LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL DENGAN SECTIO CAESARIA (SC)
Disusun Oleh: Siwi Wi!h!"# $%&$'C%'!'%$
*A*ASAN EKA HARAP PALANGKARA*A SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI S+& KEPERAWA KEPERAWATAN TAHUN TAHUN $%&,+$%&$%&, +$%&-
KONSEP DASAR SECTIO CAESARIA (SC)
S
KONSEP DASAR SECTIO CAESARIA (SC)
&' DE.INISI Sectio caesaria adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui suatu
insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram (Sarwono, 2009) Sectio Caesaria ialah tindakan untuk melahirkan janin dengan berat bad an di atas 50 0 gram melalui sayatan pada dinding uterus yang utuh (ulardi ! "iknjosastro, 200#) Sectio caesaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding rahim ($ansjoer, 2002) II' ETIOLOGI
$anuaba (2002) indikasi ibu dilakukan sectio caesarea adalah ruptur uteri iminen, perdarahan antepartum, ketuban pecah dini% Sedangkan indikasi dari janin adalah &etal distres dan janin besar melebihi '%000 gram% ari beberapa &aktor sectio caesarea diatas dapat diuraikan beberapa penyebab sectio caesarea sebagai berikut *% C+ ( Chepalo +elik isproportion ) Chepalo +elik isproportion (C+) adalah ukuran lingkar panggul ibu tidak sesuai dengan ukuran lingkar kepala janin yang dapat menyebabkan ibu tidak dapat melahirkan secara alami% -ulang.tulang panggul merupakan susunan beberapa tulang yang membentuk rongga panggul yang merupakan jalan yang harus dilalui oleh janin ketika akan lahir secara alami% /entuk panggul yang menunjukkan kelainan atau panggul patologis juga dapat menyebabkan kesulitan dalam proses persalinan alami sehingga harus dilakukan tindakan operasi% eadaan patologis tersebut menyebabkan bentuk rongga panggul menjadi asimetris dan ukuran.ukuran bidang panggul menjadi abnormal% 2% +1/ (+re.1klamsi /erat) +re.eklamsi dan eklamsi merupakan kesatuan penyakit yang langsung disebabkan oleh kehamilan, sebab terjadinya masih belum jelas% Setelah perdarahan dan in&eksi, pre.eklamsi dan eklamsi merupakan penyebab kematian maternal dan perinatal paling penting dalam ilmu kebidanan% arena itu diagnosa dini amatlah penting, yaitu mampu mengenali dan mengobati agar tidak berlanjut menjadi eklamsi%
% + (etuban +ecah ini) etuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu% Sebagian besar ketuban pecah dini adalah hamil aterm di atas 3 minggu, sedangkan di bawah # minggu%
% + (etuban +ecah ini) etuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu% Sebagian besar ketuban pecah dini adalah hamil aterm di atas 3 minggu, sedangkan di bawah # minggu% '% /ayi embar -idak selamanya bayi kembar dilahirkan secara caesar% 4al ini karena kelahiran kembar memiliki resiko terjadi komplikasi yang lebih tinggi daripada kelahiran satu bayi% Selain itu, bayi kembar pun dapat mengalami sungsang atau salah letak lintang sehingga sulit untuk dilahirkan secara normal% 5% aktor 4ambatan 6alan 7ahir 8danya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan lahir yang tidak memungkinkan adanya pembukaan, adanya tumor dan kelainan bawaan pada jalan lahir, tali pusat pendek dan ibu sulit berna&as% #% elainan 7etak 6anin a%
elainan pada letak kepala
*) 7etak kepala tengadah /agian terbawah adalah puncak kepala, pada pemeriksaan dalam teraba / yang paling rendah% 1tiologinya kelainan panggul, kepala bentuknya bundar, anaknya kecil atau mati, kerusakan dasar panggul% 2) +resentasi muka 7etak kepala tengadah (de&leksi), sehingga bagian kepala yang terletak paling rendah ialah muka% 4al ini jarang terjadi, kira.kira 0,23.0,5 :% ) +resentasi dahi +osisi kepala antara &leksi dan de&leksi, dahi berada pada posisi terendah dan tetap paling depan% +ada penempatan dagu, biasanya dengan sendirinya akan berubah menjadi letak muka atau letak belakang kepala% b% 7etak Sungsang 7etak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di&undus uteri dan bokong berada di bagian bawah kaum uteri% ikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni presentasi bokong, presentasi bokong kaki, sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (Sai&uddin, 2002)%
I/' PATO.ISIOLOGI
SC merupakan tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat di atas 500 gr dengan sayatan pada dinding uterus yang masih utuh% ;ndikasi dilakukan tindakan ini yaitu distorsi
I/' PATO.ISIOLOGI
