LP CKD Dg. OLIGURI + HD.doc

LAPORAN PENDAHULUAN CKD ( CHRONIC KIDNEY DISEASE )

I. Konsep Konsep Dasar Dasar Penyak Penyakit it A.

Pengertian

Gagal Gagal ginjal ginjal kronis kronis atau penya penyakit kit renal renal tahap tahap akhir akhir (ESRD) (ESRD) merupa merupakan kan ganggu gangguan an fung fungsi si rena renall yang yang prog progre resif sif dan dan irrev irrevers ersib ible le dima dimana na kema kemamp mpua uan n tubu tubuh h gaga gagall untu untuk  k  mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah) !ada dasarnya pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal failure ( "R# ), namun  pada terminologi akhir "$D lebih baik dalam rangka untuk membatasi kelainan klien pada kasus secara dini, kerena dengan "$D dibagi % grade, dengan dengan harapan harapan klien datang&merasa datang&merasa masih dalam stage'stage aal yaitu  dan * Secara konsep "$D, untuk menentukan derajat (stage) menggunakan terminology ""+ (clearance creatinin test) dengan rumus stage  sampai stage % sedangkan "R# (cronic renal failure ) hanya  stage Secara umum ditentukan klien datang dengan derajat * dan  atau datang dengan terminal stage bila menggunakan istilah "R#

.

Etio!ogi

) -nfeksi -nfeksi misalnya pielonefritis pielonefritis kronik, glomerulon glomerulonefritis efritis *) !enyakit vaskuler vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis ) Gangguan Gangguan jaringan penyambun penyambung g misalnya misalnya lupus eritematosus eritematosus sistemik, sistemik, poliarteritis poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif  .) Ganggu Gangguan an kongen kongenital ital dan heredi herediter ter misalny misalnyaa penya penyakit kit ginjal ginjal polik polikisti istik,a k,asid sidosi osiss tubulus ginjal %) !enyakit metabolik metabolik misalnya misalnya D/, gout, hiperparatiroidisme, hiperparatiroidisme, amiloidosis 0) 1efropati toksik misalnya penyalahgunaan penyalahgunaan analgesik, nefropati timbal 2) 1efropati 1efropati obstruktif obstruktif misalnya misalnya saluran kemih kemih bagian atas3 kalkuli neoplasma, neoplasma, fibrosis netrop netroperit eritone oneal al Salura Saluran n kemih kemih bagian bagian baah3 baah3 hipert hipertrop ropii prostat prostat,, striktu strikturr uretra uretra,, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra 4) 5atu saluran kencing kencing yang menyebabka menyebabkan n hidrolityasis hidrolityasis

C.

Pato"isio!ogi

!ada aktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh) 1efron6nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi alaupun dalam keadaan penurunan G#R & daya saring /etode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk   berfungsi sampai 7 dari nefron'nefron rusak 5eban bahan yang harus dilarut menjadi lebih  besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus Selanj Selanjutn utnya ya karena karena jumlah jumlah nefron nefron yang yang rusak rusak bertam bertambah bah banya banyak k oligur oligurii timbul timbul diserta disertaii retensi produk sisa +itik +itik dimana dimana timbul timbulny nyaa gejala6 gejala6gej gejala ala pada pada pasien pasien menjadi menjadi lebih lebih jelas jelas dan muncu muncull gejala6gejala khas kegagalan ginjal bila kira6kira fungsi ginjal telah hilang 489 6 :89 !ada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai % ml&menit atau lebih rendah itu #ung #ungsi si rena renall

menur enurun un,,

prod produk uk akhi akhirr

meta metabo boli lism smee

prot protei ein n (yan (yang g

norm normal alny nyaa

diekskresikan diekskresikan ke dalam urin) tertimbun tertimbun dalam darah darah +erjadi erjadi uremia dan mempengaru mempengaruhi hi setiap sistem tubuh Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin  berat 5anyak gejala uremia membaik setelah dialisis

D.

K!asi"ikasi

Gagal ginjal kronik dibagi  stadium 3 ) Stadium Stadium  3 penurunan penurunan cadangan cadangan ginjal, ginjal, pada stadium kadar kreatinin kreatinin serum normal normal dan penderita asimptomatik *) Stadium Stadium * 3 insufisiensi insufisiensi ginjal, ginjal, dimana dimana lebihb dari 2% 9 jaringan telah rusak, rusak, 5lood ;rea 1itrogen ( 5;1 ) meningkat, dan kreatinin serum meningkat ) Stadium Stadium  3 gagal ginjal ginjal stadium stadium akhir atau uremia uremia

+ahapan +ahapan !enyakit Ginjal $ronik (1$# D<=- *88*)3 ) +ahap +ahap  3 $erusakan $erusakan ginjal ginjal dengan dengan G#R normal normal atau G#R G#R > :8ml&min&2 :8ml&min&2m* m* *) +ahap +ahap * 3 $erusakan $erusakan ginjal ginjal ringan ringan dengan G#R G#R 086 4:ml&m 4:ml&min& in&2m* 2m* ) +ahap +ahap  3 $erusakan $erusakan ginjal ginjal sedang dengan dengan G#R G#R 86 %:ml&min& %:ml&min&2 2m* m* .) +ahap +ahap . 3 $erusakan $erusakan ginjal ginjal berat dengan dengan G#R %6 %6 *:ml&min& *:ml&min&2 2m* m* %) +ahap +ahap % 3 Gagal ginjal, ginjal, G#R ?%ml&min& ?%ml&min&2m 2m* *

C.

Pato"isio!ogi

!ada aktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh) 1efron6nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi alaupun dalam keadaan penurunan G#R & daya saring /etode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk   berfungsi sampai 7 dari nefron'nefron rusak 5eban bahan yang harus dilarut menjadi lebih  besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus Selanj Selanjutn utnya ya karena karena jumlah jumlah nefron nefron yang yang rusak rusak bertam bertambah bah banya banyak k oligur oligurii timbul timbul diserta disertaii retensi produk sisa +itik +itik dimana dimana timbul timbulny nyaa gejala6 gejala6gej gejala ala pada pada pasien pasien menjadi menjadi lebih lebih jelas jelas dan muncu muncull gejala6gejala khas kegagalan ginjal bila kira6kira fungsi ginjal telah hilang 489 6 :89 !ada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai % ml&menit atau lebih rendah itu #ung #ungsi si rena renall

menur enurun un,,

prod produk uk akhi akhirr

meta metabo boli lism smee

prot protei ein n (yan (yang g

norm normal alny nyaa

diekskresikan diekskresikan ke dalam urin) tertimbun tertimbun dalam darah darah +erjadi erjadi uremia dan mempengaru mempengaruhi hi setiap sistem tubuh Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin  berat 5anyak gejala uremia membaik setelah dialisis

D.

K!asi"ikasi

Gagal ginjal kronik dibagi  stadium 3 ) Stadium Stadium  3 penurunan penurunan cadangan cadangan ginjal, ginjal, pada stadium kadar kreatinin kreatinin serum normal normal dan penderita asimptomatik *) Stadium Stadium * 3 insufisiensi insufisiensi ginjal, ginjal, dimana dimana lebihb dari 2% 9 jaringan telah rusak, rusak, 5lood ;rea 1itrogen ( 5;1 ) meningkat, dan kreatinin serum meningkat ) Stadium Stadium  3 gagal ginjal ginjal stadium stadium akhir atau uremia uremia

+ahapan +ahapan !enyakit Ginjal $ronik (1$# D<=- *88*)3 ) +ahap +ahap  3 $erusakan $erusakan ginjal ginjal dengan dengan G#R normal normal atau G#R G#R > :8ml&min&2 :8ml&min&2m* m* *) +ahap +ahap * 3 $erusakan $erusakan ginjal ginjal ringan ringan dengan G#R G#R 086 4:ml&m 4:ml&min& in&2m* 2m* ) +ahap +ahap  3 $erusakan $erusakan ginjal ginjal sedang dengan dengan G#R G#R 86 %:ml&min& %:ml&min&2 2m* m* .) +ahap +ahap . 3 $erusakan $erusakan ginjal ginjal berat dengan dengan G#R %6 %6 *:ml&min& *:ml&min&2 2m* m* %) +ahap +ahap % 3 Gagal ginjal, ginjal, G#R ?%ml&min& ?%ml&min&2m 2m* *

+ahap ini sering disebut End disebut  End Stage Renal Disease (ESRD) dan perlu tindakan hemodialisis !engukuran nilai G#R untuk menentukan tahapan !G$ yang paling akurat adalah dengan menggunakan Chronic Chronic Kidney Disease Disease Epidemiolo Epidemiology gy Collaburat Collaburation ion ("$D6E!-) dibanding dengan model Modification model Modification of Diet in Renal Disease (/DRD) atau dengan rumus CockcroftGaul Gault. t. !raktek pengukuran G#R untuk menentukan tahapan !G$ yang sering digunakan adalah menggunakan rumus Cockcroft-Gault. Rumus Cockcroft-Gault  Rumus  Cockcroft-Gault  untuk  untuk laki6laki3 G#R@

(.86umur) A 55 2* A serum creatinin

Sedangkan untuk anita3 G#R@

(.86umur) A 55 2* A serum creatinin

A 8,4%

Ni!ai nor#a! $

Baki6laki

3 :2 6 2 mB&menit&,2 m  atau 8,: 6 ,* mB&detik&m *

Canita

3 446*4 mB&menit&,2 m  atau 8,4% 6 ,* mB&detik&m *

E.

