ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN SISTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS
A. Konsep Konsep Dasar Dasar Penyaki Penyaki !. Pen"eria ian Systemic Lupus Erythematosus (SLE) adalah penyakit autoimun bersifat sistemik
yang terkait dengan adanya autoantibodi terhadap komponen inti sel (Buyon, 2008). Syst System emic ic Lupu Lupuss Eryt Erythe hema mato tosu suss (SLE (SLE)) atau atau Lupu Lupuss Erit Eritem emat atos osus us Sist Sistem emik ik merupakan merupakan penyakit radang radang multisystem multisystem yang sebabnya sebabnya belum diketahui, diketahui, dengan peralanan penyakit yangmungkin akut dan fulminan atau kronik remisi dan eksa eksase serb rbas asi, i, dise disert rtai ai oleh oleh terd terdap apat atnya nya berba berbagai gai ma!a ma!am m antib antibod ody y dala dalam m tubuh tubuh ("okronegoro # $tama, %&&') Semula Lupus digambarkan sebagi suatu gangguan kulit pada sekitar tahun %800 an , dan diberi nama lupus karena sifat ruamnya yang berbentuk kupukupu, melintasi tonolan hidung dan meluas pada kedua pipi yang menyerupai gigitan serigala. Lupus adalah kata lain dalam Bahasa latin yang berarti serigala. Lupus dis!oid adalah nama sekarang yang diberikan pada penyakit ini apabila kelainannya hanya terbatas pada gangguan kulit ((ri!e # *ilson, 200+) SLE adalah suatu kelompok penyakit aringan aringan ikat difus yang etiologinya etiologinya belum
dengan pun!ak insidens pada umur %0%4 tahunm sangat arang mun!ul di ba/ah usia 4 tahun. tahun. 5nsidens 5nsidens pasti SLE pada anak anak sulit sulit ditentuk ditentukan, an, (missed-diagnosis) (missed-diagnosis) (Sari ediatri, 20%'). #. Penye$a$ enyakit SLE teradi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang menyebabkan
peningkatan autoantibody yang berlebihan. 6angguan imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktorfaktor genetik, hormonal (sebagaimana terbukti oleh a/itan a/itan penyaki penyakitt yang biasan biasanya ya terad teradii selama selama usia usia reprod reprodukt uktif) if) dan lingku lingkungan ngan (!ahaya matahari, luka bakar termal). Sampai saat ini penyebab SLE belum diketahui. 1iduga faktor genetik, infeksi dan lingkungan ikut berperan pada patofisiologi SLE. Sistem imun tubuh kehilangan kema kemamp mpuan uan untu untuk k memb membed edak akan an antig antigen en dari dari sel sel dan dan ari aringa ngan n tubuh tubuh send sendir iri. i. enyi enyimp mpan anga gan n reaks reaksii imuno imunolo logi gi ini ini akan akan meng menghas hasil ilka kan n anti antibo bodi di se!a se!ara ra teru teruss menerus. ntibody ini uga berperan dalam pembentukan kompleks imun sehingga men!etuskan penyakit inflamasi imun sistemik dengan kerusakkan multiorgan. 1alam keadaan normal, sistem kekebalan berfungsi mengendalikan pertahanan tubuh dalam mela/an infeksi. ada lupus dan penyakit autoimun lainnya, sistem pertahanan pertahanan tubuh ini berbalik berbalik mela/an tubuh, dimana antibodi yang dihasilkan menyerang sel tubuhnya sendiri.
dengan pun!ak insidens pada umur %0%4 tahunm sangat arang mun!ul di ba/ah usia 4 tahun. tahun. 5nsidens 5nsidens pasti SLE pada anak anak sulit sulit ditentuk ditentukan, an, (missed-diagnosis) (missed-diagnosis) (Sari ediatri, 20%'). #. Penye$a$ enyakit SLE teradi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang menyebabkan
peningkatan autoantibody yang berlebihan. 6angguan imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktorfaktor genetik, hormonal (sebagaimana terbukti oleh a/itan a/itan penyaki penyakitt yang biasan biasanya ya terad teradii selama selama usia usia reprod reprodukt uktif) if) dan lingku lingkungan ngan (!ahaya matahari, luka bakar termal). Sampai saat ini penyebab SLE belum diketahui. 1iduga faktor genetik, infeksi dan lingkungan ikut berperan pada patofisiologi SLE. Sistem imun tubuh kehilangan kema kemamp mpuan uan untu untuk k memb membed edak akan an antig antigen en dari dari sel sel dan dan ari aringa ngan n tubuh tubuh send sendir iri. i. enyi enyimp mpan anga gan n reaks reaksii imuno imunolo logi gi ini ini akan akan meng menghas hasil ilka kan n anti antibo bodi di se!a se!ara ra teru teruss menerus. ntibody ini uga berperan dalam pembentukan kompleks imun sehingga men!etuskan penyakit inflamasi imun sistemik dengan kerusakkan multiorgan. 1alam keadaan normal, sistem kekebalan berfungsi mengendalikan pertahanan tubuh dalam mela/an infeksi. ada lupus dan penyakit autoimun lainnya, sistem pertahanan pertahanan tubuh ini berbalik berbalik mela/an tubuh, dimana antibodi yang dihasilkan menyerang sel tubuhnya sendiri.