SC merupakan tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat di atas 500 gr dengan sayatan pada dinding uterus yang masih utuh% ;ndikasi dilakukan tindakan ini yaitu distorsi kepala panggul, dis&ungsi uterus, distorsia jaringan lunak, placenta preia dll, untuk ibu% Sedangkan untuk janin adalah gawat janin% 6anin besar dan letak lintang setelah dilakukan SC ibu akan mengalami adaptasi post partum baik dari aspek kogniti& berupa kurang pengetahuan% 8kibat kurang in&ormasi dan dari aspek &isiologis yaitu produk oyeri adalah salah utama karena insisi yang mengakibatkan gangguan rasa nyaman% Sebelum dilakukan operasi pasien perlu dilakukan anestesi bisa bersi&at regional dan umum% >amun anestesi umum lebih banyak pengaruhnya terhadap janin maupun ibu anestesi janin sehingga kadang.kadang bayi lahir dalam keadaan upnoe yang tidak dapat diatasi dengan mudah% 8kibatnya janin bisa mati, sedangkan pengaruhnya anestesi bagi ibu sendiri yaitu terhadap tonus uteri berupa atonia uteri sehingga darah banyak yang keluar% ntuk pengaruh terhadap na&as yaitu jalan na&as yang tidak e&ekti& akibat sekret yan berlebihan karena kerja otot na&as silia yang menutup% 8nestesi ini juga mempengaruhi saluran pencernaan dengan menurunkan mobilitas usus% Seperti yang telah diketahui setelah makanan masuk lambung akan terjadi proses penghancuran dengan bantuan peristaltik usus% emudian diserap untuk metabolisme sehingga tubuh memperoleh energi% 8kibat dari mortilitas yang menurun maka peristaltik juga menurun% $akanan yang ada di lambung akan menumpuk dan karena re&lek untuk batuk juga menurun% $aka pasien sangat beresiko terhadap aspirasi sehingga perlu dipasang pipa endotracheal% Selain itu motilitas yang menurun juga berakibat pada perubahan pola eliminasi yaitu konstipasi%(Sai&uddin, $ansjoer ! +rawirohardjo, 20
PATHWA*S Ce0!l# Pel1i2 Dis3#3#si Se24i# Ses!i!
Post =perasi sc
Post 8nsestasi Spinal
7uka +ost =perasi
+enurunan sara& ekstermitas /awah
+enurunan sara& otonom
6aringan terputus
elumpuhan
+enurunan sara& egetati&
$erangsang area sensorik motorik
Cemas $obilitas
+enurunan peristaltik usus ?esiko onstipasi
>yeri
>i&as
6aringan terbuka +roteksi kurang ;nasi bakteri ?esti in&eksi
terus
7aktasi
ontraksi uterus
+rogesteron dan esterogen menurun
8dekuat
+ertumbuhan kelenjar susu terangsang
8tonia uretri
+erdarahan
7ochea
8nemi
ekurangan olume cairan
menurun
=ksitosin meningkat
4b=2
ebutuhan meningkat +erubahan pola peran
1jeksi 8S;
$etabolisme anaerob
8dekuat 8S; keluar
8sam laktat meningkat
1&ekti& laktasi
elelahan
menurun >ekrose
+enambahan anggota baru
;sapan bayi
4ipoolemik
Suplai = 2 ke jaringan
+erubahan psikologis
+rolaktin meningkat
-idak 8dekuat
+engelupasan desidua
+sikologis (Taking in, taking hold, taking go)
;ntoleransi aktiitas
-idak adekuat 8S; tidak keluar ;ne&ekti& laktasi urang pengetahuan perawatan payudara $enyusui tidak e&ekti& 2
PATHWA*S Ce0!l# Pel1i2 Dis3#3#si Se24i# Ses!i!
Post =perasi sc
Post 8nsestasi Spinal
7uka +ost =perasi
+enurunan sara& ekstermitas /awah
+enurunan sara& otonom
6aringan terputus
elumpuhan
+enurunan sara& egetati&
$erangsang area sensorik motorik
Cemas $obilitas
+enurunan peristaltik usus ?esiko onstipasi
>yeri
>i&as
6aringan terbuka +roteksi kurang ;nasi bakteri ?esti in&eksi
terus
7aktasi
ontraksi uterus
+rogesteron dan esterogen menurun
8dekuat
+ertumbuhan kelenjar susu terangsang
8tonia uretri
+erdarahan
7ochea
8nemi
ekurangan olume cairan
menurun
=ksitosin meningkat
4b=2
ebutuhan meningkat +erubahan pola peran
1jeksi 8S;
$etabolisme anaerob
8dekuat 8S; keluar
8sam laktat meningkat
1&ekti& laktasi
elelahan
menurun >ekrose
+enambahan anggota baru
;sapan bayi
4ipoolemik
Suplai = 2 ke jaringan
+erubahan psikologis
+rolaktin meningkat
-idak 8dekuat
+engelupasan desidua
+sikologis (Taking in, taking hold, taking go)
;ntoleransi aktiitas
-idak adekuat 8S; tidak keluar ;ne&ekti& laktasi urang pengetahuan perawatan payudara $enyusui tidak e&ekti& 2
/' PEMERIKSAAN PENUN5ANG
*% 1lektroense&alogram ( 11 ) ntuk membantu menetapkan jenis dan &okus dari kejang%
/' PEMERIKSAAN PENUN5ANG
*% 1lektroense&alogram ( 11 ) ntuk membantu menetapkan jenis dan &okus dari kejang% 2% +emindaian Cntuk mendeteksi perbedaan kerapatan jaringan% % $agneti resonance imaging ($?;) $enghasilkan bayangan dengan menggunakan lapangan magnetik dan gelombang radio, berguna untuk memperlihatkan daerah @ daerah otak yang itdak jelas terliht bila menggunakan pemindaian C-% '% +emindaian positron emission tomography ( +1- ) ntuk mengealuasi kejang yang membandel dan membantu menetapkan lokasi lesi, perubahan metabolik atau alirann darah dalam otak% 5% ji laboratorium a%
ungsi lumbal
b% 4itung darah lengkap c%
menganalisis cairan serebroaskuler mengealuasi trombosit dan hematokrit
+anel elektrolit
d% Skrining toksik dari serum dan urin e%
8
&%
adar kalsium darah
