BAB I KONSEP DASAR
A. Defini finisi si
Cerebrovasculer Cerebrovasculer diseases (CVD) (CVD) adala adalah h awit awitan an deficit neurologist yang berhubungan dengan penurunan aliran darah serebral yang disebabkan oleh oklusi atau stenosis pembuluh darah karena adanya embolisme, trombosis embolisme, trombosis atau hemoragi yang mengakibatkan ischemia otak (Tucker, S.M, !!" # $%%). CVD merupakan deficit neurologist yang yang mempunyai awitan mendadak dan berlangsung &$ 'am (udak *allo, !!+ # &$). CVD merupakan kehilangan -ungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak ( Smelter, S.C /are, /.*, &00& # &12 /aughman, D.C ackley, 3.C, &000 # !$). CVD adalah penyakit gangguan -ungsional otak -okal maupun global yang akut dengan den gan ge'ala dan tanda sesuai bagian otak yang terkena yang sebelumnya tanpa peringatan dan dapat sembuh secara sempurna atau sembuh dengan cacat atau bahkan kematian akibat gangguan aliran darah ke otak yang disebabkan karena perdarahan ataupun non perdarahan (4skandar, 3, &00$ # $). Menurut 4skandar, 3 (&00$ # $) stroke dibagi dalam & golongan yaitu stroke perdarahan dan stroke non perdarahan (in-ark5iskemik). /erdasarkan per'alanan klinisnya stroke iskemik (non hemoragik) dikelompokkan men'adi# . Transient ischemic Attack (T46) (T46) yaitu yaitu seranga serangan n strok strokee sement sementara ara yang berlengsung kurang dari &$ 'am
&
&. Reversible Reversible Ischemic Ischemic Neurologi Neurologicc Deficit Deficit (748D) (748D) # ge'ala ge'ala neurologi neurologist st akan akan menghilang antara lebih dari &$ 'am sampai dengan & hari 1. Progressing Progressing stroke atau atau stro stroke ke in e9olu e9oluti tion on yaitu yaitu kela kelain inan an atau atau de-i de-ici citt neurologik yang berlangsung secara bertahap dari yang ringan sampai men'adi berat $. Stro Stroke ke kompl komplit it atau atau comopl comoplic icat ataa stro stroke ke yait yaitu u kela kelain inan an neur neurol ologi ogist st suda sudah h lengkap dan tidak berkembang lagi. Stroke perdarahan dibagi lagi men'uadi perdarahan subarahnoid (:S6) dan perdarahan intraserebral (:4S).
B. Anatom Anatomii dan Patofisi Patofisiolog ologii
;tak ;tak sangat sangat tergan tergantun tung g kepada kepada oksige oksigen n dan apabila apabila tidak tidak mempuny mempunyai ai cada cadang ngan an oksi oksige gen n dapa dapatt ter' ter'ad adii anok anoksi sia, a, bila bila otak otak terk terka' a'ii anok anoksi siaa maka maka metabolisme di otak segera mengalami perubahan kematian sel dan kerusakan permanen dapat ter'adi dalam 1 sampai 0 menit, tiap kondisi yang menyebabkan gang ganggu guan an
perper-us usii
akan akan
menye nyebabk abkan ischemia
menye enyeba babk bkan an otak otak,,
hipo hipoks ksia ia
dan dan
'ika 'ika ini berl berlan angs gsun ung g
anok anoksi sia. a.
ipo ipoks ksia ia
0< 0< meni menitt
dapa dapatt
menyebabkan menyebabkan defici deficitt sement sementara ara bukan bukan deficit permanen permanen,, ischemi ischemia a dalam waktu yang lama dapat menyebabkan sel mati permanen dan berakibat ter'adi in-ark otak otak yang yang dise disert rtai ai edem edemaa otak otak.. Tipe Tipe deficit -okal permanen permanen akan tergantung tergantung kepada daerah otak yang mana yang terkena, dalam hal ini tergantung daerah mana pembuluh darah yang terkena sumbatan atau pecah. :embuluh darah yang
1
paling sering terkena adalah kedua arteria cerebral internal , kedua arteria carotis internal (=ong, C./, !! # ""<"%).