%+ kali kali lebi lebih h seri sering ng dite ditemu mukan kan pada pada /ani /anita ta.. :akt :aktor or horm hormona onall mung mungki kin n bisa bisa menelaskan mengapa lupus lebih sering menyerang /anita. 7eningkatnya geala penyakit ini pada masa sebelum menstruasi dan;atau selama kehamilan mendukung keyakinan bah/a hormon (terutama estrogen) mungkin berperan dalam timbulnya penyakit ini. :aktor predisposisi predisposisi dapat berperan berperan dalam patogenesis patogenesis teradinya teradinya penyakit ini. 1iantara beberapa faktor predisposisi tersebut, sampai saat ini belum diketahui faktor yang paling dominan berperan dalam timbulnya penyakit ini. Berikut ini beberapa faktor predisposisi yang berperan dalam timbulnya penyakit SLE menurut 7usai (20%0) a. :akt :aktor or 6ene 6eneti tik k Berbaga Berbagaii gen dapat dapat berper berperan an dalam dalam respon respon imun imun abnorma abnormall sehing sehingga ga timbul timbul produk produk autoan autoantib tibodi odi yang berleb berlebiha ihan. n. e!end e!enderu erungan ngan geneti genetik k untuk untuk menderita SLE telah ditunukkan oleh studi yang dilakukan pada anak kembar. Sekitar Sekitar 2+ 2+ anak kembar kembar di
(7aor 9isto!ompatibility >omple?)
ada lupus enteritis terdapat beberapa kelainan pada unsurunsur sistem imun, yaitu %) ntigen 1alam keadaan normal, makrofag yang berupa > (ntigen resenting >ell) akan memperkenalkan antigen kepada sel ". ada penderita lupus, beberapa reseptor yang berada di permukaan sel " mengalami perubahan pada struktur maupun fungsinya sehingga pengalihan informasi normal tidak dapat dikenali. 9al ini menyebabkan reseptor yang telah berubah di permukaan sel " akan salah mengenali perintah dari sel ". 2) elainan intrinsik sel " dan sel B elainan yang dapat teradi pada sel " dan sel B adalah sel " dan sel B akan teraktifasi menadi sel autoreaktif yaitu limfosit yang memiliki reseptor untuk autoantigen dan memberikan respon autoimun. Sel " dan sel B uga akan sulit mengalami apoptosis sehingga menyebabkan produksi imunoglobulin dan autoantibodi menadi tidak normal. A) elainan antibodi "erdapat beberapa kelainan antibodi yang dapat teradi pada SLE, seperti substrat antibodi yang terlalu banyak, idiotipe dikenali sebagai antigen dan memi!u limfosit " untuk memproduksi autoantibodi, sel " mempengaruhi teradinya peningkatan produksi autoantibodi, dan kompleks imun lebih mudah mengendap di aringan. :akt 9o al
9al ini menyebabkan sel pada kulit mengeluarkan sitokin dan prostaglandin sehingga teradi inflamasi di tempat tersebut se!ara sistemik melalui peredaran pembuluh darah. A) Stres Stres berat dapat memi!u teradinya SLE pada pasien yang sudah memiliki ke!enderungan akan penyakit ini. 9al ini dikarenakan respon imun tubuh akan terganggu ketika seseorang dalam keadaan stres. Stres sendiri tidak akan men!etuskan SLE pada seseorang yang sistem autoantibodinya tidak ada gangguan seak a/al. 4) Cbatobatan Cbat pada pasien SLE dan diminum dalam angka /aktu tertentu dapat menyebabkan 1rug 5ndu!ed Lupus Erythematosus (15LE). Denis obat yang dapat menyebabkan 15LE diantaranya kloroproma= %&&3 re-isi.