g% adar natrium darah h% adar magnesium darah
/I' KOMPLIKASI
Aang sering terjadi pada ibu SC adalah *% ;n&eksi puerperial kenaikan suhu selama beberapa hari dalam masa ni&as dibagi menjadi a%
?ingan, dengan suhu meningkat dalam beberapa hari
b% Sedang, suhu meningkat lebih tinggi disertai dengan dehidrasi dan perut sedikit kembung c%
/erat, peritonealis, sepsis dan usus paralitik
% +erdarahan perdarahan banyak bisa terjadi jika pada saat pembedahan cabang.cabang arteri uterine ikut terbuka atau karena atonia uteri%
'%
omplikasi.komplikasi lainnya antara lain luka kandung kencing, embolisme paru yang sangat jarang terjadi%
5%
urang kuatnya parut pada dinding uterus, sehingga pada kehamilan berikutnya bisa terjadi ruptur uteri%
'%
omplikasi.komplikasi lainnya antara lain luka kandung kencing, embolisme paru yang sangat jarang terjadi%
5%
urang kuatnya parut pada dinding uterus, sehingga pada kehamilan berikutnya bisa terjadi ruptur uteri% Aang sering terjadi pada ibu bayi : ematian perinatal
/II' PENATALAKSANAAN MEDIS
*% +erawatan awal
7etakan pasien dalam posisi pemulihan
+eriksa kondisi pasien, cek tanda ital tiap *5 menit selama * jam pertama, kemudian tiap 0 menit jam berikutnya% +eriksa tingkat kesadaran tiap *5 menit sampai sadar
Aakinkan jalan na&as bersih dan cukup entilasi
-rans&usi jika diperlukan
6ika tanda ital dan hematokrit turun walau diberikan trans&usi, segera kembalikan ke kamar bedah kemungkinan terjadi perdarahan pasca bedah
2% iet +emberian cairan perin&us biasanya dihentikan setelah penderita &latus lalu dimulailah pemberian minuman dan makanan peroral% +emberian minuman dengan jumlah yang sedikit sudah boleh dilakukan pada # . *0 jam pasca operasi, berupa air putih dan air teh% % $obilisasi $obilisasi dilakukan secara bertahap meliputi
$iring kanan dan kiri dapat dimulai sejak # . *0 jam setelah operasi
7atihan perna&asan dapat dilakukan penderita sambil tidur telentang sedini mungkin setelah sadar
4ari kedua post operasi, penderita dapat didudukkan selama 5 menit dan diminta untuk berna&as dalam lalu menghembuskannya%
emudian posisi tidur telentang dapat diubah menjadi posisi setengah duduk (semi&owler)
Selanjutnya selama berturut.turut, hari demi hari, pasien dianjurkan belajar duduk selama sehari, belajar berjalan, dan kemudian berjalan sendiri pada hari ke. sampai hari ke5 pasca operasi%
6ika pembalut agak kendor , jangan ganti pembalut, tapi beri plester untuk mengencangkan
anti pembalut dengan cara steril
6ika pembalut agak kendor , jangan ganti pembalut, tapi beri plester untuk mengencangkan
anti pembalut dengan cara steril
7uka harus dijaga agar tetap kering dan bersih
6ahitan &asia adalah utama dalam bedah abdomen, angkat jahitan kulit dilakukan pada hari kelima pasca SC
3% 6ika masih terdapat perdarahan
7akukan masase uterus
/eri oksitosin *0 unit dalam 500 ml cairan ;%B% (garam &isiologik atau ?7) #0 tetesmenit, ergometrin 0,2 mg ;%$% dan prostaglandin
D% 6ika terdapat tanda in&eksi, berikan antibiotika kombinasi sampai pasien bebas demam
selama 'D jam 8mpisilin 2 g ;%B% setiap # jam itambah gentamisin 5 mgkg berat badan ;%B% setiap D jam itambah metronidaEol 500 mg ;%B% setiap D jam
9% 8nalgesik dan obat untuk memperlancar kerja saluran pencernaan +emberian analgesia sesudah bedah sangat penting
Supositoria
F ketopropen sup 2< 2' jam
=ral
F tramadol tiap # jam atau paracetamol
;njeksi
F penitidine 90.35 mg diberikan setiap # jam bila perlu
*0% =bat.obatan lain
ntuk meningkatkan italitas dan keadaan umum penderita dapat diberikan caboransia seperti neurobian ; it% C
**% 4al @ 4al lain yang perlu diperhatikan +aska bedah penderita dirawat dan diobserasi kemungkinan komplikasi berupa perdarahan
dan hematoma pada daerah operasi +asca operasi perlu dilakukan drainase untuk mencegah terjadinya hematoma% +asien dibaringkan dengan posisi semi &owler (berbaring dengan lutut ditekuk) agar diding abdomen tidak tegang% iusahakan agar penderita tidak batuk atau menangis% 7akukan perawatan luka untuk mencegah terjadiny in&eksi
alam waktu * bulan jangan mengangkut barang yang berat% Selama waktu bulan tidak boleh melakukan kegiatan yang dapat menaikkan tekanan intra
abdomen pengkajian di&okuskan pada kelancaran saluran na&as, karena bila terjadi obstruksi
alam waktu * bulan jangan mengangkut barang yang berat% Selama waktu bulan tidak boleh melakukan kegiatan yang dapat menaikkan tekanan intra
