efektif jika bulla yang baru muncul. Pasien dengan defisiensi Ig A akan terjadi anafilaksis akibat
IVIG. Sangat baik dilakukan pemeriksaan tingkat IgA sebelum pemberian namun menunggu hasilnya dapat menyebabkan keterlambatan pengobatan. Hasil studi dari IVIG pada SSJ dan NET masih diperdebatkan, dan IVIG tidak disarankan sebagai pengobatan rutin. Namun jika diputuskan untuk menggunakan IVIG dengan penyakit berat diberikan dosis 1 gr/kgBB perhari selama 3 hari berturut – turut ) pada fase awal penyakit yaitu dalam waktu 2448 jam dari onset gejala. Efek samping IVIG termasuk ginjal , hematologi dan komplikasi trombotik. Resiko komplikasi yang serius meningkat pada pasien usia tua yang menerima dosis tinggi IVIG serta pada penderita gangguan ginjal dan jantung. Telah dilaporkan hemolysis berat dan nefropati pada pasien SJS/NET yang diobati dengan IVIG. C. Siklosporin A Siklosporin merupakan suatu agen imunosupresif yang penuh kekuatan dihubungkan dengan efek biologik yang secara teoritis berguna dalam pengobatan SSJ/NET. Dalam sebuah serial kasus retrospektif, 11 pasien NET diterapi dengan siklosporin A (3 mg/kg/hari), terapi siklosporin A menyebabkan reepitelisasi yang cepat dan angka mortalitas yang rendah bila dibandingkan dengan siklofosfamid dan kortikosteroid (0% vs 50%). Berbagai laporan kasus individual yang menggunakan dosis 3 hingga 5 mg/kg/hari secara intravena atau oral juga telah dipublikasikan memperlambat perkembangan SJS/NET tanpa toksisitas yang signifikan. Durasi pengobatan bervariasi mulai dari 8 hingga 24 hari, biasanya hingga pasien mengalami reepitelisasi. Efek samping termasuk peningkatan ringan dari serum kreatinin, hipertensi dan infeksi. Siklofosfamid sebagai bahan tunggal telah digunakan meskipun saat ini tidak digunakan di kebanyakan sentra. 2,15 D. Agen TNF-α Dalam beberapa laporan kasus dengan pemberian infus tunggal 5 mg/kgbb TNF- α menghentikan perluasan dan perkembangan dari SJS/NET dan memicu
epitelisasi. Pemberian etanercept 50 mg inj subkutan telah berhasil digunakan dalam sejumlah kecil pasien. E. Plasmafaresis atau Hemodialisis Dasar pemikiran untuk memakai plasmafaresis atau hemodialisis adalah mendorong perpindahan obat yang salah, metabolitnya, atau mediator peradangan seperti sitokin. Sebuah laporan kasus kecil melaporkan efikasi dan keamanannya
dalam
penatalaksanaan
SSJ/NET.
Bagaimanapun,
mempertimbangkan tidak adanya dasar dan adanya resiko yang dihubungkan dengan
pemasangan
kateter
intravaskular,
penatalaksanaan
ini
tidak
direkomendasikan. Satu uji klinis terkontrol menunjuk usefullness mungkin IVIG. Hal ini didasarkan pada dalam demonstrasi imunoglobulin intravena in vitro yang dapat menghambat Fas-Fas ligan apoptosis dimediasi. Sepuluh pasien berturutturut dengan TEN keparahan moderat diobati dengan dosis berbeda dari IVIG (0.2 hingga 0,75 g / kg berat badan per hari selama empat hari berturut-turut); semua selamat. Namun, tidak ada uji klinis acak dipublikasikan di ini, dan penulis lainnya belum memperoleh hasil yang sama. Evaluasi rasional dari manfaat pengobatan ini saat ini tidak dapat dilakukan. Agen imunomodulasi Beberapa laporan kasus menyatakan manfaat dari plasmaferesis untuk pengobatan TEN / SJS. Namun, menurut sebuah sidang terbuka (8 pasien berturut-turut dengan kontrol historis), pertukaran plasma tidak menghasilkan perbedaan yang signifikan dalam mortalitas, lama tinggal di rumah sakit, atau waktu untuk re-epitelisasi Siklofosfamid itu. Juga diusulkan. Delapan pasien dengan TEN dirawat oleh hanya (dosis awal: 300 mg per hari) siklofosfamid; semua selamat seri lain tidak ditafsirkan, pada rekening terapi bersamaan dengan cyclophosphamide dan kortikosteroid.. Anekdot, beberapa kasus yang diinduksi siklofosfamid TEN dilaporkan, satu termasuk tes rechallenge positif. Dalam sebuah studi komparatif retrospektif, siklosporin aman dan dikaitkan dengan tingkat re-epitelisasi lebih cepat dan tingkat kematian yang lebih rendah (0 / 11 vs 3 / 6) dibandingkan pengobatan dengan cyclophosphamide