1iagnosis SLE dapat ditegakkan ika memenuhi minimal 4 dari %% kriteria >= untuk SLE (erhimpunan =eumatologi 5ndonesia, 20 %%) Tabel 1. Kriteria diagnosis Lupus Eritematosus Sistemik
Krieria =uam malar
)aasan Eritema yang menetap, rata atau menonol, pada daerah
6angguan neurologi
a.
b.
6angguan hematologik
a. b. !. d.
6angguan imunologik
a. b. !.
eang yang bukan disebabkan oleh obatobatan atau gangguan metaboli! (misalnya uremia, ketoasidosis, atau ketidakseimbangan elektrolit). sikosis yang bukan disebabkan oleh obatobatan atau gangguan metaboli! (misalnya uremia, ketoasidosis, atau ketidakseimbangan elektrolit). nemia hemolitik dengan retikulosis Lekopenia G4.000;mmA pada dua kali pemeriksaan atau lebih Limfopenia G%.+00;mmA pada dua kali pemeriksaan atau lebih "rombositopenia G%00.000;mmA tanpa disebabkan oleh obatobatan nti1 antibodi terhadap native DNA dengan titer yang abnormal ntiSm terdapatnya antibodi terhadap antigen nuklear Sm "emuan positif terhadap antibodi antifosfolipid yang didasarkan atas %. kadar serum antibodiantikardiolipin abnormal baik 5g6 atau 5g7, 2. "es lupus antikoagulan positif menggunakan metoda standard, atau 3. hasil tes serologi positif palsu terhadap sifilis sekurangkurangnya selama ' bulan dan di konfirmasi dengan test imobilisasi Treponema pallidum atau tes fluoresensi absorpsi antibodi treponema.
ntibodi antinu!lear positif "iter abnormal dari antibodi antinuklear berdasarkan ( test) pemeriksaan imuno fluoresensi atau pemeriksaan setingkat
*. Pao+isio(o"i =E15SCS5S5 6EE"5 "enaga endorong bnormal "erhadap Sel "
Sel " mengalami perubahan struktur dan fungsi engalihan informasi tak terkendali =eseptor salah menerim permintaan sel "
Sel " autoreaktif 5nduksi dan ekspansi sel B 5nduksi dan ekspansi sel B 5nduksi dan ekspansi sel B
danya satu atau beberapa faktor pemi!u yang tepat pada indi-idu yang mempunyai predisposisi genetik akan menghasilkan tenaga pendorong abnormal terhadap sel ">14F1 mengakibatkan hilangnya toleransi sel " terhadap selfantigen. Sebagai akibatnyamun!ullah sel " autoreaktif yang akan menyebabkan induksi serta ekspansi sel B, baik yangmemproduksi autoantibodi maupun yang berupa sel memori. $ud pemi!u ini masih belum elas. Sebagian dari yang diduga termasuk didalamnya ialah hormon seks, sinar ultra-iolet danberbagai ma!am infeksi. ada SLE, autoantibodi yang terbentuk dituukan terhadap antigen yang terutamaterletak pada nukleoplasma. ntigen sasaran ini meliputi 1, protein histon dan non histon. ebanyakan diantaranya dalam keadaan alamiah terdapat dalam bentuk agregat protein danatau kompleks protein = yang disebut partikel ribonukleoprotein (=). >iri khasautoantigen ini ialah bah/a mereka tidak tissuespesifi! dan merupakan komponen integralsemua enis sel.ntibodi ini se!ara bersama sama disebut (antinu!lear antibody). 1enganantigennya yang spesifik, membentuk kompleks imun yang beredar dalam sirkulasi. "elah ditunukkan bah/a penanganan kompleks imun pada SLE terganggu. 1apat berupagangguan klirens kompleks imun besar yang larut, gangguan pemprosesan kompleks imundalam hati, dan penurun uptake kompleks imun pada limpa. 6angguangangguan inimemungkinkan terbentuknya deposit kompleks imun di luar sistem fagosit mononuklear. ompleks imun ini akan mengendap pada berbagai ma!a organ dengan akibat teradinyafiksasi komplemen pada organ tersebut. eristi/a ini menyebabkan akti-asi komplemen yangmenghasilkan substansi penyebab timbulnya reaksi radang. =eaksi radang inilah yangmenyebabkan timbulnya keluhan; geala pada organ atau tempat yang bersangkutan sepertiginal, sendi, pl
plek
ko id
kulit d
eb
i
SLE menurut A!" berikut pemeriksaan yang harus dilakukan dalam penegakan diagnosis SLE, diantaranya adalah a. Pe,eriksaan I,no(o"i "es imunologik a/al yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis SLE adalah tes generi! ( 5: dengan 9ep 2 >ell). "es dikerakan;diperiksa hanya pada pasien dengan tanda dan geala mengarah pada SLE. ada penderita SLE ditemukan tes yang positif sebesar &+%00, akan tetapi hasil tes dapat positif pada beberapa penyakit lain yang mempunyai gambaran klinis menyerupai SLE misalnya 8 infeksi kronis (tuberkulosis), penyakit autoimun (misalnya #i$ed connective tissue disease (7>"1), artritis rematoid, tiroiditis autoimun), keganasan atau pada orang normal. Dika hasil tes negatif, pengulangan segera tes tidak diperlukan, tetapi peralanan penyakit reumatik sistemik termasuk SLE seringkali dinamis dan berubah, mungkin diperlukan pengulangan tes pada /aktu yang akan datang terutama ika didapatkan gambaran klinis yang men!urigakan. Bila tes dengan menggunakan sel 9ep2 sebagai substratH negatif, dengan gambaran klinis tidak sesuai SLE umumnya diagnosis SLE dapat disingkirkan. Beberapa tes lain yang perlu dikerakan setelah tes positif adalah tes antibody terhadap antigen nuklear spesifik, termasuk antids1, Sm, n=, =o(SS), La (SSB), S!l30 dan antiDo. emeriksaan ini dikenal sebagai profil