abdomen pengkajian di&okuskan pada kelancaran saluran na&as, karena bila terjadi obstruksi kemungkinan terjadi gangguan entilasi yang mungkin disebab.kan karena pengaruh obat. obatan, anestetik, narkotik dan karena tekanan dia&ragma% Selain itu juga penting untuk mempertahankan sirkulasi dengan mewaspadai terjadinya hipotensi dan aritmia kardiak% =leh karena itu perlu memantau --B setiap *0.*5 menit dan kesadaran selama 2 jam dan '
jam sekali% eseimbangan cairan dan elektrolit, kenyamanan &isik berupa nyeri dan kenya.manan psikologis juga perlu dikaji sehingga perlu adanya orientasi dan bimbingan kegi.atan post op
seperti ambulasi dan na&as dalam untuk mempercepat hilangnya pengaruh anestesi% +erawatan pasca operasi, 6adwal pemeriksaan ulang tekanan darah, &rekuensi nadi dan na&as% 6adwal pengukuran jumlah produksi urin /erikan in&us dengan jelas, singkat dan terinci bila
dijumpai adanya penyimpangan +enatalaksanaan medis, Cairan ;B sesuai indikasi% 8nestesiaG regional atau general +erjanjian dari orang terdekat untuk tujuan sectio caesaria% -es laboratoriumdiagnostik sesuai indikasi% +emberian oksitosin sesuai indikasi% -anda ital per protokol ruangan pemulihan, +ersiapan kulit pembedahan abdomen, +ersetujuan ditandatangani% +emasangan kateter &ole
/III' ASUHAN KEPERAWATAN &' Pen67!"i!n
+ada pengkajian klien dengan sectio caesaria, data yang dapat ditemukan meliputi distress janin, kegagalan untuk melanjutkan persalinan, malposisi janin, prolaps tali pust, abrupsio plasenta dan plasenta preia% a%
;dentitas atau biodata klien $eliputi, nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa, status perkawinan, pekerjaan, pendidikan, tanggal masuk rumah sakit nomor register
, dan diagnosa
keperawatan% b% eluhan utama c%
?iwayat kesehatan
*) ?iwayat kesehatan dahulu
+enyakit kronis atau menular dan menurun sepoerti jantung, hipertensi, $, -/C, hepatitis, penyakit kelamin atau abortus% 2) ?iwayat kesehatan sekarang ?iway
pada saat sebel
inpartu di dapatk caira ketuban yang keluar
inan secara
+enyakit kronis atau menular dan menurun sepoerti jantung, hipertensi, $, -/C, hepatitis, penyakit kelamin atau abortus% 2) ?iwayat kesehatan sekarang ?iwayat pada saat sebelun inpartu di dapatka cairan ketuban yang keluar peraginan secara sepontan kemudian tidak di ikuti tanda.tanda persalinan% ) ?iwayat kesehatan keluarga 8dakah penyakit keturunan dalam keluarga seperti jantung, $, 4-, -/C, penyakit kelamin, abortus, yang mungkin penyakit tersebut diturunkan kepada klien% d% +ola.pola &ungsi kesehatan *) pola persepsi dan tata leksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan klien tentang ketuban pecah dini, dan cara pencegahan, penanganan,
dan
perawatan
serta
kurangnya
mrnjaga
kebersihan
tubuhnya
akan
menimbulkan masalah dalam perawatan dirinya 2) +ola >utrisi dan $etabolisme +ada klien ni&as biasanaya terjadi peningkatan na&su makan karena dari keinginan untuk menyusui bayinya% ) +ola akti&itas +ada pasien pos partum klien dapat melakukan aktiitas seperti biasanya, terbatas pada akti&itas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, cepat lelah, pada klien ni&as didapatkan keterbatasan aktiitas karena mengalami kelemahan dan nyeri% ') +ola eleminasi +ada pasien pos partum sering terjadi adanya perasaan sering susah kencing selama masa ni&as yang ditimbulkan karena terjadinya odema dari trigono, yang menimbulkan ineksi dari uretra sehingga sering terjadi konstipasi karena penderita takut un tuk melakukan /8/% 5) ;stirahat dan tidur +ada klien ni&as terjadi perubagan pada pola istirahat dan tidur karena adanya kehadiran sang bayi dan nyeri epis setelah persalinan #) +ola hubungan dan peran +eran klien dalam keluarga meliputi hubungan klien dengan keluarga dan orang lain% 3) +ola penagulangan sters /iasanya klien sering melamun dan merasa cemas
D) +ola sensori dan kogniti& +ola sensori klien merasakan nyeri pada prineum akibat luka janhitan dan nyeri perut akibat inolusi uteri, pada pola kogniti& klien ni&as primipara terjadi kurangnya pengetahuan merawat bayinya
D) +ola sensori dan kogniti& +ola sensori klien merasakan nyeri pada prineum akibat luka janhitan dan nyeri perut akibat inolusi uteri, pada pola kogniti& klien ni&as primipara terjadi kurangnya pengetahuan merawat bayinya 9) +ola persepsi dan konsep diri /iasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan kehamilanya, lebih.lebih menjelang persalinan dampak psikologis klien terjadi perubahan konsep diri antara lain dan body image dan ideal diri *0) +ola reproduksi dan sosial -erjadi dis&ungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual atau &ungsi dari seksual yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan ni&as% e%
+emeriksaan &isik
