LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH (KMB) CVD HEMORAGIK
DISUSUN OLEH : VINA RESTIANA 181701000014
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU PROGRAM PROFESI NERS 017
LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP DASAR ASUHAN ASUH AN KEPERA KEPE RAW WATAN ATAN PADA PASIEN DENGAN CVD HEMORAGIK
I! KONSEP KONSEP DASAR DASAR PEN" PEN"AKIT AKIT A! P#$%#&'$ Stroke/Gan Stroke/Gangguan gguan Pembuluh Pembuluh Darah Otak (GPDO)/Cere (GPDO)/Cerebro bro Vascular
Disease (CVD)/Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi kehilangan fungsi otak secara mendadak ang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak (!runner " Suddarth# $%%%& ') atau merupakan suat suatu u kela kelain inan an otak otak baik baik seca secara ra fung fungsi sion onal al maup maupun un stru strukt ktur ural al ang ang disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak (Doengoes# $%%%& $'%) Stroke Stroke atau cedera cedera cerebro cerebroask askule ulerr adalah adalah kehila kehilanga ngan n fungsi fungsi otak otak ang diakibatkan oleh berhentina suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penakit cerebroaskuler selama beberapa tahun (Smelt*er and !are# $%%$)+ Stroke adalah sindrom klinis ang a,al timbulna mendadak# progresi cepat# berupa defisit neurologis fokal dan/atau global# ang berlangsung $ -am atau lebih atau langsung menimbulkan kematian# dan semata.mata diseb disebab abka kan n oleh oleh gang ganggu guan an pere pereda dara rana na dara darah h otak otak non non traum traumati atik+ k+ (Arif (Arif ans-oer# $%%%) Stroke atau cedera serebroaskuler (CVA) adalah kehilangan fungsi otak ang diakibatkan oleh terhentina supla darah kebagian otak# sering ini adalah kulminasi penakit serebroaskuler selama beberapa tahun (!runner and Suddarth)+ Stroke Stroke adalah adalah penak penakit it atau ganggu gangguan an fungsi fungsiona onall otak otak akut akut fokal fokal maupun maupun global global akibat akibat terham terhambatn batna a pereda peredaran ran darah darah ke otak+ otak+ Ganggu Gangguan an peredaran darah otak berupa tersumbatna pembuluh darah otak atau pecahna pembuluh darah di otak+ Otak ang seharusna mendapat pasokan oksigen dan *at makanan men-adi terganggu+ 0ekurangan pasokan oksigen ke otak akan memunculkan kematian sel saraf (neuron)+ Gangguan fungsi otak ini akan memunculkan ge-ala stroke (1unaidi# $%22)+
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak ang pecah sehingga menghambat aliran darah ang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusakna (+ Adib# $%%')+ B! A$' A$'*+ *+ ,$ ,$ FF-* *.* .*% % O' O'/ / a+ Otak !erat otak manusia sekitar 2%% gram dan tersusun oleh kurang lebih lebih 2%% triliun triliun neuron neuron++ Otak Otak terdiri terdiri dari dari empat empat bagian bagian besar besar aitu aitu serebrum (otak besar)# serebelum (otak kecil)# brainstem (batang otak)# dan diensefalon+ (Satanegara# 2''3)+ Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri# korpus kolosum dan kort kortek ekss sereb serebri ri++ asi asing ng.m .masi asing ng hemi hemisfe sferr sereb serebri ri terd terdir irii dari dari lobu lobuss frontalis ang merupakan area motorik primer ang bertanggung -a,ab untuk gerakan.gerakan oluntar# lobur parietalis ang berperanan pada kegiatan kegiatan memproses memproses dan mengintegrasi mengintegrasi informasi informasi sensorik sensorik ang lebih tinggi tingkatna# lobus temporalis ang merupakan area sensorik untuk impuls impuls penden pendengar garan an dan lobus lobus oksipi oksipital talis is ang ang mengan mengandun dung g kortek kortekss penglihatan primer# menerima informasi penglihatan dan menadari sensasi ,arna+ Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duram uramat ater er
an ang
men eneru erupai pai
atap atap
tend tendaa
ait aitu u
ten tentori toriu um#
an ang
memisahkanna dari bagian posterior serebrum+ 4ungsi utamana adalah sebagai sebagai pusat refleks ang mengkoordina mengkoordinasi si dan memperhalus memperhalus gerakan gerakan otot#
serta
mengubah
tonus
dan
kekuatan
kontraksi
untuk
mempertahankan keseimbangan sikap tubuh+ !agian !agian.ba .bagia gian n batang batang otak otak dari dari ba,ah ba,ah ke atas atas adalah adalah medula medula oblong oblongata# ata# pons pons dan mesense mesensefal falon on (otak (otak tengah tengah)+ )+ edula edula oblong oblongata ata merupakan merupakan pusat refleks refleks ang penting untuk untuk -antung# -antung# asokonstri asokonstriktor ktor## pernafasan# bersin# batuk# menelan# pengeluaran air liur dan muntah+ Pons meru erupak pakan
mata ata
rant rantai ai
peng enghubu hubung ng
ang ang
pent pentin ing g
pad pada
-ara -arass
kortik kortikoser oserebe eberali raliss ang ang menat menatuka ukan n hemisfe hemisferr serebri serebri dan serebel serebelum+ um+ esense esensefal falon on merupa merupakan kan bagian bagian pendek pendek dari dari batang batang otak otak ang ang berisi berisi a5uedikus slius# beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan+ Diense Diensefal falon on di bagi bagi empat empat ,ilaa ,ilaah h aitu aitu talamus talamus## subtal subtalamu amus# s# epitalamus dan hipotalamus+ 6alamus merupakan stasiun penerima dan
pengintegrasi subkortikal ang penting+ Subtalamus fungsina belum dapa dapatt