2) "est dikerakan hanya ika terdapat ke!urigaan terhadap SLE A) "est nti ds1 positif menunang diagnosis SLE, namun ika negatif tidak menyingkirkan diagnosis SLE Tabel %& 'enis autoantibodi pada SLE dan mana linisnya (uyon" %**+) Ani$o&i Anti Nuclear Antibody
ntids1
nti=
nti =ibosomal
ntiSS; =o
ntiSSB; La
Antiphospholipid
ri
3rekensi Makna k(inis &0 "idak spesifik untuk manifestasi klinis tertentuH hanya digunakan untuk tuuan diagnosis 40'0 "erkait manifestasi klinis nefritisH dapat memprediksi flare atau peningkatan akti-itas penyakit. A040 "erkait manifestasi klinis =aynaudIs, mus!uloskeletalH tidak dapat menilai akti-itas penyakit. %020 "erkait manifestasi klinis gangguan SS difus, psikosis, depresi mayorH tidak dapat menilai akti-itas penyakit. A0J4+ "erkait manifestasi klinis kekeringan konungti-a dan mukosa mulut, S>LE, lupus neonatal, fotosensiti-itasH tidak dapat menilai akti-itas penyakit. %0%+ "erkait manifestasi klinis kekeringan konungti-a dan mukosa mulut, S>LE, lupus neonatal, fotosensiti-itasH tidak dapat menilai akti-itas penyakit. A0 "erkait manifestasi klinis gangguan pembekuan darahH tidak dapat menilai akti-itas penyakit.
dilakukan se!ara bersamaan dan berkesinambungan agar tuuan pengobatan ter!apai. erlu dilakukan upaya pemantauan penyakit mulai dari dokter umum di perifer sampai ke tingkat dokter konsultan, terutama ah li reumatologi. a. E&kasi 5 Konse(in" ada dasarnya pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan dukungan dari sekitarnya dengan maksud agar dapat hidup mandiri. erlu dielaskan akan peralanan penyakit dan kompleksitasnya. asien memerlukan pengetahuan
akan
masalah
akti-itas
fisik,
mengurangi
atau
men!egah
kekambuhan antara lain melindungi kulit dari paparan sinar matahari (ultra -iolet) dengan memakai tabir surya, payung atau topiH melakukan latihan se!ara teratur. asien harus memperhatikan bila mengalami infeksi. erlu pengaturan diet agar tidak kelebihan berat badan, osteoporosis atau teradi dislipidemia. 1iperlukan informasi akan penga/asan berbagai fungsi organ, baik berkaitan dengan akti-itas penyakit ataupun akibat pemakaian obatobatan. Butirbutir edukasi pada pasien SLE adalah sebagai berikut %) enelasan tentang apa itu lupus dan penyebabnya. 2) "ipe dari penyakit SLE dan perangai dari masingmasing tipe tersebut. A) 7asalah yang terkait dengan fisik kegunaan latihan terutama yang terkait dengan pemakaian steroid seperti osteoporosis, istirahat pemakaian alat
') 1imana pasien dapat memperoleh informasi tentang SLE, adakah kelompok pendukung, yayasan yang bergerak dalam pemasyarakatan SLE dan sebagainya. "erkait dengan pendekatan biopsikososial dalam penatalaksanaan SLE, maka setiap pasien SLE perlu dianalisis adanya masalah neuropsikologik maupun sosial. Berdasarkan data penelitian di =S>7 (20%0) ditemukan adanya gangguan
fungsi
kognitif
sebesar
8',4&.2%
embuktian
dilakukan
menggunakan alat pemeriksaan yang lebih teliti seperti "=5L , "=5L B maupun egboard. 9al ini memperlihatkan besarnya gangguan neuropsikiatrik yang tersembunyi pada SLE, karena se!ara nyata gangguan tersebut tidak melebihi 20. danya stigmata psikologik pada keluarga pasien masih memerlukan pembuktian lebih lanut. amun adanya gangguan Kisik dan kognitif pada pasien SLE dapat memberikan dampak buruk bagai pasien didalam lingkungan sosialnya baik tempat kera atau rumah. Edukasi keluarga diarahkan untuk memangkas dampak stigmata psikologik akibat adanya keluarga dengan SLE, memberikan informasi perlunya dukungan keluarga yang tidak berlebihan. 9al ini dimaksudkan agar pasien dengan SLE dapat dimengerti oleh pihak keluarganya dan mampu mandiri dalam kehidupan kesehariannya.