*ambar . Suplai 6rteri >e 6rea<6rea Di ;tak (udak *allo, !!" # &$<& CVD disebabkan karena beberapa kelainan otak -ungsional maupun struktural yang diakibatkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak, keadaan patologis ini menyebabkan perdarahan akibat sebuah robekan yang ter'adi pada dinding pembuluh darah atau kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruh ischemia atau in-ark otak yang bersi-at sementara maupun permanent (Doenges, M.?, &000 # &!0). 6kibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan lesi dalam korteks motorik atau 'aras kortikospinal, hal ini karena suplai darah otak yang berkurang akibat trombosis, akibat adanya in-ark otak yang disertai dengan edema otak menyebabkan supresi ke arah batang otak sehingga batang otak yang ber-ungsi sebagai mengatur perna-asan, mengatur
$
sistem kardio9askuler, mengatur -ungsi gastrointestinal, mengatur banyak gerakan tubuh, mengatur keseimbangan serta mengatur gerakan mata men'adi terganggu (*uyton all, !!" # %"+<%"%).
C. Etiologi
Cerebrovasculer diseases (CVD) biasanya disebabkan karena trombosis (bekuan darah dalam pembuluh darah otak atau leher), embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh lain), ischemia (penurunan aliran darah ke area otak), hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam 'aringan otak atau ruang sekitar otak) (Smelter, S.C /are, /.*, &00& # &1<&1&2 /aughman, D.C ackley, 3.C, &000 # !$ 2 =ong, C./, !! # "+). Menurut Smelter, S.C /are, /.* (&00&# &11) 4skandar, 3 (&00$ # !) yang men'adi -aktor resiko dari CVD antara lain # . @aktor resiko yang dapat dikontrol antara lain # hipertensi, diabetes militus, serangan lumpuh sementara, -ibrilasi atrial, post stroke, abnormalitas lipoprotein, @ibrinogen tinggi, perokok, peminum alkohol, in-eksi 9irus atau bakteri, obat kontrasepsi oral, obat
D. Manifestasi Klinik
Menurut Stein, =.3 (&00 # "0&) mani-estasi klinik yang ditemukan pada pasien CVD antara lain # . Sistem karotid # kelemahan unilateral yang biasanya hemiparesis, keluhan sensorik unilateral misalnya baal dan parestesia, a-asia yaitu pemahaman bahasa, keluarga atau keduanya, dan kehilangan 9isual monocular (amourosis fugaks) &. Sistem Vertebrobasiler # deficit motorik terutama kalau bilateral, keluhan sensorik terutama kalau bilateral, keluhan 9isual bilateral secara serentak, diplopia, 9ertigo, disartria, ataksia tanpa kelemahan dan disfagia. 1. >arotid atau 9ertebra # disartria hebat dan keluhan 9isual homonim. $. *e'ala terisolasi yang sering tidak disebabkan oleh penyakit sere9askuler # 9ertigo, pusing, diplopia, hilangnya kesadaran, kebingungan, kelemahan kaki bilateral dan serangan 'atuh.
E. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Doenges, M.? (&000 # &!&) pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada pasien dengan CVD antara lain # . 6ngiogra-i # membantau menentukan penyebab stroke &. Skan CT # memperlihatkan adanya edema, hematoma,iscemia dan in-ark
+
1. @ungsi lumbal # menun'ukkan adanya peningkatan tekanan intracranial , cairan serebrospinal mengandung darah menun'ukkan ter'adi perdarahan, kadar protein meningkat ter'adi pada trombosis dan proses im-lamasi otak $. M74 # menun'ukkan daerah in-ark, hemoragi dan mal-ormasi arterio9enous . ??* # mengidenti-ikasi gelombang otak akan adanya lesi otak yang spesi-ik +. Sinar A # menggambarkan perubahan kelen'ar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, klasi-ikasi karotis interna terdapat pada trombosis serebral.