dan kortikosteroid.Siklosporin juga telah menerima perhatian sebagai obat yang berguna untuk pengobatan TEN, bagaimanapun, penyelidikan lebih lanj ut diperlukan untuk mengevaluasi nilai riil siklosporin.N-acetylcysteine NAC meningkatkan pembersihan beberapa obat dan metabolitnya dan in vitro menghambat produksi TNF-oc dan IL-aku P. Kami tidak menemukan bukti efektivitas klinis di TEN. Sebuah uji coba secara acak telah menunjukkan kurangnya efektivitas NAC dalam pencegahan reaksi hipersensitivitas terhadap trimetoprim-sulfametoksazol pada pasien dengan infeksi HIV. Selain itu, dosis tinggi dapat menonaktifkan NAC bukan hanya obat pelakunya, tetapi juga obat lain, berpotensi berguna untuk pasien. F. Thalidomide Thalidomide telah diusulkan sebagai pengobatan TEN karena merupakan inhibitor poten TNF-α tindakan. Obat ini diuji dalam uji klinis acak-satunya yang pernah diterbitkan di TEN. Ini adalah double-blind, acak, studi plaseboterkontrol, rejimen ini kursus 5-hari thalidomide 400 mg sehari. Penelitian ini dihentikan setelah masuknya hanya 22 pasien karena ada kelebihan signifikan dijelaskan kematian pada kelompok thalidomide (10 dari 12 pasien meninggal, dibandingkan dengan 3 dari 10 di kelompok plasebo). Berdasarkan percobaan yang unik, thalidomide tampaknya merugikan dalam TEN. G. Heniramine / Feniramin Hidrogen Maleat. a. Indikasi : Kondisi alergi. b. Kontra indikasi : Hipertrofi (pembesaran) prostat yang parah dengan penyisaan urin (urin tidak seluruhnya keluar). c. Perhatian 1. Kehamilan & menyusui. 2. Dapat mengganggu kemampuan mengendarai & mengoperasikan mesin. 3. Glaukoma sudut tertutup. d. Interaksi obat mempotensiasi efek tranquilizer, hipnotik, obat-obat penghambat mono amin oksidase, dan alkohol. e. Efek samping
1.
Kadang-kadang : mengantuk, keluhan pada lambung-usus, mulut kering, berdebar, retensi urin.
2.
Halusinasi, kelelahan, kekacauan/kebingungan pada dosis tinggi, agitasi (kegelisahan) pada anak kecil.
3.
Peningkatan tekanan intraokuler.
4.
Jarang : diskrasia darah.
f. Indeks Keamanan Pada Wanita Hamil Penelitian pada hewan menunjukkan efek samping pada janin ( teratogenik atau embriosidal atau lainnya) dan belum ada penelitian yang terkendali pada wanita atau penelitian pada wanita dan hewan belum tersedia. Obat seharusnya diberikan bila hanya keuntungan potensial memberikan alasan terhadap bahaya potensial pada janin. H. Dexamethasone a. Komposisi Dexamethasone 0,5 mg : Setiap tablet mengandung deksametason 0,5 mg. Dexamethasone 0,75 mg : Setiap tablet mengandung deksametason 0,75 mg. b. Farmakologi 1. Dexamethason (deksametason) adalah obat antiinflamasi dan antial ergi yang sangat kuat. Sebagai perbandingan Dexamethasone 0,75 mg setara dengan obat sebagai berikut : cortisone 25 mg, hydrocortisone 20 mg, prednisone 5 mg, dan prednisolone 5 mg. 2. Deksametason tidak mempunyai aktivitas mineral kortikosteroid dari cortisone atau hydrocortisone, sehingga pengobatan untuk kekurangan adrenocortical tidak berguna. c. Indikasi Obat ini digunakan sebagai glucocorticoid khususnya untuk : 1.
Antiinflamasi,
2.
Pengobatan rematik arthritis, dan penyakit kolagen lainnya,
3.
Alergi dermatitis,
4.
Penyakit kulit,
5.