Se!ara garis besar, maka tuuan, indikasi dan tekhnis pelaksanaan program rehabilitasi yang melibatkan beberapa maksud di ba/ah ini, yaitu 1" 5stirahat #" "erapi fisik 3" "erapi dengan modalitas $" Crtotik
-. Terapi Me&ika,enosa
Berikut ini adalah enis, dosis obat yang dipakai pada SLE serta pemantauannya, selanutnya dapat dilihat pada tabel (erhimpunan =eumatlogi 5ndonesia dan erhimpunan 1okter enyakit 1alam 5ndonesia, 20%%) Tabel ,& 'enis dan Dosis bat yang Dapat Dipaai pada SLE 6enis o$a
C5S
Dosis
"ergantung C5S
6enis Toksisias
erdarahan saluan !erna, hepatotoksi, sakit kepala, hipertensi, septi! meningitis,
E7a(asi A8a(
1arah rutin, kreatinin, urin rutin, S";L"
Pe,anaan Labo linis ratorik
6eala gastrointestin al
1arah rutin, kreatinin, S";L" setiap ' bulan
Siklo fosfamid
+0%+0 mg per hari, dosis terbagi %A, tergantung berat badan.
7ielo supresif, hepatotoksi, gangguan limfo proliferatif
1arah tepi lengkap, kreatinin, S";L"
6eala mielosupresif
er oral +0 %+0 mg per hari. 5 +003+0 mg;m2 dalam 1e?trose 2+0 ml, infus Selama % am.
7ielo supresif, gangguan limfo proliferatif, keganasan, imunosupres, sistitis hemoragik, infertilitas sekunder
1arah tepi lengkap, hitung enis leukosit, urin lengkap.
6eala mielosupresif, hematuria dan infertilitas.
3.+ J 20 mg ; minggu,
7ielo supresif,
1arah tepi lengkap, foto toraks,
1arah tepi lengkap tiap %2 minggu dan selanutnya %A bulan inter-al. S" ap tahun dan pap smear se!ara teratur. 1arah tepi lengkap dan urin lengkap tiap bulan, sitologi urin dan pap smear tiap tahun seumur hidup. 1arah tepi lengkap terutama hitung trombosit tiap
6eala
fungsi ginal, nafsu makan menurun, tremor. 7iko fenolat mofetil
%000 J 2.000 mg dalam 2 dosis.
7ual, diare, leukopenia.
1arah tepi lengkap, fese lengkap.
1arah tepi 6eala lengkap gastrointestinal terutama seperti mual, leukosit muntah. dan hitung enisnya.
). As/an Kepera8aan !. Pen"ka'ian a. I&enias Diri K(ien
ama
..................................."anggal 7asuk =S ....................
"empat;"anggal Lahir ........................Sumber 5nformasi
....................
$mur
...................................gama
....................
Denis elamin
...................................Status erka/inan
....................
endidikan
...................................S u k u
.....................
ekeraan
...................................Lama Bekera
....................
lamat
..............................................................................................
b. Ke(/an a,a0
"ipe
=eaksi
"indakan
...........................
...................................
........................................
...........................
...................................