"
F. Pathways
trombosis
6noksia in-ark sel otak
?mbolis serebral
;klusi embuluh darah otak :enurunan aliran darah ke otak keluar otak ;tak kurang mendapat suplai oksigen dan nutrisi
Transient ischemic attack 7esersible ischemic 8eurologis De-icit
?dema otak
:rogressing stroke
erniasi batang otak
MK. Perubaan !erfusi "aringan serebral >erusakan -ungsi neurologis
:enurunan kemampuan mengikuti instruksi Mk. Perubaan !roses !ikir
>erusakan otak
:aralisis5hemiparalisis, gangguan kesimbangan koordinasi
Mk. Perubaan !erse!si sensori
>esulitan menelan
6supan nutrisi
>ehilangan tonus otot 9asial
:erubahan bio-isik, psikososial perceptual kognoti-
Mk. Kerusakan mobilitas fisik
Mk. Kerusakan komunikasi #erbal Mk. $angguan %arga diri
Mk. resiko Nutrisi kurang dari kebutuan
Mk. Defisit !era&atan diri
/atuk tidak e-ekti-
6kumulasi sekret
Mk. Bersian "alan nafas inefektif
*ambar &. Patwas Cerebral !asculer Disease (dikembangkan dari Stein =., &00 # "02 *uyton all, !!" # %"+<%"%, Doenges, M.?, &000 # &!0)
%
$. Pengka"ian 'okus
Menurut Doenges, M.? (&000 # &!0<&!)2 Tucker, S.M, (!!"# $%%)2 Smelter, S.C /are, /.*, (&00&# &1") pengka'ian pola -ungsional pasien dengan CVD antara lain # . 6kti9itas 5istirahat Merasa kesulitan untuk melakukan akti9itas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis, merasa mudah lelah, susah untuk istirahat, gangguan tonus otot ( flacid , spastis), paralitik dan ter'adi kelemahan umum, gangguan pengelihatan
(kehilangan
penglihatan
parsial,
penglihatan
ganda),
kehilangan kesadaran. &. Sirkulasi 6danya riwayat penyakit 'antung, hipertensi, polisitemia, riwayat hipotensi postural, hipertensi arterial, denyut nadi dapat ber-ariasi, ada perubahan ?>* dan denyut 'antung tidak teratur 5 disritmia, terdengar desiran pada karotis, -emoralis atau arteri iliaka 1. 4ntegritas ego :erasaan tidak berdaya, perasaan putus asa, emosi yang labil, mudah marah, sedih dan gembira, kadang kesulitan untuk mengekspresikan diri $. ?liminasi :erubahan pola berkemih seperti inkontinensia urin sampai anuria, distensia abdomen, bising usus negati- ( ileus paralitik) . Makanan 5 cairan 8a-su makan hilang, mual, muntah selama -ase akut akibat peningkatan tekanan intra cranial, kehilangan sensasi kecap pada lidah, pipi dan
!
tenggorok, kesulitan menelan 5 disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah, kesulitan menelan akibat gangguan re-leks palatum dan -aringeal, obesitas (-aktor risiko) +. 8eurosensori :using sebelum serangan, sakit kepala yang bertambah berat dengan adanya perdarahan intra serebral 5 subararchnoid, kelemahan 5 kesemuatan atau kebas selama serangan CVD, lumpuh pada bagian terkena, pengelihatan turun seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian, penglihatan ganda 5 diplopia, hilang rasa sensorik kontralateral pada ekstremitas dan ipsilateral pada wa'ah, gangguan rasa pengecapan dan penciuman Status kesadaran biasanya ter'adi koma pada tahap awal hemoragi, biasanya kesadaran akan tetap sadar apabila penyebabnya trombosis yang alami, gangguan tingkah laku seperti (letargi, apatis, menyerang), gangguan -ungsi kogniti- seperti penurunan memori dan pemecahan masalah, ektremitas lemah 5 paralsis (kontralateral pada semua 'enis stroke) kekuatan genggaman tangan tidak sama, re-leks tendon melemah secara kontralateral, wa'ah ter'adi paralsis. Afasia " kehilangan -ungsi bahasa mungkin afasia motorik 5 kesulitan untuk merangkai kata atau afasi resepti- (afasia sensorik) kesulitan memahami kata