*) epala /agaimana bentuk kepala, kebersihan kepala, kadang.kadang terdapat adanya cloasma graidarum, dan apakah ada benjolan 2) 7eher adang.kadang ditemukan adanya penbesaran kelenjar tioroid, karena adanya proses menerang yang salah ) $ata -erkadang adanya pembengkakan paka kelopak mata, konjungtia, dan kadang.kadang keadaan selaput mata pucat (anemia) karena proses persalinan yang mengalami perdarahan, sklera kunuing ') -elinga /iasanya bentuk telingga simetris atau tidak, bagaimana kebersihanya, adakah cairan yang keluar dari telinga% 5) 4idung 8danya polip atau tidak dan apabila pada post partum kadang.kadang ditemukan pernapasan cuping hidung #) ada -erdapat adanya pembesaran payu dara, adanya hiper pigmentasi areola mamae dan papila mamae
3)
+ada klien ni&as abdomen kendor kadang.kadang striae masih terasa nyeri% undus uteri jari dibawa pusat%
D) enitaliua elu
darah
lendir
elu
air ketuban bil
dapa
elu
3)
+ada klien ni&as abdomen kendor kadang.kadang striae masih terasa nyeri% undus uteri jari dibawa pusat%
D) enitaliua +engeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban, bila terdapat pengeluaran mekomium yaitu &eses yang dibentuk anak dalam kandungan menandakan adanya kelainan letak anak% 9) 8nus adang.kadang pada klien ni&as ada luka pada anus karena ruptur *0) 1kstermitas +emeriksaan odema untuk mrlihat kelainan.kelainan karena membesarnya uterus, karenan preeklamsia atau karena penyakit jantung atau ginjal% **) -anda.tanda ital 8pabila terjadi perdarahan pada pos partum tekanan darah turun, nadi cepat, perna&asan meningkat, suhu tubuh turun% I8' Di!6n#s! Ke3e!w!4!n Den6!n SC
iagnosa yang mungkin muncul *%
$enyusui tidak e&ekti& berhubungan dengan kurangnya pengetahuan ibu tentang cara
menyusui yang bernar% 2% >yeri akut berhubungan dengan injury &isik jalan lahir% % e&isit pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal atau &amiliar dengan sumber in&ormasi tentang cara perawatan bayi% '%e&isit perawatan diri berhubungan dengan kelelahan sehabis bersalin 5%?esikoin&eksiberhubungandengan lukaoperasi
RENCANA KEPERAWATAN DIANGOSA NO
KEPERAWATAN DAN TU5UAN (NOC)
INTER/ENSI (NIC)
RENCANA KEPERAWATAN DIANGOSA NO
KEPERAWATAN DAN TU5UAN (NOC)
*%
KOLABORASI $enyusui tidak e &ekti& Setelah
berhubungan
INTER/ENSI (NIC)
diberikan
tindakan He!l4h E9u2!4i#n:
keperawatan selama <2' jam /erikan in&ormasi mengenai
dengan
kurangnya pengetahuan
klien
ibu
breast feeding adekuat dengan
o
isiologi menyusui
indikator
o
euntungan menyusui
o
+erawatan payudara
o
ebutuhan diit khusus
o
aktor.&aktor yang menghambat proses menyusui
tentang
cara
menyusui yang benar
menunjukkan
respon
klien mengungkapkan puas dengan
kebutuhan
untuk
menyusui
klien
mampu emonstrasikan breast care dan pantau kemampuan klien untuk mendemonstrasikan perawatan melakukan secara teratur payudara 8jarkan cara mengeluarkan 8S; dengan benar, cara menyimpan, cara transportasi sehingga bisa diterima oleh bayi
/erikan dukungan dan semangat pada ibu untuk melaksanakan pemberian 8si eksklusi&
/erikan penjelasan tentang tanda dan gejala bendungan
payudara, in&eksi payudara
8njurkan keluarga untuk mem&asilitasi dan mendukung klien dalam pemberian 8S;
iskusikan tentang sumber.sumber yang dapat memberikan in&ormasimemberikan pelayanan ;8
2%
>yeri
akut
b%d
agen
Setelah
dilakukan
asuhan P!in M!n!6e;en4
injuri &isik (luka insisi keperawatan selama <2' jam 7akukan pengkajian nyeri secara komprehensi& termasuk lokasi, operasi)
diharapkan
nteri
berkurang
dengan indicator
P!in Le1el
P!in 2#n4#l
unakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
aji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
$ampu mengontrol nyeri (tahu 1aluasi pengalaman nyeri masa lampau penyebab
nyeri,
mampu 1aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
menggunakan
tehnik ketidake&ekti&an kontrol nyeri masa lampau
non&armakologi
untuk /antu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
mengurangi
nyeri,
bantuan)
=bserasi reaksi nonerbal dari ketidaknyamanan
pengalaman nyeri pasien
C#;0#4 le1el
karakteristik, durasi, &rekuensi, kualitas dan &aktor presipitasi
$elaporkan berkurang menggunakan
mencari
bahwa
nyeri
dukungan ontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
dengan urangi &aktor presipitasi nyeri manajemen
+ilih dan lakukan penanganan nyeri (&armakologi, non
payudara, in&eksi payudara
8njurkan keluarga untuk mem&asilitasi dan mendukung klien dalam pemberian 8S;
iskusikan tentang sumber.sumber yang dapat memberikan in&ormasimemberikan pelayanan ;8
2%
>yeri
akut
b%d
agen
Setelah
dilakukan
asuhan P!in M!n!6e;en4
injuri &isik (luka insisi keperawatan selama <2' jam 7akukan pengkajian nyeri secara komprehensi& termasuk lokasi, operasi)