dime dimeng nger erti ti sepe sepenu nuhn hna a##
teta tetapi pi lesi lesi pada pada subt subtal alam amus us akan akan
menimb menimbulk ulkan an hemiba hemibalism lismus us ang ang ditand ditandai ai dengan dengan geraka gerakan n kaki kaki atau atau tangan ang terhempas kuat pada satu sisi tubuh+ 7pitalamus 7pitalamus berperanan pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang+ 8ipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer ang menertai ekspresi tingkah dan emosi+ (Slia A+ Price# 2''9)+ b+ Sirkulasi darah otak Otak Otak mene meneri rima ma 2:; 2:; curah curah -antu -antung ng dan dan meng menggu guna naka kan n $%; $%; konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobikna+ Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri aitu arteri karotis interna dan arteri ertebralis+ Da dalam rongga kranium# keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis# aitu sirkulus
lobu lobuss
temp tempor oral alis is##
pari pariet etal alis is dan dan
fron fronta tali liss
kort kortek ekss
sere serebr bri+ i+
Arteria ertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklaia sisi ang sama+ Arteri ertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum# setinggi perbatasan pons dan medula oblongata+ 0edua arteri ini bersatu membentuk membentuk arteri basilaris# basilaris# arteri basilaris terus ber-alan ber-alan sampai setinggi setinggi otak otak tengah tengah## dan di sini sini bercab bercabang ang men-ad men-adii dua dua memben membentuk tuk sepasan sepasang g arte arteri ri
sereb serebri ri
post posteri erior or++
Caba Cabang ng.ca .caba bang ng
siste sistem m
ert erteb ebro roba basil silari aris+ s+
=ni memperdarahi medula oblongata# pons# serebelum# otak tengah dan sebagi sebagian an diense diensefal falon+ on+ Arteri Arteri serebri serebri poster posterior ior dan cabang cabang.cab .cabang angna na memper memperdar darahi ahi sebagi sebagian an diense diensefal falon# on# sebagi sebagian an lobus lobus oksipi oksipital talis is dan
tempor temporalis alis## aparatu aparatuss koklear koklearis is dan organ organ.or .organ gan estib estibula ularr+ (Sli (Sliaa A+ Price# 2''9)+ Darah ena dialirkan dari otak melalui dua sistem& kelompok ena interna ang mengumpulkan darah ke ena galen dan sinus rektus# dan kelompok ena eksterna ang terletak di permukaan hemisfer otak ang mencur mencurahk ahkan an darah darah ke sinus sinus sagita sagitalis lis superi superior or dan sinus. sinus.sin sinus us basali basaliss lateralis# dan seterusna ke ena.ena -ugularis# dicurahkan menu-u ke -antung+ (8arsono# $%%%)+ Sirkulasi
" Gallo# 2''>& $9) E'*.*% Stroke hemoragik ter-adi pada otak ang mengalami kebocoran atau pecahna pembuluh darah di dalam otak# sehingga darah menggenangi atau menutupi ruang . ruang -aringan sel otak+ Adana darah ang mengenangi atau menutupi ruang . ruang -aringan -aringan sel otak akan menebabkan menebabkan kerusakan -aringan sel otak dan menebabkan kerusakan fungsi kontrol otak+ Genangan darah bisa ter-adi pada otak sekitar pembuluh darah ang pecah (intracerebral hemorage) atau dapat -uga genangan darah masuk kedalam ruang sekitar otak (subarachnoid hemorage) bila ini ter-adi stroke bisa sangat luas dan fatal bahkan sampai pada kematian+ Stroke hemoragik pada umumna ter-adi pada lan-ut usia# karena penumbatan ter-adi pada dinding pembuluh darah ang sudah rapuh (aneurisma)+ Pembuluh darah ang sudah rapuh ini# disebabkan karena karena faktor faktor usia usia (degen (degenera eratif) tif)## akan akan tetapi tetapi bisa -uga -uga diseba disebabka bkan n karena karena faktor keturunan (genetik)+ 0eadaan ang sering ter-adi adalah kerapuhan karena karena menger mengerasn asna a dindin dinding g pembul pembuluh uh darah darah akibat akibat tertimb tertimbun un plak plak atau arteriosklerosis akan lebih parah lagi apabila disertai dengan ge-ala tekanan darah tinggi+
Stroke Stroke hemora hemoragik gik dapat dapat ter-ad ter-adii apabil apabilaa lesi lesi askul askular ar intrase intraseber berum um mengalami ruptur sehingga ter-adi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam -aringan otak+ Sebagian dari lesi askular ang dapat meneb menebabk abkan an perdar perdaraha ahan n subara subarakno knoid id (PSA) (PSA) adalah adalah aneuri aneurisma sma sakular sakular (!err) dan malformasi arterioena (AV)+ Selain lesi askular anatomik# penebab stroke hemoragik adalah hipertensi# gangguan perdarahan# pemberian antikoagulan ang terlalu agresif (terutama pada klien berusia lan-ut)# dan pemakaian anfetamin dan kokain intranasal karena *at.*at ini dapat dapat meneb menebabk abkan an hiperte hipertensi nsi berat berat dan perdar perdaraha ahan n intrase intrasereb rebrum rum atau atau subaraknoid+ (Price "
? 222') 222') Penebab lain ter-adina stroke hemoragik adalah & 2+ 8ubu 8ubung ngan an abn abnorma ormall anta antara ra arte arteri ri dan dan en ena# sepe sepert rtii kela kelain inan an arterioenosa+ $+ 0ank 0anker er## teru teruta tama ma kank kanker er ang ang men meneb ebar ar ke otak dari organ organ -auh -auh seperti paudara# kulit# dan tiroid+ @+ Cerebral Cerebral amloid amloid angiopath angiopath## ang membent membentuk uk protein protein amiloid amiloid dalam dinding arteri di otak# ang membuat kemungkinan ter-adi stroke lebih
,!