ehilangan
kemampuan
untuk
mengenali 5
menghayati
masuknya
rangsangan 9isual, pendengaran, taktil, misalnya gangguan citra tubuh,
0
kehilangan kemampuan untuk menggerakkan anggota tubuh saat pasien ingin menggerakkannya (apra#ia) Bkuran pupil tidaks sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral akibat herniasi 5 perdarahan, kekakuan nucale akibat perdarahan dan ke'ang karena adanya perdarahan ". 8yeri 5 kenyamanan Sakit kepala dengan intensitas yang berbedaeamanan Masalah gangguan pengelihatan, perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh (stroke kanan), kesulitan untuk melihat ob'ek dari sisi kiri, tidak mampu mengenali warna. ;b'ek, kata, dan wa'ah, gangguan berespons terhadap panas dan dingin, kesulitan menelan 0. 4nteraksi sosial Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomuniakasi . :enyuluhan 5 pembela'aran 6danya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke, pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan akohol
%. Diagnosa Ke!era&atan
. :erubahan per-usi 'aringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah sekunder terhadap gangguan oclusive embolisme atau trombosis, hemoragi, dan vasospasme serebral (Doenges, M.? ,&000 # &!12 udak *allo, !!+ # &+) a. De-inisi :erubahan per-usi 'aringan serebral adalah keadaan dimana indi9idu mengalami atau beresiko mengalami suatu penurunan dalam nutrisi dan perna-asan pada tingkat seluler peri-er serebral yang disebabkan karena sutu penurunan dalam suplai darah kapiler serebral (Carpenito, =.3, !!%# 1!"). b. >arakteristik Menurut Carpenito , =.3 (!!% # 1!%) karakteristik dari diagnosa keperawatan perubahan per-usi 'aringan serebral meliputi klaudikasi arteri, nyeri saat istirahat, penurunan atau tidak adanya denyut nadi arteri, perubahan warna kulit (pucat, sianosis dan hiperemia reakti-, perubahan suhu kulit (arteri lebih dingin dan 9ena lebih hangat), penurunan tekanan darah, pengisian kapiler lebih dari 1 detik, edema 9ena, perubahan dalam -ungsi sensori dan motorik. &. >erusakan mobilitas -isik berhubungan dengan kelemahan, paralisis hipotonik atau paralisis 5 hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan koordinasi sekunder terhadap kerusakan -unsi neuro-isologis (Doenges,
&
M.?, &000 # &!2 Smelter, S.C /are, /.*, &00&# &1"2 Tucker, S.M,!!"# $%!2 udak *allo, !!+ # &+$) a. De-inisi >erusakan mobilitas -isik adalah keadaan dimana seseorang indi9idu mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerakan -isik, tetapi bukan imobil (carpenito, =.3, !!% # &$0) b. >arakteristik Menurut Carpenito, =.3 (!!% # &$0) karakteristik dari diagnosa keperawatan kerusakan mobilitas -isik adalah perlemahan kemampuan untuk bergerak dengan maksud tertentu dalam lingkungan misalnya mobilitas di tempat tidur, berpindah dan ambulasi, keterbatasan rentang gerak, pembatasan rentang gerak yang dipaksakan, enggan untuk bergerak. 1. >erusakan
komunikasi
neuromuskuler,
9erbal
kehilangan
berhubungan tonus5control
dengan otot
kerusakan facial"oral ,
kelemahan5kelelehan umum sekunder terhadap kerusakan otak (Doenges, M.?,&000 # &!%2 Smelter, S.C /are, /.*, &00&# &1%2 Tucker, S.M,!!"# $!&). a. De-inisi >erusakan komunikasi 9erbal adalah keadaan dimana seorang indi9idu mengalami
atau dapat
mengalami,
penurunan
kemampuan
atau
ketidakmampuan untu berbicara tetapi dapat mengerti orang lain (Carpenito, =.3, !!% # +!).