diharapkan
nteri
berkurang
dengan indicator
P!in Le1el
P!in 2#n4#l
nyeri,
aji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
mampu 1aluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
menggunakan
tehnik ketidake&ekti&an kontrol nyeri masa lampau
non&armakologi
untuk /antu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
mengurangi
nyeri,
bantuan) $elaporkan
menggunakan
mencari
bahwa
berkurang
nyeri
dukungan ontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
dengan urangi &aktor presipitasi nyeri manajemen
nyeri
unakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
$ampu mengontrol nyeri (tahu 1aluasi pengalaman nyeri masa lampau penyebab
=bserasi reaksi nonerbal dari ketidaknyamanan
pengalaman nyeri pasien
C#;0#4 le1el
karakteristik, durasi, &rekuensi, kualitas dan &aktor presipitasi
+ilih dan lakukan penanganan nyeri (&armakologi, non
&armakologi dan inter personal)
$ampu mengenali nyeri (skala, aji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan interensi intensitas, &rekuensi dan tanda 8jarkan tentang teknik non &armakologi nyeri)
$enyatakan
rasa
setelah nyeri berkurang
/erikan analgetik untuk mengurangi nyeri
nyaman 1aluasi kee&ekti&an kontrol nyeri
-anda ital dalam rentang
normal
-ingkatkan istirahat olaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
$onitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri An!l6esi2 A9;inis4!4i#n
-entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan &rekuensi
Cek riwayat alergi
+ilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
-entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
-entukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
+ilih rute pemberian secara ;B, ;$ untuk pengobatan nyeri secara teratur
$onitor ital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
nyeri
&armakologi dan inter personal)
$ampu mengenali nyeri (skala, aji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan interensi intensitas, &rekuensi dan tanda 8jarkan tentang teknik non &armakologi nyeri)
$enyatakan
rasa
nyaman 1aluasi kee&ekti&an kontrol nyeri
setelah nyeri berkurang
/erikan analgetik untuk mengurangi nyeri
-anda ital dalam rentang
normal
-ingkatkan istirahat olaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
$onitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri An!l6esi2 A9;inis4!4i#n
-entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan &rekuensi
Cek riwayat alergi
+ilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
-entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
-entukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
+ilih rute pemberian secara ;B, ;$ untuk pengobatan nyeri secara teratur
$onitor ital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
%
urang
pengetahuan
Setelah
dilakukan
/erikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
1aluasi e&ektiitas analgesik, tanda dan gejala (e&ek samping)
asuhan Te!2hin6 : Dise!se P#2ess
tentang perawatan ibu keperawatan selama <2' jam /erikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang ni&as dan perawatan post
diharapkan pengetahuan klien proses penyakit yang spesi&ik
operasi bd kurangnya
meningkat dengan indicator
sumber in&ormasi
6elaskan pato&isiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
K#wlw96e : 9ise!se 3#2ess
berhubungan dengan anatomi dan &isiologi, dengan cara yang
K#wle96e : he!l4h Beh!1i#
tepat%
+asien
pemahaman dengan cara yang tepat
menyatakan tentang
ambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, keluarga
dan
penyakit,
prognosis
dan
ambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat kondisi,
program ;denti&ikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
pengobatan
+asien dan keluarga mampu
Sediakan in&ormasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
melaksanakan prosedur yang 4indari jaminan yang kosong dijelaskan secara benar
Sediakan bagi keluarga atau S= in&ormasi tentang kemajuan
+asien dan keluarga mampu pasien dengan cara yang tepat menjelaskan kembali apa yang iskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan dijelaskan kesehatan lainnya%
perawattim
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
pertama kali
%
urang
pengetahuan
Setelah
dilakukan
/erikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
1aluasi e&ektiitas analgesik, tanda dan gejala (e&ek samping)
asuhan Te!2hin6 : Dise!se P#2ess
tentang perawatan ibu keperawatan selama <2' jam /erikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang ni&as dan perawatan post