besar+ + 0ondis 0ondisii atau obat obat (seperti (seperti aspir aspirin in atau atau ,arfarin ,arfarin)+ )+ P'*-*.*% 6ahapan patofisolog patofisologii ter-adina ter-adina stroke stroke adalah kerusakan kerusakan pembuluh pembuluh darah otak# pembuluh darah tidak mampu mengalirkan darah atau pembuluh darah pecah dan bagian otak ang memperoleh darah dari pembuluh ang rusak tadi fungsina men-adi terganggu hingga timbul ge-ala.ge-ala stroke+ 6ahap ahapan an terseb tersebut ut tida tidak k terter-ad adii dala dalam m ,akt ,aktu u sing singka kat+ t+Pa Pada da taha tahap p pertama dimana dinding pembuluh darah ang mengalirkan darah ke otak mula.mu mula.mula la terken terkenaa berupa berupa aterosk ateroskler lerosis osis pada pada pembul pembuluh. uh.pem pembul buluh uh ang ang kecil+ Penebalan dinding pembuluh darah ini ter-adi berangsung.angsur dan diakib diakibatk atkan an oleh oleh hiperte hipertensi nsi## D# pening peninggia gian n kadar kadar asam urat urat atau atau lemak lemak dalam darah# perokok berat dll+ Proses Proses peneba penebalan lan timbul timbul berang berangsur sur.an .angsu gsurr dalam dalam ,aktu ,aktu beberap beberapaa tahun atau akhirna suatu saat ter-adi sumbatan dimana aliran darah ang ter-adi cukup ditolerir oleh otak+ Akhirna karena sempitna lumen pembuluh darah tersebut tidak cukup lagi memberi darah pada pembuluh darah otak ini meneb menebabk abkan an kerapu kerapuhan han dan pembul pembuluh uh darah darah men-ad men-adii pecah pecah dan timbul timbul
perdarahan+ Pada saat dimana pembuluh darah tersebut pecah atau tersumbat hingga aliran darah tidak cukup lagi memberi darah lalu timbul ge-ala.ge-ala neurol neurologi ogik k berupa berupa kelump kelumpuha uhan# n# tidak tidak bisa bisa bicara bicara atau pingsa pingsan# n# diplop diplopia ia secara mendadak+ Sumbatan pembuluh darah otak dapat -uga ter-adi akibat adana bekuan.bekuan darah dari luar otak (-antung atau pembuluh besar tubuh) atau dari pembuluh darah leher (karotis) ang terlepas dari dinding pembuluh tersebut ters ebut dan terba,a te rba,a ke otak lalu menumbat+ 0arena fungsi otak bermacam.macam# maka ge-ala stroke -uga timbul tergantung pada daerah mana mana otak otak ang ang tergan terganggu ggu++ Penum Penumbat batan an atau atau pecahn pecahna a pembul pembuluh uh darah darah secara mendadak dapat menimbulkan ge-ala dan tanda.tanda neurologik ang memiliki sifat# mendadak# tidak ada ge-ala.ge-ala dini atau ge-ala peningkatan dan timbulna timbulna iskemi atau kerusakan kerusakan otak#ge-ala otak#ge-ala neurologik neurologik ang timbul selalau ter-adi pada satu sisi badan# ge-ala.ge-ala klinik ang timbul mencapai maksimum beberapa -am setelah serangan + mumna kurang dari $ -am# -adi misalna pagi hari serangan stroke timbul berupa kelemahan pada badan sebelah kanan kemudian berangsur.angsur men-adi lumpuh sama sekali+ Perdarahan pada stroke hemoragik biasana ter-adi pada intraserebral dan subarachnoid+ Perdarahan intraserebral biasana timbul karena pecahna mikroa mikroaneu neurism rismaa (!err (!err aneur aneursm) sm) akibat akibat hiperte hipertensi nsi malign maligna+ a+ Pecahn Pecahna a pembuluh darah otak terutama karena hipertensi ini mengakibatkan darah masu masuk k ke dalam dalam -ari -aring ngan an otak otak## memb memben entu tuk k massa massa atau atau hema hemato tom m ang ang menekan -aringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak+ Peningkatan 6=0 6=0 ang ang terter-ad adii deng dengan an cepa cepatt dapa dapatt meng mengak akib ibat atka kan n kema kemati tian an ang ang mendadak mendadak karena herniasi herniasi otak+ Perdarahan Perdarahan intra cerebral sering di-umpai di-umpai di daer daerah ah puta putame men# n# tala talamu mus# s# sub sub kort kortik ikal al## nukl nukleu euss kaud kaudat atus us## pon# pon# dan dan cerebellum+ cerebellum+ 8ipertensi 8ipertensi kronis kronis mengakibat mengakibatkan kan perubahan perubahan struktur struktur dinding dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid. Perd Perdara araha han n suba subarac rachn hnoi oid d (PSA (PSA)) terter-ad adii akib akibat at pemb pembul uluh uh dara darah h disekitar permukaan otak pecah# sehingga ter-adi ekstraasasi darah ke ruang subarachnoid+ Perdarahan subarachnoid umumna disebabkan oleh rupturna aneurisma sakular atau ata u perdarahan dari arterioenous arte rioenous malformation (AV)+ (AV)+
Path,a Stroke 8emoragik& Peningkatan tekanan sistemik Aneurisma / AP Perdarahan Arakhnoid/entrikel otak 8ematoma serebral Peningkatan 6=0/herniasis serebral Penurunan 0esadaran Penekanan saluran pernafasan B#&-6$ .$ $- ',/ ##/'
Area Gocca 0erusakan fungsi B V== dan B == H+'$ /*+5$/- #&.
G$%%5$ 2#&5- &$%$ -#&#&. -#&#&.
Vasospasme Arteri serebral =skemik/infark Deficit neurologi 8emisfer 0anan
8emisfer 0iri
8emiparase/plegi kiri
8emiparase/plegi kanan
D#-' 2#&3'$ ,&
H+'$ M*.'- -/
R-/* %$%%5$ $'#%&'- /5.'
0erusakan kontrol saraf motorik 0ontrol spingter ani menhilang =nkontinensia urine/retensi urine
R-/* /#',/-#+$%$ $5'&-
R-/* '56
#!