1
b. >arakteristik Menurut Carpenito, =.3 (!!% # +!) karakteristik dari diangnosa keperawatan kerusakan komunikasi 9erbal adalah ketidakmampuan untuk mengucapkan kataim (!!" # +) perubahan persepsi sensori diartikan sebagai suatu keadaan dimana indi9idu mengalami perubahan dalam 'umlah, pola dari dari penerimaan rangsangan disertai dengan diminished , eksagregasi, distorsi, atau gangguan berespon terhadap rangsangan tersebut. b. >arakteristik Menurut
Carpenito,=.3
(!!%#1++)
karakteristik
dari
diagnosa
keperawatan perubahan persepsi sensori adalah tidak akuratnya intepretasi stimulus yang datang, disorientasi mengenai waktu atau tempat,
disorientasi
menganai
orang,
perubahan
kemampuan
memecahkan masalah, perubahan perilaku atau pola komunikasi,
$
kegelisahan, melaporkan adanya halusinasi dengar atau halusinasi lihat, ketakutan, ansietas, apatis, peka rangsang. Mi 3a >im (!!"#") mengungkapkan bahwa karateristik dari diagnosa keperawatan selain tersebut diatas 'uga ber-ikir yang aneh, mood cepat berubah, kurang konsentrasi, gerakan motorik yang tidak terkoordinasi . >urang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan dan kehilangan kontrol 5 koordinasi otot sekunder terhadap perubahan -ungsi neurologist dan deficit kogniti- (Doenges, M.?,&000 # 102 Smelter, S.C /are, /.*, &00&# &1"2 Tucker, S.M,!!"# $!0) a. De-inisi >urang perawatan diri adalah keadaan dimana indi9idu mengalami suatu kerusakan -ungsi motorik atau -ungsi kogniti- yang menyebabkan penurunan kemampuan untuk melakukan masingarakteristik Menurut
Carpenito,=.3
(!!%
#1&+) karakteristik
dari
diagnosa
keperawatan kurang perawatan diri ini adalah kurangnya kemampuan untuk makan sendiri meliputi tidak dapat memotong makanan atau membuka serta tidak dapat membawa makanan ke mulut, kurangnya kemampuan untuk mandi sendiri termasuk membasuh seluruh tubuh, menyisir rambut, menggosok gigi, malakukan perawatan terhadap kulit dan kuku serta menggunakan rias wa'ah. >urangnya kemampuan
mengenakan pakaian sendiri termasuk pakaian rutin atau pakaian khusus, bukan pakaian malam, kurangnya kemampuan ke kamar mandi serta kurangnya kemampuan menggunakan alatarakteristik Menurut Carpenito,=.3 (!!% # 1$%) karakteristik dari diagnosa keperawatan gangguan harga diri rendah adalah pengungkapan diri negati-, ekpresi malu dan rasa bersalah, e9aluasi diri sebagai tidak dapat menangani ke'adian, merasionalisasikan penolakan 5 men'auh dari umpan balik positi- dan membesarkan umpan balik negati- terhadap diri, ketidakmampuan menentukan tu'uan, ragu
yang
kurang,
menolak
untuk
menerima
situasi baru,
mengingkari masalah
+
". 7esiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan sekunder terhadap kerusakan neuromuskuler (Doenges, M.?,&000 # 10$ 2 udak *allo, !!+ # &++) a. De-inisi 7esiko nutrisi kurang dari kebutuhan adalah suatu keadaan dimana indi9idu yang tidak mengalami puasa atau yang beresiko mengalami penurunan // yang berhubungan dengan masukan yang tidak adekuat atau metabolisme nutrient yang tidak adekuat untuk kebutuhan metabolik ( Carpenito,=.3, !!% # &&) b. >arakteristik Menurut Carpenito,=.3 (!!% # &&) karakteristik dari diagnosa keperawatan resiko nutrisi kurang dari kebutuhan adalah Melaporkan ketidakadekuatan masukan makanan kurang dari masukan harian yang dian'urkan dengan atau tanpa penurunan /erat /adan (//), // 0 sampai &0 atau lebih dibawah // ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh. =ipatan kulit trisep, lingkar lengan tengah, dan lingkar otot pertengahan lengan kurang dari +0 standar pengukuran >elemahan otot dan nyeri tekan, peka rangsang mental dan kekacauan mental, penurunan albumine serum %. :erubahan proses pikir berhubungan dengan kon-usi, ketidakmampuan mengikuti intruksi sekunder terhadap kerusakan o tak (Smelter, S.C /are, /.*, &00&# &1% 2 udak *allo, !!+ # &+$).