%ani"estasi K!inis

 /anifestasi /anifestasi klinik klinik antara lain3 a Gejal Gejalaa dini dini33 leth lethar argi gi,, saki sakitt kepa kepala, la, kele kelela laha han n fisik fisik dan dan ment mental al,, bera beratt bada badan n  berkurang, mudah tersinggung, tersinggung, depresi  b Gejala yang lebih lanjut3 anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal atau sesak nafas baik aktu ada kegiatan atau tidak, odem yang disertai lekukan, lekukan,  pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin mungkin juga sangat parah * /anifestasi /anifestasi klinik menurut menurut antara lain3 hipertensi, hipertensi, (akibat (akibat retensi cairan dan natrium natrium dari aktivitas aktivitas sistem renin 6 angiotensin angiotensin ' aldosteron), aldosteron), gagal gagal jantung kongestif kongestif dan udem udem pulmo pulmoner ner (akiba (akibatt cairan cairan berleb berlebiha ihan) n) dan perika perikardi rditis tis (akiba (akibatt iriotasi iriotasi pada pada lapisa lapisan n perika perikardi rdial al oleh oleh toksik toksik,, pruriti pruritis, s, anorek anoreksia sia,, mual, mual, munta muntah, h, dan ceguka cegukan, n, kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi)  /anifestasi /anifestasi klinikny kliniknyaa adalah sebagai sebagai berikut3 berikut3 a Gang Ganggu guan an kard kardio iova vask skul uler  er 

ipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan edema  b Gannguan !ulmoner   1afas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara krekels c Gangguan gastrointestinal noreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme  protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan  perdarahan mulut, nafas bau ammonia d Gangguan muskuloskeletal Resiles leg sindrom (pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan), burning feet syndrom (rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki), tremor, miopati (kelemahan dan hipertropi otot ' otot ekstremitas) e Gangguan -ntegumen kulit berarna pucat akibat anemia dan kekuning ' kuningan akibat  penimbunan urokrom, gatal ' gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh f Gangguan endokrim Gangguan seksual 3 libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan menstruasi dan aminore Gangguan metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak dan vitamin D g Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa  biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia h System hematologi anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin, sehingga rangsangan eritopoesis pada sum ' sum tulang berkurang, hemolisis akibat  berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik, dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni &.

Ko#p!ikasi

 iperkalemia akibat penurunan ekskresi, asidosi metabolik, katabolisme dan masukan diet berlebih * !erikarditis3 efusi pleura dan tamponade jantung akibat produk sampah uremik  dan dialisis yang tidak adekuat

 ipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin6 angiotensin6aldosteron . nemia akibat eritripoetin % !enyakit tulang serta klasifikasi akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum rendah, metabolisme vitamin D dan peningkatan kadar aluminium 0 sidosis metabolic, osteodistropi ginjal 2 Sepsis, neuropati perifer, hiperuremia '.

Pe#eriksaan Pennang

Di dalam memberikan pelayanan keperaatan terutama intervensi maka perlu  pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi antara lain 3 



H.

!emeriksaan labdarah 6

ematologic (b, t, Eritrosit, Bekosit, +rombosit)

6

R#+ (renal fungsi test) ureum dan kreatinin

6

B#+ (liver fungsi test)

6

Elektrolit ($lorida, kalium, kalsium)

6

$oagulasi studi (!++, !++$)

6

5G

;rine 6

;rine rutin

6

;rin khusus 3 benda keton, analisa kristal batu



!emeriksaan kardiovaskuler 



6 E"G 6 E"< Radidiagnostik  6

;SG abdominal

6

"+ scan abdominal

6

51<&-F!, #!

6

Renogram

6

R!G (retio pielografi)

Penata!aksanaan Kepera*atan

!enatalaksanaan keperaatan pada pasien dengan "$D dibagi tiga yaitu 3 a) $onservatif  6

Dilakukan pemeriksaan labdarah dan urin

6


6


6

5atasi cairan yang masuk  

 b) Dialysis 6

!eritoneal dialysis 3 5iasanya dilakukan pada kasus ' kasus emergency

6

Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak    bersifat akut adalah "!D ( "ontinues mbulatori !eritonial Dialysis )

6

emodialisis 3 dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan mesin !ada aalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan 3

6

F fistule 3 menggabungkan vena dan arteri

6

Double lumen 3 langsung pada daerah jantung (vaskularisasi ke  jantung)

c)
!engambilan batu

6

+ransplantasi ginjal

II. Konsep Dasar As+an Kepera*atan CKD A. Diagnosa Kepera*atan /enurut Doenges (*88:) dan Bynda uall (*8*), diagnosa keperaatan yang muncul

 pada pasien "$D adalah3  !enurunan curah jantung * Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit  !erubahan nutrisi . !erubahan pola nafas % Gangguan perfusi jaringan 0 -ntoleransi aktivitas . Inter,ensi  !enurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat

+ujuan3 !enurunan curah jantung tidak terjadi Dengan kriteria hasil 3 mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan frekuensi jantung dalam batas normal, nadi perifer kuat dan sama dengan aktu  pengisian kapiler 

-ntervensi3 a uskultasi bunyi jantung dan paru R3 danya takikardia frekuensi jantung tidak teratur   b $aji adanya hipertensi R3 ipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron6renin6 angiotensin (disebabkan oleh disfungsi ginjal) c Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikanlokasi, rediasi, beratnya (skala 868) R3 + dan GG$ dapat menyebabkan nyeri d $aji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas R3 $elelahan dapat menyertai GG$ juga anemia *

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan edema sekunder 3 volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi 1a dan *<) +ujuan3 /empertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan Dengan kriteria hasil3 tidak ada edema, keseimbangan antara input dan output -ntervensi3 a $aji status cairan dengan menimbang 55 perhari, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit tanda6tanda vital  b 5atasi masukan cairan R3 !embatasan cairan akn menentukan 55 ideal, haluaran urin, dan respon terhadap terapi c elaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan R3 !emahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam  pembatasan cairan d njurkan pasien & ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama  pemasukan dan haluaran R3 ;ntuk mengetahui keseimbangan input dan output



!erubahan nutrisi3 kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah +ujuan3 /empertahankan masukan nutrisi yang adekuat Dengan kriteria hasil3 menunjukan 55 stabil -ntervensi3 a asi konsumsi makanan & cairan R3 /engidentifikasi kekurangan nutrisi  b !erhatikan adanya mual dan muntah

R3 Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurunkan pemasukan dan memerlukan intervensi c 5eikan makanan sedikit tapi sering R3 !orsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan makanan d +ingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan R3 /emberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosial e 5erikan peraatan mulut sering R3 /enurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa tak disukai dalam mulut yang dapat mempengaruhi masukan makanan

.

!erubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder3 kompensasi melalui alkalosis respiratorik  +ujuan3 !ola nafas kembali normal & stabil -ntervensi3 a uskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles R3 /enyatakan adanya pengumpulan sekret  b jarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam R3 /embersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran <* c tur posisi senyaman mungkin R3 /encegah terjadinya sesak nafas d 5atasi untuk beraktivitas R3 /engurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak atau hipoksia

%

$erusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritis +ujuan3 -ntegritas kulit dapat terjaga Dengan kriteria hasil 3 /empertahankan kulit utuh dan menunjukan perilaku & teknik  untuk mencegah kerusakan kulit -ntervensi3 a -nspeksi kulit terhadap perubahan arna, turgor, vaskuler, perhatikan kadanya kemerahan R3 /enandakan area sirkulasi buruk atau kerusakan yang dapat menimbulkan  pembentukan dekubitus & infeksi  b !antau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa

R3 /endeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan c -nspeksi area tergantung terhadap udem R3 aringan udem lebih cenderung rusak & robek  d ;bah posisi sesering mungkin R3 /enurunkan tekanan pada udem , jaringan dengan perfusi buruk untuk  menurunkan iskemia e 5erikan peraatan kulit R3 /engurangi pengeringan , robekan kulit f !ertahankan linen kering R3 /enurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit g njurkan pasien menggunakan

kompres lembab dan

dingin

untuk 

memberikan tekanan pada area pruritis R3 /enghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan risiko cedera h njurkan memakai pakaian katun longgar  R3 /encegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab  pada kulit 0

-ntoleransi aktivitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat, keletihan +ujuan3 !asien dapat meningkatkan aktivitas yang dapat ditoleransi -ntervensi3 a !antau pasien untuk melakukan aktivitas  b $aji fektor yang menyebabkan keletihan c njurkan aktivitas alternatif sambil istirahat d !ertahankan status nutrisi yang adekuat

KONSEP -EORI OLI'URIA A. DE&INISI
dari 8,% mB&kg&jam pada anak, dan kurang dari .88 mB&hari pada deasa
. PA-O&ISIOLO'I
renal, dan postrenal  -nsufisiensi prerenal bertanggung jaab atas kira6kira 289 kasus gagal ginjal akut (GG) di luar rumah sakit dan sampai 089 dari kasus6kasus GG di rumah sakit -nsufisiensi prerenal merupakan respons fungsional dari ginjal normal terhadap hipoperfusi #ase dini dari kompensasi ginjal untuk perfusi yang berkurang adalah autoregulasi laju filtrasi glomerulus, melalui dilatasi arteriol aferen (yang diinduksi oleh respons miogenik, umpan balik tubuloglomerulus, dan prostaglandin) dan via konstriksi arteriol eferen (diperantarai oleh angiotensin --) #ase dini juga mencakup  peningkatan reabsorpsi garam dan air (dirangsang oleh sistem renin6angiotensin6 aldosteron dan sistem saraf simpatis)
renin6angiotensin yang berlebihan bisa menyebabkan

vasokonstriksi renal yang hebat dan cedera iskemik terhadap ginjal -nterferensi autoregulasi ginjal oleh pemberian vasokonstriktor (siklosporin atau takrolimus),

inhibitor sintesis prostaglandin (obat anti6inflamasi nonsteroid atau !enghambat angiotensin6converting enHyme ("E) bisa mencetuskan GG oligurik pada *

individu dengan perfusi ginjal yang berkurang Gagal ginjal intrinsik disertai oleh kerusakan struktur ginjal -ni meliputi nekrosis tubulus akut (akibat iskemia berkepanjangan, obat6obat dan toksin), penyakit glomerulus, atau lesi pembuluh darah) !atofisiologi iskemia, nekrosis tubulus akut telah diketahui dengan baik -skemia mengakibatkan perubahan metabolisme sel tubulus (deplesi +!, pelepasan spesies oksigen reaktif) dan kematian sel dengan akibat deskuamasi sel, pembentukan cast, obstruksi intratubulus, tumpahnya cairan tubulus, (backleak), dan oliguria !ada kebanyakan situasi klinik, oliguria bisa pulih



dan diikuti perbaikan dan regenerasi sel epitel tubulus Gagal postrenal merupakan akibat dari obstruksi mekanik atau fungsional terhadap aliran urin 5entuk oliguria dan insufisiensi ginjal ini biasanya memberi respons

.

setelah obstruksi dilepas Gagal ginjal tidak selalu disertai oliguria gagal ginjal yang diakibatkan oleh cedera nefrotoksik, nefritis interstisial dan asfiksia neonatorum sering memiliki jenis nonoligurik, dengan cedera ginjal lebih sedikit dan memiliki prognosis lebih baik

C. PE%ERIKSAAN LA ;rinalisis  !emeriksaan seksama dari urin segar adalah cara cepat dan murah untuk 

membedakan gagal ginjal prerenal dari intrinsik renal * !ada gagal prerenal, bisa terlihat beberapa silinder hialin dan granular dengan sedikit  protein, heme, atau sel darah merah ;rin heme6positif yang tidak disertai eritrosit memberi kesan hemolisis atau rhabdomiolisis  !ada gagal ginjal intrinsik, hematuria dan proteinuria menonjol Silinder granular  coklat dan lebar khas dijumpai pada iskemia atau nekrosis tubulus akut dan sedimen eritrosit khas terlihat pada glomerulonefritis akut ;rin pada nefritis interstisial akut memperlihatkan sel darah putih, khususnya eosinofil dan sedimen sel darah putih -ndeks urin  !engukuran sekaligus dari natrium, kreatinin, osmolalitas serum maupun urin bisa membantu membedakan aHotemia prerenal atau gagal ginjal intrinsik !ada aHotemia  prerenal, kapasitas reabsorpsi dari sel tubulus dan daya konsentrasi ginjal masih baik  atau bahkan meningkat !ada gagal ginjal intrinsik, fungsi6fungsi ini terganggu karena kerusakan struktural

* !ada gagal prerenal, berat jenis urin tinggi (lebih dari 8*8), rasio kreatinin urin3 kreatinin plasma tinggi (lebih dari .8), rasio osmolalitas urin3plasma tinggi (lebih  besar daripada ,%), dan konsentrasi natrium urin rendah (kurang dari *8 mEI&B)  +emuan berlaanan didapatkan pada gagal ginjal intrinsik, di mana rasio kreatinin urin3plasma kurang dari *8, rasio osmolalitas urin3plasma kurang dari , dan konsentrasi natrium urin lebih besar daripada .8 mEI&B . Ekskresi fraksional natrium (#e1a) adalah persen natrium filtrasi yang diekskresi -ni mudah dihitung dengan rumus3 9#e1a @ J(;&!)1aK&J(;&!)"rK A 88, di mana 1a dan "r menyatakan konsentrasi natrium dan kreatinin masing6masing dalam urin (;) dan plasma (!) 9#e1a khas kurang dari 9 pada aHotemia prerenal dan lebih dari *9 pada gagal ginjal intrinsik % -nterpretasi indeks urin perlu hati6hati Spesimen darah dan urin harus dikumpulkan sebelum pemberian cairan, manitol atau diuretik ;rin harus tidak mengandung glukosa, Hat kontras, atau mioglobin -ndeks urin yang memberi kesan gagal prerenal (9#e1a kurang dari , natrium urin kurang dari *8 mEI&B) bisa juga dijumpai pada glomerulonefritis dini, vaskulitis, dan oklusi pembuluh darah, gagal postrenal dini, nefropati Hat kontras dan rhabdomiolisis uga peninggian palsu dari #e1a bisa dijumpai pada pasien dengan gagal prerenal dan dengan peningkatan ekskresi asam keto dan glukosa 5;1 dan kreatinin serum 

!ada gagal prerenal ada peninggian mencolok dari 5;1, dan rasio 5;1&"r lebih dari *8 -ni mencerminkan peningkatan reabsorpsi urea di tubulus proksimal GG ditandai oleh peningkatan kreatinin setiap hari (8,%6,% mg&dB&hari) dan 5;1 (86

*

*8 mg&dB&hari) !eninggian 5;1 bisa juga diakibatkan dari terapi steroid, nutrisi parenteral,  perdarahan gastrointestinal, dan status katabolisme !eninggian palsu bisa dijumpai setelah penggunaan obat yang mengganggu sekresi kreatinin oleh tubulus (trimetoprim, simetidin), atau obat6obat yang menyediakan substrat khromogenik  (sefalosporin), yang mengganggu reaksi affL untuk pengukuran kreatinin serum

 1atrium serum 

iponatremia adalah temuan laHim dan biasanya bersifat pengenceran (dilutional),

*

yang terjadi karena retensi cairan dan pemberian cairan hipotonik Sebab6sebab yang agak jarang dari hiponatremia mencakup deplesi natrium (dehidrasi hiponatremik) dan hiperglikemia (konsentrasi natrium serum berkurang sebesar ,0 mEI&B untuk setiap 88 mg&dB peningkatan glukosa serum di atas 88

mg&dB) dakalanya, hipernatremia terjadi sebagai komplikasi GG, dan biasanya akibat pemberian natrium berlebihan (terapi cairan yang tidak benar atau terlalu agresif memberikan natrium bikarbonat) $alium serum 

iperkalemia merupakan komplikasi penting karena penurunan filtrasi glomerulus ,  penurunan sekresi tubulus, asidosis metabolik (setiap 8, unit penurunan p arteri