G$%%5$ E.+$- U&$#
M$ $#-' #-'- - K. K.$ $/ / Ge-ala stroke hemoragik berariasi tergantung pada lokasi pendarahan
dan -umlah -aringan otak ang terkena+ Ge-ala biasana muncul tiba.tiba# tanpa peringatan# dan sering selama aktiitas+ anifestasi klinis stroke menurut Smelt*er " !are ($%%$)# antara lain& defisit lapang pandang# defisit motorik# defisit sensorik# defisit erbal# defisit kognitif dan defisit emosional+ 2+ Defi Defisit sit apa apang ng Pan Panda dang ngan an a+ 6idak menada menadari ri orang orang atau ob-ek ob-ek di di tempat tempat kehilangan kehilangan penglihatan penglihatan b+ 0esulitan menilai -arak c+ Diplopia $+ Defi Defisi sitt oto otori rik k a+ 8emiparesis 8emiparesis (kelemah (kelemahan an ,a-ah# ,a-ah# lengan# lengan# dan kaki kaki pada pada sisi ang sama)+ b+ 8emiplegi (Paralisis ,a-ah# lengan dan kaki pada sisi ang sama)+ c+ Ataksia Ataksia (!er-alan (!er-alan tidak tidak mantap mantap## dan tidak mampu menatukan menatukan kaki+ d+ Disartr Disartria ia (0esul (0esulita itan n berbic berbicara) ara)## ditunditun-ukk ukkan an dengan dengan bicara bicara ang ang sulit sulit dimeng dimengerti erti ang ang diseba disebabka bkan n oleh oleh parali paralisis sis otot otot ang ang bertan bertanggu ggung ng -a,ab untuk menghasilkan bicara+ e+ Disfag Disfagia ia (0esul (0esulita itan n dala dalam m mene menelan lan)) @+ Defisit Sensorik Sensorik & kebas dan kesemutan kesemutan pada pada bagian bagian tubuh tubuh + Defi Defisi sitt Verba erball a+ Afasia ekspresi ekspresiff (6idak (6idak mampu mampu memben membentuk tuk kata kata ang dapat dipaham dipahami) i) b+ Afasia reseptif (6idak mampu memahami kata ang dibicarakan) c+ Afasia global global (kombi (kombinal nal baik baik afasia reseptif reseptif dan ekspresif) ekspresif) 9+ Defi Defisi sitt 0ogn 0ognit itif if a+ 0ehila 0ehilanga ngan n memori memori -angk -angkaa pendek pendek dan dan pan-an pan-ang g b+ Penurunan lapang perhatian c+ 0erusaka 0erusakan n kemamp kemampuan uan untu untuk k berkons berkonsent entrasi rasi d+ Peru Peruba baha han n peni penila laian ian >+ Defi Defisi sitt 7mo 7mosi sion onal al a+ 0ehi 0ehila lang ngan an kont kontro roll diri diri b+ abilitas emosional c+ Penurunan Penurunan toleransi toleransi pada situasi ang menimbulka menimbulkan n stres stres d+ Depresi e+ ena enarik rik diri f+ Easa Easa tak takut ut## berm bermus usuh uhan an dan dan mar marah ah g+ Pera Perasa saan an isol isolas asii ! P#$ P#$'. '. /-$ /-$ $ M#, M#,Secara umum# penatalaksanaan pada pasien stroke adalah &
2+ Posisi Posisikan kan kepala kepala dan dan bada badan n atas atas $% F @%o# posisi miring -ika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap -ika hemodinamika stabil+ $+ !ebaskan !ebaskan -alan -alan nafas dan pertahan pertahankan kan entilasi entilasi ang ang adekuat# adekuat# bila @+ + 9+ >+ :+
perlu diberikan oksigen sesuai kebutuhan 6anda.ta anda.tanda nda ital ital usaha usahakan kan stabil stabil !edrest 0oreksi 0oreksi adana adana hiperglikem hiperglikemia ia atau atau hipoglikem hipoglikemia ia 0andung 0andung kemih kemih ang penuh penuh kosongkan# kosongkan# bila bila perlu perlu lakukan lakukan katerisasi katerisasi Pemberian Pemberian cairan cairan intraena intraena berupa berupa kristalo kristaloid id atau koloid koloid dan hindari hindari
penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik hipotonik 3+ 8indari 8indari kenaikan kenaikan suhu# suhu# batuk# batuk# konstipasi konstipasi atau atau suction suction berlebih berlebih ang ang dapat meningkatkan 6=0 '+ Butrisi Butrisi per oral oral hana hana diberikan diberikan -ika fungsi fungsi menelan menelan baik# -ika
%!
kesadaran menurun atau gangguan menelan sebaikna dipasang BG6+ BG6+ Penatalaksanaan medis secara spesifik berupa & 2+ eng engob obati ati pen pene eba babn bna a## $+ Beur Beurop opro rote tekt ktor or @+ 6inda indaka kan n pemb pembed edah ahan an + enu enuru runk nkan an 6=0 6=0 ang ang ting tinggi gi K*+2./- 0omplikasi stroke hemoragik meliputi ( Smelt*er " !are#$%%2) & 2+ 8ipo 8ipoks ksia ia Ser Sereb ebra ral+ l+ $+ Penu Penuru runa nan n Darah Darah Sereb Serebral ral++ @+ uas uasn naa Are Areaa Cede Cedera ra++
II! KONSEP DASAR ASUHAN ASUHAN KEPERAW KEPERAWATAN A! P#$%/ P#$%/$ $ 2+ I,#$''- /.#$ eli elipu puti ti & nama nama## umur umur## -eni -eniss kela kelami min# n# statu status# s# suku suku## agam agama# a# alam alamat# at#
pendidikan# diagnosa medis# tanggal ES# dan tanggal pengka-ian diambil+ $+ K#.56$ 5'+ 0eluha 0eluhan n ang ang sering sering men-ad men-adii alasan alasan klien klien untuk untuk meminta meminta pertol pertolong ongan an kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan# bicara pelo# tidak dapat berkomunikasi# dan penurunan tingkat kesa daran+ @+ R39' 2#$9/' -#/&$% Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak# pada saat klien sedang melakukan aktiitas+ !iasana ter-adi neri kepala# mual# muntah bahkan ke-ang sampai tidak sadar# disamping ge-ala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak ang lain+