"
a. De-inisi :erubahan proses pikir adalah keadaan dimana indi9idu mengalami suatu gangguan dalam akti9itas
pemecahan
masalah,
penilaian
dan
pemahaman
yang
berhubungan dengan koping (Carpenito,=.3, !!% # 1%%). Sedangkan menurut Mi 3a >im (!!" #&1) perubahan proses piker merupakan keadaan dimana indi9idu mengalami gangguan dalam mengoperasian dan akti-itas kogniti-. b. >arateristik Menurut Carpenito,=.3 (!!% # 1%!) karakteristik dari diagnosa keperawatan perubahan proses pikir adalah tidak akuratnya intepretasi tentang stimulus, internal dan atau eksternal, kurang kogniti- termasuk deficit memori,
kecurigaan,
delusi, halusinasi, fobia,
obesitas,
pengalihan, kurangnya persetu'uan 9alidasi, kebingungan 5 disorientasi, perilaku ritualistic, impulsi9itas, perilaku sosial yang tidak tepat. Selain tersebut diatas. :erubahan proses pikir 'uga dikarakteristikan sebagai mudah hilangnya konsentrasi, ketidakmampuan mengambil keputusan, gangguan kemampuan berhitung, tidak mampu mengikuti perintah, gangguan kemampuan untuk membuat alasan, tingkah laku sosial yang tidak tepat, gangguan pola tidur ( Mi 3a >im, !!" # &1). !. /ersihan 'alan na-as ine-ekti- berhubungan dengan akumulasi sekret sekunder terhadap ketidakmampuan batuk dan mengeluarkan lendir sekunder terhadap herniasi batang otak (Tucker, S.M,!!"# $%!)
%
a. De-inisi /ersihan 'alan na-as ine-ekti- adalah ketidake-ekti-an atau suatu keadaan dimana seseorang indi9idu mengalami sutu ancaman yang nyata atau potensial apada status perna-asan sehubungan dengan ketidakmampuan untuk batuk secara e-ekti- (Carpenito,=.3, !!% # 1%) b. >arakteristik Menurut Carpenito, =.3 (!!% # 1!) karakteristik dari diagnosa keperawatan bersihan 'alan na-as adalah /atuk tidsk e-ekti- atau ketidakmampuan untuk batuk,ktidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi 'alan na-as, bunyi na-as abnormal, -rekuensi, irama dan kedalamam perna-asan abnormal .
I. 'okus Inter#ensi
.
:erubahan per-usi 'aringan serebral (Doenges, M.? ,&000 # &!1<&! 2 udak *allo, !!+ # &+ ) a. Tu'uan >lien dapat mempertahankan per-usi yang normal dengan criteria # pengisian kapiler 1< detik, daerah peri-er hangat, kelumpuhan dapat dikurangi, tekanan per-usi serebral sedikitnya +0 mmg dan Tekanan 4ntra >ranial (T4>) kurang dari &0 mmg, tingkat kesadaran membaik, tanda< tanda 9ital tetap stabil. b. 4nter9ensi ). Tentukan -aktor<-aktor yang menyebabkan koma, perubahan per-usi atau peningkatan T4>
!
&). :antau dan catat status neurologist sesering mungkin 1). :antau tanda 9ital setiap $ 'am $). ?9aluasi pupil catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap cahaya ). Catat perubahan dalam penglihatan, berbicara +). =etakkan kepala pada posisi agak lebih tinggi dalam posisi anatomis "). :ertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang, batasi pengun'ung, berikan istirahat dan atur pemberian tindakan keperawatan %). indari menge'an yang terlalu kuat saat de-ekasi, perna-asan yang memaksa atau batuk terus menerus !). >a'i adanya rigiditas nucal , kedutan, kegelisahan yang meningkat peka rangsang atau serangan ke'ang 0).
/erikan oksugen sesuai indikasi
$$%&
/erikan
obat
antikoagulasi,
anti-ibrilasi,
antihipertensi, obat 9asodilatasi, pelunak feaces &).
:antau pemeriksaan laboratorium, protrombin
serum 1).