........................................
f. Ke$iasaan 0 Dika ya elaskan
merokok;kopi;obat;alkohol;lainlain
g. O$a:o$aan Lamanya Sendiri Crang lain (resep) h. Po(a nrisi %) :rekuensi;porsi makan 2) Berat Badan
A) Denis makanan 4) 7akanan yang disukai
+) 7akanan tidak disukai ') 7akanan pantangan 3) afsu makan
"inggi Badan
M N baik
M N sedang, alasan
mual;muntah;saria/an;dll
M N kurang, alasan
mual;muntah;saria/an;dll
8) erubahan BB A bulan terakhir M N bertambah
kg
%) *aktu tidur (am)
2) Lama tidur;hari
A) ebiasaan pengantar tidur 4) ebiasaan saat tidur
+) esulitan dalam hal tidur
M N menelang tidur
M N sering;mudah terbangun M N merasa tidak puas setelah bangun tidur k. ola akti-itas dan latihan %) egiatan dalam pekeraan ........................................................................... 2) Clah raga ........................................................................... A) egiatan di /aktu luang ........................................................................... l.
esulitan;keluhan dalam hal ini bersolek M N mandi berhaat
M N pergerakan tubuh M N mudah merasa kelelahan
M
N
Lakilaki sakit
Serumah
erempuan sakit o. Ri8aya Lin"kn"an 1" ebersihan Lingkungan #" Bahaya 3" olusi
p. Aspek Psikososia( 1" ola pikir dan persepsi #" lat bantu yang digunakan
M N ka!a mata Lainnya @. esulitan yang dialami M N sering pusing M N menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin M N memba!a;menulis
M N alat bantu pendengaran
M N sendiri M N bersama orang lain, yaitu .................................................. ................. t.
ehidupan keluarga 1" adat istiadat yang dianut
........................................
#" pembuatan keputusan dalam keluarga
........................................
3" pola komunikasi
........................................
$" keuangan
M N memadaiM N kurang
%" esulitan dalam keluarga
M N hubungan dengan orang tua M N hubungan dengan sanak keluarga M N hubungan dengan suami;istri u. ebiasaan seksual 1" 6angguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut
M N fertilitas
M N menstruasi
M N libido
M N kehamilan
M N ereksi
M N alat kontrasepsi
?. Sistem nilai J keper!ayaan atau apa yang menadi 1" Siapa kekuatan .......................................... #" pakah "uhan, gama, eper!ayaan penting untuk anda M N ya M N tidak
sumber
3" egiatan gama atau eper!ayaan yang dilakukan (ma!am dan frekuensi)
Sebutkan $" egiatan gama atau eper!ayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, Sebutkan
y. Pen"ka'ian 3isik 1" ital Sign "ekanan darah Suhu adi ernafasan #" esadaran 6>S Eye 7otorik erbal 3" eadaan umum Sakit; nyeri
%. ringan
2. sedang
A. berat
*arna PPPPPP. elainan
rontok; dllPPPP.
3" 7ata
englihatan
%. normal
2. ka!a mata; lensa
Sklera
%. ikterik
2. tidak ikterik
onungti-a
%. anemis
2. tidak anemis
upil
%. isokor
2.anisokor
elainan
kebutaan kanak;kiriPPP.
A. lainlainPP.
A. midriasis
4. atarak
1ata tambahan $" 9idung
enghidu
Sekret; darah; polip
%. normal
2. ada gangguanPPPP
PPPPPP.
"arikan !aping hidung %. ya
2. "idak
%" "elinga
endengaran
Skret; !airan; darah
%. normal
2. kerusakan
4. tinnitus
+. alat bantu dengar
%. ada;tidak 2. bauPP..
A. tuli kanan;kiri '. Lainnya
A. /arnaPPP
sumbatan alan nafas sputum; lendir; darah; ludah =etraksi dada %. ada 2. tidak ada 1(" bdomen eristaltik usus
%. da ?;meni A. hiperperistaltik 4. lainlain
2. tidak ada
embung
%. ya
2. "idak
yeri tekan
%. tidak
s!ites
%. ada
2. tidak ada
imosis
%. ya
2. "idak
lat Bantu
%. ya
2. "idak
elainan
%. tidak
2. ya di kuadran
;bagian
Lainnya 1)" 6enetalia
2. ya, berupaPPPP.
#*" ulit
"urgor
%. elastis
Laserasi
2. kering
%. luka
A. lainlain
2. memar
A.lainlain
di daerahPPPP.. k li
l(
ih;
; hi
)
1ata pemeriksaan fisik neurologis Daa Penn'an" i. emeriksaan enunangH Laboratorium 1LL ii. rogram "erapi
2.