Adana Adana penuru penurunan nan atau peruba perubahan han pada pada tingka tingkatt kesada kesadaran ran diseba disebabka bkan n perubahan di dalam intrakranial+ 0eluhan perubahan perilaku -uga umum terter-ad adi+ i+ Sesu Sesuai ai perk perkem emba bang ngan an pen penak akit it## dapa dapatt ter-a ter-adi di later latergi gi## tida tidak k responsif# dan koma+ + R39' 2#$9/' ,65.5 Adana Adana ri,aat ri,aat hipertensi# hipertensi# diabetes melitus# melitus# penakit penakit -antung# -antung# anemia# anemia# ri,aat trauma kepala# kontrasepsi oral ang lama# penggunaan obat F obat antib koagulan# aspirin# asodilator# obat F obat adiktif# kegemukan+ Pengka Pengka-ian -ian pemaka pemakaian ian obat.o obat.obat bat ang ang sering sering diguna digunakan kan klien# klien# seperti seperti pemakaian antihipertensi# antilipidemia# penghambat beta# dan lainna+ Adana Adana ri,aat ri,aat meroko merokok# k# penggu penggunaa naan n alkoho alkoholl dan penggu penggunaa naan n obat obat kontrasepsi oral+ Pengka-ian ri,aat ini dapat mendukung pengka-ian dari ri,aat penakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengka-i lebih -auh dan untuk memberikan tindakan tindakan selan-utna+ 9+ R39' 2#$9/' /#.5&% !iasana ada ri,aat keluarga ang menderita hipertensi# diabetes melitus# atau adana ri,aat stroke dan generasi terdahulu+ >+ D' B*P-/*S*-.S2&'5. B*P-/*S*-.S2&'5. 2) !ernafas Pasien dapat mengalami sesak# pola nafas tidak efektif+ $) Butrisi engal engalami ami kelema kelemahan han otot otot pengun pengunah ah sehing sehingga ga pasien pasien tidak tidak dapat dapat mengunah makanan keras bahkan dipasang BG6+ BG6+ @) 7liminasi 6er-adi kelemahan otot panggul dan springter pada anus sehingga dapat menebabkan pasien mengalami konstipasi+ ) Aktiitas 6er-adi gangguan mobilitas akibat hemiparesis pada satu sisi anggota gerak+ Disarankan bed rest total+ 9) =sti stirahat Pasien istirahat dengan normal+ >) Peng Pengat atur uran an Suh Suhu u Suhu tubuh pasien biasana dalam batas normal+ :) 0ebe 0ebersi rsiha han/ n/8 8gi gien enee Pasien tidak dapat melakukan personal hgiene secara mandiri akibat kelemahan ang dialami+ 3) Easa am aman Pasien dan keluarga biasana merasa kha,atir terhadap perubahan ang ter-adi seperti keemahan anggota gerak# gangguan berbicara dll+ ') Easa asa B Baman aman
0adang pasien akan mengalami neri hebat pada bagian kepala ang mengakibatkan pasien tidak naman serta merasa kepala berputar+ 2%) Sosial Sosial 6er-a er-adi di gang ganggu guan an pada pada pasi pasien en saat saat berk berkom omun unik ikas asii pada pada oran orang g disekitarna+ 22) 22) Pengetahua Pengetahuan/!ela n/!ela-ar -ar 0ebanakan pasien tidak mengetahui penakit ang dialamina serta apa pemicu munculna stroke tersebut+ 2$) Eekrea Eekreasi si Pasien tidak dapat bangun dari tempat tidur atau pun keluar rumah karena disarankan bed rest total+ 2@) Prestas Prestasii 2) Spiritual Spiritual :+ P#+#&/-$ -/ 2) 0ead 0eadaa aan n umum umum elangalami penurunan kesadaran# suara bicara & kadang mengalami ganggu gangguan an aitu aitu sukar sukar dimeng dimengert erti# i# kadang kadang tidak tidak bisa bisa bicara bicara// afaksia afaksia++ 6anda F tanda ital & 6D meningkat# nadi berariasi+ $) Siste Sistem m inte integu gume ment nt 6idak tampak ikterus# permukaan kulit kering# tekstur kasar# perubahan ,arna kulit? muka tampak pucat+ @) 0epala Bormo cephalic# simetris# biasana terdapat neri kepala/sakit kepala+ ) uka Asimetris# otot muka dan rahang kekuatan lemah+ 9) ata Alis mata# kelopak mata normal# kon-uktia anemis (/)# pupil isokor# sclera ikterus (./ .)# reflek cahaa positif+ 6a-am penglihatan tidak dapat diealusai#mata tampak co,ong+ >) 6elinga Secret# serumen# benda asing# membran timpani dalam batas normal :) 8idung Deformitas# mukosa# secret# bau# obstruksi tidak ada# pernafasan cuping hidung tidak ada+ 3) ulu ulutt dan dan fari faring ng !iasana terpasang BG6 ') eher Simetris# kaku kuduk# tidak ada ben-olan limphe nodul+ 2%) 6horaks 6horaks
Gerakan Gerakan dada simetris# simetris# retraksi retraksi supra sternal (.)# retraksi retraksi intercoste intercoste (.)# perkusi resonan# rhonchi ./. pada basal paru# ,hee*ing ./.# ocal fremitus tidak teridentifikasi+ 22) 1antun 1antung g !atas -antung kiri ics $ sternal kiri dan ics sternal kiri# batas kanan ics $ sternal kanan dan ics 9 mid aHilla kanan+perkusi dullness+ !uni S2 dan S$ tunggal? dalam batas normal# gallop(.)# mumur (.)+ capillar refill $ detik + 2$) Abdomen Abdomen 6er-adi distensi abdomen# bising usus menurun+ 2@) Genitalia.An Genitalia.Anus us Pemb Pemben engk gkak akan an pemb pembul uluh uh limf limfee tida tidak k ada+ ada+## tida tidak k ada ada hemo hemoro roid id## terpasang kateter+ 2) 7kstremitas 7kstremitas Akral Akral hang hangat# at# ka-i ka-i edem edemaa # ka-i ka-i keku kekuat atan an otot otot # gera gerak k ang ang tidak tidak disadari# disadari# atropi atropi atau tidak# tidak# capillar capillar refill# perifer perifer tampak pucat pucat atau tidak+ B! D%$*- D%$*- K#2#&3 K#2#&3'$ '$ erupakan pernataan ang men-elaskan status kesehatan baik aktual mau maupun pun