*

meninggikan kalium serum sebesar 8, mEI&B), dan disertai status katabolisme iperkalemia paling mencolok pada pasien dengan produksi kalium endogen

 berlebihan, misal pada rhabdomiolisis, hemolisis, dan tumor lysis syndrome  iperkalemia merupakan kedaruratan yang mengancam jia dan harus diatasi segera dan dengan agresif, karena efek depolarisasinya terhadap lintasan konduksi  jantung . Gejala6gejala dapat mencakup malaise, mual dan kelemahan otot #osfat dan kalsium serum  iperfosfatemia dan hipokalsemia sering sebagai penyulit GG oligurik $elebihan fosfat disebabkan berkurangnya ekskresi ginjal dan bisa mengakibatkan hipokalsemia dan penimbunan kalsium fosfat di berbagai jaringan * ipokalsemia diakibatkan oleh gangguan penyerapan kalsium di gastrointestinal karena produksi vitamin D yang aktif tidak memadai oleh ginjal, resistensi rangka terhadap aksi hormon paratiroid, dan hipoalbuminemia  $adar ion kalsium penting diukur karena merupakan bentuk kalsium serum yang tidak berikatan, dan menentukan aktivitas fisiologis $alsium ion bisa ditaksir dengan menganggap  mg&dB kalsium berikatan dengan  g&dB albuminM jadi, kalsium ion adalah selisih antara kalsium total dan kadar albumin serum . sidosis meningkatkan fraksi kalsium total dalam bentuk ionM jadi terapi bikarbonat yang terlalu agresif bisa mengurangi kadar kalsium ion % ipokalsemia berat mengakibatkan tetani, kejang dan aritmia jantung -mbang asam6basa  Gangguan ekskresi asam non6volatil dan penurunan reabsorpsi tubulus dan  berkurangnya produksi bikarbonat ginjal mengakibatkan asidosis metabolik dengan senjang anion (anion gap) tinggi * sidosis berat bisa terjadi pada anak yang hiperkatabolik (syok, sepsis) atau mereka dengan kompensasi respiratorik tidak adekuat  * digit terakhir dari p arteri membantu prediksi kompensasi pernapasan ngka6 angka ini meramalkan p"<* (misal, pasien dengan p arteri 2,*% memiliki kompensasi respiratorik yang adekuat jika p"<* arteri adalah *% N  mmg) itung darah lengkap



nemia adalah hasil dari pengenceran atau berkurangnya eritropoiesis nemia hemolitik mikroangiopatik dengan skistosit dan trombositopenia adalah petunjuk 

*

untuk sindroma hemolitik6uremik
 .

neutropenia dan trombositopenia Eosinofilia adalah selalu disebabkan nefritis intersitial alergika GG yang memanjang bisa mengakibatkan gangguan trombosit

+es6tes lain yang bisa dikerjakan di unit dengan fasilitas lengkap, antara lain3 Radiologi3  *  . %

;ltrasonografi Foiding cystourethrogram diindikasikan pada kecurigaan obstruksi bladder outlet Skan radionuklida mungkin berguna dalam penilaian rejeksi transplan dan obstruksi O6foto toraks diindikasikan jika dicurigai ada edema paru Echocardiogram berguna jika ada gagal jantung bendungan

D. -A-ALAKSANA OLI'URIA !eraatan medis3 !encegahan  !ada situasi klinik di mana diantisipasi hipoperfusi atau keracunan ginjal, terapi

dengan manitol (*,% gr bolus), diuretik (furosemid 88688 mg) dan dopamin dosis rendah (*6% Pg&kg&menit) telah digunakan untuk mencegah atau memulihkan cedera ginjal Calaupun cara6cara ini tidak mengubah perjalanan GG, mereka bisa mengubah status oliguria menjadi non6oliguria, yang lebih mudah dikelola karena GG non6oligurik tidak membutuhkan pembatasan cairan dan memungkinan dukung nutrisi maksimal 1amun, peran dopamin deasa ini banyak diperdebatkan, bahkan suatu uji klinik acak terbaru telah memberi kesan baha pemakaian dopamin tidak   bermanfaat * !emberian cairan agresif telah berhasil digunakan untuk mencegah GG setelah  pembedahan jantung, transplantasi ginjal kadaver, hemoglobinuria, mioglobinuria, hiperurikosuria, infus Hat radiokontras dan terapi dengan amfoterisin 5 atau cisplatin  !ercobaan dengan manitol atau furosemid intravena harus diusahakan pada pasien oliguria yang berlangsung kurang dari .4 dan belum memberi respons terhadap hidrasi yang adekuat /anfaat terapi dopamin dosis renal masih diperdebatkan Rekomendasi mutakhir adalah pada pasien yang telah mendapat hidrasi cukup dan resisten terhadap furosemid . +ujuan utama dari manajemen cairan adalah memulihkan dan mempertahankan volume intravaskular normal GG oligurik bisa tampil dengan hipovolemia,

euvolemia atau kelebihan volume, jadi taksiran status cairan adalah prasyarat untuk  memulai terapi % nak dengan deplesi volume intravaskular membutuhkan resusitasi cairan cepat dan agresif +erapi aal membutuhkan 1a"l 8,:9 atau Ringer laktat *8 mB&kg dalam 8 menit, yang bisa diulang dua kali jika perlu 0 !emberian kalium dikontraindikasikan sebelum aliran urin cukup +erapi harus meningkatkan jumlah urin dalam .60 jam ika oliguria menetap (dikonfirmasi dengan kateter kandung kemih) pemantauan vena sentral mungkin diperlukan untuk  memandu manajemen selanjutnya 2
konstipasi +atalaksana darurat dari hiperkalemia diindikasikan bila kalium serum melebihi 0,% mEI&B, atau gelombang + runcing Di samping $ayeAalate, pasien harus diberi natrium bikarbonat yang menyebabkan perpindahan kalium ke dalam sel

c

ati6hati karena bisa menyebabkan hipokalsemia dan kelebihan natrium mbilan kalium oleh sel juga bisa dirangsang dengan infus insulin, atau beta6 agonis (albuterol melalui nebuliHer) $hasiat dan kenyamanan nebuliHed albuterol telah dilaporkan pada pasien hemodialisis dengan hiperkalemia, namun sering menyebabkan takikardia dan pengalaman pada anak masih terbatas

d

-nterval !R yang menjang atau kelainan E$G lain membutuhkan pemberian kalsium glukonat (dengan pemantauan E$G kontinyu) untuk melaan efek 

e

hiperkalemia terhadap miokard Dalam praktek, terapi definitif untuk hiperkalemia yang bermakna dan menyertai GG oligurik sering memerlukan dialisis

 -mbang elektrolit dan asam basa lain a +atalaksana primer dari hiponatremia adalah pembatasan air bebasM namun natrium serum di baah *8 mEI&B, atau disertai gejala saraf pusat mungkin  b

membutuhkan infus 1a"l 9 /anajemen hiperfostatemia memerlukan pembatasan diit dan perlu diberikan  pengikat fosfat (kalsium karbonat atau kalsium asetat) ipokalsemia biasanya memberi respons terhadap garam kalsium oral yang digunakan untuk  mengendalikan hiperfosfatemia tetapi membutuhkan infus kalsium glukonat 89

 jika berat c sidosis metabolik ringan diatasi dengan natrium bikarbonat oral atau natrium sitrat sidosis berat (p ? 2,*), apalagi jika ada hiperkalemia membutuhkan terapi

bikarbonat

intravena

arus

diketahui

baha

terapi

bikarbonat

membutuhkan ventilasi adekuat (untuk mengekskresikan karbon dioksida yang dihasilkan) agar efektif, dan bikarbonat bisa mencetuskan hipokalsemia dan hipernatremia !asien yang tidak bisa mentoleransi beban natrium besar (misal, gagal jantung bendungan) bisa dikelola di -"; dengan trometamin (+/) intravena, dengan syarat dukungan ventilasi memadai sebelum dialisis dilaksanakan * ipertensi a ipertensi ringan biasanya memberi respons terhadap pembatasan garam dan  pemberian diuretik  b ipertensi sedang dan asimtomatik paling sering diobati dengan antagonis c

kalsium oral atau sublingual, atau dengan hidralaHin intravena ika ada ensefalopati, berikan infus kontinyu sodium nitroprusside dengan memantau kadar tiosianat $arena terapi nitroprusid memerlukan perhitungan tetesan yang seksama, alternatif lain yang bisa diberikan segera adalah diaHoksid atau labetalol intravena