:antau analisa gas darah
&. >erusakan mobilitas -isik (Doenges, M.?,&000 # &!+2 Smelter, S.C /are, /.*, &00&# &1!2 Tucker, S.M,!!"# $%! 2 udak *allo, !!+ # &++) a. Tu'uan
&0
>lien terbebas dari komplikasi imobilitas yang dapat dicegah dengan kriteria # terbebas dari kontraktur, -ootdropm mennu'ukkan perilaku melakukan akti9itas, terbebas dari atelektasis, nyeri akibat tekanan dan trombosis 9ena dalam b. 4nter9ensi ). >a'i kemampuan secara -ungsional luasnya kerusakan dengan cara yang teratur &). Bbah posisi minimal tiap & 'am 1). =akukan latihan rentang gerak secara bertahap $). Sokong ekstremitas dalam posisi -ungsional ). *unakan penyangga lengan ketika pasien dala posisi duduk +). Tinggikan kepala dan lengan "). :osisikan lutut dan pinggul dalam posisi ekstensi %). /antu untuk mengembangkan kesimbangan waktu duduk !). 6lasi kursi duduk dengan busa atau balon air 0).
6n'urkan pasien untuk membantu pergerakan
dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit ).
/erikan tempat tidur dengan matras bulat
&).
>onsultasi dengan ahli -isioterapi
1).
:astikan pemberian nutrisi yang adekuat
$).
:asang stoking antiembolik
1.
>erusakan komunikasi 9erbal (Doenges, M.?,&000 # &!%2 Smelter, S.C /are, /.*, &00&# &1%2 Tucker, S.M,!!"# $!&). a. Tu'uan
&
>lien
dapa
mengatasi
hambatan
komunikasi
dengan
criteria
menggunakan metode komunikasi yang tepat, menggunakan sumber< sumber komunikasi yang tepat, klien dapat mengekspresikan perasaan dengan bahasa lisan, tertulis atau bahasa isyarat, pasien memahami apa yang d'elas kan oleh perawat b. 4nter9ensi ).
>a'i tingkat gangguan -ungsi bicara
&).
>a'i
kemampuan
pasien
dalammembaca,
menulis, berbicara dan memahami 1).
/erdiri di dalam garis pandang pasien ketika berbicara dan bicarakan pasien mengamati bibir dan tangan
$).
/erbicara
dengan
perlahan
menggunakan
kalimat yang sederhana dan kosakata yang umum ).
Minta pasien untuk memberikan respon a atau tidak untuk memberikan 'awaban
+).
/eri kesempatan pada pasien untuk memberi respons
").
/eri
alternati9e
pasien
dengan
metode
komunikasi yang lain seperti menulis dipapan tulis, menggambar atau gerakan tangan %).
>onsultasi pada ahli terapi wicara
!).
6ntisipasi
dan
sediakan
semua
kebutuhan
pasien didekatnya $.
:erubahan persepsi sensori ((Doenges, M.?,&000 # 100)
&&
a. Tu'uan >lien dapat mempertahankan tingkat kesadaran dan meningkatkan -ungsi perseptual dengan kriteria # mengakui adanya perubahan kemampuan, pasien dapat menerima rangsang b. 4nter9ensi ). >a'i adanya gangguan pengelihatan &). Dekati pasien dari arah daerah pengelihatan yang normal, berikan lampu yang menyala, letakkan benda dalam 'angkauan lapang pandang pengelihatan 1). Tutp mata yang sakit kalau perlu $). Ciptakan lingkungan yangsederhana, pindahkan perabot yang membahayakan ). >a'i kesadaran sensorik (membedakan panas dan dingin) +). /eri stimulasi terhadap sentuhan dan rabaan "). =indungi pasien dari suhu yang berlebihan %). 6mati respons perilaku pasien seperti mudah marah, bermusuhan !). indari kebisingan 0).
/icara
dengan
tenang,
perlahan
dengan
menggunakan kalimat yang sederhana ).