poten otensi sial al++
Pera Pera,a ,att
mem memakai akai
pro proses ses
keper epera, a,at atan an
dala dalam m
mengidenti mengidentifikasi fikasi dan mengsintesa mengsintesa data klinis dan menentukan menentukan interensi kepera,atan kepera,atan untuk untuk mengurang mengurangi# i# menghilang menghilangkan# kan# atau mencegah mencegah masalah kesehatan klien ang men-adi tanggung t anggung -a,abna+ 2+ Gangguan Gangguan perfusi -aringan -aringan cerebral berhubungan berhubungan dengan dengan gangguan aliran aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial+ $+ Ganggu Gangguan an komuni komunikas kasii erbal erbal berhub berhubung ungan an dengan dengan kehilan kehilangan gan kontro kontroll otot facial atau oral+ @+ Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan kerusakan neuromuscular neuromuscular + Eesik Eesiko o gang ganggu guan an nutr nutrisi isi kura kurang ng dari dari kebu kebutu tuha han n tubu tubuh h berh berhub ubun unga gan n dengan ketidakmampuan menelan+ 9+ Deficit Deficit pera,atan diri berhubungan berhubungan dengan dengan hemiparese/hemi hemiparese/hemiplegi+ plegi+ >+ Eesik esiko o terter-ad adin ina a ketid etidak akef efek ekti tifa fan n bersi ersiha han n -ala -alan n nafas afas ang ang berhubungan dengan menurunna menurunna refleks batuk dan menelan# imobilisasi+ imobilisasi+ :+ Eesiko gangguan gangguan integritas integritas kulit berhubung berhubungan an dengan tirah baring lama+ 3+ Ganggu Gangguan an elimin eliminasi asi uri (incon (incontin tinens ensia ia uri) uri) ang ang berhub berhubung ungan an dengan dengan penurunan
sensasi#
disfungsi
kognitif#
ketidakmampuan
berkomunikasi+ '+ Eisiko Eisiko -atuh berhubunga berhubungan n dengan penurunan penurunan kesadaran kesadaran++
untuk
C! Perencanaan NO
1!
!
D%$*- Gangguan perfusi -aringan cerebral berhubungan dengan ganggu gangguan an aliran aliran darah darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial+
Ganggu Gangguan an komun komunika ikasi si erb erbal al berhu erhubu bung ngan an dengan kehilangan kontro kontroll otot otot facial facial atau atau oral+
NOC
NIC
NOC :
NIC :
2+ Circul Circulatio ation n status status $+ 6issue 6issue Prefusion Prefusion & cerebral cerebral K&'#& H-. :
P#&26#&. S#$-'*$ M$%#+#$' (M$#+#$ -#$-- 2#&#&)
2+ mend mendem emon onstr stras asik ikan an statu statuss sirkulasi ang ditandai dengan & a+ 6ekan ekanan an sst sstole ole dandiastole dalam rentang ang diharapkan b+ 6idak ada ortostatikhipertensi c+ 6idak idak ada ada tanda tanda tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 29 mm8g) $+ mend mendem emon onst stra rasi sika kan n kemampuan kognitif ang ditandai dengan& a+ berkom berkomuni unikas kasii dengan dengan -elas dan sesuai dengan kemampuan b+ menun-ukkan perhatian# konsentrasi dan orientasi c+ memp mempro rose sess info inform rmas asii d+ membua membuatt keputu keputusan san dengan benar e+ menunmenun-ukk ukkan an fungsi fungsi sensori motori cranial ang utuh & tingkat kesadaran mambaik# tidak ada gerakan gerakan inolunter NOC 2+ AnHi AnHiet et self self con contr trol ol $+ Coping 3. Sensor function & hearing " ision + 4ear 4ear self self cont contro roll K&'#& 6-. : 2+ 0omu 0omuni nika kasi si & pene peneri rima maan an## interpretasi# dan ekspresi pesan lisan# tulisan# dan non erbal meningkat+ $+ 0omu 0omuni nika kasi si eksp ekspre resi siff (kesulitan berbicara) &
2+
$+ @+
+ 9+
>+ :+ 3+ '+
oni onito torr ada adan naa dae daera rah h tertentu ang hana peka terhadap panas/dingin/ta-am/tump ul oni onito torr adan adana a pare parete tese se =nst =nstru ruks ksik ikan an kelu keluar arga ga untuk mengobserasi kulit -ika ada lsi atau laserasi Guna Gunaka kan n saru sarun n tang tangan an untuk proteksi !ata !atasi si ger gerak akan an pad padaa kepala# leher dan punggung oni onito torr kem kemam ampu puan an !A! 0olab 0olabor oras asii pemb pember erian ian analgetik oni onito torr ada adan naa tromboplebitis Disk Diskus usik ikan an meng mengan anai ai penebab perubahan sensasi
NIC C*++5$'*$ E$6$#+#$' : S2##6 D#'! 2+ Guna Gunaka kan n pener pener-e -ema mah# h# -ika diperlukan $+ !eri !eri satu satu kali kalima matt simp simple le setiap bertemu# -ika diperlukan @+ Doro Dorong ng pasi pasien en untu untuk k berkomunikasi secara perlah dan untuk mengulangi permintaan
;!