 b

!asien pada fase dini harus dianggap memiliki laju filtrasi glomerulus (G#R)

c

kurang dari 8 mB&menit, tanpa memandang nilai absolut dari kreatinin serum +ujuan umum dari dialisis adalah membuang toksin6toksin endogen dan eksogen, dan mempertahankan imbang cairan, elektrolit dan asam basa sebelum fungsi ginjal pulih -ndikasi untuk dialisis akut adalah tidak mutlak, dan keputusan untuk menggunakan cara ini tergantung pada cepatnya mula timbul, durasi dan keparahan kelainan yang harus dikoreksi -ndikasi laHim mencakup kelebihan beban cairan yang tidak responsif terhadap diuretik atau kesukaran  pemberian nutrisi, gangguan imbang asam6basa&elektrolit yang simtomatik  (khususnya hiperkalemia) yang tidak membaik dengan manajemen non6dialitik, hipertensi refrakter, dan uremia simtomatik (gejala6gejala SS!, perikarditis,

 pleuritis) d !ilihan antara hemodialis dan peritoneal dialisis tergantung pada kondisi klinik  keseluruhan, e

ketersediaan

teknik,

etiologi

gagal

ginjal,

indikasi

dan

kontraindikasi spesifik !ada umumnya peritoneal dialisis lebih disukai pada anak6anak $ontraindikasi spesifik mencakup defek dinding perut, distensi usus, perforasi atau adhesi, dan

f

hubungan antara rongga dada dan abdomen emodialisis membutuhkan akses vaskular, heparinisasi, dan volume darah ekstrakorporal yang besar, dan petugas yang terampil, tetapi keunggulannya

g

adalah cepat mengkoreksi gangguan imbang cairan, elektrolit dan asam basa Suatu kemajuan penting dalam penggunaan membran dialisis sintetis untuk  memulihkan fungsi ginjal Dalam dekade terakhir, continuous venovenous hemofiltration, atau continuous arteriovenous hemofiltration, telah muncul sebagai terapi alterantif untuk anak6anak yang membutuhkan eliminasi cairan  pada kondisi kritis dan tidak stabil $eunggulan utama dari teknik ini terletak   pada kesanggupannya membuang cairan, sekalipun pada anak hipotensif di mana hemodialisis mungkin dikontraindikasikan sementara peritoneal dialisis tidak  efisien !asien perlu ditemani (paling sedikit * jam sehari) oleh petugas yang

terlatih dengan peralatan khusus . trial natriuretic peptide (1!) telah diperlihatkan memperbaiki fungsi ginjal pada model hean GG iskemik, melalui dilatasi arteriol eferen !ada suatu uji klinik  terbaru pada orang deasa, 1! mengurangi kebutuhan akan dialisis dan meningkatkan kelangsungan hidup pasien GG oligurik

% $ini tengah berlangsung uji klinik yang melibatkan faktor pertumbuhan, seperti faktor pertumbuhan seperti6insulin, penghambat nitric oAide, antagonis reseptor  endotelin pada GG manusia

LAPORAN PENDAHULUAN HE%ODIALISA (HD)

. De"inisi He#o/ia!isa

Dialisis merupakan suatu proses yang di gunakan untuk mengeluarkan cairan dan  produk limbah dari dalam tubuh ketika ginjal tidak mampu melaksanakan proses tersebut +ujuan dialisis adalah untuk mempertahankan kehidupan dan kesejahteraan pasien sampai fungsi ginjal pulih kembali /etode terapi mencakup hemodialisis, hemofiltrasi dan  peritoneal dialisis !ada dialisis molekul solut berdifusi leat membran semipermeabel dengan cara mengalir dari sisis cairan yang lebih pekat (konsentarsi solut lebih tinggi) ke cairan yang lebih encer (kondisi solut yang lebih rendah) "airan mengalir leat membran semipermeabel

dengan cara osmosis atau ultrafiltrasi (aplikasi tekanan eAsternal pada membran) pada hemodialisis membran merupakan bagian dari dialeser atau ginjal artifisial !ada perritoneal dialisis, merupakan peritoneum atau lapisan dinding abdomen berfungsi sebagai membran semipermeabel  +isher dan CilcoA (::2) hemodialisa didefinisikan sebagai pergerakan larutan dan air dari darah pasien meleati membran semipermeabel (dialiHer) ke dalam dialisat DialiHer   juga dapat dipergunakan untuk memindahkan sebagian besar volume cairan

0. Epi/e#o!ogi

emodialisis di -ndonesia mulai

tahun :28

dan sampai

sekarang

telah

dapatdilaksanakan di banyak rumah sakit rujukan $ualitas hidup yang diperoleh cukup baik  danpanjang umur yang tertinggi sampai sekarang . tahun-ndonesia termasuk 1egara dengantingkat penderita gagal ginjal yang cukup tinggiSaat ini jumlah penderita gagal ginjalmencapai .%88 orang Dari jumlah itu banyak penderita yang meninggal dunia akibat tidakmampu berobat atau cuci darah (hemodialisis) karena biaya yang sangat mahal

1. Etio!ogi

emodialisa dilakukan kerena pasien menderita gagal ginjal akut dan kronik akibat dari 3 aHotemia, simtomatis berupa enselfalopati, perikarditis, uremia, hiperkalemia berat, kelebihan cairan yang tidak responsive dengan diuretic, asidosis yang tidak bisa diatasi, batu ginjal, dan sindrom hepatorenal

2. Pato"isio!ogi

Ginjal adalah organ penting bagi hidup manusia yang mempunyai fungsi utama untuk  menyaring & membersihkan darah Gangguan pada ginjal bisa terjadi karena sebab primer  ataupun sebab sekunder dari penyakit lain Gangguan pada ginjal dapat menyebabkan terjadinya gagal ginjal atau kegagalan fungsi ginjal dalam menyaring & membersihkan darah !enyebab gagal ginjal dapat dibedakan menjadi gagal ginjal akut maupun gagal ginjal kronik Dialisis merupakan salah satu modalitas pada penanganan pasien dengan gagal ginjal, namun tidak semua gagal ginjal memerlukan dialisis Dialisis sering tidak diperlukan pada pasien dengan gagal ginjal akut yang tidak terkomplikasi, atau bisa juga dilakukan hanya untuk  indikasi tunggal seperti hiperkalemia #aktor6faktor yang harus dipertimbangkan sebelum melalui hemodialisis pada pasien gagal ginjal kronik terdiri dari keadaan penyakit penyerta

dan kebiasaan pasien Caktu untuk terapi ditentukan oleh kadar kimia serum dan gejala6 gejalaemodialisis biasanya dimulai ketika bersihan kreatin menurun dibaah 8 ml&mnt, yang biasanya sebanding dengan kadar kreatinin serum 468 mge&dB namun demikian yang lebih penting dari nilai laboratorium absolut adalah terdapatnya gejala6gejala uremia

3. -an

/enurut avens dan +erra (*88) tujuan dari pengobatan hemodialisa antara lain M a) /enggantikan fungsi ginjal dalam fungsi ekskresi, yaitu membuang sisa6sisa metabolisme dalam tubuh, seperti ureum, kreatinin, dan sisa metabolisme yang lain  b) /enggantikan fungsi ginjal dalam mengeluarkan cairan tubuh yang seharusnya dikeluarkan sebagai urin saat ginjal sehat c) /eningkatkan kualitas hidup pasien yang menderita penurunan fungsi ginjal d) /enggantikan fungsi ginjal sambil menunggu program pengobatan yang lain /enurut !ER1E#R- (*884) aktu atau lamanya hemodialisa disesuaikan dengan kebutuhan individu +iap hemodialisa dilakukan . ' % jam dengan frekuensi * kali seminggu emodialisa idealnya dilakukan 8 ' % jam&minggu dengan 5lood flo (=5) *88'88 mB&menit Sedangkan menurut "orin (*888) hemodialisa memerlukan aktu  ' % jam dan dilakukan  kali seminggu !ada akhir interval * '  hari diantara hemodialisa, keseimbangan garam, air, dan p sudah tidak normal lagi emodialisa ikut berperan menyebabkan anemia karena sebagian sel darah merah rusak dalam proses hemodialisa