Nursing Care Plan Berdasarkan 1 (20%+20%3), C> (20%'), 5> (20%'), N. yang dapat disusun sebagai kemungkinan pada pasien
dengan SLE, adalah sebagi berikut
No.
%
1iagnosa epera/atan
T'an &an Krieria Hasi(
Kersakan Ine"rias K(i
9NOC; Setelah dilakukan tindakan
erusakan pada epidermis dan;
kepera/atan A ? 24 am diharapkan
dermis.
integritas aringan kulit dan membrane
)aasan Karakerisik 0
mukosa tidak terganggu
Q erusakan
integritas
kulit
Ine"rias 6arin"an0 K(i <
Iner7ensi 9NIC; Per(in&n"an in+eksi Q 7onitoradanya tanda dan geala
infeksi sitemik dan lo!al Q Berikan pera/atan kulit yang tepat untuk area lo!al Q arkan pasien dan keluarga !ara menghindari infeksi
Me,$rane Mkosa
3akor yan" $er/$n"an 0
Q "idak ada lesi pada kulit
Eksternal
Q "idakk ada aringan parut
Q gens farmaseutikal 5nternal Q 6angguan metabolism Q 5munodifisiensi Q erubahan hormonal
Q "idak adda lesi pada membrane mukosa Respon A(er"i0 Loka(
Q "idak ada Eritema setempat Q eningkatan suhu kulit setempat (lo!al)
2.
Nyeri ak )aasan karakerisik
Q "idak ada pengelupasan kulit Setelah dilakukan asuhan kepera/atan selama A ? 24 am diharapkan nyeri
Ana("esi- A&,inisraion
Q
>ek ri/ayat alergi terhadap obat
Q Laporan tentang perilaku berkurang dengan kriteria hasil
Q ilih
yang
tepat
atau
nyeri;perubahan akti-itas NOC0
kombinasi dari analgesik lebih dari
(mis., anggota keluarga,
satu ika diperlukan
pemberi asuhan) Q eluhan tentang karakteristik dengan
nyeri
menggunakan
standar isntrumen nyeri (mis.,
7!6ill
ain
Ruestionnaire, Brief ain 5n-entory)
Pain Le7e(
Q 7elaporkan berkurang Q 7elaporkan
geala
nyeri
Q "entukan analgesik yang diberikan (narkotik, nonnarkotik, atau S51)
lama
nyeri
berdasarkan tipe dan keparahan nyeri
berkurang Q "idak tampak ekspresi /aah
Q "entukan rute pemberian analgesik dan dosis untuk mendapat hasil yang
kesakitan Q "idak gelisah
maksimal
=espirasi dalam batas normal (de/asa
Q E-aluasi
%'20 kali;menit)
efekti-itas
pemberian
analgesik setelah dilakukan ineksi.
3a-or yan" $er/$n"an
Q
analgesik
Selain itu obser-asi efek samping
gens !edera biologis
pemberian analgesik seperti depresi
(mis., infeksi, iskemia,
Q pernapasan,
neoplasma)
mual
muntah,
mulut
kering dan konstipasi. Q 7onitor
-ital
sign
sebelum
dan
sesudah pemberian analgesik pertama A.
etidakseimbangan
nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh.
kali Setelah dilakukan asuhan kepera/atan NIC Label: Nutrition Management selama
A
De+inisi0 asupan nutrisi tidak kebutuhan
!ukup
untuk
kebutuhan metabolik.
memenuhi
?
24 am, diharapkan
nutrisi
dapat
terpenuhi
kemampuan
dengan kriteria hasil sebagai berikut NOC
Label:
Nutritional
Status:
"entukan
status pasien
gi
pasien
untuk
dan
memenuhi
kebutuhan gi
)aasan Karakerisik0
Berat badan 20 atau lebih diba/ah
Nutrient Intake
rentang
badan ideal ehilangan
berat
rambut
berlebihan etidakmampuan memakan makanan urang informasi urang minat
pada
makanan 3akor yan" $er/$n"an0 :aktor biologis etidakmampuan makan etidakmampuan
men!erna makanan etidakmampuan
mengabsorpsi nutrient urang asupan makanan
supan kalori adekuat supan protein adekuat supan lemak adekuat supan karbohidrat adekuat supan serat adekuat supan -itamin adekuat supan mineral adekuat supan
makanan yang dimiliki pasien. >iptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi makan (misalnya, bersih, ber-entilasi, santai, dan bebas dari
bau yang menyengat). nurkan pasien untuk duduk pada posisi
tegak di kursi, ika memungkinkan. nurkan keluarga untuk memba/a makanan fa-orit pasien, sementara pasien berada di rumah sakit atau fasilitas
NOC Label: Nutritional Status supan gi
dari rentang normal supan makanan menyimpang
normal supan menyimpang
dari !airan dari
pera/atan, yang sesuai. 7onitor ke!enderungan
teradinya
penurunan dan kenaikan berat badan. tidak rentang tidak
NIC Label: Bowel Management
rentang
normal Energy tidak menyimpang dari
rentang normal =atio berat badan;tinggi badan tidak menyimpang dari rentang
normal 9idrasi tidak menyimpang dari
>atat tanggal buang air besar terakhir. 7onitor buang air besar termasuk konsistensi, bentuk, -olume, dan /arna,
dengan !ara yang tepat. 7onitor bising usus. 5nstruksikan pasien mengenai makanan tinggi serat, dengan !ara yang tepat.