ekspresif pesan erbal dan atau non erbal ang bermakna+ @+ 0omu 0omuni nika kasi si res respt ptif if (kesulitan mendengar) & penerimaan komunikasi dan interpretasi pesan erbal dan/atau non erbal+ + Gera Geraka kan n ter terko koor ordi dina nasi si & mampu mengkoordinasi gerakan dalam menggunakan isarat 5. Pengolahan informasi & klien mampu untuk memperoleh# mengatur# dan menggunakan informasi >+ amp ampu u meng mengon ontr trol ol respon ketakutan dan kecemasan terhadap ketidakmapuan berbicara :+ amp ampu u man mana-e a-emen men kemampuan fisik ang dimiliki 3+ ampu mengkomunikasikan kebutuha dengan lingkungan+ Gan Ganggua gguan n mobil obilit itaas NOC : fisik berhubungan 1. 1oint oement & Actie dengan kerusakan $+ ob obili ilit ee eel neuromuscular @+ Self Self care care & AD ADs 4. 6ransfer performance K&'#& 6-.: 1. 0lien meningkat dalam aktiitas fisik 2. eng enger erti ti tu-u tu-uan an dari ari peningkatan mobilitas 3. emerbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah 4. emperagakan penggunaan alat !antu untuk mobilisasi (,alker)
+ !eri !erika kan n pu-ia pu-ian n posit positif if C*++5$'*$ E$6$#+#$' : H#&$% D#-' C*++5$'*$ E$6$#+#$' : V-5. ,#-' A$-#'9 R#,5'*$ A'# L-'#$
%$NIC : E<#&-# '6#&29 : +5.'*$ 2+ on onitor itorin ing g ita itall sign sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan $+ 0ons 0onsul ulta tasik sikan an deng dengan an terapi fisik tentang fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan @+ !ant !antu u klie klien n unt untuk uk menggunakan tongkat saat ber-alan dan cegah terhadap cedera + A-ar A-arka kan n pas pasie ien n ata atau u tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi 9+ 0a-i 0a-i kema kemamp mpua uan n pasie pasien n dalam mobilisasi >+ ati atih h pas pasie ien n dal dalam am pemenuhan kebutuhan ADs secara mandiri
sesuai kemampuan :+ Damp Dampin ingi gi dan dan !an !antu tu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADL1. !erikan alat !antu -ika klien memerlukan+ 2. A-arkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan -ika diperlukan 4!
Eesiko gangguan nutrisi kurang kurang dari dari kebutu kebutuhan han tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan+
NOC : 2+ Butr Butrit itio iona nall Sta Statu tuss $+ Butr Butrit itio iona nall Sta Statu tuss & food food and fluid intake @+ Butr Butrit itio iona nall Stat Status us & nutrient intake + + 6idak idak ter-adi ter-adi penur penuruna unan n berat badan ang berarti berarti
NIC : N5'&-*$ M$%#+#$' 2+ 0a-i 0a-i adan adana a alerg alergii makanan $+ 0olabo 0olaboras rasii dengan dengan ahli ahli gi*i untuk menentukan -umlah kalori dan nutrisi ang dibutuhkan pasien @+ An-urk An-urkan an pasi pasien en untuk untuk meningkatkan intake 4e + An-urk An-urkan an pasi pasien en untuk untuk meningkatkan protein dan itamin C 9+ onito onitorr -umla -umlah h nutris nutrisii dan kandungan kalori >+ !erikan !erikan inform informasi asi tentang kebutuhan nutrisi :+ 0a-i 0a-i kemem kemempua puan n pasi pasien en untuk mendapatkan nutrisi ang dibutuhkan N5'&'*$ M*$'*&
%$2+ !! pasi pasien en dala dalam m bata batass normal $+ on onito itor ada adan naa penurunan berat badan @+ on onitor itor tipe tipe dan dan -umlah aktiitas ang bisa dilakukan + on onitor itor lin lingk gkun unga gan n selama makan 9+ 1ad, 1ad,al alka kan n peng pengob obat atan an dan tindakan tidak selama -am makan >+ on onitor itor mual mual munt muntah ah :+ on onito itor kada kadarr albumin# total protein# 8b# dan kadar 8t
oni onitor tor kalo kalori ri dan dan inta intake ke nutrisi =!
Defici Deficitt pera,a pera,atan tan diri diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi+
NOC:
NIC:
2+ Acti Actii it t =nto =ntole lera ranc ncee $+ obi obili lit t&& Phs Phsic ical al impaired @+ Self Self Care Care Defi Defici citt 8giene + Sens Sensor or perpe perpept ptio ion# n# Auditor disturbed K&'#& H-.:
S#.C&# A---'$#: B'6$%>H9%#$#
2+ Pasien da dapat melakukan aktiitas sehari.hari (makan# berpakaian# kebersihan# toileting# ambulasi) 2. 0ebersihan diri pasien terpenuhi+ @+ engu engung ngka kap pkan kan secara erbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hgiene oral+ + 0lie 0lien n ter terbe beba bass dari dari bau badan
?!
Eesiko ter-adina ketidakefektifan bersihan -alan nafas ang berhubungan den dengan menu menuru runn nn a refleks batuk dan menelan# imobilisasi+
NOC: 2+ Eespirator status Ventilation $+ Eespirator status Air,a patenc @+ Aspi Aspira rati tion on Cont Contro roll
2+onitor kemampuan pasien terhadap pera,atan diri $+onitor kebutuhan akan personal hgiene# berpakaian# toileting dan makan+ @+!eri bantuan sampai klien mempunai kemapuan untuk mera,at diri +!antu klien dalam memenuhi kebutuhanna+ 9+An-urkan klien untuk melakukan aktiitas sehari.hari sesuai kemampuanna >+Pertahankan aktiitas pera,atan diri secara rutin :+7aluasi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari.hari+ 3+!erikan reinforcement atas usaha ang dilakukan dalam melakukan pera,atan diri sehari hari+
NIC : & Air,a suction 2+ Pastikan kebutuhan & oral/tracheal suctioning+ $+ !erikan O$ 2. $lit liter/mnt# met metode ode denga engan n pemas emasan anga gan n nasal kanul+ 0riteria 8asil & @+ An-u An-urk rkan an pasi pasien en untu untuk k istira irahat dan napas 2+ end endem emon onst stra rasi sika kan n bat batuk uk dalam dal am (bagi (ba gi anak ana k usia usia efek efektif tif dan dan suar suaraa nafa nafass diatas 9) ang ang bers bersih ih## tida tidak k ada ada + Posi Po sisi sika kan n pasi pasien en untu untuk k sian sianos osis is dan dan dsp dspn neu memaksimalkan (mam (mampu pu meng mengel elua uark rkan an sputum# sputum# bernafas bernafas dengan dengan
mudah# mudah# tidak tidak ada pursed pursed lips) $+ enu enunn-uk ukka kan n -alan -alan nafa nafass ang ang pate paten n (kli (klien en tida tidak k mera merasa sa terc tercek ekik ik## iram iramaa nafas# frekuensi pernafasan dalam rentang norm normal al## tida tidak k ada ada suar suaraa nafas abnormal) @+ ampu mengidentif mengidentifikasika ikasikan n dan menc menceg egah ah fakt faktor or ang ang penebab+
7!
Eesiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama+
NOC&
2+ 6issu issuee =nt =nteg egri rit t & Skin Skin and ucous embranes $+ 8emo 8emod dal alis is Akse Aksess K&'#& H-. :
2+ =nte =ntegr grita itass kulit kulit ang ang baik bisa dipertahankan $+ ela elapo pork rkan an adan adana a gangguan sensasi atau neri pada daerah kulit ang mengalami gangguan @+ enun-uk -ukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah ter-adina sedera
entilasi 9+ akukan fisioterapi dada -ika perlu >+ 0eluarkan sekret dengan batuk atau suction :+ Ausk Auskul ulta tasi si suar suaraa nafas nafas## catat adana suara tambahan 3+ !erik !erikan an bron bronko kodi dila lato torr '+ onitor status hemodinamik 2%+ !erikan !erikan pelembab pelembab udara 0assa basah BaCl embab 22+ !erika !erikan n antibioti antibiotik k 2$+ Atur intake intake untuk untuk cairan cairan mengoptimalkan keseimbangan+ 2@+ 2@+ oni onito torr resp respir iras asii dan dan status O$ 2+ 2+ Pert Pertah ahan anka kan n hidra idrasi si ang ang adeku dekuat at untu untuk k mengencerkan sekret 29+ 29+ 1ela 1elask skan an pad pada pasi pasien en dan dan kelu keluar arga ga tent tentan ang g penggunaan peralatan & O$# Suction# =nhalasi+ NIC : P&#--5&# M$%#+#$'
2+ An-urkan pasien untuk menggunakan pakaian ang longgar $+ 8indari kerutan padaa tempat tidur
@+ 1aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
+ obilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua -am sekali
9+ onitor kulit akan adana kemerahan
>+ Oleskan lotion atau
berulang + amp ampu u meli melind ndun ungi gi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan pera,atan alami
minak/bab oil pada derah ang tertekan
:+ onitor aktiitas dan mobilisasi pasien
3+ onitor status nutrisi pasien
'+ emandikan pasien dengan sabun dan air hangat
2%+ =nspeksi kulit terutama pada tulang.tulang ang menon-ol dan titik. titik tekanan ketika merubah posisi pasien+
22+ 1aga kebersihan alat tenun+ 8!
@!
Gangguan Gangguan eliminasi eliminasi uri (incontinensia uri) ang berhubungan dengan penurunan sensasi# disfu sfungsi kognitif tif# ketidakmamp ketidakmampuan uan untuk berkomunikasi
NOC: 2+ rin rinar ar elim elimin inat atio ion n $+ rin rinar ar Cont Contiu iune nenc ncee K&'#& 6-.: 1. 0andung kemih kosong secarapenuh 2. 6idak ada residu urine I2%%.$%% cc 3. =ntake cairan dalam rentang normal + !ebas da dari =S0 =S0 spasme bladder 5. 6idak ada spasme bladder !alance cairan seimbang
Eisiko -atuh NOC berhubungan dengan 2+ 6rau rauma Eisk isk 4o 4or penurunan kesadaran+ $+ =n-u =n-ur r Eisk isk fo for K&'#& H-. :
NIC U&$&9 R#'#$'*$ C&# 1. onitor intake dan output 2. onitor penggunaan obat antikolinergik @+ oni onito torr der dera-a a-att dist disten ensi si bladder 4. =nstruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine 9+ Sedia Sediaka kan n pri priac ac untu untuk k eliminasi 6. Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen+ :+ 0ate 0ateter terisa isaai ai -ika -ika perl perlu u 8. onitor tanda dan ge-ala =S0 (panas# hematuria# perubahan bau dan konsistensi urine) NIC F.. P&##$'*$ 1. engid engident entifi ifikas kasii faktor faktor resiko pasien ter-adina
2+ 0eseimbangan $+ Gera Geraka kan n ter terko koor ordi dina nasi si & kemampuan otot untuk beker-a sama secara olunteer untuk melakukan geraka ang bertu-uan @+ Pril Prilak aku u pen pence cega gaha han n -at -atuh uh + 6idak idak ada ada keke-ad adian ian -atu -atuh h
-atuh $+
ka-i kemampuan mobilitas pasien
3.
onito onitorr tanda tanda F tanda tanda ital
+ !antu pasien dalam ber-alan atau mobilisasi 9+ Ciptakan lingkungan ang aman bagi pasien >+ !erik erikan an ala alat !an !antu -ik -ika diperlukan 7.
ibatkan keluarga dalam membatu pasien mobilisasi+
D! P#./-$ P#./-$$ $ 6indakan kepera,atan disesuaikan dengan interensi ang telah disusun pada
uraian rencana kepera,atan+ E! E.5 E.5- - 7aluasi tindakan disesuaikan dengan kriteria hasil pada tu-uan di rencana tindakan+
DAFTAR PUSTAKA
Adib# + $%%'+ Cara udah emahami dan enghindari 8ipertensi# 1antung dan Stroke+ Penerbit Dianloko# Jogakarta Jogakarta !runne !runnerr " Suddar Suddart+ t+ $%%$+ $%%$+ !uku !uku A-ar A-ar 0epera 0epera,at ,atan an edika edikall !edah+ !edah+ Vol+ @ 1akarta & 7GC Carp Carpen enit ito. o.o oe et# t# nda nda 1ual 1uall+ l+ $%%% $%%%++ Buku Saku Diagnosis Keperawatan. 1akarta & Penerbit !uku 0edokteran+ 7GC 1unaidi# =+ $%22+ $%22+ Stroke