4. Prinsip Yang %en/asari He#o/i!aisis

+ujuan hemodialisis adalah untuk mengambil Hat6Hat nitrogen toksik dari dalam darah dan mengeluarkan air yang berlebihan !ada hemodialisis aliran darah yang penuh dengan toksin dan limbah nitrogen dialihkan dari tubuh pasien ke tempat darah tersebut dibersihkan dan kemudian di kembalikan lagi ke tubuh pasien da tiga prinsip yang mendasar kerja hemodialisis yaitu3 difusi, osmosis dan ultra filtrasi +oksin dan Hat limbah di dalam darah di keluarkan melalui proses difusi dengan cara  bergerak dari darah yang memiliki konsentrasi lebih tinggi ke cairan dialisis dengan konsenterasi yang lebih rendah ir yang berlebihan di keluarkan dari dalam tubuh di keluarkan melalui proses osmosis !engeluaran air dapat di kendalikan dengan menciptakan gradien tekanan, dengan

kata lain bergerak dari daerah dengan tekanan yang lebih tinggi (tubuh pasien) ke tekanan yang lebih rendah (cairan dialist) Gradient ini dapat di tingkatkan melalui penambahan tekanan negatif yang dikenal sebagai ultrafiltasi pada mesin dialis +ekanan negatif diterapkan pada alat fasilitasi  pengeluaran air $arena pasien tidak dapat mengekresikan air, kekuatan ini di perlukan untuk  mengeluarkan cairan hingga tercapai isovolemia (keseimbangan cairan) 5. Ko#ponen He#o/ia!isa . Dia!y6er 7 'ina! atan

Suatu alat yang digunakan untuk mengeluarkan sisa metabolisme tubuh, bila fungsi kedua ginjal sudah tidak memadai lagi, mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit, mengeluarkan racun6racun atau toksin yang merupakan komplikasi dari Gagal Ginjal Sedangkan fungsi hormonal& endokrin tidak dapat diambil alih oleh ginjal buatan Dengan demikian ginjal buatan hanya berfungsi sekitar 28648 9 saja dari ginjal alami yang normal /acam6macam ginjal buatan 3 

!araller6!late DiyaliHer  Ginjal pertama kali ditemukan dan sudah tidak dipakai lagi, karena darah dalam ginjal

ini

sangat banyak

sekitar

888

cc,

disamping

cara

menyiapkannya sangat sulit dan membutuhkan aktu yang lama 

"oil DialyHer  Ginjal buatan yang sudah lama dan sekarang sudah jarang dipakai karena volume darah dalam ginjal buatan ini banyak sekitar 88 cc, sehingga bila terjadi kebocoran pada ginjal buatan darah yang terbuang banyak Ginjal ini  juga memerlukan mesin khusus, cara menyiapkannya juga memerlukan aktu yang lama



ollo #ibre DialyHer  Ginjal buatan yang sangat banyak saat ini karena volume darah dalam ginjal  buatan sangat sedikit sekitar 08648 cc, disamping cara menyiapkannya mudah dan cepat

0. Dia!isat

dalah cairan yang terdiri dari air, elektrolit dan Hat6Hat lain supaya mempunyai tekanan osmotik yang sama dengan darah #ungsi Dialisat pada dialisit3

a ;ntuk mengeluarkan dan menampung cairan dan sisa metabolisme  b ;ntuk mencegah kehilangan Hat6Hat vital dari tubuh selama dialisa

-a8e! per8an/ingan /ara+ /an /ia!isat $

$omponen elektrolit  1atrium&sodium $alium&potassium $alsium "hloride /agnesium

Darah 0mEI&B .,0mEI&B .,%mEI&B 80mEI&B ,0mEI&B

Dialisat .mEI&B *,0mEI&B *,%mEI&B 80mEI&B ,%mEI&B

da  cara penyediaan cairan dialisat 3 ) 5atch Recirculating "airan dialisat pekat dicampur air yang sudah diolah dengan perbandingan  3 . hingga *8 B dimasukan dalam tangki air kemudian mengalirkannya ke ginjal buatan dengan kecepatan %88 ' 088 cc&menit *) 5atch Recirculating&single pas ampir sama dengan cara batch recirculating hanya sebagian langsung buang ) !roportioning Single pas ir yang sudah diolah dan dialisat pekat dicampus secara konstan oleh  porpropotioning dari mesin cuci darah dengan perbandingan air 3 dialisat @ . 3  cairan yang sudah dicampur tersebut dialirkan keginjal buatan secara langsung dan langsung dibuang, sedangkan kecepatan aliran .88 ' 088 cc&menit

1. Akses9ask!arHe#o/ia!isis

;ntuk melakukan hemodialisis intermiten jangka panjang, maka perlu ada jalan masuk  kedalam sistem vascular penderita Darah harus keluar dan masuk tubuh penderita dengan kecepatan *88 sampai .88 ml&menit +eknik akses vaskular diklasifikasikan sebagai  berikut3  ksesFaskuler Eksternal (sementara) a !irauarterio venosa(F) atau sistem kanula diciptakan dengan menempat kanujungkanula dari teflon dalam arteri dan sebuah vena yang berdekatan ;jung

kanula

di

hubungkan

dengan

kondansuatusambunganteflon yang melengkapipirau

selang

karetsili

 b $ateter vena femoralis sering dipakai pada kasus gagal ginjal akut bila diperlukan aksesvaskular sementara, atau bila teknik aksesvaskuler lain tidak  dapat berfungsi +erdapat dua tipe kateter dialisis femoralis $ateter saldon adalah kateter berlumen tunggal yang memerlukan akses kedua +ipe kateter  femoralis yang lebih barume miliki lumen ganda, satu lumen untuk  mengeluarkan darah menuju alat dialisis dan satu lagi untuk mengembalikan darah ketubuh penderita $omplikasi padakateter laserasi arteria femoralis,

vena femoralis adalah

perdarahan, thrombosis, emboli,

hematoma,

daninfeksi c $ateter vena subklavia semakin banyak dipakai sebaga lat akses vaskular karena pemasangan yang mudah dan komplikasinya lebih sedikit dibanding kateter vena femoralis $ateter vena subklaviamempunyai lumen

gandauntukaliranmasukdankeluar

$ateter

vena

subklavia

dapat

digunakan sampai empa tminggu sedang kankateter vena femoralis dibuang setelah satu sampai dua hari setelah pemasangan $omplikasi yang disebabkan oleh katerisasi vena subklavi serupa dengan katerisasi vena femoralis yang termasuk pneumotoraksrobeknya arteri asubklavia, perdarahan, thro mbosis, embolus, hematoma, daninfeksi * ksesFaskular -nternal (permanen) ) #istula #istula yang lebih permanen dibuat melalui pembedahan yang (biasanya dilakukan pada lengan baah) dengan cara menghubungkan atau menyambungkan (anastomosis) pembuluh aretri dengan vena secara side to6side (dihubungkan antar6sisi) atau end6to6side (dihubungkan antara ujung dan sisi pembuluh darah) Segmen6arteri fistula diganakan untuk  aliran darah arteri dan segmen vena digunakan untuk memasukan kembali (reinfus) darah yang sudah didialisis ;mur fistula F adalah empat tahun dan komplikasinyalebihsedikitdenganpirau F /asalah yang paling utama adalah nyeri pada pungsi vena terbentuknya aneurisma, trombosis, kesulitan hemostatis pascadialisis, danis kemia pada tangan *) +andur  Dalam menyediakan lumen sebagai tempat penusukan jarum dialisis, sebuah tandur dapat dibuat dengan cara menjahit sepotong pembuluh arteri atau vena dari sapi, material Gore6+eA (heterograft) atau tandur vena

safena dari pasien sendiri 5iasanya tandur tersebut dibuat bila pembuluh darah pasien sendiri tidak cocok untuk dijadikan fistula+andur biasanya dipasang pada lengan baah, lengan atas atau paha bagian atas !asien dengan sistem vaskuler yang terganggu, seperti pasien diabetes, biasanya memerlukan pemasangan tandur sebelum menjalani hemodialisis $arena tandur tersebut merupakan pembuluh drah artifisial risiko infeksi akan meningkat $omplikasitandur F samadengan fistula Ftrombosis, infeksi, aneurismadaniskemiatangan

yang

disebabkanolehpiraudarahmelalui

 prosthesis danjauhdarisirkulasi distalSyl!ia" #$$%& '(%) 2. In/ikasi 

Gagal ginjal akut



 Gagal ginjal kronik, bila laju filtrasi gromelurus kurang dari % ml&menit



$alium serum lebih dari 0 mEI&l



;reum lebih dari *88 mg&dl



 p darah kurang dari 2,



nuria berkepanjangan, lebih dari % hari



-ntoksikasi obat dan Hat kimia



Sindrom epatorenal



#luid overload

+he 1ational $idney #oundation ;S menyarankan apabila 3 B#G Q 8ml &menit&,2m* -ndikasi absolut untuk dimulainya hemodialisis3 