;rientasikan kembali pasien pada lingkungan
disekitarnya. . >urang perawatan diri Doenges, M.?,&000 # 102 Smelter, S.C /are, /.*, &00&# &1"2 Tucker, S.M,!!"# $!0)
&1
a. Tu'uan >lien mampu mendemontrasikan adanya tehnik perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri dengan krtiteria # melakukan akti9itas perawatan diri sesuai batas kemampuan klien, mampu mengidenti-ikasi sumber bantuan yang dapatmemberikan bantuan b. 4nter9ensi ). >a'i tingkat kemampuan dan ketidakmampuan dalam 6D=S (skala 0<$) &). indari melakukan sesuatu yang dapat dilakukan pasien sendiri 1). :ertahankan dukungan, sikap yang tegas serta berikan waktu pada klien untuk menyelesaikan tugasnya $). /erikan umpan balik yang positi- atas keberhasilanmelakukan perawatan diri ). =akukan perawatan kulit setiap $< 'sm gunakan losion yang mengandung minyak +). 4nspeksi bagian atas tulang yang menon'ol setiap hari "). =akukan oral hygiene tiap $<% 'am, keramas satu kali seminggu %). 4denti-ikasi kebiasaan de-ekasi sebelum dan kembalikan pada kebiasaan normal, an'urkan makanan yang berserat dan minum yang banyak +. *angguan harga diri rendah (Doenges, M.?,&000 # 101<10$) a. Tu'uan
&$
>lien mengkomunikasikan dengan orang terdekat tentang kondisi, situasi dan perubahan yang telah ter'adi dengan criteria mengungkapkan penerimaan diri sendiri terhadap penyakit yang diderita, mengenali dan memahami perubahan yang ter'adi dan mempunyai penerimaan dengan harga diri a yang positi- b. 4nter9ensi ). >a'i luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan dera'at ketidakmampuannya &). 4denti-ikasi arti kehilangan5 dis-ungsi5 perubahan pada pasien 1). 6n'urkan pasien untuk mengekspresikan perasaannya $). 6kui pernyataan pasien tentang pengingkaran terhadap penyakit, dan orientasi kan realita pasien masih dapat menggunakan kemampuan yang lain ). Tekankan keberhasilan pasien melakukan sesuatu walaupun itu kecil +). /antu dan dorong kebiasaan berpakaian berdandan yang baik "). Dorong orang terdekat agar memberi kesempatan pada pasien untuk melakukan
peker'aan
sendiri
dan
beri
rein-orcement
atas
keberhasilan klien ".
7esiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (Doenges, M.?,&000 # 10 2 udak *allo, !!+ # &++) a. Tu'uan
&
>lien mendapat nutrisi yang adekuat dengan criteria# mendemontrasikan kemampuan menelan tanpa aspirasi, berat badan dalam batas normal, lipat kulit trisep dalam batas normal b. 4nter9ensi ).
>a'i kemampuan menelan
&).
Catat kebutuhan kalori tiap hari
1).
=akukan konsultasi diit
$).
/erikan
makan
melalui
selang,
mutrisi
parenteral total, atau /antu dengan melalui selang berdasarkan kondisi pasien ).
>a'i albumin serum, protein total dan sel darah putih
+).
:ertahankan catatan berat badan tiap hari
").
=etakkan pasien pada posisi duduk tegak selama dans etelah makan
%).
:ertahankan masukan dan haluaran dengan akurat dan catat 'umlah kalori yang masuk
!).
/erikan cairan intra 9ena sesuai indikasi
%. :erubahan proses pikir (Smelter, S.C /are, /.*, &00&# &1% 2 udak *allo, !!+ # &+$) a. Tu'uan
&+
>lien mampu mengatasi kekurangannya dengan criteria # melakulkan interaksi dengan orang lain tanpa memperlihatkan tanda
pasien untuk memakai alat -asilitati-
untuk
mempermudah bicara atau komunikasi 1). /icara dengan lambat dan beri waktu pasien untu men'awab pertanyaan $). /antu pasien menentukan 'adual kegiatan pasien secara rutin ). ;rientasi kan pasien pada waktu tempat dan orang +). Tata kegiatan perawatan
pada bidang pengelihatan sebelah kiri
kalau memungkinkan !.
/ersihan 'alan na-as ine-ekti- (Tucker, S.M,!!"# $%!) a. Tu'uan >lien mempunyai kepatenan 'alan na-as yang adekuat dengan criteria# na-as tidak sesak, tidak ada suara na-as tambahan, -rekuensi na-as dalam batas normal b. 4nter9ensi ). >a'i dan pantau perna-asan, re-leks batuk, dan sekresi &). :osisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi 'alan na-as dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal
&"
1). 4sap lender $). :asang 'alan na-as oral atau naso-aring untuk mempertahankan kepatenan 'alan na-as ). 6uskultasi dada untuk mendengarkan bunyi'alan na-as setiap &<$ 'am +). /erikan oksigen5humidi-ikasi sesuai pesanan "). :antau analisa gas darah