Penyakit inflamasi pada masa dan kondisi lain dimana glucocorticoid berguna lebih menguntungkan seperti penyakit leukemia tertentu dan limfoma dan inflamasi pada jaringan lunak dan anemia hemolitik.
d. Kontraindikasi 1. Penderita yang hipersensitif terhadap deksametason. 2. Penderita infeksi jamur sistemik. 3. Jangan diberikan kepada penderita herpes simpleks pada mata, tuberkulosis aktif, peptik ulcer aktif atau psikosis kecuali dapat menguntungkan penderita. 4. Jangan
diberikan
kepada
wanita
hamil
karena
akan
terjadi
hipoadrenalisme pada bayi yang dikandungnya, atau diberikan dengan dosis yang serendah-rendahnya. e. Peringatan dan perhatian 1. Kekurangan adrenocortical sekunder yang disebabkan oleh pengobatan dapat dikurangi dengan mengurangi dosis secara bertahap. 2. Ada
penambahan
efek
kortikosteroid
pada
penderita
dengan
hipotiroidisme dan sirosis. f. Efek samping 1. Pengobatan yang berkepanjangan dapat mengakibatkan efek katabolik steroid seperti kehabisan protein, osteoporosis, dan penghambatan pertumbuhan anak. 2. Penimbunan garam, air dan kehilangan potassium jarang terjadi bila dibandingkan dengan glucocorticoid lainnya. 3. Penambahan nafsu makan dan berat badan lebih sering terjadi. g. Interaksi obat 1. Insulin, hipoglikemik oral : menurunkan efek hipoglikemik. 2. Fenitoin, fenobarbital, dan efedrin : meningkatkan clearance metabolik dari deksametason, menurunkan kadar steroid dalam darah dan aktifitas fisiologis. 3. Antikoagulan oral : meningkatkan atau menurunkan waktu protrombin. 4. Diuretik yang mendepresi kalium : meningkatkan risiko hipokalemia.
5. Glikosida kardiak : meningkatkan risiko aritmia atau toksisitas digitalis sekunder terhadap hipokalemia. 6. Antigen untuk tes kulit : menurunkan reaksivitas. 7. Imunisasi : menurunkan respon antibodi. h. Dosis dan aturan pakai Dewasa : 0,5 mg – 10 mg per hari. Anak-anak : 0,08 mg – 0,3 mg/kg berat badan per hari dibagi dalam 3 atau 4 dosis. i.
Kemasan Dexamethasone tablet 0,5 mg, kotak, 20 strip @ 10 tablet. Dexamethasone tablet 0,75 mg, kotak, 20 strip @ 10 tablet.
I.
Asam Askorbat (Vitamin C) a. Farmakodinamik : Vitamin C dibutuhkan untuk mempercepat perubahan residu prolin dan lisin pada prokolagen menjadi hidroksiprolin dan hidroksilisin pada sintesis kolagen. Asam askorbat meningkatkan aktivitas enzim amidase yang berperan dalam pembentukan hormon oksitosin dan hormon antidiuretik. Dengan mereduksi ion feri menjadi fero dalam lambung, vitamin C meningkatkam absorpsi besi. Selain itu juga berperan dalam pembentukan steroid adrenal. Pada jaringan, fungsi utama vitamin C ialah dalam sintesis kolagen proteoglikan zat organik matriks antarsel lain misalnya pada tulang, gigi, endotel kapiler. Pemberian vitamin C pada keadaan normal tidak menunjukkan efek farmakodinamik yang jelas. Tetapi pada keadaan defisiensi, pemberian vitamin C akan menghilangkan gejala penyakit dengan cepat. b. Defisiensi Vitamin C : Gejala awal
hipovitaminosis C adalah malaise, mudah tersinggung,
gangguan emosi, artralgia, hyperkeratosis folikel rambut, pendarahan hidung dan petekie. Pada tulang yang sedang tumbuh dapat te rjadi gangguan pertumbuhan, pembengkakan pada ujung tulang panjang akibat pendarahan subperiosteum serta osteoporosis pada orang dewasa.
c. Farmakokinetik : Vitamin C mudah diabsorpsi melalui saluran cerna. Distribusinya luas keseluruh tubuh dengan kadar tertinggi dalam kelenjar dan terendah dalam otot dan jaringan lemak. Ekskresi melalui urin. d. Indikasi : Mencegah dan mengobati defisiensi vitamin C, mempercepat penyembuhan luka dan luka bakar. e. Efek Samping : Sakit kepala, letih, ngantuk, mual, nyeri ulu hati, muntah, dan diare.
J. SULFADIAZINE PERAK a. Indikasi: Profilaksis dan pengobatan infeksi pada luka bakar; sebagai pengobatan tambahan jangka pendek infeksi pada leg ulcer dan pressure sores; sebagai pengobatan tambahan pada profilaksis karena infeksi di tempat skin graft donor dan abrasi ekstensif; untuk perawatan konservatif luka ujung jari. b. Peringatan: Kerusakan hati dan ginjal; defisiensi G6PD; kehamilan dan menyusui (hindarkan pada kehamilan lambat dan neonatal- lihat juga Lampiran 4) dapat menginaktivasi enzymatic debriding agents karenanya penggunaan bersamaan mungkin tidak tepat; untuk jumlah besar lihat juga interaksi DAERAH YANG LUAS. Kadar plasma sulfadiazin dapat mendekati level terapeutik dengan efek samping dan interaksi seperti pada sulfonamida (lihat 5.1.8)
bila
daerah
yang
akan
diobati
luas.