!erikarditis



$eadaan overload sampai menimbulkan gejala6gejala oedem paru



ipertensi berat dan progresif 



;remic 5leeding



/ual muntah yang persisten



$reatinin serum  8 mg9

3. Kontra In/ikasi

/enurut +hiser dan CilcoA (::2) kontra indikasi dari hemodialisa adalah hipotensi yang tidak responsif terhadap presor, penyakit stadium terminal, dan sindrom otak organik Sedangkan menurut !ER1E#R- (*88) kontra indikasi dari hemodialisa adalah tidak  mungkin didapatkan akses vaskuler pada hemodialisa, akses vaskuler sulit, instabilitas hemodinamik dan koagulasi $ontra indikasi hemodialisa yang lain diantaranya adalah  penyakit alHheimer, demensia multi infark, sindrom hepatorenal, sirosis hati lanjut dengan ensefalopati dan keganasan lanjut (!ER1E#R-, *88) +idak dilakukan pada pasien yang mengalami suhu yang tinggi"airan dialisis pada suhu tubu akan meningkatkan kecepatan difusi, tetapis uhu yang terlalu tinggi menyebabkan hemodialisis sel6sel darah merah sehingga kemungkinan penderita akan meninggal

4. Penata!aksanaan Pasien Yang %ena!ani He#o/ia!isis :angka ; Panang Diet /an #asa!a+
hemodialisis mengingat adanya efek uremia pabila ginjal yang rusak tidak mampu mengeksresikan produk akhir metabolisme, substansi yang bersifat asam ini akan menumpuk  dalam serum pasien dan bekerja sebagai racun atau toksik Gejala yang terjadi akibat  penumpukan tersebut secara kolektif dikenal sebagai ge*ala uremik dan akan mempengaruhi setiap sistem tubuh Bebih banyak toksin yang menumpuk, lebih berat gejala yang timbul Diet rend protein akan mengurangi penumpukan limbah nitrogen dan dengan demikian meminimalkan gejala !enumpukan cairan juga dapat terjadi dan dapat mengakibatkan gagal  jantung kongestif serta edema paru Dengan demikian, pembatasan cairan juga merupakan  bagian dengan resep diet untuk pasien ini Dengan penggunaan hemodialisis yang efektif, asupan makanan pasien dapat diperbaiki meskipun biasanya memerlukan beberapa penyesuaian atau pembatasan pada asupan protein, natrium, kalium dan cairan 5erkaitan dengan pembatasan protein, maka protein dari makanan harus memiliki nilai biologis yang tinggi dan tersusun dari asam6amino esensial untuk mencegah penggunaan protein yang buruk serta mempertahankan keseimbangan nitrogen yang positif "ontoh protein dengan nilai biologis yang tinggi adalah telur, daging, susu dan ikan  Dampak Diet Rendah +rotein. Diet yang bersifat membatasi akan merubah gaya hidup dan dirasakan pasien sebagai gangguan serta tidak disukai bagi banyak penderita gagal ginjal kronis $arena makanan dan minuman merupakan aspek penting dalam sosialisasi, pasien sering merasa disingkirkan ketika berada bersama orang6orang lain karena hanya ada  beberapa pilihan makanan saja yang tersedia baginya ika pembatasan ini dibiasakan,

komplikasi yang dapat membaa kematian seperti hiperkalemia dan edema paru dapat terjadi Perti#8angan #e/ikasi. 5anyak obat yang dieksresikan seluruhnya atau sebagian

melalui ginjal !asien yang memerlukan obat6obatan (preparat glikosida jantung, antibiotik, antiaritmia, antihipertensi) harus dipantau dengan ketat untuk memastikan agar kadar obat6 obat ini dalam darah dan jaringan dapat dipertahankan tanpa menimbulkan akumulasi toksik 5eberapa obat akan dikeluarkan dari darah pada saat dialisis oleh karena itu,  penyesuaian dosis oleh dokter mungkin diperlukan
5. Ko#p!ikasi He#o/ia!isa

/enurut +isher dan CilcoA (::2) serta avens dan +erra (*88%) selama tindakan hemodialisa sering sekali ditemukan komplikasi yang terjadi, antara lain3 a

$ram otot $ram otot pada umumnya terjadi pada separuh aktu berj alannya hemodialisa sampai mendekati aktu berakhirnya hemodialisa $ram otot seringkali terjadi pada ultrafiltrasi (penarikan cairan) yang cepat dengan volume yang tinggi

 b

ipotensi +erjadinya hipotensi dimungkinkan karena pemakaian dialisat asetat, rendahnya dialisat natrium, penyakit jantung aterosklerotik, neuropati otonomik, dan kelebihan tambahan berat cairan

c

ritmia ipoksia, hipotensi, penghentian obat antiaritmia selama dialisa, penurunan kalsium, magnesium, kalium, dan bikarbonat serum yang cepat berpengaruh terhadap aritmia  pada pasien hemodialisa

d

Sindrom ketidakseimbangan dialisa Sindrom ketidakseimbangan dialisa dipercaya secara primer dapat diakibatkan dari osmol6osmol lain dari otak dan bersihan urea yang kurang cepat dibandingkan dari darah, yang

mengakibatkan

suatu

gradien

osmotik

diantara

kompartemen6

kompartemen ini Gradien osmotik ini menyebabkan perpindahan air ke dalam otak  yang menyebabkan oedem serebri Sindrom ini tidak laHim dan biasanya terjadi pada  pasien yang menjalani hemodialisa pertama dengan aHotemia berat e

ipoksemia ipoksemia selama hemodialisa merupakan hal penting yang perlu dimonitor pada  pasien yang mengalami gangguan fungsi kardiopulmonar

f

!erdarahan ;remia menyebabkan ganguan fungsi trombosit #ungsi trombosit dapat dinilai dengan mengukur aktu perdarahan !enggunaan heparin selama hemodialisa juga merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan

g

Ganguan pencernaan Gangguan pencernaan yang sering terjadi adalah mual dan muntah yang disebabkan karena hipoglikemia Gangguan pencernaan sering disertai dengan sakit kepala

h

-nfeksi atau peradangan bisa terjadi pada akses vaskuler

i

!embekuan darah bisa disebabkan karena dosis pemberian heparin yang tidak adekuat ataupun kecepatan putaran darah yang lambat

KONSEP -EORI ASUHAN KEPERA=A-AN DEN'AN HE%ODILAISA

.

PEN'KA:IAN

a)

Ke!+an ta#a

$eluhan utama pada pasien hemodialisa adalah •

Sindrom uremia

•

/ual, muntah, perdarahan G-

•

!using, nafas kusmaul, koma

•

!erikarditis, cardiar aritmia

•

Edema, gagal jantung, edema paru

•

ipertensi

+anda6tanda dan gejala uremia yang mengenai system tubuh (mual, muntah, anoreksia  berat, peningkatan letargi, konfunsi mental), kadar serum yang meningkat ,runner   Suddarth" #$$ & /'()

8)

Ri*ayat penyakit sekarang

!ada pasien penderita gagal ginjal kronis (stadium terminal)

<)

Ri*ayat o8at;o8atan

!asien yang menjalani dialisis, semua jenis obat dan dosisnya harus dievaluasi dengan cermat +erapi antihipertensi, yang sering merupakan bagian dari susunan terapi dialysis, merupakan salah satu contoh di mana komunikasi, pendidikan dan evaluasi dapat memberikan hasil yang berbeda !asien harus mengetahui kapan minum obat dan kapan menundanya Sebagai contoh, obat antihipertensi diminum pada hari yang sama dengan saat menjalani hemodialisis, efek hipotensi dapat terjadi selama hemodialisis dan menyebabkan tekanan darah rendah yang berbahaya ,runner  Suddarth" #$$& 0$) /)

Psikospirita!