4.
rentang normal Setelah diberikan asuhan kepera/atan NIC Label: Infection control Bersihkan lingkungan dengan baik setelah De+inisi0 selama A ? 24 am diharapkan risiko pasien diberikan tindakan =entan mengalami in-asi dan infeksi berkurang dengan kriteria 6anti peralatan pera/atan per pasien multiplikasi organisme hasil sesuai protokol institusi patogenik yang dapat NOC Label: Infection severit Batasi umlah pengunung >u!i tangan sebelum dan sesudah kegiatan mengganggu kesehatan riteria 9asil =isiko infeksi
3akor risiko0 urang pengetahuan untuk
menghindari
"idak ada kemerahan "idak ada !airan MlukaN yang
pemaanan
pera/atan pasien Berikan terapi antibioti! yang sesuai 7onitor tandatanda -ital
berbau busuk "idak ada demam NIC Label: Infection Protection pathogen "idak ada menggigil 7onitor adanya tanda dan geala infeksi 7alnutrisi "idak ada hilang nafsu makan kronis (mis., enyakit sistemik dan lokal "idak ada peningkatan umlah sel 7onitor kerentanan terhadap infeksi diabetes mellitus) darah putih eriksa kondisi setiap sayatan bedah atau .ertahanan tubuh primer tida NOC Label: !isk control: Infection luka adeuat Process "ingkatkan asupan nutrisi yang !ukup 6angguan integritas kulit .ertahanan tubuh seunder Se!ara konsisten menunukkan mengidentifikasi tanda dan geala tida adeuat
5munosupresi Leukopenia enurunan hemoglobin Supresi respon inflamasi (mis., interleukin ' (5L'),
>reakti-e protein M>=N) aksinasi tidak adekuat
infeksi Se!ara
konsisten
menunukkan
mempertahankan lingkungan yang
bersih Se!ara
konsisten
menunukkan
men!u!i tangan Se!ara konsisten
menunukkan
.ema/anan terhadap pathogen lingungan meningat "erpaan pada /abah
menggunakan alat pelindung diri Se!ara konsisten menunukkan melakukan
direkomendasikan Se!ara konsisten memonitor
imunisasi
menunukkan
perubahan
kesehatan Se!ara konsisten mengidentifikasi
status
menunukkan fa!tor
infeksi NOC Label: Immune Status gastrointestinal :ungsi
yang
risiko
tidak
terganggu Suhu tubuh tidak terganggu 5ntegritas kulit tidak terganggu 5ntegritas mukosa tidak terganggu "ingkat sel "4 "ingkat sel "8
+.
9ypertermia De+inisi0
Suhu inti tubuh di atas kisaran normal
karena
Setelah diberikan asuhan kepera/atan NIC Label: %&ert#ermia treatment antau suhu dan tandatanda -ital lainnya selama % ? 24 am diharapkan suhu 7onitor /arna kulit dan suhu tubuh dalam batas normal (A',00> Beri obat atau !airan 5 (misalnya,
gegagalan A3,+0>) dengan kriteria hasil
termoregulasi
NOC Label: "#ermoregulation
)aasan karakerisik0
1enyut nadi radial tidak terganggu
eang ulit kemerahan ulit terasa hangat 3a-or yan" $er/$n"an lau eningkatan
7elaporkan kenyamanan suhu
"idak ada peningkatan suhu kulit
"idak ada hipertermia
"idak ada perubahan /arna kulit
metabolisme enyakit Sepsis
NOC
Label:
Bloo$
transfusion
reaction
riteria 9asil
"idak demam "idak gelisah "idak gatal "idak menggigil ulit tidak kemerahan 1enyut nadi tidak terganggu ernafasan tidak terganggu
antipiretik, agen antibakteri, dan agen anti menggigil)