diharapkan pengetahuan klien proses penyakit yang spesi&ik
operasi bd kurangnya
meningkat dengan indicator
sumber in&ormasi
6elaskan pato&isiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
K#wlw96e : 9ise!se 3#2ess
berhubungan dengan anatomi dan &isiologi, dengan cara yang
K#wle96e : he!l4h Beh!1i#
tepat%
+asien
pemahaman dengan cara yang tepat
menyatakan tentang
ambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, keluarga
dan
ambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat kondisi,
penyakit,
prognosis
dan
program ;denti&ikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
pengobatan
+asien dan keluarga mampu
Sediakan in&ormasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
melaksanakan prosedur yang 4indari jaminan yang kosong dijelaskan secara benar
Sediakan bagi keluarga atau S= in&ormasi tentang kemajuan
+asien dan keluarga mampu pasien dengan cara yang tepat menjelaskan kembali apa yang iskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan dijelaskan
perawattim
kesehatan lainnya%
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
iskusikan pilihan terapi atau penanganan
ukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
1ksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
?ujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
;nstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
'%
e&isit
perawatan
diri
Setelah
dilakukan
asuhan Sel0 C!e !ssis4!ne : ADLs
keperawatan selama <2' jam $onitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri%
b%d% elelahan%
87s klien meningkat dengan $onitor kebutuhan klien untuk alat.alat bantu untuk kebersihan indicator
diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan%
Sel0 2!e : A24i1i4< #0 D!il< Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk Li1in6 (ADLs)
melakukan sel&.care%
lien terbebas dari bau badan orong klien untuk melakukan aktiitas sehari.hari yang normal $enyatakan terhadap
kenyamanan sesuai kemampuan yang dimiliki%
kemampuan
melakukan 87s
apat
melakukan
dengan bantuan
untuk orong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya% 87S 8jarkan klien keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
iskusikan pilihan terapi atau penanganan
ukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
1ksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
?ujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
;nstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
'%
e&isit
perawatan
diri
Setelah
dilakukan
asuhan Sel0 C!e !ssis4!ne : ADLs
keperawatan selama <2' jam $onitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri%
b%d% elelahan%
87s klien meningkat dengan $onitor kebutuhan klien untuk alat.alat bantu untuk kebersihan indicator
diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan%
Sel0 2!e : A24i1i4< #0 D!il< Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk Li1in6 (ADLs)
melakukan sel&.care%
lien terbebas dari bau badan orong klien untuk melakukan aktiitas sehari.hari yang normal $enyatakan terhadap
kenyamanan sesuai kemampuan yang dimiliki%
kemampuan
untuk orong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika
melakukan 87s
apat
klien tidak mampu melakukannya%
melakukan
87S 8jarkan klien keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
dengan bantuan
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya%
/erikan aktiitas rutin sehari. hari sesuai kemampuan%
+ertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktiitas sehari.hari%
5%
?isiko
in&eksi
b%d Setelah
dilakuakan
asuhan In0e24i#n C#n4#l (K#n4#l in0e7si)
tindakan inasi&, paparan
keperawatan selama <2' jam /ersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
lingkungan patogen
diharapkan
resiko
in&eksi +ertahankan teknik isolasi
terkontrol dengan indicator
I;;une S4!4us
Kn#wle96e
:
Ris7 2#n4#l
unakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
$endeskripsikan penularan
proses
penyakit,
&actor
yang mempengaruhi penularan
serta penatalaksanaannya,
;nstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
lien bebas dari tanda dan unakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung gejala in&eksi
/atasi pengunjung bila perlu
In0e24i#n berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
2#n4#l
$enunjukkan untuk in&eksi
mencegah
+ertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat anti letak ;B peri&er dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum unakan kateter intermiten untuk menurunkan in&eksi kandung kencing
kemampuan
timbulnya
-ingktkan intake nutrisi /erikan terapi antibiotik bila perlu In0e24i#n P#4e24i#n (P#4e7si Teh!9!3 In0e7si)
melakukannya%