Berhubung
dengan
dihubungkannya sulfonamida dengan kelainan darah dan kulit yang hebat pengobatan harus segera dihentikan bila kelainan darah atau gatal-gatal timbul-tetapi leukopenia yang timbul 2-3 hari setelah pengobatan luka bakar dikatakan sebagai self-limiting dan perak sulfadiazin tidak perlu dihentikan bila hitung jenis darah dimonitor secara hati-hati untuk memastikan kembali ke normal dalam beberapa hari. Argyria dapat pula timbul bila daerah kulit yang akan diobati luas (atau bila aplikasi diperpanjang) c. Interaksi:
lihat lampiran 1 (Sulfonamid). d. Kontraindikasi: Kehamilan dan menyusui, sensitivitas terhadap sulfonamida; tidak direkomendasi untuk neonatus.Efek Samping: Reaksi alergi termasuk rasa terbakar, gatal dan ruam; argyria dilaporkan menyusul penggunaan yang lama; leukopenia dilaporkan (awasi kadar darah). e. Penggunaan: Pada luka bakar oleskan tiap hari dengan aplikator steril atau oleskan lebih sering bila luka luas dan ada eksudasi; pada ulkus tungkai tiap hari (atau tiap 48 jam - tidak dianjurkan untuk leg ulcer atau pressure ulcers yang sangat eksudatif); pada luka ujung jari oleskan tiap 2 - 3 hari - untuk penjelasan lihat keterangan pada produk. f. Komposisi / kandungan Tiap kapsul Cetirizine mengandung cetirizine dihidroklorida 10 mg. g. Farmakologi (cara kerja obat) Cetirizine adalah antihistamin selektif, antagonis reseptor-H1 perifer yang mempunyai efek sedatif yang rendah pada dosis aktif dan mempunyai sifat tambahan sebagai anti alergi. Cetirizine berkerja menghambat pelepasan histamin pada fase awal dan mengurangi migrasi sel inflamasi. h. Indikasi / kegunaan Indikasi Cetirizine adalah penyakit alergi, rhinitis alergi, dan urtikaria idiopatik kronis. i.
Kontraindikasi 1.
Penderita yang hipersensitif terhadap cetirizine.
2.
Karena kurangnya data klinis, cetirizine jangan digunakan selama semester pertama kehamilan atau saat menyusui.
3.
Cetirizine jangan digunakan untuk bayi dan anak-anak berumur kurang dari 2 tahun.
j.
Dosis dan aturan pakai Dosis Cetirizine pada Dewasa dan anak usia lebih dari 12 tahun adalah 1 x sehari 1 kapsul.
k. Efek samping Cetirizine mempunyai efek samping yang bersifat sementara diantaranya : pusing sakit, kepala, rasa kantuk, agitasi, mulut kering dan rasa tidak enak pada lambung. Pada beberapa penderita dapat terjadi reaksi hipersensitifitas termasuk reaksi kulit dan angiodema. l.
Peringatan dan perhatian Selama minum Cetirizine tidak dianjurkan mengendarai kendaraan bermotor dan menjalankan mesin. Hindari penggunaan pada wanita hamil dan menyusui karena Cetirizine dikeluarkan melalui air susu ibu (ASI). Bila pengobatan kurang memberikan hasil, maka disarankan untuk dilakukan tes mikrobiologi guna menentukan terapi.
m. Interaksi obat Interaksi Cetirizine dengan obat-obat lain belum diketahui. Pada percobaan memperlihatkan peningkatan potensi/efek Cetirizine terhadap alkohol (level alkohol 0,8 %) oleh karena itu sebaiknya jangan diberikan bersamaan. Konsentrasi Cetirizine plasma tidak terpengaruh pada pemberian bersama simetidin
DAFTAR PUSTAKA
Corwin, Elizabeth. J. 2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC. Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC. Hamzah, Mochtar. 2005. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Price dan Wilson. 1991. Patofisiologi Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit Edisi 2. Jakarta: EGC.\ Tim Penyusun. 1982. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius. Tim Penyusun. 2000. Kapita Selekta Kedokteran 2. Jakarta: Media Aesculapius. https://bukusakudokter.org/2012/12/08/dexamethasone/
http://pionas.pom.go.id/monografi/perak-sulfadiazin-silver-sulphadiazine