!enderita hemodialisis jangka panjang sering merasa kuatir akan kondisi  penyakitnya yang tidak dapat diramalkan 5iasanya menghadapi masalah financial, kesulitan dalam mempertahankan pekerjaan, dorongan seksual yang menghilang serta impotensi, dipresi akibat sakit yang kronis dan ketakutan terhadap kematian,runner   Suddarth" #$$& 0$#) !rosedur kecemasan merupakan hal yang paling sering dialami pasien yang pertama kali dilakukan hemodialisis Mutta1in" #$& #2() e)

ADL (A
 1utrisi

3 pasien dengan hemodialisis harus diet ketat dan pembatasan cairan masuk 

untuk meminimalkan gejala seperti penumpukan cairan yang dapat mengakibatkan gagal jantung kongesti serta edema paru, pembatasan pada asupan protein akan mengurangi penumpukan limbah nitrogen dan dengan demikian meminimalkan gejala, mual muntah ,runner  Suddarth" #$$ & 0$$) Eliminasi 3
")

Pe#eriksaan "isik  

55 3 Setelah melakukan hemodialisis biasanya berat badan akan menurun ++F3 Sebelum dilakukan prosedur hemodialisis biasanya denyut nadi dan tekanan darah diatas rentang normal $ondisi ini harus di ukur kembali pada saat prosedur  selesai dengan membandingkan hasil pra dan sesudah prosedur Mutta1in" #$& #23) /anifestasi klinik  a) $ulit

3 kulit kekuningan, pucat, kering dan bersisik, pruritus atau gatal6

gatal  b) $uku

3 kuku tipis dan rapuh

c) Rambut

3 kering dan rapuh

d)
3 halitosis & faktor uremic, perdarahan gusi

e) Bambung

3 mual, muntah, anoreksia, gastritis ulceration

f) !ulmonary

3 uremic lungT atau pnemonia

g) sam basa

3 asidosis metabolik 

h) 1eurologic

3 letih, sakit kepala, gangguan tidur, gangguan otot 3 pegal

i) ematologi 3 perdarahan g)

Pe#eriksaan Pennang

$adar kreatinin serum diatas 0 mg&dl pada laki6laki, .mg&dl pada perempuan, dan G#R  . ml&detik Syl!ia 4. +otter" #$$% & '()

0.

DIA'NOSA KEPERA=A-AN

a.

Pre HD

) !ola nafas tidak efektif bd edema paru, asidosis metabolic, b Q 2 gr&dl, !neumonitis dan !erikarditis dd!enggunaan otot aksesoris untuk bernafas, !ernafasan cuping hidung, !erubahan kedalaman nafas, dan Dipneu *) $etidakseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh bd anoreksia, mual U muntah,  pembatasan diet dan perubahan membrane mukosa oral dd nyeri abdomen bising usus hiperaktif, kurang makanan, diare, kurang minat pada makanan, dan berat badan *89 atau lebih dibaah berat badan ideal ) nsietas bd krisis situasional dd gelisah, ajah tegang, bingung, tampak aspada, ragu&tidak percaya diri dan khaatir

.) $erusakan integritas kulit bd Gangguan sirkulasi, -ritasi Hat kimia, Defisit cairan dd $erusakan jaringan (/is $ornea, membrane mukosa, integument, atau subkutan) dan $erusakan jaringan

8.

Intra HD

) Resiko cedera bd akses vaskuler U komplikasi sekunder terhadap penusukan U  pemeliharaan akses vaskuler *) Risiko terjadi perdarahan bd penggunaan heparin dalam proses hemodialisa

<.

Post HD

) -ntoleransi aktivitas bd keletihan, anemia, retensi produk sampah dan prosedur  dialisis d,d menyatakan merasa lemah, menyatakan merasa letih, dispnea setelah  beraktifitas, ketidaknyamanan setelah beraktifitas, dan respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas *)

Risiko arga diri rendah bd ketergantungan, perubahan peran dan perubahan citra tubuh dan fungsi seksual dd gangguan citra tubuh

)

Resiko infeksi bd prosedur invasif berulang

C.

IN-ER9ENSI KEPERA=A-AN

a. Pre Intra No Diagnosa  PRE !ola nafas tidak efektif  bd edema paru, asidosis metabolic, b Q 2 gr&dl, !neumonitis dan !erikarditis

0

1

-an > Kriteria Hasi! Setelah d iberikan asuh an keperaatan selama A*. jam diharapkan !ola nafas efektif  setelah dilakukan tindakan D .6 % jam, dengan $riteria hasil3 6 1afas 06* 4 A&m 6 edema paru hilan 6 tidak sianosis

Inter,ensi )
Rasiona! a ;ntuk menentukan tindakan yang harus segera dilakukan  b /enentukan tindakan c /elapangkan dada klien sehingga nafas lebih longgar  d emat energi sehingga nafas tidak semakin berat e b rendah, edema, paru  pneumonitis, asidosis,  perikarditis menyebabkan suplai <* ke jaringan ? S; adalah penarikan secara cepat pada D f /empercepat pengurangan edema paru g ;ntuk Vb, seh ing ga suplai <* ke jaringan cukup h ;ntuk mengatasi infeksi  paru U perikard i #ollou up penyebab nafas tidak efektif 

IN-RA Resiko cedera bd akses vaskuler U komplikasi

Setelah dilakukan asuhan a
) F yg sudah tidak baik   bila dipaksakan bisa terjadi rupture vaskuler 

sekunder terhadap  penusukan U  pemeliharaan akses vaskuler

mengalami cedera dengan $riteria setiap * jam hasil3 c
*) !osisi kateter yg berubah dapat terjadi rupture vaskuler&emboli ) $erusakan jaringan dapat didahului tanda kelemahan  pada kulit, lecet bengkak, Wsensasi .) !osisi baring lama stlh D dpt menyebabkan orthostatik hipotensi %) Shunt dapat mengalami sumbatan U dapat dihilangkan dg heparin 0) -nfeksi dapat mempermudahkerusakan  jaringan /enyediakan informasi tentang indikasi tingkat keletihan /eningkatkan aktifitas ringan&sedang U memperbaiki harga diri /endorong latihan U aktifitas yan g dap at ditoleransi U istirahat yang adekuat -stirahat yang adekuat dianjurkan setelah dialisis, karena adanya perubahan keseimbangan cairan U elektrolit yang cepat dan melelahkan

POSSetelah dilakukan tindakan -ntoleransi aktivitas bd keperaatan U D, selama A*. keletihan, anemia, retensi  jam diharapkan klien mampu  produk sampah dan  berpartisipasi dalam aktivitas  prosedur dialisis yang dapat ditoleransi, dengan $riteria asil3 6 5erpartisipasi dalam aktivitas  peraatan mandiri yang dipilih 6 5erpartisipasi dalamV aktivitas dan latihan 6 -stirahat U aktivitas seimbang&bergantian

a








sekunder terhadap  penusukan U  pemeliharaan akses vaskuler

1

D.

mengalami cedera dengan $riteria setiap * jam hasil3 c
POSSetelah dilakukan tindakan -ntoleransi aktivitas bd keperaatan U D, selama A*. keletihan, anemia, retensi  jam diharapkan klien mampu  produk sampah dan  berpartisipasi dalam aktivitas  prosedur dialisis yang dapat ditoleransi, dengan $riteria asil3 6 5erpartisipasi dalam aktivitas  peraatan mandiri yang dipilih 6 5erpartisipasi dalamV aktivitas dan latihan 6 -stirahat U aktivitas seimbang&bergantian

a








*) !osisi kateter yg berubah dapat terjadi rupture vaskuler&emboli ) $erusakan jaringan dapat didahului tanda kelemahan  pada kulit, lecet bengkak, Wsensasi .) !osisi baring lama stlh D dpt menyebabkan orthostatik hipotensi %) Shunt dapat mengalami sumbatan U dapat dihilangkan dg heparin 0) -nfeksi dapat mempermudahkerusakan  jaringan /enyediakan informasi tentang indikasi tingkat keletihan /eningkatkan aktifitas ringan&sedang U memperbaiki harga diri /endorong latihan U aktifitas yan g dap at ditoleransi U istirahat yang adekuat -stirahat yang adekuat dianjurkan setelah dialisis, karena adanya perubahan keseimbangan cairan U elektrolit yang cepat dan melelahkan

I%PLE%EN-ASI KEPERA=A-AN

-mplementasi dilakukan sesuai dengan intervensi atau tindakan yang direncanakan

E.

E9ALUASI

a.

Pre HD



1afas kembali normal, tidak terdapat edema paru dan sianosis

*

Folume cairan kembali dalam keadaan seimbang



1utrisi pasien kembali dalam keadaan seimbang

.

nsietas yang di alami menurun sampai tingkat dapat ditangani

%

-ntegritas kulit tidak mengalami kerusakan

8.

Intra HD



Resiko cedera tidak terjadi

*

+idak terjadi perdarahan

<.

Post HD



Dapat beraktivitas seperti biasa