/erikan aktiitas rutin sehari. hari sesuai kemampuan%
+ertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktiitas sehari.hari%
5%
?isiko
in&eksi
b%d Setelah
dilakuakan
asuhan In0e24i#n C#n4#l (K#n4#l in0e7si)
tindakan inasi&, paparan
keperawatan selama <2' jam /ersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
lingkungan patogen
diharapkan
resiko
in&eksi +ertahankan teknik isolasi
terkontrol dengan indicator
I;;une S4!4us
Kn#wle96e
:
Ris7 2#n4#l
unakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
$endeskripsikan penularan
proses
penyakit,
&actor
yang mempengaruhi penularan
serta penatalaksanaannya,
$enunjukkan untuk in&eksi
mencegah
+ertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat anti letak ;B peri&er dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum unakan kateter intermiten untuk menurunkan in&eksi kandung kencing
kemampuan
timbulnya
-ingktkan intake nutrisi /erikan terapi antibiotik bila perlu In0e24i#n P#4e24i#n (P#4e7si Teh!9!3 In0e7si)
6umlah leukosit dalam batas $onitor tanda dan gejala in&eksi sistemik dan lokal normal
;nstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
lien bebas dari tanda dan unakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung gejala in&eksi
/atasi pengunjung bila perlu
In0e24i#n berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
2#n4#l
$onitor hitung granulosit, "/C
$enunjukkan perilaku hidup $onitor kerentanan terhadap in&eksi sehat
/atasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
+artahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
+ertahankan teknik isolasi kp
/erikan perawatan kuliat pada area epidema
;nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
;speksi kondisi luka insisi bedah
orong masukkan nutrisi yang cukup
orong masukan cairan
orong istirahat
;nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
8jarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala in&eksi
8jarkan cara menghindari in&eksi
7aporkan kecurigaan in&eksi
7aporkan kultur positi&
6umlah leukosit dalam batas $onitor tanda dan gejala in&eksi sistemik dan lokal normal
$onitor hitung granulosit, "/C
$enunjukkan perilaku hidup $onitor kerentanan terhadap in&eksi sehat
/atasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
+artahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
+ertahankan teknik isolasi kp
/erikan perawatan kuliat pada area epidema
;nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
;speksi kondisi luka insisi bedah
orong masukkan nutrisi yang cukup
orong masukan cairan
orong istirahat
;nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
8jarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala in&eksi
8jarkan cara menghindari in&eksi
7aporkan kecurigaan in&eksi
7aporkan kultur positi&
DA.TAR PUSTAKA
Carpenito% 200*% Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif % 6akarta 1C 6ohnson, $%, et all 2000% !ursing "utcomes #lassification (!"#) $econd %dition% >ew 6ersey pper Saddle ?ier $ansjoer, 8% 2002% Asuhan Keperawatn aternitas% 6akarta Salemba $edika $anuaba, ;da /agus ede% 2002% 'lmu Kebidanan, Penakit Kandungan dan Keluarga erencana 6akarta 1C ,
$c Closkey, C%6%, et all % *99#% !ursing 'nter*entions #lassification (!'#) $econd %dition% >ew 6ersey pper Saddle ?ier $uchtar% 2005% "bstetri patologi, Cetakan ;% 6akarta 1C C!!s3#4 % 20*0% +roses eperawatan >8>8, >=C !>;C% Aogyakarta moca$edia
Santosa, /udi% 2003% Panduan Diagnosa Keperawatan !A!DA +-.+/ % 6akarta +rima $edika Sai&uddin, 8/% 2002% uku panduan praktis pelaanan kesehatan maternal dan neonatal % 6akarta penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo
DA.TAR PUSTAKA
Carpenito% 200*% Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif % 6akarta 1C 6ohnson, $%, et all 2000% !ursing "utcomes #lassification (!"#) $econd %dition% >ew 6ersey pper Saddle ?ier $ansjoer, 8% 2002% Asuhan Keperawatn aternitas% 6akarta Salemba $edika $anuaba, ;da /agus ede% 2002% 'lmu Kebidanan, Penakit Kandungan dan Keluarga erencana 6akarta 1C ,
$c Closkey, C%6%, et all % *99#% !ursing 'nter*entions #lassification (!'#) $econd %dition% >ew 6ersey pper Saddle ?ier $uchtar% 2005% "bstetri patologi, Cetakan ;% 6akarta 1C C!!s3#4 % 20*0% +roses eperawatan >8>8, >=C !>;C% Aogyakarta moca$edia
Santosa, /udi% 2003% Panduan Diagnosa Keperawatan !A!DA +-.+/ % 6akarta +rima $edika Sai&uddin, 8/% 2002% uku panduan praktis pelaanan kesehatan maternal dan neonatal % 6akarta penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo Sarwono +rawiroharjo% 2009% 'lmu Kebidanan, 1disi ' Cetakan ;;% 6akarta Aayasan /ina +ustaka
